· ilm'l¯ˇj¾:Ý ilm'l¯ˇk

110：訪問介護基本情報 ver5.00

（枝番）

１１１１．．．．事業所事業所事業所事業所をををを運営運営運営運営するするするする法人等法人等法人等法人等にににに関関関関するするするする事項事項事項事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先

［ 05 ］

〒

［ 1 ］ 0. なし・　1. あり

1. あり： →

法人等の代表者の

氏名及び職名

氏名

名称

合同会社　ニチラク

0836-38-7733

0836-35-7722

代表社員職名

立川　信隆

計画年度 2010

ごうどうがいしゃ　にちらく

法人等の連絡先

ＦＡＸ番号

ホームページアドレス

電話番号

宇部市北琴芝一丁目8番22号

愛夢サポートセンター

基本情報基本情報基本情報基本情報（（（（訪問介護訪問介護訪問介護訪問介護））））

事業所番号： 3570201875

http://www.nichiraku.jp

法人等の主たる

事務所の所在地

755-0036

事業所名：

法人等の設立年月日

所属・職名

立川信隆

（ふりがな）

2007/11/29

年度

法人等の名称

法人等の種類

（その他の場合、その名称）

01：社会福祉法人（社協以外）　02：社会福祉法人（社協）

03：医療法人　04：社団・財団　 05：営利法人　06：ＮＰＯ

07：農協　08：生協　09：その他法人

10：地方公共団体（都道府県）11：地方公共団体（市町村）

12：地方公共団体（広域連合・一部事務組合等）

99：その他

記入者名

2010/12/18

管理者

記入年月日

1


法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス

＜居宅サービス＞

［ 1 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 1 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

＜地域密着型サービス＞

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

夜間対応型訪問介護

認知症対応型通所介護

小規模多機能型

居宅介護

特定福祉用具販売

短期入所療養介護

特定施設入居者生活介護

福祉用具貸与

通所リハビリテーション

短期入所生活介護

訪問介護

所　在　地

山口県宇部市北琴芝

一丁目8-22

1愛夢サポ－トセンタ－

介護サービスの種類

訪問入浴介護

通所介護 1日楽デイサービス

か所数主な事業所等の名称

居宅療養管理指導

訪問リハビリテーション

訪問看護

2


［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

居宅介護支援［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

＜介護予防サービス＞

［ 1 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 1 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

介護予防訪問介護

日楽デイサービス

1

介護予防通所介護

介護予防通所

リハビリテーション

介護予防短期入所

生活介護


療養介護


宇部市北琴芝一丁目8

番22号

1

地域密着型介護老人

福祉施設入所者生活介護

認知症対応型共同

生活介護

地域密着型特定施設

入居者生活介護

介護予防居宅療養

管理指導

介護予防特定施設


介護予防訪問入浴介護

介護予防訪問


介護予防訪問看護

特定介護予防福祉

用具販売

介護予防福祉用具貸与

3


＜地域密着型介護予防サービス＞

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

介護予防支援［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

＜介護保険施設＞

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり介護療養型医療施設

介護予防小規模

多機能型居宅介護

介護予防認知症

対応型通所介護

介護老人保健施設

介護老人福祉施設


対応型共同生活介護

4


２２２２．．．．介護介護介護介護サービスサービスサービスサービスをををを提供提供提供提供しししし、、、、又又又又はははは提供提供提供提供しようとするしようとするしようとするしようとする事業所事業所事業所事業所にににに関関関関するするするする事項事項事項事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先

〒

電話番号

FAX番号

［ 1 ］ 0. なし・　1. あり

1. あり： →

介護保険事業所番号

事業の開始（予定）年月日

指定の年月日

指定の更新年月日（直近）

生活保護法第５４条の２に規定する介護機関の指定の有無［ 1 ］ 0. なし・　1. あり

0836-38-7733

3570201875

352021

立川信隆

755-0036

氏名

事業所の名称


宇部市北琴芝一丁目8番22号

あいむさぽーとせんたー(ふりがな)

事業所の連絡先


市区町村コード


0836-35-7722

事業所の所在地

管理者

事業所までの主な利用交通手段

事業所の管理者の氏名及び職名

JR宇部線　琴芝駅より約700ｍ(徒歩13分)

宇部市営バス　北琴芝停留所より徒歩1分

職名

2008/02/01

2008/02/01

事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日

（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）

5


３３３３．．．．事業所事業所事業所事業所においてにおいてにおいてにおいて介護介護介護介護サービスサービスサービスサービスにににに従事従事従事従事するするするする従業者従業者従業者従業者にににに関関関関するするするする事項事項事項事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等

訪問介護員等人人人人人人

人人人人人

事務員人人人人人人

その他の従業者人人人人人人

１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数

従業者である訪問介護員等が有している資格

介護福祉士人人人人人人人

介護職員基礎研修人人人人人人人

訪問介護員１級人人人人人人人

２級人人人人人人人

３級人人人人

人人人人

管理者の他の職務との兼務の有無［ 1 ］ 0. なし・　1. あり

［ 1 ］ 0. なし・　1. あり

1. あり： →資格等の名称

訪問介護員等１人当たりの1か月のサービス提供時間数

0

1

専従

0

うちサービス提

供責任者（再

掲）

0

00

1 1 1

1

専従

1

専従非専従

1

訪問介護員養成研修に相当

するものとして都道府県知事

が認めた研修の修了者

0

管理者が有している当該報

告に係る介護サービスに係

る資格等

非専従

11

非常勤

2 7

常勤常勤換算実人数

4.1

合計

人数

うちサービス提供責任者(再掲)

