I

IIJ~ SBC J.l -~ yw.il ~ ~ u'.:! .l.,.:; ~ ~ W '4 ,(Summary of Benefits and Coverage, SBC) 11~ ~~ J ylJA ~ 11 ..1.1..i J.l

uJ-.,...a '4 p~ ~ .i.:ll! ½ & d '4) ~ 6:11 4.ll3 '4 .l::a.J:1.JA. u~~I :<tiS'.J .u.uil 11J.1t.!i IIJ.ll.l ~ji Q~.;b J W D:H ~~ ~ ~ i.::.it....u. .u.i~ ~ -~ ~ I.Ji. 4..llJI illl~

jl ~ 1....&;)Li o~Ww '51J:l .[~ ..)Ji__, I_; ut.:i..aW w~)U,.I] ½ ~~.1::.:1~ jl J,..\S ~ ~ wsl;!y 4 ½.> ~~ o_;~y Mo wt&-)lbl ~ '51J:l .u.u. I~ u".:i.l::aa! 6:11 ojlJ 4../ u..il o~ o~ -1,.;. ~I g) ...S 1$1.A u_;\ . .,ic. ~l,.,i ½!A~..) .U\ Jl,d J.,..&,..S_E+:, ~b_Ji' 4....f. e;ei '½.j" oSJ'-44 ~ b );I Y~) t::-''.,J~ M': .illl... ,J__,-.. tSlA w_;l.,ic.

-~~ L>"L..:i 1-800-[insert] o_;W ~ ul jl i.sf. ~ ws(-:iy tS\y, l:i ~ o~Ll... I_; <l..ou o_jl__, ~1_,:i ~ www.[insert].com L>".J..)\ y ·* ~ly- 4.....U

6 j1 1

: u.uil ~ ~ 6:11 I~ I

0938-0146 J 1210-0147 ,1545-2229 :OMB JJuS lS1.A o)-J. ..::..i...l o..l.!. y!,:i..i... 2016 (.)J,._J _ __,1 6 6u\j Jl

