ידועיס תדחואמ - fnx.co.il · 300308056_300308006_3ו0 יוני 1יוני נוני...

0art:0▶0name:0sag0▶0size:0a4+50mm0shidra▶0וינו1ינו ינונ ינוי1 ינוי ▶0ו3_300308006_300308056

מאוחדת סיעודי פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים מאוחדת

ולהישאר בריאלהיות בריא

להצטרפות ולקבלת מידע על "מאוחדת סיעודי": טלפון: 3833* | 077-270-3833

שעות הפעילות בימים א׳-ה׳ 8:00-21:00, ו׳ 8:00-12:00meuhedet.co.il

למידע לאחר הגשת תביעה, מוקד "מאוחדת סיעודי":טלפון: 03-6380340 | פקס: 03-6380011

שעות הפעילות בימים א׳-ה׳ בין השעות 8:00-17:[email protected] :20דוא"ל

16לי

יו |

300

3080

56

6102יוני

מבוטחים יקרים,

הטיפול בחולה סיעודי, בין אם הוא שוהה בביתו או במוסד סיעודי, מהווה נטל

כספי כבד על החולה ומשפחתו. רכישה של פוליסת ביטוח סיעוד מקנה

למשפחה את הביטחון לעתיד מפני מצבים שכאלה. אנחנו במאוחדת, עושים

כמיטב יכולתנו על מנת ללוות את החברים בהתמודדות במצבים כאלו

הביטוח –כים אותך על החלטתך להיות מבוטח ב "מאוחדת סיעודי" ומבר

הסיעודי הקבוצתי לחברי מאוחדת.

פיננסיים )ביטוח( שירותים על הפיקוח פוליסה זו הינה בהתאם לתקנות של

)"התקנות"( אשר -2015 ו ",התשע )חולים קופת קבוצתי לחברי סיעודי )ביטוח

של קיומה את מחייבות אלו . תקנות6102ביולי 0נכנסו לתוקף החל מיום

ביטוח לתגמולי הזכאות את וקובעות החולים קופות בכל אחידה פוליסה

.המבוטח של ההצטרפות לגיל בהתאם בכל הקופות סיעודיים אחידים

"מאוחדת סיעודי" המדורגת בשנים האחרונות במקומות הראשונים בסקרי

יך לעשות ככל שביכולתה ותדאג משרד האוצר לשירות בביטוח הסיעודי, תמש

לכך שחבריה המבוטחים בביטוח הסיעודי יקבלו את השירות הטוב ביותר.

,בברכת בריאות טובה

זאב וורמברנד

מנכ"ל מאוחדת

- 2 -

הפניקס חברה לביטוח בע"מ 2102מהדורת יולי

6102יוני

מבוטח/מבוטחת יקרים,

אנו מברכים אותך על חברותך בפוליסת ביטוח הסיעודי של הפניקס חברה

לביטוח, עבור מבוטחי קופת חולים מאוחדת.

הפניקס חברה לביטוח, פועלת בארץ ובעולם ומציעה מגוון מוצרי ביטוח

וחותיה הפרטיים והעסקיים. וחיסכון ללק

אנו רואים את אחריותנו לעמוד לצדכם ברגע הקובע למימוש הכיסוי לו

התחייבנו במסגרת פוליסה זו.

המקצועיות, האכפתיות שלנו והאיתנות של חברת הפניקס, מבטיחים כי בכל

רגע את/ה נמצא/ת בידיים טובות.

מאוחדת קבוצתי "אנו מברכים אותך על שבחרת את הביטוח הסיעודי ה

" ומאחלים לך ולבני משפחתך בריאות טובה ואריכות ימים.יסיעוד

דפנה שפירא, משנה למנכ"ל

מנהלת תחום בריאות

הפניקס חברה לביטוח בע"מ

- 3 -


4 פרטים כלליים על הפוליסה – גילוי נאות

8 וחדתפוליסה לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים מא יסיעודמאוחדת

תוכן עניינים

- 4 -


תנאים סעיף נושא

קופת חולים מאוחדת. בעל הפוליסה כללי

הפניקס חברה לביטוח בע"מ. החברה

פיצוי בגין הימצאות המבוטח במצב סיעודי בבית, או הכיסויים בפוליסה

שיפוי בגין הוצאות במוסד סיעודי

משך תקופת

הביטוח

0.0.2102 – 31.2.2100

31.2.02-מבוטחים הכלולים בפוליסה המסתיימת ב

מצורפים ברצף לפוליסה החדשה.

המשכיות

בתום תקופת הביטוח, ובמקרה שהפוליסה הקבוצתית

לא תחודש, באופן מלא או חלקי, אצל מבטח כלשהו

לגבי כלל המבוטחים או לגבי חלק מהם, וכל עוד לא

זכאי לרכוש אצל קרה מקרה הביטוח, יהיה המבוטח

החברה, ללא חיתום, פוליסת ביטוח פרטית, לכל

החיים, אשר תהיה קיימת בחברה ואשר ההיקף שלה

לא נופל מהכיסוי על פי הפוליסה. הזכאות תהיה ברצף

ביטוחי מלא ללא הצהרת בריאות וללא תקופות

אכשרה.

ייתכן שהמעבר לפוליסת ההמשך יהיה כרוך

מבוטח.בהעלאת פרמיה משמעותית ל

אין. תקופת אכשרה

יום. 21 תקופת המתנה

אין. השתתפות עצמית

ריכוז פרטים כלליים על הפוליסה ונספחיה

אות()בכפוף לתקנון גילוי נ

- 5 -



שינוי

תנאים

שינוי תנאי

הפוליסה במהלך

תקופת הביטוח

אין.

גובה ומבנה פרמיה

הפרמיה החודשית

קבוצת גיל

פרמיה

0-88 0

19-20 5.93

21-25 12.40

26-30 15.63

31-35 25.33

36-40 47.43

41-45 52.82

46-50 89.47

51-55 95.94

56-60 120.74

61-65 129.36

66-70 153.08

71-75 168.71

76-80 174.64

180.57 ומעלה 88

הפרמיה משתנה במהלך תקופת הביטוח בהתאם

לקבוצת הגיל אליה משתייך המבוטח, והיא צמודה

.05.2.2102המחירים לצרכן שיפורסם ביום למדד

- 2 -



שינוי הפרמיה

במהלך תקופת

הביטוח

אין

תנאי

ביטול

תנאי ביטול

הפוליסה ע"י בעל

הפוליסה או ע"י

החברה או ע"י

המבוטח

אין אפשרות ביטול ע"י החברה או בעל הפוליסה

במשך תקופת הביטוח לכלל המבוטחים.

רשאית לבטל את הביטוח לגבי מבוטח ספציפי החברה

בגין הפרת חובת גילוי מהותי על פי הוראות חוק חוזה

-)ב(ו5ביטוח וסייגיו לעניין זה ועל פי הוראות סעיפים

ד 21)ג( )מיצוי תקופת זכאות לגמול סיעודי( , סעיף 05

)ג( ) אי גילוי מידע 05)אי תשלום פרמיה( או סעיף

אות חוק חוזה ביטוח(.מהותי על פי הור

המבוטח רשאי לבטל את הפוליסה בכל עת בהוראה

ימים ממסירת 3בכתב. הביטול יכנס לתוקף בתוך

הודעת ביטול בכתב לחברה.

סייגים לחבות חריגים

החברה

00סעיף

החרגה בגין מצב

רפואי קיים

00.4סעיף

- 0 -



תוספות

גילוי

נאות

לביטוח

ודיסיע

הגדרת מקרה

הביטוח

מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה

ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי אשר בגינו הוא אינו

לפחות 51%מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי )

, פעולות היומיום 2מתוך 3ל לפחות מהפעולה( ש

המפורטות בהגדרת מקרה הביטוח, או "תשישות נפש"

בהגדרת מקרה הביטוח( שנקבעה על ידי )כמוגדר

לפוליסה(. 3רופא מומחה בתחום )סעיף

משך תקופת תשלום

תגמולי הביטוח

חודשים במצטבר לכל תקופות 21עד לתקרה של

הביטוח

שיפוי. –השוהה במוסד סיעודי בוטחבגין מ סוג תגמולי הביטוח

פיצוי . -השוהה בבית מבוטחבגין

ום תגמול הביטוח החודשי לו זכאי מבוטח, יחושב סכ סכום הביטוח

לפי גילו במועד ההצטרפות לראשונה לביטוח סיעודי

ב' 0לחברי קופ"ח )לפירוט גילאים "מיוחדים" ר' סעיף

לפוליסה(, לפי מקום השהייה של המבוטח בתקופה

שבשלה משולם לו תגמול הביטוח החודשי, כמפורט

בטבלה שלהלן:

מקום השהיה טחשל המבו

גיל הצטרפות לראשונה לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות

חולים

עד 51 44עד 54

21 ומעלה

תגמול ביטוח חודשי למבוטח

השוהה בבית )פיצוי(

5,511 ש"ח

4,511 ש"ח

3,511 ש"ח

תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה במוסד

)שיפוי(

01,111 ש"ח

2,511 ש"ח

4,511 ש"ח

- 8 -


תנאים עיףס נושא

לקבלת חוטבבמהלך התקופה בה זכאי המ שחרור מתשלום פרמיה

משוחרר מתשלום חוטבגמול סיעודי, יהא המ

פרמיה.

