Л. Кривский, frca southampton university...
TRANSCRIPT
Ингаляционные анестетики
Л. Кривский, FRCA
Southampton University Hospital
Испарители
Определения
Принципы работы
Факторы, влияющие на доставку газов
Особенности дизайна
Модели
Функции испарителей
- Обеспечение испарения ингаляционных агентов
- Смешивание пара с потоком несущего газа
- Контроль состава газовой смеси на выходе,
несмотря на переменные
т.е.,
Доставка больному безопасных и точных
концентраций ингаляционных анестетиков
Plenum
Две камеры
Камера насыщения
Шунтирующая камера
Соотношение потоков
через камеры
определяет
окончательную
концентрацию пара
Газ vs. пар
Критическая температура – температура, выше которой газ не может быть превращѐн в жидкость при дальнейшем повышении давления (О2 – 118, N2O 36.5)
Критическое давление – давление, необходимое для превращения пара в жидкость при критической температуре
Газ vs. пар
Газ
Пар
Газ или пар?
Давление насыщения паров
Максимальное возможное давление пара
при данной температуре
Точка кипения: температура, при которой
SVP = атм. давлению
Давление насыщения паров и температура
SVP зависит от температуры!
Анестетик SVP при 20 С
кРа
Точка кипения
( С)
Фторотан 32.3 50.2
Изофлюран 33.2 48.5
Севофлюран 22.7 58.5
Десфлюран 89.2 23.5
Понижение и повышение соотношения потоков через шунтирующую и
испарительную камеры
Проблема № 1
При больших потоках производительность испарителя
уменьшается
Проблема № 1 - решение
Увеличение площади испарения
Проблема № 2 – охлаждение жидкости из-за поглощения энергии испарения
Проблема № 2 – решение № 1
Оболочка испарителя – хороший
проводник тепла + ↑теплоѐмкость
Проблема № 2 – решение № 2а
Металлический клапан в испарительной
камере
Проблема № 2 – решение № 2б
Биметаллическая пластина в
испарительной камере
Факторы, влияющие на работу испарителя
Поток несущего газа
Соотношение потока через шунтирующую/испарительную камеры
Давление насыщения паров
Поверхность испарения пар/жидкость
Атм. давление
Температура
Десфлюрановый испаритель
Изолированная испарительная камера
Десфлюрановый испаритель
Ингаляционные анестетики
МАК – это мера активности (эквипотентности) ингаляционного анестетика и определяется как
минимальная альвеолярная концентрация в фазе насыщения (steady-state), которой
достаточно для предотвращения реакции 50% больных на стандартный хирургический
стимул (разрез кожи), находящихся на уровне
моря (1 атм = 760 мм рт ст = 101 кРа).
Факторы, повышающие МАК
Дети до 3-х лет
Гипертермия
Гипертиреодизм
Катехоламины и симпатомиметики
Хроническое злоупотребление алкоголем(индукция системы Р450 печени)
Передозировка амфетаминами
Гипернатриемия
Факторы, снижающие МАК
Период новорожденности
Старческий возраст
Беременность
Гипотензия, снижение СВ
Гипотермия
Гипотиреоидизм
Альфа 2 – агонисты
Седативные препараты
Острое алкогольное опьянение (депрессия –конкурентная - системы Р450)
Хроническое злоупотребление амфетаминами
Литий
«Идеальный ингаляционный анестетик»
Физические свойства
Стабильность – не должен разрушаться по воздействием света и тепла
Инертность – не должен вступать в химические реакции с металлом, резиной и натронной известью
Отсутствие консервантов
Не должен быть легковоспламеняющимся или взрывоопасным
Должен обладать приятным запахом
Не должен накапливаться в атмосфере
Дешевизна
Биохимические свойства
Высокий коэффициент растворимости жир:газ (т.е. жирорасворимый); соответственно – низкий МАК – см. выше
Низкий коэффициент растворимости кровь:газ (т.е. низкая р-мость в жидкости)
Не метаболизируется – не имеет активных метаболитов, выводится в неизменном виде
Не токсичный
Действует только на ЦНС
Не обладает эпилептогенными св-вами
Имеет слабые аналгетические св-ва
Клинические свойства
Аналгетический, противорвотный, противосудорожный эффекты
Отсутствие респираторной депрессии. Бронхолитические св-ва.
Отсутствие отрицательного влияния на ССС, снижения коронарного, почечного, печѐночного кровотока.
Отсутствие влияния на мозговой кровоток и ВЧД.
Не триггер ЗГ.
