肺結核群聚處理

April, 2014

1

結核病的危害

• 對個人及家庭

– 影響個人及家庭生活

• 健康受損、甚至死亡

– 治療期程長

• 用藥可能發生不良反應

• 可能須配合開刀

– 可能傳播給親友

• 影響親友健康

• 若過程處置不當，可能影響人際關係

– 增加心理負擔

• 對社會及世界

– 生產力下降；醫療、防治支出增加

• 台灣2012: 發生率53/10

萬人；死亡率2.7/10萬人 – [cf. 2013~14流感季.流感併發症發生率: 64.6/100萬人;

死亡率4.1/100萬人]

• 台灣防治結核預算(2011~2015) : NT$11~23億

– 全球: 估計發生率122/10

萬人；死亡率13/10萬人 [WHO. Global Tuberculosis

Report 2013]

2

TB防治(個人及醫療層次)

• 預防

• 診斷

–篩檢

–早期診斷

• 治療

• 復建

• 治療

–有效治療

–防制失能

–避免併發症

• 狹義：疾病進展、用藥不良反應

• 廣義：病原體產生抗藥性

3

公衛層次 接觸者檢查、

LTBI治療、

環境控制、

落實平時感控(監測及應變)

廣義的公衛

也包含此部分

行政院衛生署胸腔病院. 2009. 多重抗藥性結核病衛教手冊. 4

肺結核簡介

• 結核病: 可藉空氣、飛沫(接觸)傳播

• 一個未接受治療的傳染性病人，每年平均可傳播10 ~15人

• 感染 ≠ 發病: 不同於其他急性傳染病，結核病有很長且不等的潛伏期

• 暴露後的前2年，發病機會最高

5

同時間遭受感染的個案，不一定同時發病;

同時發病的個案，不一定來自相同傳染源。

影響結核菌傳播的因子

指標個案的傳染性: e.g.,痰

耐酸性抹片及結核菌培養情形、治療與否、症狀及行為(咳嗽)、…

環境因子: e.g.,與傳染源距離、

暴露時間、換氣量

接觸者本身的因素: e.g., 免

疫力較低下時、卡介苗注射與否

群聚案常發生在高風險環境與易感受族群，例如: 人口密集機構

6

source

contact

environment

群聚案常發生在高風險環境與易感受族群，如: 人口密集機構

Airborne diseases (relative importance of airborne pathway)

• Measles

• Tuberculosis

• Varicella; Zoster

• Monkeypox

• Smallpox

• SARS (severe acute respiratory syndrome)

• [Influenza; fungal sports, e.g.,

Aspergillosis spp.]

7

8 http://healthworld.tw/column/20140410-281.html, photo from MIT

Histogram of droplet size in coughs

9 reproduced from Duguid 1946

行政院衛生署疾病管制局, 行政院勞工委員會勞工安全衛生研究所. 負壓隔離病房作業參考手冊. 10

aerosols

• < 5 μm in (aerodynamic) diameter:

contribute to airborne infection

• > 20 or > 60 μm: contribute to droplet

infection

• Depends on: particular geometrical settings,

airflow patterns in ventilation, aerosol response

to the surrounding environment (temperature,

humidity)

– e.g., evaporation, mass loss, turbulence, gravity,

thermal plumes, …

11

12 Lydia Bourouiba, et al. 2014. Violent expiratory events: on coughing and sneezing. J. Fluid Mech. vol. 745, pp. 537-563.

飛沫到底多能飛?

• 咳嗽或打噴嚏時，飛沫移動的軌跡，受到整體氣霧雲及其內含霧滴顆粒不斷蒸散、掉落、以及環境氣流的影響

– 若無氣霧夾帶作用(cloud entrainment)，飛沫移動範圍只有10幾公分

– 但因為有著氣霧的夾帶，咳嗽或噴嚏的飛沫，可以遠傳至2.5 M (以30 mcM顆粒為例)

• 大部分飛沫噴出之後，水平位置會落在10幾公分至1.4 M的範圍內(少部分可達到2.5 M)；污染高度則可達到4~6 M (如: < 50 mcM的顆粒)，足可染污通氣設備

13 Lydia Bourouiba, et al. 2014. Violent expiratory events: on coughing and sneezing. J. Fluid Mech. vol. 745, pp. 537-563.