0

11

0

0 0

-0 0

-

0

0

0

0

0

0

0

00-

0

0

0

-

0

0


供責任者（再

掲）

00

非専従

時間40

非専従

0


供責任者（再

掲）

専従

0

非常勤

※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時

間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。

0

1

0

0

0

0 0 0 0

-

-

延べ人数

常勤

01

35 時間

ホ－ムヘルパ－2級

1

5

0

0

0

-

6


従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等

前年度１年間の採用者数人人人

前年度１年間の退職者数人人人

業務に従事した経験年数

１年未満の者の人数人人人

１年～３年未満の者の人数人人人

３年～５年未満の者の人数人人人

５年～１０年未満の者の人数人人人

１０年以上の者の人数人人人

従業者の健康診断の実施状況［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

1 1

0

0

7

1

0

0

00

0

1

1

区分訪問介護員等

常勤非常勤


供責任者(再掲)

0 1

4

4

0

1

11

7


４４４４．．．．介護介護介護介護サービスサービスサービスサービスのののの内容内容内容内容にににに関関関関するするするする事項事項事項事項

事業所の運営に関する方針

介護サービスを提供している日時

事業所の営業時間平日時分時分

土曜時分時分

日曜時分時分

祝日時分時分

定休日

留意事項

訪問介護を利用できる時間平日時分時分

土曜時分時分

日曜時分時分

祝日時分時分

留意事項

事業所が通常時に介護サービスを提供する地域

介護サービスの内容等

訪問介護費のうち、介護報酬の加算の届出等を行っている主な事項

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

通院等乗降介助の実施の有無［ 1 ］ 0. なし・　1. あり

緊急時訪問介護加算（介護報酬の加算）の有無［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

0

特定事業所加算(Ⅰ)

※体制要件、人材要件及び重度対応要件に適合

00

00 　～

00

6

6

00

土日、祝日　8/13～16、12/30～1/3

00

00

00 　～ 00

18

226 　～00

　～0

　～

0 　～

1.　利用者の心身の状況、その置かれている環境及びご希望等の把握に努め、お客様がその地域、居宅におい

て、有する能力に応じ、自立した日常生活を営めるよう、食事、排せつ、入浴等の介護その他日常生活上の援助、

支援を当事業所の訪問介護員等によって行う。

2.　当事業所は、介護保険法、厚生労働省令で定める指定基準、その他関係法令を遵守し、地域福祉の向上、市

町村、居宅介護支援事業者、他の居宅サービス事業者、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者及び関

係との緻密な連携を図る。

9 00

0

00

0000

特定事業所加算(Ⅲ)

※体制要件及び重度対応要件に適合

0022

宇部市・山陽小野田市

特定事業所加算(Ⅱ)

※体制要件及び人材要件に適合

22

緊急性を要す場合等には24時間転送電話にて対応。

6 　～

00

22

00 　～

00

8


介護サービスの利用者への提供実績

人人人人人人

人人人人人人

利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況

対応している時間時分時分

時分時分

時分時分

時分時分

定休日

留意事項

介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み

損害賠償保険の加入状況［ 1 ］ 0. なし・　1. あり

介護サービスの提供内容に関する特色等

（その内容）

利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等

利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり当該結果の開示状況［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

第三者による評価の実施状況

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり実施した直近の年月日

実施した評価機関の名称

当該結果の開示状況［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

日曜 0

34

00 00　～ 0

当事業所は障害福祉サービスも行っており、年齢を問わず利用される皆様が安心して地域で暮らしを

維持できるようサービス提供をさせていただきます。

また介護タクシーも弊社で提供しているので幅広く利用していただけます。

緊急性を要す場合にはサービス提供時間内転送電話にて対応。

祝日 0 00

0836-35-7722

　～

00　～

0 00

窓口の名称

18

土曜 0

平日 9

電話番号

00

00

愛夢サポートセンター窓口

前年同月の請求実績 0 01 1

　～ 000

土日、祝日　8/13～16、12/30～1/3

0

10

利用者の人数（通院等乗降介助中心型の利用

者を除く）

通院等乗降介助中心型の１か月の提供回数

（記入年月日の前月の請求実績）

0

2

記入年月日の前月の請求実績

合計

31 1

要介護１要介護４要介護３

0

要介護２要介護５

回

時間

時間

生活援助中心型の１か月の提供時間


10

身体介護中心型の１か月の提供時間


9


５５５５．．．．介護介護介護介護サービスサービスサービスサービスをををを利用利用利用利用するにするにするにするに当当当当たってのたってのたってのたっての利用料等利用料等利用料等利用料等にににに関関関関するするするする事項事項事項事項

介護給付以外のサービスに要する費用

利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャンセル料）の徴収状況

［ 1 ］ 0. なし・　1. あり（その額、算定方法等）

社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

事前に連絡なく、24時間以内のキャンセルの場合1575円/回をキャンセル料として利用

当月分とあわせ実費受領する。但し、容態の急変等の緊急かつやむを得ない事情があ

る場合には、キャンセル料は頂きません。

当事業所とお客様宅までの標準的な訪問経路の区間で、20円/kmを交通費として計算し、往復分実費頂きま

す。

利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外で当該介護サービスを行う場合、それに要する交通費の額及び

