Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με...
TRANSCRIPT
Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
Νικόλαος Κ Γατσέλης Γεώργιος Ν Νταλέκος
Παθολογική Κλινική amp Ομώνυμο Ερευνητικό Εργαστήριο Πανεπιστημίου Θεσσαλίας
Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
Ερώτηση Τι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
Α Πρόκειται για μια σπάνια νόσο
Β Προσβάλλει κυρίως γυναίκες
Γ Προσβάλλει κυρίως γυναίκες νεαρής ηλικίας
Δ Τίποτα από τα παραπάνω
Ερώτηση Ποιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
Α Σπάνια εμφανίζεται ως οξεία ικτερική ηπατίτιδα
Β 13 των ασθενών είναι εντελώς ασυμπτωματικοί
Γ 13 ενηλίκων amp 12 παιδιών είναι ήδη κιρρωτικοί
κατά τη διάγνωση
Δ Η πλειοψηφία των ασθενών έχει άτυπα γενικά
συμπτώματα
Dalekos Zachou et al J Hepatol 2011 Zachou Dalekos et al Aliment Pharmacol Ther 2013 Gatselis Dalekos WJG 2015 Zachou Dalekos et al Aliment Pharmacol Ther 2016 EASL CPG J Hepatol 2015 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα bull Δεν είναι σπάνια νόσος αποκλειστικά γυναικών νεαρής ηλικίας
bull Δεν υπάρχει χαρακτηριστικό σημείο ή σύμπτωμα
bull Οξεία ικτερική ηπατίτιδα στο 20-30
bull Ασυμπτωματική νόσος περίπου 20
bull ΦΕ μπορεί χωρίς ευρήματα καιή σημεία προχωρημένης νόσου
bull Συνύπαρξη αυτοανόσων νόσων στον ασθενή ή 1ου βαθ συγγενή
Zachou Dalekos APT 2016
Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
Female N= 7 15 18 25 21 20 8Male N= 4 6 4 6 11 9 4
Age at disease onset (years)
Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
Ερώτηση Τι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
Α Πρόκειται για μια σπάνια νόσο
Β Προσβάλλει κυρίως γυναίκες
Γ Προσβάλλει κυρίως γυναίκες νεαρής ηλικίας
Δ Τίποτα από τα παραπάνω
Ερώτηση Ποιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
Α Σπάνια εμφανίζεται ως οξεία ικτερική ηπατίτιδα
Β 13 των ασθενών είναι εντελώς ασυμπτωματικοί
Γ 13 ενηλίκων amp 12 παιδιών είναι ήδη κιρρωτικοί
κατά τη διάγνωση
Δ Η πλειοψηφία των ασθενών έχει άτυπα γενικά
συμπτώματα
Dalekos Zachou et al J Hepatol 2011 Zachou Dalekos et al Aliment Pharmacol Ther 2013 Gatselis Dalekos WJG 2015 Zachou Dalekos et al Aliment Pharmacol Ther 2016 EASL CPG J Hepatol 2015 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα bull Δεν είναι σπάνια νόσος αποκλειστικά γυναικών νεαρής ηλικίας
bull Δεν υπάρχει χαρακτηριστικό σημείο ή σύμπτωμα
bull Οξεία ικτερική ηπατίτιδα στο 20-30
bull Ασυμπτωματική νόσος περίπου 20
bull ΦΕ μπορεί χωρίς ευρήματα καιή σημεία προχωρημένης νόσου
bull Συνύπαρξη αυτοανόσων νόσων στον ασθενή ή 1ου βαθ συγγενή
Zachou Dalekos APT 2016
Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
Female N= 7 15 18 25 21 20 8Male N= 4 6 4 6 11 9 4
Age at disease onset (years)
Ερώτηση Τι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
Α Πρόκειται για μια σπάνια νόσο
Β Προσβάλλει κυρίως γυναίκες
Γ Προσβάλλει κυρίως γυναίκες νεαρής ηλικίας
Δ Τίποτα από τα παραπάνω
Ερώτηση Ποιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
Α Σπάνια εμφανίζεται ως οξεία ικτερική ηπατίτιδα
Β 13 των ασθενών είναι εντελώς ασυμπτωματικοί
Γ 13 ενηλίκων amp 12 παιδιών είναι ήδη κιρρωτικοί
κατά τη διάγνωση
Δ Η πλειοψηφία των ασθενών έχει άτυπα γενικά
συμπτώματα
Dalekos Zachou et al J Hepatol 2011 Zachou Dalekos et al Aliment Pharmacol Ther 2013 Gatselis Dalekos WJG 2015 Zachou Dalekos et al Aliment Pharmacol Ther 2016 EASL CPG J Hepatol 2015 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα bull Δεν είναι σπάνια νόσος αποκλειστικά γυναικών νεαρής ηλικίας
bull Δεν υπάρχει χαρακτηριστικό σημείο ή σύμπτωμα
bull Οξεία ικτερική ηπατίτιδα στο 20-30
bull Ασυμπτωματική νόσος περίπου 20
bull ΦΕ μπορεί χωρίς ευρήματα καιή σημεία προχωρημένης νόσου
bull Συνύπαρξη αυτοανόσων νόσων στον ασθενή ή 1ου βαθ συγγενή
Zachou Dalekos APT 2016
Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
Female N= 7 15 18 25 21 20 8Male N= 4 6 4 6 11 9 4
Age at disease onset (years)
Ερώτηση Ποιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
Α Σπάνια εμφανίζεται ως οξεία ικτερική ηπατίτιδα
Β 13 των ασθενών είναι εντελώς ασυμπτωματικοί
Γ 13 ενηλίκων amp 12 παιδιών είναι ήδη κιρρωτικοί
κατά τη διάγνωση
Δ Η πλειοψηφία των ασθενών έχει άτυπα γενικά
συμπτώματα
Dalekos Zachou et al J Hepatol 2011 Zachou Dalekos et al Aliment Pharmacol Ther 2013 Gatselis Dalekos WJG 2015 Zachou Dalekos et al Aliment Pharmacol Ther 2016 EASL CPG J Hepatol 2015 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα bull Δεν είναι σπάνια νόσος αποκλειστικά γυναικών νεαρής ηλικίας
bull Δεν υπάρχει χαρακτηριστικό σημείο ή σύμπτωμα
bull Οξεία ικτερική ηπατίτιδα στο 20-30
bull Ασυμπτωματική νόσος περίπου 20
bull ΦΕ μπορεί χωρίς ευρήματα καιή σημεία προχωρημένης νόσου
bull Συνύπαρξη αυτοανόσων νόσων στον ασθενή ή 1ου βαθ συγγενή
Zachou Dalekos APT 2016
Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
Female N= 7 15 18 25 21 20 8Male N= 4 6 4 6 11 9 4
Age at disease onset (years)
Dalekos Zachou et al J Hepatol 2011 Zachou Dalekos et al Aliment Pharmacol Ther 2013 Gatselis Dalekos WJG 2015 Zachou Dalekos et al Aliment Pharmacol Ther 2016 EASL CPG J Hepatol 2015 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα bull Δεν είναι σπάνια νόσος αποκλειστικά γυναικών νεαρής ηλικίας
bull Δεν υπάρχει χαρακτηριστικό σημείο ή σύμπτωμα
bull Οξεία ικτερική ηπατίτιδα στο 20-30
bull Ασυμπτωματική νόσος περίπου 20
bull ΦΕ μπορεί χωρίς ευρήματα καιή σημεία προχωρημένης νόσου
bull Συνύπαρξη αυτοανόσων νόσων στον ασθενή ή 1ου βαθ συγγενή
Zachou Dalekos APT 2016
Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
Female N= 7 15 18 25 21 20 8Male N= 4 6 4 6 11 9 4
Age at disease onset (years)
Zachou Dalekos APT 2016
Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
Female N= 7 15 18 25 21 20 8Male N= 4 6 4 6 11 9 4
Age at disease onset (years)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
mean age 475 plusmn 165 years
28 ge 60 years old
n=173 Greek patients
Azariadi AASLD 2016
Hepatology 2008
Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
Zachou Dalekos J Hepatol 2011 Zachou Dalekos APT 2013Gatselis Dalekos WJG 2015 Zachou Dalekos APT 2016 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
ΑΗ Εργαστηριακά
bull ASTALT (05-50x ULN) bull BILIRUBIN (05-50x ULN) bull alkaline phosphatase κφ ή μέτρια αυξημένη
bull γ-σφαιρίνες (IgG 11-5x ULN)
Δυστυχώς ο προσδιορισμός της συχνά δεν γίνεται Τιμές φυσιολογικές μπορούν να βρεθούν σε παιδιά ηλικιωμένους ή οξείες περιπτώσεις (39)
Κλινικό παράδειγμα
7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
bull Αναφερόμενη laquoίωσηraquo ανώτερου αναπνευστικού ndash μακρολίδη
bull 2 νοσηλείες laquoΜητέραraquo ndash Claforan + μακρολίδη
bull IgG amp IgM CMV EBV μυκόπλασμα HBV HCV HAV RSV ΑΡΝΗΤΙΚΑ
bull US ceruloplasmin antitrypsin (-)
bull Insulin () AMA () SMA LKM (-)
bull Adenovirus PCR (+) IgM HSV 12 (+)
bull TSH FT3 FT4 normal
bull Νέο US normal
ΑΛΛΑ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ IgG ΠΟΤΕ
Κλινικό παράδειγμα
7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
ΤΥΠΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΥΤΟΑΝΟΣΟΥ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ ndash Τύπου 2
Υψηλά θετικά αντισώματα LKM1 (IIF ELISA amp Western
blot)
Υψηλά θετικά αντισώματα κατά ιστικής διαγλουταμινάσης amp απαμιδωμένης γλοιαδίνης
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Παρουσίαση της νόσου
n=173 Greek patients
Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
Ερώτηση Τι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ Α Ανιχνεύονται στο 50 των ασθενών όταν εκτελούνται σύμφωνα
με τις Κατευθυντήριες Γραμμές
Β Έμμεσος ανοσοφθορισμός σε φρέσκιες κατεψυγμένες τομές ήπατος-νεφρών-στομάχου αρουραίων αποτελεί δοκιμασία εκλογής για την ανίχνευση ANA ΑΜΑ SMA LKM amp LC-1
Γ ELISA ή Western blot είναι δοκιμασίες εκλογής για τα anti-SLALP
Δ Οι μέθοδοι και οι τιμές cut-off πρέπει να αναφέρονται ΑΛΛΑ διαδοχικές μετρήσεις τίτλων των Abs μετά από τη διάγνωση ΔΕΝ συνιστώνται στους ενήλικες
Ερώτηση Ποιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
Α Ενήλικες ge140 Παιδιά ge120 για ANA SMA amp ge110 για anti-LKM1 Β ge180 για όλες τις ηλικίες Γ ge1160 για όλες τις ηλικίες Δ Εξαρτάται από τα όρια του εργαστηρίου με βάση τη μέθοδο
Dalekos Eur J Intern Med 2002 Zachou J Autoimm Dis 2004 Krawitt NEJM 2006 Bogdanos amp Dalekos Curr Med Chem 2008 Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Αυτοαντισώματα
AH-1 ANA SMA ANCA
anti - ASGP-R anti - SLALP
AH-2 anti - LKM-1 anti - LKM-3 anti - LC1
anti - ASGP-R
ΑΗ σε APS-1 anti ndash LM (anti-CYP1A2)
ΑΝΑ (in-house rat sections) 50-60 AIH-1 patients Zachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
ΑΝΑ (HEp2 substrate)
Liver
Kidney
Zachou Dalekos APT 2013 Gatselis Dalekos WJG 2015
SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
Kidney Stomach
60-80 AIH-1 patients
AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 Weis Lancet 2000 Dalekos Eur J Intern Med 2002 Manns-Vogel Hepatology 2006 Volkmann J Autoimmun 2010
Detection with RIA immunoblot RLA competitive ELISA WB
Marker of progressive disease
Marker of relapse after treatment discontinuation
Liver Int 2014
Vergani J Hepatol 2004
Liver autoimmune serology
The basic technique for the routine testing of autoantibodies relevant to AIH is IIF on a freshly removed rodent (usually rat) multi-organ substrate panel that should include kidney liver and stomach
Α clinically significant level of positivity would start at the arbitrary dilution of 140 In contrast for subjects up to the age of 18 years any level of autoantibody reactivity in serum is infrequent so that positivity at dilutions of 120 for ANA and SMA and even 110 for anti-LKM-1 is clinically relevant
Commercial methods could lead to false negative
results
Οροαρνητική ΑΗ Υπάρχει στα αλήθεια
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver autoimmune serology (-)
bull How many times during the course of the disease bull Where Which method bull Commercial or in-house bull Which dilution bull Which substrate bull Which conjugate
Vergani J Hepatol 2004 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver disease of unknown origin
IFL Autoantibody Test on rodent tissue sections + SLALP (ELISA or blot)
ANA+ SMA+ LKM1LC1+ Test Negative SLALP+
Consider AIH Clinical suspicion remains
Consider alternate diagnoses or
Autoantibody-negative AIH
Repeat testing in specialised lab (including pANCA and specific
immunoassays for LKM1 LKM3 LC1 SLALP F-actin Ro52
gp210 sp100)
Consider AIH
Liver biopsy
positive
negative
Test also for elevated IgG-levels
These antibodies are highly specific for PBC diagnosis
Only 10 of hospital labs in the Greek NHS offer an SLALP test 5-
10 LC1 and less than 13 of physicians know or ask for these abs
or the cut-offs of IFL screening
Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
bull Ο όρος σύνδρομο επικάλυψης θεωρείται παραπλα-νητικός υπονοώντας συνύπαρξη 2 νοσημάτων
bull Εναλλακτικές μορφές ΑΗ ΔΕΝ αφορούν επικαλυπτό-μενα νοσήματα αλλά σε 1 νοσολογική οντότητα
bull Επίπτωση 5-9 στην ΑΗ ή PBC amp 6-11 στη PSC
bull H υπερδιάγνωση των variants εκθέτει αναίτια ασθενείς με χολοστατικό σύνδρομο σε κίνδυνο επιπλοκών από τα κορτικοστεροειδή
Κλινικό παράδειγμα
Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
bull Χολοστατικά ένζυμα κφ US χολολιθίαση bull Ιολογικός έλεγχος φάρμακα αλκοόλ αρνητικά bull IgG 2500 mgdl bull ANA SMA αλλά επίσης AMA high positive bull Βιοψία Σοβαρή λοβιακή ηπατίτιδα χωρίς
περιπυλαία ηπατίτιδα Εμπεριπόληση ΟΧΙ αλλοιώσεις συμβατές με χρόνιες βλάβες χοληφόρων
Κλινικό παράδειγμα
Ποια είναι η διάγνωσή σας
Α Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ)
B Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα
Γ ΑΗΠΧΧ variant
Δ ΑΗΠΣΧ variant
Kenny Dig Dis Sci 1986 Czaja Gastroenterology 1993 Czaja Hepatology 2001 Farias J Gastroenterol Hepatol 2006 Nezu J Gastroenterol Hepatol 2006 Liaskos J Gastroenterol Hepatol 2007 Montano-Loza J Clin Gastroenterol 2008 Orsquo Brien Hepatology 2008
bull Their significance is obscure when identified in
patients with other liver diseases including auto-
immune hepatitis (AH)
bull Prevalence of AMA in AIH patients 5-35
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Azariadi AASLD 2016
Hepatology 2008
Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
Zachou Dalekos J Hepatol 2011 Zachou Dalekos APT 2013Gatselis Dalekos WJG 2015 Zachou Dalekos APT 2016 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
ΑΗ Εργαστηριακά
bull ASTALT (05-50x ULN) bull BILIRUBIN (05-50x ULN) bull alkaline phosphatase κφ ή μέτρια αυξημένη
bull γ-σφαιρίνες (IgG 11-5x ULN)
Δυστυχώς ο προσδιορισμός της συχνά δεν γίνεται Τιμές φυσιολογικές μπορούν να βρεθούν σε παιδιά ηλικιωμένους ή οξείες περιπτώσεις (39)
Κλινικό παράδειγμα
7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
bull Αναφερόμενη laquoίωσηraquo ανώτερου αναπνευστικού ndash μακρολίδη
bull 2 νοσηλείες laquoΜητέραraquo ndash Claforan + μακρολίδη
bull IgG amp IgM CMV EBV μυκόπλασμα HBV HCV HAV RSV ΑΡΝΗΤΙΚΑ
bull US ceruloplasmin antitrypsin (-)
bull Insulin () AMA () SMA LKM (-)
bull Adenovirus PCR (+) IgM HSV 12 (+)
bull TSH FT3 FT4 normal
bull Νέο US normal
ΑΛΛΑ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ IgG ΠΟΤΕ
Κλινικό παράδειγμα
7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
ΤΥΠΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΥΤΟΑΝΟΣΟΥ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ ndash Τύπου 2
Υψηλά θετικά αντισώματα LKM1 (IIF ELISA amp Western
blot)
Υψηλά θετικά αντισώματα κατά ιστικής διαγλουταμινάσης amp απαμιδωμένης γλοιαδίνης
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Παρουσίαση της νόσου
n=173 Greek patients
Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
Ερώτηση Τι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ Α Ανιχνεύονται στο 50 των ασθενών όταν εκτελούνται σύμφωνα
με τις Κατευθυντήριες Γραμμές
Β Έμμεσος ανοσοφθορισμός σε φρέσκιες κατεψυγμένες τομές ήπατος-νεφρών-στομάχου αρουραίων αποτελεί δοκιμασία εκλογής για την ανίχνευση ANA ΑΜΑ SMA LKM amp LC-1
Γ ELISA ή Western blot είναι δοκιμασίες εκλογής για τα anti-SLALP
Δ Οι μέθοδοι και οι τιμές cut-off πρέπει να αναφέρονται ΑΛΛΑ διαδοχικές μετρήσεις τίτλων των Abs μετά από τη διάγνωση ΔΕΝ συνιστώνται στους ενήλικες
Ερώτηση Ποιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
Α Ενήλικες ge140 Παιδιά ge120 για ANA SMA amp ge110 για anti-LKM1 Β ge180 για όλες τις ηλικίες Γ ge1160 για όλες τις ηλικίες Δ Εξαρτάται από τα όρια του εργαστηρίου με βάση τη μέθοδο
Dalekos Eur J Intern Med 2002 Zachou J Autoimm Dis 2004 Krawitt NEJM 2006 Bogdanos amp Dalekos Curr Med Chem 2008 Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Αυτοαντισώματα
AH-1 ANA SMA ANCA
anti - ASGP-R anti - SLALP
AH-2 anti - LKM-1 anti - LKM-3 anti - LC1
anti - ASGP-R
ΑΗ σε APS-1 anti ndash LM (anti-CYP1A2)
ΑΝΑ (in-house rat sections) 50-60 AIH-1 patients Zachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
ΑΝΑ (HEp2 substrate)
Liver
Kidney
Zachou Dalekos APT 2013 Gatselis Dalekos WJG 2015
SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
Kidney Stomach
60-80 AIH-1 patients
AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 Weis Lancet 2000 Dalekos Eur J Intern Med 2002 Manns-Vogel Hepatology 2006 Volkmann J Autoimmun 2010
Detection with RIA immunoblot RLA competitive ELISA WB
Marker of progressive disease
Marker of relapse after treatment discontinuation
Liver Int 2014
Vergani J Hepatol 2004
Liver autoimmune serology
The basic technique for the routine testing of autoantibodies relevant to AIH is IIF on a freshly removed rodent (usually rat) multi-organ substrate panel that should include kidney liver and stomach
Α clinically significant level of positivity would start at the arbitrary dilution of 140 In contrast for subjects up to the age of 18 years any level of autoantibody reactivity in serum is infrequent so that positivity at dilutions of 120 for ANA and SMA and even 110 for anti-LKM-1 is clinically relevant
Commercial methods could lead to false negative
results
Οροαρνητική ΑΗ Υπάρχει στα αλήθεια
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver autoimmune serology (-)
bull How many times during the course of the disease bull Where Which method bull Commercial or in-house bull Which dilution bull Which substrate bull Which conjugate
Vergani J Hepatol 2004 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver disease of unknown origin
IFL Autoantibody Test on rodent tissue sections + SLALP (ELISA or blot)
