슬라이드 제목 없음€¦ · ppt file · web view · 2017-04-13medulla spİnalİs ......
TRANSCRIPT
MEDULLA SPİNALİS
FONKSİYONEL ANATOMİve
HASTALIKLARI
• Erişkinde L1 korpusunun alt hizasında sonlanır.
•Konus medullaris: L1-2•Spinomedullar junction:
Foramen magnum, Dec. Piramidorum,C1 ön kök
•Genişlemeler:•Intumescentia servikalis: C3-T2•Intumes. lumbosakralis: L1-L4(S3)
Sulcus medianusposterior Sulcus posterolateralis
Cornu posterius
Canalis centralis
Substantia alba
Substantia grisea
Funiculus posterior
Funiculus anterior
Cornu anterius
Sulcusanterolateralis
Fissura mediana anterior
Funiculus lateralis
SPİNAL SİNİR31 çiftSegmentler: C8 +T12 + L5 + S5 + Cox1
DERMATOMLARC2,3: Ense ve kafanın arkasıC5: Omuz önüC6: Baş parmakC7: İşaret ve orta parmakC7-8: Yüzük parmağıC8: Küçük parmakT1: Ön kol içT2: kol içT2,3: AxillaT4: Meme ucuT10: GöbekL1,2: Uyluk ön üst ve içiL3: DizL4: Medial malleusL5: Ayak dorsumu, 1-3. parmakS1: Lateral malleus, 4.5. ParmakS3-C1: Anus
REXED LAMİNALARI
REXED LAMİNALARI Lamina I ---------- Posteromarginal nucleus
Nukleus marginalis (Lisseaur traktusu) Lamina II ---------- Substantia gelatinosa (of Rolando) Lamina III, IV ----- Nukleus proprius Lamina V, VI
Lamina VII --------- intermediate gray intermediolateral cell column (ILM) Clarke’s column (Nucleus dorsalis)-*T1-L3(L2)* intermediomedial cell column (IMM) Lamina VIII Lamina IX ---------- anterior horn (motor) cell Lamina X ----------- gray commissure
Afferent liflersinaps yapar.
ÇIKAN YOLLARFasikulus Grasilis
Fasikulus Kuneatus
Traktusspinotalamikuslateralis
Spinotektal traktus
TraktusSpinotalamikusanterior
Posterior (dorsal)spinoserebellar traktus
Anterior (ventral)spinoserebellar traktus
Spinoolivar traktus
Lisseaur
Spinoretikülertraktus
Fasiculus Gracilis ve CuneatusAyırd edici dokunma (Epikritik: Vibrasyon, iki-nokta)ve Şuurlu “Proprioception” (Pozisyon hissi, kinestezi)
1. Nöron: Spinal Ganglion 2. Nöron: Nukleus grasilis ve kuneatus (M.Oblongata)Çapraz : Decussatio leminisci medialis3. Nöron: Talamus VPLKorteks: B 3,1,2
Lezyon seviyesi altındaipsilateral derin duyu kaybıÖzellikle ekstremite distallerinde belirgindir.Kareanlıkta ve gözleri kapatınca BELİRGİNROMBERG“Proprioceptive” ATAKSİ
En sık nedenler: SAKD (Vit B12 eks) ve Tabes Dorsalis
T6
Traktus spinotalamikus lateralis“Ağrı ve ısı”
1. Nöron: DRG (Spinal gg.)2. Nöron: Arka boynuz Lamina 1 ve 4-5Çapraz: Segment Seviyesinde Commissura alba anterior3. Nöron: Talamus VPL4. Nöron: Korteks B 3, 1, 2
Lezyonunda karşı tarafta ağrı ve ısı kaybıAnestezi ve termoanaljezi
“Hafif dokunma” duyusu “Anterior STT” ile taşınır.“Aşırı sıcak-soğuk ve şiddetli mekanik stimulusabağlı nosisepsiyon ise “tractus spinotektalis” iletaşınır. Üçüne birden ANTEROLATERAL SİSTEMAdı verilir.
