小儿腹泻小儿腹泻（（ Infantile diarrheaInfantile diarrhea ））

定义： 或称腹泻病，是一组由多病原、多因素

引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。

一、概述一、概述• 是我国婴幼儿最常见的消化道综合征• 6 个月 -2 岁婴幼儿发病率高， 1 岁以内约

占半数。• 是造成小儿营养不良、生长发育障碍和死

亡的主要原因之一。

二、病因二、病因• 感染性腹泻（多见） 病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染。• 非感染性腹泻 饮食性、过敏性、先天酶缺乏及气候等

因素引起的腹泻。

（一）腹泻的易感因素（一）腹泻的易感因素• 婴幼儿消化系统发育不成熟，胃酸及消化酶分泌较少，消

化酶的活性较低，不易适应食物质和量的较大变化。且生长发育迅速，需要的营养物质相对较多，胃肠道的负担较大，消化功能经常处于紧张状态，易发生消化功能紊乱。

• 机体防御功能较差 1. 婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭

能力较弱 ;

2. 血清免疫球蛋白 ( 尤其是 IgM 、 IgA) 和胃肠道分泌型IgA 均较低；

3. 新生儿生后未建立正常肠道菌群，或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。

（二）感染因素（二）感染因素• 肠道内感染（ 1 ）病毒感染（ 2 ）细菌感染（ 3 ）真菌感染（ 4 ）寄生虫感染• 肠道外感染• 滥用抗生素引起的肠道菌群紊乱

肠道内感染肠道内感染• 病毒感染（ 80% 婴幼儿腹泻） 1. 轮状病毒（ rotavirus ） 2. 肠道病毒（包括柯萨奇病毒、埃可病毒及 肠道腺病毒） 3. 诺沃克病毒（ Norwalk virus ） 4. 冠状病毒 5. 星状和杯状病毒

• 细菌感染 ( 不包括法定传染病 ) 1. 致腹泻大肠杆菌 1) 致病性大肠杆菌（ enteropothogenic E. coli ， EPEC ） 2) 产毒性大肠杆菌 (enterotoxigenic E. coli ， ETEC) 3) 侵袭性大肠杆菌 (enteroinvasive E. coli ， EIEC) 4) 出血性大肠杆菌 (enterohemorrhagic E. coli ， EHEC ） 5) 黏附 - 集聚性大肠杆菌 (enteroadherent aggregative E. coli ， EAEC ） 2. 空肠弯曲菌 3. 耶尔森菌 4. 其他 : 沙门菌、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽孢杆菌、金

黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。

• 真菌 念珠菌 曲菌 毛霉菌等• 寄生虫 蓝氏贾第鞭毛虫 阿米巴原虫 隐孢子虫

肠道外的感染肠道外的感染 中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾

炎、皮肤感染或急性传染病，由于发热、感染原释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹（膀胱感染）作用而并发腹泻。

滥用抗生素引起的肠道菌群紊乱滥用抗生素引起的肠道菌群紊乱

肠道外感染长期大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱，肠道菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起较难控制的肠炎。

（三）非感染因素（三）非感染因素• 饮食因素 喂养不当 过敏性腹泻 原发或继发双糖酶缺乏或活性降低• 气候因素

三、发病机制三、发病机制• 渗透性腹泻 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的

物质• 分泌性腹泻 肠腔内电解质分泌过多• 渗出性腹泻 炎症所致的液体大量渗出• 肠道功能异常性腹泻 肠道运动功能异常

感染性腹泻感染性腹泻病毒性肠炎病毒性肠炎

病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制 ↓ 粘膜受累，绒毛被破坏→绒毛缩短；微绒毛肿胀并脱落 ↓ 线粒体肿胀，内质网膨胀 载体减少

双糖酶活性下降 消化吸收面积减少 ↓ ↓ 双糖（乳糖）吸收减少 G钠与载体结合偶联 糖、脂肪吸收减少 ↓ 转运吸收障碍1分子乳糖→ 6分子乳糖 ↓ 渗透压增加 水样腹泻

细菌性肠炎细菌性肠炎 （（ 11 ）肠毒素性肠炎）肠毒素性肠炎

产毒性大肠杆菌→在小肠上部，通过菌毛上的粘附因子 附着到小肠粘膜上进行繁殖 ↓ 肠毒素 不耐热肠毒素 耐热肠毒素 激活 激活

腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶 ↓ ↓ 细胞内 ATP→cATP↑↑ GTP→cGTP↑↑ ↓ ↓ 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收 NaCl 和水，并促进 Cl 分泌 ↓ 肠液中 NaCl 和水总量增多，超过结肠吸收限度