~¼ I $

$

$

?+-1 LSIA Jl.)..i

!Ul,,;jl ..A i.::.il~ ~ gi.. gi.. ui.u. "-.i .1.S...1.il ·1 J.ii • • .J •

,~J:l llJ~ ~ u l~ \_j • • • • jt....li. ,~ ..i! - ~~ ~ ,c

f Jj~

yl IS I~ _».i LS .J..J.l u l ,;_jl,,IIS

.l._P..J ~ J Dj.iJ ut..Ji. !.l).l

LSl.>.I u,c0; ,t, ..i..1.a3 Uz.l..J h •

!u.uil .J~ ~ LJ:11 ~~ J.l (S.lJl.jA "-t

~~~ Yu.u.l 11J~.l::JW

~ 11JJj,\.l 4..ll I "I .)1 I ,,;_ J

I jl.S~.lwllJ~I J LS • •

!.l.fi ~l_p uil.l~

.b....~ U~ UJ~J LSl.>.1 l:!l Jl+i f½-,;1 -4.AU '4 LJ«?IO;;.

!.l..l..Jl.l

I I -~~,,~~! I_· l:::: =~I l.. IAul:i...l ,IA .:..., ,,._ • • jl (fa. ' ~ ' "-'~ • • · • , .>l.l> "•liJI .1, IJ ·w !+Jl "-' <S 1.oJa. .1, ?+A ..>.I J • J • 1 I ~ • ~ Lw I ~ :LJ1.S W) LJ J • • 1.r -JJJ ~JY. .) u,J~ .J ~

_________________ (~~ - (~~~IJY. - --------- --~ uL.y <.Sly, '½1.,1 ~Y. 4 W:!Y-., ~,..» 4 l.S.J~ ~ ~ u.ij/J ~IJ;i _;11

ua1a;:;.iG 4 I.Jl i.i_Q .:il....li. t.ilAJ ~I I ~ u J " .,. 1-s p.Jy_j;,/4.J\ ~ w,i3I >: .l..l..Jj,1 ~ jl ~1..,..

UJ¾'-11~1_, ~ ...... L... ·i

l_S ~ , . l.J O l> 111! ~ - ~

(up ~La) , x-rav) .l..l_jlJ ~L.jl _;11

,~I CT/PET) <.S).:iy,J.1.,.-j (MRI

1.5'*~ <.St....,J.l 4 ~J~ ut..JJ ~,..>.1 _;11 ·WJ IJ(J~~hil .. J. J • • .P

o~p Y. ...S .JL... <.SI.A _,).:i .lLJIJ

,,~:J.Y.J#- ...sj L... <.St....,J.:i ~ w\.c.::il.l ~ 1.$\y,

cJ~~ cJl4J..11J o_J~y W:!L..~ '-E.H~

V::"L;. -51.A. , ).:i www.[insert].com ~ ~I • • _),A

1.5"'-'--» P->" ~) J5. y ui..JA

(1$¼Y" .l..l,._JIJ I.ft'-:.;- ~I..P.- _;11 \_»I~' ui' C . Y. :LJA

, wl'iJgl , ~ ~JJ ~IJA ~ _;11 __..u\J_nl ~ ·~ ....J4-t~

, .......,ii_ j_ 191 w,i3\_ ~ .l..l,._J I J jl;µ cJ J_Jt

-

(, ·l.:i....i 1-.i.i '1:il ~) j5. ui . l) _) •• r.., y :LJA cJ~ JUJ..M~ JJ _;i,

\__»!~ . ui . C: . Y. :LJA ~

• •

• •

Li .i...1...il..J J,) j5. >- ul..~ Jlj-..,.i .:;J..iJ/0~1j

~ ul....u. '½ _;1 ,. _,.... y i;JJu!J ,~IJJ

jyj .Joli.A JI.JA u~ .l.l_jlJ

•

• :L,, a~ 0JI r..>"w ulJ::.)lbl -~~ ...S.....S. 4,:il jl ¥1ji i.s-- ()I u'-i¼ jl ~ ¼ ~~ -l..bl-½ JiW UJ.~ _JJ .i.S .l.i..)b J_P.-.J 1.$\..,, ul..jL.. :½ ~~ o\.AIJI .sl._>.1 W "1Jh

)...>9 ul:i.Jy:;.;..1 _JJ w....ul ,:§-..,.... 11-i ¼ ~~ ~ .1._,u .. .st. ~po Y.L.. .[insert State, HHS, DOL, and/or other applicable agency contact information] b.Jw Lil;!~ uJ,JJ www.HealthCare .gov U:JL.. jl .Jlj\..i 1>.JY.JJ ~ utJ::.)lbl ~ .slY. -~ ¼ )j\..i ~_):. jl .sJ__j ~ ~~ ~y,.. 4 jl ,.:i..JP--t

.J,ifa. r..>"w 1-800-318-2596

0JI .).:J .i.S .ii__Jb J_p,._; 1.$1... ul..jL.. ,J,i).:i U:J~ 4j\) -t,i jyj !:i,,£,,:. ,_;~ ?Jc, wb ~ Q~fa t>..JY.JJ pl :J~ IJ'.MJY. ~l.j,iJJ J ~~ J i.J4l~I .UIJI .lJ.JA .;J W iJjh 4-S ~ ~lye ylj... ~..by.ya ~ji ~ ut:i!__,h 1>..JYY ~ ulJ::.)lbl ~ .slY. _J~ ~ 4 ~ ,c:V:.H ~ l,e;J y '4L::l.J ;>:&. ,6:J~ 0JI-½ .l.i.\l__p. ...s.....s. w-½ ~j

. [[www.insert.com] کنید: مراجعه سایت این در سیاست به مربوط سند یا طرح به شوند، می مستثنی که مواردی و ها محدودیت درباره بیشتر اطالعات کسب ]*برای 6از 4