Rubrospinal traktus
İNEN YOLLAR
TCSL (Piramidal yol)
TCSA
MLF
Medialtektospinaltraktus Vestibulospinal traktus
Medial retikulospinal traktusLateral tektospinal traktus
Lateral retikulospinal traktus
Rafespinal traktus
PİRAMİDAL YOL (Traktus kortikospinalis)- (%30) Primer motor (B-4), premotor (B-6) korteksler-1 milyon aksonun 30-40 bini Betz hücrelerinden-Medulla poblongata alt sınırında
-%90 çapraz yapar (Tr. Kortikospinalis lateralis)-%8 çapraz yapmaz (Tr. Kortikospinalis anterior*)*: Servikal segmetlerde belirgin, segmenter olarak com. alba anteriorda çapraz yapar ve lamina 7’ye giderler.
-%2 çapraz yapmaz (Tr. Kortikospinalis anterolateralis)-1 milyon aksonun 30-40 bini Betz hücrelerinden gelir.- Lamina 9’daki alfa ve gama motor nöronlar üzerinde sonlanırlar.
- Lezyonunda alt tarafta ipsilateral üst motor nöron harabiyeti bulgularıolur. Monopleji-parapleji ve quadripleji (pleji/parezi)
Spastisite, kullanmama atrofisi, DTR artışı, YTR kaybıPatolojik refleks (Babinski)
Tr. Vestibulospinalis Lateralis İpsilateral boyun gövde ekstremite ekstansörleri aktiveİpsilateral ekstremite fleksörleri inhibe
Tr. Vestibulospinalis medialis İpsilateral boyun kasları aktivasyonKontrlateral boyun kasları inhibisyonu
Tr. Tektospinalis Visuospinal refleksler
Tr. Rubrospinalis Kontrlateral fleksör kasları inerve eden MN aktiveKontrlateral ekstansör kasları inerve eden MN inhibe
EKSTRA-PİRAMİDAL YOL
Spinal Kord tam-kesisi (Transvers myelopati/myelit)
Klinik: Lezyon seviyesinde alt MN bulguları olur.
Atrofi, fibrillasyon, segmenter DTR .Lezyon seviyesinin altında MOTOR DEFİSİT: Parapleji Tetrapleji
Akut dönemde Flask-DTR kayıp (“Spinal Şok”)3 hafta* içinde Spastik-hipertonisite-DTR Babinski (+/+), KCR (-/-), Kremaster (-/-)
DUYU: SEVİYE VEREN ANESTEZİ Ağrı, sıcaklık, dokunma, derin duyu kaybı.
OTONOMİK: Üriner ve rektal inkontinans, retansiyonTrofik değişiklikler, hipotermi İmpotansNörojenik hipotansiyonortostatik hipotansiyonSolunum problemleri (Servikal*)Otonomik hiperrefleksi**
Vascular, VitaminInfectiousB12, Biotin & Nutrition deficiency RadiationALSTumor, Trauma & ToxicEpidural Abscess & Electricity Developmental & Hereditary
Spondylosis & SpineParaneoplastic & ParasagittalArachnoiditisSyringomyeliaMultiple Sclerosis & MyelitisSystemic disorders
Nedenleri*:1. MS (%43)2. Sistemik (%16.5)Lupus, sjögren, Behcet3. İnfarct (%14)4. Parainfectious (%6)5. Delayed Radiation (%4)6. Unknown (%16.5)
*: de Seze et al. Acute Myelopathies.Clinical, laboratory and outcome profiles in 79 patients.Brain 2001, 124: 1509-521.
Spinal Kord yarı-kesisi (BROWN SEQUARD Sendromu)
Klinik: İpsilateral:- Seviyede alt MN(Horner, DTR , atrofi)-Seviye altında Pramidal yol lezyonu (DTR , monoparezi, Babinski, KCR (-)Derin duyu kaybı*(pSST plus FGFC)Kontrlateral: Ağrı ve termoestezikaybı
Nedenler:EKSTRAMEDULLAR Travma NeoplastikİNTRAMEDULLARİnflamatuar, MS
Syringomyeli*, Hidromyeli, hematomyeli, intramedullar tümörler,travmaKlinik:- Önde çaprazlaşan ağrı ve termoaljezi aksonları tutulumu sonucu“Şal tarzınde yerleşen” disosiyatif anestezi olur. ”Sacral sparing”vardır.- İlerledikçe lezyon seviyesinde ön boynuz tutulursegmental nörojenik atrofi, parezi, arefleksi olur.-“Man-in-the-barrel sendromu”- Zamanla Horner, kifoskolyoz,
Spastik paraparezi
Sentral kord sendromu
Segmental hasar: Önce spinal kanalın önünde çaprazlaşan duysal lifler (ağrı-ısı) etkilenir; lezyon büyüdükçe ön boynuz hücreleri de etkilenir
Uzun trakt bulguları: Lezyon büyüdükçe lateral spinotalamik trakt ve kortikospinal trakt etkilenir (önce medialdeki lifler); Servikal: Pelerin tarzı
ağrı-ısı duyusu kaybı; Horner sendromu.
