در شایع ICUداروهای

اینوتروپها ها سداتیو ها بیوتیک آنتی ها سرم

ها وازوپرسور و ها اینوتروپINOTROPES &VASOPRESSORS

: ها اینوتروپ - می قلب انقباضی قدرت افزایش سبب

شوند

: ها وازوپرسور فشار رفتن باال و عروقی انقباض افزایش

شریانی MAPمتوسط

استفاده موارد نارسا قلب از حمایت محیطی عروق سیستم از حمایت

) سپسیس) نارسا بیهوشی از ناشی هیپوتانسیون اصالح

: ها اینوتروپ : دیگوکسین قلبی گلیکوزید : نفرین اپی ها ٬دوپامین ٬سمپاتومیمتیک

نفرین ٬دوبوتامین ایزوپرترنول ٬نوراپی : امرینون استراز فسفودی ٬مهارکننده

میلرینون

ها گلیکوSزید دیگوکسینDigoxin : هدایتی سیستم و قلب عضله روی مستقیم اثر روی اتونوم سیستم توسط به مستقیم غیر اثر

SAN وAVN انقباض شدت و قدرت افزایش

مثبت) ( اینوتروپ میوکارد) ( منفی کرونوتروپ قلب ضربان تعداد کاهش گره هدایت سرعت AVکاهش

:) ادامه ) دیگوکسین خوراکی یا وریدی ظرف سبب 15وریدی تا دقیقه

نشود وازوکونستریکشن نمی توصیه و بینی پیش قابل غیر جذب عضالنی

شودµg/Kg 15 – 10( بارگذاری (loadingدوز معموال نگهدارنده mg/d 0/375 -0/125دوز : حداقل سرمی سطح گیری اندازه 6نکته

باشد باید دوز اخرین از بعد ساعت

:عوارضGI – – – :اسهال استفراغ تهوع اشتهایی بی – روده هموراژیک نکروز شکمی درد ندرتاCNS –( – ( :رنگ زرد دید دید تاری دید اختالل

پسیکوز – – – و آپاتی گیجی ضعف سردرد – : ماستی ژنیکو راش عوارض دیگر

آدرنرژیک های رسپتور تحریک بالینی اثرات صاف ٬وازوکونستریکشن: 1الفا عضالت شلی

بزاق ٬روده ترشح کبدی ٬افزایش گلیکوژينولیزاستیل : 2الفا و نورادرنالین سازی رها مهار

تجمع ٬کولین پالکتی aggregationتحریک لیپولیز ٬اینوتروپی ٬کرونوتروپی :1بتاشلی ٬برونکودیالتاسیون ٬وازودیالتاسیون : 2بتا

احشایی صاف و ٬عضالت هپاتیک گلیکوژنولیزعضالنی ترمور

Drug and Receptor Interactions

نفرین EPINEPHRINاپی اگونیست بتا و الفا

: بالینی اثرات + + عروق مقاومت افزایش کرونوتروپ اینوتروپ

خون + + انعقاد افزایش پرواریتمیک محیطیافزایش ٬برونکودیالتورTV وRR تحریکی CNSاثرات + خون جریان افزایش کلیوی خون جریان کاهش

احشایی خون قند رنین ٬افزایش فعالیت افزایش هیستامین اثرات کردن خنثی

ادامه اولیه یا mg 1- 0.5دوز از mg 3-1وریدی

تراشه لوله طریق انفوزیونmg/min 4-1 تنظیم تا تیتره و شروع

BP یابد می افزایش: ممنوعیتHTN – قلبی نارسایی در و ٬دقت آنژین

هیپرتیروئیدیسم – – – :تاکیکاردی قلب طپش آریتمی عوارض

پریدگی – – – رنگ استفراغ و تهوع تعریقاضطراب – - سردرد دست لرزش

نفرین NOREPINEPHRINنوراپی - هیپوتانسیون در مصرف قوی اولیه الفااگونیست بتا روی اندک 2اثرات بتا روی اثر با انقباصی قدرت 1افزایش: بالینی اثرات افزایشSVR + + کاهش کرونر HRوازودیالتاسیون + ای دقیقه حجم افزایش MVبرونکودیالتاسیون + اکسیژن مصرف افزایش مغز خون جریان کاهش هپاتیک خون جریان کلیوی ٬کاهش و احشایی انسولین ترشح کاهش در TCAsو MAOIsاحتیاط