ANA+ SMA+ LKM1LC1+ Test Negative SLALP+
Consider AIH Clinical suspicion remains
Consider alternate diagnoses or
Autoantibody-negative AIH
Repeat testing in specialised lab (including pANCA and specific
immunoassays for LKM1 LKM3 LC1 SLALP F-actin Ro52
gp210 sp100)
Consider AIH
Liver biopsy
positive
negative
Test also for elevated IgG-levels
These antibodies are highly specific for PBC diagnosis
Only 10 of hospital labs in the Greek NHS offer an SLALP test 5-
10 LC1 and less than 13 of physicians know or ask for these abs
or the cut-offs of IFL screening
Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
bull Ο όρος σύνδρομο επικάλυψης θεωρείται παραπλα-νητικός υπονοώντας συνύπαρξη 2 νοσημάτων
bull Εναλλακτικές μορφές ΑΗ ΔΕΝ αφορούν επικαλυπτό-μενα νοσήματα αλλά σε 1 νοσολογική οντότητα
bull Επίπτωση 5-9 στην ΑΗ ή PBC amp 6-11 στη PSC
bull H υπερδιάγνωση των variants εκθέτει αναίτια ασθενείς με χολοστατικό σύνδρομο σε κίνδυνο επιπλοκών από τα κορτικοστεροειδή
Κλινικό παράδειγμα
Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
bull Χολοστατικά ένζυμα κφ US χολολιθίαση bull Ιολογικός έλεγχος φάρμακα αλκοόλ αρνητικά bull IgG 2500 mgdl bull ANA SMA αλλά επίσης AMA high positive bull Βιοψία Σοβαρή λοβιακή ηπατίτιδα χωρίς
περιπυλαία ηπατίτιδα Εμπεριπόληση ΟΧΙ αλλοιώσεις συμβατές με χρόνιες βλάβες χοληφόρων
Κλινικό παράδειγμα
Ποια είναι η διάγνωσή σας
Α Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ)
B Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα
Γ ΑΗΠΧΧ variant
Δ ΑΗΠΣΧ variant
Kenny Dig Dis Sci 1986 Czaja Gastroenterology 1993 Czaja Hepatology 2001 Farias J Gastroenterol Hepatol 2006 Nezu J Gastroenterol Hepatol 2006 Liaskos J Gastroenterol Hepatol 2007 Montano-Loza J Clin Gastroenterol 2008 Orsquo Brien Hepatology 2008
bull Their significance is obscure when identified in
patients with other liver diseases including auto-
immune hepatitis (AH)
bull Prevalence of AMA in AIH patients 5-35
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Hepatology 2008
Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
Zachou Dalekos J Hepatol 2011 Zachou Dalekos APT 2013Gatselis Dalekos WJG 2015 Zachou Dalekos APT 2016 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
ΑΗ Εργαστηριακά
bull ASTALT (05-50x ULN) bull BILIRUBIN (05-50x ULN) bull alkaline phosphatase κφ ή μέτρια αυξημένη
bull γ-σφαιρίνες (IgG 11-5x ULN)
Δυστυχώς ο προσδιορισμός της συχνά δεν γίνεται Τιμές φυσιολογικές μπορούν να βρεθούν σε παιδιά ηλικιωμένους ή οξείες περιπτώσεις (39)
Κλινικό παράδειγμα
7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
bull Αναφερόμενη laquoίωσηraquo ανώτερου αναπνευστικού ndash μακρολίδη
bull 2 νοσηλείες laquoΜητέραraquo ndash Claforan + μακρολίδη
bull IgG amp IgM CMV EBV μυκόπλασμα HBV HCV HAV RSV ΑΡΝΗΤΙΚΑ
bull US ceruloplasmin antitrypsin (-)
bull Insulin () AMA () SMA LKM (-)
bull Adenovirus PCR (+) IgM HSV 12 (+)
bull TSH FT3 FT4 normal
bull Νέο US normal
ΑΛΛΑ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ IgG ΠΟΤΕ
Κλινικό παράδειγμα
7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
ΤΥΠΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΥΤΟΑΝΟΣΟΥ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ ndash Τύπου 2
Υψηλά θετικά αντισώματα LKM1 (IIF ELISA amp Western
blot)
Υψηλά θετικά αντισώματα κατά ιστικής διαγλουταμινάσης amp απαμιδωμένης γλοιαδίνης
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Παρουσίαση της νόσου
n=173 Greek patients
Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
Ερώτηση Τι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ Α Ανιχνεύονται στο 50 των ασθενών όταν εκτελούνται σύμφωνα
με τις Κατευθυντήριες Γραμμές
Β Έμμεσος ανοσοφθορισμός σε φρέσκιες κατεψυγμένες τομές ήπατος-νεφρών-στομάχου αρουραίων αποτελεί δοκιμασία εκλογής για την ανίχνευση ANA ΑΜΑ SMA LKM amp LC-1
Γ ELISA ή Western blot είναι δοκιμασίες εκλογής για τα anti-SLALP
Δ Οι μέθοδοι και οι τιμές cut-off πρέπει να αναφέρονται ΑΛΛΑ διαδοχικές μετρήσεις τίτλων των Abs μετά από τη διάγνωση ΔΕΝ συνιστώνται στους ενήλικες
Ερώτηση Ποιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
Α Ενήλικες ge140 Παιδιά ge120 για ANA SMA amp ge110 για anti-LKM1 Β ge180 για όλες τις ηλικίες Γ ge1160 για όλες τις ηλικίες Δ Εξαρτάται από τα όρια του εργαστηρίου με βάση τη μέθοδο
Dalekos Eur J Intern Med 2002 Zachou J Autoimm Dis 2004 Krawitt NEJM 2006 Bogdanos amp Dalekos Curr Med Chem 2008 Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Αυτοαντισώματα
AH-1 ANA SMA ANCA
anti - ASGP-R anti - SLALP
AH-2 anti - LKM-1 anti - LKM-3 anti - LC1
anti - ASGP-R
ΑΗ σε APS-1 anti ndash LM (anti-CYP1A2)
ΑΝΑ (in-house rat sections) 50-60 AIH-1 patients Zachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
ΑΝΑ (HEp2 substrate)
Liver
Kidney
Zachou Dalekos APT 2013 Gatselis Dalekos WJG 2015
SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
Kidney Stomach
60-80 AIH-1 patients
AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 Weis Lancet 2000 Dalekos Eur J Intern Med 2002 Manns-Vogel Hepatology 2006 Volkmann J Autoimmun 2010
Detection with RIA immunoblot RLA competitive ELISA WB
Marker of progressive disease
Marker of relapse after treatment discontinuation
Liver Int 2014
Vergani J Hepatol 2004
Liver autoimmune serology
The basic technique for the routine testing of autoantibodies relevant to AIH is IIF on a freshly removed rodent (usually rat) multi-organ substrate panel that should include kidney liver and stomach
Α clinically significant level of positivity would start at the arbitrary dilution of 140 In contrast for subjects up to the age of 18 years any level of autoantibody reactivity in serum is infrequent so that positivity at dilutions of 120 for ANA and SMA and even 110 for anti-LKM-1 is clinically relevant
Commercial methods could lead to false negative
results
Οροαρνητική ΑΗ Υπάρχει στα αλήθεια
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver autoimmune serology (-)
bull How many times during the course of the disease bull Where Which method bull Commercial or in-house bull Which dilution bull Which substrate bull Which conjugate
Vergani J Hepatol 2004 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver disease of unknown origin
IFL Autoantibody Test on rodent tissue sections + SLALP (ELISA or blot)
ANA+ SMA+ LKM1LC1+ Test Negative SLALP+
Consider AIH Clinical suspicion remains
Consider alternate diagnoses or
Autoantibody-negative AIH
Repeat testing in specialised lab (including pANCA and specific
immunoassays for LKM1 LKM3 LC1 SLALP F-actin Ro52
gp210 sp100)
Consider AIH
Liver biopsy
positive
negative
Test also for elevated IgG-levels
These antibodies are highly specific for PBC diagnosis
Only 10 of hospital labs in the Greek NHS offer an SLALP test 5-
10 LC1 and less than 13 of physicians know or ask for these abs
or the cut-offs of IFL screening
Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
bull Ο όρος σύνδρομο επικάλυψης θεωρείται παραπλα-νητικός υπονοώντας συνύπαρξη 2 νοσημάτων
bull Εναλλακτικές μορφές ΑΗ ΔΕΝ αφορούν επικαλυπτό-μενα νοσήματα αλλά σε 1 νοσολογική οντότητα
bull Επίπτωση 5-9 στην ΑΗ ή PBC amp 6-11 στη PSC
bull H υπερδιάγνωση των variants εκθέτει αναίτια ασθενείς με χολοστατικό σύνδρομο σε κίνδυνο επιπλοκών από τα κορτικοστεροειδή
Κλινικό παράδειγμα
Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
bull Χολοστατικά ένζυμα κφ US χολολιθίαση bull Ιολογικός έλεγχος φάρμακα αλκοόλ αρνητικά bull IgG 2500 mgdl bull ANA SMA αλλά επίσης AMA high positive bull Βιοψία Σοβαρή λοβιακή ηπατίτιδα χωρίς
περιπυλαία ηπατίτιδα Εμπεριπόληση ΟΧΙ αλλοιώσεις συμβατές με χρόνιες βλάβες χοληφόρων
Κλινικό παράδειγμα
Ποια είναι η διάγνωσή σας
Α Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ)
B Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα
Γ ΑΗΠΧΧ variant
Δ ΑΗΠΣΧ variant
Kenny Dig Dis Sci 1986 Czaja Gastroenterology 1993 Czaja Hepatology 2001 Farias J Gastroenterol Hepatol 2006 Nezu J Gastroenterol Hepatol 2006 Liaskos J Gastroenterol Hepatol 2007 Montano-Loza J Clin Gastroenterol 2008 Orsquo Brien Hepatology 2008
bull Their significance is obscure when identified in
patients with other liver diseases including auto-
immune hepatitis (AH)
bull Prevalence of AMA in AIH patients 5-35
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
Zachou Dalekos J Hepatol 2011 Zachou Dalekos APT 2013Gatselis Dalekos WJG 2015 Zachou Dalekos APT 2016 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
ΑΗ Εργαστηριακά
bull ASTALT (05-50x ULN) bull BILIRUBIN (05-50x ULN) bull alkaline phosphatase κφ ή μέτρια αυξημένη
bull γ-σφαιρίνες (IgG 11-5x ULN)
Δυστυχώς ο προσδιορισμός της συχνά δεν γίνεται Τιμές φυσιολογικές μπορούν να βρεθούν σε παιδιά ηλικιωμένους ή οξείες περιπτώσεις (39)
Κλινικό παράδειγμα
7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
bull Αναφερόμενη laquoίωσηraquo ανώτερου αναπνευστικού ndash μακρολίδη
bull 2 νοσηλείες laquoΜητέραraquo ndash Claforan + μακρολίδη
bull IgG amp IgM CMV EBV μυκόπλασμα HBV HCV HAV RSV ΑΡΝΗΤΙΚΑ
bull US ceruloplasmin antitrypsin (-)
bull Insulin () AMA () SMA LKM (-)
bull Adenovirus PCR (+) IgM HSV 12 (+)
bull TSH FT3 FT4 normal
bull Νέο US normal
ΑΛΛΑ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ IgG ΠΟΤΕ
Κλινικό παράδειγμα
7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
ΤΥΠΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΥΤΟΑΝΟΣΟΥ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ ndash Τύπου 2
Υψηλά θετικά αντισώματα LKM1 (IIF ELISA amp Western
blot)
Υψηλά θετικά αντισώματα κατά ιστικής διαγλουταμινάσης amp απαμιδωμένης γλοιαδίνης
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Παρουσίαση της νόσου
n=173 Greek patients
Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
Ερώτηση Τι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ Α Ανιχνεύονται στο 50 των ασθενών όταν εκτελούνται σύμφωνα
με τις Κατευθυντήριες Γραμμές
Β Έμμεσος ανοσοφθορισμός σε φρέσκιες κατεψυγμένες τομές ήπατος-νεφρών-στομάχου αρουραίων αποτελεί δοκιμασία εκλογής για την ανίχνευση ANA ΑΜΑ SMA LKM amp LC-1
Γ ELISA ή Western blot είναι δοκιμασίες εκλογής για τα anti-SLALP
Δ Οι μέθοδοι και οι τιμές cut-off πρέπει να αναφέρονται ΑΛΛΑ διαδοχικές μετρήσεις τίτλων των Abs μετά από τη διάγνωση ΔΕΝ συνιστώνται στους ενήλικες
Ερώτηση Ποιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
Α Ενήλικες ge140 Παιδιά ge120 για ANA SMA amp ge110 για anti-LKM1 Β ge180 για όλες τις ηλικίες Γ ge1160 για όλες τις ηλικίες Δ Εξαρτάται από τα όρια του εργαστηρίου με βάση τη μέθοδο
Dalekos Eur J Intern Med 2002 Zachou J Autoimm Dis 2004 Krawitt NEJM 2006 Bogdanos amp Dalekos Curr Med Chem 2008 Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Αυτοαντισώματα
AH-1 ANA SMA ANCA
anti - ASGP-R anti - SLALP
AH-2 anti - LKM-1 anti - LKM-3 anti - LC1
anti - ASGP-R
ΑΗ σε APS-1 anti ndash LM (anti-CYP1A2)
ΑΝΑ (in-house rat sections) 50-60 AIH-1 patients Zachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
ΑΝΑ (HEp2 substrate)
Liver
Kidney
Zachou Dalekos APT 2013 Gatselis Dalekos WJG 2015
SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
Kidney Stomach
60-80 AIH-1 patients
AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 Weis Lancet 2000 Dalekos Eur J Intern Med 2002 Manns-Vogel Hepatology 2006 Volkmann J Autoimmun 2010
Detection with RIA immunoblot RLA competitive ELISA WB
Marker of progressive disease
Marker of relapse after treatment discontinuation
Liver Int 2014
Vergani J Hepatol 2004
Liver autoimmune serology
The basic technique for the routine testing of autoantibodies relevant to AIH is IIF on a freshly removed rodent (usually rat) multi-organ substrate panel that should include kidney liver and stomach
Α clinically significant level of positivity would start at the arbitrary dilution of 140 In contrast for subjects up to the age of 18 years any level of autoantibody reactivity in serum is infrequent so that positivity at dilutions of 120 for ANA and SMA and even 110 for anti-LKM-1 is clinically relevant
Commercial methods could lead to false negative
results
Οροαρνητική ΑΗ Υπάρχει στα αλήθεια
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver autoimmune serology (-)
bull How many times during the course of the disease bull Where Which method bull Commercial or in-house bull Which dilution bull Which substrate bull Which conjugate
Vergani J Hepatol 2004 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver disease of unknown origin
IFL Autoantibody Test on rodent tissue sections + SLALP (ELISA or blot)
ANA+ SMA+ LKM1LC1+ Test Negative SLALP+
Consider AIH Clinical suspicion remains
Consider alternate diagnoses or
Autoantibody-negative AIH
Repeat testing in specialised lab (including pANCA and specific
immunoassays for LKM1 LKM3 LC1 SLALP F-actin Ro52
gp210 sp100)
Consider AIH
Liver biopsy
positive
negative
Test also for elevated IgG-levels
These antibodies are highly specific for PBC diagnosis
Only 10 of hospital labs in the Greek NHS offer an SLALP test 5-
10 LC1 and less than 13 of physicians know or ask for these abs
or the cut-offs of IFL screening
Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
bull Ο όρος σύνδρομο επικάλυψης θεωρείται παραπλα-νητικός υπονοώντας συνύπαρξη 2 νοσημάτων
bull Εναλλακτικές μορφές ΑΗ ΔΕΝ αφορούν επικαλυπτό-μενα νοσήματα αλλά σε 1 νοσολογική οντότητα
bull Επίπτωση 5-9 στην ΑΗ ή PBC amp 6-11 στη PSC
bull H υπερδιάγνωση των variants εκθέτει αναίτια ασθενείς με χολοστατικό σύνδρομο σε κίνδυνο επιπλοκών από τα κορτικοστεροειδή
Κλινικό παράδειγμα
Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
bull Χολοστατικά ένζυμα κφ US χολολιθίαση bull Ιολογικός έλεγχος φάρμακα αλκοόλ αρνητικά bull IgG 2500 mgdl bull ANA SMA αλλά επίσης AMA high positive bull Βιοψία Σοβαρή λοβιακή ηπατίτιδα χωρίς
περιπυλαία ηπατίτιδα Εμπεριπόληση ΟΧΙ αλλοιώσεις συμβατές με χρόνιες βλάβες χοληφόρων
Κλινικό παράδειγμα
Ποια είναι η διάγνωσή σας
Α Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ)
B Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα
Γ ΑΗΠΧΧ variant
Δ ΑΗΠΣΧ variant
Kenny Dig Dis Sci 1986 Czaja Gastroenterology 1993 Czaja Hepatology 2001 Farias J Gastroenterol Hepatol 2006 Nezu J Gastroenterol Hepatol 2006 Liaskos J Gastroenterol Hepatol 2007 Montano-Loza J Clin Gastroenterol 2008 Orsquo Brien Hepatology 2008
bull Their significance is obscure when identified in
patients with other liver diseases including auto-
immune hepatitis (AH)
bull Prevalence of AMA in AIH patients 5-35
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Zachou Dalekos J Hepatol 2011 Zachou Dalekos APT 2013Gatselis Dalekos WJG 2015 Zachou Dalekos APT 2016 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
ΑΗ Εργαστηριακά
bull ASTALT (05-50x ULN) bull BILIRUBIN (05-50x ULN) bull alkaline phosphatase κφ ή μέτρια αυξημένη
bull γ-σφαιρίνες (IgG 11-5x ULN)
Δυστυχώς ο προσδιορισμός της συχνά δεν γίνεται Τιμές φυσιολογικές μπορούν να βρεθούν σε παιδιά ηλικιωμένους ή οξείες περιπτώσεις (39)
Κλινικό παράδειγμα
7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
bull Αναφερόμενη laquoίωσηraquo ανώτερου αναπνευστικού ndash μακρολίδη
bull 2 νοσηλείες laquoΜητέραraquo ndash Claforan + μακρολίδη
bull IgG amp IgM CMV EBV μυκόπλασμα HBV HCV HAV RSV ΑΡΝΗΤΙΚΑ
bull US ceruloplasmin antitrypsin (-)
bull Insulin () AMA () SMA LKM (-)
bull Adenovirus PCR (+) IgM HSV 12 (+)
bull TSH FT3 FT4 normal
bull Νέο US normal
ΑΛΛΑ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ IgG ΠΟΤΕ
Κλινικό παράδειγμα
7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
ΤΥΠΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΥΤΟΑΝΟΣΟΥ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ ndash Τύπου 2
Υψηλά θετικά αντισώματα LKM1 (IIF ELISA amp Western
blot)
Υψηλά θετικά αντισώματα κατά ιστικής διαγλουταμινάσης amp απαμιδωμένης γλοιαδίνης
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Παρουσίαση της νόσου
n=173 Greek patients
Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
Ερώτηση Τι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ Α Ανιχνεύονται στο 50 των ασθενών όταν εκτελούνται σύμφωνα
με τις Κατευθυντήριες Γραμμές
Β Έμμεσος ανοσοφθορισμός σε φρέσκιες κατεψυγμένες τομές ήπατος-νεφρών-στομάχου αρουραίων αποτελεί δοκιμασία εκλογής για την ανίχνευση ANA ΑΜΑ SMA LKM amp LC-1
Γ ELISA ή Western blot είναι δοκιμασίες εκλογής για τα anti-SLALP
Δ Οι μέθοδοι και οι τιμές cut-off πρέπει να αναφέρονται ΑΛΛΑ διαδοχικές μετρήσεις τίτλων των Abs μετά από τη διάγνωση ΔΕΝ συνιστώνται στους ενήλικες
Ερώτηση Ποιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