initial symptombilateral loss of pain andtemperature sensation
Syringomyeli
Spinal muskuler atrofi, PoliomyelitKlinik:- Tutulan segmentlerdealt MN bulguları olur. Kuvvetsizlik,Atrofi, fasikülasyon, DTR , Flask.-Asimetriktir.-His defisiti gözlenmez.
Ön boynuz lezyonu
ALSKlinik:- Ön boynuz motor nöronlar:Alt MN bulguları: Kuvvetsizlik,Progresif muskuler atrofi,Fasikülasyon.-BS’daki motor nöronlar:Bulber-pseudobulber tutulumDizartri, disfaji, emüsyonel inkontinansDilde spastisite, atrofi, güçsüzlük, fasikülasyon-Piramidal yol:Parezi, spastisite,Babinski (+/+), DTR -His defisiti ve sfinkter kusuru gözlenmez.-KCR korunur.
Ön boynuz + Piramidal yol lezyonu
Tipik örneği Vit B12 eksikliği (Subakut kombine dejenerasyon*),Ayrıca AIDS-vakuolar myelopati, servikal spondiloz.
Posterolateral funikuli hastalığı
Klinik:1.Posterior funikulus:Vibrasyon-pozisyon hissi kayıp2. Piramidal yol lezyonu:Değişik tablolarEn son spastik paraparezi3. Ayrıca: Periferik nöropati *Demans *Optik atrofi * Anemi (%25 yoktur)
DRG (Spinal ganglion) viral inflamatuar hastalığı
HERPES ZOSTER
Klinik:Etkilenmiş gangliona ait dermatomdasiddetli ağrı ve vesiküler döküntü
“Shingles”
Sifilize bağlı funikulus posterior ve arka spinal kök tutulumu
TABES DORSALİS
Klinik:
Ayırd edici dokunma hissiBilinçli propriosepsiyonVibrasyon ve pozisyon hissi kayıp
Posterior kolon ataksisi, Romberg (+)Batıcı şiddetli ağrıDTR , flaskİnkontinansKuvvetsizlik yoktur*.
SPİNAL KORDUNVASKÜLERHASTALIKLARI
Adamkiewicz arteri
Anterior Spinal Arter Sendromu (ANTERİOR KORD SENDROMU):Klinik: “Ani” başlangıç - Paraparezi veya tetraparezi- Barsak ve mesane paralizisi- Segment seviyesi altında disosiyatif duyu kaybı*(Derin duyu intakt, sıcaklık, ağrı ve dokunma kayıp)-%80 sırt boyun radiküler veya kuşak tarzı şiddetli ağrı eşlik eder.- En sık Torakal bölgede
Posterior Spinal Arter Sendromu:Klinik: Teşhisi zor. - Vertebralar boyunca ağrı- Lezyon altında vibrasyon-pozisyon hissi kayıp- Arka boynuz tutulumu: segmenter anestezi ve DTR
Spinal Venöz İnfarktlar:Klinik: Hızlı şekilde kord tam kesisi kliniği olur.
Nedenleri:En sık Aortik hastalıklar:
-Torasik aort anevrizması veya koarktasyon cerrahisi-Aorta diseksiyonu-Aortadan ateromatöz emboli
İnfektif-inflammatuar hastalıklar:-SLE, Granülomatöz arterit, Adhezif araknoidit
Embolizm:En sık intervertebral diskten kartilijenöz embolizm.Özellikle venöz infarktlarda önemli.
Kompresyon:Sentral Intervertebral disk herniasyonu
Komplikasyon:Aorta cerrahisi dışındaAbdominal cerrahi (sempatektomi), Spinmal anestezi
Nadir:Dekompresyon hastalığıKardiyak arrest, uzamış hipotansiyon
Kök veya segmental lezyon
KONUS VE KAUDA EKUİNA LEZYONLARI
KONUS MEDULLARİS SENDROMU:
KLİNİK:-Ani ve bilateral olarak başlar.-Patella refleksi korunur ama Aşil kayıptır.-Radiküler ağrı hafiftir ve geç dönemde çıkar.-Bel ağrısı belirgindir.-Simetrik Pelvik bölgeye sınırlı “Saddle” anestezi görülür.Disosiye olabilir yani ağrı-ısı kayıp iken dokunma intakt kalabilir.-Pelvik taban kaslarında paralizi -Erken sfinkter disfonksiyonu vardır. Uriner retansiyonve anal sfinkter atonisi nedeniyle fekal inkontinans sıktır.-İmpotans görülür.
