从药害事件看从药害事件看 GMPGMP的重要性的重要性

———— 我国药品管理现状的思我国药品管理现状的思考考

药害事件药害事件

1.1. 齐二药齐二药辅料问题辅料问题

3.3. 广东佰易广东佰易药品涉嫌携丙肝病毒药品涉嫌携丙肝病毒

2.2. 欣弗欣弗未按标准工艺参数灭菌未按标准工艺参数灭菌 4.4. 完达山刺五加注射液完达山刺五加注射液

细菌污染后继续销售细菌污染后继续销售

四起药害的基本情况四起药害的基本情况

齐二药齐二药• 齐二药—一个国营老药厂的悲剧 齐齐哈尔第二制药公司是齐二药—一个国营老药厂的悲剧 齐齐哈尔第二制药公司是

一家拥有一家拥有 300300 多名职工的 ，其前身是一家国有企业，多名职工的 ，其前身是一家国有企业， 20020055 年改制 为民营药厂 作为黑龙江省西部地区最大的水针剂年改制 为民营药厂 作为黑龙江省西部地区最大的水针剂生产厂，作为黑龙江省西部地区最大的水针剂生产厂，生产厂，作为黑龙江省西部地区最大的水针剂生产厂， 22002002 年 通过了药品年 通过了药品 GMPGMP 认证 ，药品认证 ，药品 GMPGMP 认证 转制之后，认证 转制之后，齐二药进入了一个“多事之秋” ，大 批老工人“回家” ，齐二药进入了一个“多事之秋” ，大 批老工人“回家” ，新进厂的人不培训就上岗， 管理人员用谁不用谁老板一个新进厂的人不培训就上岗， 管理人员用谁不用谁老板一个人说了算，化验室 人说了算，化验室 1111 名职工无一人会进行红外图谱分析名职工无一人会进行红外图谱分析操作。 操作。 1111 名职工无一人会进行红外图谱分析操作。为了 名职工无一人会进行红外图谱分析操作。为了 节省成本，工厂大量解聘正式工人，而用工资水 平低的临节省成本，工厂大量解聘正式工人，而用工资水 平低的临时工来替代。时工来替代。

结局：结局： 55 种假药现身市场，种假药现身市场， 1111 名病人被夺去生命， 《药名病人被夺去生命， 《药品生产许可证》被吊销，企业被关闭，职工 失业。 品生产许可证》被吊销，企业被关闭，职工 失业。

19201920 倍的惨痛代价倍的惨痛代价• ““ 齐二药”事件由辅料引起，用工业原料二甘醇替 齐二药” 代药用辅料丙二齐二药”事件由辅料引起，用工业原料二甘醇替 齐二药” 代药用辅料丙二

醇生产“亮菌甲素注射液” 代药用辅料丙二醇生产“亮菌甲素注射液”。 工醇生产“亮菌甲素注射液” 代药用辅料丙二醇生产“亮菌甲素注射液”。 工业二甘醇每吨业二甘醇每吨 60006000 元，，药用丙二醇每吨元，，药用丙二醇每吨 1700017000 元， 齐二药购入一吨工业元， 齐二药购入一吨工业二甘醇节省资金二甘醇节省资金 11 万元。万元。

• 黑龙江省食品药品监管局对齐二药处罚结果：没 收查封扣押的假药；没收其黑龙江省食品药品监管局对齐二药处罚结果：没 收查封扣押的假药；没收其违法所得违法所得 238238 万元，并 收查封扣押的假药；没收其违法所得万元，并 收查封扣押的假药；没收其违法所得 238238 万元，并 万元，并 处货值金额处货值金额 55 倍罚款倍罚款 16821682 万元，罚没款合计 处货值金额万元，罚没款合计 处货值金额 55 倍罚款倍罚款 16821682 万元，万元，罚没款合计罚没款合计 19201920 万 元；吊销其《药品生产许可证》，撤销其万 元；吊销其《药品生产许可证》，撤销其 129129 个药 元；个药 元；吊销其《药品生产许可证》，撤销其吊销其《药品生产许可证》，撤销其 129129 个药 品批准文号，收回个药 品批准文号，收回 GMPGMP 认证认证证书。 品批准文号，收回证书。 品批准文号，收回 GMPGMP 认证证书。 国务院对认证证书。 国务院对 2121 名有关责任人员作出名有关责任人员作出处理，其中移交 国务院对处理，其中移交 国务院对 2121 名有关责任人员作出处理，其中移交 司法机关名有关责任人员作出处理，其中移交 司法机关处理处理 1010 人，给予党纪政纪处分人，给予党纪政纪处分 1111 人。 司法机关处理人。 司法机关处理 1010 人，给予党纪政纪人，给予党纪政纪处分处分 1111 人。 人。

