妊娠滋养细胞疾病GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASE

李桂玲

一组来源于胎盘滋养细胞的疾病Gestational trophoblastic disease, GTD

妊娠滋养细胞疾病Gestational Trophoblastic Disease

葡萄胎Hydatidiform

Mole

侵蚀性葡萄胎Invasive

Mole

绒毛膜癌Chorio-carcino

ma

胎盘部位滋养细胞肿瘤

PSTT

组织学分类

临床分类

妊娠滋养细胞肿瘤

GTN

滋养细胞的功能

胎盘的重要细胞组分 介导胚胎种植

保护胎儿免受母体攻击

传递营养，去除废物

合成激素

细胞滋养细胞合体滋养细胞中间型滋养细胞

葡萄胎Hydatidiform Mole （ HM ）

胎盘滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而名之。 完全性葡萄胎

部分性葡萄胎

病理 -- 完全性 HM

• 水泡状物占满整个宫腔

• 混有血块及蜕膜碎片

• 无胎儿或胎儿痕迹

完全性 HM

• 镜下：

–绒毛体积增大，轮廓规则–滋养细胞增生–间质水肿和胎源性血管消失

部分性 HM

• 部分绒毛水泡状

• 可见胚胎或胎儿

部分性 HM

镜下： 部分绒毛水肿，轮廓不

规则 滋养细胞轻度增生 间质内可见胎源性血管

或有核红细胞，还可见胚胎或胎膜

HM— 相关因素

• 发病率 : 1: 400 ~ 1: 1500

• 高危因素 :

-- 营养状况和社会经济因素

-- 年龄： >35 (HR=2) ， >40 (HR=7.5) or<20

-- 葡萄胎史： 1 次 1% ， 2 次 15~20%

发病机理

多余的父源基因是造成滋养细胞增生的主要原因

69,XXY69,XXX69,XYY

46XY(10%)

46XX(90%)

临床表现• 停经后阴道出血：最常见

• 子宫异常增大、变软

• 腹痛

• 妊娠呕吐

• 妊娠期高血压疾病征象

• 卵巢黄素化囊肿

• 甲状腺功能亢进征象

卵巢黄素化囊肿

小 结特征 完全性 TM 部分性 TM核型 46XX; 46XY 69XXY; 69XYY

病理特征胎儿组织 缺失 存在绒毛水肿 弥漫 局限滋养细胞增生 弥漫，轻 ~ 重度 局限，轻 ~ 中度羊膜、胎儿红细胞 缺失 存在临床特征诊断 葡萄胎妊娠 易误诊为流产子宫大小 50%大于停经月份 小于停经月份黄素化囊肿 15~25% 少并发症 <25% 少GNT发生率 6~32% <5%

HM 诊 断•病史 & 体格检查•辅助检查：1. 超声检查 : 最有价值2. 绒毛膜促性腺激素（ HCG）测定3. 胸片，血液检查等4. 组织学检查

• 鉴别诊断1. 流产2. 双胎妊娠3. 羊水过多

宫内妊娠

Intrauterine Pregnancy

葡萄胎

Molar Pregnancy

Ultrasound

Complete mole Partial mole

hCGhCG 测定测定

正常妊娠时，孕 8~10周达高峰，持续 1~2周后逐渐下降 葡萄胎时，滴度通常高于正常值，且持续上升 完整 HCG及其相关分子糖基化 HCG、游离β亚单位、缺

刻 HCG等

2 4 6 8 10 12 14

持续性 GTD

人工流产足月产

Weeks after evacuation

1000

100

10

1

0.1

<0.01

葡萄胎自然转归

异位妊娠

葡萄胎的处理• 一经诊断，应及时清宫

– 清宫前应仔细做全身检查

– 有经验医师（轻柔的、缓慢的、彻底的）

– 手术室、输液、备血

– 充分扩张宫颈管、 9-12号吸管 + 刮匙，术中可用缩宫素

– 刮出物：选靠宫壁的新鲜组织送病理

葡萄胎的处理 ( 续）

黄体囊肿：通常在 2-4个月内消退除非扭转或破裂，否则无需手术干预

预防性化疗（有争议）：有高危因素的患者建议应用仅仅针对无随访条件者单药 , 单疗程

全子宫切除：只针对已完成生育功能者

高危因素 :

HCG>100 000U/L

子宫明显大于相应孕周 卵巢黄素化囊肿 >6cm

>40y

重复葡萄胎

葡萄胎的随访• 血清 -hCG定量测定

– 每周一次，连续 3 次阴性，每月一次 6 ，每 6 月一次，

– 共随访两年• 月经情况，有无异常阴道流血，有无咳嗽、咳血等• 盆腔检查• 超声 , Ｘ线胸片 / CT

• 避孕 :– hCG 正常后 1 年，或至少半年（国外）– 避孕套／口服避孕药

妊娠滋养细胞肿瘤Gestational Trophoblast Neoplasia

(GTN)