Factors of Infection risk

• Aerosol generation

• Pathogen transport

• Infectivity loss

• Inhalation

• deposition

14

Dispersal of Infectious aerosols

• Respiratory activities (breathing, speaking,

coughing, sneezing, …)

• Showering, Flushing, Skin shedding, Bed

making, Walking on carpet

• Using tap water (e.g., bacterial present in

the water or in the local plumbing)

• Sewage aerosolization from toilets,

transport in buliding down-pipe systems

• Wet-cleaning of indoor surfaces

15

Dispersal of Infectious aerosols

• Medical procedures

– Intubation

– Cardiopulmonary resuscitation (CPR)

– Bronchoscopy

– Autopsy

– Surgery with high-speed devices

• Heating ventilation and air conditioning

(HVAC, 暖氣空調) system (e.g., filters,

cooling coils, air intakes, porous insulation

in air ducts) --> spores 16

結核菌照護或實驗人員

感染危險性高

• 台灣對急診部護理人員罹患肺結核的調查，結果罹患活動性肺結核盛行率為4.35%。 – 楊大羽，周碧瑟，洪東榮等：急診部護理人員罹患結核病之危險性。中華民國急診醫學會醫誌2002;4:71-81。

• 暴露於結核菌室的實驗室人員，感染發生率為非暴露者之3倍。 – 柯景馨，蘇文麟，陳永煌等：醫護人員生物性危害：職業性肺結核病例報告。中華職業醫學雜誌2000;8:101-5。

• 結核菌實驗室工作人員感染結核病之危險性較其他工作人員高三到五倍。 – 行政院衛生署疾病管制局. 2004. 結核菌檢驗手冊.

17

各項室內空氣污染物之

室內空氣品質標準規定(2012/11/23~)

18

項目 標準值 單位

二氧化碳(CO2) 8小時值 1000 ppm(體積濃度百萬分之一)

一氧化碳(CO) 8小時值 9 ppm(體積濃度百萬分之一)

甲醛(HCHO) 1小時值 0.08 ppm(體積濃度百萬分之一)

總揮發性有機化合物(TVOC，含:12種揮發性有機物總和)

1小時值 0.56 ppm(體積濃度百萬分之一)

細菌(Bacteria) 最高值 1500 CFU/m3(菌落數/立方公尺)

真菌(Fungi) 最高值 1000

CFU/m3(菌落數/立方公尺)

但真菌濃度室內外比值小於等於1.3者，不在此限。

粒徑小於等於10微米(μm)之懸浮微粒(PM10)

24小時值 75 μg/m3(微克/立方公尺)

粒徑小於等於2.5微米(μm)之懸浮微粒(PM2.5)

24小時值 35 μg/m3(微克/立方公尺)

臭氧(O3) 8小時值 0.06 ppm(體積濃度百萬分之一)

窗型通風扇

左案例：風扇與窗口空隙沒有封閉，若風朝室外吹，則無法有效排出室內空氣；若風朝室內吹，則其功能無負面影響。

右案例：風扇與窗口的空隙已妥善封閉，使風扇有效移除室內有臭味的空氣，或引入室外空氣，其通風換氣效能較佳。

王順志. 2011. 整體換氣原理與應用. 勞工安全衛生研究所_100年工業通風研習會. 19

結核病防治介入點: 衛教、暴露、感染、發病、診治、隔離、…

20

21

肺結核的自然史

4. 感染後約有10% 的人終其一生會發病,

但我們無法預估誰會發病

傳播 初次感染 潛伏性感染 再活化發病

2. 約有30%的密切接觸者受到感染。且初次感染並沒有明顯的症狀 5. 年齡<4歲或大於65歲者,免疫

力低下者, 發病率提高

1. 大部分曝露於結核菌的人

並不會發生感染

3. 感染不等於發病

同時間受感染個案，不一定同時發病; 同時發病的個案，不一定來自相同傳染源。

感染 與 發病 不同 • 潛伏感染

–接觸史

–結核菌素皮膚測驗陽性(≧10 mm)