• 问题产生的原因 亮菌甲素注射液，是齐齐哈尔第二制药厂 问题产生的原因 亮菌甲素注射液，是齐齐哈尔第二制药厂 20062006 年 年 20062006 年年33月才推出的一个新的品种，使用工 业二甘醇代替丙二醇作为溶剂生产亮菌月才推出的一个新的品种，使用工 业二甘醇代替丙二醇作为溶剂生产亮菌甲 素注射液，二甘醇在体内氧化成草酸而引 起肾脏损害。 国家局调查结果表甲 素注射液，二甘醇在体内氧化成草酸而引 起肾脏损害。 国家局调查结果表明：“齐二药” 国家局调查结果表明：“齐二药”生产和 质量管理混乱，检明：“齐二药” 国家局调查结果表明：“齐二药”生产和 质量管理混乱，检验环节失控，检验人员 将二甘醇判为丙二醇投料生产，造成假药 案件的发生。验环节失控，检验人员 将二甘醇判为丙二醇投料生产，造成假药 案件的发生。

““ 欣弗”不“幸福” 欣弗”不“幸福” • 欣弗” 幸福” 一个和“幸福”几乎同音的词汇，“欣欣弗” 幸福” 一个和“幸福”几乎同音的词汇，“欣

弗” 一个和“幸福”几乎同音的词汇，“欣弗”药品 通弗” 一个和“幸福”几乎同音的词汇，“欣弗”药品 通用名称叫克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，由安 徽华源生物用名称叫克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液，由安 徽华源生物药业有限公司生产，自药业有限公司生产，自 20062006 年 徽华源生物药业有限公司年 徽华源生物药业有限公司生产，自生产，自 20062006 年年 66月份以 来，“安徽华源”共生产“欣月份以 来，“安徽华源”共生产“欣弗”弗” 370370 万瓶，流向 来，“安徽华源”共生产“欣弗”万瓶，流向 来，“安徽华源”共生产“欣弗” 337070 万瓶，流向 全国万瓶，流向 全国 2626 个省份。由于使用它造成的上百例个省份。由于使用它造成的上百例严重不 全国严重不 全国 2626 个省份。由于使用它造成的上百例严重不 个省份。由于使用它造成的上百例严重不 良反应，其中良反应，其中 8 8 良反应，其中良反应，其中 88 人不幸死亡。 人不幸死亡。 88月月 33日日卫生部叫停“欣弗”，安徽华源药厂全面 日卫生部叫停卫生部叫停“欣弗”，安徽华源药厂全面 日卫生部叫停“欣弗” 停产，近两千多名员工停工回家。 停产后，其“欣弗” 停产，近两千多名员工停工回家。 停产后，其母公司上海华源股份有限公司开盘后 跌停，公司损失了母公司上海华源股份有限公司开盘后 跌停，公司损失了 1.1.967967亿元市值。 跌停，公司损失了亿元市值。 跌停，公司损失了 1.9671.967亿元市值。亿元市值。

问题产生的原因 问题产生的原因

• 国家食品药品监督管理局调查结果：安徽华源生 国家食品药品监督管理局调查结果：安徽华源生 物药业有限公司违反规定生产，是导致这起不良 物药业有限公司违反规定生产，是导致这起不良 事件的主要原因。该公司事件的主要原因。该公司 20062006 年 月至年 月至 7 7 事件的事件的主要原因。该公司主要原因。该公司 20062006 年年 66月至月至 77月生产的 克月生产的 克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液未按批准的工艺参 数林霉素磷酸酯葡萄糖注射液未按批准的工艺参 数灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭 菌灭菌，降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭 菌柜装载量，影响了灭菌效果。经中国药品生物 制柜装载量，影响了灭菌效果。经中国药品生物 制品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无 菌品检定所对相关样品进行检验，结果表明，无 菌检查和热原检查不符合规定。检查和热原检查不符合规定。

