8

บทท 2

เอกสารและงานวจยทเกยวของ

การศกษาครงนเปนการศกษาประเดนขดแยงทางจรยธรรม และการตดสนใจเชงจรยธรรมของพยาบาลในการดแลผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส ในจงหวดสงขลา ผวจยไดศกษาเอกสารและงานวจยทเกยวของมาสนบสนนแนวคดการวจยครงน โดยก าหนดหวขอในการศกษาดงน

1. ทฤษฎและหลกการทเกยวของกบหลกจรยธรรม 1.1 ทฤษฎจรยศาสตร 1.2 หลกจรยธรรม 1.3 แนวคดทางจรยธรรมในการปฏบตการพยาบาล2. ขอก าหนดทางจรยธรรมทเปนแนวปฏบตในวชาชพการพยาบาล 2.1 จรรยาบรรณวชาชพการพยาบาล 2.2 สทธของผปวย3. ประเดนขดแยงทางจรยธรรม 3.1 ความหมาย 3.2 ประเดนขดแยงทางจรยธรรมในการปฏบตการพยาบาล 3.3 ประเดนขดแยงทางจรยธรรมในการดแลผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส4. การตดสนใจเชงจรยธรรม

4.1 คณคา และการท าความกระจางในคณคา4.2 ปจจยทเกยวของในการตดสนใจเชงจรยธรรม4.3 กระบวนการตดสนใจเชงจรยธรรม4.4 รปแบบการตดสนใจเชงจรยธรรม

ทฤษฎและหลกการทเกยวของกบหลกจรยธรรมจรยศาสตรเปนปรชญาสาขาหนงทศกษาเกยวกบการกระท าของมนษย โดยใชเหตผลเปน

เกณฑพนฐานในการตดสนใจ นกปรชญาและนกจรยศาสตรหลายทานไดเสนอทฤษฎและหลกการทเกยวของกบหลกจรยธรรม เพอใชเปนแนวทางในการตดสนใจ (Davis & Aroskar, 1991; Thelan et al., 1994) ซงฟราย (Fry, 1994) กลาววาการตดสนใจเชงจรยธรรมในการแกไขปญหาจรยธรรมทางการพยาบาลควรมเหตผลบนพนฐานของกระบวนการทางจรยธรรม และการใชหลกการทางจรย

9

ธรรม ดงนนการท าความเขาใจเกยวกบทฤษฎจรยศาสตร หลกจรยธรรม และแนวคดทางจรยธรรมในการปฏบตการพยาบาล จะเปนพนฐานส าคญส าหรบพยาบาลทจะใชเปนแนวทางในการตดสนใจเชงจรยธรรมทเหมาะสม

1. ทฤษฎจรยศาสตร (Ethical theories)โดยทวไปทฤษฎจรยศาสตรทกทฤษฎ มเปาหมายหลกเพอชวยใหการตดสนใจมประสทธภาพ

โดยทฤษฎจะใหแนวทางในการแกไขปญหาทชดเจน สามารถน าไปใชประเมนความถกตองหรอความไมถกตองทางจรยธรรม และใชเปนแนวทางในการพจารณาปจจยตางๆทมผลกระทบตอการตดสนใจเชงจรยธรรม โดยทวไปการตดสนใจเลอกการกระท าทถกตองเหมาะสมมกใชศาสนา กฎหมาย คานยมในสงคม ขนบธรรมเนยมประเพณ และกฎเกณฑตางๆของสถาบนเปนมาตรการการตดสน นกจรยศาสตรเหนวาปจจยดงกลาวไมอาจน ามาใชในการตดสนใจเลอกไดอยางถกตองเหมาะสม และอาจท าใหเกดความขดแยงได จงไดเสนอทฤษฎเพอใชเปนแนวทางในการแกไขปญหา (มญชภา, 2541; Ellis & Hartley, 1998)

ในประเทศตะวนตก มทฤษฎจรยศาสตรจ านวนมากทน ามาใชเปนแนวทางในการตดสนใจเชงจรยธรรม ในทนจะกลาวถงทฤษฎทส าคญส าหรบวชาชพพยาบาล 2 ทฤษฎคอ ทฤษฎประโยชนนยมและทฤษฎหนาทนยม (Beauchamp & Childress, 1994; Chally, 1997; Thelan et al., 1994) 1.1 ทฤษฎประโยชนนยม (teleologic theory/ utilitarianism/ consequence-based theory) เปนทฤษฎทเนนถงผลของการกระท า ผรเรมทฤษฎนคอ เจเรม เบนทม (Jeremy Bentham, 1748-1832) และผสนบสนนแนวคดนและเปนทรจกโดยทวไปคอ จอหน สจวต มลล ( John Stuart Mill, 1806-1873) หลกพนฐานของทฤษฎน เรยกวา หลกมหสข (the greatest happiness principle) (สวล, 2542) ดงนนทฤษฎนจงเชอวาการกระท าทถกตองคอ การกระท าทกอใหเกดความสขหรอประโยชนมากทสดแกคนจ านวนมากทสด การกระท าทไมถกตองคอ การกระท าทกอใหเกดผลเสยตอคนจ านวนมาก (อรญญา, 2543) โดยมลลมความเชอวาผรบผดชอบในสงคมจะตองสงเสรมใหทกคนมงหาประโยชนตอสวนรวม แลวประโยชนสวนตนจะตามมาเอง และสงคมจะอยรวมกนอยางมความสข ทฤษฎประโยชนนยมเชอวาผลลพธทเกดจากการกระท ามความส าคญกวาเจตนาหรอแรงจงใจทกอใหเกดการกระท านน (สวฒน, 2540) ทฤษฎนเนนวาผลประโยชนจะตองอยเหนอหลกการ (สวล, 2542; Aiken & Catalano, 1994) โดยเนนการกระท าในสงทดเพอความสขของคนสวนใหญ และใชเปาหมายหรอผลลพธทดในการตดสนการกระท า (the greatest good for the greatest number and the end justifies the means) (Thompson & Thompson, 1992) ประโยชนของทฤษฎนคอ สามารถน าไปประยกตใชไดงาย เพราะสรางจากความตองการ

10

ความสขของคน เหมาะสมกบสงคมทตองการหลกหนกฎเกณฑ เปนทฤษฎทางจรยศาสตรทส าคญสามารถใชเปนแนวทางในการตดสนใจเชงจรยธรรมในการดแลสขภาพทงในปจจบนและอนาคต เชน การจดสรรทรพยากรทมจ านวนจ ากด การก าหนดขอบเขตของการรกษาและการบรการดานสขภาพ นอกจากนทฤษฎประโยชนนยมยงเหนดวยกบการบอกความจรง แตถาการบอกความจรงไมเกดความสขและประโยชนแกคนจ านวนมาก ดงนนการไมบอกความจรงอาจท าใหเกดความสขมากกวาการบอกความจรง (Thelan et al., 1994) 1.2 ทฤษฎหนาทนยม (deontologic theory/ formalism/ obligation-based theory)เปนทฤษฎจรยศาสตรทเนนถงการกระท า นกปรชญาทเปนผรเรมทฤษฎนคอ อมมานเอล คานท (Immanuel Kant, 1724-1804) ทฤษฎหนาทนยมเนนทการกระท า ทฤษฎนจงเชอวาการกระท าทถกตองคอ การกระท าทเกดจากเจตนาด โดยเปนการกระท าตามกฎตามหนาททพงกระท า โดยไมใชผลของการกระท ามาตดสนความถกตองของการกระท า (the end does not justifies the means) (Thelan et al., 1994) เปนการกระท าทตงอยบนเหตผล เปนการท าตามกฎโดยไมค านงถงความรสก (วทย, 2543) ทฤษฎนเนนวาหลกการอยเหนอผลประโยชน (สวล, 2542) แมวาเหตการณจะเปลยนแปลงไปอยางไรบคคลกตองท าตามกฎ ดงนนนกทฤษฎในกลมนจะใหคณคากบกฎเกณฑ นโยบายและมาตรฐานของการปฏบต (Thelan et al., 1994) รวมถงหลกจรยธรรมเกยวกบการบอกความจรง การปกปดความลบ การเคารพความเปนอสระ ความยตธรรม การไมท าอนตราย และการรกษาสญญา

