24 수면

렘수면행동장애의 치료

문혜진 · 남현우

서울대학교 보라매병원 신경과

Treatment of REM Sleep Behavior Disorder

Hye-Jin Moon, M.D., Hyunwoo Nam, M.D.

Department of Neurology, Boramae Hospital, Seoul National University, Seoul, Korea

REM sleep behavior disorder (RBD) is clinically characterized by the intermittent loss of normal skeletal muscle atonia during rapid eye movement (REM) sleep with the appearance of elaborate motor activity associated with dream mentation. Clonazepam, a sedating benzodiazepine, is currently regarded as the treatment of choice for RBD. In patients with contraindications to clonazepam, in those unresponsive to clonazepam, or in whom tolerance or serious side effects are observed, a therapeutic trial with melatonin up to 12 mg is recommended. The effect of acetylcholinesterase inhibitors and dopaminergics on RBD symptoms needs future validation. There is no clear evidence of beneficial effect of bilateral subthalamic nucleus stimulation despite the improvement of the sleep architecture.

Key Words : REM sleep behavior disorder, Clonazepam, Melatonin, Pramipexole, Levodopa

종 설 J Kor Sleep Soc / Volume 6 / June, 2009

* Address of correspondence

Hyunwoo Nam, M.D., Ph.D.

Associate Professor, Department of Neurology, Boramae Hospital,

Shindaebang 2-dong 395, Dongjak-ku, Seoul, Korea, 156-707

Tel: +82-2-870-2471 Fax: +82-2-870-3866

E-mail: hwnam@brm.co.kr

서 론

렘수면행동장애(REM sleep behavior disorder, RBD)는 렘

수면 동안 정상적으로 발생하는 골격근의 무긴장증(atonia)이

소실되어, 꿈의 내용과 관련된 움직임이 나타나는 것을 특징으

로 하는 질환으로, 국제수면장애분류 2차 개정판(Internatio-

nal Classification of Sleep Disorders 2nd edition, 2005)에

따르면 야뇨증, 몽유병, 야경, 악몽 등과 함께 사건수면(para-

somnia)에 해당된다.1 렘수면행동장애는 특별한 원인을 찾을

수 없는 특발성과 기면증,2 α-synucleinopathies

3 등 다른 질

환과 연관되어 나타나거나, 약물의 사용 혹은 중단에 의해 유발

되는 증후성으로 나눌 수 있다. 퇴행성 신경질환의 경우, 렘수

면행동장애가 다른 증상에 선행하여 발생할 수 있다고 알려져

있으며, 실제로 특발성 렘수면행동장애 환자를 추적관찰 하였

을 때, 65%에서 파킨슨병이나 치매가 발생하였다는 보고가 있

어,4 진단 초기에 특발성 렘수면행동장애로 분류되어도 이후에

세심한 추적관찰을 요한다.

렘수면행동장애 환자는 누군가와 대결을 벌이거나, 공격을

받고, 쫓기는 등의 불쾌하고 폭력적인 내용의 꿈을 꾸면서, 꿈

의 내용을 행동화하여 침대에서 떨어져 다치거나, 함께 잠을

자는 파트너를 공격하여 다치게 할 수 있다. 이러한 수면관련

외상은 멍, 찰과상에서부터 척추골절, 경막하출혈까지 보고되

었으며, 환자의 79%~96%까지 경험한다고 알려져 있어,5,6

이

를 예방하기 위한 치료가 필요하다. 본 종설에서는 렘수면행동

장애의 치료에 대해 이전의 연구 결과를 토대로 하여 간략히

기술하고자 한다.