כמפורט לעיל בסעיף גובה ומבנה הפרמיה. סקאלת הפרמיה

זכויות המבוטח בגין

העלאת פרמיה

אין.

אין. ערך מסולק

תלות בין סכום ביטוח לגיל

המבוטח

לפוליסה. 0סכום הביטוח" לעיל. סעיף ר' "

קיזוז תגמולים מביטוחים

אחרים

אין קיזוז בגין כל תגמול סיעודי או שירות סיעודי

שניתן ע"י המדינה, לרבות מכח חוק הביטוח

הלאומי.

בהתאם –במקרה של חבות צד שלישי אחר

להוראות חוק חוזה הביטוח.

עפ"י הכללים לקביעת זכאות לקבלת גמלת סיעודניתן לאתר את המידע אודות

גם באתר וטופס הערכה תפקודית המבחנים להגדרת מצב סיעודיפוליסה זו,

ניתן לבקש מהחברה העתק . כמו כן, www.fnx.co.ilשל החברה האינטרנט

של המפקח על הביטוח. מהמדריך לקונה ביטוח סיעודי

- 4 -


מבואיה, ובכפוף לתנאים, להוראות ולחריגים המפורטים להלן, תעניק החברה תמורת תשלום פרמ

למבוטח תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח שארע בתקופת הביטוח, בהתאם לאמור בפוליסה זו ובתנאיה.

הגדרות

"(.מאוחדתקופת חולים מאוחדת )" - בעל הפוליסה

", שתוקפה עד סיעודמאוחדת דת בשם "ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי מאוח - הפוליסה הקודמת . 31.2.2102ליום

הפניקס חברה לביטוח בע"מ. - החברה/המבטח

.0.0.2102 - המועד הקובע

ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופ"ח אשר תנאיו, לרבות חריגיו וסייגיו מפורטים - הפוליסה

י נפרד מהפוליסה.במסמך זה. יש לראות בטופס ההצעה ובדף פרטי הביטוח חלק בלת

הצטרפות מבוטח לביטוח סיעודי לחברי קופ"ח כלשהי, אשר החל ממנה - הצטרפות לראשונה)על פי 02הוא מבוטח ברצף, לרבות רצף אשר נשמר עם מעבר בין קופה לקופה לפי תקנה

את או בכל מועד תחילה אחר אשר יקבע בהור 0.0.2100הוראות הדין, רצף כאמור יינתן החל מיום דין לעניין זה בעתיד(.

מי שרשום וזכאי לקבל שירותים רפואיים ממאוחדת על פי דין, למעט מבוטח - חבר מאוחדת

חוץ.

(:0-2התנאים הבאים ) כלמי שממלא אחר - מבוטח מאלה: אחדהמבוטח הינו .0

וליסה על פי הפ /יםחבר מאוחדת ו/או ילדיו הרשומים עמו במאוחדת אשר היה מבוטח א( הקודמת ערב המועד הקובע;

חבר מאוחדת ו/או ילדיו הרשומים עימו במאוחדת, שלא היה מבוטח/ים על פי ב(

הפוליסה הקודמת ערב המועד הקובע, ואשר ביקש מהחברה להצטרף לביטוח, בקשת בהליך הכולל בחינה של מצב רפואי קודם, והחברה הסכימה לבטחו )"

"(;הצטרפותאף האמור ברישא של סעיף קטן )ב( לעיל, חבר מאוחדת אשר הינו על (0)()ב

יהיה זכאי להצטרף ללא בחינה של מצב רפואי קודם תוך מבוטח זכאי

לחברי קבוצתי סיעודי ביטוחל פוליסה -יסיעוד מאוחדת

"מאוחדת" חולים קופת

- 01 -


פוליסה מזכה או ממועד תום תקופת הביטוח ב 0.0.2102ימים מיום 021 שהיה מבוטח בה, לפי המאוחר מביניהם. אחרונה

ף האמור ברישא של סעיף קטן )ב( לעיל, ( על א0.0.2100)החל מיום (2)ב()

יהיה זכאי להצטרף תוך שמירה מבוטח עוברחבר מאוחדת אשר הינו על רצף ביטוחי וללא בחינה מחודשת של מצבו הרפואי, אלא אם כן

לפוליסה. 03מתקיים לגביו מקרה הביטוח ובכפוף להוראות סעיף

יל, חבר מאוחדת שהנו על אף האמור ברישא של סעיף קטן )ב( לע (3)ב() 05מבוטח שבוטל רישומו בקופת חולים אחרת, כהגדרתו בסעיף

לפוליסה, יהיה רשאי להצטרף לאחר בחינת מצב רפואי קודם אשר תיעשה רק לגבי התקופה שחלפה ממועד ביטול הרישום בקופת חולים

05אחרת עד מועד הצטרפותו לפוליסה ובכפוף להוראות סעיף לפוליסה.

לחברה ושולמו ביטוח הצעת לחברה מסר שחבר מאוחדת במקרה לפני הביטוחי הרלבנטי, הכיסוי בגין הביטוח דמי חשבון על כספים

לביטוח )אם וככל שהודיעה או היתה הסכמתה על הודיעה שהחברה ההוראות עתידה להודיע כאמור לפי כללי החיתום לעניין הפוליסה( יחולו

:הבאות לביטוח תוך לחבר מאוחדת שהנו מועמד לחתש החברה (0()3)ב()

יום 90 או לראשונה הביטוח דמי קבלת מיום יום 90 המועדים מבין לפי המוקדם ,בקשת ההצטרפות מתאריך

מתקבל איננו המבוטח פיה-על דחייה הודעת ,הנ"ל"( או ההצעה דחייתבתוקף )" ביטוחי כיסוי ואין לו לביטוח

"( אוצעה הנגדיתההנגדית )" ביטוח הצעת לו תגיש להשלמת פניה)" נתונים להשלמת בפניה אליו תחזור

. " בהתאמה(התגובה מתן מועד"( )להלן: "נתונים

לחבר מאוחדת שהנו מועמד לביטוח החברה שלחה לא (2()3)ב() או ההצעה, דחיית על הודעה התגובה מתן מועד תום עד

עמדהמו ייחשב ,נגדית או הצעה נתונים להשלמת פניה בהתאם רגילים בתנאים לביטוח שצורף כמי לביטוח ובתנאי הביטוח בדף פרטי ,הביטוח בהצעת לקבוע

לתשלום הקובע והמועד הביטוח תחילת יום זו. פוליסה תחילת כמועד היום הנקוב יהיה זה במקרה הפרמיות שנמסרה בבקשת ההצטרפות שמופיע כפי הביטוחבקשת תאריךיקדם ל לא זה שיום ובלבד ,לחברה

.ההצטרפות

לחבר מאוחדת שהנו מועמד החברה שלחה בו במקרה (3()3)ב() תום עד נגדית הצעה או נתונים להשלמת פניה לביטוח

והמועמד לביטוח מסר לחברה את ,התגובה מתן מועדהנתונים שהשלמתם התבקשה או את התייחסותו להצעה

ימים 90 תוך ,לביטוח למועמד החברה תשלח ,הנגדית

- 00 -


קבלת על החלטה ,כאמור הפניה משלוח ממועד נוספים החברה שלחה לא ההצעה. דחיית על או המועמד לביטוח

,זה מועד תוך ההצעה דחיית או קבלה על הודעה למועמד בתנאים לביטוח שצורף כמי לביטוח המועמד ייחשב פרטי בדף בבקשת ההצטרפות לקבוע בהתאם רגילים

והמועד הביטוח תחילת יום זו. פוליסה הביטוח ובתנאיכפי הנקוב היום יהיה זה במקרה הפרמיות לתשלום הקובע

ובלבד לחברה, שנמסרה בבקשת ההצטרפות שמופיע .בקשת ההצטרפות לתאריך יקדם לא זה שיום

על כספים לחברה ששולמו לאחר הביטוח מקרה ארע (4()3)ב()

לבנטי, ולפני הר הביטוחי הכיסוי בגין הביטוח דמי חשבון בסעיף כמפורט לביטוח הסכמתה על הודיעה שהחברה

ובלבד ביטוח לתגמולי חבר מאוחדת זכאי יהיה ,לעיל זהלעניין הפוליסה בחברה הנהוגים החיתום כללי פי שעל

היה כאיז ,הרלוונטי והכיסוי הפוליסה תנאי , העת באותה אאלמל הרלוונטי, הביטוחי לכיסוי להתקבל חבר מאוחדת

.הביטוח מקרה ארעלמבטח עומדת הזכות לוודא כי לא חל שינוי בתנאים

ובתשובות עליהם הצהיר המועמד לביטוח במסגרת בקשת ההצטרפות, לרבות הצהרת הבריאות הנלווית לה, בעת ההצטרפות לביטוח ולפני שהמבטח מודיע למבוטח על

שינוי בבריאותו, -" לעניין סעיף זהשינויקבלתו לביטוח. "מצבו הגופני, במקצועו ובעיסוקיו של המועמד להיות

או תנאי הסכמתו של מבוטח שהיו משפיעים על הסכמתו .המבטח לבקשת ההצטרפות אילו ידע עליהם

אם שולמו למבטח דמי הביטוח או אם ניתן למבטח אמצעי תשלום לדמי הביטוח שניתן .2 לגבות ממנו.

