1

جبى خشد بم خذاذ ث

النيگ يدرماو -ييخذمات بذاشت يداوشگا علم پسشك

يمعايوت پژيش

*يس طرح پژيشيش ويفرم پ(PROPOSAL)

ػاى طشح:

طشح دذگبى : يبم بم خبادگ

: /احذيمبتيداطىذ/ هشوض تحم

طبد:يخ پيستب

لجل اص تىويل ايي فشم جض دستسالؼول اجشايي طشح پژطي سا ث دلت هطبلؼ فشهبئيذ. *

2

*داطگب يپژط يدس ضسا يثشسس يثشا يمبتيتحم يفشم اسسبل طشحب

:شد يل ميتكم ارائ دىذ طرح يآمزش ر گرييل مذيه بخش بسيا

…… سئيس هشوض تحميمبت /داطىذ يهؼبى هحتشم پژط

ىنيسالم ػل

………………………تحت ػاى يمبتيس طشح تحميص يه فمش پيست يث پ

………………/ خبن يل آلبيس و ث

ت لشاس گشفت است ثي تػ يي گش هسد ثشسسيا يدس ضسا …………خ يذ است دس تبسضن ي تظيت

الذاهبت الصم سا يپژط يػظ لشاسدادى طشح فق دس دستسوبس ضسا. خاطوذ است دسخضد يحضستبى اسسبل ه

ذ.ييهجزل فشهب

هذيش گش

بم اهضب

:شد يل ميتكم ياحذ ارائ دىذ طرحمعاين پژيشي داوشكذ يا رئيس مرکس تحقيقات ل ييس ه بخش بيا

داطگب يهؼبى هحتشم پژط

ىنيسالم ػل

………………………تحت ػاى يمبتيس طشح تحميص يه فمش پيست يث پ

………………/ خبن يل آلبيس و ث

ت ي تػ يهسد ثشسسداطىذ / هشوض تحميمبت يپژط يدس ضسا …………خ ي است دس تبسضذن يتظ يت

ي. خاطوذ است دسخػظ لشاسدادى طشح فق دس دستسوبس ضساضد يحضستبى اسسبل ه لشاس گشفت است ث

ذ.ييالذاهبت الصم سا هجزل فشهب داطگب يپژط

سوت :

بم اهضب

ثبال جد پيص يس يب ص ث تىويل فشمدس هسد احذبي اثست ث داطگب و ضساي پژطي فؼبل ذاسذ يب *

طشح پژطي سا ثب به سسوي ثبالتشيي همبم هسئل احذ ث هؼبت پژطي داطگب اسسبل وبيذ.

3

طرح يياطالعات مربط ب عامل اجرا -الف

ه قسمت ياطرجذاگاو شان بيوفر باشذ الزم است رکذام از ا كيش از يتج : چىاوچ طرح دىذ ب

. کىىذل يرا تكم

طشح دذ : يبم بم خبادگ -1

: يستج ػلو -2

هحل خذهت: -3

هحل خذهت: يطب -4

تلفي هحل خذهت: -5

ه:يپست الىتش يطب -6

:يفس يبهبيغ پيسش يدستشس يب تلفي ثشاي يطب -7

د ضسبس ث ثؼذ روش يت اص ليطشح دذ ث تشت يلي ساثك تحػ يدسجبت ػلو -8

بفتيسبل دس وطس ل يب هحل تحػيداطگب يتخػػ يليسضت تحػ يليتحػ دسج

ل يش سا تىويدس غست پبسخ هثجت، جذل ص --شيخ -- يذ؟ ثليك سا گزساذ ايسش تحم يب تب وى دس بيآ -9

ذ.ييفشهب

دس يثشگضاسهحل خيتبس اسائ ضذ يسطح دس ع آهصضب

4

ب ن اوى دسحبل اجشاداسد ، روش ضد.يداضت يو طشح دذ لجال دس آى وىبس يمبتيتحم يسبثم طشحب - 11

يع وىبس ت طشحيضؼ هذت اجشا هحل اجشا ػاى طشح

طشح : يهطخػبت وىبساى اغل - 12

وىبس ياهضبهش يع وىبس يدسج ػلو ضغل يبم بم خبادگ فيسد

5

مشخـصات طرح يخالص - ب

: ػـاى طشح

: / احذيبتميطشح : داطـىذ / هشوض تحم ييش اجشايهذ

ط پژص : يهح گـش :

