Ο νοσηλευόμενος διαβητικός ασθενής · nice-sugar. Ασθενείς...

Ο νοσηλευόμενος διαβητικός ασθενής

Ζωγράφου Ιωάννα

Διαβητολογικό Κέντρο

B’ Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Α.Π.Θ.

Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης

Αύξηση της συχνότητας του Σακχαρώδη

Διαβήτη

196.4%

CDCP. Diabetes Data and Trends. Available at: http://www.cdc.gov/diabetes/statistics/dmany/fig1.htm.

Αριθμός εξιτηρίων με διάγνωση

Σακχαρώδη Διαβήτη

Rate

per 1

,00

0 p

erso

n y

ears

200

100

50

25

10

0

65-69 70-74 75-79 80-84 85+

IHD

Stroke

Leg Infection

Acute MI

Gangrene

Amputation

Αύξηση της συχνότητας των σχετιζόμενων με το Διαβήτη επιπλοκών στους

ηλικιωμένους

IHD=ischemic heart disease MI=myocardial infarctionAge (Years)

Bertoni, et al. Diabetes Care. 2002:25;471-475.

Ο ΣΔ αυξάνει τον κίνδυνο για:

•Καρδιαγγειακές παθήσεις

•Νεφροπάθεια

•Λοιμώξεις

•Ακρωτηριασμό κάτω άκρων

Ασθενείς με ΣΔ έχουν αυξημένη νοσηρότητα

Η συνύπαρξη ΣΔ αυξάνει την πιθανότητα εισαγωγής σε νοσοκομείο

Οι κυριότεροι λόγοι νοσηλείας σε άτομα με ΣΔ

Λοιμώξεις (24,1%)

Νευρολογικές παθήσεις :ΑΕΕ, νευροπάθεια (19,1%)

Καρδιολογικές παθήσεις :ΣΚΑ, ΟΕΜ (16,7%)

Οξείες επιπλοκές του ΣΔ : ΔΚΑ, ΥΥΚ, υπογλυκαιμία, απορρύθμιση ΣΔ (13,6%)

Νεφρικές παθήσεις (9,9%)

Διαβητικό πόδι (4,6%)

Η υπεργλυκαιμία στους νοσηλευόμενους ασθενείς

Umpierrez, J Clin Endocrinol Metabol, 2002

Hospital hyperglycemia

Any BG >140 mg/dL

Stress hyperglycemia

Elevations in blood glucose levels that occur in patients with no prior history of diabetes and A1C levels that are not significantly elevated (<6.5%)

A1C value >6.5% Suggestive of prior history of diabetes

Hypoglycemia Any BG <70 mg/dL

Severe hypoglycemia

Any BG <40 mg/dL

ADA Standards of Medical Care in Diabetes 2014

Επηρεάζει ο ΣΔ την πορεία της νόσου;

1.73

16

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Patients

With

Normoglycemia

1.73

16

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Patients

With History

of Diabetes

Newly

Discovered

Hyperglycemia

In-hospital

Mortality

Rate (%)

Adapted from Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978–982.

Η υπεργλυκαιμία είναι ένας ανεξάρτητος

παράγοντας θνητότητας

0

20

40

60

80

100

P: < 0.001

N= 660 (DM: 106 & non-DM: 554)

No differences in microorganisms and bacteremia

rates

Hospitalization Mortality Pleural Effusion

Concomitant

Illnesses

93

78

17

8

31

18

53

40

Diabetes

No Diabetes

%

**

*

**

*

Έκβαση της πνευμονίας κοινότητας σε ασθενείς

με ΣΔ

Falguera et al, Chest 128:3233-3239,

2005

0

5

10

15

20

25

30

Mortality

HospitalComplications

Admission glucose (mg/dl)

BG (mg/dl) < 110 110 - <198 198 - <250 ≥250

* p: < 0.05 vs BG < 198 mg/dl (11 mmol/L)

