肠易激综合征肠易激综合征Irritable Bowel Syndrome (IBS)Irritable Bowel Syndrome (IBS)

戴 宁戴 宁 浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科 浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科

2010-112010-11

临床表现特点临床表现特点 腹痛、腹部不适是最核心的症状腹痛、腹部不适是最核心的症状 与排便相关是最突出的特点与排便相关是最突出的特点 －－排便后减轻排便后减轻 －严重程度？－严重程度？ －部位？－部位？

Hahn BA,et al.Aliment Pharmacol Ther, 1997 11:553.Hahn BA,et al.Aliment Pharmacol Ther, 1997 11:553.潘国宗潘国宗 ,, 等等 .. 中华内科杂志中华内科杂志 , 1999 38: 81., 1999 38: 81.

排便习惯改变排便习惯改变 －排便次数增加－排便次数增加 －排便次数减少－排便次数减少 粪便性状改变粪便性状改变 －变干－变干 －变稀 －变稀 ** 与无腹痛、腹部不适时比较与无腹痛、腹部不适时比较

其他与排便相关的症状其他与排便相关的症状 重叠症状重叠症状 －与其他功能性疾病－与其他功能性疾病 －与器质性疾病－与器质性疾病 肠道外症状肠道外症状 精神心理障碍表现精神心理障碍表现

IBS 诊断标准的进展

1978 1984 1992 1999 2006

罗马 罗马 II II 标准 标准 - 1999- 1999一、过去 12 个月至少累计有 12 周 ( 不必是连续的 ) 腹痛或腹部 不适。并伴有如下 3 项症状的 2 项： 1 ．腹痛或腹部不适在排便后缓解 2 ．腹痛或腹部不适发生伴有排便次数的改变 3 ．腹痛或腹部不适发生伴有粪便性状的改变二、以下症状不是诊断所必备，但属 IBS 常见症状，这些症状越 多则越支持 IBS 的诊断： 1 ．排便频率异常 ( 每天排便 >3 次或每周排便 <3 次 ) 2 ．粪便性状异常 ( 块状／硬便或稀／水样便 ) 3 ．粪便排出过程异常 ( 费力、急迫感、排便不尽感 ) 4 ．粘液便 5 ．胃肠胀气或腹部膨胀感三、缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常

健康相关性事件：健康相关性事件：主观回忆与病历记录的比较主观回忆与病历记录的比较

11 月内 月内 71%71% 2-32-3 月 月 69%69% 4-84-8 月 月 39%39% 9-129-12 月 月 26%26%

对对 33 月内发生的事件回忆的准确性是可接受的月内发生的事件回忆的准确性是可接受的 Means, et al. 1989Means, et al. 1989

罗马罗马 II: IBS II: IBS 亚亚型分类型分类

complex and difficult

to use

罗马 罗马 III III 标准标准 **

反复发作的腹痛或腹部不适反复发作的腹痛或腹部不适 ** ，最近，最近 33 个月内每月个月内每月发作至少发作至少 33 日，伴有以下日，伴有以下 22 项或项或 22 项以上：项以上：

1.1. 排便后症状改善排便后症状改善 2.2. 发作时伴有排便频率的改变发作时伴有排便频率的改变 3.3. 发作时伴有粪便性状（外观）改变发作时伴有粪便性状（外观）改变 * 诊断前症状出现至少诊断前症状出现至少 66 个月，近个月，近 33 个月符合以上诊断标准；个月符合以上诊断标准； ** 腹部不适是指难以用疼痛来形容的感觉。腹部不适是指难以用疼痛来形容的感觉。

反复腹痛反复腹痛 // 腹部不适伴大便习惯改变腹部不适伴大便习惯改变 患者，女性，患者，女性， 3232 岁。岁。 因间歇性腹痛、大便习惯改变因间歇性腹痛、大便习惯改变 55 年， 加重年， 加重 44 月就诊月就诊 疼痛每疼痛每 2-32-3 个月发作一次，每次持续几天个月发作一次，每次持续几天 腹痛位于左下腹或脐周，进食后诱发，排便后缓解腹痛位于左下腹或脐周，进食后诱发，排便后缓解 腹痛时伴大便习惯改变；大多数大便松软，次数增多（早腹痛时伴大便习惯改变；大多数大便松软，次数增多（早