–沒有傳染力

• 發病的定義

–痰液結核菌檢查陽性

–胸部X光(CXR)影像異常

–臨床上有症狀

22

23

結核病防治

就醫延誤

傳染

傳染性

結核病

死亡

非傳染性 結核病

Prophylaxis 治療

診斷延誤

潛伏性結核感染

接觸

卡介苗接種

潛伏結核感染治療

方式：INH每日1次口服，治療9個月

可降低90%的發病率

化學治療+DOTS

Source: Interventions for Tuberculosis Control and Elimination, IUATLD 2002

某校園疑似群聚案

• …個案二於2013/9/中旬入學，就讀OO大學OO研究所一年級，2013/12/上旬至OO醫院行新生健檢

– 胸部X光檢查結果為雙側下肺網狀結節、右下肺斑塊

• 12月下旬收到體檢報告後，2014/1/上旬前往OO

醫院OOO醫師門診複診

– 醫師為釐清是否具肺結核，2014/1/中旬安排CT檢查

– 2014/1/下旬再次回診，醫師雖開立痰檢，但個案表示因無痰可留，直至2月下旬再次回診時，開始留痰檢查

– 2月下旬~3月上旬的痰，培養及鑑定結果為MTB

• 2014/3/下旬回診，醫院進行通報並開始用藥治療

24

• 只要規則服藥6~9個月，絕大部份的結核病人都能痊癒

• 規則治療兩週後，傳染性很快就會降低

• 無傳染力的病人可正常生活工作

25

傳播力

用抗結核藥物2週後的殺菌效果

26

處方 每天培養菌落數下降程度(log)

治療後2天 第3天至第2週 治療後2週

HRS 0.321 0.146 2.352

HER 0.487 0.121 2.492

HZS 0.799 0.153 3.444

HRZS 0.685 0.161 3.248

HERZS 0.686 0.200 3.822

Jindani A, et al. 1980. The early bactericidal activity of drugs in patients with pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir

Dis. Jun;121(6): 939-49.

結核病診斷不易

• 病人未主動提醒醫師自己曾經是接觸者或延遲就醫

• 驗痰

– 抹片 培養 確診

• 胸部X光

– 表現多樣性

• 痰培養約需8週，才能確定診斷

• 疑似群聚事件

– 一年內、同一機構，有兩例確定診斷的結核病人

• 基因比對

– 確定是否為相同型別菌株

• 確認群聚事件

– 一次培養約需2~3個月

27

28

[3.2.]案3: 2010/3/1

檢驗科(H_2F)

案1通報

2009/12/23

案2, 3通報

2010/7/29 2010/8/3

案4通報

2009/9

案1發病

[1.1.]案1:

2008/5~2009/9/20

直肛科病房(C_5F)

2009/9/21調轉送中心(A_1F)

[2.1.]案2:

2008/6/2~2010/2/28

直肛科病房(C_5F)

[4.2.]案4: 2010/2/11骨科病房(G_7F)

[1.2.]案1: 2010/2/28轉送中心(G_1F)

[2.2.]案2: 2010/2/28

直肛科病房(G_10F)

某醫院群聚事件 (初發現)

?

[4.1.]案4:

2006/7/24~2010/2/11

骨科病房(D_6F)

[3.1.]案3: 2009/12/7~2010/3/1

檢驗科

該醫院背景

• 醫護人員及外包人員，達2,000人以上

• 每年3~4月，全院體檢

• 各區及各樓層空調，皆各自獨立

29

(疑)群聚案必問

• 疫情規模?

–疑似人數?

–確診狀況? 接觸情形?

–接觸者範圍? 檢查人數? 進度?

• 影響及因應?

–可能原因?

–如何改善? (現況減災、未來制度)

30

感染源? 感染鏈?

• 感染源是醫院工作者? 還是病患?

–是同一波感染，陸續發病? 還是有2波的感染?

–病人在各科遊走，因此傳播開來? 感染源可能為醫院工作者?

–在醫院傳播? 在宿舍傳播?