จะเหนวาทฤษฎจรยศาสตรทง 2 ทฤษฎ มความแตกตางกนอยางสนเชง ทฤษฎหนาทนยมของคานทจะมลกษณะทคอนขางตายตว เตมไปดวยกฎเกณฑ ไมมความยดหยน ขณะททฤษฎประโยชนนยมของมลลมงแตประโยชนสวนรวม จนดเหมอนไมสนใจมนษยธรรมของคนสวนนอยซงในความเปนจรงของการปฏบตการพยาบาลยอมตองใชหลกการทมอยผสมผสานใหเหมาะสมกบในแตละสถานการณ ดงนนการน าทฤษฎทางจรยศาสตรทฤษฎใดทฤษฎหนงเพยงอยางเดยวไปใชในการปฏบตการพยาบาลคงเปนไปไดยาก นอกจากนหลกการพนฐานอนกมความจ าเปนและสามารถน ามาใชเปนแนวทางในการตดสนใจในทมสขภาพไดเชนกน (สวล, 2542)

2. หลกจรยธรรม (Ethical principles)หลกจรยธรรมทใชเปนแนวทางในการปฏบตการพยาบาล ไดพฒนามาจากทฤษฎทางจรย

ศาสตรทง 2 ทฤษฎ หลกจรยธรรมทส าคญและสามารถน ามาใชในการตดสนใจเชงจรยธรรมในการพยาบาล มดงน (Beauchamp & Childress, 1994; Thelan et al., 1994; Veatch & Fry, 1995)

11

2.1 การเคารพความเปนอสระ (respect for autonomy) หลกจรยธรรมขอนเชอวาบคคลมความเปนตวของตวเอง มอสระทจะเลอกหรอก าหนดการกระท าของตนเองตามสทธมนษยชน มอสระในการตดสนใจและเปนผก าหนดพฤตกรรมของตนเอง นกปรชญาทเสนอแนวคดนคอคานท (Kant) ทมความเชอวาบคคลเปนผมเหตผล มความสามารถในการตดสนใจดวยตนเอง ดงนนหลกการขอนจงสนบสนนการตดสนใจของผปวยทจะเลอกปฏบตตามคณคาและความเชอของตนเอง สทธทจะตดสนใจดวยตนเองอยางอสระโดยไมมการบบบงคบ และบคลากรในทมสขภาพจะตองใหการยอมรบแมจะไมเหนดวยกตาม ซงแชลลและโลรซ (Chally & Loriz, 1998) กลาววาความเปนอสระของบคคล หมายถง บคคลมสทธเลอกปฏบตบนพนฐานของคณคาและความเชอของตนเอง โดยพยาบาลมหนาททางจรยธรรมในการเคารพความเปนบคคลของผปวย ใหการยอมรบในคณคาของผปวย และสนบสนนใหผปวยไดตดสนใจตามคณคาของตนเอง ในกรณทมความขดแยงระหวางคณคาของผปวยและคณคาของพยาบาลหรอคณคาเชงวชาชพ ผปวยควรไดรบการเคารพความเปนอสระทจะตดสนใจเลอกวธการรกษาดวยตนเอง สอดคลองกบแนวคดของวฑรย (2539) ทกลาววามนษยทกคนมหนาททางจรยธรรมทตองเคารพความเปนอสระของผอน ดงนนเพอเปนการเคารพการตดสนใจของผปวยทจะเลอกวถทางของตนเองตามความเชอ มโนธรรม และศรทธาในแตละศาสนาของแตละคน ผประกอบวชาชพดานบรการทางสขภาพตองมหนาทใหขอมลทกอยางแกผปวยอยางซอสตย เพอประกอบการตดสนใจเลอกใชบรการทางสขภาพทผปวยตองการ และตองถอวาเรองราวของผปวยเปนความลบสวนบคคล พยาบาลมหนาททางวชาชพทตองปกปด ความเปนอสระของผประกอบวชาชพตองอยในกรอบของการปฏบตทเปนมาตรฐานรวมถงการบรการผปวยโดยยดถอประโยชนของผปวยเปนสงส าคญทสด 2.2 การท าในสงทดและเปนประโยชน (beneficence) หลกจรยธรรมขอนมแนวคดวา บคคลควรปองกนสงเลวรายหรออนตรายแกบคคลอน บคคลควรขจดสงเลวรายออกไปและบคคลควรกระท าหรอสงเสรมสงทด เปนการกระท าทบงบอกถงความเมตตากรณา ความหวงด และความเออเฟอเผอแผแกเพอนมนษย รวมทงการกระท าอนๆทเปนประโยชนแกผอน บทบาทของพยาบาลทอยบนพนฐานของหลกการขอนคอ การปองกนโรค การสงเสรมสขภาพ การฟนฟสภาพ การบรรเทาความปวด และความทกขทรมาน แตพบวามบอยครงทหลกการท าในสงทดและเปนประโยชนมกขดแยงกบหลกการเคารพความเปนอสระ เมอบคลากรทางดานสขภาพตดสนใจแทนผปวย ในสงทตนเองเหนวาด เหมาะสมและเปนประโยชนแกผปวย โดยผปวยตองยอมรบฟงและปฏบตตาม แมจดมงหมายของวธการนจะมงทประโยชนของผปวย แตสงทบคลากรทางสขภาพเหนวาด เหมาะสม ปลอดภยและเปนประโยชน ผปวยอาจมความเหนตรงขามแตไมมสทธเลอกเพราะผปวยไมไดมสวนรวมในการตดสนใจ เจมตน (Jameton, 1987) ไดแบงบทบาททมลกษณะ

12

คลายผปกครองดงกลาว (paternalism) ไว 2 ชนดคอ การตดสนใจแทนผทสามารถตดสนใจไดเอง (strong paternalists) และการตดสนใจแทนผทไมสามารถตดสนใจเองได (weak paternalists)ปจจบนบทบาทการดแลดานสขภาพของพยาบาลเปลยนไปจากเดม โดยจะเนนการใหขอมลทถกตองและเพยงพอ เพอใหผปวยสามารถตดสนใจเลอกทางเลอกทเหมาะสมดวยตนเอง เปนการดแลทมงเนนใหผปวยตดสนใจเกยวกบตนเองไดอยางอสระ ถอเปนการปฏบตโดยยดหลกการท าในสงทดและเปนประโยชนรวมกบหลกการเคารพความเปนอสระ (Thelan et al., 1994) 2.3 การไมท าอนตราย (non-maleficence) หลกจรยธรรมขอนก าหนดวาบคคลไมควรน าสงเลวรายหรออนตรายมาสบคคลอน หลกการดงกลาวอยบนพนฐานความคดทวา ทกคนในสงคมมหนาททจะไมท าอนตรายผอนทงดานรางกายและจตใจ พยาบาลกมพนธะหนาททจะไมท าอนตรายตอผปวยทงทางตรงและทางออม รวมทงไมท าใหผปวยเสยงตออนตรายใดๆ ส าหรบในทางปฏบตบอยครงทตองน าหลกการไมท าอนตราย มาพจารณารวมกบหลกการท าในสงทดและเปนประโยชน เชน การตดสนใจในสถานการณทเปนประเดนขดแยงเกยวกบการยดชวตและการยตการรกษา ซงไมสามารถตดสนใจโดยอาศยหลกจรยธรรมเพยงขอใดขอหนง แตจะตองน าหลกจรยธรรมทงหมดมาพจารณา เพอใหเปนการตดสนใจทเหมาะสมทสด และควรน าหลกการไมท าอนตรายมาเปนแนวทางส าคญในการตดสนใจ (Thelan et al., 1994)

