ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...ko fw, et al. acute exacerbation...
TRANSCRIPT
![Page 1: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/1.jpg)
ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ
Кулаков В.Ф. Назаренко А.О.
![Page 2: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/2.jpg)
ХОБЛ – заболевание, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картину и прогноз.
Обострение ХОБЛ это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии.
Определение
Хроническая Обструктивная Болезнь Легких
Согласно Глобальной инициативе по ХОБЛ – Global initiative for Сhronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2017.
![Page 3: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/3.jpg)
ХОБЛ относится к числу наиболее распространенных заболеваний человека. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), заболеваемость ХОБЛ составляет 9,3 на 1000 населения среди мужчин и 7,3 – среди женщин старше 40 лет. В структуре заболеваемости, ХОБЛ занимает 4-е место среди причин смерти в мире.
Распространенность
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2017.
![Page 4: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/4.jpg)
European Respiratory Society. European Respiratory Society's white book. Sheffield: European Respiratory Society; 2016. Marco Mantero et al. Management of severe COPD exacerbations: focus on beclomethasone dipropionate/formoterol/glycopyrronium bromide. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 2018; Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016;
По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ будет третьей ведущей причиной смерти. Одногодичная летальность пациентов с обострением ХОБЛ, требующих неинвазивной вентиляции (НВЛ) составляет 28%, а перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии - 43%.
Прогноз
![Page 5: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/5.jpg)
Патофизиология ХОБЛ
… ведет к персистирующему и прогрессирующему ограничению воздушного потока
Reviwe «Dysfunctional lung anatomy and small airways degeneration in COPD». International Journal of COPD. Clémence Martin et al. 2013.
ОБСТРУКЦИЯ
![Page 6: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/6.jpg)
Weibel ER. Morphometry of the Human Lung. New York: Academic, 1963.
Сопротивление воздухоносных путей
В здоровых легких мелкие воздухоносные пути вносят незначительный вклад в общее сопротивление: около 10 %
![Page 7: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/7.jpg)
Морфометрическая структура легких по A. Weibel, 1963
Площадь поперечного сечения
Weibel ER. Morphometry of the Human Lung. New York: Academic, 1963.
![Page 8: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/8.jpg)
Площадь поперечного сечения
Резкое возрастание площади поперечного сечения дыхательных путей в соответствии с моделью Weibel (1963)
West J.B. Respiratory Physiology — the Essentials. 7th ed. — Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2005.
![Page 9: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/9.jpg)
Сопротивление падает по мере возрастания площади сечения
Снижение сопротивления дыхательных путей в зависимости от роста площади поперечного сечения дыхательных путей
Weibel ER. Morphometry of the Human Lung. New York: Academic, 1963. West J.B. Respiratory Physiology — the Essentials. 7th ed. — Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2005.
![Page 10: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/10.jpg)
Падение скорости линейного потока
Weibel ER. Morphometry of the Human Lung. New York: Academic, 1963. Руководство по клинической физиологии дыхания; Под ред. Л. Л. Шика, Н. Н. Канаева. 1980. West J.B. Respiratory Physiology — the Essentials. 7th ed. — Baltimore: Lippincott Williams and Wilkins, 2005.
В респираторной зоне скорость линейного потока близка к нулю
![Page 11: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/11.jpg)
Руководство по клинической физиологии дыхания; Под ред. Л. Л. Шика, Н. Н. Канаева. 1980.
Анатомическая (классическая)
Функциональная
Две модели вентиляции альвеол
Конвекция
Диффузия
![Page 12: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/12.jpg)
Диффузия — процесс взаимного проникновения молекул или атомов одного вещества между молекулами или атомами другого, приводящий к самопроизвольному выравниванию их концентраций по всему занимаемому объёму.
![Page 13: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/13.jpg)
150 мл
Дыхательные бронхиолы
(2% альвеол) 200 мл
Альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки 1300 мл
Соотношение объемов легких
Альвеолы 1500-2000 мл
500
мл
Анатомическое мертвое
пространство Дыхательный
объем
ОЕЛ
![Page 14: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/14.jpg)
ФОЕ
ЖЕЛ
ОЕЛ
остаточный
объем
резервный
объем
выдоха
до
резервный
объем
вдоха
уровень максимального выдоха
Легочные объемы
Дыхательный объем
ОЕЛ
Соотношение объемов легких
![Page 15: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/15.jpg)
Альвеолярно-капиллярный газообмен происходит как во время вдоха, так и во время выдоха за счет газовой смеси ФОЕ
РаО2 не меняется в зависимости от фазы вдоха или выдоха
Зона конвекции и зона диффузии
![Page 16: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/16.jpg)
… ведет к персистирующему и прогрессирующему ограничению воздушного потока
ОБСТРУКЦИЯ
Почему область дыхательных путей, которая в норме обладает наименьшим сопротивлением, при ХОБЛ играет ключевую роль в ограничении потока?