その算定方法

10

610：介護予防訪問介護基本情報 ver5.00

（枝番）

１１１１．．．．事業所事業所事業所事業所をををを運営運営運営運営するするするする法人等法人等法人等法人等にににに関関関関するするするする事項事項事項事項

法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先

［ 05 ］

〒

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

1. あり： →

愛夢サポ－トセンタ－

基本情報基本情報基本情報基本情報（（（（介護予防訪問介護介護予防訪問介護介護予防訪問介護介護予防訪問介護））））

計画年度 2010 年度

事業所名：事業所番号： 3570201875

記入年月日 2010/12/20

ごうどうがいしゃにちらく

管理者

法人等の種類

01：社会福祉法人（社協以外）　02：社会福祉法人（社協）

03：医療法人　04：社団・財団　 05：営利法人　06：ＮＰＯ

07：農協　08：生協　09：その他法人

10：地方公共団体（都道府県）11：地方公共団体（市町村）

12：地方公共団体（広域連合・一部事務組合等）

99：その他

立川　信隆所属・職名記入者名

法人等の連絡先

法人等の主たる

事務所の所在地

法人等の名称

0836-35-7722

（その他の場合、その名称）

名称

（ふりがな）

山口県宇部市北琴芝一丁目8番22号

755-0036

合同会社ニチラク

電話番号


ＦＡＸ番号 0836-38-7733


立川　信隆

法人等の代表者の

氏名及び職名

職名管理者

法人等の設立年月日

氏名

2007/11/29

1


法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス

＜居宅サービス＞

［ 1 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 1 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

＜地域密着型サービス＞

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

日楽デイサービス

居宅療養管理指導

訪問リハビリテーション

通所介護 1

訪問入浴介護

山口県宇部市北琴芝

一丁目8-22

訪問看護

訪問介護

主な事業所等の名称

1愛夢サポ－トセンタ－

か所数介護サービスの種類所　在　地

特定施設入居者生活介護

通所リハビリテーション

短期入所生活介護

短期入所療養介護

特定福祉用具販売

福祉用具貸与

夜間対応型訪問介護

認知症対応型通所介護

小規模多機能型

居宅介護

2


［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

居宅介護支援［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

＜介護予防サービス＞

［ 1 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 1 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

介護予防訪問入浴介護

介護予防訪問介護愛夢サポートセンター

認知症対応型共同

生活介護

地域密着型特定施設


地域密着型介護老人

福祉施設入所者生活介護

介護予防訪問看護

介護予防訪問


介護予防通所


介護予防通所介護 1日楽デイサービス

介護予防居宅療養

管理指導


生活介護

介護予防福祉用具貸与

介護予防特定施設



療養介護

特定介護予防福祉

用具販売

3


＜地域密着型介護予防サービス＞

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

介護予防支援［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

＜介護保険施設＞

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

介護予防小規模

多機能型居宅介護

介護療養型医療施設


対応型共同生活介護


対応型通所介護

介護老人福祉施設

介護老人保健施設

4


２２２２．．．．介護予防介護予防介護予防介護予防サービスサービスサービスサービスをををを提供提供提供提供しししし、、、、又又又又はははは提供提供提供提供しようとするしようとするしようとするしようとする事業所事業所事業所事業所にににに関関関関するするするする事項事項事項事項

事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先

〒

電話番号

FAX番号

［ 1 ］ 0. なし・　1. あり

1. あり： →

介護保険事業所番号

事業の開始（予定）年月日

指定の年月日

指定の更新年月日（直近）

生活保護法第５４条の２に規定する介護機関の指定の有無［ 1 ］ 0. なし・　1. あり

2008/02/01

JR宇部線　琴芝駅より約700ｍ(徒歩13分)

宇部市営バス　北琴芝停留所より徒歩1分

事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日

（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）

事業所までの主な利用交通手段

事業所の連絡先

352021



事業所の所在地

755-0036 市区町村コード

0836-35-7722

山口県宇部市北琴芝一丁目8番22号


事業所の名称

(ふりがな) あいむさぽ-とせんた-

2008/02/01

3570201875

管理者

0836-38-7733

立川　信隆

事業所の管理者の氏名及び職名

氏名

職名

5


３３３３．．．．事業所事業所事業所事業所においてにおいてにおいてにおいて介護予防介護予防介護予防介護予防サービスサービスサービスサービスにににに従事従事従事従事するするするする従業者従業者従業者従業者にににに関関関関するするするする事項事項事項事項

