妊娠滋养细胞肿瘤 Gestational Trophoblastic Neoplasia,

GTN

第三十四章第三十四章 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病

妊娠滋养细胞肿瘤• 60% 继发于葡萄胎• 30% 继发于流产• 10% 继发于足月妊娠或异位妊娠

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侵蚀性葡萄胎病理特征• 大体观：

– 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织

• 镜下：– 侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，

可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良– 但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影

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绒癌病理特征• 大体观：

– 肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死

• 镜下特点：– 细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水

泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死

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临床表现（无转移）• 不规则阴道流血 • 子宫复旧不全或不均匀性增大 • 卵巢黄素化囊肿 • 腹痛 • 假孕症状

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临床表现（转移性）

• 原发灶症状• 转移灶症状

– 肺转移 — 常见– 阴道转移 — 第二常见– 肝，脑转移 — 主要致死原因– 其他：脾、肾、膀胱、消化道、骨等

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临床诊断• 症状和体征

– 葡萄胎排空后或流产– 足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血– 和（或）转移灶及其相应症状和体征

• 应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能

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临床诊断• 血 HCG 测定 葡萄胎后 GTN 主要的诊断依据 葡萄胎后诊断标准

① HCG 测定 4 次呈平台状态（ 10 ％），并持续 3 周或更长时间，即 1 ， 7 ， 14 ， 21 日

② HCG 测定 3 次升高（ >10 ％），并至少持续 2 周或更长时间，即 1 ， 7 ， 14 日

③ HCG 水平持续异常达 6 个月或更长 排除妊娠物残留或再次妊娠

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临床诊断非葡萄胎后 GTN 诊断标准 足月产、流产和异位妊娠后 HCG 4 周以上血

HCG 仍持续高水平，或一度下降后又上升 排除妊娠物残留或再次妊娠

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临床诊断• 胸部 X 线摄片：肺转移• CT ：较小病灶的肺转移、脑转移• 磁共振检查：肝、脑转移• 超声检查：子宫原发病灶、盆腔转移

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组织学诊断• 侵蚀性葡萄胎：

– 在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影

• 绒癌：– 成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结

构– 组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的

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妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期 (FIGO, 2000年 )

I期 病变局限于子宫

II期 病变扩散 ,但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带 )

III期 病变转移至肺 ,有或无生殖系统病变

Ⅳ期 所有其他转移

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改良 FIGO 预后评分系统 (FIGO, 2000年 )

评分 0 1 2 4

年龄 (岁 ) ＜ 40 ≥40 - -

前次妊娠 葡萄胎 流产 足月产 -

距前次妊娠时间(月 )

＜ 4 4～ 6 7～ 12 ≥13

治疗前血 HCG(mIU/ml)

＜ 10３

10 ３～ 10４

＞ 10 ４～10 ５

＞ 10 ５

最大肿瘤大小 (包括子宫 )

－ 3～ 4 cm ≥5cm -

转移部位 肺 脾、肾 胃肠道 肝、脑转移病灶数目 － 1～ 4 5～ 8 ＞ 8先前失败化疗 － － 单药 二种或二种以上联

合化疗

* * 预后评分总分≤预后评分总分≤66 分为低危，＞分为低危，＞ 77 分分为高危为高危

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治疗原则• 以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗• 根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能

及全身情况，制定合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗

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治 疗（ 1）化疗• 低危患者首选单一药物化疗• 高危患者首选联合化疗

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推荐常用单药化疗药物及其用法

药物 剂量、给药途径、疗程日数 疗程间隔 MTX 0.4mg/(kg·d)肌内注射，连续 5日 2周 Weekly MTX 50mg/m2 肌内注射 1周 MTX + 1mg/(kg·d)肌内注射，第 1,3,5,7日 2周 四氢叶酸 (CF) 0.1mg/(kg·d)肌内注射，第 2,4,6,8日

（ 24小时后用） MTX 250mg 静脉滴注 ,维持 12小时

Act-D10 ～ 12g/(kg·d)静脉滴注，连续 5日 2周

5-Fu28 ～ 30mg/(kg·d)静脉滴注，连续8 ～ 10日 2周

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联合化疗方案及用法

方案 剂量、给药途径、疗程日数 疗程间隔

5-Fu+KSM 3周

5-Fu26 ～ 28mg/kg·d，静脉滴注 8日

KSM6g/kg·d，静脉滴注8日

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联合化疗方案及用法（续）EMA-CO 疗程间隔 2周

第一部分 EMA

第 1 日 VP16 100mg/m2 静脉滴注； Act-D 0.5mg 静脉注射； MTX 100 mg/m2 静脉注射；MTX 200mg/m2 静脉滴注 12小时

第 2 日 VP16 100mg/m2，静脉滴注； Act-D 0.5mg 静脉注射；四氢叶酸 (CF)15mg ，肌内注射（从静脉注射MTX开始算起 24小时给，每 12小时 1次，共 2次） 第 3 日四氢叶酸 15mg，肌内注射，每 12小时 1次，共 2次。 第 4至 7 日 休息 （无化疗）

第二部分 CO

第 8 日 VCR1.0mg/m2，静脉注射； CTX600mg/m2，静脉滴注

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化疗疗效评估• 每一疗程结束后• 每周一次测定血 HCG，结合妇科检查、超声、胸片、 CT等检查

• 在每疗程化疗结束至 18日内，血 HCG下降至少1个对数称为有效

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化疗毒副反应防治•毒副反应：

– 依次为骨髓抑制、消化道反应、肝功能损害、肾功能损害及脱发等

•防治：– 化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查

– 了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理

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化疗停药指征（低危 GTN）

• HCG每周测定一次，连续 3次阴性后至少给予一个疗程化疗

•对于化疗过程中 HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予 2～ 3个疗程的化疗

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化疗停药指征（高危 GTN）

•首选推荐：– 持续到 HCG阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失，

– 再巩固 2 ～ 3个疗程方可停药•对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐 FIGO 建议：– HCG阴性后继续化疗 3个疗程，其中第一疗程

必须为联合化疗

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手术治疗•主要作为辅助治疗•对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面

有一定作用，在一些特定的情况下应用

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手术治疗•全子宫切除术：

– 对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗

– 对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术

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手术治疗•病灶剜出术：

– 适用有生育要求的年轻妇女，血 HCG水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶

•肺切除术：– 多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶

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治 疗•放射治疗

– 主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶•耐药复发病例的治疗

﹣预防：治疗前准确临床分期，分层治疗，减少耐药和复发

﹣化疗：二线联合方案，如 EP-EMA， BEP 等﹣综合治疗和探索新的治疗手段

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随访•严密随访，内容同葡萄胎

– 第 1次在出院后 3个月，然后每 6个月 1次至3 年，此后每年 1次直至 5年，以后可每 2年1次

• FIGO推荐 : – I～ III期随访 1年， IV期 2年– ≥随访期间应严格避孕，一般于化疗停止 12个

月才可妊娠

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