นอกจากนในทางปฏบตอาจพบวามกจกรรมการพยาบาลบางอยางทท าอนตรายตอผปวยโดยตรง หรอท าใหผปวยเสยงตออนตราย โดยทพยาบาลไมไดละเมดหลกการในขอน เชน ในกรณการใหเคมบ าบดแกผปวย ซงพยาบาลทราบวาการใหเคมบ าบดมผลขางเคยงทเปนอนตรายแกผปวยในกรณเชนนเปนการกระท าทขดแยงกบหลกจรยธรรมในขอนหรอไม ในประเดนนแมคคอรมค (McCormick, 1973 อางตาม อรญญา, 2543) ไดเสนอหลกการทชวยตดสนการกระท าดงกลาวคอหลกการผลกระทบเชงซอน (the principle of double effect) หลกการนระบเงอนไข 4 ประการ หากการกระท านนๆมคณสมบตครบถวนทง 4 ประการ ถอวาการกระท านนถกตองไมวาจะกอใหเกดผลดหรอผลเสย เงอนไข 4 ประการมดงน (1) การกระท านนไมใชการกระท าทเลวรายหรอผด (2) ผกระท าตองมความตงใจทจะท าใหเกดผลดเทานน (3) ผลรายตองไมใชเปนวถ (means) ทจะน าไปสผลด กลาวคอผลดจะตองบรรลไดดวยผลของการกระท าไมใชเพราะผลราย และ (4) ผลดจากการกระท านนๆจะตองมสดสวนหรอน าหนกมากกวาผลเสยทจะเกดขน 2.4 ความยตธรรมหรอความเสมอภาค (justice/fairness) ความหมายของหลกจรยธรรมขอนคอ สงทเทากนตองไดรบการปฏบตทเหมอนกน สงทตางกนกตองไดรบการปฏบตทตางกน (Facione et al., 1991; Fry, 1994) ความยตธรรมทางดานจรยธรรม ไมใชเปนเพยงการกระท าในสงทดและถกตองเทานน แตเปนการกระจายประโยชนทเกดจากสงทดและถกตองเหลานน

13

(Tschudin, 1994) เอลลสและฮาทเลย (Ellis & Hartley, 1998) กลาววาการกระท าเพอใหเกดความยตธรรมในสงคมเปนเรองทคอนขางยาก โดยเฉพาะการจดสรรทรพยากรทางดานสขภาพทมอยอยางจ ากด ใหเกดความยตธรรม ซงพยาบาลสามารถเลยงมาใชหลกความยตธรรมโดยการเคารพสทธในการตดสนใจ และทางเลอกในการขอรบการรกษาพยาบาลของผปวยแทน จงจะท าใหผปวยไดรบการปฏบตอยางยตธรรม ในฐานะผมสวนรวมในการดแลสขภาพตวเอง 2.5 การบอกความจรง (veracity/truth telling) หลกจรยธรรมขอนมความหมายวา บคคลมหนาททจะพดความจรงและไมโกหก หรอหลอกลวงผอน และบคคลมสทธทจะไดรบการบอกความจรงและไมถกหลอกลวง การบอกความจรงท าใหเกดความเชอถอไววางใจ กอใหเกดผลดตอสมพนธภาพในระยะยาว (Fry, 1994) ถอเปนหลกพนฐานของการสอสารอยางมประสทธภาพ (Chally & Loriz, 1998) การบอกความจรงถงผลการวนจฉยโรค หรอการใหขอมลอนๆทเปนจรง เปนสงส าคญมากส าหรบผปวยในกระบวนการดแลสขภาพ (Beare & Myers, 1994)

ดงนนการบอกความจรงจงเปนหนาททางจรยธรรมส าหรบพยาบาล เนองจากเปนพนฐานของสมพนธภาพทบอกถงความไววางใจระหวางผปวยและพยาบาล อกทงยงเปนความคาดหวงทเปนประโยชนของผปวยในดานบรการสขภาพ (พนจ, 2537; Lee, 1994) การบอกความจรงมกเกยวของกบการใหคณคาในเรองสทธของผปวยทจะรบรขอมลการเจบปวยอยางถกตองครบถวน เพอทจะน ามาใชประกอบการตดสนใจและเลอกรบบรการทางสขภาพ โดยรบรถงประโยชนและทางเลอกของการรกษาแตละวธ (Thelan et al., 1994) แตการบอกความจรงกเปนเรองยงยาก เนองจากขอมลบางอยางทเปนขาวราย พยาบาลอาจตองปกปดความจรงบางสวนแกผปวย ถารสกวาการบอกความจรงทงหมดจะเปนอนตรายตอผปวยทอยในสภาพทยงไมพรอมทงดานรางกายและจตใจทจะยอมรบความจรงดงกลาวได (Chally & Loriz, 1998; Lee, 1994) ดงนนเมอเผชญประเดนขดแยงเกยวกบการบอกความจรง สงทพยาบาลควรพจารณาคอ ความพรอมของผปวย คณคาและความเชอของผปวย รวมทงทางเลอกทเปนไปไดอนๆเกยวกบวธการบอกความจรง (Thelan et al., 1994) สอดคลองกบแนวคดทวา พยาบาลควรมพนธะสญญาทจะบอกความจรง และเมอมสถานการณทท าใหรสกลงเลวาอาจจะตองโกหกผปวย ควรคนหาทางเลอกอนทอยบนพนฐานของความซอสตย (honesty) (Schmelzer & Anema, 1988 cited by Thelan et al., 1994) 2.6 ความซอสตย (fidelity) หลกจรยธรรมขอนครอบคลมถงการรกษาสญญา (promise-keeping) และการปกปดความลบ (confidentiality) รวมทงการรกษาความเปนสวนตวของผปวย ความซอสตยจะกอใหเกดความเชอถอและไววางใจ ท าใหเกดผลดทางดานการพยาบาลทงแกพยาบาลและผปวย และเปนพนฐานของสมพนธภาพทงสวนบคคลและในเชงวชาชพ นอกจากนความซอสตยยงเปนแนวคดพนฐานของพยาบาลทจะตองมความรบผดชอบตอผปวยและ

14

ครอบครว ตอสงคม และตอตวเอง (Ellis & Hartley, 1998) รวมถงตอวชาชพ และตอหนวยงาน (Thelan et al., 1994) อะรอสการ (Aroskar, 1987) ใหความเหนวาการรกษาสญญา และการเคารพตอการตดสนใจของผปวย ถอเปนพนธะหนาททางจรยธรรมของพยาบาล (moral obligation)

3. แนวคดทางจรยธรรมในการปฏบตการพยาบาล (moral concepts foundational to nursing practice)

แนวคดทางจรยธรรมทางการพยาบาลมหลายแนวคดแตในทนขอน าเสนอเพยง 4 แนวคดทส าคญดงน (Fry, 1994)

3.1 การท าหนาทแทนผปวย (patient advocacy) พยาบาลมหนาทในการใหความชวยเหลอแกผปวยเมอมเหตการณส าคญเกดขน (Fry, 1994) ซงในทางกฎหมายถอเปนการท าหนาทปกปองสทธมนษยชนขนพนฐานแทนบคคลผซงไมสามารถปกปองตนเองได (Annas, 1974 cited by Fry, 1994) เชน ผปวยมปญหาซงไมสามารถแกไขได ผปวยไมเขาใจหรอไมไดสนใจในสทธของตนเองในฐานะผใชบรการสขภาพ ผปวยไมทราบวาจะคาดหวงการดแลอะไรจากระบบบรการสขภาพ ผปวยไมทราบวาใครสามารถใหความชวยเหลอในการแกไขปญหา ผปวยไมไดรบความสะดวกจากกฎระเบยบทซบซอนในหนวยงานบรการสขภาพ และผปวยไดรบการดแลทไมปลอดภยหรอไมมคณภาพเพยงพอ ปญหาตางๆเหลานเปนสงทพยาบาลพงระลกอยเสมอ ซงหนาทของพยาบาลในฐานะผพทกษสทธผปวยมดงน (ฟารดา, 2541)