職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等

訪問介護員等人人人人人人

人人人人人

事務員人人人人人人

その他の従業者人人人人人人

１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数

従業者である訪問介護員等が有している資格

介護福祉士人人人人人人人

介護職員基礎研修人人人人人人人

訪問介護員１級人人人人人人人

　　　　　　　２級人人人人人人人

　　　　　　　３級人人人人

人人人人

管理者の他の職務との兼務の有無［ 1 ］ 0. なし・　1. あり

［ 1 ］ 0. なし・　1. あり

1. あり： →資格等の名称

訪問介護員等１人当たりの1か月のサービス提供回数

40

常勤非常勤

専従

1

0

2

00

-

0

1-

実人数合計

人数

常勤非常勤

管理者が有している当該報

告に係る介護予防サービス

に係る資格等

専従非専従

00

0 -

1

訪問介護員養成研修に相当

するものとして都道府県知事

が認めた研修の修了者

4.111

常勤換算

1

0

1

0

1

0 0

0

0

うちサービス提供責任者(再掲) 1

0

00

0

0

21

非専従

7

専従

0


供責任者（再

掲）

非専従

0

2

0

※常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時

間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。

延べ人数

時間


供責任者（再

掲）

1 0

専従

0

0

1 0

0 -

0

5

01

01

非専従

0


供責任者（再

掲）

0

0

0 - 0

-

2.2

0

回

ホ－ムヘルパ－2級

0 0 1 0

-0

6


従業者の当該報告に係る介護予防サービスの業務に従事した経験年数等

前年度１年間の採用者数人人人

前年度１年間の退職者数人人人

業務に従事した経験年数

１年未満の者の人数人人人

１年～３年未満の者の人数人人人

３年～５年未満の者の人数人人人

５年～１０年未満の者の人数人人人

１０年以上の者の人数人人人

従業者の健康診断の実施状況［ 1 ］ 0. なし・　1. あり

常勤非常勤

1

0 00

1 1

1

0

1 1

区分


供責任者(再掲)

0 0 7

1

0

訪問介護員等

10

4

4

1

0

7


４４４４．．．．介護予防介護予防介護予防介護予防サービスサービスサービスサービスのののの内容内容内容内容にににに関関関関するするするする事項事項事項事項

事業所の運営に関する方針

介護予防サービスを提供している日時

事業所の営業時間平日時分時分

土曜時分時分

日曜時分時分

祝日時分時分

定休日

留意事項

平日時分時分

土曜時分時分

日曜時分時分

祝日時分時分

留意事項

事業所が通常時に介護予防サービスを提供する地域

介護予防サービスの利用者への提供実績

件

件

件

記入年月日の前月の請求実績人人人

前年同月の請求実績人人人

2010/11

0

2010/11

2010/11

22

2

要支援１

介護予防訪問介護費（Ⅲ）の算定件数

（記入年月日の前月）

介護予防訪問介護費（Ⅰ）の算定件数


5

介護予防訪問介護を利用できる

時間

介護予防訪問介護費（Ⅱ）の算定件数


00　～

3 6

算定件数

土日、祝日　8/13～16、12/30～1/3

記入年月日の前月

例） 2009年9月

算定件数


例） 2009年9月


例） 2009年9月

6 00

　～ 22

00 　～ 22

00　～ 226 00

00


0

1.　利用者の心身の状況、その置かれている環境及びご希望等の把握に努め、お客様がその地域、居宅におい

て、有する能力に応じ、自立した日常生活を営めるよう、食事、排せつ、入浴等の介護その他日常生活上の援助、

支援を当事業所の訪問介護員等によって行う。

2.　当事業所は、介護保険法、厚生労働省令で定める指定基準、その他関係法令を遵守し、地域福祉の向上、市

町村、居宅介護支援事業者、他の居宅サービス事業者、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者及び関

係との緻密な連携を図る。

006

6

7

00

利用者の人数

3

12

要支援２合計

算定件数

宇部市・山陽小野田市

20

00

9

0

00 18

0 00 　～

0 00

0

00

00

　～ 0

　～

00

00

　～

8


利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況

対応している時間時分時分

時分時分

時分時分

時分時分

定休日

留意事項

介護予防サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み

損害賠償保険の加入状況［ 1 ］ 0. なし・　1. あり

介護予防サービスの提供内容に関する特色等

（その内容）

利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等

利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり当該結果の開示状況［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

第三者による評価の実施状況

［ 0 ］ 0. なし・　1. あり実施した直近の年月日

実施した評価機関の名称

当該結果の開示状況［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

00

18平日 00　～


0836-35-7722電話番号

窓口の名称

土曜 0 0　～

0 00

9 00


　～

00

土日、祝日　8/13～16、12/30～1/3

000

0 00

日曜 0 00 　～

当事業所は障害福祉サービスも行っており、年齢を問わず利用される皆様が安心して地域で暮らしを

維持できるようサービス提供をさせていただきます。

また介護タクシーも弊社で提供しているので幅広く利用していただけます。

祝日

9


５５５５．．．．介護予防介護予防介護予防介護予防サービスサービスサービスサービスをををを利用利用利用利用するにするにするにするに当当当当たってのたってのたってのたっての利用料等利用料等利用料等利用料等にににに関関関関するするするする事項事項事項事項

予防給付以外のサービスに要する費用

利用者の都合により介護予防サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャンセル料）の徴収状況

［ 1 ］ 0. なし・　1. あり（その額、その算定方法）

社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無［ 0 ］ 0. なし・　1. あり

事前に連絡なく、24時間以内のキャンセルの場合1575円/回をキャンセル料として利用

当月分とあわせ実費受領する。但し、容態の急変等の緊急かつやむを得ない事情があ

る場合には、キャンセル料は頂きません。

当事業所とお客様宅までの標準的な訪問経路の区間で、20円/kmを交通費として計算し、往復分実費頂きま

す。

利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外で当該介護予防サービスを行う場合、それに要する交通費の額