본 론

1. Clonazepam

Clonazepam은 현재까지 시도된 방법 중, 가장 효과적인

렘수면행동장애의 치료

Vol.6, No.1 / June, 2009 25

Table 1. Clonazepam treatment data

Population studied (n) Dosage (mg) PSG Results

Schenck CH. et al.8Idiopathic RBD and RBD associated with other disorders (57)

0.25~3.0 Yes (n=8)Full control (77.2%), partial control (12.3%)

Olson EJ. et al.6Idiopathic RBD and RBD associate with neurological disorders (38)

0.25~1.5 NAFull control (55%), partial control (32%)

Lapierre O. et al.7 Idiopathic RBD (5) 0.5~2 Yes ↓ in REM phasic EMG activity RBD, REM sleep behavior disorder; PSG, polysomnography

Table 2. Polysomnographic data on acute (first night) effects of clonazepam in 8 patients with typical chronic RBD8

Sleep measures(mean ± SD)

The night before clonazepam treatment

The night of clonazepam treatment

1 Total sleep time, mins 378.9 (±39.1) 404.9 (±76.4) 2 Sleep efficacy, % 75.0(±6.7) 79.4 (±11.7) 3 Sleep latency, mins 40.7 (±41.6) 28.7 (±21.8) 4 REM latency, mins 79.0 (±19.0) 60.5 (±25.8) 5 Stage 1% 10.9 (±10.4) 11.2 (±9.1) 6 Stage 2% 49.7 (±12.5) 52.2 (±10.3) 7 Stage 3/4% 19.8 (±9.0) 19.3 (±9.2) 8 REM % 19.5 (±4.8) 17.3 (±6.1) RBD, REM sleep behavior disorder

렘수면행동장애의 치료방법이다. 비교적 낮은 용량인 0.5~

2.0 mg qd hs에서 거의 87~90% 가까이 효과를 보인다.5-7

Clonazepam의 효과를 가장 처음 보고한 Schenck CH 등에

따르면, 총 57명의 환자 중, 효과를 보인 환자는 51명으로

89.5%에 달하였으며,7 이후 Mayo Clinic series에서도

6

87%의 효과를 보고하였다(Tabel 1). Clonazepam 치료의

부작용으로는 아침 시간대의 진정, 발기부전, 탈모, 두통 등

이 보고되어 있으며, 그 빈도가 낮아 치료를 유지하기 쉽다.

또한 clonazepam은 수면과 관련된 행동장애를 조절할 뿐

아니라 생생하고 기분 나쁜 꿈도 줄여주는 것으로 알려져

있다.8 그러나 clonazepam을 중단하면 렘수면행동장애가

즉시 재발하고, 렘수면행동장애가 저절로 사라지는 현상은

거의 알려져 있지 않아 평생 치료가 필요하다. 또한 clona-

zepam 사용 시, 수면 무호흡증, 해리장애, 외상 후 스트레

스 장애 등이 악화될 수 있고, 낙상의 위험이 증가한다. 렘

수면행동장애와 감별이 필요한 몇몇 질환에서 clonazepam

에 대해 부분적인 효과가 있을 수 있어, 수면다원검사를 시

행하지 않고 clonazepam에 대한 반응을 보아 진단을 확인

하려는 시도는 오히려 진단을 그르칠 가능성이 있다.

Clonazepam은 렘수면행동장애 환자의 비렘수면 시 나타나

는 주기사지운동장애에 효과가 있다는 점에 착안하여 경험적으

로 사용되기 시작한 약으로, 렘수면행동장애에 대한 뚜렷한 효

과가 입증되었으나 아직 그 기전에 대해서는 알려진 바가 없다.

다만, clonazepam 투여군에서 수면다원검사 상 여러 가지 수

치에 변화가 없어(Tabel 2), 렘수면억제가 효과의 기전은 아닌

것으로 보인다. Schenck CH 등은 clonazepam이 뇌간에서

phasic locomotor activity를 직접 조절하거나, 대뇌피질에 작

용하여 비정상적인 꿈을 조절함으로써 효과를 나타낸다는 가설

을 제시하였다. 또한 activation-synthesis model에 근거하

여 clonazepam이 뇌간의 dream action pattern generator와

locomotor pattern generator를 억제함으로써 효과를 나타낸

다는 가설도 제시하였으나,8 현재까지 증명된 바는 없다.

2. Melatonin

Melatonin은 주로 일주기 수면장애에 사용되어 왔으나,

여러 가지 이유로 clonazepam 치료를 지속하기 어려운 경

우의 대안으로 시도되었다. 1997년 Kunz와 Bes가 64세 렘

수면행동장애 남자 환자에게 melatonin을 사용하여 효과를

보고한9 이후, 몇몇 소규모 연구에서 그 효과가 보고되었다.

