cataracta.bg - issn 2367-8771 (print)cataracta.bg/wp-content/uploads/2016/06/bulletin-2017-2.pdf ·...

април – юни 2017

ДАЙДЖЕСТ ОФТалМОлОГиЯ

ISSN 2367-8771 (Print)

ретинална венозна оклузия – диагноза и лечение

Миопия-механизъм

Към бъдещето на неинвазивната нехирургична корекция на рефракция

лазерна корекция за миопия със или без астигматизъм. Сравнително проучване между Wavefront guided (WFG) LASIK и SMILE

Защо аз повече не правя laser assisted cataract surgery (LACS)

Множество стентове

Eлектронното издание на бюлетина можете да намерите на новия ни уебсайтwww.cataracta.bg


1

ОФ

ТАЛМ

ОХИ

РУРГ

ИЯ

ретинална венозна оклузия – диагноза и лечение

ОФТалМОХирУрГиЯ

RVO Diagnosis and TreatmentEURO TIMES – March 2017, Vol 22, Issue 3, page 4. Sean Henahan

Досега традиционният подход при лечение на пациенти с ретинална венозна оклузия (RVO) включваше търпеливо наблюдение и лазер-лечение при влошаване на зрението.

Разработването на нови образни диагностики и интравитреални лечебни подходи отваря нова страница при подхода към тези пациенти.

„Когато специализирах, ако се появеше пациент с RVO – зрение 20/20, ние просто изчаквахме и наблюдавахме. Ако зрението бе 20/40 или по-лошо, отново чакахме и наблюдавахме. Някои паци-енти се подобряваха, други – не. При последните влизаше в съо-бражение лазер. На този етап бяхме до неотдавна. Сега устано-вяваме, че има пациенти дори със зрение 20/20, но които могат сериозно да се оплакват от влошено качество на зрението. Пре-ди няколко години изобщо на разбирахме за какво става въпрос“– каза Pravin Dugel, MD, пред EURO TIMES.

Това е пример, където OCT допринесе за разбирането ни от-носно RVO, отново според Dr Dugel, managing partner of Retinal Consultant of Arizona, Phoenix, Clinical Professor University of South California Keck School of Medicine, Los Angeles, USA. Проучвания на образна диагностика установяват, че при такива пациенти има наличие на абнормна фовея, което обяснява зрителните оплак-вания. Стандартното изследване на зрителна острота не може да даде тази информация.

„Ние разбираме, че зрителната острота не е достатъчен па-раметър за състоянието на зрителната функция. Много рядко при реални условия ние се намираме в тъмна стая със светещ екран в единия край. Навън имаме различни нюанси и интензите-ти на светлина. Структурното ОСТ дава информация за това

За повече информация:

Представител и вносител: АЛКОН България ЕООД, София 1505, Сердика Центърбул. „Ситняково“ 48, ет. 8тел. 02/950 15 65, факс 02/954 97 55

Ново! AcrySof® IQ

PanOptix®

Трифокална вътреочна леща

1. AcrySof® IQ PanOptix® IOL Directions for Use. 2. Alcon Laboratory Notebook:14073:77-78. 3. PanOptix® Di� ractive Optical De-sign. Alcon internal technical report: TDOC-0018723. E� ective date 19 Dec 2014. 4. Charness N, Dijkstra K, Jastrzembski T, et al. Monitor viewing distance for younger and older workers. Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society 52nd Annual Meeting, 2008. http://www.academia.edu/477435/Monitor_Viewing_Distance_for_Younger_and_Older_Workers. Accessed April 9, 2015. 5. Average of American OSHA, Canadian OSHA and American Optometric Association Recommendations for Computer Monitor Distances.

Проектирана за по-добро естествено зрениеAcrySof® IQ PanOptix™ се отличава с патентована оптична технология – ENLIGHTEN (Повишена светлинна енергия), която наподобява функционалната естествена човешка леща и е естествен избор и при пресбиопия:

Изключително високо оползотворяване на светлината при ВОЛ, коригиращи и пресбиопия. Пропуска 88%* от светлината, за да осигури ясно и качествено зрение на всички разстояния. 1, 2

Проектирана за по-комфортен, близък до среден диапазон на зрение.Осигурява по-естествено зрение на средно разстояние от 60 см, което се предпочита за дейности от реалния живот, като работа на компютър, сравнено с другите трифокални лещи, при които средното разстояние е над 80 см. 3-5

По-малка зависимост от размера на зеницата. 4.5 мм дифрактивна зона, проектирана за отлични резултати при всякакви светлинни условия. 3

•

•

•


Проектирана за по-добро естествено зрениеAcrySof® IQ PanOptix™ се отличава с патентована оптична технология – ENLIGHTEN (Повишена светлинна енергия), която наподобява функционалната естествена човешка леща и е естествен избор и при пресбиопия:

Изключително високо оползотворяване на светлината при ВОЛ, коригиращи и пресбиопия. ясно и качествено зрение на всички разстояния.

Проектирана за по-комфортен, близък до среден диапазон на зрениеОсигурява по-естествено зрение на средно разстояние от 60 см, което се предпочита за дейности от реалния живот, като работа на компютър, сравнено с другите трифокални лещи, при които средното разстояние е над 80 см.

По-малка зависимост от размера на зеницата.проектирана за отлични резултати при всякакви светлинни условия.

•

•

•

BG-S

-023

/10/

2015

.

ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ2

кое би могло да засегне зрителната функция, дори и при минимални ана-томични промени. При тези пациен-ти ние може да решим да третираме дори и при зрение 20/20, защото вече сме установили, че има оток и той засяга зрителната функция“ – обяс-ни Dr Dugel.

Действително ОСТ образната диагно-стика демонстрира, че трябва да се плати цена, ако се забави третирането на такива пациенти с добра зрителна острота. При пациентите, които се тре-тират едва след като зрението започ-ва да намалява, отново се наблюдава подобрение, но това подобрение ни-кога няма да бъде такова, каквото би било, ако третирането бе започнато по-рано, добави той.