及びその算定方法

10

01：訪問介護サービス調査情報 ver5.00

調査日：計画年度： 2010 年度

大項目大項目大項目大項目記入記入記入記入

訪問介訪問介訪問介訪問介

護護護護

介護予介護予介護予介護予

防訪問防訪問防訪問防訪問

介護介護介護介護

夜間対夜間対夜間対夜間対

応型訪応型訪応型訪応型訪

問介護問介護問介護問介護

調査調査調査調査

番号番号番号番号

ありありありあり○ ○ ○

1111

（その他）

○ ○ ○


2222

（その他）

○ ○ ○


3333

（その他）

○ ○ ○


4444

（その他）

○ ○ ○


5555

（その他）

○ ○ ○

訪問介護訪問介護訪問介護訪問介護 3570201875 愛夢サポートセンター

2011/01/05

サービスサービスサービスサービス名名名名事業所番号事業所番号事業所番号事業所番号事業所名事業所名事業所名事業所名

介護予防訪問介護介護予防訪問介護介護予防訪問介護介護予防訪問介護 3570201875 愛夢サポ－トセンタ－

夜間対応型訪問介護夜間対応型訪問介護夜間対応型訪問介護夜間対応型訪問介護

---- - -

---- - -

Ⅰ．介護サー

ビスの内容に

関する事項

１．介護サービスの提供開

始時における利用者等、

入所者等又は入院患者等

に対する説明及び契約等

に当たり、利用者、入所者

又は入院患者等の権利擁

護等のために講じている措

置

(1) 介護サービスの提供

開始時における利用

者等に対する説明及

び利用者等の同意の

取得の状況

中項目中項目中項目中項目小項目小項目小項目小項目確認事項確認事項確認事項確認事項確認確認確認確認のためののためののためののための材料材料材料材料

(2) 利用者等に関する情

報の把握及び課題の

分析の実施の状況

利用者の居宅を訪問し、利用者及びその家

族の希望を聴取するとともに、利用者の心

身の状況を把握している。

アセスメント（解決すべき課題の把握）のための文書に、利用

者及びその家族から聴取した内容及び観察結果の記録があ

る。

① 利用申込者のサービスの選択に資する重要

事項について説明し、サービスの提供開始

について同意を得ている。

当該サービスに係る計画は、利用者及びそ

の家族の状態、希望を踏まえて作成してい

る。

重要事項を記した文書の同意欄に、利用申込者又はその家

族の署名若しくは記名捺印がある。

② 利用申込者の判断能力に障害が見られる

場合において、利用者に代わってその家

族、代理人、成年後見人等との契約を行っ

ている又は立会人を求めている。

利用申込者の判断能力に障害が見られる場合において、利

用者に代わってその家族、代理人、成年後見人等と交わした

契約書又は第三者である立会人を求めたことがわかる文書が

ある。

① 利用者及びその家族の状態、希望が記入された当該サービス

に係る計画又は当該サービスに係る計画の検討会議の記録

がある。

(3) 利用者の状態に応じ

た訪問介護計画等の

介護サービスに係る計

画の作成及び利用者

等の同意の取得の状

況

② 当該サービスに係る計画には、当該サービ

スの目標を記載している。

当該サービスに係る計画に、当該サービスの目標の記載があ

る。

1




護護護護











6666

（その他）

○ ○ ○


7777

（その他）

○ ○ ○


8888

（その他）

○ ○ ○


9999

（その他）

○ ○ ○


10101010

なしなしなしなし○ ○ ○

11111111

（その他）

○ ○ ○


12121212

（その他）

○ ○ ○


13131313

（その他）

○ ○ ○

当該サービスに係る計画についての同意を得るための文書の

同意欄に、利用者又はその家族の署名若しくは記名捺印があ

る。

(4) 利用者等に対する利

用者が負担する利用

料に関する説明の実

施の状況

利用者に対して、利用明細を交付している。

③ 当該サービスに係る計画について、利用者

又はその家族に説明し、同意を得ている。

サービス提供内容（介護保険給付以外の費用がある場合には

これを含む。）が記載されている請求明細書（写）がある。

利用者の介護者の心身の状況の記録がある。

２．利用者本位の介護サー

ビスの質の確保のために

講じている措置

(1) 認知症の利用者に対

する介護サービスの質

の確保のための取組

の状況

① 従業者に対する認知症及び認知症ケアに

関する知識及び理解を深めるための研修を

行っている。

(2) 利用者のプライバシー

の保護のための取組

の状況

認知症の利用者への対応及び認知症ケアに関するマニュア

ル等がある。

(3) 利用者の家族の心身

の状況の把握及び介

護方法等に関する助

言等の実施の状況

① 利用者の介護者の心身の状況を把握して

いる。

従業者に対する認知症及び認知症ケアに関する研修の実施

記録がある。

② 認知症の利用者への対応及び認知症ケア

の質を確保するための仕組みがある。

従業者に対して、利用者のプライバシーの

保護の取組に関する周知を図っている。

ａ　利用者のプライバシーの保護の取組に関するマニュアル等

がある。

ｂ　利用者のプライバシーの保護の取組に関する研修の実施

記録がある。

② 利用者の家族が行う介護の方法について、

利用者の家族に対して説明している。

利用者の家族に対して介護方法を説明した記録がある。

2




護護護護










ありありありあり○ ○ ─

14141414

（その他）

○ ○ ─


15151515

（その他）

○ ○ ─


16161616

（その他）

○ ○ ○


17171717

（その他）

○ ○ ○


18181818

（その他）

○ ○ ─

なしなしなしなし○ ○ ─

19191919

（その他）

○ ○ ─


20202020

（その他）

○ ○ ○

(4) 入浴、排せつ、食事等

の介助の質の確保の

ための取組の状況

① 入浴介助、清拭及び整容に関して、当該

サービスの質を確保するための仕組みがあ

る。

② 利用者ごとの入浴介助、清拭又は整容の実

施内容を記録している。

④ 利用者ごとの排せつ介助の実施内容を記

録している。

当該サービスに係る計画に、排せつ介助の実施が位置付けら

れている利用者について、排せつ介助の実施記録がある。

入浴介助、清拭及び整容についての記載があるマニュアル等