• 案2, 3, 5, 6, 7，菌株相同

– 案1從事助理及傳送，因此有可能接觸其他個案，但當時因案1無菌株保留(無法證實)

• 如果沒有傳統流病接觸關係，無法回答

–更大的問題是: (找不到接觸鏈時)還會有發病者

31

疫情總結 • 確定個案共7人(至2014/4/10)

• 院內編制員工6人/7人；員工4人住同棟宿舍不同樓層

• 尚有菌株者5人/7人；5人菌株基因分型相同

– 案1與案2具接觸史，案2與案7僅記得見過對方而已；案3依規處理檢體(檢驗)

– 案6於2011/3/17體檢異常，3/22, 7/20門診追蹤；2012/1/11體檢再度異常，7/11離職，9/26因症就醫，10/1~2用藥及通報

• 案1至案7，接觸者追蹤(扣除重覆名單)共280人

• 召開3次專家會議協處，討論改善

• 週期性體檢做法、追蹤制度

• 人員衛教

• 非編制內工作人員之管理

• 通風設備及保養

32

調查群聚(聚集)事件的目的

• 找出感染來源，感染鏈；?

• 加強感染控制: 找出高風險的環境，增加監測、教育和警覺性; 以減少 “延遲診斷”和結核菌的傳播

• 對具感染風險的接觸者，提供篩檢與潛伏感染(LTBI)治療

• 每次群聚事件的調查，都可提供檢討防治措施與(內、外部)政策的機會

33

疑似群聚或群突發

• 某個疾病或事件，高出預期的背景值

–台灣肺結核發生率: 53/100,000 (2012)

–年齡層別發生率不同

• 具有人、時、地的關連性

34

2005~2012,年齡別結核病發生率

35

隨年齡增加，發生率上升。年齡30歲以上者，發生率有逐年下降趨勢；然0~29歲年齡層發生率，無明顯逐年下降趨勢。

疑似群聚

• 傳統流行病學調查

–接觸史

–環境因子

• 分子流行病學調查

–菌株基因分型

36

群聚事件定義--結核病工作手冊第12章

• 疑似群聚: 應啟動調查 – 人: 兩個(含)以上為確診結核病人。指標個案為傳染性肺結核病人

– 時: 個案通報時間間隔在一年內

– 地: 與指標個案於生活與工作、學校(同一機構)有密切接觸

– (家庭群聚, 人口密集機構內，僅同寢室流病相關者，不必納入特別調查)

• 確定群聚: 至少 2 位個案菌株，經分子分型比對吻合: RFLP, VNTR-MIRU, Spoligotyping

• 可能群聚: 未能以分子分型判定，但經專家會議研判，認為有流行病學相關性，而無法排除者

37

• 胸部X光: 最好有舊片來比較

• 痰抹片: 塗片顯微鏡檢及結核菌培養(連續3

套痰)

• 痰培養(~8週)

–菌種鑑定: 培養陽性者，須做菌種鑑定是MTB或NTM

• 藥物敏感性(感受性)試驗

–第一次培養陽性(MTB)者，應常規作藥敏試驗

–而後每次塗片，皆應有培養及鑑定報告

38

診斷肺結核的基本檢查

39

痰耐酸菌鏡檢陰性的意義

• 如果1 mL痰，含有5000隻細菌 1張抹片看200個視野，才能看到1隻細菌

–所以平常的實驗室讀片看50~100個視野 -->

只有25~50%的機會，診斷陽性

• 只做1套痰，只能檢查出 22~43%的病人

• 所以規定，要診斷，初查必須連送3套痰

(治療前~開始治療後14天內)

40

痰結核菌培養 • 結核菌培養 (10 to 100 organisms /mL)

– Solid media (較慢，約8週) • Lewenstein-Jensen (LJ) Media

• 7H10, 7H11 agar

• selective media

– Liquid media (較快，約2個禮拜)

• MGIT 960: 7H9

• Bactec 460TB: 7H12

• 菌種鑑定(MTB or NTM)

• 藥物感受性試驗(DST)

41

TB PCR

• 偵測臨床標本之結核菌，可低至10隻細菌

• 用於初次痰抹片耐酸菌陽性，或治療過程中痰轉陰後再陽轉，與臨床所見不符，而懷疑為NTM (Non-Tuberculosis Mycobacteria) 干擾時

• 若TB PCR陰性，則較有機會排除MTB ，但有時仍要等最終的培養報告

• 治療中，若TB PCR為陽性，則不能確定是否為MTB活菌，因此不能當成治療失敗的證據

肺結核診斷不易且耗時

• 對症狀不以為意而延遲就醫

• 痰: 抹片 培養 確診

–抹片陽性者，傳染力較高，其次是培養陽性者

–痰培養需費時8週，才能更確定傳染性的有無

• 兒童診斷比成人更為困難

• 在有症狀到被診斷之前，最容易傳染給身邊的人

42

43 43

檢體種類

• 依「結核病檢驗手冊」規範收集檢體

–胃部抽吸物 (gastric lavage)