Много клиницисти, но не всички, от-ново биха направили рутинна флу-оресцеинова ангиограма (ФА) като част от първоначалния набор изслед-вания при пациенти с RVO. ФА обаче започва да отпада от класациите при третиране на макулната дегенерация, свързана с възрастта (МДСВ). Каква е нейната роля при RVO?

„ФА не е от фундаментално значение за диагнозата и повлияването на RVO освен ако не подозирате наличието на неосъдове. Все пак обаче аз все още съм склонен да правя ФА в началото, за да добия представа за зоната без перфузия в макулата – нещо, което има отношение към прогнозата за зрителна острота“ – отбеляза Anat Loewenstein, MD, Chairman of the Division of Ophthalmology, Tel Aviv Medical Center, Israel.

От ОСТ ангиография – странна ситуацияОСТ – ангиографията (ОСТ-А) е една от най-вълнуващите области в рети-нологията днес. Наскорошни разра-ботки в хард- и софтуера позволяват неинвазивно триизмерно картогра-фиране на съдовото русло в ретината и хориоидеята, даващи информация относно структурата и кръвотока. Ме-тодът бързо намира място в диагноза-та и повлияването на неоваскуларна-та МСВД. Ролята обаче на този метод при RVO е още в начален стадий.

„Ние сме в една странна ситуация с ОСТ-А, защото има отношение към венозната оклузия. Знаем със сигур-ност, че този метод е тук, за да оста-не. И че ще се наложи да го използваме и при RVO. Има много проучвания, кои-то показват интересни данни, но все още не ги намираме за достатъчно убедителни, за да заявим категорич-но, че при такива пациенти ОСТ-А трябва да е задължително. Все още нямаме данни за биомаркерите. От друга страна, не се и съмнявам, че ме-тодът ще се превърне в диагности-чен стандарт в близко бъдеще“ – ко-ментира Dr Dugel.

И действително все повече данни се натрупват в списанията, които под-сказват, че ОСТ-А ще играе важна роля при RVO. Така например из-следователи от Karolinska Institute in Stockholm приложили ОСТ-А да из-следват фактори, свързани с лошия зрителен резултат при централна RVO без макулен едем и третиране с anti – VEGF агенти (Epstein et al. IOVS, 2016; 57) Те установили асоциация между


�

ОФ

ТАЛМ

ОХИ

РУРГ

ИЯуголемена увеална аваскуларна зона

и ниска зрителна острота.

Друго проучване, изнесено на ARVO 2016, сравнило ОСТ-А и ФА за опре-деляне колатерализацията при остра и хронична RVO. Изследователите ус-тановили пълно съответствие между двата типа образна диагностика (BP Jones et al., IOVS, Vol. 57, 5473).

Опции за лечениеЛазерната фотокоагулация бе ос-новно лечение за RVO, особено при макулен едем, исхемия и неосъдове. Успехът обаче на anti-VEGF агентите при тези случаи, както и отрицателна-та деструктивна природа на лазера са довели до много по-рядка употреба на този някога традиционен подход.

„Аз ползвам панретинална фотокоа-гулация само в редки случаи на неова-скуларизация и неоваскуларна глауко-ма. Считам, че нямаме достатъчно доказателства да правим периферен лазер, за да контролираме макулния едем. Ако третирам пациента фар-макологично с anti-VEGF или стероид и няма отговор, чак тогава се спирам на лазер“ – каза Dr Loewenstein.

Серия от големи клинични проучва-ния, проведени в последните години, потвърждават ролята на anti-VEGF агентите при RVO.

Ranibizumab (Lucentis, Roche/Gene-ntech) и aflibercept (Eyelea, Regeneron/Bayer) са и двата одобрени в ЕС и САЩ за лечение на макулния едем след стволова и централна RVO. И двата агента са доказано безопасни и ефек-тивни при третиране на отока и за

поддържане подобряване на зрител-ната острота. Bevacizumab (Avastin, Roche/Genentech) е показал подобни свойства в клинични проучвания, но се използва off-label.

Кои молекули са най-добри и коя схема на лечение е най-добра? Това е целта на много клинични проучва-ния, които се провеждат в момента. Мащабното LEAVO проучване има за цел да предостави рандомизирани клинични доказателства и да срав-ни ефективността на ranibizumab и aflibercept при пациенти с централна RVO.

Резултатите от друго сравнително проучване, SCORE 2, се очакват ско-ро. При него се сравняват aflibercept и bevacizumab при пациенти с маку-лен едем вследствие централна RVO. Основният параметър, който се опре-деля на шестия месец, е средната про-мяна от изходно ниво по отношение на зрителната острота.

Стероидите, самостоятелно или в съчетание с anti-VEGF препаратите, също продължават да имат роля при лечението на RVO. Дексаметазонови-ят интравитреален имплант (Ozurdex, Allergan) често се използва като анти-инфламаторен компонент към лече-нието.

„Обикновено започвам с anti-VEGF ле-чение, Luzentis или Eylea. Ако имаме си-туация, където пациентът не може да понесе товара от лечението или се наблюдава постоянен рецидив, или пациентът е достигнал плато и има все още едем – тогава вече добавям и Ozurdex. Това се случва при близо половината от пациентите, които

ДАЙДЖЕСТ ОФТАЛМОЛОГИЯ�

лекувам. При някои случаи Ozurdex на-малява тежестта на лечението и е подходящ, особено при пациенти, при които има първично инфламоторен компонент, причиняващ резистент-ност към anti-VEGF монотерапия“– отбеляза Dr Dugel.

Вече е ясно, че anti-VEGF леченията достигат един физиологичен таван при ретиналните съдови заболява-ния. Няма проучвания при неоваску-ларна МДСВ, където лечение от над 4 години поддържа зрение, по-добро от базовите нива. По-скоро се наблюда-ва постепенно влошаване, дължащо се на атрофия. Също така се наблю-дава малък процент от пациенти, ко-ито не откликват добре към anti-VEGF терапията. Също така има и логисти-чен таван, където безкрайни интра-витреални инжекции не са възможни. Това насочва търсенето за добавъчни агенти, които могат да подобрят кли-ничния резултат, като в същото време намаляват тежестта на сегашните мо-нотерапевтични подходи.