1. ใหความรเกยวกบปญหาสขภาพใหผปวยสามารถก าหนดทางเลอกทเหมาะสมได2. แจงผปวยใหทราบถงสทธและใชสทธใหเตมความตองการ3. จดหาทรพยากรทเหมาะสมกบผปวย ใหโอกาสผปวยไดเลอกใชตามความเหมาะสม4. สอภาษาระหวางผปวย ครอบครว แพทย และทมสขภาพเพอความเขาใจทตรงกน5. ใหความรแกบคลากรใหตระหนกถงความรบผดชอบของตนเอง และมความไวในการ

ปฏบตงานเพอตอบสนองความตองการของผปวยนอกจากนการท าหนาทแทนผปวยยงเปนแนวคดทสะทอนใหเหนถงสมพนธภาพ

ระหวางพยาบาลกบผปวย ซงฟราย (Fry, 1994) ไดเสนอรปแบบการท าหนาทแทนผปวยไว 3 รปแบบเพอใชเปนแนวทางในการตดสนใจเชงจรยธรรมดงน

1. รปแบบทพยาบาลท าหนาทพทกษสทธของผปวย (rights-protection model) ซงพยาบาลจะตองปฏบตภายในขอบเขตของระบบบรการสขภาพ โดยท าหนาทแจงใหผปวยเขาใจสทธทพงไดรบ และมนใจวาผปวยเขาใจถงสทธของตนเอง รวมถงปองกนการละเมดสทธของผปวย

2. รปแบบทพยาบาลชวยผปวยคนหาความตองการตามคณคาของตนเอง และชวย

15

ใหความตองการนนไดรบการตอบสนอง (values-based decision model) พยาบาลจะตองชวยใหผปวยคนพบความตองการ สงทตนเองสนใจและคนพบทางเลอกทสอดคลองกบคณคาและความเชอของตนเอง โดยพยาบาลบอกขอดและขอเสยของแตละทางเลอก และใหผปวยตดสนใจดวยตนเอง

3. รปแบบทพยาบาลท าหนาทชวยพทกษคณคาของความเปนมนษย (respect-for-persons model) ในการท าหนาทแทนผปวยสงทพยาบาลตองพจารณาอนดบแรกคอ การใหคณคาในความเปนมนษยของผปวย ความเปนสวนตวและทางเลอกของผปวย ในกรณทผปวยไมสามารถตดสนใจไดเอง พยาบาลท าหนาทปกปองผลประโยชนของผปวย โดยท าตามความตองการของผปวยทไดบอกไวกบญาตหรอผมอ านาจตดสนใจแทนผปวย แตถาไมมใครสามารถบอกความตองการของผปวยได พยาบาลตองเลอกปฏบตสงทดทสดแกผปวย

3.2 ความรบผดชอบ (accountability/responsibility) เปนแนวคดทางจรยธรรมทส าคญในการปฏบตการพยาบาลทเกยวของกบสมพนธภาพระหวางพยาบาลกบผปวยตามความรบผดชอบทางจรยธรรมทก าหนดไวในจรรยาบรรณวชาชพ ทแสดงถงความรบผดชอบของพยาบาลในการดแลผปวยเกยวกบการสงเสรมสขภาพ การปองกนโรค ฟนฟสภาพและการดแลเพอลดความทกขทรมาน (ICN, 1973 cited by Fry, 1994) รวมทงการแสดงถงความรบผดชอบตอตนเอง ตอผปวย ตอวชาชพ ตอหนวยงาน และตอสงคม (Fry, 1994; Potter & Perry, 1989)

ส าหรบความรบผดชอบทางจรยธรรมของพยาบาลคอ การชวยเหลอผปวยใหไดรบการดแลอยางมคณภาพ การปฏบตหนาททางวชาชพการพยาบาล พยาบาลไมเพยงแตจะมศกยภาพในการชวยเหลอผปวย แตยงสามารถชวยขจดความไมสขสบาย ความเครยดและการเลอกทางเลอกทดทสดในการตอบสนองความตองการของผปวย (มญชภา, 2541) ความรบผดชอบในการปฏบตวชาชพการพยาบาลจะชวยคงไวซงมาตรฐานการดแลสขภาพ เปนกลไกทใชในการประเมนผลการพฒนาตนเองในดานวชาชพ อกทงในบทบาทของการท าหนาทแทนผปวย ความรบผดชอบยงชวยก าหนดแนวคดทางดานจรยธรรม และใชเปนแนวทางในการตดสนใจเชงจรยธรรม (Fry, 1994) 3.3 ความรวมมอ (cooperation) เปนแนวคดทางจรยธรรมทเนนถงความรวมมอระหวางพยาบาลกบผรวมงานทงในและนอกวชาชพ เพอใหบรรลเปาหมายทส าคญคอ การดแลทมคณภาพ เปนแนวคดทชวยสงเสรมใหพยาบาลท างานรวมกบบคคลอนโดยมเปาหมายรวมกน การรกษาสญญา การมปฏสมพนธทดตอกน และการเสยสละประโยชนสวนตน เพอคงไวซงสมพนธภาพทยงยนในวชาชพ ดงนนความรวมมอจงเปนพลงส าคญ ทท าใหบคลากรในวชาชพท างานรวมกนไดอยางมคณภาพ (Fry, 1994) ส าหรบวชาชพพยาบาลของไทยไดก าหนดแนวคดของความรวมมอไวในจรรยาบรรณวชาชพการพยาบาลทมตอผรวมวชาชพและผประกอบวชาชพอน (สมาคมพยาบาลแหงประเทศไทย, 2528 อางตาม สภาการพยาบาล, 2545)

16

3.4 ความเอออาทรหรอการดแล (caring) เปนแนวคดทเกยวของกบการใหคณคาของสมพนธภาพระหวางพยาบาลกบผปวย พฤตกรรมทแสดงออกถงความเอออาทรหรอการดแลจะชใหเหนถงบทบาทพนฐานของพยาบาลในการดแลผปวย เพราะแสดงใหเหนถงพนธะหนาทของพยาบาลในการปกปองศกดศรของความเปนมนษยใหแกผปวย และการรกษาสขภาพ (Fry, 1994) มการศกษาถงรปแบบของความเอออาทรหรอการดแลไว 4 รปแบบคอ (1) การใหการดแลโดยไมทอดทงผปวย (being there for the patient) (2) การเคารพผปวย (respecting the patient) (3) มความรสกเหนอกเหนใจผปวย (feeling with the patient) และ (4) ใหความเปนกนเองกบผปวย (closeness with the patient) (Forrest, 1989 cited by Fry, 1994) ดงนนความเอออาทรหรอการดแลจงเปนหนาททางจรยธรรมทพยาบาลจะตองมเพอแสดงใหเหนถงความเกอกล (มญชภา, 2541)

จากการศกษาเชงคณภาพของเฟรน (Firn, 1995) ซงผใหขอมลเปนผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสจ านวน 7 ราย พบวาบทบาทการดแล (caring role) ของพยาบาลทผปวยตองการคอ การตอบสนองความสขสบายของผปวยในภาวะวกฤต ยอมรบผปวยและไมตดสนผปวยดวยความรสกของตนเอง ใหการตอบสนองผปวยตามความแตกตางของแตละบคคลและสมผสผปวย และจากการศกษาเชงคณภาพของมาล (2542) เกยวกบประสบการณการใหการดแลของพยาบาล และการไดรบการดแลของผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส ในดานการใหความหมายและพฤตกรรมการดแล พบวาผปวยและพยาบาลใหความหมายสอดคลองกนคอ การดแลหมายถง ชวยเหลอเพอผปวย ใหความอบอนใจไมใหโดดเดยว สรางก าลงใจใหสชวตและเคารพเกยรตและศกดศรแหงความเปนมนษย ความรสกของผปวยจากการไดรบการดแลจากพยาบาล พบวาผปวยจะมความสขทางใจ รบรความมคณคาในตนเอง เกดก าลงใจตอสชวตและตระหนกในคณคาของพยาบาล