![Page 17: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/17.jpg)
Altshuler B , Palmes ED , Yarmus L , Nelson N . Intrapulmonary mixing of gases studied with aerosols . J.Appl. Physiol . 1959 ;
Частицы, вызывающие воспаление, задерживаются на уровне терминальных бронхиол и не способны продвигаться дальше из-за прекращения конвекционного потока.
ХОБЛ - «Болезнь малых дыхательных путей»
16-19 порядок
![Page 18: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/18.jpg)
• Число терминальных бронхиол при ХОБЛ 4 ст. по GOLD уменьшается в 4 - 10 раз
• Средний диаметр терминальных бронхиол редуцируется с 400 до 50 мкм
• Площадь поперечного сечения конечных бронхиол снижается до 100 раз
Редукция числа терминальных бронхиол и их диаметра
![Page 19: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/19.jpg)
Ограничение скорости экспираторного потока
Tobin, M. J Ventilatory Failure, Ventilator Support, and Ventilator Weaning. Comprehensive Physiology. 2012.
![Page 20: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/20.jpg)
Активный выдох не позволяет ускорить экспираторный поток.
Резистор Старлинга
![Page 21: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/21.jpg)
• Ppl Плевральное давление
• PA Альвеолярное давление
• Pel Эластическое давление
ХОБЛ Здоровые легкие
Форсированный выдох
Спокойный выдох
С изменениями Michael A. Grippi. Pulmonary Pathophysiology, 1995.
Смещение точки равного давления
Уровень спокойного вдоха
Хрящевой каркас
![Page 22: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/22.jpg)
Ограничение скорости экспираторного потока
Tobin, M. J Ventilatory Failure, Ventilator Support, and Ventilator Weaning. Comprehensive Physiology. 2012.
![Page 23: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/23.jpg)
Экспираторное закрытие дыхательных путей
Нормальные легкие ХОБЛ
Деструкция альвеол ведет к потере внешней альвеолярной поддержки мелких дыхательных путей, лишенных хрящевого каркаса.
![Page 24: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/24.jpg)
Снижение эластической отдачи легких ↓
Активный выдох ↓
Экспираторное закрытие дыхательных путей ↓
Нужно больше времени для выдоха
![Page 25: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/25.jpg)
τ = C × R Где: С - податливость R - сопротивление
Временная константа характеризует скорость изменения легочного объема в ответ на изменение давления в дыхательных путях. 1 RCexp или 1 τ — это время, в течение которого из легких удаляется 63 % выдыхаемого дыхательного объема.
Экспираторная временная константа лёгких - RСexp (τ)
Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких, 2006.
![Page 26: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/26.jpg)
Выдох 95% дыхательного объема составляет 3τ, в норме тау около 0,5 сек Повышение податливости и сопротивления значительно удлиняет τ (≥ 0.9 с). На фоне увеличенной τ одышка приводит к перераздуванию легких из-за незавершенного выдоха. Незавершенный выдох = «воздушная ловушка» = динамическая гиперинфляция.
Временная константа лёгких (τ), незавершенный выдох
Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких, 2006.
![Page 27: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/27.jpg)
Denis E. O'Donnell, Amany F. Elbehairy, Azmy Faisal, Katherine A. Webb, J. Alberto Neder, Donald A. Mahler Exertional dyspnoea in COPD: the clinical utility of cardiopulmonary exercise testing. European Respiratory Review, 2016.
Время
Об
ъем
Динамическая гиперинфляция
![Page 28: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/28.jpg)
Время
Воздушная ловушка
Динамическая гиперинфляция
Denis E. O'Donnell, Amany F. Elbehairy, Azmy Faisal, Katherine A. Webb, J. Alberto Neder, Donald A. Mahler Exertional dyspnoea in COPD: the clinical utility of cardiopulmonary exercise testing. European Respiratory Review, 2016.