Α Ενήλικες ge140 Παιδιά ge120 για ANA SMA amp ge110 για anti-LKM1 Β ge180 για όλες τις ηλικίες Γ ge1160 για όλες τις ηλικίες Δ Εξαρτάται από τα όρια του εργαστηρίου με βάση τη μέθοδο
Dalekos Eur J Intern Med 2002 Zachou J Autoimm Dis 2004 Krawitt NEJM 2006 Bogdanos amp Dalekos Curr Med Chem 2008 Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Αυτοαντισώματα
AH-1 ANA SMA ANCA
anti - ASGP-R anti - SLALP
AH-2 anti - LKM-1 anti - LKM-3 anti - LC1
anti - ASGP-R
ΑΗ σε APS-1 anti ndash LM (anti-CYP1A2)
ΑΝΑ (in-house rat sections) 50-60 AIH-1 patients Zachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
ΑΝΑ (HEp2 substrate)
Liver
Kidney
Zachou Dalekos APT 2013 Gatselis Dalekos WJG 2015
SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
Kidney Stomach
60-80 AIH-1 patients
AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 Weis Lancet 2000 Dalekos Eur J Intern Med 2002 Manns-Vogel Hepatology 2006 Volkmann J Autoimmun 2010
Detection with RIA immunoblot RLA competitive ELISA WB
Marker of progressive disease
Marker of relapse after treatment discontinuation
Liver Int 2014
Vergani J Hepatol 2004
Liver autoimmune serology
The basic technique for the routine testing of autoantibodies relevant to AIH is IIF on a freshly removed rodent (usually rat) multi-organ substrate panel that should include kidney liver and stomach
Α clinically significant level of positivity would start at the arbitrary dilution of 140 In contrast for subjects up to the age of 18 years any level of autoantibody reactivity in serum is infrequent so that positivity at dilutions of 120 for ANA and SMA and even 110 for anti-LKM-1 is clinically relevant
Commercial methods could lead to false negative
results
Οροαρνητική ΑΗ Υπάρχει στα αλήθεια
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver autoimmune serology (-)
bull How many times during the course of the disease bull Where Which method bull Commercial or in-house bull Which dilution bull Which substrate bull Which conjugate
Vergani J Hepatol 2004 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver disease of unknown origin
IFL Autoantibody Test on rodent tissue sections + SLALP (ELISA or blot)
ANA+ SMA+ LKM1LC1+ Test Negative SLALP+
Consider AIH Clinical suspicion remains
Consider alternate diagnoses or
Autoantibody-negative AIH
Repeat testing in specialised lab (including pANCA and specific
immunoassays for LKM1 LKM3 LC1 SLALP F-actin Ro52
gp210 sp100)
Consider AIH
Liver biopsy
positive
negative
Test also for elevated IgG-levels
These antibodies are highly specific for PBC diagnosis
Only 10 of hospital labs in the Greek NHS offer an SLALP test 5-
10 LC1 and less than 13 of physicians know or ask for these abs
or the cut-offs of IFL screening
Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
bull Ο όρος σύνδρομο επικάλυψης θεωρείται παραπλα-νητικός υπονοώντας συνύπαρξη 2 νοσημάτων
bull Εναλλακτικές μορφές ΑΗ ΔΕΝ αφορούν επικαλυπτό-μενα νοσήματα αλλά σε 1 νοσολογική οντότητα
bull Επίπτωση 5-9 στην ΑΗ ή PBC amp 6-11 στη PSC
bull H υπερδιάγνωση των variants εκθέτει αναίτια ασθενείς με χολοστατικό σύνδρομο σε κίνδυνο επιπλοκών από τα κορτικοστεροειδή
Κλινικό παράδειγμα
Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
bull Χολοστατικά ένζυμα κφ US χολολιθίαση bull Ιολογικός έλεγχος φάρμακα αλκοόλ αρνητικά bull IgG 2500 mgdl bull ANA SMA αλλά επίσης AMA high positive bull Βιοψία Σοβαρή λοβιακή ηπατίτιδα χωρίς
περιπυλαία ηπατίτιδα Εμπεριπόληση ΟΧΙ αλλοιώσεις συμβατές με χρόνιες βλάβες χοληφόρων
Κλινικό παράδειγμα
Ποια είναι η διάγνωσή σας
Α Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ)
B Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα
Γ ΑΗΠΧΧ variant
Δ ΑΗΠΣΧ variant
Kenny Dig Dis Sci 1986 Czaja Gastroenterology 1993 Czaja Hepatology 2001 Farias J Gastroenterol Hepatol 2006 Nezu J Gastroenterol Hepatol 2006 Liaskos J Gastroenterol Hepatol 2007 Montano-Loza J Clin Gastroenterol 2008 Orsquo Brien Hepatology 2008
bull Their significance is obscure when identified in
patients with other liver diseases including auto-
immune hepatitis (AH)
bull Prevalence of AMA in AIH patients 5-35
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
bull Αναφερόμενη laquoίωσηraquo ανώτερου αναπνευστικού ndash μακρολίδη
bull 2 νοσηλείες laquoΜητέραraquo ndash Claforan + μακρολίδη
bull IgG amp IgM CMV EBV μυκόπλασμα HBV HCV HAV RSV ΑΡΝΗΤΙΚΑ
bull US ceruloplasmin antitrypsin (-)
bull Insulin () AMA () SMA LKM (-)
bull Adenovirus PCR (+) IgM HSV 12 (+)
bull TSH FT3 FT4 normal
bull Νέο US normal
ΑΛΛΑ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ IgG ΠΟΤΕ
Κλινικό παράδειγμα
7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
ΤΥΠΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΥΤΟΑΝΟΣΟΥ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ ndash Τύπου 2
Υψηλά θετικά αντισώματα LKM1 (IIF ELISA amp Western
blot)
Υψηλά θετικά αντισώματα κατά ιστικής διαγλουταμινάσης amp απαμιδωμένης γλοιαδίνης
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Παρουσίαση της νόσου
n=173 Greek patients
Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
Ερώτηση Τι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ Α Ανιχνεύονται στο 50 των ασθενών όταν εκτελούνται σύμφωνα
με τις Κατευθυντήριες Γραμμές
Β Έμμεσος ανοσοφθορισμός σε φρέσκιες κατεψυγμένες τομές ήπατος-νεφρών-στομάχου αρουραίων αποτελεί δοκιμασία εκλογής για την ανίχνευση ANA ΑΜΑ SMA LKM amp LC-1
Γ ELISA ή Western blot είναι δοκιμασίες εκλογής για τα anti-SLALP
Δ Οι μέθοδοι και οι τιμές cut-off πρέπει να αναφέρονται ΑΛΛΑ διαδοχικές μετρήσεις τίτλων των Abs μετά από τη διάγνωση ΔΕΝ συνιστώνται στους ενήλικες
Ερώτηση Ποιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
Α Ενήλικες ge140 Παιδιά ge120 για ANA SMA amp ge110 για anti-LKM1 Β ge180 για όλες τις ηλικίες Γ ge1160 για όλες τις ηλικίες Δ Εξαρτάται από τα όρια του εργαστηρίου με βάση τη μέθοδο
Dalekos Eur J Intern Med 2002 Zachou J Autoimm Dis 2004 Krawitt NEJM 2006 Bogdanos amp Dalekos Curr Med Chem 2008 Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Αυτοαντισώματα
AH-1 ANA SMA ANCA
anti - ASGP-R anti - SLALP
AH-2 anti - LKM-1 anti - LKM-3 anti - LC1
anti - ASGP-R
ΑΗ σε APS-1 anti ndash LM (anti-CYP1A2)
ΑΝΑ (in-house rat sections) 50-60 AIH-1 patients Zachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
ΑΝΑ (HEp2 substrate)
Liver
Kidney
Zachou Dalekos APT 2013 Gatselis Dalekos WJG 2015
SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
Kidney Stomach
60-80 AIH-1 patients
AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 Weis Lancet 2000 Dalekos Eur J Intern Med 2002 Manns-Vogel Hepatology 2006 Volkmann J Autoimmun 2010
Detection with RIA immunoblot RLA competitive ELISA WB
Marker of progressive disease
Marker of relapse after treatment discontinuation
Liver Int 2014
Vergani J Hepatol 2004
Liver autoimmune serology
The basic technique for the routine testing of autoantibodies relevant to AIH is IIF on a freshly removed rodent (usually rat) multi-organ substrate panel that should include kidney liver and stomach
Α clinically significant level of positivity would start at the arbitrary dilution of 140 In contrast for subjects up to the age of 18 years any level of autoantibody reactivity in serum is infrequent so that positivity at dilutions of 120 for ANA and SMA and even 110 for anti-LKM-1 is clinically relevant
Commercial methods could lead to false negative
results
Οροαρνητική ΑΗ Υπάρχει στα αλήθεια
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver autoimmune serology (-)
bull How many times during the course of the disease bull Where Which method bull Commercial or in-house bull Which dilution bull Which substrate bull Which conjugate
Vergani J Hepatol 2004 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver disease of unknown origin
IFL Autoantibody Test on rodent tissue sections + SLALP (ELISA or blot)
ANA+ SMA+ LKM1LC1+ Test Negative SLALP+
Consider AIH Clinical suspicion remains
Consider alternate diagnoses or
Autoantibody-negative AIH
Repeat testing in specialised lab (including pANCA and specific
immunoassays for LKM1 LKM3 LC1 SLALP F-actin Ro52
gp210 sp100)
Consider AIH
Liver biopsy
positive
negative
Test also for elevated IgG-levels
These antibodies are highly specific for PBC diagnosis
Only 10 of hospital labs in the Greek NHS offer an SLALP test 5-
10 LC1 and less than 13 of physicians know or ask for these abs
or the cut-offs of IFL screening
Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
bull Ο όρος σύνδρομο επικάλυψης θεωρείται παραπλα-νητικός υπονοώντας συνύπαρξη 2 νοσημάτων
bull Εναλλακτικές μορφές ΑΗ ΔΕΝ αφορούν επικαλυπτό-μενα νοσήματα αλλά σε 1 νοσολογική οντότητα
bull Επίπτωση 5-9 στην ΑΗ ή PBC amp 6-11 στη PSC
bull H υπερδιάγνωση των variants εκθέτει αναίτια ασθενείς με χολοστατικό σύνδρομο σε κίνδυνο επιπλοκών από τα κορτικοστεροειδή
Κλινικό παράδειγμα
Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
bull Χολοστατικά ένζυμα κφ US χολολιθίαση bull Ιολογικός έλεγχος φάρμακα αλκοόλ αρνητικά bull IgG 2500 mgdl bull ANA SMA αλλά επίσης AMA high positive bull Βιοψία Σοβαρή λοβιακή ηπατίτιδα χωρίς
περιπυλαία ηπατίτιδα Εμπεριπόληση ΟΧΙ αλλοιώσεις συμβατές με χρόνιες βλάβες χοληφόρων
Κλινικό παράδειγμα
Ποια είναι η διάγνωσή σας
Α Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ)
B Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα
Γ ΑΗΠΧΧ variant
Δ ΑΗΠΣΧ variant
Kenny Dig Dis Sci 1986 Czaja Gastroenterology 1993 Czaja Hepatology 2001 Farias J Gastroenterol Hepatol 2006 Nezu J Gastroenterol Hepatol 2006 Liaskos J Gastroenterol Hepatol 2007 Montano-Loza J Clin Gastroenterol 2008 Orsquo Brien Hepatology 2008
bull Their significance is obscure when identified in
patients with other liver diseases including auto-
immune hepatitis (AH)
bull Prevalence of AMA in AIH patients 5-35
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
ΤΥΠΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΥΤΟΑΝΟΣΟΥ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ ndash Τύπου 2
Υψηλά θετικά αντισώματα LKM1 (IIF ELISA amp Western
blot)
Υψηλά θετικά αντισώματα κατά ιστικής διαγλουταμινάσης amp απαμιδωμένης γλοιαδίνης
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Παρουσίαση της νόσου
n=173 Greek patients
Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
Ερώτηση Τι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ Α Ανιχνεύονται στο 50 των ασθενών όταν εκτελούνται σύμφωνα
με τις Κατευθυντήριες Γραμμές
Β Έμμεσος ανοσοφθορισμός σε φρέσκιες κατεψυγμένες τομές ήπατος-νεφρών-στομάχου αρουραίων αποτελεί δοκιμασία εκλογής για την ανίχνευση ANA ΑΜΑ SMA LKM amp LC-1
Γ ELISA ή Western blot είναι δοκιμασίες εκλογής για τα anti-SLALP
Δ Οι μέθοδοι και οι τιμές cut-off πρέπει να αναφέρονται ΑΛΛΑ διαδοχικές μετρήσεις τίτλων των Abs μετά από τη διάγνωση ΔΕΝ συνιστώνται στους ενήλικες
Ερώτηση Ποιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
Α Ενήλικες ge140 Παιδιά ge120 για ANA SMA amp ge110 για anti-LKM1 Β ge180 για όλες τις ηλικίες Γ ge1160 για όλες τις ηλικίες Δ Εξαρτάται από τα όρια του εργαστηρίου με βάση τη μέθοδο
Dalekos Eur J Intern Med 2002 Zachou J Autoimm Dis 2004 Krawitt NEJM 2006 Bogdanos amp Dalekos Curr Med Chem 2008 Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Αυτοαντισώματα
AH-1 ANA SMA ANCA
anti - ASGP-R anti - SLALP
AH-2 anti - LKM-1 anti - LKM-3 anti - LC1
anti - ASGP-R
ΑΗ σε APS-1 anti ndash LM (anti-CYP1A2)
ΑΝΑ (in-house rat sections) 50-60 AIH-1 patients Zachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
ΑΝΑ (HEp2 substrate)
Liver
Kidney
Zachou Dalekos APT 2013 Gatselis Dalekos WJG 2015
SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
Kidney Stomach
60-80 AIH-1 patients
AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 Weis Lancet 2000 Dalekos Eur J Intern Med 2002 Manns-Vogel Hepatology 2006 Volkmann J Autoimmun 2010
Detection with RIA immunoblot RLA competitive ELISA WB
Marker of progressive disease
Marker of relapse after treatment discontinuation
Liver Int 2014
Vergani J Hepatol 2004
Liver autoimmune serology
The basic technique for the routine testing of autoantibodies relevant to AIH is IIF on a freshly removed rodent (usually rat) multi-organ substrate panel that should include kidney liver and stomach
Α clinically significant level of positivity would start at the arbitrary dilution of 140 In contrast for subjects up to the age of 18 years any level of autoantibody reactivity in serum is infrequent so that positivity at dilutions of 120 for ANA and SMA and even 110 for anti-LKM-1 is clinically relevant
Commercial methods could lead to false negative
results
Οροαρνητική ΑΗ Υπάρχει στα αλήθεια
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver autoimmune serology (-)
bull How many times during the course of the disease bull Where Which method bull Commercial or in-house bull Which dilution bull Which substrate bull Which conjugate
Vergani J Hepatol 2004 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver disease of unknown origin
IFL Autoantibody Test on rodent tissue sections + SLALP (ELISA or blot)
ANA+ SMA+ LKM1LC1+ Test Negative SLALP+
Consider AIH Clinical suspicion remains
Consider alternate diagnoses or
Autoantibody-negative AIH
Repeat testing in specialised lab (including pANCA and specific
immunoassays for LKM1 LKM3 LC1 SLALP F-actin Ro52
gp210 sp100)
Consider AIH
Liver biopsy
positive
negative
Test also for elevated IgG-levels
These antibodies are highly specific for PBC diagnosis
Only 10 of hospital labs in the Greek NHS offer an SLALP test 5-
10 LC1 and less than 13 of physicians know or ask for these abs
or the cut-offs of IFL screening
Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
bull Ο όρος σύνδρομο επικάλυψης θεωρείται παραπλα-νητικός υπονοώντας συνύπαρξη 2 νοσημάτων
bull Εναλλακτικές μορφές ΑΗ ΔΕΝ αφορούν επικαλυπτό-μενα νοσήματα αλλά σε 1 νοσολογική οντότητα
bull Επίπτωση 5-9 στην ΑΗ ή PBC amp 6-11 στη PSC
bull H υπερδιάγνωση των variants εκθέτει αναίτια ασθενείς με χολοστατικό σύνδρομο σε κίνδυνο επιπλοκών από τα κορτικοστεροειδή
Κλινικό παράδειγμα
Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
bull Χολοστατικά ένζυμα κφ US χολολιθίαση bull Ιολογικός έλεγχος φάρμακα αλκοόλ αρνητικά bull IgG 2500 mgdl bull ANA SMA αλλά επίσης AMA high positive bull Βιοψία Σοβαρή λοβιακή ηπατίτιδα χωρίς
περιπυλαία ηπατίτιδα Εμπεριπόληση ΟΧΙ αλλοιώσεις συμβατές με χρόνιες βλάβες χοληφόρων
Κλινικό παράδειγμα
Ποια είναι η διάγνωσή σας
Α Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ)
B Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα
Γ ΑΗΠΧΧ variant
Δ ΑΗΠΣΧ variant
Kenny Dig Dis Sci 1986 Czaja Gastroenterology 1993 Czaja Hepatology 2001 Farias J Gastroenterol Hepatol 2006 Nezu J Gastroenterol Hepatol 2006 Liaskos J Gastroenterol Hepatol 2007 Montano-Loza J Clin Gastroenterol 2008 Orsquo Brien Hepatology 2008
bull Their significance is obscure when identified in
patients with other liver diseases including auto-
immune hepatitis (AH)
bull Prevalence of AMA in AIH patients 5-35
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Παρουσίαση της νόσου
n=173 Greek patients
Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
Ερώτηση Τι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ Α Ανιχνεύονται στο 50 των ασθενών όταν εκτελούνται σύμφωνα
με τις Κατευθυντήριες Γραμμές
Β Έμμεσος ανοσοφθορισμός σε φρέσκιες κατεψυγμένες τομές ήπατος-νεφρών-στομάχου αρουραίων αποτελεί δοκιμασία εκλογής για την ανίχνευση ANA ΑΜΑ SMA LKM amp LC-1
Γ ELISA ή Western blot είναι δοκιμασίες εκλογής για τα anti-SLALP
Δ Οι μέθοδοι και οι τιμές cut-off πρέπει να αναφέρονται ΑΛΛΑ διαδοχικές μετρήσεις τίτλων των Abs μετά από τη διάγνωση ΔΕΝ συνιστώνται στους ενήλικες
Ερώτηση Ποιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
Α Ενήλικες ge140 Παιδιά ge120 για ANA SMA amp ge110 για anti-LKM1 Β ge180 για όλες τις ηλικίες Γ ge1160 για όλες τις ηλικίες Δ Εξαρτάται από τα όρια του εργαστηρίου με βάση τη μέθοδο
Dalekos Eur J Intern Med 2002 Zachou J Autoimm Dis 2004 Krawitt NEJM 2006 Bogdanos amp Dalekos Curr Med Chem 2008 Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Αυτοαντισώματα
AH-1 ANA SMA ANCA
anti - ASGP-R anti - SLALP
AH-2 anti - LKM-1 anti - LKM-3 anti - LC1
anti - ASGP-R
ΑΗ σε APS-1 anti ndash LM (anti-CYP1A2)
ΑΝΑ (in-house rat sections) 50-60 AIH-1 patients Zachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
ΑΝΑ (HEp2 substrate)
Liver
Kidney
Zachou Dalekos APT 2013 Gatselis Dalekos WJG 2015
SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
Kidney Stomach
60-80 AIH-1 patients
AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 Weis Lancet 2000 Dalekos Eur J Intern Med 2002 Manns-Vogel Hepatology 2006 Volkmann J Autoimmun 2010
Detection with RIA immunoblot RLA competitive ELISA WB
Marker of progressive disease
Marker of relapse after treatment discontinuation
Liver Int 2014
Vergani J Hepatol 2004
Liver autoimmune serology
The basic technique for the routine testing of autoantibodies relevant to AIH is IIF on a freshly removed rodent (usually rat) multi-organ substrate panel that should include kidney liver and stomach
Α clinically significant level of positivity would start at the arbitrary dilution of 140 In contrast for subjects up to the age of 18 years any level of autoantibody reactivity in serum is infrequent so that positivity at dilutions of 120 for ANA and SMA and even 110 for anti-LKM-1 is clinically relevant
Commercial methods could lead to false negative
results
Οροαρνητική ΑΗ Υπάρχει στα αλήθεια
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver autoimmune serology (-)
bull How many times during the course of the disease bull Where Which method bull Commercial or in-house bull Which dilution bull Which substrate bull Which conjugate
Vergani J Hepatol 2004 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver disease of unknown origin
IFL Autoantibody Test on rodent tissue sections + SLALP (ELISA or blot)
ANA+ SMA+ LKM1LC1+ Test Negative SLALP+
Consider AIH Clinical suspicion remains
Consider alternate diagnoses or
Autoantibody-negative AIH
Repeat testing in specialised lab (including pANCA and specific
immunoassays for LKM1 LKM3 LC1 SLALP F-actin Ro52
gp210 sp100)
Consider AIH
Liver biopsy
positive
negative
Test also for elevated IgG-levels
These antibodies are highly specific for PBC diagnosis
Only 10 of hospital labs in the Greek NHS offer an SLALP test 5-
10 LC1 and less than 13 of physicians know or ask for these abs
or the cut-offs of IFL screening
Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
bull Ο όρος σύνδρομο επικάλυψης θεωρείται παραπλα-νητικός υπονοώντας συνύπαρξη 2 νοσημάτων
bull Εναλλακτικές μορφές ΑΗ ΔΕΝ αφορούν επικαλυπτό-μενα νοσήματα αλλά σε 1 νοσολογική οντότητα
bull Επίπτωση 5-9 στην ΑΗ ή PBC amp 6-11 στη PSC
bull H υπερδιάγνωση των variants εκθέτει αναίτια ασθενείς με χολοστατικό σύνδρομο σε κίνδυνο επιπλοκών από τα κορτικοστεροειδή
Κλινικό παράδειγμα
Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
bull Χολοστατικά ένζυμα κφ US χολολιθίαση bull Ιολογικός έλεγχος φάρμακα αλκοόλ αρνητικά bull IgG 2500 mgdl bull ANA SMA αλλά επίσης AMA high positive bull Βιοψία Σοβαρή λοβιακή ηπατίτιδα χωρίς
περιπυλαία ηπατίτιδα Εμπεριπόληση ΟΧΙ αλλοιώσεις συμβατές με χρόνιες βλάβες χοληφόρων
Κλινικό παράδειγμα
Ποια είναι η διάγνωσή σας
Α Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ)
B Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα
Γ ΑΗΠΧΧ variant
Δ ΑΗΠΣΧ variant
Kenny Dig Dis Sci 1986 Czaja Gastroenterology 1993 Czaja Hepatology 2001 Farias J Gastroenterol Hepatol 2006 Nezu J Gastroenterol Hepatol 2006 Liaskos J Gastroenterol Hepatol 2007 Montano-Loza J Clin Gastroenterol 2008 Orsquo Brien Hepatology 2008
bull Their significance is obscure when identified in
patients with other liver diseases including auto-
immune hepatitis (AH)
bull Prevalence of AMA in AIH patients 5-35
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
Ερώτηση Τι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ Α Ανιχνεύονται στο 50 των ασθενών όταν εκτελούνται σύμφωνα
με τις Κατευθυντήριες Γραμμές
Β Έμμεσος ανοσοφθορισμός σε φρέσκιες κατεψυγμένες τομές ήπατος-νεφρών-στομάχου αρουραίων αποτελεί δοκιμασία εκλογής για την ανίχνευση ANA ΑΜΑ SMA LKM amp LC-1
Γ ELISA ή Western blot είναι δοκιμασίες εκλογής για τα anti-SLALP
Δ Οι μέθοδοι και οι τιμές cut-off πρέπει να αναφέρονται ΑΛΛΑ διαδοχικές μετρήσεις τίτλων των Abs μετά από τη διάγνωση ΔΕΝ συνιστώνται στους ενήλικες
Ερώτηση Ποιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
Α Ενήλικες ge140 Παιδιά ge120 για ANA SMA amp ge110 για anti-LKM1 Β ge180 για όλες τις ηλικίες Γ ge1160 για όλες τις ηλικίες Δ Εξαρτάται από τα όρια του εργαστηρίου με βάση τη μέθοδο
Dalekos Eur J Intern Med 2002 Zachou J Autoimm Dis 2004 Krawitt NEJM 2006 Bogdanos amp Dalekos Curr Med Chem 2008 Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Αυτοαντισώματα
AH-1 ANA SMA ANCA
anti - ASGP-R anti - SLALP
AH-2 anti - LKM-1 anti - LKM-3 anti - LC1
anti - ASGP-R
ΑΗ σε APS-1 anti ndash LM (anti-CYP1A2)
ΑΝΑ (in-house rat sections) 50-60 AIH-1 patients Zachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
ΑΝΑ (HEp2 substrate)
Liver
Kidney
Zachou Dalekos APT 2013 Gatselis Dalekos WJG 2015
SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
Kidney Stomach
60-80 AIH-1 patients
AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 Weis Lancet 2000 Dalekos Eur J Intern Med 2002 Manns-Vogel Hepatology 2006 Volkmann J Autoimmun 2010
Detection with RIA immunoblot RLA competitive ELISA WB
Marker of progressive disease
Marker of relapse after treatment discontinuation
Liver Int 2014
Vergani J Hepatol 2004
Liver autoimmune serology
The basic technique for the routine testing of autoantibodies relevant to AIH is IIF on a freshly removed rodent (usually rat) multi-organ substrate panel that should include kidney liver and stomach
Α clinically significant level of positivity would start at the arbitrary dilution of 140 In contrast for subjects up to the age of 18 years any level of autoantibody reactivity in serum is infrequent so that positivity at dilutions of 120 for ANA and SMA and even 110 for anti-LKM-1 is clinically relevant
Commercial methods could lead to false negative
results
Οροαρνητική ΑΗ Υπάρχει στα αλήθεια
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver autoimmune serology (-)
bull How many times during the course of the disease bull Where Which method bull Commercial or in-house bull Which dilution bull Which substrate bull Which conjugate
Vergani J Hepatol 2004 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver disease of unknown origin
IFL Autoantibody Test on rodent tissue sections + SLALP (ELISA or blot)
ANA+ SMA+ LKM1LC1+ Test Negative SLALP+
Consider AIH Clinical suspicion remains
Consider alternate diagnoses or
Autoantibody-negative AIH
Repeat testing in specialised lab (including pANCA and specific
immunoassays for LKM1 LKM3 LC1 SLALP F-actin Ro52
gp210 sp100)
Consider AIH
Liver biopsy
positive
negative
Test also for elevated IgG-levels
These antibodies are highly specific for PBC diagnosis
Only 10 of hospital labs in the Greek NHS offer an SLALP test 5-
10 LC1 and less than 13 of physicians know or ask for these abs
or the cut-offs of IFL screening
Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
bull Ο όρος σύνδρομο επικάλυψης θεωρείται παραπλα-νητικός υπονοώντας συνύπαρξη 2 νοσημάτων
bull Εναλλακτικές μορφές ΑΗ ΔΕΝ αφορούν επικαλυπτό-μενα νοσήματα αλλά σε 1 νοσολογική οντότητα
bull Επίπτωση 5-9 στην ΑΗ ή PBC amp 6-11 στη PSC
bull H υπερδιάγνωση των variants εκθέτει αναίτια ασθενείς με χολοστατικό σύνδρομο σε κίνδυνο επιπλοκών από τα κορτικοστεροειδή
Κλινικό παράδειγμα
Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
bull Χολοστατικά ένζυμα κφ US χολολιθίαση bull Ιολογικός έλεγχος φάρμακα αλκοόλ αρνητικά bull IgG 2500 mgdl bull ANA SMA αλλά επίσης AMA high positive bull Βιοψία Σοβαρή λοβιακή ηπατίτιδα χωρίς
περιπυλαία ηπατίτιδα Εμπεριπόληση ΟΧΙ αλλοιώσεις συμβατές με χρόνιες βλάβες χοληφόρων
Κλινικό παράδειγμα
Ποια είναι η διάγνωσή σας
Α Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ)
B Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα
Γ ΑΗΠΧΧ variant
Δ ΑΗΠΣΧ variant
Kenny Dig Dis Sci 1986 Czaja Gastroenterology 1993 Czaja Hepatology 2001 Farias J Gastroenterol Hepatol 2006 Nezu J Gastroenterol Hepatol 2006 Liaskos J Gastroenterol Hepatol 2007 Montano-Loza J Clin Gastroenterol 2008 Orsquo Brien Hepatology 2008
bull Their significance is obscure when identified in
patients with other liver diseases including auto-
immune hepatitis (AH)
bull Prevalence of AMA in AIH patients 5-35
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Ερώτηση Τι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ Α Ανιχνεύονται στο 50 των ασθενών όταν εκτελούνται σύμφωνα
με τις Κατευθυντήριες Γραμμές
Β Έμμεσος ανοσοφθορισμός σε φρέσκιες κατεψυγμένες τομές ήπατος-νεφρών-στομάχου αρουραίων αποτελεί δοκιμασία εκλογής για την ανίχνευση ANA ΑΜΑ SMA LKM amp LC-1
Γ ELISA ή Western blot είναι δοκιμασίες εκλογής για τα anti-SLALP
Δ Οι μέθοδοι και οι τιμές cut-off πρέπει να αναφέρονται ΑΛΛΑ διαδοχικές μετρήσεις τίτλων των Abs μετά από τη διάγνωση ΔΕΝ συνιστώνται στους ενήλικες
Ερώτηση Ποιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
Α Ενήλικες ge140 Παιδιά ge120 για ANA SMA amp ge110 για anti-LKM1 Β ge180 για όλες τις ηλικίες Γ ge1160 για όλες τις ηλικίες Δ Εξαρτάται από τα όρια του εργαστηρίου με βάση τη μέθοδο
Dalekos Eur J Intern Med 2002 Zachou J Autoimm Dis 2004 Krawitt NEJM 2006 Bogdanos amp Dalekos Curr Med Chem 2008 Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Αυτοαντισώματα
AH-1 ANA SMA ANCA
anti - ASGP-R anti - SLALP
AH-2 anti - LKM-1 anti - LKM-3 anti - LC1
anti - ASGP-R
ΑΗ σε APS-1 anti ndash LM (anti-CYP1A2)
ΑΝΑ (in-house rat sections) 50-60 AIH-1 patients Zachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
ΑΝΑ (HEp2 substrate)
Liver
Kidney
Zachou Dalekos APT 2013 Gatselis Dalekos WJG 2015
SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
Kidney Stomach
60-80 AIH-1 patients
AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 Weis Lancet 2000 Dalekos Eur J Intern Med 2002 Manns-Vogel Hepatology 2006 Volkmann J Autoimmun 2010
Detection with RIA immunoblot RLA competitive ELISA WB
Marker of progressive disease
Marker of relapse after treatment discontinuation
Liver Int 2014
Vergani J Hepatol 2004
Liver autoimmune serology
The basic technique for the routine testing of autoantibodies relevant to AIH is IIF on a freshly removed rodent (usually rat) multi-organ substrate panel that should include kidney liver and stomach
Α clinically significant level of positivity would start at the arbitrary dilution of 140 In contrast for subjects up to the age of 18 years any level of autoantibody reactivity in serum is infrequent so that positivity at dilutions of 120 for ANA and SMA and even 110 for anti-LKM-1 is clinically relevant
Commercial methods could lead to false negative
results
Οροαρνητική ΑΗ Υπάρχει στα αλήθεια
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver autoimmune serology (-)
bull How many times during the course of the disease bull Where Which method bull Commercial or in-house bull Which dilution bull Which substrate bull Which conjugate
Vergani J Hepatol 2004 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver disease of unknown origin
IFL Autoantibody Test on rodent tissue sections + SLALP (ELISA or blot)
ANA+ SMA+ LKM1LC1+ Test Negative SLALP+
Consider AIH Clinical suspicion remains
Consider alternate diagnoses or
Autoantibody-negative AIH
Repeat testing in specialised lab (including pANCA and specific
immunoassays for LKM1 LKM3 LC1 SLALP F-actin Ro52
gp210 sp100)
Consider AIH
Liver biopsy
positive
negative
Test also for elevated IgG-levels
These antibodies are highly specific for PBC diagnosis
Only 10 of hospital labs in the Greek NHS offer an SLALP test 5-
10 LC1 and less than 13 of physicians know or ask for these abs
or the cut-offs of IFL screening
Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
bull Ο όρος σύνδρομο επικάλυψης θεωρείται παραπλα-νητικός υπονοώντας συνύπαρξη 2 νοσημάτων
bull Εναλλακτικές μορφές ΑΗ ΔΕΝ αφορούν επικαλυπτό-μενα νοσήματα αλλά σε 1 νοσολογική οντότητα
bull Επίπτωση 5-9 στην ΑΗ ή PBC amp 6-11 στη PSC
bull H υπερδιάγνωση των variants εκθέτει αναίτια ασθενείς με χολοστατικό σύνδρομο σε κίνδυνο επιπλοκών από τα κορτικοστεροειδή
Κλινικό παράδειγμα
Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
bull Χολοστατικά ένζυμα κφ US χολολιθίαση bull Ιολογικός έλεγχος φάρμακα αλκοόλ αρνητικά bull IgG 2500 mgdl bull ANA SMA αλλά επίσης AMA high positive bull Βιοψία Σοβαρή λοβιακή ηπατίτιδα χωρίς
περιπυλαία ηπατίτιδα Εμπεριπόληση ΟΧΙ αλλοιώσεις συμβατές με χρόνιες βλάβες χοληφόρων
Κλινικό παράδειγμα
Ποια είναι η διάγνωσή σας
Α Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ)
B Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα
Γ ΑΗΠΧΧ variant
Δ ΑΗΠΣΧ variant
Kenny Dig Dis Sci 1986 Czaja Gastroenterology 1993 Czaja Hepatology 2001 Farias J Gastroenterol Hepatol 2006 Nezu J Gastroenterol Hepatol 2006 Liaskos J Gastroenterol Hepatol 2007 Montano-Loza J Clin Gastroenterol 2008 Orsquo Brien Hepatology 2008
bull Their significance is obscure when identified in
patients with other liver diseases including auto-
immune hepatitis (AH)
bull Prevalence of AMA in AIH patients 5-35
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Ερώτηση Ποιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
Α Ενήλικες ge140 Παιδιά ge120 για ANA SMA amp ge110 για anti-LKM1 Β ge180 για όλες τις ηλικίες Γ ge1160 για όλες τις ηλικίες Δ Εξαρτάται από τα όρια του εργαστηρίου με βάση τη μέθοδο
Dalekos Eur J Intern Med 2002 Zachou J Autoimm Dis 2004 Krawitt NEJM 2006 Bogdanos amp Dalekos Curr Med Chem 2008 Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Αυτοαντισώματα
AH-1 ANA SMA ANCA
anti - ASGP-R anti - SLALP
AH-2 anti - LKM-1 anti - LKM-3 anti - LC1
anti - ASGP-R
ΑΗ σε APS-1 anti ndash LM (anti-CYP1A2)
ΑΝΑ (in-house rat sections) 50-60 AIH-1 patients Zachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
ΑΝΑ (HEp2 substrate)
Liver
Kidney
Zachou Dalekos APT 2013 Gatselis Dalekos WJG 2015
SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
Kidney Stomach
60-80 AIH-1 patients
AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 Weis Lancet 2000 Dalekos Eur J Intern Med 2002 Manns-Vogel Hepatology 2006 Volkmann J Autoimmun 2010
Detection with RIA immunoblot RLA competitive ELISA WB
Marker of progressive disease
Marker of relapse after treatment discontinuation
Liver Int 2014
Vergani J Hepatol 2004
Liver autoimmune serology
The basic technique for the routine testing of autoantibodies relevant to AIH is IIF on a freshly removed rodent (usually rat) multi-organ substrate panel that should include kidney liver and stomach
Α clinically significant level of positivity would start at the arbitrary dilution of 140 In contrast for subjects up to the age of 18 years any level of autoantibody reactivity in serum is infrequent so that positivity at dilutions of 120 for ANA and SMA and even 110 for anti-LKM-1 is clinically relevant
Commercial methods could lead to false negative
results
Οροαρνητική ΑΗ Υπάρχει στα αλήθεια
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver autoimmune serology (-)
bull How many times during the course of the disease bull Where Which method bull Commercial or in-house bull Which dilution bull Which substrate bull Which conjugate
Vergani J Hepatol 2004 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver disease of unknown origin
IFL Autoantibody Test on rodent tissue sections + SLALP (ELISA or blot)
ANA+ SMA+ LKM1LC1+ Test Negative SLALP+
Consider AIH Clinical suspicion remains
Consider alternate diagnoses or
Autoantibody-negative AIH
Repeat testing in specialised lab (including pANCA and specific
immunoassays for LKM1 LKM3 LC1 SLALP F-actin Ro52
gp210 sp100)
Consider AIH
Liver biopsy
positive
negative
Test also for elevated IgG-levels
These antibodies are highly specific for PBC diagnosis
Only 10 of hospital labs in the Greek NHS offer an SLALP test 5-
10 LC1 and less than 13 of physicians know or ask for these abs
or the cut-offs of IFL screening
Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
bull Ο όρος σύνδρομο επικάλυψης θεωρείται παραπλα-νητικός υπονοώντας συνύπαρξη 2 νοσημάτων
bull Εναλλακτικές μορφές ΑΗ ΔΕΝ αφορούν επικαλυπτό-μενα νοσήματα αλλά σε 1 νοσολογική οντότητα
bull Επίπτωση 5-9 στην ΑΗ ή PBC amp 6-11 στη PSC
bull H υπερδιάγνωση των variants εκθέτει αναίτια ασθενείς με χολοστατικό σύνδρομο σε κίνδυνο επιπλοκών από τα κορτικοστεροειδή
Κλινικό παράδειγμα
Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
bull Χολοστατικά ένζυμα κφ US χολολιθίαση bull Ιολογικός έλεγχος φάρμακα αλκοόλ αρνητικά bull IgG 2500 mgdl bull ANA SMA αλλά επίσης AMA high positive bull Βιοψία Σοβαρή λοβιακή ηπατίτιδα χωρίς