هذت اجشا :

طشح : ي اذاف وبسثشد بى هسبليث ي خالغ

طشح : يسش اجـشا ي خالغ

ب يض ي خالغ

بليس سبفشته ي يض بليس يپشسل ي يض

بليس گشيد يب يض بليس ي خذهبت تخػػ ب صيآصهب ي يض

بليس يشهػشفيل غيسب ي يض بليس يل هػشفيهاد سب ي يض

الير ......جمع کل )ب حريف( ..................................................................................................

ال ير)ب عذد( ..........................................................................................................

6

ييشاطالعات مربط ب طرح پژ – ج : يػاى طشح ث فبسس – 13

: يسيػاى طشح ث اگل - 14

ع طشح: -15

(HSRجبهؼ گش ) يوبسثشد يبديث

جط ثب هضع هؼتجش هشت يهستذػلو 3ثتش يبثياسص يثشا ذ.ييذ اص غفحبت اضبف استفبد وبيتا يبص هي)دسغست طشح : ي ضشست اجشابلبى هسيث - 16

طشح ضويو ضد(

يـ ت صيبي پژطي داطگب لشاس داسد؟ دس غست پبسخ هثجت ػاى ال تيب طشح ضوب دس ساستبي اليآ -17 ي ش هجوػـ

ثبضذ.( بي پژطي دس سبيت داطگب هجد هي اليت ي ذ: )وتبثچيهشثط سا بم ثجش

7

هتى : يسبثم طشح ثشسس - 18

ت سد دس هتي دسج گشدد( :يتشت )ثهبثغ هسد استفبد فشست – 19

8

طشح: يولاذاف - 20

طشح : ي ژي اذاف – 21

طشح : يف وبسثشدااذ - 22

:ب ساالت پژص )ثبتج ث اذاف طشح( ي بتيفشض – 23

9

.:ذييسا هطخع فشهب هطبلؼع - 24

ي لسـوت يـ شع هطبلؼـ سا دس ا يشاهاسد الصم ث اص جض دستسالؼول اجشايي طشح پژطي، 1-يل فشم جذلوتضيحبت ساوبي تى )ثبتج ثسش اجشا : - 25

(.ذييذ اص غفحبت اضبف استفبد وبيتا يبص هيدسغست .ذيضشح د

سش هحبسج حجن و تؼذادآى:-26

: يهالحظبت اخالل-27

داسذ ياسب ي آصهدو يمبتيتحم ي طشح ب ييثبل ييوبسآصهب يطشح ب يت به آگبب ثشاين و فشم سضبي)تظ

س طشح يص يپ ييك هذسج دس دستسالؼول اجشايگب اخالق دس تحم 26 يي فشم اص وذبيا يطشاح ياست. ثشا يضشس

مبت يالى /هؼبت تحميگ يت داطگب ػلم پضضىيت به آگبب الغ دس سبيه سضبي يبص ثشاي هاسد هسد يپژط

. ذ(ياستفبد فشهبئ يفبس

:طشح سش وبص آب يياجشا يب تيهحذد -28

وبسآصهبيي ثبليي وبسآصهبيي يو تجشثي (Ecological) ثم ضبختي

Clinical trial- Quasi experimental

(Experimental) تجشثي (Descriptive – Cross sectional) همطؼي -تغيفي

(Diagnostic test evaluation)آصهى بي تطخيػي اسصيبثي (Analytic – Cross sectional) همطؼي –تحليلي

(Qualitative) ويفي Case Control) ( هسد ضبذي

سش بي هتفشل (Cohort) وگشي

11

شب :يجذل هتغ -29

يرد ف

ريعىان متغ

اسيوع ي مق وقش

ياتيف عمليتعر

ياحذ/حالت

ل يرياوذاز گتم

هس

تثس

ا

غلا

ي

يصه ا

گش ي

خلذا

ه

يفيو يوو

يپت

ست

سسگ

سوا

ي

استج

ي

چبسچة گبت: – 30

زمان اجرا ب ما طل مذت كيق ب تفكيتحق يياجرا يا تيفعال فيرد

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ......