がある。

当該サービスに係る計画に、入浴介助、清拭又は整容の実施

が位置付けられている利用者について、入浴介助、清拭又は

整容の実施記録がある。

③ 排せつ介助に関して、当該サービスの質を

確保するための仕組みがある。

排せつ介助についての記載があるマニュアル等がある。

⑤ 食事介助に関して、当該サービスの質を確

保するための仕組みがある。

食事介助についての記載があるマニュアル等がある。

⑥ 利用者ごとの食事介助の実施内容を記録し

ている。

当該サービスに係る計画に、食事介助の実施が位置付けられ

ている利用者について、食事介助の実施記録がある。

⑦ 口腔ケアに対応する仕組みがある。口腔ケアについての記載があるマニュアル等がある。

3




護護護護











21212121

（その他）

○ ○ ○


22222222

（その他）

○ ○ ○


23232323

（その他）

○ ○ ─


24242424

（その他）

○ ○ ─


25252525

（その他）

○ ○ ─

(6) 家事等の生活の援助

の質の確保のための

取組の状況

(5) 移動の介助及び外出

に関する支援の質の

確保のための取組の

状況

① 移乗・移動介助及び通院・外出介助に関し

て、当該サービスの質を確保するための仕

組みがある。

移乗・移動介助及び通院・外出介助についての記載があるマ

ニュアル等がある。

② 利用者ごとの移乗・移動介助又は通院・外

出介助の実施内容を記録している。

当該サービスに係る計画に、移乗・移動介助又は通院・外出

介助の実施が位置付けられている利用者について、移乗・移

動介助又は通院・外出介助の実施記録がある。

生活援助についての記載があるマニュアル等がある。

当該サービスに係る計画に、生活援助の実施が位置付けられ

ている利用者について、生活援助の実施記録がある。

① 生活援助に関して、当該サービスの質を確

保するための仕組みがある。

② 利用者ごとの生活援助の実施内容を記録し

ている。

③ 利用者の状態に留意した調理を行う仕組み

がある。

調理に関して留意すべき事項がある利用者の状態に合わせ

た調理の実施について記載しているマニュアル等がある。

4




護護護護











26262626


27272727

（その他）

○ ○ ○


28282828

[ 0 ] 該当なし（その他）

○ ○ ─


29292929


30303030


○ ○ ─

なしなしなしなし○ ─ ○

31313131


○ ─ ○

なしなしなしなし○ ─ ○

32323232


○ ─ ○


33333333

（その他）

○ ○ ○

(7) 訪問介護員等（法第８

条第２項に規定する介

護福祉士その他政令

で定める者をいう。）に

よる当該サービスの提

供内容の質の確保の


① 訪問介護員の接遇の質を確保するための

仕組みがある。

利用者の鍵の管理に関して、訪問介護員の

質を確保する仕組みがある。

③

② 利用者の金銭管理に関して、訪問介護員の

質を確保するための仕組みがある。

⑤ 利用者ごとの鍵の管理に関する預かり証の

控えがある。

利用者ごとに、管理する鍵の本数、保管場所及び管理責任者

の氏名の記載がある預り証の控えがある。

利用者の鍵の管理についての記載があるマニュアル等があ

る。

ａ　訪問介護員の接遇についての記載があるマニュアル等が

ある。

ｂ　訪問介護員の接遇に関する研修の実施記録がある。

④

利用者の金銭管理についての記載があるマニュアル等があ

る。

利用者ごとの金銭管理の記録を行ってい

る。

ａ　金銭管理を行っている利用者ごとの金銭管理の記録があ

る。

ｂ　金銭管理の記録の同意を得るための文書の同意欄に、利

用者又はその家族の署名若しくは記名捺印がある。

⑥ 予定していた訪問介護員が訪問できなく

なった場合の対応手順を定めている。

予定していた訪問介護員が訪問できなくなった場合の対応手

順についての記載がある文書がある。

5




護護護護











34343434


35353535

（その他）

○ ○ ○


36363636

（その他）

○ ○ ○


37373737

（その他）

○ ○ ○


38383838

（その他）

○ ○ ○


39393939

（その他）

○ ○ ○


40404040

（その他）

○ ○ ○

３．相談、苦情等の対応の

ために講じている措置

ｂ　相談、苦情等対応に関するマニュアル等がある。

② 相談、苦情等対応の経過を記録している。相談、苦情等対応に関する記録がある。

利用者又はその家族からの相談、苦情等に

対応する仕組みがある。

ａ　重要事項を記した文書等利用者に交付する文書に、相談、

苦情等対応窓口及び担当者が明記されている。

利用者又はその家族に対する説明の記録がある。

４．介護サービスの内容の

評価、改善等のために講じ

ている措置


状況の把握のための

取組の状況

当該サービスに係る計画の評価を行ってい

る。

相談、苦情等の対応

のための取組の状況

①

③ 相談、苦情等対応の結果について、利用者

又はその家族に説明している。

当該サービスに係る計画の評価を記入している記録がある。

(2) 介護サービスに係る計

画等の見直しの実施

の状況

① 当該サービスに係る計画の見直しについて

３か月に１回以上、検討している。

３か月に１回以上の当該サービスに係る計画の見直しを議題と

する会議の記録がある。

② 当該サービスに係る計画の見直しの結果、

居宅サービス計画(介護予防サービス計画)

の変更が必要と判断した場合、介護支援専

門員(介護予防支援事業所等)に提案してい

る。

居宅サービス計画(介護予防サービス計画)の変更について、

介護支援専門員(介護予防支援事業所等)に提案した記録が

ある。

6




護護護護











41414141

（その他）

○ ○ ○


42424242

（その他）

○ ○ ○


43434343

（その他）

○ ○ ○

─ ─ ○44444444

（その他）

─ ─ ○


45454545

（その他）

○ ○ ○


46464646

（その他）

○ ○ ○


47474747

（その他）

○ ○ ○

(3) 地域包括支援セン

ターとの連携の状況

５．介護サービスの質の確

保、透明性の確保等のた

めに実施している外部の

者等との連携

(1)