Об
ъем
![Page 29: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/29.jpg)
Время
Об
ъем
ФОЕ
РОвд
Динамическая гиперинфляция
Denis E. O'Donnell, Amany F. Elbehairy, Azmy Faisal, Katherine A. Webb, J. Alberto Neder, Donald A. Mahler Exertional dyspnoea in COPD: the clinical utility of cardiopulmonary exercise testing. European Respiratory Review, 2016.
![Page 30: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/30.jpg)
Время
Об
ъем
ФОЕ
РОвд
Динамическая гиперинфляция –
Динамическая гиперинфляция
Denis E. O'Donnell, Amany F. Elbehairy, Azmy Faisal, Katherine A. Webb, J. Alberto Neder, Donald A. Mahler Exertional dyspnoea in COPD: the clinical utility of cardiopulmonary exercise testing. European Respiratory Review, 2016.
![Page 31: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/31.jpg)
Denis E. O'Donnell, Amany F. Elbehairy, Azmy Faisal, Katherine A. Webb, J. Alberto Neder, Donald A. Mahler Exertional dyspnoea in COPD: the clinical utility of cardiopulmonary exercise testing. European Respiratory Review, 2016.
![Page 32: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/32.jpg)
Denis E. O'Donnell, Amany F. Elbehairy, Azmy Faisal, Katherine A. Webb, J. Alberto Neder, Donald A. Mahler Exertional dyspnoea in COPD: the clinical utility of cardiopulmonary exercise testing. European Respiratory Review, 2016.
![Page 33: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/33.jpg)
PEEPi у пациентов с ХОБЛ
PEEPi – это положительное давление, которое создается в альвеолах на уровне спокойного выдоха (ФОЕ).
PEEPi
=
Гиперинфляция
τ ≥ 0.9 с ↑R Ppl > PA + Pel
экспираторное закрытие
Ppl - Плевральное, PA альвеолярное, Pel эластическое давления
![Page 34: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/34.jpg)
Работа по преодолению PEEPi
В условиях динамической гиперинфляции растяжение легких происходит на верхней части кривой давление-объем (увеличивается цена дыхания).
![Page 35: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/35.jpg)
Вдох и работа по преодолению PEEPi
Теперь для создания такого же ДО нужно преодолеть уровень PEEPi, после чего создается воздушный поток
Альвеолярное давление в конце выдоха равно атмосферному. Работа дыхательных мышц вызывает изменение давления и появляется дыхательный объем
Уровень ФОЕ
Вдох
Вдох при ХОБЛ
До
по
лн
ите
льн
ая
наг
руз
ка
![Page 36: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/36.jpg)
Работа по преодолению PEEPi
![Page 37: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/37.jpg)
Активный выдох
Преодоление повышенного сопротивления
Преодоление PEEPi
Общая работа дыхания при ХОБЛ
ХОБЛ Норма
![Page 38: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/38.jpg)
Формы диафрагмы в норме (а) при ХОБЛ (б). КТ реконструкция
Cassart, M et al. Effect of chronic hyperinflation on diaphragm length and surface area. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. Diaphragm Muscle Fiber Dysfunction in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Coen A. C. et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med. Vol 175. pp 1233–1240, 2007
Дисфункция диафрагмы при гиперинфляции
![Page 39: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/39.jpg)
Michael A. Grippi . Pulmonary Pathophysiology, 1995.
Дисфункция дыхательной мускулатуры
норма
Диафрагма развивает пиковую величину силы при 130% от ее длины в состоянии покоя
![Page 40: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/40.jpg)
При гиперинфляции диафрагма работают в менее выгодной позицию на кривой “длина–напряжение”
Michael A. Grippi . Pulmonary Pathophysiology, 1995.
Дисфункция дыхательной мускулатуры
норма ХОБЛ
![Page 41: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/41.jpg)
Динамическая гиперинфляция
Соотношения легочных объемов
![Page 42: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/42.jpg)
Мертвое пространство при ХОБЛ
![Page 43: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/43.jpg)
Simone Schleede et al. PNAS 2012;
Микроструктура легких при ХОБЛ
Патологически большой диаметр альвеол с редукцией площади газообмена.