התנאים האלה: כלמבוטח שמתקיימים בו - מבוטח זכאי

הוא היה מבוטח בפוליסה מזכה אחרונה במועד תום תקופת הביטוח שבה והוא לא מבוטח (0)( בהגדרת 0בביטוח סיעודי לחברי קופ"ח במועד הגשת בקשה לצירוף לפי ס"ק )ב()

מבוטח;

, או במועד תום תקופת הביטוח בפוליסה מזכה0.0.2102ומעלה במועד 21הוא הגיע לגיל (2) אחרונה שבה היה מבוטח, לפי המאוחר מביניהם;

לא מתקיים לגביו מקרה ביטוח במועד בקשתו להצטרף לפוליסה; (3)

הוא אינו מקבל תגמולי ביטוח מכוחה של פוליסה מזכה אחרונה שבה היה מבוטח. (4)

ה מבוטח בביטוח סיעודי לחברי קופ"ח שערב מעבר לקופת חולים אחרת, הי -מבוטח עובר

מבוטח בביטוח סיעודי לחברי קופ"ח.

- 02 -


מדד המחירים לצרכן )כולל פירות וירקות( שקבעה הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה - המדד

לרבות כל מדד רשמי אחר שיבוא במקומו, אף אם יתפרסם על ידי כל מוסד ממשלתי אחר שיבוא במקומו.

ת חולים או במוסד אחר, אשר מחלקה סיעודית או מחלקת תשושים בבית אבות, בבי - מוסד

עיסוקה העיקרי הוא אשפוז חולים סיעודיים ושאושרו כמוסד סיעודי בידי משרד הבריאות לפי פקודת בריאות העם או בידי משרד הרווחה והשירותים החברתיים, או מוסד אחר שאישר המבטח;

ריאות הכוללת כיסוי פוליסה לביטוח סיעודי, לרבות פוליסה לביטוח ב - פוליסה מזכה אחרונה

לביטוח סיעודי, שנעשתה לקבוצת מבוטחים בפוליסה אחת, למעט פוליסה שמתקיים בה אחד מאלה:

הפוליסה הינה פוליסה שערכה קופת חולים לחבריה; (0)

;0.0.2102פוליסה קבוצתית ששיווקה או חידושה אושר מראש ובכתב בידי המפקח אחרי (2)

פיננסיים )ביטוח()ביטוח שירותים על הפיקוח לתקנות כפופה זו ליסהפו - תקנות הפיקוח .8 ."(התקנות" – זו )בפוליסה -2015 ו"התשע ,חולים( קופות לחברי קבוצתי סיעודי

במהלך תקופת הביטוח, ישתנו התקנותבמקרה שבו ישתנו - שינוי תנאי הפוליסה .2

מי הביטוח, לפי הסכם בין קופת תנאי הפוליסה בהתאם, והמבטח יהיה רשאי לשנות את דהחולים שחבריה מבוטחים בפוליסה כאמור לבין המבטח או לבטל את הפוליסה, והכל

בכפוף לאישור המפקח על הביטוח.

מקרה הביטוח הוא קרות אחד או יותר מהמקרים האלה: - מקרה הביטוח .3 שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום; תשישות נפש )א(

פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה -" תשישות נפש: "לעניין זהביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות

ן: היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגו אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

ליקוי או תאונה ,ממחלה כתוצאה המבוטח של ירודים ותפקוד בריאות מצב )ב(

50% מהותי ) חלק בכוחות עצמו לבצע מסוגל לא הוא בשלו אשר בריאותי, :אלה פעולות מתוך לפחות פעולות 3 של מהפעולה, לפחות(

שכיבה לישיבה ממצב לעבור מבוטח של עצמאית יכולת - לקום ולשכב .0 ;מיטה או גלגלים מכיסא לרבות מכיסא ולקום

מכל לבוש פריטי ללבוש מבוטח של עצמאית יכולת - להתלבש ולהתפשט .2

;מלאכותית גפה רפואית או חגורה הרכבת או חיבור לרבות ופשיטתם סוג

להתקלח יכולת עצמאית של מבוטח להתרחץ באמבטיה, - רחצה .3 במקלחת או בכל דרך מקובלת אחרת, לרבות כניסה לאמבטיה או

- 03 -


למקלחת ויציאה מהן;

יכולת עצמאית של מבוטח להזין את עצמו בכל דרך או - אכילה ושתיה .4 אמצעי, למעט אכילה באמצעות קשית, ולרבות שתיה באמצעות קשית,

לאחר שהמזון הוכן בשבילו והוגש לו;

םיכולת עצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיי - גריםשליטה בסו .5 או פעולת השתן; אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה, למשל שימוש קבוע בסטומה, בקטטר בשלפוחית השתן, בחיתולים או בסופגנים

למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים;

למקום, ללא עזרת יכולת עצמאית של מבוטח לנוע ממקום - ניידות .2 הזולת;

היעזרות בקביים, במקל, בהליכון, בכסא גלגלים או בכל אביזר אחר, לרבות אביזר מכני, מוטורי או אלקטרוני, שמאפשר למבוטח

לנוע באופן עצמאי, לא תיחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע.

ך קביעת דמי ביטוח ולצורך גילו של מבוטח לצור - חישוב גיל מבוטח לדמי ביטוח .4

קביעת גיל הצטרפות לראשונה, יחושב בשנים שלמות לפי מספר השנים המלאות שחלפו מחודש לידתו של המבוטח.

זכאות לתגמולי ביטוח .5מבוטח זכאי לקבל תגמולי ביטוח כל עוד מתקיימים בו התנאים המפורטים )א(

בכפוף לתנאי הפוליסה. 3בסעיף

21ף האמור בסעיף קטן )א(, מבוטח יהיה זכאי לקבל תגמולי ביטוח במשך על א )ב( , מכוחה של הפוליסה 2תום תקופת ההמתנה כמפורט בסעיף מחודשים החל

לפוליסה, 04שבמהלך תקופתה ארע מקרה הביטוח ובכפוף לאמור בסעיף בניכוי תקופות שבהן קיבל תגמולי ביטוח מכוחה של פוליסה לביטוח סיעודי

חברי קופ"ח.ל

תקופת המתנה .6מבטח ישלם למבוטח תגמולי ביטוח להם הוא זכאי על פי תנאי הפוליסה החל במועד

שבו מסתיימת תקופת ההמתנה;חודשים מהמועד בו 02-לא תימנה יותר מתקופת המתנה אחת אלא אם כן חלפו יותר מ

פסק מלהתקיים לגביו מקרה ביטוח;

תקופה המתחילה במועד שבו אירע מקרה הביטוח –" מתנהתקופת הלעניין סעיף זה: "ימים לאחר מכן, ובתנאי שבמהלך כל התקופה מתקיים לגבי המבוטח 21ומסתיימת

מקרה ביטוח.