Краткий перечень физических свойств
ингаляционных анестетиков
Фторотан Изофлюран Энфлюран Десфлюран Севофлюран
MW 197 184 184 168 200
Т кипения (oC) 50.2 48.5 56.5 22.8 58.5
Давление паров
насыщения при 20 C243 238 175 669 157
МАК при дыхании
100% O2
0.75 1.15 1.8 6 2.05
MAК при дыхании
70% N2O0.29 0.56 0.57 2.5 0.66
% Биотрансформации 20 0.2 2 <0.1 3 - 5
Кровь /газ 2.2 1.36 1.91 0.45 0.6
Жир /газ 224 98 98.5 28 47
Фармакокинетика
Испаритель - альвеола
1. Испарение
Давление паров насыщения
Поток несущего газа
Температура
Работа испарителя
2. Наркозный контур (система)
Скорость потока газа
Объѐм контура и разведение анестетика
Аффинность анестетика к латексу итд
Эффективность контуров Мэйплсона
3. Альвеолярная вентиляция и ФОЭ
(ДО – Анатомическое мѐртвое пр-во) ЧД
↑ЧД + ↓ДО = замедление индукции
ФОЭ - ↑ФОЭ (эмфизема) – «разведение»
анестетика – замедление индукции
4. Концентрационный эффект и эффект «второго газа»
Диффузия анестетиков в кровь
1. Растворимость = быстрота начала и окончания действия
Коэффициенты растворимости кровь:газ
Анестетик Кровь:газ
Фторотан 2.4
Изофлюран 1.4
Севофлюран 0.69
Десфлюран 0.42
N2O 0.47
Эфир 12
Ксенон 0.14
Коэффициент растворимости кровь:газ
1 литр крови + 1
атмосфера изофлюрана.
Эквилибриум – 1.4 л
изофлюрана в крови
... 0.69 л севофлюрана
... 12 (!!!) л эфира
Чем меньше КРКГ – тем быстрее наступление эффекта
Чем нерастворимее анестетик – тем быстрее изменения вдыхаемой концентрации (поворот ручки
испарителя) приводят к изменениям
артериальной концентрации.
2. СВ и лѐгочный кровоток
Чем меньше СВ – тем быстрее наступление
эффекта.
Риск передозировки выше при низком СВ!
Uкровь = Q λ к/г (Pa – Pv)
- Uкровь – диффузия в кровь
- λ к/г – КРКГ
- Pa, Pv – парциальные давления в артериальной и
смешанной венозной крови
Краткий перечень физических свойств
ингаляционных анестетиков
Фторотан Изофлюран Энфлюран Десфлюран Севофлюран
MW 197 184 184 168 200
Т кипения (oC) 50.2 48.5 56.5 22.8 58.5
Давление паров
насыщения при 20 C243 238 175 669 157
МАК при дыхании
100% O2
0.75 1.15 1.8 6 2.05
MAК при дыхании
70% N2O0.29 0.56 0.57 2.5 0.66
% Биотрансформации 20 0.2 2 <0.1 3 - 5
Кровь /газ 2.2 1.36 1.91 0.45 0.6
Жир /газ 224 98 98.5 28 47
Нежелательные эффекты
Сердечно-сосудистая система
Фторотан Изофлюран Десфлюран Севофлюран
СВ ↓↓ ↓ ↓ ↓
ОПСС (↓) ↓↓ ↓↓ ↓↓
ЧСС ↓ ↑ ↑ ↑↓
Сенсибилизация
к катехоламинам +++ + - -
Влияние на ЦНС
Фторотан Изофлюран Десфлюран Севофлюран
Церебральный
кровоток↑↑↑ ↑↑
(> 1МАК)
↑↑ ↑
CMRO2 ↓ ↓↓ ↓ ↓
ВЧД ↑↑ ↑ ↑↑ ↑
НО, влияние анестетиков на церебральный кровоток нелинейно
Вазодилятация vs. CMRO2
0.5 МАК – ↓СМRO2 > ↓церебрального
кровотока (ЦК)
1.0 МАК - ↓СМRO2 = вазодилятация =
баланс – ЦК без перемен
> 1 МАК – вазодилятация > CMRO2 –
значительное ↑ЦК
Метаболизм
Фторотан Изофлюран Десфлюран Севофлюран
Метаболизм (%)20 0.2 0.02 3-5
Клинические случаи
Ингаляционная индукция
?Абсолютные показания
Частичная обструкция ДП
Необходимость поддержания СД
Трудности венозного доступа/комфорт
пациента
Новорожденные
1. Эпиглоттит?
2. Поддержание СД
Больная с назофарингеальной опухолью и обострением ХОБЛ, требующая ИВЛ
Внутривенная индукция?
Ингаляционная индукция?