Норма ХОБЛ
![Page 44: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/44.jpg)
Соотношение дыхательного объема и общей емкости легких (ОЕЛ)
Дыхательный объем
Дыхательный объем
ОЕЛ ОЕЛ
![Page 45: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/45.jpg)
Дыхательный объем + анатомическое мертвое пространство
Дыхательный объем+ анатомическое мертвое пространство
ОЕЛ
ОЕЛ
Соотношение дыхательного объема ОЕЛ
Мертвое пространство
![Page 46: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/46.jpg)
Структура дыхательного объема
ХОБЛ Норма
VD/VT = 0,3 VD/VT = 0,8
![Page 47: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/47.jpg)
Формула Бора
Функциональное мертвое пространство является суммой анатомического и альвеолярного мертвого пространств, а его отношение к дыхательному объему вычисляется по формуле Бора:
VD/VT = (PaCO2 - PECO2) / PaCO2 Где: VD - объем физиологического мертвого пространства, VT - ДО, PaCO2 - напряжение углекислого газа в артериальной крови PECO2 – среднее напряжение углекислого газа в выдыхаемом газе (в клинической практике применяют PEТCO2).
PaCO2 - PEТCO2 = ∆PCO2 в норме 4-5 мм рт. ст.; при ХОБЛ ∆PCO2 возрастает в несколько раз
![Page 48: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/48.jpg)
Уменьшение доли ДО в структуре ОЕЛ приводит к гиперкапнии
«альвеолярная гиповентиляция»
![Page 49: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/49.jpg)
Вентиляция альвеол 4 л/мин
Соотношение вентиляции и перфузии
Перфузия 5 л/мин
Норма: VА/Q = 4/5 = 0,8
Вентиляция альвеол 3 л/мин
Мертвое пространство (буллезная эмфизема)
Перфузия 5 л/мин
ХОБЛ: VА/Q = 3/5 = 0,6
![Page 50: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/50.jpg)
Вентиляция альвеол 3 л/мин
Мертвое пространство (буллезная эмфизема)
Перфузия 5 л/мин
ХОБЛ: VА/Q = 3/5 = 0,6
↓ PaO2
↑PaCO2
Экспираторное закрытие и VA/Q нарушения
![Page 51: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/51.jpg)
Увеличение доли мертвого пространства в структуре ОЕЛ приводит к гипоксемии
шунтирование
![Page 52: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/52.jpg)
Для компенсации увеличенного VD/VT и сниженного VA/Q возрастает частота дыхания, а
не дыхательный объем
«Фиксированный» дыхательный объем
Рост альвеолярной вентиляции возможен только за счет частоты дыхания
![Page 53: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/53.jpg)
A.B. Otis. Mechanics of Breathing in Man. American Physiological Society, 1950.
Концепция Otis – оптимальная частота дыхания
![Page 54: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/54.jpg)
Концепция Otis A.B. – каждому значению минутной вентиляции соответствует определенная частота дыхания, при которой работа минимальна
Концепция Otis – оптимальная частота дыхания
A.B. Otis. Mechanics of Breathing in Man. American Physiological Society, 1950.
![Page 55: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/55.jpg)
Tobin MJ. Noninvasive monitoring of ventilation. In: Principles and Practice of Intensive Care Monitoring , edited by Tobin MJ. New York: McGraw-Hill, 1998, p. 479.
Взаимосвязь между работой дыхания и индексом частого поверхностного дыхания (f/Vт) для постоянной альвеолярной вентиляции 4 л/мин
Работа дыхания и индекс f/Vт (Тобина)
Норма
![Page 56: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/56.jpg)
Работа дыхания и индекс Тобина
Tobin MJ. Noninvasive monitoring of ventilation. In: Principles and Practice of Intensive Care Monitoring , edited by Tobin MJ. New York: McGraw-Hill, 1998, p. 479.
Норма ХОБЛ
Работа дыхания наименьшая для коэффициентов f/Vт от 40 до 60 вдохов/мин. Работа возрастает линейно по мере увеличения f/Vт от 60 и выше
![Page 57: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/57.jpg)
Дыхательный паттерн при ХОБЛ
Феномен «воздушные ловушки», динамическая гиперинфляция
Отсутствие резерва к увеличению ДО
Снижение ДО (менее 500мл) за счет укорочения времени вдоха, инспираторный поток повышен
Учащение ЧДД, увеличение МОД (частое поверхностное дыхание - утомлением дыхательной мускулатуры, работа дыхательных мышц в невыгодных условиях)
Развитие хронической гипоксемии
Развитие хронической гиперкапнии
Гипоксический дыхательный драйв
Развитие аутоПДКВ (PEEPi)
Асинхрония между инициацией вдоха (сокращением диафрагмы) и началом инспираторного потока (время на преодоление пороговой нагрузки)
Дыхательный паттерн больных ХОБЛ
Tobin, M. J., et al. Ventilatory Failure, Ventilator Support, and Ventilator Weaning. Comprehensive Physiology. 2012. Gorini M. et al. Breathing pattern and carbon dioxide retention in severe chronic obstructive pulmonary disease // Thorax. 1996. Loveridge B. et al. Breathing patterns in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1984 Nov.