KAUDA EQUİNA SENDROMU
Klinik:
-L3 vertebra seviyesinin altında lumbosakral köklerin lezyonu
-Tedrici ve unilateral başlar.
-Hem patella hem de Aşil hipoaktiftir.
-Erken radiküler ağrı: Asimetrik, valsalva ile artar.
Tümör ise ağrı gece ve yatar pozisyonda
-Bel ağrısı hafiftir veya yoktur.
-Asimetrik “Saddle” anestezi vardır. Disosiasyon yoktur.
Etkilenen köklere ilişkin his defisiti ekstremitelerde olabilir.
-Atipik asimetrik motor defisit (periferik paraperezi)
-Sfinkter kusuru olabilir ama geçtir.
SPİNAL KORD hastalıklarında TANI En önemli** tanı metodu Spinal MR incelemesidir.
Yapılamıyor ise Myelo-CT
Beyin CT ve MRI:Tr. myelit varsa serebral lezyonların (MS gibi) dokümantasyonuCerebral paraparezi nedenleri: Parasagital menenjiom,
parasagital epidural abse ve bilateral ACA infarktı
LP:İnfeksiyon, MS, vaskülitKarsinomatöz menenjit, sarkoidoz
Transvers Myelit ADEM Myelitis Spondilolitik myelopathy
MS
Sjogren
İnfarkt
ParainfeksiyözEBVCoxagie BHHV 6AdenoEntero
Geç radyasyon
SPİNAL KORD hastalıklarında TEDAVİ Akut dönemde hasarın ilerlemesine engel olmak ve genel komplikasyonlarlamücadele esastır.
Travmatik spinal kord lezyonlarında uygun hava yolu tesisi, KPR, sıvı elektrolit tedavisi,Erken dönemde immobilizasyon ileri hasarı önlemek için gerekir.Travma hastasında ilk iş servikal immobilizasyon sağlanmasıdır.İlk 8 saat içinde IV Metilprednizolon uygulanır. 30 mg/kg IV 15 dakikada sonra 45 dakika ara ve takiben 5.4 mg/kg/saat (23 saat).Kord kompresyonu varsa cerrahi uygulanır.
ASA infarktı için erken dönemde antiaggregan veya antikoagülan tedavi başlanmalıdır.
MS’e bağlı transvers myelit: IV steroid pulse tedavisi, po Steroidİnterferon, gltramer proflaksi
Lupusa bağlı Transvers myelitis: IV steroid pulse tedavisi, IV Siklofosfamid
Genel:-DVT ve PTE proflaksisi: SC heparin, pnömotik çorap, mobilizasyon, filtre, US takibi-Bası yaraları: Basınç eliminasyonu, yara iyileşmesinin güçlendirilmesi, debridman
Havalı yatak, sık pozisyon değiştirme.-Spastisite: Erken egzersiz, cihaz kullanımı ile kontraktürlerin önlenmesi Baclofen, Tizanidin, Dandrolendiazepam, Botox, İT Baclofen -Uriner inkontinans: Kateterizasyon, Betanekol (Kolinerjik; atonik mesane için)
Oksibutinin (antikolinerjik, spastik mesane için-İmpotans: PDE5 selektif inhibitörleri
[Sildefanil (Viagra), Vardefanil (Levitra)ü Tadalafil (Cialis)] Yohimbin, papaverin, alprostadil Penil protez, mekanik yöntemler-Fekal inkontinans: Gaita yumuşatıcılar, manuel evakuasyon, rektal tüp-Osteoproz ve Heterotopik kalsifikasyon: Egzersiz, Etidronate,-Nöropatik Ağrı: Narkotik, trisiklik Antidepressan-Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu: Antibiyotik, C-vit 1 gr po qid-Üretral striktür-Ürolitiazis-Depresyon-Pnömoni
ÖZET - 1
ÖZET - 2
ÖZET - 3
ÖZET - 4
ÖZET - 5