计划生育与不孕症family planning & infertility

复旦大学附属妇产科医院复旦大学附属妇产科医院姜 桦姜 桦

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垂体

促性腺激素FSH LH

孕激素雌激素

下丘脑

垂体促性腺激素释放激素 (GnRH)

皮层

生殖内分泌轴

受精与着床受精与着床

发育中的卵泡子宫后壁子宫内膜

子宫肌层

成熟卵泡 排卵 卵母细胞 卵管伞

胚盘胞

桑葚胚 8 细胞 4 细胞 2 细胞 合子 受精

计划生育（ family planning ）定义

采用药物、器具或利用生殖生理的自然规律达到避孕的目的

激素避孕机制抑制排卵对生殖器的直接作用

激素避孕禁忌症严重心血管疾病阴道异常出血……

激素避孕远期安全性

激素避孕 hormonal contraception口服避孕药 oral contraceptive,OC

短效口服避孕药 长效口服避孕药 探亲避孕药

长效避孕针（经酯化的孕激素）缓释系统避孕药

皮下埋植剂 缓释阴道避孕环 微球和微囊缓释避孕针

避孕贴剂

宫内节育器intrauterine device ， IUD

种类惰性 IUD活性 IUD

带铜 IUD 药物缓释宫内节育器

避孕机制杀精毒胚干扰着床

适应症禁忌症

其他避孕方法外用避孕药具

阴茎套女用避孕套阴道隔膜、宫颈帽阴道杀精剂

自然避孕法

避孕失败补救方法人工流产

手术并发症药物流产

米非司酮 + 米索前列醇

不孕定义同居、性生活正常、未避孕， 2 年未孕不孕与不育：

不孕：不能怀孕 (6.89%) 不育：能怀孕但不能生育，如习惯性流产 目前统称不育

原发不育、继发不育

不育的发病率社会环境、经济发展、文化程度及医疗设备等

2 ％— 32 ％，一般为 10 ％美国 13% 已婚夫妇不育（ 1965 年～ 1985 年）

一个国家内亦可因地区不同而发病率不同非洲苏丹 , 低者仅 1.0%, 而高时达 42.5%我国，津京沪地区约 5% ，西北地区约 20%

不育的病因Collins 1995年复习21篇文献14,141对夫妇不育病因

不育原因不育原因 比例比例排卵障碍排卵障碍 27%27%

精液不正常精液不正常 25%25%

输卵管问题输卵管问题 22%22%

子宫内膜异位症子宫内膜异位症 5%5%

其它其它 4%4%

不明原因不明原因 17%17%

女性因素（一）女性因素（一）

排卵障碍下丘脑功能障碍 （ 38%）

神经性厌食、营养不良引起的过度消瘦精神紧张，极度劳累或剧烈运动后引起闭经

垂体功能障碍 （ 17%）高泌乳素血症空蝶鞍综合征希恩氏综合征

卵巢功能障碍 （ 45%） 卵巢早衰 多囊性卵巢综合征

女性因素（二）女性因素（二）

不育的男方因素无精症，如：先天性睾丸发育不全，睾丸炎等促性腺激素缺乏高泌乳素血症输精管堵塞性交困难，如：阳蒌、逆行射精等免疫性疾病药物、紧张或全身性疾病等

活动度、数量、液化异常

其他不育原因子宫内膜异位症

腹腔内环境改变： PG、巨噬细胞、免疫抗体子宫肌腺症

免疫因素各种抗体：问题虽然存在，但目前由于方法学的问题，结果意义不大

检查原则男方检查：

活率 (A+B)>50 ％精子数量 >20106/ml液化时间 < 30 分钟

女方检查排卵和黄体功能检查： BBT 、黄体期孕

激素测定输卵管检查：通液、子宫碘油造影、宫腹腔镜

与月经有关的不育检查项目

月经

[ 早卵泡期 ]月经 2-4 天：FSH 、 LH 、PRL 、 E2 、T

[ 卵泡期 ]B 超监测卵泡和子宫内膜输卵管检查

[ 排卵期 ]B 超监测卵泡和子宫内膜性交实验

[ 黄体期 ]B 超子宫内膜E2 、 P

