免疫性溶贫Immune Hemolytic

Anemia

一、定义 由于 RBC 表面有特异性抗体，损害 RBC 能量

代谢和功能，使其存活期缩短进而破坏引起的贫血。

属 II 型过敏反应，是由于红细胞本身抗原与外来抗原（包括如药物等的半抗原）结合，与相应的抗体（大多是 IgG 或IgM ）作用后，在有或无补体的参与下，引起红细胞的聚集和溶解而发生溶血

吸附有抗体的红细胞也可通过脾或肝内巨噬细胞的吞噬作用而破坏

二、病因学分类 同种免疫 自身免疫 药物免疫

自身免疫性溶血性贫血 (AIHA)autoimmune hemolytic anemia人群中年发病率为 1/8000 ，自婴儿至老年

都可发病，多在 40 岁以上。家族中类似发病者罕见。

一、自身抗体产生机理1 ．抗原变异外来抗原或半抗原（如药物、微生物等） 与红细胞膜作用，使其抗原性改变，或 暴露出隐蔽抗原，或使原来的半抗原变 为全抗原。

2 ．免疫细胞异常免疫系统本身的改变极易改变抗体的性质。 B 细胞直接产生抗自身红细胞抗体。辅助 T细胞（ Th）功能异常，可能由于 T细 胞数量的改变或 T细胞特定亚群的活化。