大量水样腹泻

（ 2 ）侵袭性肠炎（导致渗出性腹泻） 各种侵袭性细菌（如志贺氏菌属、沙门

氏菌属、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌和金黄色葡萄球菌等）→直接侵

→袭小肠或结肠肠壁 黏膜充血、水肿、炎→ →症细胞侵润 渗出和溃疡形成 含大量白

细胞和红细胞的痢疾样粪便排出 →结肠炎症 吸收来自小肠的液体↓以及 →某些致病菌产生肠毒素 水样腹泻

非感染性腹泻非感染性腹泻饮食不当引起腹泻饮食不当引起腹泻 食物质、量不当→消化功能障碍 ↓ 食物消化吸收 →障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降 ↓ →肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染 ↓ 食物分解 发酵、腐败 ↓ →有机酸（乳酸、乙酸）胺类 肝解毒功能不全 ↓ ↓ 肠腔内渗透压增高 毒素进入血循环 ↓ 肠蠕动增强 中毒症状 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒

、

四、临床表现四、临床表现• 临床分期 病程 2周以内—急性腹泻（ acute diarrhea ） 2周～ 2 月—迁延性腹泻（ persistent

diarrhea ） 2 个月以上—慢性腹泻（ chronic diarrhea

）

急性腹泻急性腹泻• 腹泻的共同表现 轻 重病因 饮食 / 因素肠道外感染 肠道内感染多见起病 急 /缓 急胃肠道症状 为主 较重大便次数 多 ＜ 10 次 / 天 多 >10次 / 天 脱水 无 明显电解质紊乱 无 明显全身中毒症状 无 明显

急性腹泻急性腹泻重型腹泻的表现 1 ）胃肠道症状 食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；

腹泻频繁，大便每日 10余次至数 10 次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量黏液，少数患儿也可有少量血便。

2 ）水电解质平衡紊乱 ①脱水 ②代谢性酸中毒 ③低钾血症 ④低钙和低镁血症

几种常见类型肠炎的临床表现几种常见类型肠炎的临床表现 1. 轮状病毒性肠炎 (秋冬季腹泻 ) 1) 多发生在 6-24 个月婴幼儿 2) 起病急 , 常伴发热和上呼吸道感染症状， 无明显中毒症状 3) 病初即有呕吐，常先于腹泻发生。 4) 大便次数多、量多、水分多 , 黄色水样或 蛋花样便带少量黏液，无腥臭味。 5) 常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱

2. 侵袭性细菌（包括侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌）

1) 全年发病 , 多见于夏季 2) 起病急 , 高热可发生高热惊厥 3) 腹泻频繁 , 大便呈粘液状 ,带脓血 ,有腥臭味 4) 常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重 , 可有严重 的中毒症状如高热、意识改变及感染性休克。 5) 大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞， 大便培养可找到相应的致病菌。

3. 抗生素诱发的肠炎 1) 金黄色葡萄球菌肠炎 ①多继发于使用大量抗生素后 ②病程和症状与菌群失调的程度有关 ③发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解 质紊乱 , 甚至发生休克 ④大便为暗绿色 ,量多带粘液 ,少数为血便 ⑤大便镜检有大量脓细胞和成簇的 G+球菌 , 培养有葡萄球 菌生长 , 凝固酶阳性

2) 伪膜性小肠结肠炎

① 由难辨梭状芽孢杆菌引起 ② 除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖甙类抗生素外， 几乎各种抗生素均可诱发本病（可在用药1周内 - 停 药4～ 6周发病） ③ 细菌大量繁殖，产生毒素 A（肠毒素）和毒素 B（细 胞毒素） ④ 主要症状为腹泻，轻症大便每日数次，停用抗生素 后很快痊愈；重症频泻，黄绿色水样便，可有伪膜 排出；粘膜下出血可引起大便带血，可有脱水、电 解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和全身中毒症 状，甚至发生休克

3 ）真菌性肠炎 ①多为白色念珠菌所致， 2岁以下婴儿多

见 ②常并发于其他感染，或肠道菌群失调时 ③病程迁延，常伴鹅口疮 ④大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带 粘液，有时可见豆腐渣细块（菌落） ⑤大便镜检有真菌孢子和菌丝