نوراپی ...ادامه هیدراتاسیون از بعد سپتیک شوک در موثر کلیه شامل عمده ارگانهای خون جریان افزایش

ادرار افزایش در موثر و ها اولیه مطلوب µg/min 1- 0.5دوز اثر تا تیتره و معموالµg/min 12-2 تا هم µg/min 30ولی

شود می تجویز شوک طی ( چون : کاردیوژنیک و هیپوولمیک شوک ممنوعیت

– ) حاملگی دارد وجود شدید وازوکونستریکشنهیپوکسی–

: دقتHTN هیپرتیروئیدیسم و

اپی ...نور بافتهای ایسکمیک نکروز سبب اکستراوازیشن

میشود سطحی شود می توصیه مرکزی ورید کاتترRebound hypotention قطع ناگهان اگر

شود موقتی استفاده اریتمی یا برادیکاردی نظر از کنترل

DOPAMINدوپامین ) ( نفرین اپی کورسور پره ساز پیش ( : نمی توصیه دیگر دوپامینرژیک محرک کم دوز

) میر - و مرگ افزایش شود : آدرنرژیک محرک باال دوز: بالینی اثرات ) کم) دوز ) ٬اینوتروپ دوز وازوکونستریکشن

باال( هیپوکسی به پاسخ کاهش – کند نمی عبور مغز خون سد تهوع ٬از( کلیه عروق مقاومت (low dose کاهش: احتیاطMAOIs

ادامه - دوپامین متوسط زسپتور µg/Kg/min 10-2دوز تحریک

قلب در بتا وازوکونستریکشن سبب الفا نسبی آنتاگونیسم

شود می متوسط افزایش SVRافزایش و COسبب

CVP گردد می – – : تاکی فئوکروموسیتوما حاملگی ممنوعیت

عروقی - انسدادی های بیماری اریتمی – : راه از تجویز از قبل هیپوولمی اصالح دقت

CVP – خون گردش نظر از اندامها کنترل شود می محیطی نکروز سبب اکستراوازیشن

دوپامین ادامه – – – : ریوی احتقان اریتمی تاکیکاردی عوارض

نیاز – – – افزایش سردرد استفراغ تهوعاکسیژن به میوکارد

همزمان تجویز صورت در خون فشار افتدیالنتین با

DOBUTAMINEدبوتامین دوپامین با مشابه شیمیایی ساختمان ) (است سنتتیک مصنوعی بتا الفا 1محرک و – قلب ای ضربه حجم انقباضی قدرت افزایش

COو ) ( وازودیالتاسیون افترلود و لود پره کاهش کرونوتروپ اریتموژنیک ٬اثرات و هیپوتانسیو

اندک ( با کلیوی و مزانتریک خون جریان افزایش

(COاقزایش

ادامه دوبوتامین اولیه µg/Kg/min 3-2دوز معمول µg/Kg/min 10 -2.5دوز تا µg/Kg/min 20حداکثر : ائورت ساب هیپرتروفیک تنگی ممنوعیت

هیپرتروفیک) IHSSناشناخته کاردیومیوپاتیناشناخته (

: توجه بیمار دقیق مونیتورینگ و کنترل دارو شروع از قبل هیپوولمی لصالح ریتم با دوبوتامین AFبیمار شروع از قبل ٬باید

( خطر شود (VTدیژیتالیزه

:عوارض افزایشHR از بیش و µg/Kg/min 20بادوز

اکسیژن به میوکارد نیاز افزایش: جانبی عوارص – – – خون فشار نوسانات اریتمی تاکیکاردی

ترمور – – – – تهوع سردرد میوکارد ایسکمیکالمی هیپو

پرترنول ISOPROTRENOLایزو خالص اگونیست بتا تقریبا افزایشHR وازودیالتاسیون و کنتراکتیلیته و

محیطی عالمتدار برادیکاردی کنترل برای موقت طور به

میرود بکار قلب پیوند در انتخابی درمان احتمال و اکسیژن به میوکارد نیاز افزایش

اریتمی و ایسکمی تشدید – آتروپین از بعد عالمتدار برادیکاردی در

میکر پیس و اپینفرین

ادامه ایزوپرل اولیه µg/min 10 – 2دوز اگر دوز BP > 120/60کاهش اگر دوز VTیا PVCکاهش – : اریتمی VT - VFعوارض : از ناشی اریتمی تاکی است ممکن هشدار