3. 交叉抗体学说某些外来物质，如病毒、细菌的某些抗原可能与人红细胞膜抗原有共同或类似的抗原决定簇，机体产生的针对这些外来物质的抗体，同时与自身红细胞发生反应

4 ．机体免疫细胞失去识别能力5 ．隔离抗原释放6. 遗传因素：同一家族中数人患 AIHA或类似

自身免疫病

二、自身抗体破坏红细胞机理 （ 1）自身抗体的分类 温抗体是 IgG 或 IgG＋补体（ C ），或单独补体（ C ）

冷凝集素是 IgM冷溶血素是 IgG

（ 2）温抗体 IgG结合到红细胞膜上的数量与临床表现有密切关系

只有当每个红细胞膜结合的 IgG量达到 80～120个分子时，直接 Coombs试验（抗人体

球蛋白试验 Coombs’test）才呈现阳性反应

红细胞结合 IgG的量是溶血严重程度的一个重要因素，它与红细胞寿命负相关而与网织红细胞正相关。

（ 3）冷凝集素 IgM在低于 32℃温度下与红细胞结合并激活补体，

但多数停留在 C3b 阶段 少数经过经典反应最终形成攻膜复合物

（ C5b-9）破坏红细胞膜，导致隐性血管内溶血

（ 4 ）冷溶血素（又称双相溶血素， D-L 抗体）

属 7SIgG在低于 15℃下补体存在时与红细胞结合，温度升高至 37℃时，在补体作用下发生血管内溶血

补体被激活的经典途径

抗原抗体复合物 C5-9 （红细胞膜 损坏溶解）C1 C1 C9

C2 C8

C4b2a C567

C4

C3 C3b C4b2a3b

C7

C6

C5a C5b

三、造成溶血的场所

多数为血管外，仅补体攻击型为血管内。

四、筛选试验 ( 一 ) 抗人球蛋白试验（ Coombs` test ） 1. 直接抗人球蛋白试验（ DAGT ）测 RBC 表面结合的抗体（更重要，价值高）

受检者 RBC 悬液 + 等量抗人球蛋白试剂 低速离心后观察凝集否 37℃， 15min

如病人 RBC 膜上有 IgG 型抗体或 C3d 抗体则出现凝集反应（ + ）

抗人球蛋白试剂内有抗 IgG 抗体，抗 C3d 抗体（抗抗体）

阳性反应条件：结合在 RBC 膜上自身抗体分子数过少致假阴性。

2. 间接（ IAGT ）： 测游离特异的抗体（先使 RBC 致敏，再与抗

人球蛋白血清结合）

将病人血清和正常 RBC 混合，再加入抗 IgG 试剂

（二）冷凝集素测定 应将受检血清对倍稀释 10~12 管（ 1:1024 以上）再做冷凝集素测定。

正常值： <1:32 意义： >1:32 见于冷凝集素综合征（ >1:10

00 ）、病毒感染（传单）（ <1:1000 ）、淋巴瘤、 CLL 、疟疾、黑热病。

（三）冷热溶血试验 ( Donath-Landstainer ) 0~4ºC 冰水待测血清 + 正常人同型红细胞 新鲜豚鼠血清（补体） 30min

37ºC 2h 溶血，即 D-L （ + ）

（四）酸溶血试验（ Ham`s test ） 特异性高，是国内外公认的 PNH确诊试验

蔗糖溶血试验 特异性敏感性均不如 Ham`s ，仅做筛选。

蛇毒因子溶血试验（复合蛇毒） 敏感性，灵敏度高于 Ham`s ，特异性不如 Ham`s 。

五、应用 （一）自身免疫性溶贫 (AIHA)

1.  温抗体型（ WAIHA ） 原发性多为女性，年龄不限临床表现除溶血性贫血（血管外溶血为主）外，无特殊症状。半数有脾肿大， 1／ 3有黄疸及肝大，伴 BPC减少(Evans 综合征 )

继发性AIHA常伴有原发疾病的临床表现 继发于儿童病毒感染，传单、 CLL 、 NHL 、 HD 、 CMV

感染， HIV 感染， SLE ，类风关，硬皮病，甲状腺病，肿瘤（胸腺瘤， MM ），低丙种球蛋白血症，溃结。

实验室特点： 网织红增加 ;

外周血多见球形 RBC ，幼红细胞 ;

Coombs 直接试验（＋）抗 IgG 、 C3 （＋）为主，

间接试验可为阳性或阴性 脆性试验（＋），自身溶血试验（＋），且能

被 ATP纠正。

WAIHA 血象

网织红细胞（煌焦油蓝染色）

AIHA骨髓象

诊断近 4月内无输血或特殊药物服用史，如直接

Coombs试验阳性，结合临床表现和实验室检查，可考虑为温抗体自身免疫性溶血性贫血；

如 Coombs试验阴性，但临床表现较符合，肾上腺皮质激素或切脾有效，除外其他溶血贫血（特别是遗传性球形红细胞增多症），可诊断 Coombs阴性的自身免疫性溶血性贫血。

2. 冷抗体型 (1) 冷凝集素综合征（ CAS/CAD ）• 临床表现：以中老年患者为多，寒冷环境有耳廓、鼻尖、手指发绀，但一经加温即见消失。除贫血和黄疸外，其他体征很少。

• 外周血中无红细胞畸形及大小不一，可有轻度高胆红素血症，反复发作者有含铁血黄素尿

• 冷凝集素测定，抗体几乎均为 IgM 型， 4℃效价可高至 1： 1000甚至 1： 16000

• Coombs 直接试验（＋）几乎均为 C3型 （抗IgM 型 /C3 型）

• 冷凝集素阳性效价较高，结合临床表现和其他实验室检查，可诊断为冷凝集素综合征

红细胞自身凝集

                  

             

(2) 阵发性冷性血红蛋白尿（ PCH ）• 临床表现：遇冷后回到温暖环境发作血红蛋白

尿，表现为寒冷发热（体温可高达 40℃ ），全身无力及腰背痛。随后即有血红蛋白尿，多数持续几小时、偶有几天者

• 主要为血管内溶血

发作时贫血严重，进展迅速，外周血液有红细胞大小不一及畸形，并有球形细胞、红细胞碎片及嗜碱性点彩细胞及幼红细胞出现

反复发作有含铁血黄素尿 Coombs 直接试验（＋）为 C3型 有双相溶血素（ Donath － Landsteiner 抗体），

冷热溶血试验（＋）（ D-L test ）

鉴别诊断 1．温抗体型自身免疫性溶血性贫血（ 1）球形红细胞增多症：部分病例外周血球形红细胞增多，而球形红细胞增多症患者为遗传性疾病，有家族遗传倾向， Coombs试验阴性；（ 2）同种免疫溶血性贫血和药物性免疫溶血性贫血： Coombs试验虽也呈阳性反应，但前者有输血史或是新生儿溶血病，经输血血清学检查可鉴别，后者有服药史，停药物一段时间即可恢复