地域包括支援センターと連携し、困難な事

例や苦情につながる事例の場合等の利用

者への支援を行っている。

困難な事例や苦情につながる事例の場合等を、地域包括支

援センターにつなげた記録がある。

従業者を対象とした、倫理及び法令遵守に関する研修の実施

記録がある。

サービス担当者会議に出席している。サービス担当者会議に出席した記録がある。

利用者の主治医等との連携を図っている。利用者ごとの記録に、主治医又はかかりつけ医の氏名等が記

載されているとともに、マニュアル、運営規程等に、主治医等

に連絡する場合の基準等を記載している。

利用者ごとの記録に、訪問看護ステーション名が記載されてい

るとともに、利用者の心身の状況及び連絡方法等を記載して

いる。

介護支援専門員等と

の連携の状況

(2) 主治の医師等との連

携の状況

毎年度の経営、運営方針等が記載されている事業計画又は

年次計画がある。

事業計画を毎年度作成している。

① 従業者が守るべき倫理を明文化している。

従業者を対象とした、倫理及び法令遵守に

関する研修を実施している。

倫理規程がある。

②

（4) 訪問看護ステーション

等との連携の状況

訪問看護ステーション等との連携を図って

いる。

Ⅱ．介護サー

ビスを提供す

る事業所又は

施設の運営状

況に関する事

項

１．適切な事業運営の確保

のために講じている措置

(1) 従業者等に対する従

業者等が守るべき倫

理、法令等の周知等

の実施の状況

(2) 計画的な事業運営の


7




護護護護











48484848

（その他）

○ ○ ○


49494949

（その他）

○ ○ ○


50505050

（その他）

○ ○ ○


51515151

（その他）

○ ○ ○


52525252

（その他）

○ ○ ○


53535353

（その他）

○ ○ ○

２．事業運営を行う事業所

の運営管理、業務分担、

情報の共有等のために講

じている措置

(1) 管理者、サービス提供責任者（夜間対応型

訪問介護は面接相談員、オペレーターを含

む）及び訪問介護員について、役割及び権

限を明確にしている。

管理者、サービス提供責任者（夜間対応型訪問介護は面接相

談員、オペレーターを含む）及び訪問介護員の役割及び権限

について明記された職務権限規程等がある。

事業計画及び財務内容を閲覧に供することを明記した文書が

ある。又は、閲覧できることが確認できる。

現場の従業者と幹部従業者が参加する業務改善会議等の記

録がある。

事業所の改善課題について、現場の従業

者と幹部従業者とが合同で検討する仕組み

がある。


に当たって改善すべ

き課題に対する取組

の状況

事業所における役割

分担等の明確化のた

めの取組の状況

(3) 事業運営の透明性の

確保のための取組の

状況

事業計画及び財務内容に関する資料を閲

覧可能な状態にしている。

(3) 従業者からの相談に

対する対応及び従業

者に対する指導の実

施の状況

①


のために必要な情報

について従業者間で

共有するための取組

の状況

サービス提供責任者（夜間対応型訪問介護

は管理者を含む）及び担当訪問介護員は、

サービス提供の記録について確認してい

る。

新任の従業者に対して、同行訪問による実

地指導を行っている。

② 従業者からの相談に応じる担当者がいる。

サービス提供記録等に、サービス提供責任者（夜間対応型訪

問介護は管理者を含む）及び担当訪問介護員の確認印、署

名等がある。

新任の従業者の教育計画、育成記録等に、実地指導の実施

記録がある。

教育計画、指導要綱等従業者からの相談に応じる相談担当

者についての記載がある規程等がある。

8




護護護護











54545454


55555555


56565656

（その他）

○ ○ ○


57575757


58585858

（その他）

○ ○ ○


59595959

（その他）

○ ○ ○


60606060

（その他）

○ ○ ○


61616161


62626262


63636363

（その他）

○ ○ ○

ｂ　事故の発生等緊急時の対応に関する研修の実施記録があ

る。

ｃ　事故の発生予防又はその再発の防止に関する研修の実施

記録がある。

② 事故の発生等緊急時に対応するための仕

組みがある。

ａ　事故の発生等緊急時の対応に関するマニュアル等及び緊

急時の連絡体制を記載した文書がある。

④ 利用者ごとの主治医及び家族、その他の緊

急連絡先が把握されている。

利用者ごとの主治医及び家族、その他の緊急連絡先の一覧