περιπυλαία ηπατίτιδα Εμπεριπόληση ΟΧΙ αλλοιώσεις συμβατές με χρόνιες βλάβες χοληφόρων
Κλινικό παράδειγμα
Ποια είναι η διάγνωσή σας
Α Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ)
B Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα
Γ ΑΗΠΧΧ variant
Δ ΑΗΠΣΧ variant
Kenny Dig Dis Sci 1986 Czaja Gastroenterology 1993 Czaja Hepatology 2001 Farias J Gastroenterol Hepatol 2006 Nezu J Gastroenterol Hepatol 2006 Liaskos J Gastroenterol Hepatol 2007 Montano-Loza J Clin Gastroenterol 2008 Orsquo Brien Hepatology 2008
bull Their significance is obscure when identified in
patients with other liver diseases including auto-
immune hepatitis (AH)
bull Prevalence of AMA in AIH patients 5-35
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Dalekos Eur J Intern Med 2002 Zachou J Autoimm Dis 2004 Krawitt NEJM 2006 Bogdanos amp Dalekos Curr Med Chem 2008 Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Αυτοαντισώματα
AH-1 ANA SMA ANCA
anti - ASGP-R anti - SLALP
AH-2 anti - LKM-1 anti - LKM-3 anti - LC1
anti - ASGP-R
ΑΗ σε APS-1 anti ndash LM (anti-CYP1A2)
ΑΝΑ (in-house rat sections) 50-60 AIH-1 patients Zachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
ΑΝΑ (HEp2 substrate)
Liver
Kidney
Zachou Dalekos APT 2013 Gatselis Dalekos WJG 2015
SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
Kidney Stomach
60-80 AIH-1 patients
AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 Weis Lancet 2000 Dalekos Eur J Intern Med 2002 Manns-Vogel Hepatology 2006 Volkmann J Autoimmun 2010
Detection with RIA immunoblot RLA competitive ELISA WB
Marker of progressive disease
Marker of relapse after treatment discontinuation
Liver Int 2014
Vergani J Hepatol 2004
Liver autoimmune serology
The basic technique for the routine testing of autoantibodies relevant to AIH is IIF on a freshly removed rodent (usually rat) multi-organ substrate panel that should include kidney liver and stomach
Α clinically significant level of positivity would start at the arbitrary dilution of 140 In contrast for subjects up to the age of 18 years any level of autoantibody reactivity in serum is infrequent so that positivity at dilutions of 120 for ANA and SMA and even 110 for anti-LKM-1 is clinically relevant
Commercial methods could lead to false negative
results
Οροαρνητική ΑΗ Υπάρχει στα αλήθεια
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver autoimmune serology (-)
bull How many times during the course of the disease bull Where Which method bull Commercial or in-house bull Which dilution bull Which substrate bull Which conjugate
Vergani J Hepatol 2004 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver disease of unknown origin
IFL Autoantibody Test on rodent tissue sections + SLALP (ELISA or blot)
ANA+ SMA+ LKM1LC1+ Test Negative SLALP+
Consider AIH Clinical suspicion remains
Consider alternate diagnoses or
Autoantibody-negative AIH
Repeat testing in specialised lab (including pANCA and specific
immunoassays for LKM1 LKM3 LC1 SLALP F-actin Ro52
gp210 sp100)
Consider AIH
Liver biopsy
positive
negative
Test also for elevated IgG-levels
These antibodies are highly specific for PBC diagnosis
Only 10 of hospital labs in the Greek NHS offer an SLALP test 5-
10 LC1 and less than 13 of physicians know or ask for these abs
or the cut-offs of IFL screening
Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
bull Ο όρος σύνδρομο επικάλυψης θεωρείται παραπλα-νητικός υπονοώντας συνύπαρξη 2 νοσημάτων
bull Εναλλακτικές μορφές ΑΗ ΔΕΝ αφορούν επικαλυπτό-μενα νοσήματα αλλά σε 1 νοσολογική οντότητα
bull Επίπτωση 5-9 στην ΑΗ ή PBC amp 6-11 στη PSC
bull H υπερδιάγνωση των variants εκθέτει αναίτια ασθενείς με χολοστατικό σύνδρομο σε κίνδυνο επιπλοκών από τα κορτικοστεροειδή
Κλινικό παράδειγμα
Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
bull Χολοστατικά ένζυμα κφ US χολολιθίαση bull Ιολογικός έλεγχος φάρμακα αλκοόλ αρνητικά bull IgG 2500 mgdl bull ANA SMA αλλά επίσης AMA high positive bull Βιοψία Σοβαρή λοβιακή ηπατίτιδα χωρίς
περιπυλαία ηπατίτιδα Εμπεριπόληση ΟΧΙ αλλοιώσεις συμβατές με χρόνιες βλάβες χοληφόρων
Κλινικό παράδειγμα
Ποια είναι η διάγνωσή σας
Α Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ)
B Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα
Γ ΑΗΠΧΧ variant
Δ ΑΗΠΣΧ variant
Kenny Dig Dis Sci 1986 Czaja Gastroenterology 1993 Czaja Hepatology 2001 Farias J Gastroenterol Hepatol 2006 Nezu J Gastroenterol Hepatol 2006 Liaskos J Gastroenterol Hepatol 2007 Montano-Loza J Clin Gastroenterol 2008 Orsquo Brien Hepatology 2008
bull Their significance is obscure when identified in
patients with other liver diseases including auto-
immune hepatitis (AH)
bull Prevalence of AMA in AIH patients 5-35
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
ΑΝΑ (in-house rat sections) 50-60 AIH-1 patients Zachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
ΑΝΑ (HEp2 substrate)
Liver
Kidney
Zachou Dalekos APT 2013 Gatselis Dalekos WJG 2015
SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
Kidney Stomach
60-80 AIH-1 patients
AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 Weis Lancet 2000 Dalekos Eur J Intern Med 2002 Manns-Vogel Hepatology 2006 Volkmann J Autoimmun 2010
Detection with RIA immunoblot RLA competitive ELISA WB
Marker of progressive disease
Marker of relapse after treatment discontinuation
Liver Int 2014
Vergani J Hepatol 2004
Liver autoimmune serology
The basic technique for the routine testing of autoantibodies relevant to AIH is IIF on a freshly removed rodent (usually rat) multi-organ substrate panel that should include kidney liver and stomach
Α clinically significant level of positivity would start at the arbitrary dilution of 140 In contrast for subjects up to the age of 18 years any level of autoantibody reactivity in serum is infrequent so that positivity at dilutions of 120 for ANA and SMA and even 110 for anti-LKM-1 is clinically relevant
Commercial methods could lead to false negative
results
Οροαρνητική ΑΗ Υπάρχει στα αλήθεια
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver autoimmune serology (-)
bull How many times during the course of the disease bull Where Which method bull Commercial or in-house bull Which dilution bull Which substrate bull Which conjugate
Vergani J Hepatol 2004 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver disease of unknown origin
IFL Autoantibody Test on rodent tissue sections + SLALP (ELISA or blot)
ANA+ SMA+ LKM1LC1+ Test Negative SLALP+
Consider AIH Clinical suspicion remains
Consider alternate diagnoses or
Autoantibody-negative AIH
Repeat testing in specialised lab (including pANCA and specific
immunoassays for LKM1 LKM3 LC1 SLALP F-actin Ro52
gp210 sp100)
Consider AIH
Liver biopsy
positive
negative
Test also for elevated IgG-levels
These antibodies are highly specific for PBC diagnosis
Only 10 of hospital labs in the Greek NHS offer an SLALP test 5-
10 LC1 and less than 13 of physicians know or ask for these abs
or the cut-offs of IFL screening
Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
bull Ο όρος σύνδρομο επικάλυψης θεωρείται παραπλα-νητικός υπονοώντας συνύπαρξη 2 νοσημάτων
bull Εναλλακτικές μορφές ΑΗ ΔΕΝ αφορούν επικαλυπτό-μενα νοσήματα αλλά σε 1 νοσολογική οντότητα
bull Επίπτωση 5-9 στην ΑΗ ή PBC amp 6-11 στη PSC
bull H υπερδιάγνωση των variants εκθέτει αναίτια ασθενείς με χολοστατικό σύνδρομο σε κίνδυνο επιπλοκών από τα κορτικοστεροειδή
Κλινικό παράδειγμα
Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
bull Χολοστατικά ένζυμα κφ US χολολιθίαση bull Ιολογικός έλεγχος φάρμακα αλκοόλ αρνητικά bull IgG 2500 mgdl bull ANA SMA αλλά επίσης AMA high positive bull Βιοψία Σοβαρή λοβιακή ηπατίτιδα χωρίς
περιπυλαία ηπατίτιδα Εμπεριπόληση ΟΧΙ αλλοιώσεις συμβατές με χρόνιες βλάβες χοληφόρων
Κλινικό παράδειγμα
Ποια είναι η διάγνωσή σας
Α Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ)
B Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα
Γ ΑΗΠΧΧ variant
Δ ΑΗΠΣΧ variant
Kenny Dig Dis Sci 1986 Czaja Gastroenterology 1993 Czaja Hepatology 2001 Farias J Gastroenterol Hepatol 2006 Nezu J Gastroenterol Hepatol 2006 Liaskos J Gastroenterol Hepatol 2007 Montano-Loza J Clin Gastroenterol 2008 Orsquo Brien Hepatology 2008
bull Their significance is obscure when identified in
patients with other liver diseases including auto-
immune hepatitis (AH)
bull Prevalence of AMA in AIH patients 5-35
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Zachou Dalekos APT 2013 Gatselis Dalekos WJG 2015
SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
Kidney Stomach
60-80 AIH-1 patients
AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 Weis Lancet 2000 Dalekos Eur J Intern Med 2002 Manns-Vogel Hepatology 2006 Volkmann J Autoimmun 2010
Detection with RIA immunoblot RLA competitive ELISA WB
Marker of progressive disease
Marker of relapse after treatment discontinuation
Liver Int 2014
Vergani J Hepatol 2004
Liver autoimmune serology
The basic technique for the routine testing of autoantibodies relevant to AIH is IIF on a freshly removed rodent (usually rat) multi-organ substrate panel that should include kidney liver and stomach
Α clinically significant level of positivity would start at the arbitrary dilution of 140 In contrast for subjects up to the age of 18 years any level of autoantibody reactivity in serum is infrequent so that positivity at dilutions of 120 for ANA and SMA and even 110 for anti-LKM-1 is clinically relevant
Commercial methods could lead to false negative
results
Οροαρνητική ΑΗ Υπάρχει στα αλήθεια
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver autoimmune serology (-)
bull How many times during the course of the disease bull Where Which method bull Commercial or in-house bull Which dilution bull Which substrate bull Which conjugate
Vergani J Hepatol 2004 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver disease of unknown origin
IFL Autoantibody Test on rodent tissue sections + SLALP (ELISA or blot)
ANA+ SMA+ LKM1LC1+ Test Negative SLALP+
Consider AIH Clinical suspicion remains
Consider alternate diagnoses or
Autoantibody-negative AIH
Repeat testing in specialised lab (including pANCA and specific
immunoassays for LKM1 LKM3 LC1 SLALP F-actin Ro52
gp210 sp100)
Consider AIH
Liver biopsy
positive
negative
Test also for elevated IgG-levels
These antibodies are highly specific for PBC diagnosis
Only 10 of hospital labs in the Greek NHS offer an SLALP test 5-
10 LC1 and less than 13 of physicians know or ask for these abs
or the cut-offs of IFL screening
Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
bull Ο όρος σύνδρομο επικάλυψης θεωρείται παραπλα-νητικός υπονοώντας συνύπαρξη 2 νοσημάτων
bull Εναλλακτικές μορφές ΑΗ ΔΕΝ αφορούν επικαλυπτό-μενα νοσήματα αλλά σε 1 νοσολογική οντότητα
bull Επίπτωση 5-9 στην ΑΗ ή PBC amp 6-11 στη PSC
bull H υπερδιάγνωση των variants εκθέτει αναίτια ασθενείς με χολοστατικό σύνδρομο σε κίνδυνο επιπλοκών από τα κορτικοστεροειδή
Κλινικό παράδειγμα
Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
bull Χολοστατικά ένζυμα κφ US χολολιθίαση bull Ιολογικός έλεγχος φάρμακα αλκοόλ αρνητικά bull IgG 2500 mgdl bull ANA SMA αλλά επίσης AMA high positive bull Βιοψία Σοβαρή λοβιακή ηπατίτιδα χωρίς
περιπυλαία ηπατίτιδα Εμπεριπόληση ΟΧΙ αλλοιώσεις συμβατές με χρόνιες βλάβες χοληφόρων
Κλινικό παράδειγμα
Ποια είναι η διάγνωσή σας
Α Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ)
B Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα
Γ ΑΗΠΧΧ variant
Δ ΑΗΠΣΧ variant
Kenny Dig Dis Sci 1986 Czaja Gastroenterology 1993 Czaja Hepatology 2001 Farias J Gastroenterol Hepatol 2006 Nezu J Gastroenterol Hepatol 2006 Liaskos J Gastroenterol Hepatol 2007 Montano-Loza J Clin Gastroenterol 2008 Orsquo Brien Hepatology 2008
bull Their significance is obscure when identified in
patients with other liver diseases including auto-
immune hepatitis (AH)
bull Prevalence of AMA in AIH patients 5-35
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
Zachou APT 2013 Gatselis WJG 2015 Weis Lancet 2000 Dalekos Eur J Intern Med 2002 Manns-Vogel Hepatology 2006 Volkmann J Autoimmun 2010
Detection with RIA immunoblot RLA competitive ELISA WB
Marker of progressive disease
Marker of relapse after treatment discontinuation
Liver Int 2014
Vergani J Hepatol 2004
Liver autoimmune serology
The basic technique for the routine testing of autoantibodies relevant to AIH is IIF on a freshly removed rodent (usually rat) multi-organ substrate panel that should include kidney liver and stomach
Α clinically significant level of positivity would start at the arbitrary dilution of 140 In contrast for subjects up to the age of 18 years any level of autoantibody reactivity in serum is infrequent so that positivity at dilutions of 120 for ANA and SMA and even 110 for anti-LKM-1 is clinically relevant
Commercial methods could lead to false negative
results
Οροαρνητική ΑΗ Υπάρχει στα αλήθεια
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver autoimmune serology (-)
bull How many times during the course of the disease bull Where Which method bull Commercial or in-house bull Which dilution bull Which substrate bull Which conjugate
Vergani J Hepatol 2004 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver disease of unknown origin
IFL Autoantibody Test on rodent tissue sections + SLALP (ELISA or blot)
ANA+ SMA+ LKM1LC1+ Test Negative SLALP+
Consider AIH Clinical suspicion remains
Consider alternate diagnoses or
Autoantibody-negative AIH
Repeat testing in specialised lab (including pANCA and specific
immunoassays for LKM1 LKM3 LC1 SLALP F-actin Ro52
gp210 sp100)
Consider AIH
Liver biopsy
positive
negative
Test also for elevated IgG-levels
These antibodies are highly specific for PBC diagnosis
Only 10 of hospital labs in the Greek NHS offer an SLALP test 5-
10 LC1 and less than 13 of physicians know or ask for these abs
or the cut-offs of IFL screening
Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
bull Ο όρος σύνδρομο επικάλυψης θεωρείται παραπλα-νητικός υπονοώντας συνύπαρξη 2 νοσημάτων
bull Εναλλακτικές μορφές ΑΗ ΔΕΝ αφορούν επικαλυπτό-μενα νοσήματα αλλά σε 1 νοσολογική οντότητα
bull Επίπτωση 5-9 στην ΑΗ ή PBC amp 6-11 στη PSC
bull H υπερδιάγνωση των variants εκθέτει αναίτια ασθενείς με χολοστατικό σύνδρομο σε κίνδυνο επιπλοκών από τα κορτικοστεροειδή
Κλινικό παράδειγμα
Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
bull Χολοστατικά ένζυμα κφ US χολολιθίαση bull Ιολογικός έλεγχος φάρμακα αλκοόλ αρνητικά bull IgG 2500 mgdl bull ANA SMA αλλά επίσης AMA high positive bull Βιοψία Σοβαρή λοβιακή ηπατίτιδα χωρίς
περιπυλαία ηπατίτιδα Εμπεριπόληση ΟΧΙ αλλοιώσεις συμβατές με χρόνιες βλάβες χοληφόρων
Κλινικό παράδειγμα
Ποια είναι η διάγνωσή σας
Α Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ)
B Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα
Γ ΑΗΠΧΧ variant
Δ ΑΗΠΣΧ variant
Kenny Dig Dis Sci 1986 Czaja Gastroenterology 1993 Czaja Hepatology 2001 Farias J Gastroenterol Hepatol 2006 Nezu J Gastroenterol Hepatol 2006 Liaskos J Gastroenterol Hepatol 2007 Montano-Loza J Clin Gastroenterol 2008 Orsquo Brien Hepatology 2008
bull Their significance is obscure when identified in
patients with other liver diseases including auto-
immune hepatitis (AH)
bull Prevalence of AMA in AIH patients 5-35
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Liver Int 2014
Vergani J Hepatol 2004
Liver autoimmune serology
The basic technique for the routine testing of autoantibodies relevant to AIH is IIF on a freshly removed rodent (usually rat) multi-organ substrate panel that should include kidney liver and stomach
Α clinically significant level of positivity would start at the arbitrary dilution of 140 In contrast for subjects up to the age of 18 years any level of autoantibody reactivity in serum is infrequent so that positivity at dilutions of 120 for ANA and SMA and even 110 for anti-LKM-1 is clinically relevant
Commercial methods could lead to false negative
results
Οροαρνητική ΑΗ Υπάρχει στα αλήθεια
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver autoimmune serology (-)
bull How many times during the course of the disease bull Where Which method bull Commercial or in-house bull Which dilution bull Which substrate bull Which conjugate
Vergani J Hepatol 2004 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver disease of unknown origin
IFL Autoantibody Test on rodent tissue sections + SLALP (ELISA or blot)
ANA+ SMA+ LKM1LC1+ Test Negative SLALP+
Consider AIH Clinical suspicion remains
Consider alternate diagnoses or