2 ．冷凝集素综合征（ CAS ） “ ”雷诺症：本病与雷诺症均可见 手足紫绀 ，但前者以遇冷部位为著，溶血相关症状较突出、后者多为对称性，有向心性和进行性加重的特点

（ 3 ）阵发性冷性血红蛋白尿（ PCH）注意与PNH、冷凝集素病、行军性血红蛋白尿相鉴别

（二）药物免疫性溶贫

药物吸附机制（青霉素）免疫复合物机制（奎尼丁）甲基多巴诱导机制（ α甲基多巴） 膜改变机制（头孢菌素）

WAIHA CAS PCH 药物 混合型发病率 40% 16% 儿童 32% 12% 7%~8

%

~70% ~32% 成人罕见 ~18%

DAT IgG±C3 C3 C3 IgG 或 C3 IgG+C3

单独 C3 罕见 偶尔 IgG+C3

Ig IgG,偶尔 IgM IgG IgG IgG,IgM

伴 IgA 或 IgM

（三）阵发性睡眠性血红蛋白尿 （ PNH ）

研究者 研究者 年份 贡献年份 贡献

Gull Gull 1866 1866 描述了一位年轻的制革工人阵发性夜间性描述了一位年轻的制革工人阵发性夜间性””间歇性血红蛋白尿间歇性血红蛋白尿” ” Strubing Strubing 18821882 将 将 PNHPNH 与 与 PCHPCH 及行军性血红蛋白尿进行了鉴别及行军性血红蛋白尿进行了鉴别 . .

发现问题出在红细胞上发现问题出在红细胞上 . . van den Burgh van den Burgh 1911 1911 红细胞在酸化血清中溶解红细胞在酸化血清中溶解 . . 与补体作用有关与补体作用有关Enneking Enneking 1928 1928 命名为 “阵发性夜间血红蛋白尿”命名为 “阵发性夜间血红蛋白尿” ..Marchiafava Marchiafava 1928- 1928- 描述无溶血发生的持续性含铁血黄素尿描述无溶血发生的持续性含铁血黄素尿and Micheli and Micheli 19311931Ham Ham 1937-1937- 确定确定 PNHPNH 红细胞的溶血与补体有关红细胞的溶血与补体有关 19391939 酸化血清试验即 酸化血清试验即 Ham testHam test 用于诊断 用于诊断 PNH. PNH.

证实只有证实只有 一部分一部分 PNHPNH 的红细胞是异常的且对补的红细胞是异常的且对补体敏感体敏感 ..DavitzDavitz 19861986 提出与膜蛋白中的固定系统有关提出与膜蛋白中的固定系统有关Hall & RosseHall & Rosse 19961996 用流式细胞仪诊断 用流式细胞仪诊断 PNHPNH

1. 定义 是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起的

溶血病。其血细胞（红、粒细胞和血小板）膜对补体异常敏感而被破坏，导致持续性血管内溶血，常有阵发性、睡眠后血红蛋白尿发作，全血细胞减少。

发病机制 - 缺陷缺陷–定位在造血干细胞克隆 的 X 染色体上

PIG-A gene (磷脂酰肌醇聚糖A 型互补基因 )（ phosphatidylinositol glycan complementation group A) 体细胞突变PNH已知有 >100 个突变 PIG - A gene突变 ( 大多为缺失或插入 ) 通常导致终止密码子 – 无功能或丧失部分功能 – 解释了 PNH 的异质性

PIG - A 为 60 kDa 蛋白质转糖酶，作用于糖脂 GPI 锚 (糖化磷脂酰肌醇锚 ) 合成的第一步 . 导致 GPI 锚克隆缺陷 – 相关蛋白缺陷

GPI GPI 锚锚

PIG - APIG - A protein protein

造血干细胞克隆性疾病 PNH 红细胞对补体敏感性增加补体激活途径图

膜结构异常 乙酰胆碱酯酶（ AchE ） 衰变加速因子（ DAF ， CD55 ） 反应性溶血的膜抑制物（ MIRL, CD59 ） C8 结合蛋白（ C8bp ） 或同种限制因子（ HRF ）