N= 2,471 patients with CAPMcAllister et al, Diabetes Care 28:810-815,

2005

Υπεργλυκαιμία και έκβαση πνευμονίας

Ο ΣΔ επηρεάζει αρνητικά την έκβαση της πορείας της νοσηλείας αυξάνοντας :

•τη θνητότητα

•τη συχνότητα των λοιμώξεων

•τη διάρκεια της νοσηλείας

Υπάρχει συσχέτιση μεταξύ υπεργλυκαιμίας και δυσμενούς

έκβασης;

Clinical Therapeutics 2013 35, 724-733DOI: (10.1016/j.clinthera.2013.04.008)

Η βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου βελτιώνει την κλινική έκβαση των ασθενών με

υπεργλυκαιμία;

H σημαντική υπεργλυκαιμία είναι επιβλαβής

Δεν υπάρχουν δεδομένα από μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες για ακριβή γλυκαιμικό στόχο

Μη βαρέως πάσχοντες ασθενείς

Βαρέως πάσχοντες ασθενείς

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

Percent

Reduction

Mortality Sepsis Dialysis Polyneuropathy

Blood

Transfusion

34%

46%

41%44%

50%

van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367

Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients—Morbidity and Mortality Benefits

Τυχαιοποιημένη, προοπτική, μη τυφλή

κλινική μελέτη με 6.104 ασθενείς

Intensive v. conventional Glucose control in critical ill patients

NICE-SUGAR

Ασθενείς που θα έμεναν περισσότερες από 3 ημέρες σε μονάδα εντατικής θεραπείας τυχαιοποιήθηκαν σε δύο ομάδες:

•Εντατικοποιημένη ομάδα με γλυκαιμικό στόχο 80-108 mg/dl

•Συμβατική ομάδα με στόχο <180 mg/dl

NICE-SUGAR

NICE-SUGAR

NEJM, 2009; 360:1283-1297

NICE-SUGAR Συμπεράσματα

Αύξηση της θνητότητας στις 90 ημέρες στην ομάδα εντατικοποιημένης θεραπείας:

27,5% vs. 24,9% (p = 0,02)

Καμία διαφορά στη θνητότητα στις 30 ημέρες

Περισσότερους θανάτους από καρδιαγγειακά συμβάματα στην ομάδα εντατικοποιημένης θεραπείας

Περισσότερες υπογλυκαιμίες στην ομάδα εντατικοποιημένης θεραπείας:

6,8% vs. 0,5% (ρ <0,001)

Βαρέως πάσχοντες ασθενείς

Griesdale et al. CMAJ 2009; 180:821-829

Συμπεράσματα από τις μελέτες

Ο αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος είχε ως αποτέλεσμα:

Αμφίβολο όφελος της θνητότητας

Συχνότερες υπογλυκαιμίες

Αναγνώριση της υπογλυκαιμίας ως προγνωστικό παράγοντα της θνητότητας

• Καμία αμφιβολία ότι η υπεργλυκαιμία σχετίζεται με φτωχή πρόγνωση των ασθενών

• Ωστόσο η αυστηρή διόρθωση της

υπεργλυκαιμίας δε σημαίνει βελτίωση της έκβασης

Recommended

140-180

Acceptable

110-140

Not recommended

<110

Not recommended

>180

Στόχος γλυκαιμικού ελέγχου 140–180 mg/dL

Προτιμάται η ενδοφλέβια χορήγηση ινσουλίνης

Αυστηρότεροι στόχοι (110-140 mg/dL) μπορεί να είναι

κατάλληλοι σε συγκεκριμένους ασθενείς

Στόχοι γλυκαιμικού ελέγχου σε βαρέως

πάσχοντες ασθενείς (AACE/ADA 2009)

Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009;15:353-369.