• 侵蚀性葡萄胎• 绒毛膜癌

GTN 的流行病学

• 先前妊娠

侵蚀性葡萄胎 绒癌

先前妊娠 葡萄胎 葡萄胎 , 流产 , 足月妊娠 , 异位

妊娠葡萄胎排空后 < 6 月 > 12 月

转移率 4% Much higher

绒毛膜绒毛 存在 不存在

侵蚀性葡萄胎

• 水肿的绒毛可以侵入子宫肌层或血管

• 可以转移至子宫外

侵蚀性葡萄胎

镜下：

子宫肌层内见水泡状结构可见绒毛结构或退化绒毛滋养细胞增生，分化不良

绒 癌

• 易发生出血、坏死

• 易发生转移

绒 癌镜下：

-- 细胞滋养细胞和合体滋 养细胞成片高度增生，排列紊乱-- 病灶广泛出血坏死

-- 无绒毛或水泡状结构

-- 显著细胞异型性

超 声

GTN 的临床表现• 转移性 GTN

肺－ 80％阴道－ 30％盆腔— 20%肝－ 10％脑－ 10％，为主要死因其他－脾／肾／膀胱／消化道／骨等可仅表现为转移灶症状转移部位局部出血

• 无转移 GTN

– 阴道出血／继发贫血；

– 子宫增大；

– 卵巢黄素化囊肿

– 急腹症：子宫穿孔／继发感

染／囊肿扭转／囊肿破裂

– 假孕症状

GTN 的辅助检查

血 -hCG测定（每周 1 次）：≥4 次呈平台状态

(±10%）≥3 次升高（ >10%）持续异常≥ 6 个月除外残留或再次妊娠

• 胸片：

• CT/MRI

• 超声

• 组织学证据对于 GTN的诊

断并非必需

GTN 诊断标准 (FIGO 2000)

HCG测定 4 次呈平台状态（ ±10%），并持续 3 周或更长时间，即 1,7,14,21日 HCG 测定 3 次升高（ >10% ），并至少持续 2 周或更长时间，即 1,7,14日 HCG水平持续异常达 6 个月或更长 组织学诊断为绒癌

The FIGO Oncology Committee. Int J Gynecol Obstet,2002;77:285

滋养细胞肿瘤解剖学分期（ FIGO ， 2000 ）

I 病变局限于子宫

II 病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）

III 病变转移至肺，有或无生殖系统疾病

IV 所有其他转移

临床分期

Song HZ,Yang XY, Xiang Y.Trophoblastic tumors diagnosis & treatment ， People’s Medical Publishing House ， 2004 ， 156

Stage I Stage II

Stage III Stage IV

胸部 X-Ray

绒癌阴道转移

颅 脑 CT

改良 FIGO预后评分系统（ FIGO ， 2000 年）评分 0 1 2 4

年龄（岁） <40 ≥ 40 - -

前次妊娠 葡萄胎 流产 足月产 -

距前次妊娠时间（月） <4 4~<7 7~<13 ≥ 13

治疗前血 HCG（ mIU/ml) <103 103~104 >104~105 >105

最大肿瘤大小（包括子宫） - 3~5cm ≥ 5cm -

转移部位 脾、肾 肠道 肝、脑转移病灶数目 - 1~4 5~8 >8

先前失败化疗 - - 单药 二种或二种以上联合化疗

Low-risk: ≤ 6. High-risk: ≥ 7.

GTN 的治疗

原则：化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗

•必须在明确临床诊断基础上

•做出正确的临床分期、预后评分

•综合评估，制定合适的治疗方案

•达到分层和个体化治疗

GTN 的治疗• 化疗：治愈率 92%

–低危－单药 , i.e. MTX or Act-D.–高危或耐药－ EMA-CO, or 以 5-Fu为主的联合化疗–疗效评估－疗程结束 18天内血 -hCG下降至少 1 个对数为有效–停药指征－

•低危： 血 -hCG连续 3 周阴性后 +1疗程•HCG下降缓慢或病变广泛者 +2至 3 疗程•高危： 血 -hCG阴性 +3疗程（ FIGO推荐）

• 手术、放疗为辅• 耐药复发病例的治疗： EP-EMA， PVB， BEP， VIP等

EMA/CO

Etoposide,

high-dose Methotrexate with citrovorin (folinic acid) rescue,

Actinomycin D,

Cyclophosphamide,

Vincristine [Oncovin])

GTN 的治疗 ( 续 .)