迁延性及慢性腹泻迁延性及慢性腹泻

病因复杂，感染、营养物质过剩、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形等均可引起。以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良小儿患病率高。

迁延及慢性腹泻的原因迁延及慢性腹泻的原因

1.重症营养不良时胃粘膜萎缩，胃液酸度降低 2. 营养不良时十二指肠空肠粘膜变薄。 3.重症营养不良患儿腹泻时小肠 细菌增多，十二 指肠内厌氧菌和酵母菌过度繁殖，游离胆酸增 高，损害小肠细胞 ，同时阻碍脂肪微粒形成。 4. 营养不良患儿常有肠动力的改变 5. 长期滥用抗生素引起菌群失调 6.重症营养不良患儿存在细胞及体液免疫缺陷

五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断

诊断 1.诊断依据：发病季节、病史（包括喂养史和流行

病学资料）、 临床表现和大便性状 2. 病程分类：急性、慢性及迁延性 3. 病情分类：轻型与重型 4. 病因学诊断：感染（病原学）与非感染因素

鉴别诊断鉴别诊断• 大便无或偶见少量白细胞 为侵袭性细菌以外的病因（如病毒、非

侵袭性细菌、寄生虫等肠道内外的感染或喂养不当）引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状。应与下列疾病鉴别。

1. 生理性腹泻（ physiology diarrhea ） 2. 导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病

鉴别诊断鉴别诊断• 大便有较多的白细胞 表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症常由各种侵袭性细菌感染所致。需与下列疾病鉴别。

1. 细菌性痢疾（ bacillary dysentery ） 2.坏死性肠炎（ necrotic enteritis ）

六、腹泻的治疗六、腹泻的治疗

治疗原则• 调整饮食• 预防和纠正水、电解质及酸碱平衡失衡• 合理用药• 加强护理• 预防并发症

急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗• 1. 饮食疗法• 2. 纠正水、电解质及酸碱平衡 （ 1 ）口服补液（ ORS ） （ 2 ）静脉补液• 3. 药物治疗 （ 1 ）控制感染 ① 水样便腹泻患者（占 70% ） ：不使用抗生素，应 合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜 保护剂； ②粘液脓血便患者（占 30% ） ：应根据临床特点， 针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养 和药敏试验结果进行调整。 （ 2 ）微生态疗法（ microcological therapy ） （ 3 ）肠粘膜保护剂（ intestinal mucosa protector ） （ 4 ）避免使用止泻剂（ antidiarrheal agent ）

补液方案补液方案• 方案一（适用于无脱水者） ORS液服用量年龄（周岁） 每次腹泻后 应提供 ORS液 ORS液的量（ ml ） 的量（ ml ）＜ 2 50-100 500 2-10 100-200 1000>10 能喝多少给多少 2000

补液方案补液方案• 方案二（适用于有些脱水者） 最初 4 小时 ORS液服用量年龄 ＜ 2 月 4-11 月 12-23 月 2-4 岁 5-14 岁 >15岁

体重 （ kg ） ＜ 5 5— 8— 11— 16— 30>

用量（ml） 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-4400

补液方案补液方案• 方案三（适用于重度脱水者） 静脉输液方法年龄（周岁） 第一阶段 第二阶段 (80ml/kg) （ 20ml/kg ）等张液 2/3 或 1/2 张液1 岁以内 1 小时 6 小时

1岁以上 1小时 5小时 按 100ml/kg计算

迁延性和慢性腹泻的治疗迁延性和慢性腹泻的治疗• 1. 积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗， 切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调。• 2. 预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱• 3. 营养治疗 ①继续母乳喂养 ②人工喂养儿的饮食调整 ③糖原性腹泻的饮食调整 ④过敏性腹泻的饮食调整 ⑤要素饮食 ⑥静脉营养• 4. 药物治疗 ①慎用抗菌药物 ②补充微量元素和维生素 ③应用微生态调节剂和肠粘膜保护剂• 5. 中医中药的治疗

七、预防七、预防 1. 合理喂养：提倡母乳喂养，及时添加辅食 2. 养成良好卫生习惯，集体儿童机构应注意消毒 隔离 3. 食欲不振和发热初期减少奶或其他食品摄入量 4. 气候变化时避免过热或受凉 5. 积极治疗感染性腹泻患儿 6. 避免长期滥用广谱抗生素 7. 轮状病毒肠炎口服疫苗的接种

复习思考题复习思考题

• 简述小儿腹泻病的病因。

• 试述腹泻病的治疗原则及抗生素应用的适应症。