„Със сигурност знаем, че трябва да имаме многоаспектен подход. Знаем, че потискането на един химичен фак-тор няма да е достатъчно. Неовас-куларизацията и макулният едем са комплексни биологични процеси. VEGF е важен компонент, но не е единстве-ният. Бъдещето принадлежи на ком-плексното лечение“ – каза Dr Dugel.

Какво предстои?Изследователите имаха големи на-дежди, че блокирането на platelet-derived growth factor (PDGF), който играе отделна роля в неоваскулари-

зацията, може да изиграе тази под-крепяща роля при комбинираното лечение. Това доведе до разработ-ването на PDGF инхибитора Fovista (Ophthotech). Резултатите обаче от 2 международни фаза 3 проучвания предизвикаха значително разоча-рование сред изследователите. Тези проучвания сравняваха fovista плюс ranibizumab спрямо ranibizumab са-мостоятелно при пациенти с неова-скуларна МДСВ. Накратко, комбина-цията не оправдава очакванията по отношение на самостоятелния препа-рат.

Биохимичният път на angiopoietin представлява друг потенциал в бит-ката срещу ретиналните неосъдове. Co-formula, разработена от Regeneron (REGN910-3), комбинира aflibercept с nesvacumab, ново anti-Ang2 моно-клонално антитяло. Ранни данни по-казват, че формулата е безопасна с някои елементи за ефикасност. Фаза 2 клинично проучване в момента се провежда при пациенти с неоваску-ларна МДСВ.

Изследователи от Roche Genentech са разработили друг подход по отноше-ние на angiopoietin веригата. Агентът RG7716 е уникална би-специфична молекула с 2 различни разклонения. Едно от тях инхибира angiopoeitin 2, докато другото се прицелва във VEGF-A. Fc компонентът е разработен специфично за ретината. Той включва една мутация, която намалява систем-ната абсорбция на молекулата, докато втора мутация намалява възпаление-то и ефекторната клетъчна функция. Предварителните резултати от про-дължаващите клинични проучвания

Представител и вносител за България: АЛКОН България EООД, София 1505Сердика Център, бул. „Ситняково“ 48, ет. 8тел. 02/950 15 65, факс 02/954 97 55

VERION™Image Guided System

LenSx® Laserwith VERION™ Digital Marker

LuxOR™ LX3 with Q-VUE™Ophthalmic Microscope

CENTURION®Vision System

ORA™ Systemwith VerifEye+™ Technology

AcrySof®IQ IOLs

BG

-S-0

20/1

0/20

15


�

ОФ

ТАЛМ

ОХИ

РУРГ

ИЯс RG7716, подсказващи потенциална

ефикасност, бяха представени на 2016 Annual Meeting in Chicago. Фаза 2 про-учвания протичат в момента – AVENUE за МДСВ и BOULEVARD за диабетен макулен оток.

Има много лекарства, които чакат своя ред за проучване. Смятам, че най-вълнуващите са тези, които тар-гетират метаболизма на angiopoietin. Клинични проучвания в момента се провеждат с тези биомолекули както за неоваскуларна МДСВ, така и при диабетен оток на макулата. Логично е, че ако се окажат ефективни, тога-ва те ще бъдат следващият етап при лечение на RVO. Поне досега това бе случаят с anti-VEGF препаратите“ – от-беляза Dr Dugel.

ОСТ – ангиография: коренната промянаОСТ е вече доказан широкоизвестен метод за ретиналните специалисти. Напоследък ОСТ-А разшири полето на образната технология, дори повече. EuroTimes помоли Marco Lupidi, MD, University of Perugia, Italy, да нахвърли накратко някои моменти от нараства-щата роля на ОСТ в офталмологията.

Разработването на алгоритми за ана-лизиране на контраста, генериран между статични и нестатични тъкани в последователни B-scan, бе в основа-та на ОСТ-А. Тази „драматична промя-на“ позволява онагледяването на ре-тиналната и хориоидалната перфузия, като ясно разграничава повърхност-ните от дълбоките ретинални капи-лярни плексуси, отбеляза той.

Той обясни, че с разработването на ОСТ-А стана възможно да се иденти-фицира точната морфология на тип I и тип II хориоидална неоваскулариза-ция, както и тяхното анатомично и то-пографско взаимоотношение с външ-ните слоеве на ретината.

„Когато става въпрос за RVO, ОСТ-А позволява прецизно определяне на нарушената перфузия на макулата. Не само повърхностният капилярен плексус, но също за първи път успяхме да анализираме и да определим коли-чествено дълбокия капилярен плек-сус и пораженията, предизвикани от оклузията“ – каза Dr Lupidi.

Anat Loewenstein: [email protected] Dogel: [email protected]

Marco Lupidi: [email protected]. Beltran-Agullo L, Trope GE, YaPing J, et.al. Comparison of visual recovery following EX-PRESS® versus trabeculectomy: Results of a prospective randomized controlled trial. J Glaucoma. 2013. 2. Good TJ, Kahook MY. Assessment of bleb morphologic features and postoperative outcomes after EX-PRESS® drainage device implantation versus trabeculectomy. Am J Ophthalmol. March 2011;151(3):507-513.el. 3. Maris P, et al. Comparison of trabeculectomy with EX-PRESS® miniature glaucoma device implanted under scleral � ap. J Glaucoma. 2007;16(1):14-19. 4. DeJong L, Lafuma A, Aguadé AS, Berdeaux G. Five-year extension of a clinical trial comparing the EX-PRESS® Glaucoma Filtration Device and trabeculectomy in primary open-angle glaucoma. Dove Press Journal. Clinical Ophthalmology. 2011.

* Възстановяване на предоперативно изходно ниво в сравнение с трабекулектомия † Брой следоперативни посещения в сравнение с трабекулектомия

По-бързо възстановяване1,2,* Доказана

ефективност3,4

По-малко следоперативни

посещения2,†

ЕКСПРЕСНИЯТ ПЪТ ЗА ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ОТТОКА*

BG

-S-0

02/0

5/20

17




7

ОФ

ТАЛМ

ОХИ

РУРГ

ИЯима биологична вероятност лутеинът

да има протективно действие.