- 04 -


סכום תגמולי הביטוח .7סכום תגמול הביטוח החודשי לו זכאי מבוטח, יחושב לפי גילו במועד ההצטרפות )א(

חברי קופ"ח, לפי מקום השהייה של המבוטח בתקופה לראשונה לביטוח סיעודי ל שבשלה משולם לו תגמול הביטוח החודשי, כמפורט בטבלה שלהלן:

מקום השהיה של

המבוטחגיל הצטרפות לראשונה לביטוח

סיעודי קבוצתי לחברי קופות חולים

ומעלה 60 54עד 50 44עד

תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה

י(בבית )פיצו

5,511 ₪

4,511 ₪ 3,511 ₪

תגמול ביטוח חודשי למבוטח השוהה

במוסד )שיפוי(

01,111 ₪

2,511 ₪

4,511 ₪

(ב)

על אף האמור בסעיף קטן )א( לגבי סוגי מבוטחים קיימים המפורטים להלן, במקום יקרא גיל ההצטרפות לראשונה לביטוח סיעודי לחברי קופ"ח, האמור בתקנה )א( י

:שכתוב לצדם הגיל

גיל ההצטרפות לראשונה לביטוח סיעודי קבוצתי

לחברי קופת חולים

מבוטח בביטוח סיעודי קבוצתי לחברי .0קופת חולים שירותי בריאות כללית

"סיעודי מושלם פלוס", שהצטרף ;24עד 21לביטוח בגיל

54

מבוטח בביטוח סיעודי קבוצתי לחברי .2 –כבי שירותי בריאות קופת חולים מ

אם הצטרף לביטוח "סיעודי זהב" א. 51מגיל

44

אם הצטרף לביטוח "סיעודי ב. 21כסף" מגיל

54

מבוטח בביטוח סיעודי לחברי קופת .3חולים מאוחדת, שהצטרף לביטוח

; 25עד 51" בגיל יסיעודמאוחדת "

44

מבוטח בביטוח סיעודי כללי לחברי .4לביטוח לאומית, שהצטרף קופת חולים

.24ד ע 21"לאומית סיעוד" בגיל

54

- 05 -


על אף האמור בסעיף קטן )א( סכום תגמול הביטוח החודשי שישולם למבוטח )ג(

השוהה במוסד במועד הזכאות לתגמול הביטוח החודשי, לא יעלה על שיעור של מהסכום שהמבוטח שילם בפועל למוסד. 81%

הצמדה למדד .8יתווספו הפרשי הצמדה 0על סכומי תגמולי הביטוח החודשיים המפורטים בסעיף ()א

.05.2.2102כמשמעותם בחוק פסיקת ריבית, מהמדד שהיה ידוע ביום

על דמי הביטוח החודשיים יתווספו הפרשי הצמדה כמשמעותם בחוק פסיקת )ב( ריבית, מהמדד שהיה ידוע במועד תחילת הפוליסה.

מבוטח הזכאי לקבל תגמולי ביטוח לפי תנאי הפוליסה, - תשלום דמי ביטוחשחרור מ .4

יהיה משוחרר מתשלום דמי ביטוח בעד התקופה שבשלה הוא זכאי לקבל תגמולי ביטוח.

ערכי סילוק ופדיון וקרן מבוטחים .80 לא יצטברו לזכותו של מבוטח בפוליסה עודפים לצורך קבלת ערכי סילוק או פדיון. )א(

על אף האמור בסעיף )א( דמי ביטוח ששולמו בעד כלל המבוטחים על פי ביטוח )ב(

סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים מסוימת, עתידים לשמש לכיסוי ההתחייבויות ארוכות הטווח בעד המבוטחים כאמור בניכוי ובתוספות כפי שהורה המפקח.

י במקרים אלה:פוליסה זו לא כוללת כיסו -חריגים לכיסוי .88מקרה ביטוח שארע עקב שירות המבוטח בגוף ביטחוני או משטרתי, או (8

בשל השתתפות פעילה בפעילות צבאית, משטרתית, מלחמתית, פעולות איבה;

מקרה ביטוח שארע עקב ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי; (2

ו התמכרות להם, למעט אם מקרה ביטוח שארע עקב שימוש בסמים א (3

השימוש בסמים נעשה על פי הוראת רופא, שלא לצורך גמילה;

מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח (4 על עסקי ביטוח )תנאים בחוזי ביטוח()הוראות לעניין מצב רפואי קודם(,

; 2004 -התשס"דב כמבוטח בחוזה שהוחלף אצל אותו לעניין פסקה זאת מבוטח זכאי ייחש

( לתקנות האמורות;2)א()6מבטח או מבטח אחר כמפורט בתקנה

מקרה ביטוח שארע לפני תחילת תקופת הביטוח או לאחר תום תקופת (5 להלן; 84הביטוח בכפוף לאמור בסעיף

החודשים הראשונים לחייו של מבוטח; 36-מקרה ביטוח שאירע לראשונה ב (6

מקרה ביטוח שארע עקב תאונת דרכים, כהגדרתה בחוק פיצויים לנפגעי (7

- 02 -


, או תאונת עבודה, כמשמעותה בחוק 8475 -תאונות דרכים, התשל"השהוכרה בידי המוסד 8445 -הביטוח הלאומי ]נוסח משולב[, התשנ"ה

לביטוח לאומי.

זכות המשכיות לפוליסת פרט .82ימים בו התנאים המפורטים בסעיף קטן )ב(, יהיה מבוטח בפוליסה זו אשר מתקי )א(

-זכאי לעבור לפוליסת פרט לביטוח סיעודי לתקופת ביטוח לכל החיים )להלן "(, לפי המועדים המפורטים בסעיף קטן )ג( שלהלן תנאיה:פוליסת המשך"

סכום הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח בפוליסת ההמשך לא יפחתו (0)

ם למבוטח בפוליסה לביטוח הסיעודי לחברי קופ"ח, אלא מאלה הקבועיאם כן ביקש זאת המבוטח; ואולם אם קיים במועד המעבר לפוליסת

ההמשך כיסוי בסל שירותי הבריאות הדומה לכיסוי הקבוע בפוליסה, לא תחול על המבטח החובה לכלול את הכיסוי האמור בפוליסת ההמשך;

כאמור בתוספת השניה לחוק ביטוח -"סל שירותי הבריאותלעניין זה: " )ז( לחוק האמור;8בריאות ובצו לפי סעיף

דמי הביטוח בפוליסת ההמשך לא יהיו גבוהים מדמי הביטוח שהיו נהוגים (2)

ליסת פרט דומה אצל המבטח;ובמועד המעבר למצטרפים חדשים בפ

ת של מצב במעבר לפוליסת ההמשך יינתן רצף ביטוחי ללא בחינה מחודש (3) רפואי קודם וללא תקופת אכשרה.

זכאות למעבר לפוליסת המשך כאמור בסעיף קטן )א( תינתן למי שהיה מבוטח )ב(

ברציפות בפוליסה במשך תקופה של שנה לפחות בסמוך לפני מועד הפסקת הפוליסה וזאת בהתקיים אחד מהתנאים המפורטים להלן, ובלבד שהמבוטח לא

תיו לפי הפוליסה:מימש את מלוא זכויוהופסק הביטוח הסיעודי לחברי קופ"ח עקב אי חידושה של הפוליסה .0

לחלק או לכלל המבוטחים, בין אצל המבטח ובין אצל מבטח אחר;

בוטל רישומו של המבוטח בקופת חולים לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, .2 או עד מועד 2100בינואר, 0עד ליום חרתוהוא לא נרשם לקופת חולים א

מבוטח שרישומו בקופת חולים בוטל יהיה רשאי .אחר בדין לעניין זה לעבור לפוליסת המשך גם אם נרשם לקופת חולים אחרת.

מבוטח שביטוח זה הופסק לגביו או אינו מתחדש לגביו כאמור בסעיף קטן )ב(, )ג(

על כך המבטח. יום ממועד שבו הודיע לו 21יוכל לעבור לפוליסת ההמשך בתוך

תחילת תקופת הביטוח בפוליסות ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת פוליסה זו. )ד(

על אף האמור בסעיף קטן )ג(, לגבי מבוטח, אשר במועד שבו הביטוח הסיעודי )ה( לחברי קופ"ח הופסק לגביו או לא התחדש לגביו, היה זכאי לקבל תגמולי ביטוח

תו של המבטח למבוטח כאמור באותו סעיף קטן תהיה פניי –לפי תנאי הפוליסה ימים מהמועד שפסקה זכאותו של המבוטח לתגמולי ביטוח; בפנייה 31בתוך

- 00 -


ימים ממועד 21כאמור יציע המבטח למבוטח לעבור לפוליסת המשך, בתוך הודעת המבטח; הצעה כאמור, תינתן רק אם אותו מבוטח טרם מימש את מלוא

ולי ביטוח לפי הפוליסה לביטוח סיעודי לחברי קופ"ח.זכויותיו לקבלת תגמ

82מעבר מבוטחים בין תכניות ביטוח, עקב מעבר בין קופות חולים )תקנה .83 (8.8.2087לתקנות( )סעיף זה הנו בתוקף החל מיום

מבטח בביטוח סיעודי לחברי קופ"ח יצרף לביטוח סיעודי של הקופה, מבוטח )א( לפי בקשה של מבוטח או "מבוטח עובר"ליו עולה כי הוא שממידע שהועבר א

ימים ממועד המעבר; 41עובר בתוך

קופת חולים שבה היה רשום מבוטח עובר –" קופה קודמתלעניין סעיף זה: " )ב( מעבר לקופת חולים אחרת; ערב

קופת חולים שאליה נרשם מבוטח עובר, לאחר שעבר מקופה –" קולטת ה קופ" קודמת.

