� � Histoire ˝ d’un Histoire ˝ d’un pneumothorax !pneumothorax !

Dr Emmanuel DOS RAMOS Dr Emmanuel DOS RAMOS

Dr Joëlle BLANCDr Joëlle BLANC

Dr Bruno ROCAMORADr Bruno ROCAMORA

UMC Adultes Dr OlivierUMC Adultes Dr Olivier

►Nous vous rapportons le cas d’une Nous vous rapportons le cas d’une patiente de 78 ans hospitalisée aux patiente de 78 ans hospitalisée aux Urgences par son médecin traitant Urgences par son médecin traitant pour bilan de douleurs costales pour bilan de douleurs costales évoluant depuis trois jours.évoluant depuis trois jours.

► Il s’agit d’une patiente suivie pour Il s’agit d’une patiente suivie pour Démence débutante de type Démence débutante de type Alhzeimer, Antécédents : Alhzeimer, Antécédents : hépatectomie partielle post hépatectomie partielle post traumatique datant de 20 traumatique datant de 20 ans.ans.

► Examen cliniqueExamen clinique : : Interrogatoire impossibleInterrogatoire impossible Apyrexie, pas de détresse vitale, examen Apyrexie, pas de détresse vitale, examen

centré sur l’appareil respiratoire.centré sur l’appareil respiratoire. Percussion : hypertympanisme Percussion : hypertympanisme Auscultation : Important souffle tubaire, avec Auscultation : Important souffle tubaire, avec

latéro-déviation des bruits du cœur latéro-déviation des bruits du cœur =>suspicion de pneumothorax compressif bien =>suspicion de pneumothorax compressif bien

toléré du point de vue cliniquetoléré du point de vue clinique

► Radiographie du thoraxRadiographie du thorax : elle confirme : elle confirme l’hypothèse diagnostique en objectivant la l’hypothèse diagnostique en objectivant la présence d’un volumineux pneumothorax présence d’un volumineux pneumothorax hypertensif, associé à un discret hypertensif, associé à un discret comblement du cul de sac pleural gauche.comblement du cul de sac pleural gauche.

Radiographie du thoraxRadiographie du thorax

► La patiente bénéficie d’un drainage La patiente bénéficie d’un drainage thoracique sous anesthésie locale et thoracique sous anesthésie locale et sédation pharmacologique (morphine, sédation pharmacologique (morphine, hypnovelhypnovel©©).).

► Le retour à la parois du poumon est Le retour à la parois du poumon est complet et le liquide de drainage est complet et le liquide de drainage est d’aspect purulent (prélèvements d’aspect purulent (prélèvements biologiques)biologiques)

► La patiente quitte les urgences pour le La patiente quitte les urgences pour le service de pneumologie.service de pneumologie.

Après drainage thoraciqueAprès drainage thoracique

► Dans le service de pneumologie apparition Dans le service de pneumologie apparition de débris alimentaires dans le bocal de débris alimentaires dans le bocal d’aspiration, faisant suspecter une fistule d’aspiration, faisant suspecter une fistule digestive.digestive.

► Une TDM Thoraco-abdominale est alors Une TDM Thoraco-abdominale est alors demandée.demandée. L’examen sans injection retrouve la présence L’examen sans injection retrouve la présence

d’un hydropneumothorax sans signe de d’un hydropneumothorax sans signe de médiastinite ni de pneumomédiastin associé.médiastinite ni de pneumomédiastin associé.

Une seconde spire réalisée après ingestion de Une seconde spire réalisée après ingestion de produit de contraste hydrosoluble objective le produit de contraste hydrosoluble objective le passage du produit dans la cavité pleurale passage du produit dans la cavité pleurale gauche. Le siége de la fistule paraît sous gauche. Le siége de la fistule paraît sous diaphragmatique à point de départ gastrique.diaphragmatique à point de départ gastrique.

Fenêtre parenchymateuseFenêtre parenchymateuse

Fenêtre médiastinaleFenêtre médiastinaleAprès prise de gastrograffineAprès prise de gastrograffine

Fenêtre médiastinaleFenêtre médiastinaleAprès prise de gastrograffineAprès prise de gastrograffine

► Une chirurgie par thoracotomie est alors Une chirurgie par thoracotomie est alors réalisée en urgence, elle retrouve la réalisée en urgence, elle retrouve la présence d’un orifice diaphragmatique de 1 présence d’un orifice diaphragmatique de 1 cm.cm.

► Une phrenotomie en périphérie de l’orifice Une phrenotomie en périphérie de l’orifice permet de constater l’adhérence de la permet de constater l’adhérence de la grosse tubérosité gastrique avec le grosse tubérosité gastrique avec le diaphragme .diaphragme .

► Le diagnostic d’ulcère gastrique perforé est Le diagnostic d’ulcère gastrique perforé est posé.posé.

Vue opératoire.Vue opératoire.

Après chirurgieAprès chirurgie

►Les biopsies ne montrent pas de Les biopsies ne montrent pas de lésions dégénératives.lésions dégénératives.

►Les prélèvements de liquide pleural Les prélèvements de liquide pleural retrouve la présence retrouve la présence de germe à tropisme digestif de germe à tropisme digestif

(Streptococcus Oralis, Echerechia Coli) (Streptococcus Oralis, Echerechia Coli) et pulmonaire ( Klebsiella pneumoniae).et pulmonaire ( Klebsiella pneumoniae).

► La patiente est alors transférée en service La patiente est alors transférée en service de réanimation ou les suites de réanimation ou les suites postopératoires sont simples et permettent postopératoires sont simples et permettent un retour rapide en service.un retour rapide en service.

► Malheureusement la patiente est de Malheureusement la patiente est de nouveau admise en service de réanimation nouveau admise en service de réanimation une semaine plus tard pour prise en charge une semaine plus tard pour prise en charge d’une détresse respiratoire sur une d’une détresse respiratoire sur une pneumopathie.pneumopathie.

► Le tableau clinique évoluant rapidement Le tableau clinique évoluant rapidement vers une défaillance multi viscérale vers une défaillance multi viscérale conduisant au décès de la patienteconduisant au décès de la patiente

PneumopathiePneumopathie

► Il s’agit donc au total d’un ulcère gastrique Il s’agit donc au total d’un ulcère gastrique perforé en plèvre.perforé en plèvre.

► Ce mode de révélation est rare (2 cas dans Ce mode de révélation est rare (2 cas dans la littérature; Pub Med) .la littérature; Pub Med) .

► A côté des modes de révélations A côté des modes de révélations classiques pneumopéritoine et classiques pneumopéritoine et pneumomédiastin il convient de penser à pneumomédiastin il convient de penser à cette étiologie rare , et la TDM thoracique cette étiologie rare , et la TDM thoracique associée à une ingestion de produit de associée à une ingestion de produit de contraste permet d’en faire le diagnostic.contraste permet d’en faire le diagnostic.