表等がある。

事故の発生予防又はその再発を防止する

ための仕組みがある。

ａ　事故の発生予防又はその再発の防止に関するマニュアル

等がある。

ｂ　事故事例、ヒヤリ・ハット事例等事故防止につながる事例の

検討記録がある。

非常災害時に対応するための仕組みがあ

る。

非常災害時の対応手順、役割分担等について定められたマ

ニュアル等がある。

３．安全管理及び衛生管

理のために講じている措置

安全管理及び衛生管

理のための取組の状

況

①

③

⑤ 感染症及び食中毒の発生の予防及びまん

延を防止するための仕組みがある。

ａ　感染症及び食中毒の発生事例、ヒヤリ・ハット事例等の検討

記録がある。

ｂ　感染症及び食中毒の発生の予防及びまん延の防止に関

するマニュアル等がある。

ｃ　感染症及び食中毒の発生の予防及びまん延の防止に関す

る研修実施記録がある。

9




護護護護











64646464

（その他）

○ ○ ○


65656565

（その他）

○ ○ ○


66666666


67676767

（その他）

○ ○ ○


68686868

（その他）

○ ○ ○

事業所の業務に照らして通常必要とされる

利用者及びその家族の個人情報の利用目

的を公表している。

利用者及びその家族の個人情報の利用目的を明記した文書

について、事業所内に掲示するとともに、利用者又はその家

族に対して配布するための文書がある。

⑥ 体調の悪い訪問介護員の交代基準を定め

ている。

体調の悪い訪問介護員の交代基準の記載があるマニュアル、

就業規則等がある。

個人情報の保護に関する方針を公表してい

る。

ａ　個人情報の保護に関する方針を事業所内に掲示してい

る。

ｂ　個人情報の保護に関する方針について、ホームページ、パ

ンフレット等への掲載がある。

利用者の求めに応じて、サービス提供記録を開示することを

明記した文書がある。

利用者の求めに応じて、サービス提供記録

を開示する仕組みがある。

４．情報の管理、個人情報

保護等のために講じている

措置

(1) 個人情報の保護の確

保のための取組の状

況

①


記録の開示の実施の

状況

②

10




護護護護











69696969


70707070

（その他）

○ ○ ○


71717171


72727272

（その他）

○ ○ ○


73737373

（その他）

○ ○ ○


74747474

（その他）

○ ○ ○


75757575

（その他）

○ ○ ○

利用者等の意向等を

踏まえた介護サービス

の提供内容の改善の

実施の状況

５．介護サービスの質の確

保のために総合的に講じ

ている措置

(1) 従業者等の計画的な

教育、研修等の実施

の状況

①

③ 事業所全体のサービスの質の確保につい

て検討する仕組みがある。

ａ　常勤及び非常勤の全ての新任の従業者を対象とする当該

サービスに関する研修計画がある。

ｂ　常勤及び非常勤の全ての新任の従業者を対象とする当該

サービスに関する研修の実施記録がある。

② 当該サービスに従事する全ての現任の従業

者を対象とする研修を計画的に行ってい

る。

ｂ　常勤及び非常勤の全ての現任の従業者を対象とする当該

サービスに関する研修の実施記録がある。

当該サービスに従事する全ての新任の従業

者を対象とする研修を計画的に行ってい

る。

ａ　常勤及び非常勤の全ての現任の従業者を対象とする当該

サービスに関する研修計画がある。

利用者の意向、意向調査結果、満足度調査

結果等を、経営改善プロセスに反映する仕

組みがある。

経営改善のための会議において、利用者の意向、満足度等

について検討された記録がある。

② 自ら提供する当該サービスの質について、

定期的に自己評価を行っている。

自ら提供する当該サービスの質についての自己評価の実施

記録がある。

事業所全体のサービス内容を検討する会議の設置規程等又

は会議録がある。

(2) ①

11




護護護護











76767676

（その他）

○ ○ ○


77777777

（その他）

○ ○ ○

②

マニュアル等は、いつでも閲覧できる場所に

備え付けている。

マニュアル等について、従業者が自由に閲覧できる場所に設

置してある。


のためのマニュアル等

の活用及び見直しの

実施の状況

①

マニュアル等の見直しについて検討してい

る。

マニュアル等の見直しについて検討された記録がある。

12

· ilm'l¯ˇj¾:Ý ilm'l¯ˇk

Documents