Autoantibody-negative AIH
Repeat testing in specialised lab (including pANCA and specific
immunoassays for LKM1 LKM3 LC1 SLALP F-actin Ro52
gp210 sp100)
Consider AIH
Liver biopsy
positive
negative
Test also for elevated IgG-levels
These antibodies are highly specific for PBC diagnosis
Only 10 of hospital labs in the Greek NHS offer an SLALP test 5-
10 LC1 and less than 13 of physicians know or ask for these abs
or the cut-offs of IFL screening
Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
bull Ο όρος σύνδρομο επικάλυψης θεωρείται παραπλα-νητικός υπονοώντας συνύπαρξη 2 νοσημάτων
bull Εναλλακτικές μορφές ΑΗ ΔΕΝ αφορούν επικαλυπτό-μενα νοσήματα αλλά σε 1 νοσολογική οντότητα
bull Επίπτωση 5-9 στην ΑΗ ή PBC amp 6-11 στη PSC
bull H υπερδιάγνωση των variants εκθέτει αναίτια ασθενείς με χολοστατικό σύνδρομο σε κίνδυνο επιπλοκών από τα κορτικοστεροειδή
Κλινικό παράδειγμα
Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
bull Χολοστατικά ένζυμα κφ US χολολιθίαση bull Ιολογικός έλεγχος φάρμακα αλκοόλ αρνητικά bull IgG 2500 mgdl bull ANA SMA αλλά επίσης AMA high positive bull Βιοψία Σοβαρή λοβιακή ηπατίτιδα χωρίς
περιπυλαία ηπατίτιδα Εμπεριπόληση ΟΧΙ αλλοιώσεις συμβατές με χρόνιες βλάβες χοληφόρων
Κλινικό παράδειγμα
Ποια είναι η διάγνωσή σας
Α Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ)
B Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα
Γ ΑΗΠΧΧ variant
Δ ΑΗΠΣΧ variant
Kenny Dig Dis Sci 1986 Czaja Gastroenterology 1993 Czaja Hepatology 2001 Farias J Gastroenterol Hepatol 2006 Nezu J Gastroenterol Hepatol 2006 Liaskos J Gastroenterol Hepatol 2007 Montano-Loza J Clin Gastroenterol 2008 Orsquo Brien Hepatology 2008
bull Their significance is obscure when identified in
patients with other liver diseases including auto-
immune hepatitis (AH)
bull Prevalence of AMA in AIH patients 5-35
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Vergani J Hepatol 2004
Liver autoimmune serology
The basic technique for the routine testing of autoantibodies relevant to AIH is IIF on a freshly removed rodent (usually rat) multi-organ substrate panel that should include kidney liver and stomach
Α clinically significant level of positivity would start at the arbitrary dilution of 140 In contrast for subjects up to the age of 18 years any level of autoantibody reactivity in serum is infrequent so that positivity at dilutions of 120 for ANA and SMA and even 110 for anti-LKM-1 is clinically relevant
Commercial methods could lead to false negative
results
Οροαρνητική ΑΗ Υπάρχει στα αλήθεια
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver autoimmune serology (-)
bull How many times during the course of the disease bull Where Which method bull Commercial or in-house bull Which dilution bull Which substrate bull Which conjugate
Vergani J Hepatol 2004 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver disease of unknown origin
IFL Autoantibody Test on rodent tissue sections + SLALP (ELISA or blot)
ANA+ SMA+ LKM1LC1+ Test Negative SLALP+
Consider AIH Clinical suspicion remains
Consider alternate diagnoses or
Autoantibody-negative AIH
Repeat testing in specialised lab (including pANCA and specific
immunoassays for LKM1 LKM3 LC1 SLALP F-actin Ro52
gp210 sp100)
Consider AIH
Liver biopsy
positive
negative
Test also for elevated IgG-levels
These antibodies are highly specific for PBC diagnosis
Only 10 of hospital labs in the Greek NHS offer an SLALP test 5-
10 LC1 and less than 13 of physicians know or ask for these abs
or the cut-offs of IFL screening
Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
bull Ο όρος σύνδρομο επικάλυψης θεωρείται παραπλα-νητικός υπονοώντας συνύπαρξη 2 νοσημάτων
bull Εναλλακτικές μορφές ΑΗ ΔΕΝ αφορούν επικαλυπτό-μενα νοσήματα αλλά σε 1 νοσολογική οντότητα
bull Επίπτωση 5-9 στην ΑΗ ή PBC amp 6-11 στη PSC
bull H υπερδιάγνωση των variants εκθέτει αναίτια ασθενείς με χολοστατικό σύνδρομο σε κίνδυνο επιπλοκών από τα κορτικοστεροειδή
Κλινικό παράδειγμα
Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
bull Χολοστατικά ένζυμα κφ US χολολιθίαση bull Ιολογικός έλεγχος φάρμακα αλκοόλ αρνητικά bull IgG 2500 mgdl bull ANA SMA αλλά επίσης AMA high positive bull Βιοψία Σοβαρή λοβιακή ηπατίτιδα χωρίς
περιπυλαία ηπατίτιδα Εμπεριπόληση ΟΧΙ αλλοιώσεις συμβατές με χρόνιες βλάβες χοληφόρων
Κλινικό παράδειγμα
Ποια είναι η διάγνωσή σας
Α Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ)
B Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα
Γ ΑΗΠΧΧ variant
Δ ΑΗΠΣΧ variant
Kenny Dig Dis Sci 1986 Czaja Gastroenterology 1993 Czaja Hepatology 2001 Farias J Gastroenterol Hepatol 2006 Nezu J Gastroenterol Hepatol 2006 Liaskos J Gastroenterol Hepatol 2007 Montano-Loza J Clin Gastroenterol 2008 Orsquo Brien Hepatology 2008
bull Their significance is obscure when identified in
patients with other liver diseases including auto-
immune hepatitis (AH)
bull Prevalence of AMA in AIH patients 5-35
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Οροαρνητική ΑΗ Υπάρχει στα αλήθεια
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver autoimmune serology (-)
bull How many times during the course of the disease bull Where Which method bull Commercial or in-house bull Which dilution bull Which substrate bull Which conjugate
Vergani J Hepatol 2004 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver disease of unknown origin
IFL Autoantibody Test on rodent tissue sections + SLALP (ELISA or blot)
ANA+ SMA+ LKM1LC1+ Test Negative SLALP+
Consider AIH Clinical suspicion remains
Consider alternate diagnoses or
Autoantibody-negative AIH
Repeat testing in specialised lab (including pANCA and specific
immunoassays for LKM1 LKM3 LC1 SLALP F-actin Ro52
gp210 sp100)
Consider AIH
Liver biopsy
positive
negative
Test also for elevated IgG-levels
These antibodies are highly specific for PBC diagnosis
Only 10 of hospital labs in the Greek NHS offer an SLALP test 5-
10 LC1 and less than 13 of physicians know or ask for these abs
or the cut-offs of IFL screening
Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
bull Ο όρος σύνδρομο επικάλυψης θεωρείται παραπλα-νητικός υπονοώντας συνύπαρξη 2 νοσημάτων
bull Εναλλακτικές μορφές ΑΗ ΔΕΝ αφορούν επικαλυπτό-μενα νοσήματα αλλά σε 1 νοσολογική οντότητα
bull Επίπτωση 5-9 στην ΑΗ ή PBC amp 6-11 στη PSC
bull H υπερδιάγνωση των variants εκθέτει αναίτια ασθενείς με χολοστατικό σύνδρομο σε κίνδυνο επιπλοκών από τα κορτικοστεροειδή
Κλινικό παράδειγμα
Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
bull Χολοστατικά ένζυμα κφ US χολολιθίαση bull Ιολογικός έλεγχος φάρμακα αλκοόλ αρνητικά bull IgG 2500 mgdl bull ANA SMA αλλά επίσης AMA high positive bull Βιοψία Σοβαρή λοβιακή ηπατίτιδα χωρίς
περιπυλαία ηπατίτιδα Εμπεριπόληση ΟΧΙ αλλοιώσεις συμβατές με χρόνιες βλάβες χοληφόρων
Κλινικό παράδειγμα
Ποια είναι η διάγνωσή σας
Α Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ)
B Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα
Γ ΑΗΠΧΧ variant
Δ ΑΗΠΣΧ variant
Kenny Dig Dis Sci 1986 Czaja Gastroenterology 1993 Czaja Hepatology 2001 Farias J Gastroenterol Hepatol 2006 Nezu J Gastroenterol Hepatol 2006 Liaskos J Gastroenterol Hepatol 2007 Montano-Loza J Clin Gastroenterol 2008 Orsquo Brien Hepatology 2008
bull Their significance is obscure when identified in
patients with other liver diseases including auto-
immune hepatitis (AH)
bull Prevalence of AMA in AIH patients 5-35
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Liver autoimmune serology (-)
bull How many times during the course of the disease bull Where Which method bull Commercial or in-house bull Which dilution bull Which substrate bull Which conjugate
Vergani J Hepatol 2004 EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver disease of unknown origin
IFL Autoantibody Test on rodent tissue sections + SLALP (ELISA or blot)
ANA+ SMA+ LKM1LC1+ Test Negative SLALP+
Consider AIH Clinical suspicion remains
Consider alternate diagnoses or
Autoantibody-negative AIH
Repeat testing in specialised lab (including pANCA and specific
immunoassays for LKM1 LKM3 LC1 SLALP F-actin Ro52
gp210 sp100)
Consider AIH
Liver biopsy
positive
negative
Test also for elevated IgG-levels
These antibodies are highly specific for PBC diagnosis
Only 10 of hospital labs in the Greek NHS offer an SLALP test 5-
10 LC1 and less than 13 of physicians know or ask for these abs
or the cut-offs of IFL screening
Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
bull Ο όρος σύνδρομο επικάλυψης θεωρείται παραπλα-νητικός υπονοώντας συνύπαρξη 2 νοσημάτων
bull Εναλλακτικές μορφές ΑΗ ΔΕΝ αφορούν επικαλυπτό-μενα νοσήματα αλλά σε 1 νοσολογική οντότητα
bull Επίπτωση 5-9 στην ΑΗ ή PBC amp 6-11 στη PSC
bull H υπερδιάγνωση των variants εκθέτει αναίτια ασθενείς με χολοστατικό σύνδρομο σε κίνδυνο επιπλοκών από τα κορτικοστεροειδή
Κλινικό παράδειγμα
Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
bull Χολοστατικά ένζυμα κφ US χολολιθίαση bull Ιολογικός έλεγχος φάρμακα αλκοόλ αρνητικά bull IgG 2500 mgdl bull ANA SMA αλλά επίσης AMA high positive bull Βιοψία Σοβαρή λοβιακή ηπατίτιδα χωρίς
περιπυλαία ηπατίτιδα Εμπεριπόληση ΟΧΙ αλλοιώσεις συμβατές με χρόνιες βλάβες χοληφόρων
Κλινικό παράδειγμα
Ποια είναι η διάγνωσή σας
Α Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ)
B Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα
Γ ΑΗΠΧΧ variant
Δ ΑΗΠΣΧ variant
Kenny Dig Dis Sci 1986 Czaja Gastroenterology 1993 Czaja Hepatology 2001 Farias J Gastroenterol Hepatol 2006 Nezu J Gastroenterol Hepatol 2006 Liaskos J Gastroenterol Hepatol 2007 Montano-Loza J Clin Gastroenterol 2008 Orsquo Brien Hepatology 2008
bull Their significance is obscure when identified in
patients with other liver diseases including auto-
immune hepatitis (AH)
bull Prevalence of AMA in AIH patients 5-35
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Liver disease of unknown origin
IFL Autoantibody Test on rodent tissue sections + SLALP (ELISA or blot)
ANA+ SMA+ LKM1LC1+ Test Negative SLALP+
Consider AIH Clinical suspicion remains
Consider alternate diagnoses or
Autoantibody-negative AIH
Repeat testing in specialised lab (including pANCA and specific
immunoassays for LKM1 LKM3 LC1 SLALP F-actin Ro52
gp210 sp100)
Consider AIH
Liver biopsy
positive
negative
Test also for elevated IgG-levels
These antibodies are highly specific for PBC diagnosis
Only 10 of hospital labs in the Greek NHS offer an SLALP test 5-
10 LC1 and less than 13 of physicians know or ask for these abs
or the cut-offs of IFL screening
Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
bull Ο όρος σύνδρομο επικάλυψης θεωρείται παραπλα-νητικός υπονοώντας συνύπαρξη 2 νοσημάτων
bull Εναλλακτικές μορφές ΑΗ ΔΕΝ αφορούν επικαλυπτό-μενα νοσήματα αλλά σε 1 νοσολογική οντότητα
bull Επίπτωση 5-9 στην ΑΗ ή PBC amp 6-11 στη PSC
bull H υπερδιάγνωση των variants εκθέτει αναίτια ασθενείς με χολοστατικό σύνδρομο σε κίνδυνο επιπλοκών από τα κορτικοστεροειδή
Κλινικό παράδειγμα
Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
bull Χολοστατικά ένζυμα κφ US χολολιθίαση bull Ιολογικός έλεγχος φάρμακα αλκοόλ αρνητικά bull IgG 2500 mgdl bull ANA SMA αλλά επίσης AMA high positive bull Βιοψία Σοβαρή λοβιακή ηπατίτιδα χωρίς
περιπυλαία ηπατίτιδα Εμπεριπόληση ΟΧΙ αλλοιώσεις συμβατές με χρόνιες βλάβες χοληφόρων
Κλινικό παράδειγμα
Ποια είναι η διάγνωσή σας
Α Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ)
B Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα
Γ ΑΗΠΧΧ variant
Δ ΑΗΠΣΧ variant
Kenny Dig Dis Sci 1986 Czaja Gastroenterology 1993 Czaja Hepatology 2001 Farias J Gastroenterol Hepatol 2006 Nezu J Gastroenterol Hepatol 2006 Liaskos J Gastroenterol Hepatol 2007 Montano-Loza J Clin Gastroenterol 2008 Orsquo Brien Hepatology 2008
bull Their significance is obscure when identified in
patients with other liver diseases including auto-
immune hepatitis (AH)
bull Prevalence of AMA in AIH patients 5-35
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
bull Ο όρος σύνδρομο επικάλυψης θεωρείται παραπλα-νητικός υπονοώντας συνύπαρξη 2 νοσημάτων
bull Εναλλακτικές μορφές ΑΗ ΔΕΝ αφορούν επικαλυπτό-μενα νοσήματα αλλά σε 1 νοσολογική οντότητα
bull Επίπτωση 5-9 στην ΑΗ ή PBC amp 6-11 στη PSC
bull H υπερδιάγνωση των variants εκθέτει αναίτια ασθενείς με χολοστατικό σύνδρομο σε κίνδυνο επιπλοκών από τα κορτικοστεροειδή
Κλινικό παράδειγμα
Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
bull Χολοστατικά ένζυμα κφ US χολολιθίαση bull Ιολογικός έλεγχος φάρμακα αλκοόλ αρνητικά bull IgG 2500 mgdl bull ANA SMA αλλά επίσης AMA high positive bull Βιοψία Σοβαρή λοβιακή ηπατίτιδα χωρίς
περιπυλαία ηπατίτιδα Εμπεριπόληση ΟΧΙ αλλοιώσεις συμβατές με χρόνιες βλάβες χοληφόρων
Κλινικό παράδειγμα
Ποια είναι η διάγνωσή σας
Α Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ)
B Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα
Γ ΑΗΠΧΧ variant
Δ ΑΗΠΣΧ variant
Kenny Dig Dis Sci 1986 Czaja Gastroenterology 1993 Czaja Hepatology 2001 Farias J Gastroenterol Hepatol 2006 Nezu J Gastroenterol Hepatol 2006 Liaskos J Gastroenterol Hepatol 2007 Montano-Loza J Clin Gastroenterol 2008 Orsquo Brien Hepatology 2008
bull Their significance is obscure when identified in
patients with other liver diseases including auto-
immune hepatitis (AH)
bull Prevalence of AMA in AIH patients 5-35
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
bull Ο όρος σύνδρομο επικάλυψης θεωρείται παραπλα-νητικός υπονοώντας συνύπαρξη 2 νοσημάτων
bull Εναλλακτικές μορφές ΑΗ ΔΕΝ αφορούν επικαλυπτό-μενα νοσήματα αλλά σε 1 νοσολογική οντότητα
bull Επίπτωση 5-9 στην ΑΗ ή PBC amp 6-11 στη PSC
bull H υπερδιάγνωση των variants εκθέτει αναίτια ασθενείς με χολοστατικό σύνδρομο σε κίνδυνο επιπλοκών από τα κορτικοστεροειδή
Κλινικό παράδειγμα
Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
bull Χολοστατικά ένζυμα κφ US χολολιθίαση bull Ιολογικός έλεγχος φάρμακα αλκοόλ αρνητικά bull IgG 2500 mgdl bull ANA SMA αλλά επίσης AMA high positive bull Βιοψία Σοβαρή λοβιακή ηπατίτιδα χωρίς
περιπυλαία ηπατίτιδα Εμπεριπόληση ΟΧΙ αλλοιώσεις συμβατές με χρόνιες βλάβες χοληφόρων
Κλινικό παράδειγμα
Ποια είναι η διάγνωσή σας
Α Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ)
B Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα
Γ ΑΗΠΧΧ variant
Δ ΑΗΠΣΧ variant
Kenny Dig Dis Sci 1986 Czaja Gastroenterology 1993 Czaja Hepatology 2001 Farias J Gastroenterol Hepatol 2006 Nezu J Gastroenterol Hepatol 2006 Liaskos J Gastroenterol Hepatol 2007 Montano-Loza J Clin Gastroenterol 2008 Orsquo Brien Hepatology 2008
bull Their significance is obscure when identified in
patients with other liver diseases including auto-
immune hepatitis (AH)
bull Prevalence of AMA in AIH patients 5-35
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
bull Ο όρος σύνδρομο επικάλυψης θεωρείται παραπλα-νητικός υπονοώντας συνύπαρξη 2 νοσημάτων
bull Εναλλακτικές μορφές ΑΗ ΔΕΝ αφορούν επικαλυπτό-μενα νοσήματα αλλά σε 1 νοσολογική οντότητα
bull Επίπτωση 5-9 στην ΑΗ ή PBC amp 6-11 στη PSC
bull H υπερδιάγνωση των variants εκθέτει αναίτια ασθενείς με χολοστατικό σύνδρομο σε κίνδυνο επιπλοκών από τα κορτικοστεροειδή
Κλινικό παράδειγμα
Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
bull Χολοστατικά ένζυμα κφ US χολολιθίαση bull Ιολογικός έλεγχος φάρμακα αλκοόλ αρνητικά bull IgG 2500 mgdl bull ANA SMA αλλά επίσης AMA high positive bull Βιοψία Σοβαρή λοβιακή ηπατίτιδα χωρίς
περιπυλαία ηπατίτιδα Εμπεριπόληση ΟΧΙ αλλοιώσεις συμβατές με χρόνιες βλάβες χοληφόρων
Κλινικό παράδειγμα
Ποια είναι η διάγνωσή σας
Α Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ)
B Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα
Γ ΑΗΠΧΧ variant
Δ ΑΗΠΣΧ variant
Kenny Dig Dis Sci 1986 Czaja Gastroenterology 1993 Czaja Hepatology 2001 Farias J Gastroenterol Hepatol 2006 Nezu J Gastroenterol Hepatol 2006 Liaskos J Gastroenterol Hepatol 2007 Montano-Loza J Clin Gastroenterol 2008 Orsquo Brien Hepatology 2008
bull Their significance is obscure when identified in
patients with other liver diseases including auto-
immune hepatitis (AH)
bull Prevalence of AMA in AIH patients 5-35
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
bull Χολοστατικά ένζυμα κφ US χολολιθίαση bull Ιολογικός έλεγχος φάρμακα αλκοόλ αρνητικά bull IgG 2500 mgdl bull ANA SMA αλλά επίσης AMA high positive bull Βιοψία Σοβαρή λοβιακή ηπατίτιδα χωρίς
περιπυλαία ηπατίτιδα Εμπεριπόληση ΟΧΙ αλλοιώσεις συμβατές με χρόνιες βλάβες χοληφόρων
Κλινικό παράδειγμα
Ποια είναι η διάγνωσή σας
Α Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ)
B Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα
