肝功能不全Hepatic Insufficiency

Siying Wang

安徽省级精品课程 ------- 汪思应主持

主要内容1. 肝功能不全的概念 ;2. 肝功能不全的发病机制 ;3. 肝功能不全主要表现 ;4. 肝性脑病的概念 ;5. 肝性脑病的发病机制 ;6. 肝性脑病的诱发因素 及防治的病理生理学基础。

肝功能不全的概念 各种因素使肝细胞发生严重损伤、其代谢、分泌、合成、解毒与免疫等功能发生严重障碍，机体表现黄疸、出血、继发感染、肾及神经系统功能紊乱等一系列临床综合症，称为肝功能不全。严重者为肝功能衰竭。 临床根据发病速度分急性和慢性。急性肝功能不全者死亡率高。

肝功能不全的发病机制

肝功能不全的发病机制目前仍然不太清楚 , 最新的观点认为与“肠源性内毒素血症”有关。

肝功能不全主要表现1. 物质与能量代谢障碍；2. 胆汁代谢障碍；3. 凝血系统功能障碍；4. 免疫功能障碍；5. 解毒功能障碍；6. 水肿（肝性腹水）；7. 肾等器官功能障碍；8. 神经系统功能障碍（肝性脑病）；

肝性脑病的概念

继发于严重肝脏疾病的精神神经综合症称肝性脑病（ Hepatic encepalopathy) 。早期表现为神经系统兴奋症状如：烦躁不安、尖叫、胡言乱语等，后期表现神智淡漠、少言寡语、嗜睡甚至昏迷，故又称肝昏迷（ Hepatic coma) 。临床分急性即内源性、慢性即外源性。

急性 / 内源性 慢性 / 外源性 发病急 发病慢

继发于急性 继发于肝硬化、 肝细胞损伤 侧枝循环建立

无诱发因素 有诱发因素

毒性物质进入肝 毒性物质经侧枝 肝细胞不能解毒 循环进入体循环

肝性脑病的发病机制

发病机制目前仍然未完全明了，多数认为是中枢神经系统机能代谢障碍所致：目前有以下学说解释：1. 中毒学说；2. 假神经递质学说；3. 氨基酸失衡学说；4. 其他机制。

肝性脑病的中毒学说 主要认为由于肝细胞损伤或侧枝循环的建立，体内毒性物质（氨、硫醇、酚、小分子脂肪酸）进入体循环，对中枢神经系统产生毒性影响，使其功能紊乱。 研究最多或最透彻的是氨中毒学说。其他毒性物质作用无特异性或机制不清，并未得到广泛的认可。

氨中毒学说

1. 氨中毒学说的建立；2. 血氨升高的原因；3. 氨的毒性作用机制。

氨中毒学说的建立

1. 临床观察肝性脑病患者血氨升高且与 病情正相关；2. 血氨升高的因素可诱发肝性脑病发作；3. 降血氨治疗有效；4. 在动物体内，肝损伤及血氨升高可复 制肝性脑病的模型。

血氨升高的原因

1. 氨清除不足：

2. 氨生成过多：

正常人和肝性脑病患者的氨及胺类代谢示意图

氨的毒性作用机制

1 ）干扰大脑能量代谢

α-酮戊二酸 Glu GlnNH3NH3

ATP

NADH NAD+

氨干扰脑组织代谢的可能环节

①α-酮戊二酸减少，影响三羧酸循环②NADH减少，使呼吸链生成 ATP减少③谷氨酰胺合成时，消耗 ATP④丙酮酸和 α-酮戊二酸脱氢酶系受抑制⑤γ- 氨基丁酸含量改变⑥乙酰胆硷减少

2 ）干扰大脑正常神经递质

GABA ， Glu/Gln ，乙酰胆碱。

3 ）氨对神经细胞膜的直接抑制作用

Na+-K+-ATPase

氨的毒性作用机制

肝性脑病的假神经递质学说 该学说的中心思想为：在肝脏严重疾患时，部分氨基酸经非正常途径代谢，产生一些化合物，其在结构上与神经系统正常介质相似，可与正常神经递质受体结合产生非生理性效应，使神经功能紊乱。

假性神经递质的形成

假神经递质学说

苯丙氨酸、 酪氨酸

多巴胺

去甲肾上腺素苯乙醇胺 羟苯乙醇胺

多巴胺受体被阻断可使共济运动失调，去甲肾上腺受体被阻断导致昏迷

氨基酸失衡学说1.支链氨基酸 /芳香族氨基酸失衡；2. GABA 失衡；3. GLU/GLN 失衡；4. 中枢神经系统抑制性介质的结合位点增多。

其他机制

1. 低血糖；

2. 脑水肿；

肝性脑病的诱发因素

1. 上消化道出血；2. 感染；3. 碱中毒；4. 高蛋白饮食；5. 便秘；6. 镇静剂、外科手术等。

肝性脑病防治的病理生理学基础

1. 降血氨治疗；2. 左旋多巴；3. 支链氨基酸的使用；4. 人工肝（ Artificial Liver) 或肝移植

本章重点内容

1. 肝功能不全的概念 ;2. 肝性脑病的概念及发生机制 ;3. 诱发因素导致肝性脑病发作的原理 ;

思考题 : 肝性脑病防治的病理生理学基础是什么 ?

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