重症 h1n1 与机械通气治疗
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重症 H1N1 与机械通气治疗. 华西医院重症医学科 金晓东. 机械通气的开始. 1949 – 1950 年 Scandinavia 脊髓灰质炎流行 呼吸麻痹者死亡率 80% 1913 年 Janeway 第一台定型呼吸机. 机械通气的开始. 1952 年 Denmark 脊髓灰质炎流行 Blegdam Hospital 31 名呼吸肌麻痹患者 27 名相继死亡 麻醉科医生 Bjan Ibsen 气管插管. 机械通气的开始. 呼吸机系统 简图. ICU 中的机械通气. 机械通气的适应症 急性呼吸功能衰竭 66% ARDS8% - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
重症 H1N1 与机械通气治疗
华西医院重症医学科 金晓东
机械通气的开始
1949 – 1950 年 Scandinavia
脊髓灰质炎流行 呼吸麻痹者死亡率 80%
1913 年 Janeway
第一台定型呼吸机
机械通气的开始
1952 年 Denmark 脊髓灰质炎流行 Blegdam Hospital
31 名呼吸肌麻痹患者27 名相继死亡
麻醉科医生 Bjan Ibsen 气管插管
机械通气的开始
呼吸机系统简图
ICU 中的机械通气
机械通气的适应症 急性呼吸功能衰竭 66%
ARDS 8% 慢性呼吸功能衰竭急性加重 13% 昏迷 15% 神经肌肉疾病 5%
Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How Is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit? An International Utilization Review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458
ICU 中的机械通气
人工气道 气管插管 75%
经口气管插管 96% 经鼻气管插管 4%
气管切开 24% 面罩 1%
Esteban A, Anzueto A, Alia I, et al. How Is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit? An International Utilization Review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450-1458
呼吸模式
VCV PCV SIMV SIMV + PSV PSV CPAP BIPAP APRV
PRVC/autoflow/VV+ VS/VV+ Automode VAPS/PA MRV ASV PAV+/PPS …
选择不同机械通气模式
改善气体交换 增加患者舒适性 加速自主呼吸的恢复
呼吸模式介绍
如何开始吸气 吸气如何进行 如何结束吸气
优点 缺点
通气模式模式 吸气开始 吸气过程 吸气结束IPPV 控制 Pi Ti Ti 气道压力达到报警上限
CMV 控制 Vt FLOW Vt 达到预置平台时间气道压力达到报警上限
P-A/C 触发或控制 Pi Ti Ti 气道压力达到报警上限
V-A/C 触发或控制 Vt FLOW Vt 达到预置平台时间气道压力达到报警上限
PSV 触发 Pi Ti （病人决定）
呼气触发灵敏度气道压力达到报警上限
SIMV 部分 A/C+ 部分 PSV
容量控制通气 : 评价
优点 潮气量恒定 保证最低分钟通气量 设置简单
缺点 气道压力不恒定
吸气力量 Raw, Crs, st Vt, Flow
通气不均一 吸气末暂停
人机对抗
压力控制通气 – 评价
优点 压力恒定 通气均一 漏气补偿 设置简单
缺点 潮气量不恒定
吸气压力 吸气力量
压力支持通气 – 评价
优点 气道压力恒定
缺点 潮气量不恒定 患者决定呼吸频率
SIMV + PSV – 评价
优点 保证最小分钟通气量 人机同步性有所改善
缺点 模式复杂
重症 HINI 流感的诊断
由于 HINI 流感患者有部分病例发展为重症肺炎，在短期内出现ARDS ，可具备以下三项之中的任何一项。 呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥ 30 次 /min ， 且伴有下列情况之一：
① 胸片显示多叶病变或在正位胸片上病灶 总面积占双肺总面积的 1/3 以上； ② 病情进展， 24 ～ 48 小时内病灶面积增大 超过 50% ，且在正位胸片上占双肺总面
积的 1/4 以上。 出现明显低氧血症，氧合指数低于 300 。 出现休克或多器官功能障碍综合征（ MODS ）