Γ ΑΗΠΧΧ variant
Δ ΑΗΠΣΧ variant
Kenny Dig Dis Sci 1986 Czaja Gastroenterology 1993 Czaja Hepatology 2001 Farias J Gastroenterol Hepatol 2006 Nezu J Gastroenterol Hepatol 2006 Liaskos J Gastroenterol Hepatol 2007 Montano-Loza J Clin Gastroenterol 2008 Orsquo Brien Hepatology 2008
bull Their significance is obscure when identified in
patients with other liver diseases including auto-
immune hepatitis (AH)
bull Prevalence of AMA in AIH patients 5-35
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
Ποια είναι η διάγνωσή σας
Α Οξεία αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΗ)
B Πρωτοπαθής χολική χολαγγειίτιδα
Γ ΑΗΠΧΧ variant
Δ ΑΗΠΣΧ variant
Kenny Dig Dis Sci 1986 Czaja Gastroenterology 1993 Czaja Hepatology 2001 Farias J Gastroenterol Hepatol 2006 Nezu J Gastroenterol Hepatol 2006 Liaskos J Gastroenterol Hepatol 2007 Montano-Loza J Clin Gastroenterol 2008 Orsquo Brien Hepatology 2008
bull Their significance is obscure when identified in
patients with other liver diseases including auto-
immune hepatitis (AH)
bull Prevalence of AMA in AIH patients 5-35
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Kenny Dig Dis Sci 1986 Czaja Gastroenterology 1993 Czaja Hepatology 2001 Farias J Gastroenterol Hepatol 2006 Nezu J Gastroenterol Hepatol 2006 Liaskos J Gastroenterol Hepatol 2007 Montano-Loza J Clin Gastroenterol 2008 Orsquo Brien Hepatology 2008
bull Their significance is obscure when identified in
patients with other liver diseases including auto-
immune hepatitis (AH)
bull Prevalence of AMA in AIH patients 5-35
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
AMA in AIH Are the cases AHPBC variants
No Not at all
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
AMA in AIH
n=173 Greek patients
Antimitochondrial antibodies
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Antimitochondrial antibodies in Autoimmune Hepatitis
Nikolaos K Gatselis Eirini I Rigopoulou Kalliopi Zachou and George N Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine School of Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Ερώτηση
Ποια από τις παρακάτω προτάσεις είναι σωστή
Α Η βιοψία ήπατος είναι σχεδόν υποχρεωτικό προαπαιτούμενο για τη διάγνωση της ΑΗ
Β Για την οριστική διάγνωση της στεατοηπατίτιδας είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος
Γ Η ίνωση στις ιογενείς ηπατίτιδες μπορεί να εκτι-μηθεί με μη επεμβατικά μέσα (πχελαστογραφία)
Δ Όλα τα παραπάνω
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
bull Υποχρεωτικό laquoπροαπαιτούμενοraquo για τη διάγνωση της ΑΗ bull Ιδανικά πρέπει να γίνεται προ της έναρξης θεραπείας αν δεν
υπάρχουν αντενδείξεις bull Βοηθά στον αποκλεισμό άλλων αιτίων (πχ NASH) amp στις
θεραπευτικές αποφάσεις (πχ δόσεις ανοσοκατασταλτι-κών συχνότητα παρακολούθησης ανάπτυξης επιπλοκών)
bull Υποδηλωτικά ευρήματα αλλά όχι παθογνωμικά (ΙΙ-2) o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα με εμφανή πλασματοκύτταρα amp
λεμφοκύτταρα ηπατοκυτταρικές ροζέττες εμπεριπόληση bull Τα ιστολογικά ευρήματα δε συμβαδίζουν πάντοτε με τη
βιοχημική δραστηριότητα bull Απαραίτητη προ της διακοπής της θεραπείας
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
bull Τελική διάγνωση Σπλαγχνική λεϊσμανίαση o PCR pos ndash μυελός amp περιφερικό αίμα επιδημιολογικό Hx pos o Ίαση κατόπιν χορήγησης L-AMP iv
bull ΑΛΛΑ παραμονή υπερσφαιριναιμίας υπολευκωματιναιμίας amp παράταση INR
bull Hx NASH (βιοψία lsquo94) λόγω uarr ASTALT (5x) bull Βιοψία
o Μέτριες φλεγμονώδεις διηθήσεις στα πυλαία κυρίως από πλασματοκύτταρα λεμφοκύτταρα και λίγα ηωσινόφιλα
o bridging necrosis ndash όχι σημαντική στεάτωση
bull ANA 1160
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
Ερευνητικό Εργαστήριο Παθολογικής Κλινικής ΠΘ
SLALP positive
AIH-related cirrhosis
not NASHhellip
Anti-SLALP ανιχνεύθηκαν στο 35 των κρυψιγενώνNASH() ALF
Bernal et al J Hepatol 2007
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
NAFLDNASH vs AH
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Τι είναι η NAFLD
bull Non Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFL amp NASH)
bull Εναπόθεση λίπους (gt 5 ηπατοκυττάρων στη βιοψία ή 1H-MRS ή MRI) σε συνδυασμό με IR σε ασθενείς που ΔΕΝ καταναλώνουν αλκοόλ (lt30 gd άνδρες lt20 gd γυναίκες) και ΔΕΝ έχουν 2γενή αίτια NAFLD
bull Σχετικά πρόσφατα αναγνωρισμένη νόσος (Ludwig 80)
bull Ηπατική εκδήλωση μεταβολικού συνδρόμου
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
NAFLNASH Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε NAFLNASH
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της NAFLNASH
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Czaja AJ Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009 Gatselis Dalekos et al WJG 2015 Dalekos Zachou et al J Hepat 2011 EASL CPG J Hepat 2015 Zachou Dalekos et al APT 2013 amp 2016 Νταλέκος ΕΕΜΗ 2015
Αυτοάνοση ηπατίτιδα Διαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
bull Ουσιαστικά κάθε αύξηση ASTALTγ-GT
μπορεί να οφείλεται σε ΑΗ
bull Δεν υπάρχει ένα απλό test διάγνωσης ή
αποκλεισμού της ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Απουσία γνωστού ιστορικού ηπατικής νόσου bull CHOLTRIG κφ bull Απουσία διαβήτη bull BMI 40 bull Χωρίς κατανάλωση αλκοόλ bull Χωρίς λήψη φαρμάκων συμπληρωμάτων
διατροφής
Εργαστηριακά
INR 125
Bil (mgdl) 61
AST ALT (UL) 514 548
γ-GT ALP (UL) 144 117
Albumin globulins (gL) 34 47
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
bull Έλεγχος για HAV HBV HCV HEV αρνητικός bull IgG 2550 mgdL bull Έλεγχος αυτοαντισωμάτων ΑΝΑ 1160 SMA 1320
(αλλά επίσης AMΑ με IIF MIT3 ELISA Western blotting)
bull Βιοψία ήπατος μέτριασοβαρή περιπυλαία ηπατίτιδα εμπεριπόληση ροζέτες Χωρίς αλλοιώσεις στα χοληφόρα ή στεάτωση
Απλοποιημένο score = 8 (Σίγουρη ΑΗ)
Prednisolone 1 mgkgday iv
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
AIH Clinical case 5 Note the presence of emperipolesis (one arrow) and peripolesis (two arrows)
Kindly provided by Prof GK Koukoulis
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
AH and NAFLDNASH issues 1 Do all NASH patients have truly only NASH
2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
K Zachou N Gatselis EI Rigopoulou GN Dalekos
Department of Medicine amp Research Laboratory of Internal Medicine University of Thessaly Larissa Greece
Protocol proposal ndash presented in Barcelona 2016 ndash circulated (IAIHG) in August 2016 ndash initiated in May 2017
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
EASL-EASD-EASO CPG J Hepatol 2016
Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
No mention on IgG determination and liver autoimmune serology according
to EASL CPG on AIH J Hepatol 2015
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
Η NAFLNASH έχει τελείως διαφορετική πρόγνωση σε σχέση με αυτή των αυτοανόσων
νοσημάτων ήπατος
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της NAFLD διαφέρει σημαντικά από αυτή των αυτοανόσων νόσων του
ήπατος
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Dig Dis Sci 2016
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo
ασθενείς
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Ερώτηση Τι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
Α 20
Β 40
Γ 60
Δ 80
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
bull Διάγνωση ουρικής αρθρίτιδας (ρευματολόγοι ορθοπαιδικοί παθολόγοι) ndash θεραπεία με αλλοπουρινόλη
bull Φυσιολογικές τρανσαμινάσες κατά τη διάρκεια του τελευταίου έτους
bull Αντικειμενική εξέταση Σημεία χρόνια ηπατικής νόσου bull Fibroscan 27KPa (F4) SMA-F actin 1160 VGT α-actinin Abs (+++)
Πρόκειται για τη φυσική ιστορία της ΑΗ (AIH-related burn-out cirrhosis)
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
475plusmn165 years
492plusmn171 years
Mean delay in diagnosis 328plusmn62 months
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Gatselis et al on behalf of Hellenic AIH Study Group of HASL
Καθυστέρηση στη διάγνωση
n=173 Greek patients
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull Διακομίζεται λόγω οξείας ικτερικής ηπατίτιδας (062013) bull TBILI 14 mgdL ASTALT 11841617 IUL bull HBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bull OXI Φάρμακα Alcohol πλήρης αποχή τους τελευταίους 10 μήνες bull US κφ
bull 112011 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 19 mgdl ΑST ALT 10011657 IUL bull Διάγνωση εξόδου φαρμακευτική ηπατίτιδα (αποδόθηκε στη λήψη
νιμεσουλίδης) αυτοπεριοριζόμενη
bull 092012 ικτερική ηπατίτιδα bull TBILI 24 mgdl ΑST ALT 9111091 IUL bull Διάγνωση εξόδου αλκοολική ηπατίτιδα bull Αγωγή εξόδου μεθυλπρεδνιζολόνη με σταδιακή ελάττωση έως τη
διακοπή της
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
Ποια η ενδεικνυόμενη αντιμετώπιση του ασθενούς Α Χορήγηση κορτικοστεροειδών (αλκοολική
ηπατίτιδα) Β Προσδιορισμός IgG amp αυτοαντισωμάτων και
άμεσα βιοψία ήπατος Γ Βιοψία ήπατος μόνο αν IgG ή αυτοαντισώματα
ενισχύουν την πιθανότητα ΑΗ Δ Παρακολούθηση ndash όχι θεραπεία
EASL συστάσεις για αλκοολική ηπατίτιδα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
bull IgG 1760 mgdL (UNL 1500 mgdL)
bull Αυτοαντισώματα o ANA 1640
o SMA 1320 (VGT vimentine +F-actin)
o anti-Ro 52 (IgG) 67 units (θετικά gt 20 units)
bull Βιοψία ήπατος o πυλαίαπεριπυλαία ηπατίτιδα δημιουργία ροζετών και
εμπεριπόληση
o αναγεννητικό παρέγχυμα με ινωτικά διαφράγματα
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
32 2
5 5 5
1 4
2 2
23 2 2 2
5 1
4 4
1 2
1 1
3 1 1 1 1 1 1
9 5
1 1
5 1 1
35
ΑΙΗ ΑΙΗPBC variant
NAFLDNASHAlcoholic liver disease
PBCPSC
Chronic viral hepatitis (B C)Wilson
Cholestasis of pregnanyDILI
Celiac diseaseHAV
EBV CMVCholedocholithiasis
CholangitisArthritis
RARheumatic polymyalgia
SLESarcoidosis
Retroperitoneal fibrosisMS
AnemiaThyroiditis
DepressionCnidosis
Respiratory infectionTuberculosis
TransaminasemiaJaundice
Chronic hepatitisHepatitis under investigation
Cryptogenic cirrhosisSplenomegaly
Ascites under investigationUndefined
1st diagnosis
13
20
bull Only 20 of patients diagnosed correctly
from first evaluation
bull 18 diagnosed as drug induced liver injury
n=173 Greek patients
= anything someone can think
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 112004 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr αρθραλγίες + αρθρίτιδα ΠΔΚ
rarr ΑΝΑ (+) 11280 anti-dsDNA (+) όχι ενεργό ίζημα ούρων
rarr Διάγνωση ΣΕΛ έναρξη μεθυλπρεδνιζολόνης
bull AST ALT 37 43 IUL σφαιρίνες 55 gdL
bull IgG Liver autoimmune serology Ιολογικός έλεγχος
bull 12009 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική
rarr AST ALT 62101 IUL γ-GT 125 IUL
bull 32010 Νοσηλεία Πανκή Παιδιατρική Κλινική rarr Διάγνωση ΣΕΛ επανέλεγχος rarr AST ALT 67 120 IUL γ-GT 140 IUL σφαιρίνες 6 gdL
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
bull 1ος 2011 (Ρευματολογική Kλινική ΠΝΛ) rarr ASTALT 90105 IUL γ-GT 164 IUL rarr σφαιρίνες 54 gdL IgG 2870 mgdL
Παραπομπή στο ΕΙ Ηπατολογικό λαμβάνοντας 6 mg Medrold
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική Ιολογικός anti-HBs (+) anti-HCV (-) Σερουλοπλασμίνη α1-αντιθρυψίνη φεριττίνη SAT τρανσφερίνης κφ
Liver autoimmune serology ΑΝΑ (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 11280 SMA (τομές ήπατος-νεφρού-στομάχου ποντικού in house) 12560
Anti-F-actin (ELISA) high positive Anti-α-actinin (ELISA) high positive
Βιοψία ήπατος laquoΕυρήματα συμβατά με ενεργό κίρρωση αξιόλογη interface δραστηριότητα
Βιοψία συμβατή με ΑΗraquo
13 ενηλίκων amp 12 των παιδιών
κατά τη διάγνωση
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση
Ανάγκη για υψηλές δόσεις πρεδνιζολόνης
Πολλαπλές υποτροπές στο tapering
Ανθεκτικότητα σε οποιοδήποτε συμβατικό σχήμα
Παρενέργειες (υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών)
Έναρξη θεραπειών laquoδιάσωσηςraquo (βιολογικοί παράγοντες)
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
bull Όλοι οι ασθενείς με ενεργό ΑΗ bull Ήπια νόσος (ALT lt3x ULN HAI lt418) και μη
προχωρημένη ίνωση bull Προαιρετική θεραπεία ανάλογα
o Ηλικία o Συννοσηρότητα o Επιλογή του ασθενούς o Serology
Ten-year survival in untreated patients with mild disease was reported to be 67ndash90
Czaja Liver Int 2009
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Royal Free Hospital Trial Kirk et al Gut 1980
Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Πως πρέπει να θεραπεύονται
bull Επαγωγή ύφεσης
bull Θεραπεία συντήρησης
bull Απόσυρση θεραπείας
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Στόχος
Η επίτευξη πλήρους βιοχημικής amp ιστολογικής υποχώρησης
με στόχο την αναστολή της περαιτέρω εξέλιξης της ηπατικής νόσου
Φυσιολογικές τρανσαμινάσες
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες
Φυσιολογική βιοψία ήπατος
ή ελάχιστη ηπατίτιδα
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
EASL CPG AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Εξατομίκευση
Μείωση των
κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την
ανταπόκριση
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Kanzier Z Gastroenterol 2001 Zachou Dalekos APT 2013
Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή της ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
Η μείωση των
κορτικοστεροειδών
γίνεται με βάση την
ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες
ενέργειες
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
EASL CPJ AIH J Hepatol 2015 HASL CPG AIH 2015
Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
bull Ανοσοκατασταλτική αγωγή πρέπει να συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 έτη και τουλάχιστον 2 έτη μετά από την επίτευξη πλήρους ανταπόκρισης
Διάρκεια θεραπείας Άγνωστη
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Άνδρας 29 ετών εισάγεται (82012) με ασκίτη υπό τάση κιρσούς υπερσπληνικές
εκδηλώσεις spiders (δερματολόγος ) ίκτερος amp αυξημένες ASTALTIgG
bull Ατομικό αναμνηστικό το 2001 με ASTALT gt 20xULN bull Με βάση την τότε βιοψία τίθεται σε PRE plusmn AZA + URSO για
περίπου 3 έτη ως AHχολοστατικό variant bull Άγνωστη ανταπόκριση bull Διακοπή αγωγής το 2004 χωρίς βιοψία ήπατος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Ποιες ενέργειες νομίζετε ότι έπρεπε να γίνουν πριν τη διακοπή της αγωγής
Α Διενέργεια βιοψία ήπατος
B Συνέχιση της αγωγής μόνο με URSO
Γ Συνέχιση της αγωγής με PRE plusmn AZA
Δ Σωστά διεκόπη η αγωγή το 2004
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
ANA (-)
SMA (+) 1320 vimentin + F actin
anti-LKM (-)
AMA (-)
anti-LC (-)
Έμμεσος ανοσοσφθορισμός σε φρέσκιες τομές
ήπατοςνεφρούστομάχου ποντικιού
anti-SLALP (+) θετικό
Western Blot
Anti-Ro52 (+) θετικό
ELISA
2012 Παρούσα νόσος
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης 2012 Παρούσα νόσος ndash Τελική διάγνωση
bull Kίρρωση ήπατος σε έδαφος Τυπικής ΑΗ (Simplified Score =7 Child-Pugh score = 10 MELD Score = 19)
bull Πυλαία υπέρταση με ρήξη αντιρρόπησης λόγω
υποδιάγνωσηςυποεκτιμημένης ΑΗ (natural history of ΑΗ)
bull Σημεία υπερσπληνισμού
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
bull Ασυμπτωματικός ndash Πλήρης υποχώρηση ασκίτη και περιφερικών οιδημάτων (3 μήνες)
bull Σχεδόν πλήρης υποχώρηση τηλεαγγειεκτασιών
bull Σπλην μη ψηλαφητός (2013) αύξηση PLTs=122000
bull Χωρίς ευρήματα πυλαίας γαστροπάθειας (2014)
bull Child Pugh score = 6 MELD Score = 9
2017 Παρούσα νόσος ndash follow up
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα Υποστροφή ρήξης της αντιρρόπησης
Δεν είναι μύθος
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής
θεραπεία
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχή σε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤ Κλινικές ερωτήσεις bull Είναι ορθή η διάγνωση της ΑΗ
o Ανασκόπηση του ιστορικού των βιοχημικών δεδομένων του ελέγχου αυτοαντισωμάτων και της βιοψίας ήπατος ιστολογικών δεδομένων
o Έλεγχος για HEV (HEV RNA PCR)
bull Συμμορφώνεται ο ασθενής με τη θεραπευτική αγωγή o Ιστορικό ημερολόγιο λήψης φαρμάκων o Έλεγχος φιαλιδίων
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
van Gerven J Hepatol 2013
Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZA Ποια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία bull TPMT ανεπάρκεια μη-
εκλεκτική ανοσοκαταστολή μη ανεκτικότητα ή παρενέργειες στο 15-25
bull Ύφεση υπό αγωγή (κφ AST ALT IgG χωρίς συμπτώματα) μόνο στο 25-40
bull Υποτροπή μετά τη διακοπή της θεραπείας είναι σχεδόν καθολική
Συμπέρασμα Η θεραπεία της ΑΙΗ με prednisolone plusmn ΑΖA απέχει πολύ από το ιδανικό και υπάρχει ανάγκη νέων φαρμάκων
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης
bull Σε εξειδικευμένα κέντρα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία 1ης γραμμής συνδυασμός πρεδνιζολόνης (05-1 mgkgd) με MMF (15-2gd)