![Page 58: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/58.jpg)
Динамическая гиперинфляция, влияние на гемодинамику
![Page 59: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/59.jpg)
↑ Внутригрудного давления ↓ Венозного возврата
↑ Внутригрудного давления Гипоксическая
вазоконстрикция Редукция капиллярного русла
PEEPi
↑PLA
Данные обзора Martin I MacDonald et al. Cardiac dysfunction during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet Respir. Med. 2016 Feb;4
Влияние на гемодинамику (правый желудочек)
![Page 60: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/60.jpg)
↓ Венозного возврата ↑ Внутригрудного давления
↑ Внутригрудного давления Гипоксическая
вазоконстрикция Редукция капиллярного русла
PEEPi
↑PLA
Данные обзора Martin I MacDonald et al. Cardiac dysfunction during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet Respir. Med. 2016 Feb;4
Влияние на гемодинамику (правый желудочек)
СНИЖАЕТСЯ ПРЕДНАГРУЗКА
ПОВЫШАЕТСЯ ПОСТНАГРУЗКА
Систолическая дисфункция ПЖ
![Page 61: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/61.jpg)
СНИЖАЕТСЯ ПРЕДНАГРУЗКА,
СМЕЩАЕТСЯ МЖП
Компенсаторное повышение ОПСС
Компенсаторное повышение ЧСС
Снижение УО
Влияние на гемодинамику
Систолическая дисфункция ПЖ
Диастолическая дисфункция ЛЖ
Данные обзора Martin I MacDonald et al. Cardiac dysfunction during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet Respir. Med. 2016 Feb;4
![Page 62: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/62.jpg)
Данные обзора Martin I MacDonald et al. Cardiac dysfunction during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Lancet Respir Med. 2016 Feb;4
Влияние на гемодинамику
↓УО ↑ЧСС
![Page 63: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/63.jpg)
Схема патогенеза ХОБЛ
![Page 64: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/64.jpg)
Гипоксия и гиперкапния
Что опаснее для организма?
![Page 65: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/65.jpg)
Гипоксия
![Page 66: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/66.jpg)
Из доклада Авдеева С.Н. «Обострение ХОБЛ» Санкт-Петербург 12 мая 2018 год
Barberà J.A. Mechanisms of worsening gas exchange during acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.
Eur. Respir. J., 1997.
26%
28%
46%
Вклад в гипоксию различных патологических процессов при
обострении ХОБЛ
Гипоксия при ХОБЛ
Снижение СВ
Повышение потребления О2
Нарушения V/Q
![Page 67: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/67.jpg)
ОДН при ХОБЛ
О2
терапия
НВЛ ИВЛ
Коррекция гипоксемии и гиперкапнии - респираторная поддержка
лекарственная терапия
![Page 68: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/68.jpg)
НВЛ имеет мощную доказательную базу,
НО при острой дыхательной недостаточности
ВАЖНО не запоздать с ИВЛ
![Page 69: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/69.jpg)
Основные критерии (один из следующих) • Остановка дыхания • Потеря сознания • Пациент не участвует в лечении, срывает маску • Не можем обеспечить защиту дыхательных путей • Психомоторное возбуждение, требующее седации • Нестабильность гемодинамики (систолическое артериальное давление
менее 70 и более 180 мм рт. ст.; неконтролируемая аритмия) Второстепенные критерии (любые два из следующих) • Частота дыхания > 35 вдох / мин • Ухудшение ацидемии или pH <7,25 • РаО2 менее 40 мм рт. ст. или РаО2/FiO2 менее 200 мм рт. ст., • Снижение уровня сознания
Хроническая обструктивная болезнь легких. Российское респираторное общество, 2018.
Nathan T. Ventilator Strategies for Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Acute Respiratory Distress Syndrome Surg.
Clin. N. Am., 2017.