Στόχοι γλυκαιμικού ελέγχου σε μη βαρέως

πάσχοντες ασθενείς

Προγευματική τιμή γλυκόζης: <140 mg/dL

Τυχαία τιμή: <180 mg/dL


Hypoglycemia = BG <70 mg/dL

Severe hypoglycemia = BG <40 mg/dL

Στόχοι γλυκαιμικού ελέγχου σε μη βαρέως

πάσχοντες ασθενείς

Αποφυγή υπεργλυκαιμίας

Αποφυγή αφυδάτωσης, απώλειας θερμίδων,

ηλεκτρολυτικών διαταραχών και γλυκοζουρίας

Αποφυγή υπογλυκαιμίας

Ποια είναι η κατάλληλη θεραπεία για να πετύχουμε αποτελεσματικά και με

ασφάλεια τους γλυκαιμικούς μας στόχους;

Αντιδιαβητικά δισκία

ή

ινσουλίνη?

Αντιδιαβητικά δισκία στο Νοσοκομείο

Τα αντιδιαβητικά δισκία μπορούν να συνεχιστούν σε ασθενείς

σταθεροποιημένους

με ικανοποιητική λήψη τροφής

ικανοποιητικά επίπεδα γλυκόζης

σταθερή καρδιακή και νεφρική λειτουργία

χωρίς αντενδείξεις από τη χρήση τους

Μειονεκτήματα αντιδιαβητικών δισκίων

Αργή έναρξη δράσης

Δυσκολία τιτλοποίησης

Αντενδείξεις

Η αντιμετώπιση εξαρτάται από συγκεκριμένα ερωτήματα

• Πώς είναι ο ασθενής;

• Τι αγωγή έπαιρνε πριν τη νοσηλεία;

• Πόσο καλά ρυθμιζόταν;

• Τι τιμή γλυκόζης έχει τώρα;

• Σιτίζεται;

• Για ποιο λόγο νοσηλεύεται;

Ασθενής χωρίς αγωγή, πρώτη διάγνωση ΣΔ ή με stress υπεργλυκαιμία

Σε ήπια-μέτρια υπεργλυκαιμία και σχετικά καλή γενική κατάσταση του ασθενούς μπορεί να

αντιμετωπισθεί με δίαιτα ή/και αντιδιαβητικά δισκία εφόσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις

χορήγησης τους

Στις υπόλοιπες περιπτώσεις χορήγηση ινσουλίνης

Σε νοσηλευόμενους ασθενείςμε ΣΔ υπό αγωγή με αντιδιαβητικά δισκία

Η αγωγή με δισκία συνεχίζεται με αύξηση αν απαιτείται των δόσεών τους εάν έχουν:

Καλή προηγούμενη γλυκαιμική ρύθμιση (HbA1c<7%)

Αποδεκτά επίπεδα σακχάρου κατά τη διάρκεια της νοσηλείας

Απουσία αντενδείξεων χορήγησης

Σε νοσηλευόμενους διαβητικούς ασθενείς υπό αγωγή με ινσουλίνη

Συνεχίζεται το σχήμα ινσουλινοθεραπείας που λαμβάνει ο ασθενής με αναπροσαρμοσμένη τη δόση της ινσουλίνης εφόσον επιτυγχάνεται αποδεκτός γλυκαιμικός έλεγχος

Σε όλες τις υπόλοιπες περιπτώσεις:

εντατικοποιημένη ινσουλινοθεραπεία

Ποιο είναι το πιο κατάλληλο σχήμα ινσουλινοθεραπείας;

Breakfast Lunch Dinner Bedtime

What do you do?What do you do?

+4 U+6 U

What do you do? What do you do?