کند تشدید را دیگوکسین مسمومیت شود هیپوکالمی سبب است ممکن

DOPEXAMINE دپوکسامین – بازجذب از جلوگیری بتا و دوپامین اگونیست

NA: بالینی اثرات + مثبت کرونوتروپ وازودیالتاسیون ٬اینوتروپ

افترلود ٬شریانی خون ٬کاهش جریان افزایشکارد میو

برونکودیالتور مغز خون جریان احشا ٬افزایش و کلیه: احتیاط٬هیپوولمی AS ٬ HCOM

افرین PHENYLEPHRINEفنیل خالص الفااگونیست: بالینی اثراترفلکسی ٬وازوکونستریکشن برادیکاردی بینی انعقاد ضد برای موضعی صورت به در از MAOIs٬احتیاط تر طوالنی NAاثر

EPHEDRINافدرین + ( + مستقیم بتا الفا اگونیست

[ (NAرهاسازی] غیرمستقیم: بالینی اثرات مثبت کرونوتروپ و پذیری ٬اینوتروپ تحریک

میوکارد ٬میوکارد خون جریان افزایش تنفسی برونکودیالتاسیون ٬محرک محرکCNS کرونر عروق رحمی ٬انقباض تن کاهش گلیکوژنولیز افزایش : دهد می فیالکسی تاکی احتیاط

استراز فسفودی کننده IIIمهار میلرینونMILRINON مهارPDE III افزایش cGMPو cAMPسبب

شود می صاف عضالت و قلب سلولهای در قلب انبساط نیز و انقباض بهبود سیستمیک عروق انقباض SVRکاهش: بالینی اثرات افزایش بدون قلب انقباضی قدرت افزایش

اکسیژن مصرف افترلود و لود پره کاهش اندک کرونوتروپ اثرات

ادامه: بالینی اثرات قلب حاد نارسایی مدت کوتاه درمان ها اگونیست بتا با سینرژیک اثرات کرونر پس بای درمان در

بارگذاری : µg/Kg 50دوزنگهدارنده µg/kg/min 0/75 – 0/375دوز

و هیپوتانسیون سبب است ممکن باال دوزشود تاکیکاردی

ادامه میلرینون ( الین یک از است ناسازگار الزیکس با میلرینون

نشود ( تجویز همزمان:عوارض – در قلب ریت افزایش بطنی فوث تاکیکاردی

AF - – – – ترمور کالمی هیپو سردرد فلوتر وترمبوسیتوپنی

ها SEDATIVESسداتیو: بالینی اثرات مکانیکی تهویه تسهیل درد ضد و اضطراب ضدآمنزی اکسیژن مصرف کاهش پنه دیس کاهش

THE PATIENT IS HERE!

What is Agitation?

Pain Anxiety Delirium Fear Sleep deprivation

Patient-ventilator interactions Encephalopathy Withdrawal Depression ICU psychosis

Indications and Goals for Sedative Therapy

Prevent patient self-injury “Rest” patient for weaning trials Induce sleep Create patient unawareness Improve long-term psychiatric outcomes

(?) Permit delivery of efficient care Reduce nursing stress Ensure nursing safety Increase family acceptance of ICU care

Weinert, et al. AJCC. 2001; 10:156

Benzodiazepines Diazepam )Valium(

– Repeated dosing leads to accumulation– Difficult to use in continuous infusion

Lorazepam )Ativan(– Slowest onset, longest acting– Metabolism not affected by liver disease

Midazolam )Versed(– Fast onset, short duration– Accumulates when given in infusion >48 hours.

Benzodiazepines GABA receptor agonists

Midazolam:– Changes from water- to lipid-soluble in

bloodstream so rapid-acting– Liver metabolized to active metabolites that

accumulate in renal failure Lorazepam:

– More water soluble so longer onset and longer effects (t1/2 = 12 hrs)

– Propylene glycol carrier– Glucuronidated to inactive metabolites

Benzodiazepines

Onset Peak Equianalgesic doseDiazepam )valium( 1-3 min 3-4 min 2-5 mgLorazepam )ativan( 5-15 min 15-20 min 1-2 mgMidazolam )versed( 1-3 min 5-30 min 1-5 mg

Propofol General anesthetic, lipid-soluble delivered

in lipid solution Rapid onset, short duration

– Onset <1 min, peak 2 min, duration 4-8 min

Elimination half-life is much longer than its clinical effect half-life

Hypotensive effects in volume-depleted patients

Hypertriglyceridemia with high doses Propofol Infusion Syndrome (?)