佰易血液制品案件 佰易血液制品案件

20072007 年年 11月月 1212日凌晨，广东省食品药品监管局接日凌晨，广东省食品药品监管局接

到国家食品药品监管局转来北京市药品监管局的到国家食品药品监管局转来北京市药品监管局的

通报：北京市有数十名患者使用了广东佰易药业通报：北京市有数十名患者使用了广东佰易药业

有限公司生产的静注人免疫球蛋白后体内出现丙有限公司生产的静注人免疫球蛋白后体内出现丙

肝抗体。肝抗体。

完达山刺五加注射液事件完达山刺五加注射液事件

20082008 年年 1010月，云南省红河州第四人民医院月，云南省红河州第四人民医院

有三名患者因使用黑龙江完达山制药厂生有三名患者因使用黑龙江完达山制药厂生

产的刺五加注射液后死亡，另有三名患者产的刺五加注射液后死亡，另有三名患者

病情危重；同时，青海省也报告一名患者病情危重；同时，青海省也报告一名患者

死亡，一名患者病情危重。死亡，一名患者病情危重。

药害事件反射出企业管理中的缺药害事件反射出企业管理中的缺失与错位失与错位

（一）风险意识的缺失。（一）风险意识的缺失。

1.1.高收益必然伴随着高风险。高收益必然伴随着高风险。

2.“2.“ 是药三分毒”，“好药救人命，假药要人命”。是药三分毒”，“好药救人命，假药要人命”。

3.3.发生药害事件，对企业是一场毁灭性的打击。发生药害事件，对企业是一场毁灭性的打击。

4.4. 对策：加强风险教育，提高风险意识，将风险控对策：加强风险教育，提高风险意识，将风险控

制始终贯穿企业管理全过程。制始终贯穿企业管理全过程。

（二）诚信意识的缺失。（二）诚信意识的缺失。

1.1. 诚信经营是商业活动的最基本要求，是企诚信经营是商业活动的最基本要求，是企业在市场竞争中立于不败之地的重要保障。业在市场竞争中立于不败之地的重要保障。

2.2. 佰易公司故意造假、逃避监管，丧失了最佰易公司故意造假、逃避监管，丧失了最起码的诚信基础。起码的诚信基础。

（三）（三） GMPGMP 、、 GSPGSP观念的缺失。观念的缺失。

1.1. GMPGMP、、 GSPGSP 认证工作取得巨大成绩，促进整个认证工作取得巨大成绩，促进整个医药行业质量管理水平有了质的提升。医药行业质量管理水平有了质的提升。

2.2. 部分企业的部分企业的 GMPGMP、、 GSPGSP 认证工作流于形式，认证工作流于形式，获得证书后未能严格按获得证书后未能严格按 GMPGMP、、 GSPGSP 的要求组的要求组织药品生产经营活动。织药品生产经营活动。

3.3. 完达山药厂药品标签管理违反了完达山药厂药品标签管理违反了 GMPGMP 有关规定，有关规定，为药害事件的发生埋下了伏笔为药害事件的发生埋下了伏笔

（四）企业管理的错位（四）企业管理的错位

1.1. 我国医药企业数量庞大，医药产品技术含量不我国医药企业数量庞大，医药产品技术含量不高，同质化非常严重，导致市场竞争激烈。高，同质化非常严重，导致市场竞争激烈。

2.2. 某些企业只注重短期利益，没有长远发展眼光，某些企业只注重短期利益，没有长远发展眼光，只注重营销的管理，忽视产品研发、质量管理只注重营销的管理，忽视产品研发、质量管理和生产管理。和生产管理。

（五）改制之后的错位。（五）改制之后的错位。

1.1. 民营经济、外资经济和个体经济已成为我国社会主义市民营经济、外资经济和个体经济已成为我国社会主义市场经济的重要组成部分。场经济的重要组成部分。

2.2. 国营企业通过改制转制增强了企业的活力，但不能摒弃国营企业通过改制转制增强了企业的活力，但不能摒弃原有的重质量、重管理的优良传统。原有的重质量、重管理的优良传统。

3.3. 齐二药厂改制后辞退了老员工，招聘了经验欠缺的新员齐二药厂改制后辞退了老员工，招聘了经验欠缺的新员工，为药品安全埋下了隐患。工，为药品安全埋下了隐患。

4.4. 广东省血液制品所改制为佰易药业，过分追求经济利益，广东省血液制品所改制为佰易药业，过分追求经济利益，为完成经济指标采取了一些非正当手段。为完成经济指标采取了一些非正当手段。

（六）法律观念的淡薄（六）法律观念的淡薄

1.1. 目前我国对药品从研制到使用全过程安全监管目前我国对药品从研制到使用全过程安全监管的法律体系已比较完善。的法律体系已比较完善。

2.2. 药事法律法规是保障公众用药安全的重要基础，药事法律法规是保障公众用药安全的重要基础，每一位药品从业人员都应熟悉并严格遵守。每一位药品从业人员都应熟悉并严格遵守。