bull H ΜΜF έχει εκλεκτική ανοσοκατασταλτική δράση σε σχέση με την AZA με ελάχιστες παρενέργειες και σημαντικά υψηλότερα ποσοστά μακροχρόνιας ύφεσης μετά τη διακοπή της αγωγής σε σχέση με τα αντίστοιχα του κλασσικού συνδυασμού
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
HASL CPG AIH 2015
Επαγωγή ύφεσης Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
Μείωση των κορτικοστεροειδών
ανάλογα με την ανταπόκριση και τις
ανεπιθύμητες ενέργειες
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Zachou Dalekos APT 2016
A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
bull Treatment with MMF was withdrawn in 40109 pts [treatment duration 60 (12-132) months]
bull End of fup bull 3040 (75) remained in remission
for 24 (2-129) months bull 10 relapsed in 5 (2-24) months
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Burak Can J Gastroenterol 2013 Aqel J Clin Gastroenterol 2004 Sherman J Hepatol 2001 Weiller-Normann J Hepatol 2013
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo bull Μικρές μελέτες χωρίς ομάδα ελέγχου με ποικίλα
κριτήρια ένταξης o ldquoMMFrdquo o Tacrolimus o Cyclosporin o Rituximab o Anti-TNF agents (infliximab)
Saitis Dalekos et al J Hepatol 2013
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Vierling AASLD 2017
Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
Αληθείς ανθεκτικές
περιπτώσεις διαφέρουν από την ενεργό νόσο
λόγο μη συμμόρφωσης ή δυσανεξίας στο φάρμακο
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Nishikawa Medicine 2016 Migita Human Immunol 2007
Belimumab From SLE to AIH
Human monoclonal antibody that inhibits B-cell activating factor (BAFF) also known as B-
lymphocyte stimulator (BLyS)
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
1η
DΙLI
2η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Αλκοολική
Medrol
3η ΝΟΣΗΛΕΙΑ Definite AH PRE+MMF
Definite AH
CR off PRE
Definite AH RE off PRE amp new CR off
PRE
Definite AH RE off PRE
ampnew CR with PRE
Κλινικό Παράδειγμα
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
53 ετών
22 37 64
710
85 35 30
72 58 116
467
32 90 109 125
77
161 103
70 46 35
20
10 15
75
60
30
15 175 15
25
60
25 20 20
25 20 20 20 20 175 15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
050
100150200250300350400450500550600650700
310715
310815
301115
290216
180416
130616
250716
071116
191216
130217
030417
010817
190817
040917
180917
061117
041217
120118
120218
090318
100418
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 9
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
82 52 76
134
23 50
23 55 33
94 57
157
34 45
205
29 26 25 32 17 19 26 35 29 87
53 39 70 64 57 41 29 39
40
25
175 20 20
15 15 20
75
15 125
60
15 15
60
20 175 15 125 10 10 75 75 75 10 10 10 15 125
0
10
20
30
40
50
60
70
050
100150200250300350400450500550600650700
080211100311070611290711040112121112310113220813030714021214210115210915301115050516260816270117170217030317160317130417120517080617060717030817040917021017021117041217050118250118150218080318290318
Prez
olon
mg
day
ALT
(IUL
)
ALT prezolon
Belimumab 17
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
Σε όλους τους ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική
νόσο και ιδίως στις αδιευκρίνιστες περιπτώσεις
θεώρησε ότι πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα του
ήπατος εκτός εάν αποδεικνύεται κάτι
διαφορετικόhellip
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα bull Πριν τη διάγνωση της ΑΗ πρέπει πρώτα να αποκλειστούν
άλλα αίτια ηπατικής νόσου o Αποκλεισμός ιογενών ηπατιτίδων (μην ξεχνάς την ηπατίτιδα E) o Αποκλεισμός φαρμάκων και τοξινών
bull Έναρξη της νόσου μετά από ιογενείς λοιμώξεις (πχ HAV EBV HSV-6 ιλαρά) έχει περιγραφεί Η ΑΗ θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών με προηγειθήσες ιογενείς λοιμώξεις που ακολουθούνται από δυσεξήγητη και παρατεταμένη ηπατίτιδα
bull Εμφάνιση μετά από κατανάλωση φαρμάκων συμπληρωμάτων της διατροφής και βότανα (φαρμακοεπαγόμενη ΑΗ ndash δυσκολία στη δδ από DILI)
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
EASL CPG AIH J Hepatol 2015
AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull a1-antitrypsin SAT ferritin 24h urine Cu ceruloplasmin US negative
bull Serology SMA 1160 (VGT) bull IgG 1680 mgdL (ULN 1500)
bull Liver biopsy mild focal interface hepatitis
Simplified score AH 6
Consider probable AH
Treat as probable AH
bull But NO RESPONSE after 3
mo of standard treatment
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
Wilson disease should be seriously taken into account particularly in patients lt40 years
Female 25 ys ASTALT 3-5xULN last 6 months
bull A B C viral markers neg no symptoms bull No drugssuppl alcohol Exam neg
bull US a1-antitrypsin ferritin SAT ceruloplasmin negative
bull 24h urine Cu very high bull Genetic test for Wilson positive
Final diagnosis Wilsonrsquos disease
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
bullHBsAg (-) anti-HBc IgM (-) anti-HCV (-) anti-HAV IgM (-) bullΣπληνομεγαλία λευκοπενία και ήπια θρομβοπενία bullΦάρμακα συμπληρώματα αλκοόλ όχι bullΒΜΙ 22 bullTriplex σπληνοπυλαίου άξονα και ηπατικών φλεβών κφ bullANA SMA F-actin έντονα θετικά
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Ερώτηση Ποια είναι η καταλληλότερη αντιμετώπιση στον ασθενή
Α Άμεση έναρξη ανοσοκαταστολής με PRE plusmn AZA
B Άμεση βιοψία ήπατος + Α
Γ Έλεγχος μυελού (μυελόγραμμα) και στη συνέχεια το Β
Δ Βιοψία ήπατος amp αναλόγως ευρημάτων αγωγή
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
Πρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς και όχι το
εργαστήριο
International Journal of Infectious Diseases 2009
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull Bil 18 mgdl AST 3500 ALT 4000 UL INR 18 bull No drugs supplements toxins or alcohol ΒΜΙ 25 bull Alpha-1 antitrypsin Urine Cu (24h) ceruloplasmin
transferin saturationferritin levels normal bull IgG 1890 mgdl (ULN lt 1500 mgdl) bull Autoimmune serology SMA VGT F-actin amp ANA
high pos bull Liver biopsy Interface hepatitis extending to the
lobule mild emperipolisis amp hepatic rosetting
Simplified score 8 which means definite AH-1
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
bull We started iv pulses of corticosteroids (gt 1mgKg)
BUT in the meanwhilehellip
OK This is finally a severeacute HEV infection not AH
IgM anti-HEV test positive
Confirmation by HEV RNA (Real-time PCR)
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 52017 bull 2002
o σπληνομεγαλία με διάταση πυλαίας bull 2008
o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω ανώδυνου ικτέρου (αποφρακτικός) TBILI 31 DBILI 15 AST 292 ALT 161 ALP 447 (lt117) γGT 670 PLT 127000 IgG 4100
o MRCPERCP σκιαγραφικό έλλειμμα στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου
o χειρουργική αντιμετώπιση ως Ca παγκρέατος bull αλλά διεγχειρητικά διαπιστώνεται εκσεσημασμένη παγκρεατίτιδα και
αποφασίζεται η διατήρηση του παγκρέατος bull υφολική γαστρεκτομή χολοπεπτική κατά Roux απολίνωση σπληνικής αρτ
o νέο χειρουργείο λόγω επιπλοκής bull 2012
o γGT 141 ALP 231 (lt117)
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2013 o νοσηλεία σε Γαστρεντερολογική Κλινική λόγω αιμορραγίας
πεπτικού χωρίς ανάδειξη εστίας bull 2017
o κιρσοί ΙΙ βαθμού ndash πυλαία γαστροπάθεια (SWE F3) o ασκιτική συλλογή o ηπατική εγκεφαλοπάθεια o IgG4 113 mgdL (φτ lt50) IgG 2500 o SMA f-actin 1160 ANNA anti-α-actinin ΑΜΑ o Fibroscan 24 kPa o Έναρξη χαμηλής δόσης κορτικοστεροειδών ως IgG4-
σχετιζόμενη νόσο o Υποτροπή αιμορραγίας πεπτικού (κιρσοί έλκη προσιούσας
έλικας)
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 1η εκτίμηση στο κέντρο μας 2017
bull 2007 o ίκτερος και ασκιτική συλλογή o τοποθέτηση μεταλλικού stent λόγω εντύπωσης όγκου Klatskin μετά από ERCP o κυτταρολογική αρνητική
bull 2009 o νοσηλεία σε Παθολογική Κλινική λόγω ικτέρου o βιοψία κίρρωση (λεμφοκύτταρα στα πυλαία και τα λόβια περιπυλαία
ηπατίτιδα) ndash αλλοιώσεις ενεργού κίρρωσης με χολόσταση η αιτιολογία της οποίας δεν μπορεί να καθοριστεί
o ANA 1160 IgG 1800 o Θεωρείται αυτοάνοση χολαγγειοπάθεια (έναρξη χαμηλών δόσεων Medrol
8mg x1)
bull 2009-2018 o Πολλαπλά επεισόδια χολαγγειίτιδας με νοσηλείες σε Γαστρεντερολογική
Κλινική για αλλαγή πλαστικών stent (ενώ παραμένει μόνιμο μεταλλικό stent)
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
bull 2017 o AST 139 ALT 140 IgG 2750 (IgG4 κφ) PLT 71000 o ANA 1320 SMA 1320 (F-actin) anti-Ro52 (+) o βιοψία κίρρωση ροζέτες εμπεριπόληση περιπυλαία
ηπατίτιδα o Fibroscan 27 kPa o έναρξη αγωγής με Prezolon + AZA με πλήρη ανταπόκριση και
διακοπή των κορτικοστεροειδών στους 6 μήνες o αλλά τα επεισόδια χολαγγειίτιδας συνεχίζονται
bull 2018 o χειρουργική αφαίρεση μεταλλικού stent χοληδόχου πόρου
(2x επεμβάσεις) o Klebsiella σε αίμα και ασκιτικό υγρό
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Άνδρας 62 ετών με αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα χρόνιο διαρροϊκό (μη ειδική κολίτις)
bull γGT 734 ALP 457 AST ALT TBIL κφ bull US χολολιθίαση bull MRCP amp ERCP κφ (stent) ndash χολοκυστεκτομή amp
βιοψία ήπατος διεγχειρητικά bull Ιολογικός έλεγχος A-C Φάρμακα-οινόπνευμα (-) bull Σκωληκοειδεκτομή + εκτομή τμήματος ειλεού προ
5 ετίας
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull 10η μετεγχειρητική ημέρα TBIL 15 άνοδος LFTs + γ-σφαιρινών
bull Νέα MRCP + ERCP κφ ndash Υποδιαφραγματική μεγάλη πυώδης συλλογή ndash
Μεταφορά σε Ιδιωτικό Κέντρο (TBIL 24) ndash ERCP αφαίρεση stent ndash χορήγηση
ώσεων κορτικοστεροειδών + IV αντιβιοτικά
bull TBIL 26 αύξηση των LFTs amp υποδιαφραγματικό απόστημα με επέκταση στο ΔΕ
ημιθωράκιο ΒΣ 39 kg κα συλλογής εντερόκοκκος ανθεκτικός στη
ciprofloxacin (ελάμβανε τυφλά)
bull IV αγωγή με Vancomycin + Gentamycin προοδευτική μείωση της συλλογής
πτώση της BIL (10-12) αλλά παραμονή IgG AST ALT amp γGT ALP
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κλινικό παράδειγμα
Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
bull Βιοψία ήπατος Εστιακή περιπυλαία ηπατίτιδα με διήθηση από
λεμφοπλασματοκύτταρα amp εμπεριπόληση με εστίες ενδολοβιακής
ηπατίτιδας Χολοστατικές ή βλάβες (-)
bull IgG 2810 Ανοσολογικός έλεγχος ΑΝΑ (-) SMA 1160 VGT (F-actin) p-
ANCA 120 HLA typing B52 DR4 amp DR7 (+)
bull Ήπια ανοσοκαταστολή μετά από 4μήνη νοσηλεία AST ALT γGT ALP IgG
κφ
bull Διάγνωση () AIHPSC variant
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
httpwwweemhgrimagesfilesFinal_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
bull Acute severe AIH should be treated with high doses of IV corticosteroids (ge 1mgkg) as early as possible (III)
bull Lack of improvement within 7 days should lead to listing for emergency liver transplantation (III)
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Κατευθυντήριες Οδηγίες της ΕΕΜΗ για τη Διάγνωση και Αντιμετώπιση
της Αυτοανόσου Ηπατίτιδας (042015) ΓΝ Νταλέκος Κ Ζάχου ΝΚ Γατσέλης ΓΚ Κουκούλης Ι Κοσκίνας
httpwwweemhgrimagesfilesΤΕΛΙΚΟ_ΕΕΜΗ_ΑΙΗ_guidelines_06_04_2015pdf
Ansgar Lohse (Coordinator) Olivier Chazouilleres George N Dalekos Joost Drenth Michael Heneghan Harald Hofer Frank
Lammert (EASL Scientific Committee member) Marco Lenzi
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-
Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
- Διλήμματα και προκλήσεις σε ασθενείς με αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Κλινική ποικιλομορφία amp διαγνωστικά κριτήρια της ΑΗ
- Slide Number 3
- ΕρώτησηΤι από τα παρακάτω είναι σωστό σχετικά με τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιο από τα παρακάτω είναι λάθος σχετικά με την κλινική έκφραση της ΑΗ
- Αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Η ΑΗ δεν είναι νόσος γυναικών νεαρής ηλικίας
- Η ΑΗ προσβάλλει όλους τους πληθυσμούς amp όλες τις ηλικιακές ομάδες
- Slide Number 9
- Απλοποιημένα κριτήρια για τη διάγνωση της ΑΗ
- Η σημασία της IgG για τη διάγνωση της ΑΗ
- ΑΗ Εργαστηριακά
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- 7 ετών amp ανικτερική οξεία ηπατίτιδα
- Παρουσίαση της νόσου
- Η σημασία του εργαστηρίου για τον προσδιορισμό των αυτοαντισωμάτων
- ΕρώτησηΤι ΔΕΝ ισχύει σχετικά με τον προσδιορισμό αυτοαντισωμάτων σχετιζόμενων με ΑΗ
- ΕρώτησηΠοιοι τίτλοι αντισωμάτων με ΕΑΦ θεωρούνται υποστηρικτικοί για τη διάγνωση της ΑΗ σε συνδυασμό με άλλα κλινικά και εργαστηριακά χαρακτηριστικά
- Αυτοαντισώματα
- ΑΝΑ (in-house rat sections)50-60 AIH-1 patientsZachou et al APT 2013 Gatselis et al WJG 2015
- SMA VGT pattern in rat (liver-kidney-stomach sections)
- AIH-1 SLALP (20-30 of the patients)
- Slide Number 23
- Liver autoimmune serology
- Οροαρνητική ΑΗΥπάρχει στα αλήθεια
- Liver autoimmune serology (-)
- Slide Number 27
- Η σημασία των αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων στην ΑΗ
- 61ys high LFTs last 16 ys - mainly γ-GTALP)
- Εναλλακτικές μορφές ΑΗ (variants)
- Γυναίκα 55 ετών Ελληνο-Αυστραλιανής καταγωγής εισήχθη σε ΧΚΗ κλινική λόγω ικτερικής ηπατίτιδας
- Κλινικό παράδειγμα
- Slide Number 33
- AMA in AIHAre the cases AHPBC variants
- AMA in AIH
- Slide Number 36
- Η σημασία της βιοψίας για τη διάγνωση της ΑΗ
- Ερώτηση
- Ποια η σημασία της βιοψίας ήπατος
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- 65 ετών (πρώην βουλευτής) με ΣΔ και πυρετό 2 εβδ
- NAFLDNASH vs AH
- Τι είναι η NAFLD
- NAFLNASHΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- Αυτοάνοση ηπατίτιδαΔιαγνωστικά διλήμματα και προκλήσεις
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- 33 ετών με οξεία ικτερική ηπατίτιδα
- Slide Number 48
- AH and NAFLDNASH issues1 Do all NASH patients have truly only NASH2 NAFLDNASH in AH important player or innocent bystander
- Οι ασθενείς με NASH πάσχουν αληθώς όλοι από NASH
- Slide Number 51
- Είναι σημαντική η διαφορική διάγνωση NAFLD ndash Αυτοανόσων νοσημάτων ήπατος
- Slide Number 53
- Η καθυστέρηση στη διάγνωση οδηγεί στην κίρρωση και σε laquoδύσκολουςraquo ασθενείς
- ΕρώτησηΤι ποσοστό ασθενών με ΑΗ διαγιγνώσκεται ορθά κατά την πρώτη εκτίμηση
- 63 ετών με αρθραλγίες επί 30 έτη
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- Καθυστέρηση στη διάγνωση
- 53 ετών
- 53 ετών
- 53 ετών
- Slide Number 63
- Slide Number 64
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Τα αποτελέσματα της καθυστέρησης στη διάγνωση της ΑΗ
- Η εξατομίκευση της θεραπείας είναι κεφαλαιώδους σημασίας στην ΑΗ
- Ποιοι πρέπει να θεραπεύονται
- Η θεραπεία στην ΑΗ σώζει ζωές
- Πως πρέπει να θεραπεύονται
- Επαγωγή ύφεσηςΣτόχος
- Εξατομίκευση
- Φυσιολογικό προσδόκιμο επιβίωσης με εξατομικευμένη θεραπεία
- Επαγωγή της ύφεσηςΠροτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Πρεδνιζολόνη και Αζαθειοπρίνη σε ενήλικες με ΑΙΗ πχ 70 Kg ΒΣ
- Για πόσο χρονικό διάστημα πρέπει να θεραπεύονται οι ασθενείς
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- 29 ετών με ρήξη της αντιρρόπησης
- Κλινικό παράδειγμα
- Αντιμετώπιση ασθενών χωρίς ανταπόκριση στην πρώτης γραμμής θεραπεία
- Μερική ή μη-ανταπόκριση ή μη-ανοχήσε κορτικοστεροειδή + ΑΖΤΚλινικές ερωτήσεις
- Προβληματισμοί σχετικά με τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα της συμβατικής θεραπείας με Prednisolone plusmn AZAΠοια είναι η ορθή 1ης γραμμής θεραπεία
- Επαγωγή ύφεσης
- Επαγωγή ύφεσης13Προτεινόμενο θεραπευτικό σχήμα με Prednisolone + MMF σε ενήλικες ασθενείς με πρόσφατη διάγνωση ΑΗ
- A real-word study on the long-term efficacy of mycophenolate mofetil as first-line treatment of AIH
- Θεραπευτικές δυνατότητες σε περίπτωση μη ανταπόκρισης
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Θεραπευτικές επιλογές σε laquoανθεκτικούς ασθενείςraquo
- Belimumab From SLE to AIH
- Slide Number 97
- 53 ετών
- 12 ετών με νοσηλεία σε Πανκή Παιδιατρική Κλινική
- Οι ldquoμίμοιrdquo της ΑΗ
- ΑΗ Το διαγνωστικό δίλημμα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- AH Μία νόσος με πολλά πρόσωπα
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 25 ετών με ASTALT 3-5 xULN το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 62 ετών με ASTALTgt 4-5xULN κόπωση αδυναμία amp εκσεσημασμένη υπεργαμμασφαιριναιμία το τελευταίο 6μηνο
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- 44 ετών με οξείασοβαρή ΑΗ
- Χειρουργικές και άλλες laquoκακώσειςraquo στην ΑΗ
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 75 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- 71 ετών με laquoδιάγνωσηraquo Ca παγκρέατος
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Η ERCP δεν είναι πάντα λύση
- Οξεία σοβαρή αυτοάνοση ηπατίτιδα
- Slide Number 120
- Slide Number 121
- Slide Number 122
- Ευχαριστούμε για την προσοχή σας
-