晨晨 2h2h 内解内解 44 次糊状便），但有时次糊状便），但有时 3-43-4 天不解，大便干硬，天不解，大便干硬，大便松软时有急迫感，大便干时排便费力，有排便不尽感大便松软时有急迫感，大便干时排便费力，有排便不尽感

Bristol Bristol 粪便性状量表粪便性状量表11 型 分个的干球状便，如坚果，很难排出型 分个的干球状便，如坚果，很难排出22 型 腊肠状，但很硬型 腊肠状，但很硬33 型 腊肠样，表面有裂缝型 腊肠样，表面有裂缝44 型 腊肠样或蛇状，光滑而柔软型 腊肠样或蛇状，光滑而柔软55 型 柔软团块，切缘清楚（容易排出）型 柔软团块，切缘清楚（容易排出）66 型 松散的碎片，边缘破糟，或糊状便型 松散的碎片，边缘破糟，或糊状便77 型 水样便，没有固形部分型 水样便，没有固形部分

1.1. 腹泻型 腹泻型 (IBS-D)(IBS-D) 烂便或水样便烂便或水样便 (Bristol 6-7(Bristol 6-7 级级 ) ≥ 25%) ≥ 25% ；而块状或；而块状或硬便硬便 (Bristol 1-2(Bristol 1-2 级级 ) ≤ 25%) ≤ 25%2. 2. 便秘型 便秘型 (IBS-C)(IBS-C) 块状或硬便块状或硬便 (Bristol 1-2(Bristol 1-2 级级 ) ≥25%) ≥25% ；而烂便或水样；而烂便或水样便便 (Bristol 6-7(Bristol 6-7 级级 ) ≤25%) ≤25%3. 3. 混合型 混合型 (IBS-M)(IBS-M) 块状或硬便块状或硬便 (Bristol 1-2(Bristol 1-2 级级 ) ≥25%) ≥25% ；且烂便或水样；且烂便或水样便便 (Bristol 6-7(Bristol 6-7 级级 ) ≥25%) ≥25%4.4. 不定型不定型 IBS(IBS-U)IBS(IBS-U) 大便性状异常不符合大便性状异常不符合 IBS-CIBS-C 、、 IBS-DIBS-D 、、 IBS-MIBS-M 标准标准

IBSIBS 的分型的分型

罗马罗马 III: IBS III: IBS 亚亚型分类型分类

IBS-C

IBS-U

IBS-M

IBS-D

％糊状粪或水样粪0 100

100

％硬粪或

干球粪

简化为只依据粪便性状这一最可靠的指标分型

祖国医学的观点祖国医学的观点 五更泻、鸡鸣泻、晨泻五更泻、鸡鸣泻、晨泻明代医家龚廷贤《寿世保元》（明代医家龚廷贤《寿世保元》（ 16151615 年）年） “ “ 脾肾虚弱，清晨五更作泻，或全不思饮食，脾肾虚弱，清晨五更作泻，或全不思饮食，

或食而不化，大便不实者，此肾泻也。”或食而不化，大便不实者，此肾泻也。”—“—“ 五更”指拂晓之前，病者腹痛、肠鸣、泻五更”指拂晓之前，病者腹痛、肠鸣、泻泄，泻后则安。 泄，泻后则安。

疾 病 模 式疾 病 模 式生物医学模式

生物社会心理学模式

基因 环境因素 社会、心理因素

从生物 - 心理 - 社会疾病模式认识 IBS 的发病机制

生理功能IBS症状行为

CNS ENS

生活应激心理状态沟通社会支持

早年生活• 遗传学• 环境

结果• 用药• 看医师• 每日的功能• 生活质量

•动力•感知•炎症•肠道菌群

社会心理因素 脑 - 肠轴CNS

ENS

IBS 的病理发生 : 脑 -- 肠轴中枢神经系统 (CNS)

自主神经系统 (ANS)( 脑 -- 肠轴 )

肠神经系统 (ENS)

运动功能障碍假说胃肠动力学异常 结肠对食物的时相反应延长、增强 结肠运动呈现不协调的异常状态 集团性收缩的发生率增加 集团性收缩和强烈长时收缩与疼痛的发生有关

Houghton LA. Balliere’s Clin Gastroenterol. 1999.

100100

20002000

15001500

10001000

0000 5050

500500

130130

乙状结肠动力指数

分分

IBSIBS

正常正常

进食

IBS – 病理生理学 (胃肠动力异常 )

Rogers J, Gut 1989;30:634

感觉功能障碍假说内脏感觉异常 对结肠气囊扩张诱导的疼痛更为敏感 全胃肠道平均感受阈及痛阈均低 需要排气的感受阈低而且排便急迫感更为显著 90 ％ IBS 患者显示至少有一个位点痛觉过敏

Houghton LA. Balliere’s Clin Gastroenterol. 1999.