צורף מבוטח כאמור בסעיף קטן )א(, רשאי המבטח לדרוש מהמבוטח אישור )ג(

ר ביטוחו בביטוח סיעודי ערב המעבר; לא המציא מבוטח אישור כאמור בדבימים מהמועד שבו נשלחה אליו הדרישה, יבוטל הביטוח 081לאחר שחלפו

ממועד הצירוף לביטוח הסיעודי בקופה הקולטת, ובלבד שנשלחו אל המבוטח ימים מאותו 21ימים ממועד הדרישה והתראה נוספת בתוך 31התראה בתוך

ד.מוע

מבטח בקופה קולטת, יודיע למבוטח על צירופו לביטוח וכן על אפשרותו לבטל )ד( ימים ממועד קבלת ההודעה כאמור, תוך פירוט האופן שבו 41את הצטרפותו תוך

רשאי המבוטח להודיע על ביטול כאמור.

ל הודיע מבוטח על רצונו לבטל את הצטרפותו לביטוח לפי סעיף קטן )ד(, יבוט )ה( הביטוח לגביו ממועד הצירוף לביטוח הסיעודי של הקופה הקולטת ויוחזרו לו דמי

הביטוח שנגבו ממנו ממועד הצירוף לביטוח הסיעודי של הקופה הקולטת עד למועד הביטול כאמור, ובלבד שלא הוגשה במהלך תקופה זו, תביעה למימוש

שארע באותה זכויות לקבלת תגמולי ביטוח לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח תקופה.

תחילת תקופת הביטוח בביטוח של הקופה הקולטת תהיה ממועד הפסקת )ו(

הביטוח בביטוח של הקופה הקודמת והמבוטח יהיה חייב בתשלום דמי ביטוח החל באותו מועד.

תגמולי הביטוח להם יהיה זכאי המבוטח יחושבו לפי גיל המבוטח במועד )ז(

ההצטרפות לראשונה.

מבוטח שמתקיים לגביו מקרה ביטוח ערב עזיבתו את הקופה הקודמת, יהיה )ח( רשאי להצטרף לביטוח סיעודי של הקופה הקולטת, תוך שמירה על רצף ביטוחי

ימים מהמועד שבו פסק 41ללא בחינה מחודשת של מצבו הרפואי, וזאת תוך את מלוא מלהתקיים לגביו מקרה הביטוח, ובלבד שאותו מבוטח טרם מימש

- 08 -


זכויותיו לקבלת תגמולי ביטוח לפי הפוליסה; תקופת תגמולי הביטוח לה יהיה זכאי מבוטח לפי פוליסה לביטוח סיעודי לחברי קופ"ח של הקופה הקולטת,

הן קיבל תגמולי ביטוח מכוחה של פוליסה לביטוח בתהיה בניכוי תקופות ש סיעודי לחברי קופ"ח.

פה הקודמת יפנה אל מבוטח עובר ויודיע לו על זכותו מבטח בביטוח סיעודי בקו )ט(

ימים 04להצטרף לביטוח סיעודי של הקופה הקולטת, לפי תנאי תקנה זאת תוך מהמועד שקיבל המבטח את פרטי המבוטח מקופת החולים הקודמת, או ממועד

קבלת הודעת המבוטח על עזיבת הקופה, המוקדם מביניהם; הודעת המבטח ר על ביטוחו של המבוטח בביטוח סיעודי של הקופה הקודמת וכן תכלול גם אישו

מידע בנוגע לאפשרות של המבוטח לפנות לקופה הקודמת כדי לקבל את פרטי המידע הנדרשים לצורך קביעת זכויותיו בביטוח בקופה הקולטת.

מבטח בביטוח סיעודי בקופה הקולטת יפנה למבוטח עובר וימסור לו דף פרטי )י(

לתקנות הפיקוח על שירותים פיננסיים )ביטוח( 2כמשמעותו בתקנה ביטוחימים ממועד צירופו לביטוח או 31בתוך 2114-)ביטוח בריאות קבוצתי( התשס"ט

מהמועד שבו קיבל מבטח אישור שהתבקש לפי סעיף קטן )ג(; המפקח יורה על תוכן ההודעה שתישלח למבוטח כאמור, לרבות המועדים למסירתה.

לתקנות( 83חבות מבטחים )ביחס למבוטח עובר( )תקנה .84מבטח בתקופת ביטוח סיעודי לחברי קופ"ח קודמת, ישא בתשלום )א(

תגמולי ביטוח של מבוטח עובר, בהתקיים התנאים האלה:למבוטח קרה מקרה ביטוח בתקופת הביטוח הקודמת המזכה (0)

בתשלום תגמולי ביטוח;

הגיש תביעה נוספת לקבלת תגמולי ביטוח בתוך תקופה המבוטח (2) חודשים מאז חדל המבוטח להיות במצב 02שאינה עולה על

(.0המזכה כאמור בפסקה )

נשא המבטח הקודם בתשלום תגמולי הביטוח כאמור בתקנה משנה )א(: )ב( המבטח הקודם יהיה רשאי לקזז מתגמולי הביטוח ששילם את דמי (0)

בעד התקופה שבמהלכה לא שולמו דמי הביטוח למבטח הביטוח כאמור;

המבטח החדש ישיב למבוטח את דמי הביטוח ששולמו בעד (2)

התקופה שעד לקרות מקרה הביטוח כאמור באותה תקנת משנה.

84הצטרפות לביטוח לאחר ביטול רישום בקופת חולים ) בהתאם לתקנה .85 לתקנות(

לים אחרת )כהגדרתו בסעיף מבוטח שבוטל רישומו בקופת חוהמבטח יאפשר ל )א( ( להצטרף לפוליסה במאוחדת, אליה נרשם לאחר ביטול רישום להלן)ב( 05

כאמור, ויתקיימו התנאים הבאים:בחינת מצב רפואי קודם תיעשה רק לגבי התקופה שחלפה ממועד ביטול (0)

ליסה;הרישום בקופת חולים אחרת עד מועד הצטרפותו לפו

- 04 -


תקופת הביטוח תהיה ממועד ההצטרפות לפוליסה; (2)

תגמולי הביטוח יחושבו לפי גיל המבוטח במועד ההצטרפות לפוליסה; (3)

מתקופת תגמולי הביטוח בביטוח החדש ינוכו תקופות ביטוח שקיבל (4)

המבוטח מכח הביטוח הסיעודי לחברי קופת חולים בקופה האחרת חדת.הקודמת למאו

הנו מבוטח שהתקיימו לגביו –" מבוטח שבוטל רישומו בקופת חולים אחרת" )ב(

כל אלה:עזב את קופת החולים האחרת )קופת חולים שאינה מאוחדת(, בוטל רישומו (0)

למעט בה לפי חוק ביטוח בריאות והוא לא נרשם לקופת חולים אחרת, שירותי בריאות לפי ביטול רישום כאמור בשל איבוד זכאות לקבל

;החוק האמור בשל כך שלא היה תושב כמשמעותו שם

ערב עזיבתו את קופת החולים האחרת היה מבוטח ברציפות בפוליסה (2) לביטוח סיעודי לחברי קופת חולים אחרת במשך תקופה של שנה אחת

לפחות;

משך התקופה שבין ביטול הרישום בקופת חולים אחרת להצטרפות (3) שנים; 4לפוליסה לא עולה על

ימים ממועד רישומו 021המבוטח פנה בבקשת הצטרפות לפוליסה תוך (4)

למאוחדת;

תקופת הביטוח . 86 .31.2.2100תקופת הביטוח תחל החל מהמועד הקובע ועד ליום )א(

יום החברה תחוב בכיסוי על פי הפוליסה רק בגין מקרי ביטוח אשר אירעו עד לס )ב(

תקופת הביטוח, ואשר תביעה בגינם הוגשה טרם תקופת ההתיישנות הנקובה להלן. 00בסעיף

תקופת הביטוח כפופה לזכות המבוטח לביטול הפוליסה על פי דין ולזכות )ג(

החברה לביטול הביטוח לגבי מבוטח ספציפי בגין הפרת חובת גילוי מהותי על פי עניין זה, במקרה של אי תשלום פרמיה )סעיף הוראות חוק חוזה ביטוח וסייגיו ל

להלן( או במקרה של תום ביטוח בעת מיצוי סכום תגמולי הביטוח בהתאם 21 )ב( לעיל.5לסעיף

- התיישנות .87

שנים מקרות מקרה הביטוח 3התיישנות תביעה לתשלום תגמולי ביטוח תהא לאחר חלוף בסעיף חוק זה או כל הוראה תחיקתית לחוק חוזה ביטוח, או שינוי 30בהתאם לסעיף

אשר תחליפו לעניין זה.

- 21 -


הגשת תביעה לקבלת תגמולי ביטוח .88המבוטח או נציגו יודיע לחברה על קרות מקרה הביטוח סמוך ככל האפשר )א(

למועד בו אירע.

החובה והזכות להגשת תביעה ולביסוסה חלה על המבוטח או על נציגו, ועליהם )ב( . מובהר בזאת כי בעל הפוליסה אינו רשאי להגיש ולא יגיש תביעה לחברת בלבד

הביטוח מכח פוליסה זו, ביוזמתו או בשם המבוטח.