„Можем да предположим, че лутеи-нът подсигурява неврална протекция чрез антиоксидативните си свойства – така влияе върху ретиналната сигна-лизация и склералното моделиране

– процеси, свързани с развитието на миопията. Нужни са още изследвания, за да се разбере в детайли влиянието на лутеина по отношение на миопия-та“ – каза в заключение Dr Williams.

Katie Williams: [email protected]

Към бъдещето на неинвазивната нехирургична корекция на рефракция

Photorefractive intrastromal cross-linking (PiXL), извършена с топикален рибофлавинов разтвор и UVA (UVA) радиация, е обещаваща техника за неинвазивна рефрактивна корекция

според изследователи. Процедурата не е одобрена все още в САЩ, дори не се провеждат клинични проучвания. Извършва се с рибофлавинови продукти и система за крослинкинг, които не се продават на американския пазар.

Резултатите от малки серии от очи сочат, че PiXL намалила миопи-ята с около 0.75 D, както и (според още по-малки серии) че кори-гирала хиперметропия до +1.0 D.

Процедурата била без никакви отрицателни странични ефекти и рефрактивният резултат бил стабилен през наблюдавания пери-од от 9 месеца до 1 година след миопична корекция, според Dr Matthias Elling, Ruhr University Eye Hospital, Bochum, Germany, и Dr Lim Wee Kiak, Eagle Eye Centre, Singapore.

„Това е вълнуващо, защото процедурата може да се окаже подхо-дяща и привлекателна за огромна група от хора, които искат да намалят зависимостта си от очила, но в същото време не жела-ят да се подложат на ексимерен лазер или лентикулна екстрак-

Looking to non-surgical future for refractive correctionOphthalmology Times Europe, Jan/Feb 2017 Vol.13, No 1, р. 17


Сувеличаване честотата и разпространението на миопията изследователите се опитват да разберат факторите и меха-низмите, които я определят. След добре установения про-

тективен ефект на времето, прекарано навън, мултинационален екип от европейски специалисти се зае с връзката между миопи-ята, ултравиолетовата B-експозиция и серумните нива на вит. D3. За целта бяха използвани данни от повече от 3000 участници в EUREYE проучването.

На годишната 2016 среща на Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO), Seattle, USA, бе съобщено, че излагането на ултравиолетова B(UVB) радиация намалява и забавя миопията, независимо от образователния ценз на участниците. Протектив-ният ефект на UV лъчите е бил най-изразен в късното юношество. Въпреки че не била установена връзка между серумните нива на витамин D3 и риска от миопия, все пак е било засечено някакво взаимодействие мeжду късогледството, UVB и витамин D3 като адитивен ефект върху миопията от вариращи серумни вит. D3 нива.

„Нашите резултати сочат, че UVB е може би един от факторите, които допринасят за благоприятния ефект на времето, прекара-но навън, на открито. Механизмът обаче все още остава неясен. Откритието за взаимодействието между витамин D3 и UVB под-сказва, че витаминът има някакво отношение чрез определен ме-ханизъм, който тепърва трябва да бъде изяснен. Като много неща в биологията, така и механизмите, чрез които различни фактори влияят на миопията, могат да се окажат сложни“ – заяви Katie Williams FRCOphth, MRC, Clinical Research Fellow, Kings College London, UK, която представи данните от изследването.

Неочаквано откритие показа, че високите плазмени нива на лу-теин намаляват риска от миопия. Dr Williams отбеляза, въпреки че плазменият лутеин досега не е бил свързван с късогледството, е отбелязана обратно пропорционална връзка между оптичната плътност на макулния пигмент и аксиалната дължина – така че

Миопия-механизъм

Myopia mecanism. Eurotimes stories. Posted: Thursday, September 1, 2016. Cheryl Guttman Krader, репортаж


�

ОФ

ТАЛМ

ОХИ

РУРГ

ИЯ„Epithelium on техниката е по-удобна,

безопасна и с по-бързо зрително въз-становяване. Степента на рефрак-тивно повлияване е по-малка със съхранявящата епитела техника, но се счита, че може да се усили с използ-ването допълнително на кислород“– каза Dr Elling

В Eagle Eye Centre Dr Lim прилага epithelium on PiXL и анализира резул-татите от 14 очи на 8 пациенти, про-следени за период от 9 месеца.

Базовата миопия била в границите 0.75D до 2.625D (средно 1.62 D).

При всички зоната била 4.5 мм, из-ползвана била една капка фотосен-сибилизиращ агент 0.25%, riboflavin 0.25%, HPMC и benzalkonium chloride (paraCel, Avedro) на всеки 90 сек. за 4 минути. След това иригация и от-ново третиране с една капка 0.22% riboflavin във физиологичен разтвор (VibeX Xtra, Avedro) на всеки 90 сек. за период от 6 мин.

След отмиване била приложена UV светлина пулсово (1 сек on, 2 сек off) с интензитет 45 mW/cm2. Тоталната приложена UV енергия била 10 или 15 J/cm2 според степента на сферично отклонение.

Средното снижение на миопията на 1. месец било –72 D и –0.75 D на 9. ме-сец. Кератометричните данни сочели оплоскостяване средно с 0.43 D на 1 м и 0.42D на 9. месец.

Средната logMAR UCVA се подобрила от 0.49 изходно ниво до 0.16 на 1. ме-сец и 0.19 на 9. месец, което на прак-тика означава подобрение с три реда по Snellen. UCVA (некоригирана зри-

телна острота) била 6/9 или по-добра при 14% от очите на изходно ниво и при 79% от очите на 9. месец, според Dr Lim.

Пациентите също така отговорили на въпросник на 9. месец и 5 (62.5%) от 8 пациенти се определили като довол-ни. Шест (75%) казали, че не ползват очила през деня, и пет (62.5%) съ-общили, че не ползват очила и през нощта. Пет (62.5%) пациенти не съ-общили за никакво заслепяване или светлоразсейване. Шест (75%) нe спо-менали за флуктуации в зрението.

От данните на Dr Lim и Dr Elling се установило, че няма значителни про-мени в броя на ендотелните клетки, централната роговична дебелина или BCVA. Нямало случаи на инфекция или на haze. Половината от пациен-тите на Dr Lim съобщили за умерена до изразена сухота в очите. Dr Elling също забелязал, че пациентите раз-виват известна сухота в очите, която била преходна.