Takeuchi 등에10 의하면 총 15명의 환자 중 13명의 환자에

게서 렘수면행동장애 개선 효과가 나타났다. 몇몇 환자에게

서는 용량에 비례하는 효과를 보였고, 수면다원검사의 여러

수치 중에서는 치료 전후의 %tonic REM activity에서 의미

있는 감소를 보였다. 환자들의 평균 최고기초 melatonin 농

도가 33.5 pg/mL로 낮았으며, 15명 중 10명은 30 pg/mL로

더욱 낮은 농도를 보였다. 이렇게 기초 melatonin 농도가

낮은 환자들에서melatonin 치료의 효과가 좋았다. Boeve

문혜진 ･남현우

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Table 3. Melatonin treatment data

Population studied (n) Dosage (mg) PSG Results

Takeuchi N. et al.10 Idiopathic RBD (15) 3~9 Yes↓ in RBD symptoms (87%), ↓ in REM tonic EMG activity

Boeve BF. et al.11RBD associate with neurological disorders (14)

3~12 (± clonazepam) NoFull control (6/14), markedly improved but not control (4/14)

RBD, REM sleep behavior disorder; PSG, polysomnography

등에11 의하면 clonazepam과 melatonin의 병용 시 addic-

tive effect가 있음이 보고되었다(Tabel 3).

이러한 melatonin의 효과 기전은 melatonin이 렘수면

행동장애와 관련되어 일주기리듬이 비동기화된 것을 일부

회복시키기 때문이라는 주장이 있다.9 Clonazepam과의

addictive effect에 대해서, clonazepam은 주로 렘수면의

phasic EMG activity를 줄이고 melatonin은 tonic EMG

activity를 줄이기 때문으로 설명한다.10,11

Melatonin의 부

작용으로는 망상, 환각, 두통, 아침 시간대의 진정 등이 보

고되어 있다.11

3. Pramipexole과 Levodopa

신경영상연구를 통해, 렘수면행동장애 환자에게서 stri-

atal presynaptic dopaminergic transporter와의 결합이

감소하고,12 nigrostiratal dopaminergic innervation이

감소한다는13 사실이 알려졌다. 또한, 렘수면행동장애 환자

에게서 파킨슨병이 발생하는 경향이 있다는 점,4 도파민 이

상과 관련된 운동현상인 주기사지운동장애가 잘 발생한다

는 점은14 nigrostriatal dopaminergic system의 이상에

의해 렘수면행동장애가 발생한다는 가설을 뒷받침한다. 이

러한 가설을 토대로 도파민계 약물과 Levodopa를 렘수면행

동장애의 치료에 사용한 연구들이 있었다. Fantini 등은 8

명의 환자를 대상으로 pramipexole 치료(0.5~1 mg/d)를

하였는데, 5명의 환자에게서 지속적인 효과가 있다고 보고

하였다.15 또한 수면다원검사에서 simple motor behavior

가 유의하게 감소하였고, 렘수면의 총 시간이 감소하는 경

향이 있다고 하였다. 이는 pramipexole이 clonazepam이

나 melatonin과는 달리, 렘수면억제효과가 있음을 시사한

다. 그러나 최근에 Kumru와 Iranzo 등의 보고에 따르면,

파킨슨병 환자에서 pramipexole이 파킨슨증상은 호전시켰

으나, 렘수면행동장애에는 효과가 없었다.16 도파민계 약물

의 효과를 명확히 규명하기 위한 추가 연구가 필요하겠다.

Levodopa에 대해서는, Adrian Tan 등이 3명의 환자에

대해 levodopa를 사용하여 vivid dream의 빈도가 줄어들

고, 수면 시 사지의 운동과 복합운동이 감소하였다고 보고

하였다.17 Levodopa가 렘수면의 시간을 줄여 렘수면행동

장애를 조절한다는 기전이 가설로 제시되었으나, 당시 연

구에는 수면다원검사가 포함되지 않아 가설을 뒷받침할 만

한 근거가 부족하며, 이후 현재까지 타 연구를 통해 일관된

효과가 증명된 바 없다.