•手术–全子宫切除–子宫病灶切除–肺叶切除

•放疗–肝、脑的转移灶–肺的耐药病灶

GTN 的随访

• 和葡萄胎相似• 随访时间

– 每年 1 次直至 5 年– 以后每 2 年 1 次

Months

胎盘部位滋养细胞肿瘤PSTT

• 罕见• 预后良好• 可突向宫腔、浸润至子宫肌层或子宫外扩散

• 中间型滋养细胞，无绒毛结构

• IHC: hCG＋， hPL＋

HPL HCGhCG+ hPL+

超 声

不特异 , 类似子宫肌瘤或其他滋养细胞肿瘤声像图

PSTT 的要点

• 组织学诊断是必须的

• 手术是首选的治疗方法

• 高危患者术后应建议辅助性化疗 高危因素：有丝分裂指数 >5/10HP距前次妊娠时间 >2年有子宫外转移

小 结

一个药物

一种激素

一组疾病

• 妊娠滋养细胞肿瘤（ GTN）包括侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌

• 除子宫病灶症状外，还需注意转移症状

• 诊断主要根据血 -hCG等辅助检查，组织学依据非必需

• 是化疗能达治愈的肿瘤

• 对非转移或低危型转移者，单药化疗即可显效

• 胎盘部位滋养细胞肿瘤（ PSTT）为一特殊类型 GTT

Summary

• Soper JT et.al. ACOG Practice Bulletin No. 53. Gynecologic Oncology. 2004, 93: 575-585.

• From Eifel PJ, Gershenson DM, Kavanagh JJ, Silva EG: Gynecologic Cancer (M.D. Anderson

Cancer Center Series, Buzdar AU, Freedman RS, eds). New York, Springer, 2006, p 235.)

• Crum CP and Lee KR. Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology, 2007.

• Berkowitz RS and Goldstein DP. Novak’s Gynecology, 14th eds. 2007.

• Kavanagh JJ and Gershenson DM. Chapter 35 –Comprehensive Gynecology, 5th ed. 2007.

• 谢幸 . 妊娠滋养细胞疾病 . 妇产科学第 7 版 , 乐杰主编 . 2008.

• 宋鸿钊滋养细胞肿瘤学 ( 第三版 ). 向阳主编 . 2011.

References

QUIZ下列哪种情况需考虑 GTD的可能性？

A. 正常妊娠、流产或异位妊娠后持续异常出血

B. 正常妊娠后肺部影像学检查发现肺部结节

C. 年轻女性不明的原发肿瘤

D. 年轻女性无法解释的甲状腺功能亢进

GTD最常继发于下列哪种情况？

A. 葡萄胎

B. 足月产

C. 流产

D. 异位妊娠

监测和随访 GTD时需检测下列哪个指标？

A. CA125

B. β-HCG

C. AFP

D. hPL

下列叙述哪些是正确的？

A. 部分性葡萄胎是父系来源的，二倍体核型，发展为 GTD的风险为20%.  

B. 完全性葡萄胎是母系父系双方来源，三倍体核型，很少发展为 GTD.

C. 部分性葡萄胎的随访与完全性葡萄胎相同 .

D. 葡萄胎的诊断可以通过超声的确定，可以合并正常妊娠 .  

下列哪种方法处理葡萄胎最安全有效？

A. 全子宫切除

B. 刮宫

C. 化疗

D. 放疗

有关低危与高危型 GTD的描述，下列哪些是正确的？

A. 低危者采用单药化疗，最常用的是 MTX.

B. 高危患者采用联合化疗，最常用的是 EMA/CO.  

C. 低危患者治愈率小于 90%.

D. 高危转移性 GTD是无法治疗的 .

GTD的患者治疗结束后需避孕多长时间才能再怀孕？

A. 2 months.

B. 6 to 12 months.

C. 1 to 2 years.

D. 3 to 5 years.

Case Review

(Doubilet P, Benson C: Atlas of Ultrasound and Obstetric Gynecology. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2003.)

   

What is the pathologic spectrum of disease associated with the entity in those patients with a positive serum β-hCG reading?

Figure A, a sagittal image of the uterus, is from one patient, a 30-year-old woman with continued bleeding after a D & C with a plateauing serum hCG level. Figures B and C show her ovaries. What is her diagnosis?

Figure D is from a second patient and is a transabdominal image showing a placenta and portions of a fetus. What is her diagnosis?

Figures E and F are transvaginal images through the uterus (without and with Doppler imaging) from a third patient with a persistently elevated hCG serum level months following an 8-week fetal death.What is her diagnosis?

复习与思考题：

1. 葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤的鉴别诊断。

2. 葡萄胎刮宫术后如何随访？

掌握葡萄胎的临床表现，诊断、鉴别诊断和临床处理

熟悉葡萄胎的病因、分类及发病率

熟悉葡萄胎的病理特点

掌握侵蚀性葡萄胎的临床表现，诊断和随访

熟悉侵蚀性葡萄胎的病理特征

熟悉绒毛膜癌的病理，临床表现

了解绒毛膜癌的诊断、鉴别诊断和治疗

了解胎盘部位滋养细胞肿瘤的临床特点及治疗