• 兒童、部分老年人

• 應於進食前收集，否則可能會有NTM干擾

–肺部檢體：支氣管沖洗物(washing) 或痰液

• 誘痰(3% saline inhalation)

–肺外檢體：體液或組織

• 以上培養陽性者，亦可視為傳染性病人 !!

結核病確診

• 確診

– 痰抹片(AFS)陽性或培養(MTBC)陽性者

– 痰塗片及培養陰性，或尚無結果，但臨床上被高度懷疑為結核病(如: 具典型症狀、CXR、或典型病理報告、…等)，診療醫師決定先使用抗結核藥物者

– 治療後，CXR檢查或臨床症狀改善者

• 未符合上述條件者，暫判定為疑似

– 疑似個案即使尚未用藥，亦需收案管理；除接觸者檢查部分暫緩辦理外，與確診個案相同

– 疑似結核病需確診者，應轉介醫師處理。若無法於三個月內確診，應提送疾病管制署該管管制中心「結核病診療諮詢小組」會議討論

44

疑似結核病變之病理報告

• 較難以判為TB病灶者--

– Granulation tissue [肉芽組織:各種原因發炎後的fibrosis等等變化]

– Granulomatous change [肉芽腫變化: 可能是TB, 也可能是fungus

(e.g., cryptococcus) inf., foreign body, trauma, …的表現]

• 較典型之TB病灶(但尚不足以判定為MTB)--

– Chronic necrotizing (caseating) granulomatous

inflammation [慢性壞死性(乾酪樣)肉芽腫發炎], or Necrotizing

granulomatous inflammation [壞死性肉芽腫發炎]

– especially, Caseous necrosis with Langhan's giant

cell or with epitheloid cells [乾酪樣壞死(病灶)含蘭氏巨細胞

或含上皮樣細胞]

– AFS (+) or AFB (+)

45

進行疑似群聚事件調查的原則

• 訪談指標個案: 釐清可傳染期 找到有意義的接觸者

– 若確定“真的發生傳播”，可能需要再擴大接觸者檢查的範圍

• 篩檢接觸者: 是否含活動性結核病個案

• 感染控制措施評估

– 環境評估: 換氣及人員密集程度(房間大小、床距、有無窗戶、空氣流通狀況), 評估暴露人數

– 高風險接觸者，在排除活動性結核病後，考慮給予潛伏感染(LTBI)診斷與治療

46

確定聚集事件後的防治措施

• 檢討感控措施

• 接觸者檢查頻率: 原則每6個月1次，期程原則以事件之最後一例個案之首次接觸者檢查起算追蹤2年；

– 但仍須回歸“最後可能暴露時點”來考慮

• 專家會議決議: 是否需要增加接觸者檢查頻率、LTBI評估與治療、擴大潛伏感染治療政策之對象等

47

不同機構類別之結核病確定群聚事件,

2007-2012

2007 n (%)

2008 n (%)

2009 n (%)

2010 n (%)

2011 n (%)

2012* n (%)

RCW 2(15.4) 2(16.7) 1(12.5) 1(14.3) 0(0.0) 0(0)

人口密集機構

4(9.3) 4(5.9) 7(26.9) 1(3.6) 7(10.0) 7(12.7)

其他 2(66.7) 0(0.0) 2(100.0) 1(20.0) 2(13.3) 4(44.4)

校園 2(25.0) 7(87.5) 2(33.3) 5(55.6) 9(27.3) 7(24.1)

醫療照護工作

1(33.0) 0(0.0) 1(20.0) 1(11.1) 3(10.0) 3(18.8)