در دلیل هر به که است رضایت عدم یا مجدد بررسی درخواست ،دعوی ارائه مورد در کاملی اطالعات شامل نیز طرح به مربوط اسناد کرد. خواهید دریافت مربوطه پزشکی دعوی برایcontact applicable insert ] بگیرید: تماس آدرس این با راهنمایی، و کمک دریافت یا اعالمیه این حقوقتان، درباره بیشتر اطالعات کسب برای باشد. داشته وجود طرح با رابطه

information from instructions.] ]بله/نه[ کند؟ می ارائه را بیمه طرح حداقل طرح، این آیا شوید. معافیت مشمول ماه آن در بیمه پوشش برای اینکه مگر کنید پرداخت را ای هزینه باید کنید می پر فرم مالیات برگشت برای وقتی ندارید، بیمه طرح حداقل ماه یک مدت به اگر ]بله/نه[ است؟ استاندارد مقدار حداقل با منطبق طرح این آیا کنید. پرداخت را طرح هزینه بازار طریق از بتوانید تا باشید شرایط واجد بیمه مالیات اعتبار برای است ممکن نباشد استاندارد مقدار حداقل با منطبق طرحتان اگر

------------· -·

-

. [[www.insert.com] کنید: مراجعه سایت این در سیاست به مربوط سند یا طرح به شوند، می مستثنی که مواردی و ها محدودیت درباره بیشتر اطالعات کسب ]*برای 6از 5

زبانی کمک خدماتSpanish ) Español(: Para obtener asistencia en Español, llame al ]insert telephone number[ Tagalog ) Tagalog(: Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa ] insert telephone number[ Chinese)中文(: 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 ]insert telephone number[

Navajo )Dine(: Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' ] insert telephone number[ –––––––––––––––––کنید. مراجعه بعدی بخش به طرح، این توسط نمونه پزشکی شرایط یک های هزینه پوشش نحوه از هایی مثال مشاهده برای––––––––––––––––––––

$ $ % %

$

$ $ $

$ $

6 JI 6

y..a .l.J_JA .J.l o.lLwi ~ UJY (YI-ii JJJI ~ J.l W:!>.lJ)

(<.S~ <.SIA ~I>- J ~

~ ~,.J~ JS •

[J4# ~ IJJt /¥""] LJ""';, i • a [h ~IJJt i+'-"] (JS.J-11) u~.J~ •

/J4N ,di1J,& rY:'dl.A -1.l.i~ fa •

~_J-",i -1.l.i~ JS

:.1.;S ~I~ ~I.I~ Ju.a D:11.1.1 y..a ,\,S ~

I

J/....,;,J ~ !.J--'i t+"' wl.)_,..,&

--S~ G:..b.J:1 ½;; .Ji.JP~ jJi ~JI c.::.w 4.S £5.Jj_,...

I ~ .l)_,... y IA w,i..l~

,ljS ~I.I u..,\,SJS ~ c.r ~ - .

$ $ % %

$

$ $ $

$ $

ulJ 9 t.Joi ~t:i.1 ~...>:.IA UJJ.l J.,..,._.. ~L.y wL.h Jt...., ...5.-:)

(Jp~~,~J~

~ ~,.J~JS .

[J4# ~IJJt /¥""] I.J"'"iit a [h ~IJJt i+'-"] (JS.J-11) u~.J~ •

[J4# ~IJJt /¥""]I.A -1.l.i~ .J:1Lwa a

:~I y_J .I.JI_,. .lli'-4 c,;L.a~ J.t~ "-l_J-",i Jl.l..l.J.J ().!I

.JJy J.J <.fiJyf J.,.L...) -y!JI ..s...!.J; ~ .J-l w,ij.J.-...,

{<.5J¥. (0~ <Y':IL.JI) '5J¥. ~ Jt:L..Jf

<.SY~ <.SJ.Jb (u.P ..1li ,,t!:w.J) .J~ ~Y. -:ii~

~_J-",i -1.l.i~ JS

:.1.;S ~I~ ~I.I~ Ju.a D:11 .J.l ulJ ,\,S ~

I

J/....,;,J ~ !.J--'i t+"' wl.)_,..,&

--S ~ G:..b .J:1 ½;; .Ji JP~ jJi ~ JI c.::.w 4.S £5.Jj_..,...

I ~ .l)_,... y IA w,i..lJ~

,ljS c.r ~I.I~ ul..; ,\,S JS ~

$ $ % %

$

$

$

$

$

$

~, .11.l.J~ l.1Lwa J.l 0~1 j jl • .... wL.h Li ,4.AL. 9)

(u1.1..,,J~ J.lu~lj J~