ขอก าหนดทางจรยธรรมทเปนแนวปฏบตในวชาชพการพยาบาลส าหรบขอก าหนดทางจรยธรรมทเปนแนวปฏบตในวชาชพการพยาบาล และจะชวยใหคณคา

ในเชงวชาชพ เพราะไดก าหนดและพฒนามาจากปรชญาและแนวคดพนฐานทางดานจรยธรรม สามารถน ามาใชเปนแนวทางในการตดสนใจเชงจรยธรรมคอ จรรยาบรรณวชาชพการพยาบาล และค าประกาศสทธผปวย ซงมรายละเอยดดงน

1. จรรยาบรรณวชาชพการพยาบาล (code of ethics)การพยาบาลเปนการปฏบตโดยตรงตอบคคล ครอบครว ชมชนและสงคม เปนบรการทม

ความส าคญตอชวตและความเปนอยของคนในสงคม ดงนนผประกอบวชาชพพยาบาลจงตองเปนผทมความรบผดชอบสง เปนผทไววางใจได มความรความช านาญในการปฏบต และมจรยธรรม

17

จงตองก าหนดจรรยาบรรณวชาชพขนเพอเปนแนวทางในการปฏบต (สภาการพยาบาล, 2545; สกลรตน, 2539) ซงจรรยาบรรณแตละวชาชพประกอบดวยค าปฏญาณ ค าสาบาน ค ามนสญญาการก าหนดสทธ หนาทและความรบผดชอบ ตลอดจนแนวทางปฏบตกบวชาชพนน เพอใชเปนหลกในการตดสนใจเกยวกบวชาชพ และเพอรกษามาตรฐานแหงวชาชพ สาระส าคญของจรรยาบรรณแตละวชาชพทมรวมกนคอ ตระหนกในคณคาและศกดศรของความเปนมนษยของผใชบรการ การใหบรการดวยความเสมอภาคและเทาเทยมกน (สกลรตน, 2539) ส าหรบสมาคมพยาบาลแหงประเทศไทยไดก าหนดจรรยาบรรณวชาชพการพยาบาลของประเทศไทย ประกาศใชเมอวนท 26 ตลาคม 2528 โดยก าหนดเปนความรบผดชอบตอประชาชน ความรบผดชอบตอสงคมและประเทศชาต ตอวชาชพ ตอผรวมวชาชพและผประกอบวชาชพอน และตอตนเอง ดงน (สภาการพยาบาล, 2545)

จรรยาบรรณวชาชพการพยาบาลตอประชาชน1. ประกอบวชาชพดวยความมสต ตระหนกในคณคาและศกดศรของความเปนมนษย2. ปฏบตตอประชาชนดวยความเสมอภาคตามสทธมนษยชน โดยไมค านงถงเชอชาต

ศาสนา และสถานภาพของบคคล3. ละเวนการปฏบตทมอคต และการใชอ านาจหนาทเพอผลประโยชนสวนตน4. พงเกบรกษาเรองสวนตวของผรบบรการไวเปนความลบ เวนแตดวยความยนยอมของผนน

หรอเมอตองปฏบตตามกฎหมาย5. พงปฏบตหนาทโดยใชความร ความสามารถอยางเตมท ในการวนจฉยและการแกไข

ปญหาสขภาพอนามยอยางเหมาะสมแกสภาพของบคคล ครอบครว และชมชน6. พงปองกนอนตราย อนจะมผลตอสขภาพอนามยของประชาชนจรรยาบรรณวชาชพการพยาบาลตอสงคมและประเทศชาต1. พงประกอบกจแหงวชาชพใหสอดคลองกบนโยบายอนยงประโยชนแกสาธารณชน2. พงรบผดชอบรวมกบประชาชนในการรเรม สนบสนนกจกรรมทกอใหเกดสนตสข และ

ยกระดบคณภาพชวต3. พงอนรกษและสงเสรมศลปวฒนธรรมประจ าชาต4. พงประกอบวชาชพโดยมงสงเสรมความมนคงของชาต ศาสนา และสถาบนกษตรยจรรยาบรรณวชาชพการพยาบาลตอวชาชพ1. พงตระหนก และถอปฏบตในหนาทความรบผดชอบ ตามหลกการแหงวชาชพการพยาบาล2. พฒนาความรและวธปฏบตใหไดมาตรฐานแหงวชาชพ3. พงศรทธาสนบสนน และใหความรวมมอในกจกรรมแหงวชาชพ4. พงสรางและธ ารงไวซงสทธอนชอบธรรม ในการประกอบวชาชพการพยาบาล

18

5. พงเผยแพรชอเสยงและคณคาแหงวชาชพใหเปนทปรากฏแกสงคมจรรยาบรรณวชาชพการพยาบาลตอผรวมวชาชพและผประกอบวชาชพอน1. ใหเกยรต เคารพในสทธและหนาทของผรวมวชาชพและผอน2. เหนคณคาและยกยองผมความร ความสามารถในศาสตรสาขาตางๆ3. พงรกษาไวซงความสมพนธอนดกบผรวมงานทงภายในและภายนอกวชาชพ4. ยอมรบความตองการพนฐานของมนษยและชกน าใหประพฤตปฏบตในทางทถกทควร5. พงอ านวยความสะดวก และใหความรวมมอแกผรวมงานในการปฏบตภารกจอนชอบธรรม6. ละเวนการสงเสรมหรอปกปองผประพฤตผด เพอผลประโยชนแหงตนหรอผกระท าการนนๆจรรยาบรรณวชาชพการพยาบาลตอตนเอง1. ประพฤตตนและประกอบกจแหงวชาชพ โดยถกตองตามกฎหมาย2. ยดมนในคณธรรมและจรยธรรมแหงวชาชพ3. ประพฤตปฏบตตนใหเปนแบบอยางทดทงในดานการประกอบกจแหงวชาชพและสวนตว4. ใฝร พฒนาแนวคดใหกวางและยอมรบการเปลยนแปลง5. ประกอบกจแหงวชาชพดวยความเตมใจและเตมก าลงความสามารถ6. ปฏบตหนาทดวยความมสต รอบร เชอมนและมวจารณญาณอนรอบคอบซงเมอน าจรรยาบรรณวชาชพการพยาบาล มาวเคราะหความสอดคลองกบหลกจรยธรรมและ

แนวคดทางจรยธรรมในการปฏบตการพยาบาล จะเหนวาพยาบาล... ประกอบวชาชพดวยความมสต ตระหนกในคณคาและศกดศรของความเปนมนษยสอดคลองกบหลกจรยธรรมในเรอง การเคารพความเปนอสระ (respect for autonomy)

พยาบาล... ปฏบตตอประชาชนดวยความเสมอภาคตามสทธมนษยชน โดยไมค านงถงเชอชาตศาสนา และสถานภาพของบคคล

สอดคลองกบหลกจรยธรรมในเรอง ความยตธรรมหรอความเสมอภาค (justice/fairness)พยาบาล... พงเกบรกษาเรองสวนตวของผรบบรการไวเปนความลบ เวนแตดวยความยนยอม

ของผนน หรอเมอตองปฏบตตามกฎหมายสอดคลองกบหลกจรยธรรมในเรอง การปกปดความลบ (confidentiality)

พยาบาล... พงปฏบตหนาทโดยใชความร ความสามารถอยางเตมท ในการวนจฉยและการแกไขปญหาสขภาพอนามยอยางเหมาะสมแกสภาพของบคคล ครอบครว และชมชน

พยาบาล... พงปองกนอนตราย อนจะมผลตอสขภาพอนามยของประชาชนสอดคลองกบหลกจรยธรรมในเรอง การท าในสงทดและเปนประโยชน/การไมท าอนตราย