המבוטח או נציגו ימציא לחברה את המסמכים המעידים על קרות מקרה הביטוח )ג( והמיועדים לבירור חבותה על פי הפוליסה. המבטח או נציגו יחתמו על כתב ויתור סודיות כלפי החברה לצורך בירור החבות מול צד ג'. החברה תהיה רשאית לנהל על חשבונה ובאופן סביר ובתקופת זמן סבירה כל בדיקה רפואית או אחרת או חקירה, לצורך בירור חבותה על פי הפוליסה, ולהעמיד את המבוטח לבדיקה ע"י

דעתה הבלעדי. רופא מטעמה או נותן שירות רפואי אחר מטעמה, לפי שיקולחובות אלה מוטלות על המבוטח הן לפני אישור התביעה והן במהלך התקופה

בה הוא זכאי לקבלת תגמולי ביטוח.

הערכה תפקודית למבוטח תעשה על ידי החברה לאחר תיאום עם המבוטח או )ד( עם נציגו.

תגמולי ביטוח שהינם שיפוי )למבוטח השוהה במוסד( )ה( פוי ישולם כנגד הצגת קבלות מקוריות המוכיחות את קיום ההוצאות השי (0)

עסקה ןחשבוכנגד הצגת -נשוא הגמול הסיעודי, אם שולמו, או לחילופין מאת נותן העזרה הסיעודית הנ"ל. מקוריות

למרות האמור, במקרה שהמבוטח הגיש לגורם אחר בקשה לקבלת (2)

יטוח, יגיש העתק מאושר של תשלום, מלא או חלקי, בגין מקרה הבהקבלה, החשבונית או חשבונית העסקה, ויצרף אישור מהגורם לו הגיש את המסמך המקורי, בדבר הסכום שתבע מהגורם האחר. במקרה כזה, תשפה החברה את המבוטח בהתאם להוראות הפוליסה, ובלבד שסך

השיפוי למבוטח לא יעלה בכל מקרה על הוצאותיו בפועל.

שיפוי ישולם לאחד מאלה בלבד:ה (3) בכל מקרה בו הוצאו ההוצאות בפועל קודם למועד השיפוי, ישולם א(

או לנציגו החוקי. מבוטחהשיפוי ל

בכל מקרה בו טרם הוצאו ההוצאות נשוא השיפוי במועד תשלום ב( השיפוי, רשאית החברה לשלם את השיפוי ישירות לנותן שרותי

ת ההוצאות בגין שרותי הסיעוד, ובלבד שהוא הסיעוד הזכאי לקבל מוסד סיעודי.

- 20 -


בכל חודש, בגין החודש 05-תשלום השיפוי ישולם עד היום ה ג( ות או חשבונמס שחלף, בכפוף לאישור הקבלות או חשבוניות

עסקה נשוא השיפוי על ידי החברה, בכפוף להוראות סעיף ( להלן.0()ז) 08

בית()למבוטח השוהה בפיצוי שהינם תגמולי ביטוח )ו( תגמולי הביטוח אשר הינם פיצוי על פי הפוליסה, יינתנו בנוסף ובאופן בלתי תלוי בכל תגמול סיעודי אחר או בגין שירות סיעודי שניתן או שיינתן למבוטח על ידי המדינה בגין מקרה הביטוח, לרבות מכח חוק הביטוח הלאומי ]נוסח משולב[,

.0445 –התשנ"ה

הוראות כלליות –תביעות )ז( המבוטח בעל זכאות לקבלת תגמולי ביטוח יהיה זכאי לקבל את תגמולי (1)

ימים מהיום שהיו בידי החברה המידע 31הביטוח מהחברה תוך .והמסמכים הדרושים לבירור חבותה

בכל מקרה של זכאות המבוטח לתגמולי ביטוח בגין חלק מחודש, יעמוד (2)

סכום תגמולי הביטוח על החלק היחסי, כיחס אותו חלק של החודש.

לא ניתן יהיה לצבור זכאות לתגמולי ביטוח אשר הינם שיפוי על פי (3) הפוליסה שלא נוצלו בחודש מסוים על ידי המבוטח עד למלוא סכום תגמולי הביטוח החודשי, לשם הגדלת סכום תגמולי הביטוח החודשי בגין

בחודש אחר. האמור בסעיף זה יחול אף על חלקי חודש, המבוטח בשינויים המחויבים.

זכאות המבוטח לקבלת תגמולי ביטוח תיפסק במועד בו הפסיק (4)

להתקיים מקרה הביטוח או בתום תקופת הזכאות לתגמולי ביטוח או עם מותו של המבוטח, לפי המוקדם ביניהם.

יציאתו ממצבו העולה כדי מקרה /או וטח ובמקרה של שיפור במצב המב (5)

הביטוח, על המבוטח או נציגו להודיע על כך לחברה באורח מיידי. המבטח יבחן את זכאותו של המבוטח בהתאם להודעתו ובכפוף לאמור בחוזר המפקח בנושא בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור ובנושא

שינויים שיחולו בחוזרים בדיקה מחודשת של זכאות וישתנו בהתאמה ל שלו או בכל הוראה רגולטורית אחרת לעניין זה.

הודעה על בדיקת זכאות מחודשת ואופן ביצועה תימסר במסגרת מכתב (2)

אישור זכאות.

בוצעה בדיקת זכאות מחודשת כאמור במכתב אישור הזכאות והוחלט על (0)

- 22 -


נומק, הכולל את הפסקת הזכאות או הקטנתה, ישלח לתובע מכתב מהסיבות להפסקת או הקטנת הזכאות בהתאם להוראות הפוליסה ו/או

יום לפני מועד 31הוראות הדין הרלוונטיות. הודעת שינוי תשלח לפחות הפסקת או הקטנת התשלומים.

במקרה ולצורך הפסקת או הקטנת הזכאות נעזר המבטח בחוות דעת (8)

שינוי.מומחה, תצורף חוות הדעת להודעת ה

למבטח קיימת הזכות לדרוש השבת סכומים בגין תשלומים ששולמו (4) ביתר טרם הקטנת או הפסקת התשלומים.

, תשלם החברה במוטבמקרה של פטירת המבוטח, ובמידה שלא צויין (01)

לידי עזבונו של המבוטח את יתרת הגמול הסיעודי אשר היה אמור להיות היה זכאי לקבלתו, ואשר לא שולם לו או בתקופה בה מבוטחמשולם ל

בגינו טרם מועד הפטירה.

ימסור לתובע הודעה -החליט המבטח על דחיית תביעה, כולה או חלקה (00) הודעת דחייה(. נימוקי הדחייה יכללו גם את תנאי -בכתב )להלן

הפוליסה או התקנון, התניה או הסייג שנקבעו במועד ההצטרפות או דוש הכיסוי הביטוחי, או הוראות הדין, אשר בשלם נדחית במועד חי

התביעה, ככל שהדחייה נסמכת עליהם.

הודעת הדחייה תכלול גם סעיף המפנה את תשומת ליבו לזכותו להגיש (02) יום מיום שנמסרה לו ההודעה. 21ערר לוועדת ערר, וזאת בתוך

כים וחוות דעת רפואית המבוטח יהיה רשאי להגיש לוועדת הערר מסמ (03)

כפי שימצא לנכון או יתבקש ע"י הועדה. כמו כן, הוועדה תאפשר למבוטח ו/או לבא כוחו להופיע בפניה.

אין בהחלטת ועדת הערר בכדי לפגוע בזכויות המבוטח לפנות לערכאות משפטיות לצורך בירור זכאותו עפ"י הפוליסה.

המורכבת משני נציגים ועדה –" משמעה ועדת עררלעניין סעיף זה, "של מאוחדת ומשני נציגים של החברה, שדרך פעולתה מוסדרת בהסכם

בין מאוחדת לבין החברה.

המבוטח רשאי לבטל את הביטוח על פי פוליסה זו - ביטול הביטוח על ידי המבוטח .84ימים ממסירת הודעת ביטול בכתב 3בכל עת בהוראה בכתב. הביטול יכנס לתוקף בתוך

רה.לחב

הפרמיה ודרך תשלומה .20הפרמיה לכל מבוטח הינה כמפורט בטבלת הפרמיות המפורטת בגילוי הנאות )א(

המצורף לפוליסה זו, והיא משתנה במהלך תקופת הביטוח בהתאם לקבוצת הגיל אליה משתייך המבוטח.

- 23 -


המבוטח ישלם את הפרמיה אחת לחודש באמצעות הרשאה לחיוב חשבון או )ב( רשאה לחיוב כרטיס אשראי.ה

תשלום הפרמיות לידי החברה, יבוצע במרוכז ע"י בעל הפוליסה עבור כל )ג( המבוטחים.