48

% = 確定群聚事件數/通報疑似群聚事件數 * 統計至2012.9月

結核病校園群聚事件, 2006~2009

49

• 接觸者的發病率，高於10~34歲的一般族群: 32.7

倍

• 每一件群聚事件，都需要公共衛生大量的人力和資源，進行接觸者檢查

Feng et al. IUATLD 2009 poster display

校園結核病案件之特殊性

• 發現個案時，可能已經傳播開來

–病人往往活動力強、傳播力相對較高，或者易輕忽自己的初期症狀

–經常無週期性健檢(e.g., 年度健檢)

• 密切接觸

–接觸者經常為密切相處

–過去的建築(室內環境)，並不強調通風或空氣品質

• 畢業或實習之後，追蹤程序繁瑣

• 進行處理時，動見觀瞻 50

校園結核病事件之因應

• 校園結核病事件，大多僅是單一名教職員生罹患結核病，而非群聚事件；但因結核病發病到被確診期間，恐有長時間密切接觸者受到感染，故同樣會執行接觸者檢查

• 台灣社會裡，目前只要進行疫調和接觸者檢查，就常引起許多人的不安，尤其當教職員工是結核病患者時，常造成家長的不諒解，覺得學校未善盡管理之責

• 故，各級學校應加強健康管理，除平日定期的咳嗽監測外，定期健康檢查及自我健康管理，也是重要的一環

51

人口密集機構疑似群聚事件處理

• 現場疫調 – 釐清人員接觸史

– 排除檢體污染

– 偵測疑似個案，採取隔離措施

– 會同專家查閱病歷、胸部X光、檢視隔離情形，決定是否採集檢體複驗

• 疾病管制署聚集感染事件處理合約實驗室 – 進行塗片抗酸菌染色(AFS)檢查、核酸增幅檢驗(PCR)及結核菌培養檢查

– 塗片陽性，應加做核酸增幅檢驗，排除非結核分枝桿菌(NTM)的可能性，如結果陰性，應高度懷疑NTM。

例如: 呼吸照護病房

52

人口密集機構群聚事件處理之挑戰

• 年齡層高，且為結核病易感受族群；但經由基因分型比對，發現以reactivation為多，增加基層防疫人員調查之負荷。但每年仍有一定比例，發生機構內傳播

• 疫調常見發現：

– 院內感控措施落實程度不一

– 年度CXR篩檢後，仍具延遲診斷和治療現象

– 回溯性框列接觸者不易: e.g., 個案因素(轉房轉院，精神障礙，…)

• 環境控制: 需增加換氣，以減少結核菌之傳播

• 以醫療照護人員的職業/執業安全為最重要考量

53

接觸者檢查的目的

指標個案

受感染的接觸者：

減少發病

一旦發病早期診斷

傳染來源：

潛在未診斷的個案

54

有無 • TB症狀 • ＣＸＲ異常 找已發病個案

ＣＸＲ排除active TB 潛伏感染診斷與治療

衛教非 常重要！

接觸者

潛伏感染治療減少發病

接觸者追蹤5年發病率 (2005年的接觸者世代)

55

64% 將有可能因積極介入，而不會在5年內變成新案。

Lin DL et al, 2011. 臺灣胸腔科年會口頭報告

投石入池原則

評估是否需擴大接觸者範圍

• 例如:

(A):同空間活動累積暴露時數80小時

(B):累積暴露 30小時

(C):累積暴露 20小時

• 假設原預期的風險: A>B>C，框列的接觸者為(A)的範圍

• 但在(B)發現有第二個病人時，就需擴大至(B)的接觸者，皆需進行評估

56

結核病接觸者檢查政策推展

• 為強化並督導接觸者追蹤工作，自2007/7/1起，由公務預算，支付接觸者檢查之部分負擔費用

• 檢查對象 – 與確診之結核病個案共同居住者

– 與結核病個案於可傳染期間一天內接觸8小時以上，或累積達40(含)小時以上之接觸者 [自2010/1/1~]

– 其它專案

• 檢查方式 – 2012年起，依接觸者年齡、出生世代及流病特徵，分層執行

• 推動成果 – 平均每位指標個案，其接觸者檢查數，由2006年的2.6位，進步至

2011年的8.1位

– 確診一個月內完成接檢者，達98%

57

58

基因分型比對

59

Restriction Fragment Length

Polymorphism (RFLP)