3.3. 佰易公司有关负责人不熟悉法律法规，终于受佰易公司有关负责人不熟悉法律法规，终于受到法律的严厉惩罚。到法律的严厉惩罚。

实施实施 GMPGMP 的重要性的重要性• 一、有利于企业新药和仿制药品的开发 一、有利于企业新药和仿制药品的开发

• 二、有利于提高企业和产品的声誉，提高竞争力。 二、有利于提高企业和产品的声誉，提高竞争力。 • 三、有利于药品的出口。 三、有利于药品的出口。 • 四、有利于提高科学的管理水平，促进企业人员素质提高 四、有利于提高科学的管理水平，促进企业人员素质提高

和增强质量意识，保证药品质量 和增强质量意识，保证药品质量 • 五、有利于指导医院医生和病人用药。 五、有利于指导医院医生和病人用药。 • 六、有利于企业提高经济效益。 六、有利于企业提高经济效益。 • 七、有利于为制药企业提供一套药品生产和质量所遵循的七、有利于为制药企业提供一套药品生产和质量所遵循的

基本原则和必需的标准组合，促进企业强化征税管理和质基本原则和必需的标准组合，促进企业强化征税管理和质量管理，有助于企业管理现代化，采用新技术、新设备，量管理，有助于企业管理现代化，采用新技术、新设备，提高产品质量和经济效益。 提高产品质量和经济效益。

什么是什么是 GMPGMP ？？

• ““GMP”GMP” 是英文是英文 Good Manufacturing Practice Good Manufacturing Practice 的缩的缩写，中文的意思是“良好作业规范”，或是“优良制造标写，中文的意思是“良好作业规范”，或是“优良制造标准”，是一种特别注重在生产过程中实施对产品质量与卫准”，是一种特别注重在生产过程中实施对产品质量与卫生安全的自主性管理制度。它是一套适用于制药、食品等生安全的自主性管理制度。它是一套适用于制药、食品等行业的强制性标准，要求企业从原料、人员、设施设备、行业的强制性标准，要求企业从原料、人员、设施设备、生产过程、包装运输、质量控制等方面按国家有关法规达生产过程、包装运输、质量控制等方面按国家有关法规达到卫生质量要求，形成一套可操作的作业规范帮助企业改到卫生质量要求，形成一套可操作的作业规范帮助企业改善企业卫生环境，及时发现生产过程中存在的问题，加以善企业卫生环境，及时发现生产过程中存在的问题，加以改善。改善。

• GMPGMP 所规定的内容，是食品药品加工企业必须达到的最所规定的内容，是食品药品加工企业必须达到的最基本的条件基本的条件。 。

实施实施 GMPGMP 注意三句话：来源合法、注意三句话：来源合法、生产规范、控制严格 生产规范、控制严格

• ----原料来源要合法，购入的原料药要有药品批准原料来源要合法，购入的原料药要有药品批准文号， 决不能用化工原料代替化学原料药，中药文号， 决不能用化工原料代替化学原料药，中药饮片要从有《药 品生产许可证》企业购进，不能饮片要从有《药 品生产许可证》企业购进，不能从中药材市场购进，接触药品的包装材料要有药从中药材市场购进，接触药品的包装材料要有药品包装材料注册证。品包装材料注册证。

• ----生产管理要规范，按生产管理要规范，按 GMPGMP 要求组织生产，养成要求组织生产，养成良好的习惯，生产过程及时记录，生产变更要进良好的习惯，生产过程及时记录，生产变更要进行验证；行验证；

• ----质量控制要严格，对出厂的产品要按法定标准质量控制要严格，对出厂的产品要按法定标准进行全项检验，合格后方可出厂放行。 进行全项检验，合格后方可出厂放行。

解决药害事件的问题探讨 解决药害事件的问题探讨

• 11 不断完善我国医药卫生体制 不断完善我国医药卫生体制 • 22明确责任，提高企业明确责任，提高企业 GMPGMP 的过程意识 的过程意识 • 33 加强企业自检加强企业自检 ,,不断完善提高质量管理水不断完善提高质量管理水

平 平 • 4 4 加大对药品生产的监管程度 加大对药品生产的监管程度 • 5 5 加强行业规范的制定与完善 加强行业规范的制定与完善

•制作者制作者：：• 李玉杰李玉杰• 张艳花张艳花• 吴婷婷 吴婷婷

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