Γιώργος Κοσμαδάκης Νεφρολόγος ΜΧΑ helionephro - Ρόδος
DESCRIPTION
Γιώργος Κοσμαδάκης Νεφρολόγος ΜΧΑ HELIONEPHRO - Ρόδος. Φυσιολογική κατανομή και ισορροπία του Καλίου. 100 mEq/ 24ωρο. ΕΡΥΘΡΑ ΑΙΜ. 250 mEq. ΗΠΑΡ 250 mEq. ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟ ΥΓΡΟ. ΠΡΟΣΛΗΨΗ. ΜΥΕΣ 2635 mEq. ΟΣΤΑ 300 mEq. ΠΕΠΤΙΚΟ Σ/ΜΑ 5-10 mEq / 24 ωρο. ΝΕΦΡΟΙ 90-95 mEq / 24ωρο. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Γιώργος ΚοσμαδάκηςΝεφρολόγος
ΜΧΑ HELIONEPHRO - Ρόδος
ΠΡΟΣΛΗΨΗ
ΕΡΥΘΡΑ ΑΙΜ.250 mEq
ΗΠΑΡ250 mEq
ΟΣΤΑ300 mEq
ΜΥΕΣ2635 mEq
ΝΕΦΡΟΙ90-95 mEq/24ωρο
ΠΕΠΤΙΚΟ Σ/ΜΑ5-10 mEq/24ωρο
ΑΠΟΒΟΛΗ• > 90% του Κ+ του σώματος εμπεριέχεται εντός των κυττάρων, κυρίως των μυϊκών και είναι άμεσα διαθέσιμο. Το 2,5% εντοπίζεται στον εξωκυττάριο χώρο• Οι νεφροί αποβάλουν το 90-95% της ημερήσιας πρόσληψης
100 mEq/24ωρο
ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΟ ΥΓΡΟ
• Αποβολή Κ+ - κυρίως μέσω της νεφρικής αποβολής• Απέκκριση από τα θεμέλια κύτταρα του άπω και του αθροιστικού σωληναρίου
Παράγοντες ρύθμισης της απέκκρισης του Κ+
- Ποσότητα λαμβανόμενου K+
- Ρυθμός σωληναριακής ροής- Παροχή Na+ στο άπω σωληνάριο- Οξεοβασική ισορροπία- Αλδοστερόνη
Παράγοντες διαταραχών ομοιοστασίας Κ+ στην ΟΝΑ
Νεφρικοί- Μείωση δραστικού όγκου/νεφρικής παροχής- Διαταραχή ρύθμισης σπειραματικής διήθησης -AMEA/ΑRΒ, ΜΣΑΦ- Τοξική σωληναριακή βλάβη- Απόφραξη από αιμορραγικούς κυλίνδρους- Διαταραχή ρύθμισης καναλιών Κ+
Εξωνεφρικοί- Αυξημένη πρόσληψη K+ σε ΟΝΑ- Κυτταρόλυση/Ιστική καταστροφή - Αιμόλυση - Tumor lysis syndrome - Ραβδομυόλυση
ΠΡΟΝΕΦΡΙΚΗ ΟΝΑ
Προνεφρική ΟΝΑ
Υποογκαιμία• Αιμορραγία• Αφυδάτωση (λ.χ. έμετοι, εγκαύματα κ.ά)
Μειωμένη νεφρική παροχή• ΜΣΑΦ• α-ΜΕΑ, ARB• Ηπατονεφρικό σύνδρομο
Υπόταση• Καρδιογενές shock• Αγγειοπάρεση-αγγειοπαράλυση (λ.χ. σήψη)
Οιδηματώδεις καταστάσεις• Καρδιακή ανεπάρκεια• Κίρρωση ήπατος• Νεφρωσικό σύνδρομο
Μείωση δραστικού όγκου
Αυξ. επαναρρόφηση Na+
(εγγύς σωληνάριο)
Αυξ. αλδοστερόνη
Έκκριση K+
(αθροιστικό σωληνάριο)
Μειωμένη ροή εντός σωληναρίου
+
+
-
Επίδραση μείωσης εξωκυττάριου όγκου στην έκκριση K+
Μείωση δραστικού όγκου
Αυξ. επαναρρόφηση Na+
(εγγύς σωληνάριο)
Αυξ. αλδοστερόνη
Έκκριση Κ+
(αθροιστικό σωληνάριο)
Μειωμένη ροή εντός σωληναρίου
+
+
-
Επίδραση μείωσης εξωκυττάριου όγκου στην έκκριση Κ+
Καταστάσεις που προδιαθέτουν σε ΟΝΑ και υπερκαλιαιμίαεπί μειωμένου δραστικού κυκλοφορούντος όγκου
Νεφροσωληναριακή οξέωση τύπου IV
- Υπορρενιναιμικός υποαλδοστερονισμός - ΣΔ - Φάρμακα (Csa, β-blockers)
-Υπερρενιναιμικός υπαλδοστερονισμός - αΜΕΑ, ARB – μείωση αγγειοσύσπασης απαγωγού