IBS – 病理生理学 (胃肠敏感性改变 )

Whitehead et al., Gastroenterology 1990;98:1187

IBS – 病理生理学 (对疼痛耐受异常 )

结肠膨胀结肠膨胀IBSIBS

正常正常冰水浸泡 冰水浸泡

肠道顺应性异常IBS 发病机制小结

心理社会因素

脊髓信息处理异常

腹痛、腹胀、排便习惯改变内脏感觉异常 肠道动力异常

炎症 其他因素

Houghton LA. Balliere’s Clin Gastroenterol, 1999.Collis SM, et al. Balliere’s Clin Gastroenterol, 1999. 袁耀宗（ 2002 ）：肠易激综合征， P8 － 48 ，上海科学技术出版社。

如何保证排除器质性疾病？如何保证排除器质性疾病？ 警报征象警报征象 发热发热 体重下降体重下降 便血、黑粪、便潜血阳性便血、黑粪、便潜血阳性 贫血贫血 腹部包块腹部包块 其他不能用功能性疾病来解释的症状和体征其他不能用功能性疾病来解释的症状和体征— — 应进行相关的检查以明确排除器质性疾病应进行相关的检查以明确排除器质性疾病

对新近出现症状的患者对新近出现症状的患者 症状逐步加重症状逐步加重 近期症状与以往发作形式有不同近期症状与以往发作形式有不同 有结直肠癌家族史有结直肠癌家族史 年龄≥年龄≥ 4040 岁岁 — — 建议将结肠镜或钡剂灌肠建议将结肠镜或钡剂灌肠 XX 线检查列为常规检查线检查列为常规检查

排除性检查的应用排除性检查的应用检查项目 应用范围检查项目 应用范围粪便粪便 RTRT 、、 OBOB 、寄生虫 常规、寄生虫 常规血常规、生化 酌情血常规、生化 酌情甲状腺功能 非常规甲状腺功能 非常规ESRESR 、、 CRPCRP 、、 CEA CEA 必要时必要时结肠镜、结肠镜、 XX 线 警报征象线 警报征象

辅助检查辅助检查 血常规—正常血常规—正常 组织转谷氨酰胺酶（阴性）组织转谷氨酰胺酶（阴性） -------- 排除乳糜泻排除乳糜泻

诊断：诊断： IBS-MIBS-M无报警症状的年轻患者不必进一步检查 （无报警症状的年轻患者不必进一步检查 （ IBS-DIBS-D

和和 IBS-MIBS-M 应除外乳糜泻）应除外乳糜泻） Am J Gastroenterol 2010; 105:775–785

反复腹痛反复腹痛 // 腹部不适伴大便习惯改变腹部不适伴大便习惯改变

腹部不适 / 疼痛伴有排便习惯改变

<40 岁 ; 无报警症状

IBS治疗

>40 岁 , 或有报警症状检查

阴性治疗，随访

器质性疾病治疗

中国肠易激综合征诊治共识意见中国肠易激综合征诊治共识意见

大便常规＋隐血（－）

排除器质性疾病（＋）

肠易激综合征诊断和治疗的共识意见 (2007 ，长沙）中华消化杂志 ,2008,28:38—40

鉴别诊断鉴别诊断需要鉴别的疾病太多需要鉴别的疾病太多主要从症状、体格检查入手，掌握鉴别诊主要从症状、体格检查入手，掌握鉴别诊

断的第一手资料断的第一手资料要有针对性地选择鉴别诊断的检查要有针对性地选择鉴别诊断的检查注意重叠现象、精神心理状态的评估注意重叠现象、精神心理状态的评估 切记诊断后密切随诊切记诊断后密切随诊

与其他疾病的鉴别与其他疾病的鉴别 慢性结肠炎（应少用）：结肠镜下仅有充慢性结肠炎（应少用）：结肠镜下仅有充血水肿，无糜烂、溃疡——血水肿，无糜烂、溃疡—— IBSIBS