перспективаИ Dr Lim, и Dr Elling изразили оптими-зъм относно възможностите на PiXL, като не лазерна, неинвазивна, безин-цизионна процедура.

„Обсегът на третиране е ограни-чен с PiXL, но пък това е страхотна възможност за тези с лека миопия и хиперметропия и основателно се страхуват от големите хирургични лазерни и инцизионни процедури. Тех-никата има потенциали като усилва-ща ефекта процедура (enhancement), като при корекция на остатъчна


ция през малък разрез (SMILE), защото им се струват твърде рисковани“– каза Dr Rajesh Rajpal, специалист по роговица, на частна практика, и chief medical officer, Avedro.

Процедурата е получила CE марка и се прилага в страни като Канада, Австра-лия и Сингапур. Въпреки това Avedro продължава съвместната работа със специалисти за подобряване и нала-гане на техниката, отбеляза той.

PiXL се разработва като epithelium on процедура (съхранявяща епитела). Из-ползват се рибофлавинови продукти, способни да преминат през епитела, и Mosaic System на Avedro UVA платфор-ма, която предлага topography guided третиране заедно с програмируеми индивидуализирани протоколи и real time eye tracking. Принципът е оплос-костяване на роговицата вследствие на крослинкинга и по този начин ре-дуциране на рефрактивното отклоне-ние. Миопията се повлиява, като този ефект на крослинкинга се свежда само до централната роговица, дока-то по-периферното третиране (с фор-ма на геврек) се прилага за третиране на хиперметропията.

Клиничен опитDr Elling първи започнал прилагането на PiXL с epithelium off техника с 0.1% riboflavin с hydrohypropylmethylcellulose (HPMC) (Avedro Rapid, Avedro) и Mosaic System (позната преди като KXLII, Avedro) с мощност от 30mW/cm2. Той анализирал резултатите от 39 очи на 20 пациенти (19 факични пациенти с билатерално третиране и едно псевдофакично око). Включени-

те пациенти имали logMAR най-добре коригирана зрителна острота (BCVA) ≥0.6 и до –0.75 D cyl и пахиметрия ≥475 микрона.

„Псевдофакичните очи трябва да се третират най-малко три месе-ца след операцията за катаракта и трябва да са със заднокамерна IOL, блокираща УВ светлината“ – каза той.

Eпителът бил премахнат с хокеен нож в 5 мм зона. След това рибофлавино-вият разтвор бил нанесен за около и над 10 минути и измит след това, пре-ди UVA облъчването.

Светлината била насочена в 4 мм зона, центрирана върху вертекса на роговицата, в доза от 10 J/cm2 при очи с –1.00 до –1.75D и 15 J/cm2 при очи –2.00 до –3.00 D.

Некоригираната зрителна острота (UCVA) била вече подобрена на пър-вата седмица след процедурата и про-дължила да се подобрява с времето. След 1 година средната logMAR UCVA била 0.0. На 3. месец очите, третирани с по-голямата доза UVA, подобрили с 25 букви, а тези с 10 J/cm2 – 17 букви. Средната промяна в рефракцията от изходно ниво била 1.375 D за групата с 15 J/cm2 и 1.0 D за 10 J/cm2 групата.

„Степента на независимост от очила била много висока, както и удовлетворението на пациентите“ – каза Dr Elling.

Впоследствие той превключил на epithelium on техника. Той смята, че това е най-подходящият вариант, при положение че тази процедура неми-нуемо ще се конфронтира с конвен-ционалните рефрактивни процедури.


лека миопия след катарактна хирур-гия или всякакви рефрактивни проце-дури“ – заяви Dr Elling. Но трябва все още работа по установяване на тера-певтичния алгоритъм и дълготрайна-та стабилност на резултатите.

Dr Elling също вярва, че защото мето-дът позволява корекция на рефракци-ята без загуба на тъкан, да бъде алтер-натива на ексимерните процедури, особено при пациенти с лека миопия.

„Когато говоря за PiXL с пациентите, аз говоря повече като за лечение, отколкото за хирургия и операция. Кривата за овладяване е къса, не е необходимо специфични сръчности и умения, за да бъде прилагана. Още повече планирането е улеснено и Mosaic System software е много удачен и интуитивен“ –каза Dr Elling.

Dr Rajpal заяви, че продължава утвър-ждаването на оптимален протокол, като се изследват различни периоди на експозиция с riboflavin, UVA и пр.

„Настъпващото оплоскостяване след крослинкинга може да варира при очите с кератоконус поради раз-личния тензилитет. Това може би не е случаят при нормални очи, но тука пък може да има вариации, произти-чащи от възрастта. Счита се, че ес-тественият крослинкинг се усилва с напредване на възрастта. Затова даваме ясно да се разбере на кандида-тите, че въпреки че PiXL води до нама-ляване на миопията и подобряване на зрението, дълготраен ефект не може да се гарантира абсолютно с прециз-ност. Затова и на всички пациенти се предлага опцията за ковенционална ексимерна PRK” – каза в заключение Dr Rajpal.

Засилването ефекта на PiXL с кислород също се изследва. Повече проучвания са необходими за PiXL и хиперметро-пия, както и при псевдофакични очи. Има надежди, че методът може да се приложи в бъдеще и при корекция на астигматизма.

Лазерна корекция за миопия със или без астигматизъм. Сравнително проучване между Wavefront guided (WFG) LASIK и SMILE

Резултатите от проспективно маскирано проучване сочат значителни разлики в полза на WFG LASIK в сравнение с small incision lenticule extraction (SMILE) при лечение на ни-

ска и средна миопия със или без астигматизъм.

Exploring laser vision correction for myopia with/without astigmatismOphthalmology Times Europe Jan/Feb 2017, Vol.13, No 1, р. 22Репортаж: Cheryl Guttman Krader


11

ОФ

ТАЛМ

ОХИ

РУРГ

ИЯПроучването, което било ръководено

от Dr Mounir A Khalifa и сътр. от Еги-пет, включвало 110 очи със сферичен еквивалент от –6.0 D и които били проследени за период от 6 месеца. Всички освен един претърпели била-терална хирургия.