(beneficence/non-maleficence)

19

พยาบาล... พงตระหนก และถอปฏบตในหนาทความรบผดชอบ ตามหลกการแหงวชาชพการพยาบาล

สอดคลองกบแนวคดทางจรยธรรมในเรอง ความรบผดชอบ (accountability/responsibility)พยาบาล... พงอ านวยความสะดวกและใหความรวมมอแกผรวมงานในการปฏบตภารกจอน

ชอบธรรม สอดคลองกบแนวคดทางจรยธรรมในเรอง ความรวมมอ (cooperation) พยาบาล... ละเวนการสงเสรมหรอปกปองผประพฤตผด เพอผลประโยชนแหงตนหรอผกระท าการนนๆ สอดคลองกบแนวคดทางจรยธรรมในเรอง การท าหนาทแทนผปวย (patient advocacy)

2. สทธของผปวย (Patients’ Rights)สทธของผปวย หมายถง ความชอบธรรมทผใชบรการดานสขภาพสาขาตางๆ จะพงไดรบ

เพอคมครองหรอรกษาผลประโยชนอนเปนสวนพงมพงไดของตนเอง โดยอยบนพนฐานของความเกอกลและไววางใจซงกนและกน แตความสลบซบซอนทางสงคมและกระแสของวฒนธรรมทางธรกจไดเพมขยายความขดแยงทางจรยธรรมมากขน ท าใหตองมบทบญญตในกฎหมายและขอบงคบทางจรยธรรมแหงวชาชพสาขาตางๆ เพอจดระเบยบการปฏสมพนธระหวางผปวยและผประกอบวชาชพดานสขภาพในแตละสาขาใหเขาใจชดเจนยงขน (สภาการพยาบาล, 2541)

ส าหรบประเทศไทยองคกรดานสขภาพทมสวนเกยวของกบผปวยโดยตรงคอ แพทยสภา สภาการพยาบาล สภาเภสชกรรม ทนตแพทยสภา และคณะกรรมการควบคมการประกอบโรคศลปะ ไดเลงเหนประโยชนทจะรวมสทธขนพนฐานของผปวย และธรรมเนยมปฏบตทสอดคลองกบวถไทย จงไดออกค าประกาศสทธผปวยขน เมอวนท 16 เมษายน 2541 โดยมงหวงทจะกอใหเกดความเขาใจอนด ลดความขดแยงและน าไปสความไววางใจ อนเปนพนฐานทน าไปสการรกษาพยาบาลทด ซงมสาระดงน (ชมศกด, 2541; สภาการพยาบาล, 2545)

1. ผปวยทกคนมสทธพนฐานทจะไดรบบรการดานสขภาพ ตามทบญญตไวในรฐธรรมนญ2. ผปวยมสทธทจะไดรบบรการจากผประกอบวชาชพดานสขภาพโดยไมมการเลอกปฏบต

เนองจากความแตกตางดานฐานะ เชอชาต สญชาต ศาสนา สงคม ลทธการเมอง เพศ อายและลกษณะความเจบปวย

3. ผปวยทขอรบบรการดานสขภาพมสทธทจะไดรบทราบขอมลอยางเพยงพอ และเขาใจชดเจนจากผประกอบวชาชพดานสขภาพ เพอใหผปวยสามารถเลอกตดสนใจในการยนยอมหรอไมยนยอมใหผประกอบวชาชพดานสขภาพปฏบตตอตน เวนแตเปนการชวยเหลอรบดวนหรอจ าเปน

20

4. ผปวยทอยในภาวะอนตรายถงชวต มสทธทจะไดรบการชวยเหลอเรงดวนจากผประกอบวชาชพดานสขภาพโดยทนทตามความจ าเปน โดยไมค านงวาผปวยจะรองขอความชวยเหลอหรอไม

5. ผปวยมสทธทจะไดรบทราบชอ สกล และประเภทของผประกอบวชาชพดานสขภาพทเปนผใหบรการแกตน

6. ผปวยมสทธทจะขอความเหนจากผประกอบวชาชพดานสขภาพอน ทมไดเปนผบรการแกตน และมสทธในการขอเปลยนผใหบรการและสถานบรการได

7. ผปวยมสทธทจะไดรบการปกปดขอมลเกยวกบตนเอง จากผประกอบวชาชพดานสขภาพโดยเครงครด เวนแตจะไดรบความยนยอมจากผปวยหรอปฏบตหนาทตามกฎหมาย

8. ผปวยมสทธทจะไดรบทราบขอมลอยางครบถวน ในการตดสนใจเขารวมหรอถอนตวจากการเปนผถกทดลองในการท าวจยของผประกอบวชาชพดานสขภาพ

9. ผปวยมสทธทจะไดรบทราบขอมลเกยวกบการรกษาพยาบาลเฉพาะของตนทปรากฎในเวชระเบยนเมอรองขอ ทงน ขอมลดงกลาวตองไมเปนการละเมดสทธของบคคลอน

10. บดามารดาหรอผแทนโดยชอบธรรมอาจใชสทธแทนผปวยทเปนเดกอายยงไมเกนสบแปดปบรบรณ ผบกพรองทางกายหรอจต ซงไมสามารถใชสทธดวยตนเองได

สทธของผปวยทง 10 ขอน เปนประเดนส าคญทผประกอบวชาชพ จะตองท าความเขาใจและวเคราะหวาในบทบาทของผประกอบวชาชพแตละสาขานน มบทบาทอะไรบางทพงปฏบต พงละเวน และสนองตอบสทธของผปวยในประเดนตางๆ ส าหรบผประกอบวชาชพพยาบาลนนมประเดนส าคญซงกองการพยาบาลไดก าหนดไวในแนวทางการด าเนนงาน เพอพทกษสทธของผปวย ส าหรบพยาบาลสรปไดดงนคอ (สภาการพยาบาล, 2545)

1. การสนองตอบตอสทธพนฐานทจะรบบรการดานสขภาพ ตามทบญญตไวในรฐธรรมนญนน พยาบาลจะตองใชความรในวชาชพและวจารณญาณในการตดสนใจดแลผใชบรการเปนรายๆตามความเหมาะสม รสทธพงมพงไดของผใชบรการทกลกษณะเพอใหการดแลทถกตองเหมาะสม

2. สทธทจะไดรบบรการจากผประกอบวชาชพทางดานสขภาพ โดยไมมการเลอกปฏบตนนพยาบาลจะตองปฏบตตอผใชบรการทกรายเทาเทยมกน อยางสภาพออนโยน เอออาทร เคารพในความเชอเกยวกบศาสนา และละเวนจากการปฏบตทมอคต

3. สทธทจะไดรบทราบขอมลอยางเพยงพอในดานบรการสขภาพ เพอประกอบการตดสนใจการรบบรการของผปวย ประเดนนเปนบทบาทส าคญของพยาบาลทตองเผชญตลอดเวลาของการปฏบตงาน จงตองใหความส าคญของบทบาทในการทจะใหขอมลเกยวกบระเบยบกฎเกณฑของหนวยงาน ขอปฏบตในการใหบรการสขภาพ การวนจฉยโรค การบ าบดรกษาและการเสยงตอ

21

อนตรายโดยตองค านงถงประเดนจรยธรรมเกยวกบการบอกความจรง รวมถงขอมลทจะใหบรการและปฏบตการตอผปวยทกครง เพอการรบทราบและเปนขอมลในการตดสนใจของผปวย

4. พยาบาลตองมบทบาทในการชวยเหลอผปวยทอยในภาวะเสยงอนตรายถงชวต และตองไมปฏเสธการชวยเหลอผทอยในระยะอนตรายจากการเจบปวย

5. พยาบาลตองแสดงขอมลบงชชอ สกล ต าแหนง และคณวฒของตนแกผใชบรการ รวมทงยอมรบสทธของผปวยในการขอทราบความเหนในการดแลรกษาปรบเปลยนผใหบรการ หรอสถานบรการ