לא שולמה לידי בעל הפוליסה הפרמיה או חלק ממנה במועד, ולא שולמה גם )ד(

ימים לאחר שהמבוטח נדרש בכתב לשלמה, רשאית החברה, באמצעות 05תוך ימים 20הודיע למבוטח בכתב כי הפוליסה תתבטל כעבור בעל הפוליסה, ל

בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כחוק, לא שולם נוספים אם הסכום שבפיגור לפני כן.

בכל מקרה של פיגור בתשלום הפרמיה, ישלם המבוטח הצמדה למדד וריבית )ה(

כחוק וזאת מבלי לגרוע מזכותה של החברה לבטל את הפוליסה על פי דין.

בנוסף, ומבלי לגרוע מהאמור לעיל, החברה רשאית לשנות בהסכמת בעל )ו( הפוליסה את הפרמיה בגין פוליסה זו, וזאת מעבר לעליה במדד, אם נדרשת

כאמור כתוצאה מהוראות חיקוק או הוראות רשות ממשלתית, בהתאם העלאה למוסכם עם בעל הפוליסה ובכפוף לאישור המפקח על הביטוח.

והאחרים החלים על הממשלתיים המבוטח חייב בתשלום כל המיסים - מיסים והיטלים .28

ועל כל התשלומים האחרים פוליסה זו או המוטלים על הפרמיות ועל תגמולי הביטוחמיסים אלה קיימים ביום היכנס בין אם חברה חייבת לשלמם על פי הפוליסה,שה

תר. יובהר כי הפרמיה במועד הקובע יו מאוחר הפוליסה לתוקף ובין אם יוטלו במועד כוללת את מלוא המיסים וההיטלים החלים במועד זה.

ביטוח בריאות קבוצתי –הוראות שונות .22בעל הפוליסה מצהיר ומתחייב כי לעניין היותו בעל -חובות בעל הפוליסה )א(

הוא פועל באמונה ובשקידה לטובת המבוטחים בלבד וכי אין לו ולא פוליסה בעל הפוליסה. תהיה לו כל טובת הנאה מהיותו

-צירוף מבוטח )לראשונה( )ב( ( לשלם, 0מוטלת על מבוטח לפי תנאי הפוליסה חובה אחת מאלה: ) א(

במועד תחילת הביטוח, דמי ביטוח, או חלק מהם, לרבות אם גבייתם חלה ( לשלם מס או תשלום אחר בשל הפוליסה לביטוח2לאחר אותו מועד; )

לא יצרפו המבטח לאותו ביטוח, אלא על פי הסכמתו המפורשת קבוצתי; מראש אשר תועדה, ואם המבוטח הוא ילדו או בן זוגו של חבר בקבוצת

המבטח רשאי לצרפו לאחר שניתנה הסכמת אותו חבר לצירוף -המבוטחים ילדו או בן זוגו.

ה נוספת אצל א( לא יחול על הפוליסה, אם תחודש לתקופ)סעיף קטן ב(

( הפוליסה 0המבטח או אצל מבטח אחר, אם התקיימו התנאים הבאים: )שנים לפחות לפני מועד חידושה; 3היתה בתוקף לגבי קבוצת המבוטחים

( חידוש הפוליסה נעשה, בין באותם תנאים ובין בתנאים שונים, תוך 2)

- 24 -


חידוש שמירה על הרצף ביטוחי לגבי כיסוי ביטוחי שהיה בתוקף עד מועד ה -"שמירה על רצף ביטוחיושנכלל בפוליסה לאחר אותו מועד; לעניין זה, "

שמירת הרצף בלא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם ובלא תקופת .אכשרה

, לא תחודש הפוליסה במועד 51-פחת מספר המבוטחים בקבוצה מ ג(

פקיעתה או בתום תקופת הביטוח, לפי המוקדם.

יטוחקביעת דמי ב )ג( מבטח לא יבצע במהלך תקופת הביטוח או במועד חידוש הפוליסה, העלאה של

שקלים חדשים 05דמי הביטוח שנושא בתשלומם המבוטח בסכום העולה על אחוזים מהם, הנמוך מביניהם, 51במצטבר לכל מבוטח או בשיעור העולה על

טוח, אלא על פי הסכמתו המפורשת של המבוטח בטרם מועד העלאת דמי הבי -אשר תועדה, ואם המבוטח הוא ילדו או בן זוגו של חבר בקבוצת המבוטחים

המבטח רשאי להעלות את דמי הביטוח לאחר שניתנה הסכמת אותו חבר להעלאת דמי הביטוח שהוא נושא בהם לגבי ילדו או בן זוגו;

( לרבות הפחתה בהיקף הכיסוי הביטוחי 0) -"העלאה של דמי ביטוחלעניין זה "

נעשתה כתחליף להעלאה של דמי הביטוח והעלאה בחלק היחסי מדמי ש( לרבות העברת חובת תשלום דמי הביטוח 2הביטוח שנושא בהם המבוטח; )

( למעט העלאה 3מבעל הפוליסה למבוטח, במלואה או בחלקה או הרחבתה; )בדמי הביטוח הנובעת מהצמדה למדד שנקבע בפוליסה או העלאה בדמי הביטוח

ממעבר בין קבוצות גיל שפורטו בטבלת דמי הביטוח שנכללה בפוליסה; הנובעת בנוגע לדמי הביטוח שמשלם המבוטח מתחילת -( במהלך תקופת הביטוח4)

בנוגע -( במועד חידוש הפוליסה5ועד העלאת דמי הביטוח; )מתקופת הביטוח עד לדמי הביטוח ששילם המבוטח ערב מועד חידוש הביטוח.

–כים למבוטח מתן מסמ )ד( המבטח ימסור עם תחילת תקופת הביטוח, לכל מבוטח, בין בהצטרפותו א(

לראשונה ובין במועד חידוש הביטוח לתקופה נוספת, העתק פוליסה, טופס גילוי נאות לפי הנחיות המפקח, דף פרטי ביטוח וכן מסמכים נוספים שיורה

עליהם המפקח: או לתקופה נוספת אצל אותו מבטח ( על אף האמור, חודשה הפוליסה0א.

חודשים, שבמהלכה מתקיים 3הפוליסה לתקופה שאינה עולה על כההוארמשא ומתן בין בעל הפוליסה ובין המבטח על חידוש הפוליסה לתקופה

נוספת, בלא שינוי בדמי הביטוח ובשאר תנאי הכיסוי הביטוחי, ימסור ( כי הוארכה 0) -ד ויצייןהמבטח לכל מבוטח הודעה על חידוש הביטוח בלב

( את האפשרות 2תקופת הביטוח ולא חלו שינויים בתנאי הכיסוי הביטוחי )( את האפשרות של 3של המבוטח לקבל העתק ממסמכי הפוליסה )

המבוטח לעיין במסמכי הפוליסה תוך מתן פירוט היכן הדבר ניתן.

לח המבטח חלה על מבוטח חובה לשלם דמי ביטוח או חלק מהם, יש ב( למבוטח, לפי דרישתו, העתק מן החוזה שבין המבטח ובין בעל הפוליסה,

ימים מן המועד שהתקבלה בקשת המבוטח. 31בתוך

- 25 -


נקבע כי בעל הפוליסה ישלם את דמי הביטוח, במלואם, ישלח המבטח ג(

למבוטח, לפי דרישתו, העתק מן החוזה שבין המבטח ובין בעל הפוליסה, מן המועד שהתקבלה בו בקשת המבוטח, ואולם המבטח ימים 31בתוך

רשאי שלא לשלוח למבוטח הוראות בחוזה האמור לעניין גובה דמי הביטוח, התאמת דמי הביטוח והשתתפות ברווחים.

-מתן הודעות למבוטח )ה( חידוש הפוליסה במועד ,הביטוחי הכיסוי בתנאי או הביטוח בדמי שינוי חל א(

"(, ימסורהשינוי מועד תחילת" – הביטוח )בסעיף זה פתתקו במהלך או מועד לפני ימים 60 עד השינוי, תחילת מועד מבוטח ערב לכל המבטח שינוי. אותו של פירוט הכוללת הודעה בכתב השינוי, תחילת

מבוטח, כאמור בפוליסה זו, תיכלל של המפורשת הסכמתו נדרשה

המבוטח של הנדרשת ורשתההסכמה המפ לעניין פסקה כאמור בהודעה הביטוחי. הרצף העדר של המשמעות ובהעדרה

תחילת עד למועד כאמור המבוטח של המפורשת הסכמתו התקבלה לא

לפני ימים 45-מ יאוחר ולא ימים, 21 בתוך למבוטח המבטח השינוי, ימסורהסכמתו בקבלת הצורך בדבר שנייה הודעה השינוי, תחילת מועד

משליחה אחרים באמצעים תימסר שנייה ח. הודעההמבוט של המפורשת .טלפון שיחת או רשום בדואר בדואר רגיל, לרבות,

ערב את הקבוצה ביטח לא אחר, אשר מבטח אצל הפוליסה חודשה ב(

חידוש בדבר בכתב מבוטח הודעה לכל האחר המבטח ימסור - החידוש .חידוש הביטוח ממועד ימים30 -מ יאוחר כאמור, לא

אצל אם ובין מבטח אותו אצל אם ין, בחודשה ולא הפוליסה הסתיימה ג(

מבוטח לכל המבטח ימסור ,מהמבוטחים לחלק או לכלל ,אחר מבטח ימים ממועד 30 -מ יאוחר לא ,כאמור הפוליסה חודשה לא או שהסתיימה

הביטוח ויציין בה את זכות סיום בדבר בכתב הודעה הביטוח, תקופת סיוםיות של המבוטח לפוליסת פרט סיעודית ואת זכות המבוטח להנחה ההמשכ

בדמי הביטוח, ככל שכל אחת מזכויות אלה נוגעות בדבר וכן יפרט בהודעה כאמור כל זכות נוספת של המבוטח הנובעת מסיום הפוליסה.