WFG LASIK бил извършен на 51 очи на 51 пациенти със Star S4 IR excimer laser (Abbot) с high resolution wavefront aberrometer (iDesign system, Abbott), механичен микрокератом (M2, Moria), 6.0 mm оптична зона и 8.0 mm зона на третиране. 59 очи на 59 пациенти пре-търпели SMILE посредством VisuMax femtosecond laser (Carl Zeiss Meditec) за формиране на 6.5 мм лентикул.

Зрителните и рефрактивни резулта-ти били добри и с двата метода. WFG LASIK обаче бил свързан с по-бързо възстановяване, по-добра ефектив-ност, безопасност, предвидимост и съхраняване качеството на зрение чрез индуциране на по-малко HOA (higher order aberrations) и по-малка загуба на контрастна чувствителност. Възстановяването на некоригирана-та зрителна острота за далеч (UDVA) спрямо предоперативно коригирана-та (CDVA) било значително по-бавно при SMILE. Разликата била още по-отчетлива при очи със слаба миопия в сравнение с тези със средна такава.

„Предварително публикувани данни, сравняващи SMILE и LASIK, основно включвали очи, третирани с конвен-ционален LASIK, и установили, че зри-телните и рефрактивни резултати били сходни, докато тези за качест-во на зрението и аберометрията били по-променливи. SMILE предла-

га предимства пред LASIK, защото няма флеп, а и ние сме се убедили, че става за корекция на миопия със или без астигматизъм“ –каза Dr Khalifa, professor of ophthalmology, Tanta University, и chairman Hours Vision Correction Center, Alexandria, Egypt.

„Но WGF LASIK продължава да е злат-ният стандарт при лазерната ко-рекция на зрението. Резултатите са далеч по-предвидими, с по-добър абе-рометричен контрол и почти миг-новено възстановяване, с по-добра UCVA. Всичките тези са важни фак-тори от фундаментално значение за цялостната удовлетвореност на пациентите“ –продължи той.

Dr Khalifa извършил всички опера-ции LASIK в Horus Vision Center. SMILE процедурите били дело на Dr Ahmed Ghoneim, professor of ophthalmology, Tanta University, Tanta, Egypt.

И двете групи били добре балансира-ни по пол, възраст, рефрактивно от-клонение и разпределение със слаба (≤ –3.0D) и средна (>–3.0D до –6.0D) миопия.

Предоперативно средната UDVA била статистически по-добра във WGF LASIK група, докато SMILE групата имала значително по-добра средна CDVA.

От данните, получени на 6. месец, средните UDVA и CDVA били значи-телно по-добри при WGF LASIK в срав-нение със SMILE и делът от очи, по-стигнали logMAR UDVA 0.00, бил също така значително по-голям във WGF LASIK групата в сравнение със SMILE (90.2% с/у 78%). Средният индекс на ефикасност бил 1.12 за WGF LASIK сре-


щу 0.92 за SMILE – отново статистиче-ски значима разлика. Съответстващи на функционалните различия, анали-зите на рефракцията показали значи-телно по-ниски стойности в средния астигматизъм и сферичен еквивалент при очите с WFG LASIK спрямо тези със SMILE.

Като допълнение към всичко, устано-вена била значително статистическа разлика в полза на WGF LASIK срещу SMILE при сферичен еквивалент ±0.5 D от таргета (98.0% срещу 81.5%) и остатъчен цилиндър ≤0.50 D(100% срещу 84.7%). Векторен анализ на астигматичната промяна също пока-зал статистически значими разлики в полза на WFG LASIK.

„Нашите резултати, демонстрира-щи, че SMILE хипокоригира астигма-тизъм до 4.0D, потвърждават дан-ните на Zhang и сътр. WFG LASIK се представя значително по-добре от SMILE, когато става въпрос за асти-гматизъм“ – каза Dr Khalifa.

„Липсата на ирис регистрация и ком-пенсация на циклоротацията при извършване на SMILE може донякъде да обясни по-добрата астигматич-на корекция, постигната с WGF LASIK. Децентрацията при третиранe със SMILE може да е причината за повече индуцирана coma в сравнение с WGF LASIK” – добави той.

HOA (високостепенни аберации) и при двете групи били измерени със същия аберометър с висока резолю-ция. В сравнение с WGF LASIK, SMILE индуцирал значително по-висока сте-

пен на HOA и първична coma.

„По-голямата coma след SMILE, както и по-високото светлоразсейване мо-гат да обяснят по-ниската CDVA след SMILE в сравнение с WFG LASIK” – каза Dr Khalifa.

Анализите по отношение на безо-пасността показват, че WFG LASIK е значително по-безопасна процедура спрямо SMILE – индекс на безопас-ност (1.2WGF LASIK срещу 0.98 SMILE). При WGFF LASIK на практика не била установена загуба на CDVA. В групата на SMILE 6.8% от очите показали загу-ба на повече от един ред от изходната CDVA.

Измерванията на контрастната чувст-вителност на 6. месец показали сни-жение от изходно ниво и при двете процедури, но загубата била значи-телно по-висока при SMILE в сравне-ние с WGF LASIK при честоти от 6,12 и 18 cycles/degree.

„Промени, целящи да се намалят мост-четата и големината на кавитационни-те мехурчета, породени от фемтолазе-ра, включително и неговата честота, скъсяване на фокусното разстояние, намаляване на пулсовата енергия и разстоянието до петното, са все неща, които значително биха подобрили предвидимостта и надеждността на SMILE. Още повече внедряването на аксиална и торзионна автоматична регистрация би допринесло за реду-циране на индуцираната coma и подо-бряване на астигматичната корекция“ – заключи Dr Khalifa.