60

lanes 3, 5, 6, 9, and 10, have the same pattern

http: //www.cdc.gov/TB/programs/genotyping/Chap3/3_CDCLab_2Description.htm

需要培養出足夠的菌量， 才能進行

接獲疑似結核病聚集感染事件

• 縣市衛生局: 疫情調查、撰寫疫調報告，送疾管署該管中心

• 疾管署該管中心

– 研判是否符合疑似結核病聚集感染

– 請結核病診療諮詢小組協助(至少同時包含一名胸腔科及一名感染科醫師)

– 由菌株分子分型比對，已確認為聚集感染事件時，應於一週內召開專家會議，依據專家會議決議，訂定後續接觸者追蹤範圍

• 疾管署“愛滋及結核病組”: 協調跨中心轄區之接觸者追蹤

61

結核病可傳染期的定義

適當的治療

且加入都治2週

62

結核病可傳染期的定義

一、可傳染期起日以上述(表列)方式推估；迄日以終止有效暴露，依指標個案與接觸者間不同情況，可選擇之項目如下：

(一) 痰培養陰轉；

(二) 未再與指標個案接觸；

(三) 指標個案持續佩戴外科級以上口罩；

(四) 指標個案未防護,但接觸者持續佩戴 N95 以上等級之口罩;

(五) TB 治療且 DOTS 2週。

二、若指標個案為痰塗片陽性(或痰培養鑑定結核分支桿菌)且胸部 X 光異常無空洞，因視為同一次感染，故仍以檢查結果異常之採檢(或檢驗/檢查)日期，往前推算 3個月為可傳染期起日。

63

64

開始高危險群LTBI治療

• 接觸者檢查落實 – 目的: 最划算的發現個案手段

– 作法:

• ≧13歲，指標個案確診後一個月內完成CXR, 找到同時已發病的接觸者; 若指標個案Smear +, culture + 或有空洞，則應完成12

個月之CXR追蹤。

• ＜13歲，指標個案確診後一個月內完成TST及CXR, 找到同時已發病及潛伏感染的接觸者; 若指標個案Smear +, culture + 或有空洞，則將病人轉介給合作醫師，依TST進行LTBI診斷並選擇進行LTBI治療或prophylaxis 。

• ≧13歲若符合前項條件， 亦可進行LTBI治療或prophylaxis 。

• 指標個案若為單純肺外，接觸者雖＜13歲亦僅接受胸部X光檢查即可。

LTBI治療對於<13歲兒童接觸者之效益

2010臺灣胸腔科年會口頭報 65

結核病接觸者檢查時間及方式(2013/5/23~)

66

預防性治療(prophylaxis)及潛伏結核感染治療(Treatment of LTBI)

• 若結核病接觸者CXR正常，且結核菌素測驗結果為陽性(有潛伏結核感染證據)，經評估後進行治療者，為潛伏結核感染治療

• 結核病接觸者CXR正常且結核菌素測驗結果為陰性(無潛伏結核感染證據)，經評估後進行治療者，為預防性治療

– 預防性治療的目的: 高傳染力指標個案的接觸者若為易感族群(如: 未滿 13 歲之接觸者等)，易有併發症且癒後較差；故可考慮於尚無潛伏結核感染證據前，即提供治療，避免病程進展至發病

67

總結(1)

• 如何框列出有意義的接觸者

• 過去在校園確定群聚事件中，分子流行病學可以進一步協助流病調查累積經驗，建立標準化的問卷以利基層同仁進行疫調

• 針對高傳染性指標個案的校園接觸者，進行潛伏感染治療減少校園群聚事件的發生

• 密集機構疑似群聚事件處理: – 落實人口密集機構感染控制措施

– 入住前篩檢評估

– 機構住民每年胸部X 光檢查

– 早期偵測，早期隔離

68

總結(2)

行政, 環境控制及個人防護 • 與該機構主管檢討，傳播/發病高於正常狀態的原因，以及案發後，無法減災的因素，才有辦法減少進一步的擴散

• 行政：了解該場所人員如何發現疑似TB個案, 和一旦發現疑似個案的處理流程 – 如何改善各階段處理時程(turn-around time)?

• 環境控制： – 實地走一趟案發現場

– 常需要專業人員協助(不理想的空調/換氣)

• 個人防護 – 如何使用個人裝備，減少傳播，和保護個人不被感染

69

謝謝

70