与其他疾病的鉴别与其他疾病的鉴别 炎症性肠病：初诊的临床特点、克罗恩病炎症性肠病：初诊的临床特点、克罗恩病

变在小肠、变在小肠、 IBDIBD 治疗后病变愈合症状持续、治疗后病变愈合症状持续、IBSIBS 基础上发生基础上发生 IBDIBD

与炎症性肠病鉴别与炎症性肠病鉴别 初诊的临床特点：粘液脓血便、多次大便常规＋初诊的临床特点：粘液脓血便、多次大便常规＋

OBOB 、肠镜、肠镜 小肠克罗恩病：详细病史、腹部固定部位压痛、小肠克罗恩病：详细病史、腹部固定部位压痛、包块、大便包块、大便 OBOB＋、贫血、血沉和＋、贫血、血沉和 CRPCRP 加快加快

IBDIBD治疗后病变愈合症状持续：按治疗后病变愈合症状持续：按 IBSIBS处理处理

与炎症性肠病鉴别与炎症性肠病鉴别 IBSIBS基础上发生基础上发生 IBDIBD ：鉴别困难，粪便钙卫蛋白：鉴别困难，粪便钙卫蛋白

和乳铁蛋白＋血抗酿酒酵母抗体和核周型抗中性和乳铁蛋白＋血抗酿酒酵母抗体和核周型抗中性粒细胞胞桨抗体，鉴别准确率粒细胞胞桨抗体，鉴别准确率 >90%>90%

肠易激综合征治疗肠易激综合征治疗

IBSIBS治疗的基本原则治疗的基本原则治疗目的治疗目的消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量治疗原则 治疗原则

建立良好的医患关系是一切治疗的基础建立良好的医患关系是一切治疗的基础 ((责任感、耐心、技巧责任感、耐心、技巧 ) )

一般治疗一般治疗根据主要症状对症治疗及根据严重程度分级治疗根据主要症状对症治疗及根据严重程度分级治疗重视心理治疗 （抗抑郁药、各种心理疗法）重视心理治疗 （抗抑郁药、各种心理疗法）

一般治疗一般治疗 了解就诊原因 可能的原因：

(1) 新的诱因：饮食变化 , 药物的副作用(2) 担心严重疾病 : 亲人死亡 (3) 应激事件 (4) 抑郁，焦虑

分级治疗分级治疗

轻度症状轻度症状教育教育安慰安慰 排除导致症状的食物和药品排除导致症状的食物和药品

饮食治疗饮食治疗 不良的饮食习惯和膳食结构可以加剧不良的饮食习惯和膳食结构可以加剧 IBIBSS 的症状的症状 因此，健康、平衡的饮食可有助于减轻因此，健康、平衡的饮食可有助于减轻患者的胃肠功能紊乱症状患者的胃肠功能紊乱症状

饮食治疗饮食治疗IBSIBS 患者宜避免：患者宜避免：①①过度饮食　　　②大量饮酒过度饮食　　　②大量饮酒③③咖啡因　　　　④高脂饮食咖啡因　　　　④高脂饮食⑤⑤某些具有“产气”作用的蔬菜、豆类等某些具有“产气”作用的蔬菜、豆类等⑥⑥精加工和人工食品精加工和人工食品 (( 便秘者便秘者 )) 山梨糖醇及果糖山梨糖醇及果糖 (( 腹泻者腹泻者 ))⑦⑦不耐受的食物（因不同个体而异）不耐受的食物（因不同个体而异）增加膳食纤维主要用于便秘为主的增加膳食纤维主要用于便秘为主的 IBSIBS 患者患者增加纤维摄入量的方法应个体化增加纤维摄入量的方法应个体化

乳糖不耐受的发生机制

乳糖酶腹泻腹泻腹胀腹胀腹痛腹痛恶心恶心

乳糖的消化吸收有赖于小肠黏膜刷状缘的乳糖酶数量及活性

} 乳糖不耐受乳糖不耐受

HBTHBT

OH

OH H

H

CH2OH

OH

OH

OH

OH

O

O

CH2OH

O

中度症状中度症状监测症状监测症状 ------ 日记日记针对症状的药物治疗针对症状的药物治疗 心理治疗心理治疗

药物治疗 药物治疗 解痉剂 解痉剂 抗胆碱能药如阿托品、普鲁苯辛、崀菪碱等抗胆碱能药如阿托品、普鲁苯辛、崀菪碱等

能改善腹痛等症状，但应注意不良反应能改善腹痛等症状，但应注意不良反应 选择性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂如匹维选择性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂如匹维溴铵、奥替溴铵等，或离子通道调节剂马来溴铵、奥替溴铵等，或离子通道调节剂马来酸曲美布汀，均具有较好的安全性酸曲美布汀，均具有较好的安全性