6. บทบาทของพยาบาลทส าคญในเรองขอมลขาวสารเกยวกบผปวยคอ การเกบรายงานเกยวกบความเจบปวยของผปวยไวเปนสดสวนเปนระบบ ไมเปดเผยความลบของผปวย เวนแตจะไดรบความยนยอมจากผปวย และ/หรอการปฏบตตามหนาทตามกฎหมาย

7. บทบาทของพยาบาลในการใหขอมลอยางครบถวน เพอประกอบในการตดสนใจรวมหรอถอนตวจากการเปนผถกทดลองในการวจยดานสขภาพ จะตองก าหนดระเบยบและขนตอนปฏบตไวใหชดเจน เพอผรวมการทดลอง โดยเฉพาะผถกทดลองทราบทกขนตอน

8. พยาบาลตองมบทบาทในการก าหนดระเบยบขนตอนการปฏบต เพอสทธของผปวยในการขอทราบขอมลเกยวกบการรกษาของตน

9. พยาบาลตองปกปองการละเมดสทธของผปวยทงในดานการปฏบตการพยาบาล และการเปนผแทนโดยชอบธรรม โดยการวเคราะหตดสนใจดวยความรและขอมลทถกตองของผปวย

ภายใตค าประกาศสทธผปวย 10 ขอดงกลาวเมอวเคราะหและจดเปนรายดานได 4 ดาน คอ (1) สทธในการไดรบขอมล (2) สทธในการตดสนใจเกยวกบการรกษาพยาบาล (3) สทธความเปนสวนตว และ (4) สทธในการไดรบการพยาบาลอยางเทาเทยมกน (กลยาณ, 2543) เมอน ามาวเคราะหความสอดคลองกบหลกจรยธรรม จะเหนวา

สทธในการไดรบขอมล สอดคลองกบหลกจรยธรรมในเรอง ความซอสตย (fidelity) และการบอกความจรง (veracity/ truth telling)

สทธในการตดสนใจเกยวกบการรกษาพยาบาล สอดคลองกบหลกจรยธรรมเรอง การเคารพความเปนอสระ (respect for autonomy)

สทธความเปนสวนตว สอดคลองกบหลกจรยธรรมในเรอง การท าในสงทดและเปนประโยชน/การไมท าอนตราย (beneficence/non-maleficence) การปกปดความลบ (confidentiality)

สทธในการไดรบการพยาบาลอยางเทาเทยมกน สอดคลองกบหลกจรยธรรมในเรอง ความยตธรรมหรอความเสมอภาค (justice/fairness)

22

ประเดนขดแยงทางจรยธรรม (Ethical dilemmas) ความหมาย

ประเดนขดแยงทางจรยธรรม หมายถง สถานการณขดแยงทางจรยธรรมทกอใหเกดความจ าเปนตองเลอกทางเลอกใดทางเลอกหนงระหวางสองทางเลอกหรอมากกวา ซงมน าหนกในการทจะเลอกหรอไมเลอกเทาๆกน เนองจากแตละทางเลอกมความส าคญเทากน หรอไมมทางออกทชดเจนในการตดสนใจเลอก หรอไมแนใจวาทางเลอกใดจะถกหรอผด (สวล, 2542) ประเดนขดแยงทางจรยธรรมจะถกน ามาใชในความหมายของความแตกตางระหวางคณคา หรอการทตองเลอกระหวางสองทางเลอกหรอมากกวา ซงเปนทางเลอกทไมเปนทพงพอใจเทาๆกน (Aroskar, 1980; Fry, 1994) ประเดนขดแยงทางจรยธรรม มกเกดขนเมอพยาบาลตองท าตามความตองการของบคคลหลายๆฝายในเวลาเดยวกน เชน ผใชบรการ แพทย/ทมสขภาพอนๆ กฎเกณฑของหนวยงานและวชาชพของตน ขณะทแตละฝายตางกมคณคาและความเชอทแตกตางกน เมอตองเผชญสถานการณดงกลาวพยาบาลจงตองพจารณาและตดสนใจเลอกปฏบตใหเหมาะสม (Ellis & Hartley, 1998; Rushton, 1988 cited by Reigle, 1996; Wlody, 1990) ซงสวนใหญจะท าใหพยาบาลเกดความเครยด เนองจากผลของการปฏบตหนาททางจรยธรรม จะแตกตางและตรงขามกบสงทตองการ (Beauchamp & Childress, 1994; Purtilo, 1993) เชนเดยวกบทไอเคนและคาทาลาโน (Aiken & Catalano, 1994) กลาววาประเดนขดแยงทางจรยธรรมเปนสถานการณทบคคลตองเลอกกระท าระหวางสองทางเลอกทไมชอบเทากน โดยทวไปแลวประเดนขดแยงทางจรยธรรมมกมทางออกในการเลอกปฏบตทไมเปนทพอใจเสมอ นอกจากนมการใหความหมายของประเดนขดแยงทางจรยธรรมวาเปนสถานการณทเกดขนเมอสทธทางจรยธรรมเรองหนงขดแยงกบสทธทางจรยธรรมอกเรองหนง เชน ความตองการยดชวตผปวย ขดแยงกบความตองการลดความทกขทรมานและความปวดจากการยดชวต (Davis & Aroskar, 1991) และเปนสถานการณทเปนความขดแยงของสทธระหวางบคคล/กลม หรอความขดแยงของพนธะหนาทกบสทธระหวางบคคล/กลม (Catalano, 2000)

จากการศกษาเชงคณภาพของกาญดา (2543) เกยวกบประเดนขดแยงทางจรยธรรมจากประสบการณของพยาบาลทปฏบตงานในหอผปวยหนก โดยผใหขอมลเปนพยาบาลวชาชพจ านวน 10 ราย พบวาพยาบาลใหความหมายของประเดนขดแยงทางจรยธรรม ในลกษณะไมแนใจวาจะไปทางไหนด บางสงทท าไปกยงไมแนใจวาถกหรอผด ตองท าอยางใดอยางหนงทงทใจไมอยากเลอก และเปนปญหาทแกไมไดเพราะไรอ านาจ นอกจากนวทย (2541) ไดใหความหมายของประเดนขดแยงทางจรยธรรมทสอดคลองกบทนกจรยศาสตรสวนใหญใหความหมายไว 5 ขอคอ (1) เปนสถานการณทมทางเลอกสองอยางทมผลเสยเทาๆกน (2) สภาวะหนเสอปะจระเข (3) สภาวะทกลนไมเขาคายไมออก (4) สถานการณทล าบาก และ (5) ปญหาทล าบาก

23

ประเดนขดแยงทางจรยธรรมทเกดขน มกเปนปญหาจรยธรรมทไมอาจหาขอยตไดจากขอเทจจรงทเหนแตเพยงดานเดยว อกทงมความซบซอนจนยากทจะก าหนดไดแนชดวาจะใชขอเทจจรงหรอขอมลอยางไรประกอบการตดสนใจ และผลของการตดสนใจไมเพยงกระทบตอเหตการณในปจจบนเทานนแตมผลกระทบเชอมโยงตอไปในอนาคตดวย (สวล, 2542) ซงประเดนขดแยงทางจรยธรรมสวนใหญมกเกดขนเนองจากความขดแยงในคณคาของตนเอง และบคคลมกไมแนใจวาอะไรเปนความประพฤตทถกตอง ในการแกไขประเดนขดแยงทางจรยธรรมใดๆมกไมมความผดหรอความถกตองอยางแทจรง และไมมค าตอบตายตวทจะใชในการตดสนใจแกไขปญหาได (Fry, 1994) นอกจากนเจมตน (Jameton, 1984 cited by Redman & Hill, 1997) ไดจดประเดนขดแยงทางจรยธรรมเปนสวนหนงของความขดแยงทางจรยธรรม (moral conflict) ซงประกอบดวย 3 ลกษณะ ดงน