Показания к ИВЛ при обострении ХОБЛ
![Page 70: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/70.jpg)
Detajin Junhasavasdikul, MD. Expiratory Flow Limitation during Mechanical Ventilation. Сhest.2018
Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких, 2006.
Tobin, M. J. Ventilatory Failure, Ventilator Support, and Ventilator Weaning. Comprehensive
Physiology. 2012
Для устранения ограничения экспираторного потока необходимо • Оптимизировать соотношение I:E - максимально уменьшить время вдоха и
увеличить время выдоха • Снизить частоту дыхания (6-10 в мин) • Оптимизировать пиковый инспираторный поток более 60 л/мин (80-100
л/мин) • Оптимизировать переключение аппарата с вдоха на выдох (ETS
переключение на выдох при снижении инспираторного потока до 35—45%) • Оптимизировать чувствительность инспираторного триггера (снизить до
необходимого минимума) • Определить PEEPi, и подобрать внешнее PEEP равное 80-85% от PEEPi или
равное ему • Вентиляция по давлению, целевой дыхательный объем до 8-10 мл/кг
идеальной массы тела.
Настройка ИВЛ при обострении ХОБЛ
![Page 71: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/71.jpg)
Detajin Junhasavasdikul, MD. Expiratory Flow Limitation during Mechanical Ventilation. Сhest.2018
Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких, 2006.
Tobin, M. J. Ventilatory Failure, Ventilator Support, and Ventilator Weaning. Comprehensive
Physiology. 2012
Для устранения ограничения экспираторного потока необходимо • Оптимизировать соотношение I:E - максимально уменьшить время вдоха и
увеличить время выдоха • Снизить частоту дыхания (6-10 в мин) • Оптимизировать пиковый инспираторный поток более 60 л/мин (80-100
л/мин) • Оптимизировать переключение аппарата с вдоха на выдох (ETS
переключение на выдох при снижении инспираторного потока до 35—45%) • Оптимизировать чувствительность инспираторного триггера (снизить до
необходимого минимума) • Определить PEEPi, и подобрать внешнее PEEP равное 80-85% от PEEPi или
равное ему • Вентиляция по давлению, целевой дыхательный объем до 8-10 мл/кг
идеальной массы тела.
Борьба с гиперинфляцией
![Page 72: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/72.jpg)
Диагностика незавершенного выдоха и PEEPi
• Автоматическое обнаружение PEEPi, если позволяет аппарат
• Капнографическая кривая не достигает плато
• Экспираторная часть кривой потока не достигает нуля до начала очередного вдоха
• Визуальное определение PEEPi. Для пациентов, у которых сохраняется спонтанное дыхание, попытка вдоха при отсутствии ответа вентилятора свидетельствует о PEEPi (при условии адекватной настройки триггера). Это происходит по тому, что PEEPi увеличивает градиент давления необходимый для создания потока на вдохе и срабатывания триггера.
Шурыгин И.А. Мониторинг дыхания в анестезиологии и интенсивной терапии, 2003
Tobin, M. J. Ventilatory Failure, Ventilator Support, and Ventilator Weaning. Comprehensive Physiology. 2012
![Page 73: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/73.jpg)
τ = C × R
• I:E - максимально уменьшить время вдоха и увеличить время выдоха
• Снизить f до 6-10 в мин • Пиковый инспираторный поток 80-100 л/мин • ETS до 35—45%
Нужно больше времени для выдоха
![Page 74: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/74.jpg)
Detajin Junhasavasdikul, MD. Expiratory Flow Limitation during Mechanical Ventilation. Сhest.2018
Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких, 2006.
Tobin, M. J. Ventilatory Failure, Ventilator Support, and Ventilator Weaning. Comprehensive
Physiology. 2012
Для устранения ограничения экспираторного потока необходимо • Оптимизировать соотношение I:E - максимально уменьшить время вдоха и
увеличить время выдоха • Снизить частоту дыхания (6-10 в мин) • Оптимизировать пиковый инспираторный поток более 60 л/мин (80-100
л/мин) • Оптимизировать переключение аппарата с вдоха на выдох (ETS
переключение на выдох при снижении инспираторного потока до 35—45%) • Оптимизировать чувствительность инспираторного триггера (снизить до
необходимого минимума) • Определить PEEPi, и подобрать внешнее PEEP равное 80-85% от PEEPi или
равное ему • Вентиляция по давлению, целевой дыхательный объем до 8-10 мл/кг
идеальной массы тела.