急性肺损伤 (ALI) 和急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 推荐标准 （ 1994 年北美及欧洲 ARDS 共识会）
病理生理改变
Influx of protein rich fluid into alveoli Ventilation-perfusion mismatch, physiological
shunting, ↑ dead space and impaired lung compliance
Patchy heterogeneous collapsed and flooding of alveoli
病理生理改变
ARDS 的常规治疗
正确治疗基础疾病液体治疗：
维持适当的有效循环血量以保证肺和心、脑、肾等重要脏器的血流灌注；避免过多补液而加重肺水肿，允许适量的体液负平衡。一般每日输液量不宜超过 1500~2000ml ，原则上量出为入，保持 500~1000ml 体液负平衡，但注意血压应维持在正常范围内。胶体液的补充一般限于血浆低蛋白者，补充胶体液后半小时或 1 小时，应使用利尿剂以促使液体排出。
肾上腺皮质激素作用：
减轻肺泡壁的炎性反应。保护肺毛细血管内皮细胞，减少血管渗透性。稳定细胞溶酶体，维护肺泡 II 型细胞分泌表面活性物质。缓解支气管痉挛。减轻组织的纤维化。
副作用：增加感染的发生率和严重性。使用：早期、足量、短程应用。如甲基泼尼松龙80~160mg/日，静脉途径、疗程 3 天左右。
ARDS 的常规治疗
营养支持： ARDS 病人机体处于高代谢状态，恢 复期的持续时间也往往较长，营养不良使机体 免疫防御功能下降，易致感染和影响肺组织的 修复，宜尽早加强营养。并发症防治：对严重继发感染，休克、心律失 常、 DIC 、胃肠道出血，肝肾功能损害，气胸等 应积极预防，及时发现并给予相应的治疗。
ARDS 的常规治疗
ARDS 的机械通气治疗
机械通气是 ARDS 的关键性治疗措施，正确恰当地应用机械通气，直接关系到 ARDS抢救的成败。
设备更新换代和应用了各种现代通气监护技术， ARDS 的死亡率仍高达 50 ％— 60％。
对通气机所致肺损伤 (ventilator-induced lung injury ， VILH) 的深入认识和研究，促进了ARDS 通气策略的改变。
ARDS 的传统有创通气方法
特点： 超生理大潮气量， (10-15L/min) 慢通气频率， (10-15 次 /min) 生理性的吸呼比， (1:4-1:2)
目的： 维持正常血气， (pH 、 PaCO2)防止肺微小不张 加用 PEEP 的水平使 PaO2 ＞ 60-
70mmHg 吸入气氧浓度 (FiO2) ＜ 0.6 为理想。
通气机所致肺损伤Ventilator induced lung
injury,VILI
通气目标的变化
新的通气目标：从追求正常的血气转移到实施肺保护和增加组织氧输送 (保护机体重要脏器功能 )上来
肺保护性通气策略小潮气量通气 最佳 PEEP
肺保护通气策略
弃用传统的超生理大潮气量，应用小潮气量(5-8ml/kg)
严格限制跨肺压，推荐平台压＜ 35cmHO2
，加用适当的 PEEP 。
肺保护策略的实施
容许性高碳酸血症 严格限制潮气量和吸气平台压 临床观察发现，当 PaCO2逐渐升高，血 PH缓慢下降时，患者对 80mmHg 的 PaCO2通常是能较好耐受的，不致出现严重的毒性反应和各种副作用。
传统通气方法以 10-15ml/kg 的潮气量可维持PaCO2于大致正常水平 (约 40mmHg) ，那么用 1/2 的潮气量 (即 5-8mmHg) 可望维持PaCO2于 80mmHg左右。
先选择 Vt(5-8ml/kg) ， PEEP:8-10cmHO2每次增加 2cmHO2 PEEP ，观察平台压增加 幅度，如果平台压的增加＞ PEEP 的增加则 表明肺泡过度扩张； 两次连续 PEEP 的增加没有再显著改善氧 合，则强烈提示，此时的 Vt 和 PEEP已达到 几乎完全的肺泡复张，需相应适当调低 PEEP 水平。
PEEP 的选择方法
俯卧位通气（ Prone positioning ）
肺复张（ Recruitment manoeuvres ）
肺复张手法（ recruitment maneuver， RM） 是指在限定时间内，通过维持高于潮
气量的压力或容量，使尽可能多的肺单位实现最大的生理膨胀，以实现所有肺单位的完全复张。
恢复肺通气均一性的方法
应用 PEEP,观察对 PEEP 的反应 如氧合改善 ,应用 RM,尽可能实现完全肺复张 滴定式调节 PEEP,寻找并维持最佳 PEEP 如氧合无改善 , 则改变患者体位 (如俯卧位 ),
在体位变化的基础上应用 RM 和 PEEP。