1. Данни на Alcon

BG-S-003/05/2017 За повече информация:Представител и вносител за България: АЛКОН България EООД, София 1505Сердика Център, бул. „Ситняково“ 48, ет. 8, тел. 02/950 15 65, факс 02/954 97 55

Изключително прецизен в целия преден сегментЧаст от катаракталния рефрактивен модел на Alcon, лазерът LenSx®

оптимизира хирургията в предния очен сегмент чрез:

Прецизен основен и допълнителни разрези, както и роговични аркуатни надрези

Пълни, повторяеми капсулотомии с правилни очертания1

Разнообразни модели за фрагментация на ядрото

Роговица. Капсула. Леща.Едно оптимално решение

Посетете LenSxLasers.com или се консултирайте с вашия представител на Alcon, за това как лазерът LenSx®

може да помогне за повишаване на точността на операцията на катаракта с AcrySof® вътреочни лещи

Показан с VERION™ дигитален маркер


13

ОФ

ТАЛМ

ОХИ

РУРГ

ИЯ

Защо аз повече не правя laser assisted cataract surgery (LACS)

От нейното въвеждане laser assisted cataract surgery (LACS) се е превърнала в добре установена техника със значи-телна научна литература, която да подкрепя нейната ефи-

касност и безопасност, включително и много статии, за които и аз съм допринесъл. Аз бях първият хирург в Испания, който извър-ши LACS с LenSx Laser (Alcon). Въпреки моите положителни впе-чатления, аз повече не извършвам тази процедура. Това не е по-ради техническите аспекти на метода, а защото смятам, че цената не се връзва при сегашната икономическа ситуация и климат. Тази статия начертава някои аспекти на моя и на мои колеги опит с метода и завършва с мотивите ми да го изоставя – поне засега.

Фемтолазерната технология подобри прецизността на няколко стъпки от катарактната хирургия, които преди изискваха голяма сръчност и умения от страна на хирурга. Способността на плат-формата да произведе капсулотомия с идеален кръг е може би най-голямото достойнство, но също така не са за подценяване и инцизиите, и частичната фрагментация на ядрото. Всичко това води до намаляване времетраенето на операцията, намалява степента на използваната ултразвукова енергия.

Моят опит с тази техника започна с LenSx Laser – първия такъв ла-зер, който получи одобрение от FDA през 2009 г. и понастоящем има три FDA индикации – за предна капсулотомия, за рогович-ни инцизии и фрагментация на ядрото. CE марката бе получена през 2011 г. Като много други хирурзи, и аз използвах лазера за тези му три функции: роговични инцизии, предна капсулотомия и фрагментация на ядрото. Инкорпорираното OCT ни помагаше да видим лазера в действие според зададените параметри. Аз и мои колеги проведохме проучване относно ефикасността и безопас-ността на фемтолазера в сравнение с конвенционалната факое-мулсификация. Накратко казано, установен бе по-добър контрол при извършването на лазерната капсулотомия, по-добра аспи-рация на лещените фрагменти и намаляване на ултразвуковото време (въпреки че това бе само установено в групата на 1.8 mm

Why I no longer perform LACS. CRST Europe January 2017, Vol.12, No.1 CRSTODAYEUROPE.COM, р. 27Jorge L. Alio, MD, PhD

Вашата хирургична техника се развива. Време е да преосмислите и вискосубстанцията.Доверете се на адаптивните способности на DisCoVisc® - една мощна комбинация от:

• Хондроитин сулфат за оптимална защита на ендотела1-3

• Механична защита, пространство за работа и визуализация4

Свържете се с представител на Alcon, за да научите повече за DisCoVisc®

Референции: 1. Vasavada A, Ong M, Cordova D, Hartzer M. Protective effect ophthalmic viscosurgical devices (OVDs) against hy-drogen peroxide-induced oxidative damage to corneal endothelial cells: an in-vitro model. Presented at American Society of Cataract and Refractive Surgeons; April 3-8, 2009; San Francisco, CA. 2. Petroll WM, Jafari M, Lane SS, Jester JV, Cavanagh HD. Quantitative assessment of ophthalmic viscosurgical device retention using in vivo confocal microscopy. J Cataract Refract Surg. 2005; 31 (12): 2363-2368. 3. Lindstrom RL, Ong M. Protective effect of OVDs against hydrogen peroxide-induced oxidative damage to corneal en-dothelial cells: in vitro model. Presented at ASCRS; 26 Mar 2011; San Diego, CA. 4. DisCoVisc® Package Insert.

BG-S-024/10/2015

DisCoVisc®

OPHTHALMIC VISCOSURGICAL DEVICE

Медицинско изделие.За повече информация:


ЕДНАСПРИНЦОВКАБЕЗ КОМПРОМИС


15

ОФ

ТАЛМ

ОХИ

РУРГ

ИЯ

Множество стентове

Имплантирането на iStent (glaukos) – трабекуларен байпа-сен имплант, самостоятелно води до значително пониже-ние на ВОН в дългосрочен план при пациенти с първична

откритоъгълна глаукома. Този ефект може да бъде допълнително усилен с поставянето на допълнителни импланти според Antonio Maria Fea, MD, PhD, Clinica Oculistica, Universita di Torino, Italy.

Dr Fea представи резултатите от 30-месечно проследяване на групи от пациенти с един, два или три антиглаукомни импланта (стента) като самостоятелно лечение на XXXIV ESCRS Congress, Copenhagen, Denmark.

Проучването показало, че и при трите групи било постигнато ВОН под 18 mmHg за целия период на проследяване. При групите с повече импланти този ефект бил обаче по-дълготраен постопера-тивно и се налагало по-рядко добавяне на антиглаукомни капки.

„И ВОН, и капките били намалени през тези 30 месеца при гру-пата с един стент. Допълнително снижение до 15 mmHg било постигнато при пациентите с множество стентове“ – каза Dr Fea. Това проучване било проведено от MIGS study group в S.V. Malayan Ophthalmological Center, Yerevan, Armenia, където били извършени операциите от щатни и приходящи хирурзи. Всичко на всичко били включени 119 очи на 119 пациенти. Към момента на презентацията на Dr Fea 117 от очите достигнали 30-месечния период на проследяване. MIGS study групата ще продължи да мо-ниторира пациентите до пет години след операцията.

Пациентите са били със средна възраст 67 години и били рандо-мизирани в три горе-долу подобни групи с имплантиране съот-ветно на един, два или три стента тип i Stent (Glaukos). Един от пациентите в групата с двата стента бил с псевдоексфолиативна глаукома, а всички останали били с първична откритоъгълна.