)העדר חברות במאוחדת( הפוליסה בעל לבין המבוטח בין הזיקה פסקה ד(

על לו שנודע מיום ימים 30 מבוטח כאמור, בתוךלכל ימסור המבטח הזיקה הפסקת מיום ימים 90 בתוך המאוחר לכל או כאמור הפסקת הזיקה

זכויות של פירוט הכוללת ,הביטוח סיום בדבר כאמור, הודעה בכתב הפוליסה. לפי המבוטח

חלה על מבוטח במועד ההצטרפות לפוליסה החובה לשלם דמי ביטוח, ה(

מועד האמור, תמסור התנאי הפוליסה תחל גבייתם לאחר אשר לפיהחברה למי שמשלם את דמי הביטוח שאינו בעל הפוליסה, הודעה בכתב

- 22 -


בדבר המועד שבו תחל הגבייה של דמי הביטוח; הודעה כאמור תימסר למי שמשלם את דמי הביטוח במהלך שלושת החודשים שקדמו למועד הגבייה

האמור.

-ח לגבי מבוטח מסוייםביטול הביטו )ו( חודש הביטוח או שונו תנאיו במהלך תקופת הביטוח ולא נדרשה הסכמה א(

מפורשת של המבוטח כאמור בפוליסה זו לעיל, והודיע המבוטח לחברה או הימים שלאחר מועד חידוש הביטוח או מועד 21לבעל הפוליסה, במהלך

ותו מבוטח, יבוטל הביטוח השינוי, לפי העניין, על ביטול הביטוח לגבי אלגביו החל במועד חידוש הביטוח או במועד השינוי, לפי העניין, ובלבד

שלא הוגשה תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שארע הימים כאמור. 21בתקופת

חודש הביטוח או שונו תנאיו במהלך תקופת הביטוח ונדרשה הסכמה ב(

אמור בפוליסה זו לעיל, ולא התקבלה הסכמה מפורשת של המבוטח ככאמור עד מועד חידוש הביטוח, יבוטל הביטוח לגביו החל במועד חידוש הביטוח או במועד השינוי, לפי העניין; בוטל הביטוח כאמור ופנה מבוטח

ימים ממועד מסירת 45אל מבטח בבקשה להצטרף חזרה לפוליסה, בתוךו המפורשת לחידוש הביטוח או לשינוי, ההודעה השנייה, ונתן את הסכמת

לפי העניין, יצורף המבוטח לפוליסה תוך שמירה על רצף ביטוחי כאמור למעט – "לא התקבלה הסכמה; לעניין סעיף זה, "לעיל .ב.ב22בסעיף

סירוב המבוטח במפורש לחידוש הביטוח או שינוי תנאיו ולרבות מבוטח טלפונית ובמהלכה המבוטח שההודעה השנייה נמסרה לו באמצעות שיחה

.לא הביע את הסכמתו המפורשת

ב(, פסקה הזיקה בין המבוטח לבין בעל הפוליסה )על אף האמור בס"ק ג( )חברות במאוחדת(, שבשלה הוא התקשר בפוליסה, יבוטל הביטוח לגבי

ימים ממועד ביטול הזיקה. 41אותו מבוטח, לכל היותר בתוך

–תקופת הביטוח )ז( 02הפוליסה לא תפקע לגבי מבוטח לפני תום תקופת הביטוח כאמור בסעיף

לעיל, ויחולו כל הכיסויים הביטוחיים שעל פיה עד תום תקופת הביטוח, אם קיבל המבטח דמי ביטוח בעד המבוטח בשל כיסויים אלה.

-כפל ביטוח )בשיפוי( )ח( א סכום תגמולי החברה תהיה אחראית, לחוד, כלפי המבוטח על מלו א(

הביטוח עד לגובה התקרה הקבועה בפוליסה, אף אם היה המבוטח זכאי לכיסוי ההוצאות המשולמות בעד מקרה ביטוח גם לפי פוליסה לביטוח

בריאות אחרת בין אצל אותו מבטח ובין אצל מבטח אחר.

תקרות שבין היחס לפי עצמם, לבין בינם החיוב בנטל המבטחים ישאו ב( בפוליסות קבועות שהן כפי הביטוח למקרה הביטוח הנוגעות תגמולי .הביטוח

- 20 -


אפשרות לרכישת פוליסות פרט סיעודיות .23פוליסות כל מבוטח יהיה רשאי לרכוש מאת החברה, פוליסות פרט סיעודיות )" א(

על הגמול הסיעודי על פי פוליסה זו. בנוסף"( הפרט

פוליסות פרט משני סוגים: למבוטח תינתן האפשרות לרכוש ב( פוליסת פרט לכל חיי המבוטח, המעניקה גמול סיעודי, לאחר תקופת (0)

המתנה, כפיצוי בקרות מקרה הביטוח לתקופות הגמול סיעודי, כפי שיבחר המבוטח מתוך האפשרויות שמשווקות בחברה.

ר לכל חיי המבוטח, אש פוליסת פרט -"פוליסת סיעוד משלימה" (2)

"מאריכה" את תקופת תשלום תגמולי הביטוח לאחר סיום תקופת הזכאות חודשי תשלום גמול 21לאחר -לגמול סיעודי הקיימת על פי פוליסה זו )קרי

סיעודי( ולמשך כל חיי המבוטח כפיצוי בקרות מקרה הביטוח, בגובה סכום הביטוח שרכש המבוטח.

בלעדי מסיבות רפואיות בלבד, לדחות החברה תהיה רשאית על פי שיקול דעתה ה ג(

בקשה למכירת פוליסות הפרט למבוטח.

תנאי הביטוח על פי פוליסות הפרט יהיו בהתאם לנוסח פוליסות הפרט הנהוגות ד( אצל החברה בעת ההצטרפות לפוליסות הפרט.

מבוטח שיבקש לרכוש את פוליסות הפרט כאמור, ימלא בקשת הצטרפות ויידרש ה(

יר הצהרת בריאות וכן החברה תהא רשאית לדרוש ממנו להיבדק על ידי להצהרופא מטעמה או מסמכים רפואיים אחרים הנדרשים לקביעת תנאי קבלתו לביטוח. למען הסר ספק, האמור לעיל יחול גם על מי שהיה מבוטח על פי הביטוח הסיעודי

ש לרכוש את הקבוצתי הקודם, ועבר ברצף להיות מבוטח בפוליסה זו, אם יבק פוליסות הפרט כאמור.

הפרמיה בגין פוליסת הפרט תגבה ישירות מהמבוטח ללא מעורבות בעל הפוליסה. ו(

הודעות .24

כתובות הצדדים לצורך מתן הודעות בקשר להוראות פוליסה זו הינן:

אביב.-, תל024: קופת חולים מאוחדת, אבן גבירול בעל הפוליסה

, גבעתיים.53ה לביטוח בע"מ, דרך השלום הפניקס חבר החברה:

: כתובתו האחרונה של המבוטח, כפי שהיא מופיעה אצל בעל הפוליסה.המבוטח

0art:0▶0name:0sag0▶0size:0a4+50mm0shidra▶0וינו1ינו ינונ ינוי1 ינוי ▶0ו3_300308006_300308056

מאוחדת סיעודי פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים מאוחדת

ולהישאר בריאלהיות בריא

להצטרפות ולקבלת מידע על "מאוחדת סיעודי": טלפון: 3833* | 077-270-3833

שעות הפעילות בימים א׳-ה׳ 8:00-21:00, ו׳ 8:00-12:00meuhedet.co.il

למידע לאחר הגשת תביעה, מוקד "מאוחדת סיעודי":טלפון: 03-6380340 | פקס: 03-6380011

שעות הפעילות בימים א׳-ה׳ בין השעות 8:00-17:[email protected] :20דוא"ל

16לי

יו |

300

3080

56

ידועיס תדחואמ - fnx.co.il · 300308056_300308006_3ו0 יוני 1יוני נוני...

Documents