药物治疗 药物治疗 止泻药 止泻药 轻症者可选用吸附剂，如双八面体蒙脱石等。轻症者可选用吸附剂，如双八面体蒙脱石等。 洛哌丁胺或复方地芬诺酯等可改善腹泻，但洛哌丁胺或复方地芬诺酯等可改善腹泻，但需注意便秘、腹胀等不良反应。需注意便秘、腹胀等不良反应。

药物治疗 药物治疗 导泻药 导泻药 便秘可使用导泻药，一般主张使用温和的轻便秘可使用导泻药，一般主张使用温和的轻泻药以减少不良反应和药物依赖性泻药以减少不良反应和药物依赖性

常用的有容积性泻药如欧车前制剂或甲基纤常用的有容积性泻药如欧车前制剂或甲基纤维素，渗透性轻泻剂如聚乙二醇（维素，渗透性轻泻剂如聚乙二醇（ PEG400PEG40000 ）、乳果糖）、乳果糖

药物治疗 药物治疗 肠道动力感觉调节药 肠道动力感觉调节药 5-HT35-HT3 受体拮抗剂阿洛司琼可改善严重受体拮抗剂阿洛司琼可改善严重 IBIB

SS 伴腹泻型患者的腹痛及减少大便次数，伴腹泻型患者的腹痛及减少大便次数，但可引起缺血性结肠炎等严重不良反应，但可引起缺血性结肠炎等严重不良反应，临床应用时应注意。临床应用时应注意。

5-HT45-HT4 受体部分激动剂替加色罗因心血管受体部分激动剂替加色罗因心血管不良反应目前已暂停使用。不良反应目前已暂停使用。

药物治疗药物治疗 短期服用肠道不吸收抗生素对 IBS-D

和腹胀有效

Am J Gastroenterol.2009 ; 104 (Suppl 1) : S1 – 35 .

药物治疗药物治疗 益生菌 益生菌 益生菌是一类具有调整宿主肠道微生物益生菌是一类具有调整宿主肠道微生物群生态平衡而发挥生理作用的微生物制群生态平衡而发挥生理作用的微生物制剂，对改善剂，对改善 IBSIBS 多种症状具有一定疗效多种症状具有一定疗效

Am J Gastroenterol.2009 ; 104 (Suppl 1) : S1 – 35 .

药物治疗 药物治疗 抗抑郁药 抗抑郁药 对腹痛症状重而上述治疗无效，尤其对腹痛症状重而上述治疗无效，尤其

对伴有较明显精神症状者对伴有较明显精神症状者Am J Gastroenterol.2009 ; 104 (Suppl 1) : S1 – 35 .

顽固性症状

导致顽固性症状的可能因素 不依从医嘱不依从医嘱基础治疗失败基础治疗失败 合并症合并症

精神心理问题精神心理问题

重度症状 重新思考诊断重新思考诊断 : : 或许需要进一步检查或许需要进一步检查 回顾治疗方案回顾治疗方案 制定符合实际的治疗目标制定符合实际的治疗目标

让患者选择治疗方案让患者选择治疗方案 适应慢性疾病适应慢性疾病

抗抑郁治疗抗抑郁治疗 ,, 精神科会诊精神科会诊 对疼痛的处理对疼痛的处理

DROSSMAN, GASTROENTEROLOGY 2006;130:1377–1390

目前上市新药 鲁比前列酮 (Lubiprostone) ：用于治疗慢性便秘的氯离子通道激动剂 目的：

对鲁比前列酮在治疗慢性便秘中的药理学、药代动力学、疗效以及安全性做一综述。

　 Ambizas EM, Ginzburg R. Ann Pharmacother. 2007 Jun; 41(6): 957-64.

目前上市新药　结论： 鲁比前列酮对于那些通过常规治疗无法缓解或者无法耐受治疗的慢性便秘患者，可能是一种合理的选择。 该药物与传统药物在临床疗效和安全性的对照研究，还需要进行。 Ambizas EM, Ginzburg R. Ann Pharmacother. 2007 Jun; 41(6): 957-64.

IBS的诊断程序详细病史体检

特异表现(如甲亢 )

报警症状年龄 >40y

无报警症状年龄 <40y

IBS治疗(无效 )

肠镜及其它相关检查相应检查

典型 IBS症状

随访

Thank you!