0 U 0 U

180mg/dl

60 mg/dl 70

50

280

70

240

Sliding scale insulin

4:00

25

50

75

8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Breakfast Lunch Dinner

Pla

sm

a i

nsu

lin

(μ

U/m

L)

8:00

Φυσιολογική έκκριση ινσουλίνης

Time

4:00

25

50

75

8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00

Breakfast Lunch Dinner

8:00

Basalinsulin

Time

Bolus

insulin

Bolus

insulin

Bolus

insulin

Basal/Bolus Treatment Program With Rapid-acting and Long-acting Analogs

Pla

sm

a i

nsu

lin

(μ

U/m

L)

RABBIT 2-surgery study

Diabetes Care. 2011;34:256-261

Πώς υπολογίζουμε τη δόση ινσουλίνης;

Υπολογισμός δόσης ινσουλίνης

• Total daily dose (TDD)=συνολική ημερήσια δόση ινσουλίνης (0,3-0,6 u/kg ΒΣ)

• Basal dose=η βασική ινσουλίνη( 50% της TDD)

• Βolus dose=γευματική ινσουλίνη (50% της TDD)

• Correction dose= διορθωτική δόση (BG-120/CF)

• Correction factor=1700/TDD

Υπολογισμός δόσης ινσουλίνης

Προσαρμογή δόσης ινσουλίνης

Τιτλοποιούμε τις γευματικές ινσουλίνες κάθε 1-2

ημέρες κατά 1-4 μονάδες για κάθε 50 mg/dl

γλυκόζης πάνω από την τιμή 150 mg/dl

Τιτλοποιούμε τη βασική ινσουλίνη 10-20% κάθε 2-3

ημέρες μέχρι να πετύχουμε ικανοποιητική

γλυκόζη νηστείας

Ασθενείς που δεν σιτίζονται

Δεν χορηγούμε γευματική ινσουλίνη

Χορήγηση μόνο βασικής ινσουλίνης στο 80% της συνολικής δόσης (glargine/24h ή NPH/12h). Κάνουμε διορθωτικές δόσεις με ταχείας δράσης ινσουλίνη ανά 6 ώρες

Σε παρατεταμένη νηστεία χορηγούμε ενδοφλέβια ινσουλίνη μαζί με συνεχή χορήγηση γλυκόζης 5% με ρυθμό 75-125 ml/h

Ασθενείς που λαμβάνουν παρεντερική αγωγή

Αρχικά για ένα 24ωρο χορηγούμε ενδοφλέβια ινσουλίνη για να προσδιορίσουμε τις 24ωρες ανάγκες σε ινσουλίνη

Στη συνέχεια μοιράζουμε τη δόση της ινσουλίνηςμειωμένη κατά 20% στους σάκους της παρεντερικής διατροφής

Σε ασθενείς με ΣΔ τύπου 1 χορηγούμε τη μισή δόση υποδορίως και την υπόλοιπη μέσα στους σάκους

Ασθενείς που λαμβάνουν εντερική διατροφή

Εντερική διατροφή κατά ώσεις

Βασική ινσουλίνη (50%TDD) και γευματική ινσουλίνη σε κάθε ώση

Συνεχή εντερική διατροφή

Βασική ινσουλίνη (50%TDD) και γευματική ινσουλίνη κάθε 6 ώρες

Αγωγή μετά την έξοδο από το νοσοκομείο

• Προσοχή : μεταβολή διατροφής, φυσικής δραστηριότητας, στρες. Τακτική παρακολούθηση σακχάρου

• Προγραμματισμός από την εισαγωγή και αλλαγή αγωγής τουλάχιστον 24 ώρες πριν την έξοδο

Αγωγή μετά την έξοδο από το νοσοκομείο

• Ασθενείς υπό εκκριταγωγά: συνέχιση αγωγής

• Ασθενείς υπό ινσουλίνη < 20 U: εκκριταγωγά

• Προτιμάμε πάντα τα εκκριταγωγά που ενέχουν μικρότερο κίνδυνο υπογλυκαιμίας

• Ασθενείς υπό ινσουλίνη: ινσουλίνη με το απλούστερο δοσολογικό σχήμα που μπορεί να ελέγξει την υπεργλυκαιμία

Η ινσουλίνη είναι το πιο κατάλληλο μέσο για τη ρύθμιση των νοσηλευόμενων ασθενών

Ποιο είναι το μεγαλύτερο πρόβλημα στη θεραπεία του ΣΔ?