Средното медикаментозно предоперативно ВОН било 19.8 mmHg в групата с единия стент, 20.1 mmHg с двата стента и 20.4 mmHg в групата с три стента. Предоперативното ВОН след спиране на ме-дикаментитe и изчерпване на действието им (post washout) било

Multiple stents. Eurotimes February 2017, Vol 22, Issue 2, р. 22репортаж: Roibeard O’hEineachain


микроинцизионната LACS). Не бе ус-тановено обаче подобрение в качест-вото на роговичните разрези. След внимателен анализ оставам с впечат-лението, че LACS все пак е по-напред-нала версия на катарактна хирургия, въпреки че по зрителен резултат за пациента това не може твърдо да се заяви. Добре, но това илюзорно пре-димство идва ли на цена, която може да си позволим?

Преимуществата на LACS ми станаха ясни още от самото начало на нейно-то въвеждане. Ясни ми станаха обаче и проблемите, свързани с практич-ността и целесъобразността на цяло-то това начинание. Когато направих обзор на задаващите се новости в катарактната хирургия през 2011 г., предсказах, че се разкрива „нов път за катарактната хирургия“, но в съща-та публикация изразих и опасения за цената при внедряване на тази техно-логия в практиката.

Други също изразиха подобни опа-сения. Abell и Vote привлякоха много внимание през 2014 г., когато чрез своя компютърно базиран икономи-чески анализ заключиха, че LACS не е финансово изгоден. Авторите пра-вят заключението, че въпреки някои предполагаеми позитиви, LACS в се-гашните си цени не е икономически целесъобразна като цяло за пациента в сравнение със златния стандарт. За да стане такава, трябва да се премине през значително снижение цените на консумативите.

Paul Rosen, FRCS, FRCOphth, MBA, е оценил някои от разходите, които се струпват към катарактната хирургия,

когато се извършва LACS. Той оценява капитална цена на лазера от 400 000€, лихва по финансов лизинг от 4.5%, го-дишна такса поддръжка 45 000€ (око-ло 3750€ месечно). Консуматив – по-вече от 300€ на око. Препоръчителна цена за пациента при тези условия 628 € (ако се правят 40 очи месечно) и 818 € (ако се правят 25 очи месечно). Тези разходи обаче набъбват, като се включи с допълнителното време, не-обходимо за обяснения на пациента, допълнителен персонал, допълнител-но време за престой в операционната зала и пр.

Затова засега ще се въздържа от този метод. Технологията допринася с пре-цизност в някои етапи от операцията. Но същественото за пациента е да усети драматичен скок по отноше-ние на зрението, за да се оправдае цената, която ще плати от джоба си. И тука вече е слабото място – от нашето сравнително проучване няма разлика в качеството на зрение и времето за достигането му между LACS и конвен-ционалната факоемулсификация.

Като се има предвид значителната цена за въвеждането и обслужване-то на тази технология, LACS се оказ-ва костелив орех във финансово отношение, особено в днешния ико-номически климат. Към днешна дата не намирам LACS да бъде оправдана процедура за моите пациенти не-зависимо дали става дума за частна практика, или за стандартно здравно осигурени пациенти. Ако цената бъде смъкната, ако някой ден се промени световната икономическа ситуация, тогава мога да променя и аз отноше-нието си към тази технология.


25.0 mmHg в групата с един стент, 25.0 mmHg с два стента и 24.9 mmHg в гру-пата с три стента.

След 30 месеца постоперативно сред-ното ВОН било 15.2 mmHg в групата с един стент, 15.0 mmHg и 13.0 mmHg съответно в групите с два и три стента. Още повече след като се изключили пациентите, претърпели катарактна хирургия, само 10% от пациентите от трите групи имали нужда от допълни-телни хипотензивни медикаменти.

Към края на наблюдавания 30-месечен период този брой нараснал на 25% от пациентите в групата с един стент, но останал непроменен (10%) в останали-те две групи. Профилът на безопасност също бил благоприятен, според Dr Fea. Не били наблюдавани интраоператив-ни и периоперативни усложнения. BCVA – най-добре коригираната зри-телна острота, постоперативно била сравнима в трите групи и била 20/40 и по-добра в 80% от очите. Отчетена била загуба на един и повече редове при четири очи в групата с един стент, три очи в групата с два стента и чети-ри очи с три стента. Въпреки че девет от всички тези единадесет очи имали BCVA 20/40 и по-добра.

Dr Fea отбеляза, че неговото проуч-ване потвърждава и други подобни

клинични изследвания, че като един-ствена и самостойна процедура им-плантирането на iStent постига дъл-госрочен и стабилен контрол на ВОН. Както и че два и три стента предизвик-ват допълнително понижение на ВОН, отколкото това с един имплантиран стент. Този ефект може би се дължи не само на по-големия дренажен дебит на повечето стентове, но и на възмож-ността за по-добро позициониране спрямо колекторнитe каналчета в шлемовия канал при повече стентове, обясни Dr Fea.

За оптимизиране поставянето на iStent Dr Fea и неговите колеги са раз-работили метод за разпознаване на колекторите. Дали това ще подобри резултатите предстои да се установи след провеждане на рандомизирани контролирани проучвания.

„В тази серия от пациенти, получили един или множество стентове като единствно лечение, е наблюдавана значителна редукция на ВОН, както и значително намаляване на зависи-мостта от допълнителни медика-менти при всички пациенти за 30-ме-сечния период на проследяване“ – каза в заключение Dr Fea.

Antonio Maria Fea: [email protected]

Съставител – д-р Георги РанковКоректор – Димитринка Енева

Издателска къща СТЕНО®www.stenobooks.com

ISSN 2367-8771 (Print)

Свят на повече възможности

BG-S-004/05/2017

За повече информация: АЛКОН България ЕООД, София 1505, Сердика Център,бул. Ситняково № 48, ет. 8, тел. 02/950 15 65, факс 02/954 97 55

www.alcon.comBG-S-Ph-VC-001/11/2016

Алкон е световен лидер в грижата за очите

EYE CAREREIMAGINING

cataracta.bg - issn 2367-8771 (print)cataracta.bg/wp-content/uploads/2016/06/bulletin-2017-2.pdf ·...

Documents