1

2

3

4

5

6

7

8

9

تج : ضد. يطشح هحسة و يي فشم جض صهبى اجشايل ايس طشح تىويص يپ يصهبى طشاح -1

ي جذل هطخع يطشح سا دس ا يب طشح صهبى اسائ گضاسش يي الصم است هجشيشد. ثبثش ايپز يگبت هػة غست هچبسچة بفت گضاسضب ثب تج ث يدس -2

ذ.يوب

ضد. يي اػتجبس دس ظش گشفت هي اص گبم تبه يت اهس پژطيشيطشح حص هذ ييش اجشايهذ يت آى، ثب وبگيصهبى ضشع طشح ثؼذ اص تػ -3

11

ا ىياطالعات مربط ب س – د

ب : آى ي بل شفشد حك الضحوضاى اضتغي( ثبروش هطخػبت وبهل هي)پشسل يوبسهذ ي يض -31

سدي

ف

ت ) يضاى فؼبليه تيع فؼبل يستج ػلو بم فشد

سبػت(

يك ث اصايضاى حك التحميه

ش سبػت

بل(ي)سجوغ

1 2 3 4 5 6 7

بليس )ث حشف( )ث ػذد( : يپشسل ي بيجوغ ض

فغ وسش ضد. يست دس گبم پشداخت ث افشاد ريثب يثبضذ و ه يبت هيهطول هبل يپشسل ي % حك الضحو10

شد:يگ يگش هسسبت غست هيب ديو تسط داطگب يب خذهبت تخػػ صي آصهبيض-32 بل ( يجوغ ) س صيش دفؼ آصهب ي ثشايض صيتؼذاد ول دفؼبت آصهب س دذيهشوضسش يب خذهبت تخػػيص يهضع آصهب

بليس )ث ػذد( )ث حشف(: طبيآصهب ي بيجوغ ض

ضد: يذاسيب خبسج وطس خشيي طشح اص داخل يذ اص اػتجبس ايو ثب يليفشست سب -33

يشايضشوت فشضذ ا وطس سبصذضشوت بم دستگب تؼذاد

الصم مت کليق وت احذيل

بليس )ث حشف( :)ث ػذد( سبيل ي بيجوغ ض

12

هاد هػشفي: -34يشايا ي ضشوت فشضذ وطس سبصذضشوت بم دستگب تؼذاد

الصم مت کليق وت احذيل

بليس )ث حشف( )ث ػذد( هاد هػشفي: ي بيجوغ ض

هسبفشت : ي يض -35

بلي ث سيض تؼذاد افشاد يمل ي ليع س طشح هظس آى يتؼذاد هسبفشت دس هذت اجشا همػذ

بلي)ث حشف( س : )ث ػذد( هسبفشت ي بيجوغ ض

:گشيد ي بيض -36

سيبل ش اساقيتىث ي بيض

بليس ش هاسديسب

بليس گشيد ي بيجوغ ض

طشح : ي بيجوغ ض -37

بليس يش هػشفيل غيسب ي يض بليس يپشسل ي يض

لبيس هسبفشت ي يض بليس يخػػت ب خذهبت صيآصهب ي يض

بليس گشيد ي بيض بليس يل هػشفيهاد سب ي يض

الي)ب عذد( )ب حريف( ر :جمع کل

چذ هشوضي خبسجي چذ هشوضي داخلي :يمشارکت يا طرح و ضد.يضو ييالف دستسالؼول اجشا – 3ب ثشاسبس ثذ حگ طش ييهستذات الصم ا

بلي.س………………………… ب روش ضد(ي)دس جذال ض گش ووه خاذ ضذيو اص هبثغ د يهجلغ

بلي.س…………………………ضد : يي آى دسخاست هيطشح و تبه ي بيوبذ ضيثبل

ك غـشفب ثـ يـ ي تحميو ام اسد ياػالم ه ودذ يس سا تبئيص يل غحت هطبلت هذسج دس پيس يي ثذ جض دستسالؼول اجشايي طشح پژطيثب هطبلؼ

غست

الىيگ يدس داطگب ػلم پضضى يمبتيه طشح تحمي

ثػست هطتشن ثب……

اسائ ضذ است. ……بى به دس يدس لبلت پب

يم بم خبادگب

ي طشحيش اجشايهذ ياهضب هش