- Διαταραχή λειτουργίας αθροιστικού σωληναρίου - Σπειρονολακτόνη, αμιλορίδη, τριμεθοπρίμη - Χρόνια σωληναροδιάμεση νόσος
Arch Intern Med 2000 Mar 13;160(5):685-93
Η προστακυκλίνη (PGI2) - Αυξάνει την έκκριση ρενίνης που αυξάνει τα επίπεδα της αλδοστερόνης- Η αλδοστερόνη αυξάνει την επαναρρόφηση του Na+ και την έκκριση του καλίου στο αθροιστικό σωληνάριο- Σε ακραίες συνθήκες η προστακυκλίνη αποτελεί αγγειοδιασταλτικό παράγοντα του επαγωγού αρτηριδίου που διατηρεί τη σπειραματική ροή σε συνθήκες μειωμένου δραστικού κυκλοφορούντος όγκου
Νεφρική επίδραση των ΜΣΑΦ
• Μειωμένη έκκριση Κ+ (αναστολή PGI2) - Υπερκαλιαιμία
• Νεφρική αιμοδυναμική - Οξεία νεφρική ανεπάρκεια
Παράγοντες κινδύνου για ΟΝΑ από ΜΣΑΦ
- Προχωρημένη ηλικία- Υπογκαιμία- Διαταραχές κυκλοφορίας - Καρδιακή ανεπάρκεια - Ηπατική κίρρωση - Νεφρωσικό σύνδρομο - Συγχορήγηση α-ΜΕΑ
Τριμεθοπρίμη – ανταγωνιστική αναστολή των
ENaC στον άπω νεφρώνα
Αυξημένος κίνδυνος επίQ
- Υψηλών δόσεων
- Διαταραγμένης νεφρικής λειτουργίας
- Υποαλδοστερονισμός
- Φάρμακα που κατακρατούν Κ+
Drug Saf 2000; 22(3): 227-36
ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΙΚΗ ΟΝΑ
Οξεία νεφρική βλάβη
Προνεφρικά αίτια Ενδονεφρικά αίτια Μετανεφρικά αίτια
Σπειραμ. νόσος Αγγειακή νόσοςΔιάμεση νεφ/δαΣωλην/κή βλάβη
Φλεγμονή (σπειραμ/δα)
Θρόμβωση
Ισχαιμία
Τοξίνες
Φλεγμονή(αγγειίτιδα)
Απόφραξη(Θρόμβωση ή εμβολή)
• Κυτταρική απόπτωση
• Διαταραχή κυταροσκελετού ακτίνης
• Μετακίνηση Na-K-ATPάσης στο κυτταρόπλασμα και την αυλική μεμβράνη• Αυξ. παροχή NaCl και ενεργοποίηση tubuloglomerular feedback
Ισχαιμική ΟΝΑ –ΥπερκαλιαιμίαΙσχαιμική ΟΝΑ –Υπερκαλιαιμία
• Μειωμένη νεφρική απέκκριση καλίου
- Μειωμένη ροή σωληναριακού διηθήματος
• Βλάβη/δυσλειτουργία σωληναριακών κυττάρων
• Μεταβολές στα κανάλια Κ+
AJKD 2000: 35(5); 871-877
Η έκφραση του mRNA ROMK (renal outer medullary potassium channel) στο νεφρικό φλοιό και το νεφρικό μυελό μειώθηκε κατά 16%±3% (pNS) στις 24 ώρες, 76%±7% στις48 ώρες και επανήλθε στα φυσιολογικά επίπεδα 7 ημέρες μετά τη νεφρική βλάβη
• Η έκφραση του mRNA CHIF (channel-inducing factor) στο νεφρικό φλοιό και το νεφρικό μυελό μειώθηκε 31%±5% στις 24 ώρες, 41%±5% στις 48 ώρες και επανήλθε στα φυσιολογικά επίπεδα 7 ημέρες μετά τη νεφρική βλάβη
• Η έκφραση του mRNA CHIF στο παχύ έντερο αυξήθηκε κατά 98%±8% στις 24 ώρες, 224%±14% στις 48 ώρες και επανήλθεστα φυσιολογικά επίπεδα 7 ημέρες μετά τη νεφρική βλάβη
ΡαβδομυόλυσηΡαβδομυόλυση
Περίπου το 80% των κυτταρικών αποθεμάτων καλίου
ανευρίσκονται στους μύες και η πλειοψηφία του υπολοίπου