Борьба с асинхронией
![Page 75: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/75.jpg)
Преодоление PEEPi
Но
рм
а
ХОБЛ РЕЕР = 0
ХОБЛ РЕЕР
= PEEPi
Tobin, M. J. Ventilatory Failure, Ventilator Support, and Ventilator Weaning. Comprehensive Physiology. 2012.
![Page 76: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/76.jpg)
Преодоление PEEPi
Но
рм
а
ХОБЛ РЕЕР = 0
ХОБЛ РЕЕР
= PEEPi
Tobin, M. J. Ventilatory Failure, Ventilator Support, and Ventilator Weaning. Comprehensive Physiology. 2012.
• Оптимизировать чувствительность инспираторного триггера (снизить до необходимого минимума)
• Определить PEEPi, и подобрать внешнее PEEP равное 80-85%
от PEEPi или равное ему
![Page 77: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/77.jpg)
Концепция Otis – оптимальная частота дыхания для определенной минутной вентиляции
A.B. Otis. Mechanics of Breathing in Man. American Physiological Society, 1950.
Концепция Otis A.B. – каждому значению минутной вентиляции соответствует определенная частота дыхания, при которой работа минимальна
![Page 78: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/78.jpg)
Концепция Otis – оптимальная частота дыхания для определенной минутной вентиляции
A.B. Otis. Mechanics of Breathing in Man. American Physiological Society, 1950.
Оптимальная частота дыхания для определенной альвеолярной минутной вентиляции
![Page 79: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/79.jpg)
Концепция Otis – оптимальная частота дыхания для определенной минутной вентиляции
A.B. Otis. Mechanics of Breathing in Man. American Physiological Society, 1950.
Концепция Otis A.B. – каждому значению минутной вентиляции соответствует определенная частота дыхания, при которой работа минимальна
+ τ = R×C
![Page 80: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/80.jpg)
Оптимальная частота дыхания и дыхательный объем
Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких 2006 A.B. Otis. Mechanics of Breathing in Man. American Physiological Society, 1950.
![Page 81: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/81.jpg)
Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких, 2006.
ХОБЛ
ОРДС
Временная константа при ХОБЛ ≥ 0.9 с Временная константа при ОРДС ≤ 0,6 с
τ = R×Cе
Оптимальная частота дыхания и дыхательный объем
![Page 82: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/82.jpg)
Сатишур О.Е. Механическая вентиляция легких, 2006.
ХОБЛ
ОРДС
Временная константа при ХОБЛ ≥ 0.9 с Временная константа при ОРДС ≤ 0,6 с
τ = R×Cе
Оптимальная частота дыхания и дыхательный объем
• Вентиляция по давлению,
целевой дыхательный объем до 8-10 мл/кг идеальной массы тела
• Снизить частоту дыхания (6-10 в
мин)
![Page 83: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/83.jpg)
Учитывая хроническое течение ХОБЛ целью ИВЛ должно быть нормализация рН, а не PaCO2
![Page 84: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/84.jpg)
Неинвазивная вентиляция ХОБЛ
![Page 85: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/85.jpg)
НВЛ является единственно доказанным методом терапии, способным снизить летальность у больных ХОБЛ с ОДН (А, 1). Критериями для начала проведения неинвазивной вентиляции легких при обострении ХОБЛ: • Выраженная одышка в покое, ЧДД >24/мин, • Участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры,
абдоминальный парадокс • Признаки нарушения газообмена РaCO2 > 45 мм рт.ст; pH <7,35; PaO2/
FiO2 < 200 мм рт.ст.
Хроническая обструктивная болезнь легких. Российское респираторное общество, 2018.
Неинвазивная вентиляция при ХОБЛ
![Page 86: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/86.jpg)
![Page 87: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/87.jpg)
![Page 88: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/88.jpg)
• более низкий уровень смертности (7,1% против 13,9%), • меньшая длительность пребывание в стационаре (средняя разница на 2,88
дня) • в отделении интенсивной терапии (средняя разница на 4,99 дня) • меньше осложнений (15,7%против 42%)
Jadwiga A. Wedzicha et al. Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline, 2017. Burns, et al. Noninvasive Ventilation as a Weaning Strategy for Mechanical Ventilation in Adults with Respiratory Failure: A Cochrane Systematic Review, 2014.