4. Carbamazepine

여러 정신병에서 격하고 공격적인 행동을 조절하는데 사

용되어 온 carbamazepine이 렘수면행동장애 조절에도 효

과를 보였다는 보고가 있다. Bamford에 의하면 한 명의 환

자에서 carbamazepine 100 mg tid를 투여하여 약 75%의

증상 호전을 보였다고 한다.18 또한 이론적으로, 삼환계항

우울제는 수면해리를 유발하여 렘수면행동장애를 악화시

키는 것으로 되어 있으나, carbamazepine과 화학적으로

비슷한 imipramine이 3명의 렘수면행동장애 환자에게서

좋은 결과를 보였다는 보고도 있다.19 저자들은 일부 환자

에게서 기존의 렘수면행동장애의 발생 기전과는 달리, 변

연계에 들어오는 자극이 증가하여 렘수면행동장애가 발생

할 수 있으며, 이런 환자의 경우에만 carbamazepine이나

imipramine이 효과를 보인다고 설명한다.

5. Donepezil과 rivastigmine

아세틸콜린이 렘수면의 조절에 영향을 미칠 수 있다는

연구 결과들이 보고되면서21 acetylcholine esterase 억제

제를 렘수면행동장애의 치료에 사용해 본 시도가 있었으

렘수면행동장애의 치료

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나, 현재로서는 그 효과가 뚜렷하지 않다. Ringman 등은

donepezil(10-15 mg qd)을 사용하여 렘수면행동장애를

효과적으로 조절한 3명의 환자에 대해 보고하였다.20 그러

나 이후의 연구에서는 일관된 효과가 나타나지 않았다.11,21

Rivastigmine에 대해서는 dementia with Lewy bodies

환자를 대상으로 한 case series에서 야간행동장애와 수면

장애에 호전이 있었다는 보고가 있으나 렘수면행동장애에

대한 직접적인 효과는 보고된 바 없다.23

6. Bilateral subthalamic stimulation

말기 파킨슨병 환자들이 bilateral subthalamic stimul-

ation 치료를 받기 시작한 이후, 렘수면행동장애 증상을 포

함한 수면 문제들이 어떻게 변하였는지를 보고한 2개의 보

고가 있었다. Iranzo 등은 파킨슨병 환자 11명의 수면의 질

과 수면다원검사 상의 수면구조가 수술 후 호전을 보였으나,

렘수면행동장애 증상은 수술 전후의 차이가 없음을 보고하

였다.24 Arnulf 등은 bilateral subthalamic stimulation 치

료 이후, 야간 운동불능증과 이른 아침의 근육긴장이상증이

호전되었고 총 수면시간이 연장되었으며 수면 이후 각성

(WASO)이 줄어들었으나, 주기사지운동장애나 렘수면행동

장애 증상은 지속되었다고 보고하였다.25

결 론

렘수면행동장애의 일차선택약제는 clonazepam(0.5~2

mg qd hs)이나, clonazepam을 복용하기 어려운 환자, 예

를 들어 인지장애환자, 수면무호흡증환자, 낙상 위험이 높

은 환자, clonazepam에 효과를 보이지 않는 환자, 부작용

으로 사용이 어려운 환자 등에게는 melatonin(~12 mg까

지)을 시도해 볼 수 있다. Clonazepam과 melatonin에 모

두 반응을 보이지 않을 경우, pramipexole이나 acetylch-

oline esterase inhibitor가 대안이 될 수 있으나 아직까지

는 일관된 성적을 보이지 않고 있어 향후 좀 더 연구가 필요

하다. 약물 치료와 더불어 수면 장소의 환경을 안전하게 조

절하는 것도 외상을 방지하는 중요한 방법이 된다. 또한 렘

수면행동장애를 유발 또는 악화시킬 수 있는 삼환계항우울

제,26 MAO 억제제,

27 SSRI

28 등은 주의하여 처방하고, 초콜

릿 등의 과잉 섭취를 피하도록 교육하는 것이 좋다.29

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