男方因素不育的治疗策略男方治疗男方治疗失败

男方精液稍差 女方卵管通畅后监测排卵行人工授精（ AIH ）反复 AIH失败： IVF

男方精液较差 体外受精－胚胎移植

男方精液极差 体外授精—单精子细胞内注射（ ICSI ）

男方无精子供体人工授精

女方因素不育的治疗策略生殖器解剖学因素的治疗

输卵管、子宫、宫颈的治疗生殖轴异常的治疗

促排卵治疗免疫异常的治疗

不育治疗 — 输卵管问题明确男方精液正常方法：通液、子宫碘油造影、腹腔镜60 ％的妊娠发生于检查后半年内不能妊娠，原则上按照通液 - 子宫碘油造

影 - 腹腔镜手术失败或术后仍不孕：体外授精（ IVF ）

不育治疗—子宫因素畸形：子宫碘油造影明确诊断，行手术治疗子宫肌瘤：剔除子宫肌腺症

子宫增大： GnRHa 治疗 3-6 个月后助孕 子宫大小正常：先助孕，如未孕，行 GnRHa

治疗后再助孕

促排卵方案克罗米酚促排卵 促性腺激素促排卵 IVF 促排卵

克罗米酚促排卵适应症

无排卵患者 黄体功能不好

常规用法 月经第 5 天，每日服用 50 ～ 150mg ，共 5 天 一种剂量确实无效加量 基础体温测定和 / 或周期 21 天时测定孕激素

延长法 月经第 5 天起 150mg ， 7 天或 9 天 基础体温测定和 / 或周期 21 天时测定孕激素 月经稀发或不规律者予黄体酮 20mg/日，肌注 3 天 ，撤退出血

合并用药 内膜薄加用雌激素 卵泡发育不好加用 FSH 或 HMG 雄激素高加用地塞米松

监测卵泡监测卵泡至最大卵泡直径为 1.8-2.2cm HCG 5000-10000单位肌肉注射

卵泡数量越多则注射 HCG 的量应相应减少如果 1.4cm以上的卵泡超过 4 个则不注射

HCG ，以避免出现过度刺激综合症 肌注HCG 36 小时行 IUI 或指导同房 第 16 天如果未来月经，可查尿HCG了解是否怀孕

FSH 促排卵 适应征： CC 无效、年龄超过 35岁 用法

正常月经第二～四天抽血查 FSH 、 LH 、 E2 、 P 、 HCG 、 PRL 及超声 FSH 37.5 ～ 75IU ，用药第四天复查 E2 和阴道超声，每隔 1 ～ 2 天复查 根据卵泡大小和数量增减 FSH 用量 有一个卵泡直径≥ 1.8cm ，内膜厚度≥ 0.8cm ， HCG 10000IU ， 36 小时后行 IUI 或同房

黄体支持 常规用法： HCG1500IU 隔 2 天 ×3次，孕激素每日 20mg ，有过度刺激

不用 HCG 有条件可于 IUI 后每隔 2 日查 E2 、 P ，若

E2≤1000pmol/l 、 P≤50nmol/l再予黄体支持 ，第 16 天未来月经，查尿HCG了解是否怀孕

放弃周期： 4 个卵泡或更多>14mm ； 10 个卵泡 >10mm ；E2>3000pmol/l

新周期 新的周期， FSH以低于上一周期排卵前的剂量开始 卵泡发育很好，但未排卵，下周期的 HCG 用量增加 50 ％～ 100 ％

促性腺激素促排卵

HMG诱导排卵适应症：垂体性闭经 用法

人工周期诱导的月经第二～四天晨抽血查 FSH ， LH ，E2 ， P ，超声

HMG75IU ，第四天复查 E2 和阴道超声，每隔 1 ～2 天复查，根据卵泡的反应来增加或减少HMG 用量（ 1 支）

人 工 辅 助 受 孕 技 术

人工辅助受孕技术（人工辅助受孕技术（ ARTART ））我国辅助生育技术的现状

全国已有一百多家上海近 10 家每年进行数千体外受精周期开展的技术发展迅速，基本与国际接轨

适应症 输卵管因素，严重盆腔粘连输卵管因素，严重盆腔粘连 男方因素男方因素 不明原因不孕不明原因不孕

ART分类宫腔内人工授精（ IU

I ）丈夫精子 AIH

(Artificial insemination by husband)