Η υπογλυκαιμία

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

1

2

3

4

5

6

mg/dL

mmol/L

Increased Risk of Cardiac Arrhythmia1

Progressive Neuroglycopenia2

• Abnormal prolonged cardiac repolarization—↑ QTc and QTd

• Sudden death

• Cognitive impairment• Unusual behavior• Seizure• Coma• Brain death

Plasma glucose level

Επιδράσεις της σοβαρής υπογλυκαιμίας

Αιτίες αυξημένου κινδύνου υπογλυκαιμίας στο Νοσοκομείο

Η προχωρημένη ηλικία

Η μειωμένη πρόσληψη τροφής

Η νεφρική ανεπάρκεια

Η ηπατική δυσλειτουργία

Η πολυφαρμακία

Οι γαστρεντερικές διαταραχές

Turchin A et al. Dia Care 2009;32:1153-1157

Frequency of hypoglycemia and 1-year mortality

Frequency of hypoglycemia and length of hospital stay

Turchin A et al. Dia Care 2009;32:1153-1157

Δημιουργία πρωτοκόλλου διαχείρισης

υπογλυκαιμίας των ασθενών και οδηγίες για

κάθε ασθενή για τη θεραπεία και την

πρόληψη της υπογλυκαιμίας

Καταγραφή όλων των επεισοδίων

υπογλυκαιμίας

Αντιμετώπιση υπογλυκαιμίας στο Νοσοκομείο


Συχνότερα λάθη στη θεραπεία

Συνέχιση της ίδιας αγωγής αν και ο ασθενής δε σιτίζεται ικανοποιητικά

Λάθος τύπος ινσουλίνης

Λάθος υπολογισμός των δόσεων

Παράλειψη δόσεων

Μέτρηση γλυκόζης μετά το γεύμα

Αναντιστοιχία ενέσεων ινσουλίνης και γευμάτων

Συμπεράσματα

Η δυσμενής επίδραση της υπεργλυκαιμίας στη

θνησιμότητα και θνητότητα των νοσηλευόμενων ασθενών κάνει τον έλεγχο της γλυκόζης απαραίτητης σε όλους τους ασθενείς

ανεξάρτητα από το εάν έχουν ιστορικό Σακχαρώδους Διαβήτη ή όχι


Οι νοσηλευόμενοι διαβητικοί ασθενείς αποτελούν μια

ευαίσθητη και ειδική ομάδα που χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής

Όλοι οι ασθενείς με ΣΔ που έχουν εισαχθεί σε νοσοκομείο θα πρέπει να έχουν:

• Τη διάγνωση του διαβήτη να φαίνεται σαφώς στον ιατρικό φάκελο.

• Οδηγίες για την παρακολούθηση της γλυκόζης του αίματος, με τα αποτελέσματα εμφανή σε όλα τα μέλη της ομάδας υγειονομικής περίθαλψης.



Στόχος στους διαβητικούς ασθενείς είναι:

Επαρκής και σωστή διαιτητική πρόσληψη

Αποφυγή σημαντικής υπεργλυκαιμίας

Αποφυγή υπογλυκαιμίας

Ο ασθενής είναι έτοιμος για εξιτήριο

Ικανοποιητική εκπαίδευση και σαφείς

οδηγίες για την αγωγή εξόδου θέτοντας

ρεαλιστικούς στόχους

“The diabetic who knows the most, lives the longest”

E. P. Joslin

Όλοι οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη πουέχουν εισαχθεί σε νοσοκομείο θα πρέπει να έχουν:

• Τη διάγνωση του ΣΔ να φαίνεται σαφώς στον ιατρικό φάκελο.

• Οδηγίες για την παρακολούθηση της γλυκόζης του αίματος, με τα αποτελέσματα εμφανή σε όλα τα μέλη της ομάδας υγειονομικής περίθαλψης.


ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

Ο νοσηλευόμενος διαβητικός ασθενής · nice-sugar. Ασθενείς...

Documents