Butyrophenones

HALPERIDOL– Anti-psychotic tranquilizer– Slow onset )20 min(– Not approved for IV use, but is probably

safe– No respiratory depression or hypotension.– Useful in agitated, delirious, psychotic

patients– Side effects- QT prolongation, NMS, EPS

Sedation studies Propofol vs. midazolam

– Similar times to sedation, faster wake-up time with propofol AJRCCM, 15:1012, 1996.

Nursing implemented sedation protocol– duration of mech vent, ICU stay, trach rate Crit

Care Med 27:2609, 1999. Daily interruption of sedation

– duration of mech vent, ICU LOS, hosp LOS NEJM 342:1471, 2000.

Opiates Commonly used as adjunctive

therapy with benzodiazepine or propofol

Morphine: bolus or infusions Fentanyl: continuous infusion Hydromorphone in organ failure

Dexmedetomidine(Precedex)

Alpha-2 adrenoreceptor agonist– Related to clonidine

Multiple effects– Spinal cord and central nervous system

Sedation (decreased responsiveness) Amnesia Analgesia Minimal respiratory depression

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Dexmedetomidine

Haloperidol

Midazolam

Fentanyl

Hydromorphone

Lorazepam

Morphine

Propofol

Percent of four-hour intervals in which sedative was given

Single sedative 46% Two sedatives 31% Three: 6%

Co-Sedation is common…

Ramsay Scale Awake

1. Anxious and agitated and restless or both

2. Cooperative, oriented or tranquil3. Responds to commands only

Asleep4. Brisk response to glabellar tap or

loud voice5. Sluggish response to glabellar tap or

loud voice6. No response to glabellar tap or loud

voice

Richmond Agitation-Sedation Scale

4 Combative3 Very agitated2 Agitated1 Restless, anxious, apprehensive0 Alert and calm-1 Eye contact > 10 sec-2 Eye contact < 10 sec-3 Movement but no eye contact-4 Movement to physical stimuli-5 No movement

Non-traditional therapies to manage symptoms of MV

patients Patient-controlled sedation

– Dexmedetomidine in standard PCA pump

– Initiate at 0.2 mcg/kg/hr– Patients can self-administer 0.25 mcg/kg

boluses up to 3 times/hr– Adjust basal infusion hourly based on

amount of bolus doses Music therapy RCT in MV patients

Paralytics

Paralyze skeletal muscle at the neuromuscular junction.

They do not provide any analgesia or sedation.

Prevent examination of the CNS Increase risks of DVT, pressure ulcers,

nerve compression syndromes.

Use of Paralytics

Intubation Facilitation of mechanical ventilation Preventing increases in ICP Decreasing metabolic demands

)shivering( Decreasing lactic acidosis in tetanus,

NMS.

Paralytics

Adjust for Adjust for Drug Onset Duration Route of elimination renal liverSuccinylcholine 1-1.5 min 5-10 min acetylcholinesterase No YesPancuronium 1.5-2 min 60 min 85% kidney Yes YesVecuronium 1.5 min 30 min biliary, liver, kidney No YesAtracurium 2 min 30 min Plasma )Hoffman( No NoRocuronium 1 min 30-60 min Hepatic No YesTubocurare 6 min 80 min 90% kidney Yes Yes

Paralytics

Drug Advantages Side effectsSuccinylcholine rapid onset, short acting K, ICP, IOPPancuronium Inexpensive, long acting tachycardiaVecuronium Less CV effects bradycardiaAtracurium Hoffman elim rash, histamine releaseRocuronium No hemodynamic effects expensive

Complications of Paralysis

Persistent neuromuscular blockade– Drug accumulation in critically ill patients– Renal failure and >48 hr infusions raise risk

In patients given neuromuscular blockers for >24 hours, there is a 5-10% incidence of prolonged muscle weakness )post-paralytic syndrome(.

Post-paralytic syndrome

Acute myopathy that persists after NMB is gone

Flaccid paralysis, decreased DTRs, normal sensation, increased CPKs.

May happen with any of the paralytics Combining NMB with high dose steroids

may raise the risk.

Monitoring Paralysis

Observe for movement Twitch monitoring, train of

four, peripheral nerve stimulation.