供体精子 AID (Artificial insemination by donor)

体外受精胚胎移植（ IVF-ET ）

26%30%

26%22%

32%

18%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

瑞典

丹麦

德国

美国

英国

大洋州

各国各国 IVFIVF －－ ETET 平均妊娠率平均妊娠率

人工授精适应证适应证

男性少精、弱精、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形等 女性因宫颈粘液分泌异常、严重宫颈糜烂生殖道畸形及心理

因素导致性交不能 免疫性不育 原因不明的不育

筛选标准 男方精液：

活率 20% ； a 级 10% 或 a 级＋ b 级 25% 数量 10106/ml

女方有排卵或可促成排卵 输卵管通畅

IVF-ET适应证－女方原因输卵管因素严重盆腔粘连男方精子数量及活动度较少

a 级精子 100万不明原因不孕

输卵管通畅男方精子正常有效促排卵并行人工授精多次后未妊娠

步骤 超促排卵，得到较多的成熟卵子 B 超声下取卵 人工取精及精液处理 将精子卵子放在一起，使卵子受精 拆卵－机械法脱颗粒细胞 受精卵培养 将受精卵通过宫颈送入子宫

促排卵 -长方案 机制

用 GnRHa降调节的原理，抑制自主促性腺激素分泌，排卵前 LH 高峰 前一周期黄体期开始用药，避开一过性促性腺激素高峰 从早卵泡期开始用外源性促性腺激素促卵泡生长

适应症 年龄小于 35岁 血 FSH<10miu/ml

方法 IVF 前一个或数个周期应用短效避孕药 在月经的第一天开始应用短效避孕药，至周期 21 天开始每日GnRH-a

0.1mg 下一次月经的第二天时，改为每日GnRH-a 0.05mg 加 HP-FSH 225IU 第八天开始监测 B 超和 E2水平 3 个 >18mm 直径的卵泡时，停用 GnRHa 和 HP-FSH ，给予HCG

10000IU im HCG 注射后 36小时取卵 加用 HMG

FSH 的作用是甄选优势卵泡，而 LH 的作用是促卵泡成熟 一般于卵泡普遍达到 10 ～ 14mm 时加用 HMG 有过度刺激可能者慎用

促排卵 -短方案 机制

在早卵泡期开始应用 GnRHa 降调节之前一过性内源性 FSH 高峰与外源性促性腺激素联合作用募集卵泡 以后持续GnRHa 作用抑制自主 LH 高峰 外源性促性腺激素促卵泡生长

适应症 年龄大于 35岁 血 FSH>10miu/ml 过去用长方案反应不好

方法 月经第 2 天开始每日GnRH-a 0.1mg 及 HP-FSH 225~300IU 第八天开始监测 B 超和 E2水平 3 个 >18mm 直径的卵泡时，停用 GnRH-a 和 HP-FSH ，给予HCG

10000IU HCG 注射后 36小时取卵

ICSI定义：通过显微操作技术，将单个精子注入卵细胞内，

培养后将受精卵送入子宫适应证

精子数量少活率低精子活动能力差男方为手术、化疗和放疗等原因保存的精子传统体外受精受精率低

ICSI的问题约 10% 染色体异常的精子外观正常精子有 DNA 漏出，注射时可以将污染物带入卵子和精子处理多，影响大异常染色体的受精卵亦可发育成为囊胚

ICSI ICSI 步骤步骤

固定卵子，极体置于 12° 或 6 °

将精子定位于显微注射针尖

穿透透明带 穿过细胞膜

注射精子 显微注射针拔出，精子在细胞内

种植前遗传学诊断Preimplantation Genetic Diagnosis, PGD

在胚胎 8 细胞期取出一个细胞或极体作遗传学的检查，以避免有遗传性疾病的胚胎植入子宫

指征遗传风险兼既往中止妊娠史遗传风险兼既往拒绝中止妊娠遗传风险兼生育力低下遗传风险兼绝育非整倍体筛查HLA 配型，为治疗其兄 /姐的疾病

种植前的诊断（ PGD ）

胚胎活检步骤

计数胚胎内的细胞取单核的细胞

释放 Tyroid酸液，腐蚀出 20nm 的洞

穿透，快速取出