下一张

                                                                 

经典途经： 替代途经： C1qrs C3 C3a+C3b Bb+Ba B

C4 C4a+C4b C2a+C2b C2 DAF C3bBb

C4b2a C3 C3a+C3b C5b+C5a C5

C3 C3a+C3b C5b+C5a C5 C3b5b

C3b5b

C5-8 C8bp

C5-9 膜攻击复合物抑制因子 返回

3. 流行病学 罕见疾病 -

发病频率不明认为发病率与再障类似 (2-6 /百万 )

年龄中位数 ~ 35 yrs

女 : 男 = 1.2:1.0 PNH 患者家属发病风险并不增高 中位存活时间 ~ 10-15 yrs

4. 临床特点贫血出血黄疸血红蛋白尿肝脾肿大

并发症：感染胆石症血栓形成肾衰竭

主要症状 ( 溶血 , 血细胞减少 , 血栓形成倾向 )慢性溶血伴急性加重 ( 特点 )

仅 1/3 患者在诊断时出现溶血反复发作血管内溶血通常伴 :

血红蛋白尿腹痛 吞咽困难

血红蛋白尿前期——贫血为主 血红蛋白尿发作期——起病后半年 ~两年内并发症期 /缓解期——肝胆系统或血栓形成等 /

贫血好转，血红蛋白尿发 作少或缓解

血细胞减少 (严重程度不同 )单独亚临床型的血小板减少 重型再障

血栓形成倾向静脉血栓 (40%)

主要死因静脉血栓全血细胞减少的并发症

25% 的 PNH患者 存活时间 >25 年 – 其中半数可自然康复

康复病人血液学指标恢复正常无 PNH 红细胞或粒细胞检出PNH 淋巴细胞 – 仍可检出但无临床价值

急性白血病的发病率较高 (6%)

3 ．检查

（ 1 ） 外周血 （ 2 ）骨髓 （ 3 ）溶血指标 （ 4 ）特殊试验

抗原表达通常分成三类 type I 正常抗原表达 type II 中频抗原表达 type III 无抗原表达

病人样本检测证实有 GPI连接蛋白的减少或缺失 (Type II 或 III 细胞 )

应检查多系细胞 ( 如 粒细胞 、单核细胞 )

流式细胞仪诊断 PNH

44 名 名 PNHPNH患者粒细胞上的患者粒细胞上的 GPIGPI连接 连接 CD59 CD59 表达表达

一些细胞系上一些细胞系上 GPI GPI 连连接抗原的表达接抗原的表达

From Purdue Cytometry CD-ROM vol3 97

4. 诊断及鉴别诊断

AA PNH

PNH AA AA-PNH 综合征 PNH 伴 AA 特征 AA 伴 PNH 特征

AA:骨髓增生 情况； 补体敏感性增高的试验； NAP积分 ； 溶血试验 ； CD55 、 CD59 表达情况

PNH AA-PNH CAA

脾肿大 少数有 无 无网织红细胞计数 ↑ ↑ /N ↓ ↓

BPC 不显著减少 以 AA 为主者减少

↓ ↓

骨髓象 溶血性骨髓象 增生减低，巨核细胞不少， RBC比例较 CAA 高；以 PNH 为主者增生不减低

增生明显减低，巨核细胞明显减少

游离 Hb ↑ ↑ ↑ N

血清 Hp ↓ ↓ ↓ N

Rous 试验 (++) (+)/(-) (-)

红细胞渗透脆性试验

(++) (+)/(-) (-)

Ham 试验 (++) (+)/(-) (-)

蔗糖溶血试验 (++) (+)/(-) (-)

复习思考题1 、何谓免疫性溶贫？2 、简述免疫性溶贫的分类。3 、如何诊断WAIHA ？4 、何谓 PNH ？5 、如何诊断 PNH ？6 、描述 PNH 和 AA之间的关系。