НВЛ по сравнению с ИВЛ при ХОБЛ
![Page 89: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/89.jpg)
Задачи НВЛ
• Повышение уровня PaO2 и снижение PaCO2 → нормализация рН • Отдых дыхательной мускулатуры • Уменьшение работы мышц → снижение потребления О2
• Возможность избежать осложнений от инвазивной ИВЛ
Хроническая обструктивная болезнь легких. Российское респираторное общество, 2018.
![Page 90: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/90.jpg)
Борьба с гиперинфляцией Борьба с PEEPi
Коррекция гипоксемии Коррекция дыхательного ацидоза
![Page 91: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/91.jpg)
Mechanical Ventilation for COPD. Löwenstein Medical UK
Оптимизация НВЛ, удлинение фазы выдоха
![Page 92: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/92.jpg)
Mechanical Ventilation for COPD. Löwenstein Medical UK
Оптимизация НВЛ, блок триггера на ранней фазе выдоха
![Page 93: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/93.jpg)
Mechanical Ventilation for COPD. Löwenstein Medical UK
Оптимизация НВЛ, пологое снижение давления при переключении с вдоха на выдох
![Page 94: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/94.jpg)
Кислородотерапия показана пациентам с нетяжелым обострением ХОБЛ, но она должна быть титрована в процессе лечения с целью достижения насыщения 88%-92%. Обязательно проведение оценки уровня PaCO2.
Согласно Глобальной инициативе по ХОБЛ – Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2017.
Кислородотерапия при ХОБЛ
![Page 95: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/95.jpg)
FiO2 = 21% FiO2 >21 %
Кислородотерапия при ХОБЛ
![Page 96: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/96.jpg)
Высокопоточная назальная оксигенотерапия High-flow nasal oxygen therapy
Осо
бе
нн
ост
и:
Поток – до 60 л/мин
Высокая и точная FIO2
Обогрев и увлажнение смеси
Мех
ани
зм
дей
стви
я
Доставка богатой О2 смеси
Редукция анатомически мертвого пространства
PEEP-эффект (2-5 мм.рт.ст)
Возможен рост ФОЕ и ДО
Увлажнение слизистых ДП
Ожидаемые эффекты
Устранение гипоксии и гиперкапнии
Улучшение дыхательного паттерна (рост ДО, снижение ЧД)
Снижение работы дыхания
Улучшение мукоциллиарного клиренса
M. Nishimura, High-flow nasal cannula oxygen therapy in adults: physiological benefits, indication, clinical benefits, and adverse effects, Respir. Care 61(4) (2016)
![Page 97: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/97.jpg)
Выводы «Мы не смогли собрать достаточно доказательств из исследований хорошего качества, чтобы определить, является ли применение HFNC безопасным и эффективным способом респираторной поддержки взрослых в ОРИТ.»
• 11 исследований, 1972 пациента
• Не найдено доказательств, что применение HFNC снизило частоту неэффективного лечения или смертность в сравнении традиционной кислородотерапией
• Не найдено доказательств преимуществ HFNC по продолжительности пребывания в ОРИТ или продолжительности респираторной поддержки по сравнению с НВЛ и традиционной кислородотерапией
• Не выявлено различий в уровнях кислорода или углекислого газа в крови, а также по частоте дыхания
![Page 98: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/98.jpg)
Увеличение мертвого
пространства
50%
Эффект Холдейна
30%
Депрессия О2 респираторного
драйва
20%
Rialp G, Role of Respiratory Drive in Hyperoxia-Induced Hypercapnia in Ready-to-Wean Subjects With COPD. Respir Care. 2015 Mar. Aubier M, Effects of the Administration of O2 on Ventilation and Blood Gases in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease During Acute Respiratory Failure Am. Rev. Respir Dis. 1980 Nov;
Увеличение РаCO2
Угнетение дыхания
Шунтирование
Кислород -индуцированная
гиперкапния
Кислородотерапия при ХОБЛ
![Page 99: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/99.jpg)
Лекарственную терапию обострения ХОБЛ обсудим в следующей лекции
![Page 100: ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ...Ko FW, et al. Acute exacerbation of COPD. Respirology. 2016; По прогнозам ERS к 2030 году ХОБЛ](https://reader035.vdocuments.pub/reader035/viewer/2022071109/5fe3c796c2329c5618772c59/html5/thumbnails/100.jpg)