βρίσκεται στα ερυθρά αιμοσφαίρια, το ήπαρ και τα οστά
- Μαζική καταστροφή μυών- απελευθέρωση μεγάλων
ποσοτήτων Κ+
- Σε ασθενείς με ΟΝΑ η αποβολή καλίου μειώνεται- Συχνά υπερκαλιαιμία σε τραυματική ραβδομυόλυση- Μη τραυματική ραβδομυόλυση - υπερκαλιαιμία όχι πάντοτε
παρούσα
J Am Soc Nephrol 11: 1553–1561, 2000
Μηχανισμοί ΟΝΑ στη Ραβδομυόλυση
- Ενδονεφρική αγγειοσύσπαση - Ενεργοποίηση ΡΑΑΣ,ADH, ΣΝΣ - Αύξηση ενδοθηλίνης, θρομβοξάνης Α2, TNF-α - Μείωση αγγειοδιασταλτικού ΝΟ- Ισχαιμική σωληναριακή βλάβη (εγγύς σωληνάρια)- Σωληναριακή απόφραξη (άπω σωληνάρια)
-Αυξημένη συγκέντρωση αιμοσφαιρίνης στα νεφ. σωληνάρια επί εδάφους- Υπογκαιμίας- Νεφρικής αγγειοσύσπασης- Όξινων ούρων
ΟΝΑ επί συνδρόμου λύσης του όγκουΟΝΑ επί συνδρόμου λύσης του όγκου
• Επικάθηση UA, CaPO4 και υποξανθίνης• Αιμοδυναμική μείωση νεφρικής παροχής
Παράγοντες κινδύνου
- Προϋπάρχουσα υπογκαιμία - Προϋπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια
Contrib Nephrol 2005; 147: 61-68
ΜΕΤΑΝΕΦΡΙΚΗ ΟΝΑ
Μετανεφρική ΟΝΑ
Ενδονεφρικά
• Ενδοαυλικά (λ.χ. λίθος, θρόμβος κλπ)
• Εξωαυλικά (στένωση ουρήθρας, ΚΥΠ κ.ά)
Εξωνεφρικά
• Πυελική κακοήθεια
• Οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση
Απόφραξη
- Αγγειοσύσπαση από αγγειοδραστικές ουσίες (αύξηση
ΑΤΙΙ, ADH,TXA2 κ.ά και μείωση ΝΟ)
- Αδυναμία δημιουργίας διασωληναριακής ηλεκτρικής
κλίσης- διαταραχή διατήρησης Na+ και Η2Ο και
έκκρισης H+ και K+ στον άπω νεφρώνα
Klahr S, Intern Med 2000; 39(5): 355-61
Απόφραξη
- Μειωμένη δραστηριότητα Na+-Κ+-ATPάσης
- Αυξημένη ενδοαυλική πίεση - Μειωμένη ταχύτητα ροής
- Αυξημένη παραγωγή προσταγλανδινών
- Αντίσταση στην αλδοστερόνη και τη βαζοπρεσσίνη
Αποφρακτική υπερκαλιαιμική νεφροσωληναριακή
οξέωση
Klahr S, Intern Med. 2000; 39(5): 355-61
ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΚΑΙ ΟΞΕΩΣΗ
ΟΥΡΑΙΜΙΚΗ ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΟΞΕΩΣΗ
Η+ ΕΙΣΕΡΧΕΤΑΙ ΣΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑ
ΑΠΟΒΟΛΗ Κ+ ΑΠO ΤΑ ΚΥΤΤΑΡΑΠΡΟΣ ΔΙΑΤΗΡΗΣΗ
ΗΛΕΚΤΡΙΚΗΣ ΟΥΔΕΤΕΡΟΤΗΤΑΣ
ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ
ΟΝΑ- ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ GFR
ΟΞΕΩΣΗ ΚΑΙ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΣΤΗΝ ΟΝΑΟΞΕΩΣΗ ΚΑΙ ΥΠΕΡΚΑΛΙΑΙΜΙΑ ΣΤΗΝ ΟΝΑ
• Δυσλειτουργία του ENaC προκαλεί μειωμένη είσοδο Να και έξοδο Κ+
καθώς και μειωμένη έκκριση Η+ στα παρακείμενα κύτταρα
• Υπερκαλιαιμία- αύξηση ενδοκυττάριου pH διαταραχή
αμμωνιογένεσης
• Μειωμένη αποβολή αμμωνίας και αδυναμία οξινοποίησης ούρων <5,5
• Συνδυασμός υποαλδοστερονισμού και σωληναριακής βλάβης