1. ความไมแนใจในหลกการทางจรยธรรม (moral uncertainty) เปนสถานการณทพยาบาลเกดความไมแนใจวาจะน าหลกการทางจรยธรรมขอใดมาประยกตใช เมอตองเผชญสถานการณทเปนประเดนขดแยงทางจรยธรรม

2. ประเดนขดแยงทางจรยธรรม (moral dilemma) เปนสถานการณทพยาบาลเกดความรสกสองจตสองใจทตองเลอกใชหลกการทางจรยธรรมทมน าหนกในการทจะเลอกหรอไมเลอกเทาๆกนเพอน าไปใชเปนแนวทางในการแกไขประเดนขดแยงทางจรยธรรมทเกดขน

3. ภาวะบบคนทางจรยธรรม หรอภาวะหมนหมองทางจรยธรรม (moral distress) เปนสถานการณทพยาบาลรบรวาสงใดถกตองและควรกระท า แตไมสามารถเลอกกระท าได เนองจากไมสอดคลองกบกฎเกณฑของหนวยงาน ท าใหเกดความรสกวาตนเองขาดพลงอ านาจ หรอไมมความรเพยงพอ

ประเดนขดแยงทางจรยธรรมในการปฏบตการพยาบาลวชาชพพยาบาลเปนวชาชพทแตกตางจากอาชพอน และมกถกคาดหวงในเรองจรยธรรม

จากสงคมสง เพราะพยาบาลตองปฏบตหนาทเกยวของกบมนษย เกยวของกบชวตความเปนความตาย และพยาบาลยงเปนสวนหนงของบคลากรทางดานสขภาพทตองมปฏสมพนธกบเพอนรวมงานอยางใกลชด อกทงในสภาพแวดลอมและการปฏบตการพยาบาลในสงคมปจจบนทมการเปลยนแปลงในหลายๆดาน สงผลกระทบใหพยาบาลเกดความรสกคบของใจ และท าใหเกดความเครยดเพราะบางครงตองตกอยภายใตบรรยากาศทมความกดดน (ประคอง, 2537; พนจ, 2537; สระยา, 2538) เนองจากมปจจยหลายประการทท าใหประเดนขดแยงทางจรยธรรมในการดแลสขภาพมความซบซอนมากขน เชน การเปลยนแปลงบทบาทในวชาชพ ความกาวหนาของเทคโนโลยทางการ

24

แพทย ภาวะทางเศรษฐกจ (ประคอง, 2537; วฑรย, 2534; สระยา, 2538; Erlen & Sereika, 1997; Reigle, 1996; Wlody, 1990) อกทงพยาบาลยงเปนวชาชพทตองปฏบตงานเกยวของกบชวตและความเปนความตาย ความกาวหนาของความรทางดานวทยาศาสตรสขภาพ รวมถงสทธของผปวย ท าใหประเดนขดแยงทางจรยธรรมทเกดขนยงซบซอน ซงประเดนขดแยงทางจรยธรรมบางอยางพยาบาลยงไมเคยเผชญมากอน (Catalano, 1994) บางครงจะมเรองของกฎหมายเขามาเกยวของดวย (Barnum, 1998; Jarezewski, 1990) นอกจากนเปาหมายในการดแลผปวยปจจบนจะเนนการเคารพศกดศรของความเปนมนษย ซงตางจากในอดตทลกษณะการใหบรการสขภาพ พยาบาลจะมบทบาทคลายผปกครอง (paternalism) เปนการใหการดแลผปวยในลกษณะสงใหผปวยปฏบตตามดวยความหวงด รวมไปถงการตดสนใจแทนผปวยในสงทตนเองเหนวาด เหมาะสม และเปนประโยชนแกผปวยโดยผปวยจะตองยอมรบฟงและปฏบตตาม แมจดมงหมายของวธการนจะมงทประโยชนของผปวย แตสงทพยาบาลคดวาด เหมาะสม ปลอดภยและเปนประโยชน ผปวยอาจมความเหนตรงขาม ดงนนในปจจบนการดแลจะมงเนนใหผใชบรการ สามารถตดสนใจเกยวกบตนเองไดอยางอสระ (respect for autonomy) (สวล, 2542; Edge & Groves, 1999; Purtilo, 1993) ท าใหพยาบาลเผชญประเดนขดแยงทางจรยธรรมบอยขน

จากการวจยเกยวกบการส ารวจประสบการณทางดานจรยธรรมของพยาบาล ซงกลมตวอยางเปนพยาบาลวชาชพจ านวน 934 ราย ในประเทศสหรฐอเมรกา พบวารอยละ 79 ของพยาบาลทเปนกลมตวอยาง รายงานวาตนเองตองเผชญประเดนขดแยงทางจรยธรรมทกวนจนถงทกสปดาหในการดแลผปวย โดยประเดนขดแยงทางจรยธรรมทพบมาก 10 อนดบแรกคอ ประเดนขดแยงเกยวกบผลเสยทคกคามสวสดภาพผปวย การดแลผปวยระยะสดทาย การปกปดความลบของผปวย การปฏบตงานรวมกบผรวมงานทไมมจรยธรรมและขาดความรบผดชอบ การจดการกบความปวด การใชพนยกรรมชวต แนวทางปฏบตในการใหขอมล การประเมนภาวะสขภาพ การรกษาทไรประโยชน และการดแลผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส (Scanlon, 1994) แชลล (Chally, 1993) พบวาประเดนขดแยงทางจรยธรรมทพยาบาลประสบจะเปนเรองเกยวกบทมสขภาพละเมดสทธของผปวย จากการศกษาของเบอรเกอร เซเวอรเซนและชวาทาล (Berger, Seversen, & Chvatal, 1991) ไดศกษาเกยวกบประเดนจรยธรรมจากพยาบาลวชาชพจ านวน 104 ราย พบวาประเดนจรยธรรมทพบบอยทสดของกลมตวอยางทปฏบตงานในแผนกศลยกรรม อายรกรรม หอผปวยหนกและการบรหารการพยาบาลคอ การจดอตราก าลง การยดชวตผปวย การจดสรรทรพยากรไมเหมาะสม และการปฏบตงานกบผรวมงานทขาดความรบผดชอบ

นอกจากนประคอง (2537) ไดกลาวถงสถานการณทเปนประเดนขดแยงทางจรยธรรมทเกดบอยๆคอ ประเดนขดแยงเกยวกบการยนยอมและการตดสนใจในการรกษา การยดชวตหรอ

25

หยดการรกษา การดแลผปวยระยะสดทาย การใหผปวยมสวนรวมในการตดสนใจดวยตนเอง ผปวยปฏเสธการรกษา การไมบอกขอมลหรอความจรงแกผปวย และการกระจายทรพยากรทมอยอยางจ ากด และจากการศกษาเชงคณภาพเกยวกบปญหาจรยธรรมในการปฏบตการพยาบาลจากประสบการณของนกศกษาพยาบาลในภาคใตของประเทศไทย พบวาผใหขอมลพบปญหาจรยธรรม 7 ดานคอ (1) การปกปองสทธของผปวย กบการขาดอสระในตนเอง (2) ความขดแยงในคณคาเกยวกบบทบาทในวชาชพ (3) พนธะหนาทตอวชาชพ/การเคารพอ านาจ กบหนาทตอตนเอง (4) การบอก-ไมบอกความจรง (5) การปกปดความลบของผปวย กบการปกปองผอนจากอนตราย (6) การยดชวตกบการยดความทกขทรมาน และ (7) การขาดความรวมมอ/สมพนธภาพ (Chaowalit, Suttharangsee, & Takviriyanun, 1999)

ปจจยทท าใหเกดประเดนขดแยงทางจรยธรรมทางการพยาบาลอาจแยกไดกวางๆดงตอไปน (สวล, 2542)

1. ปจจยทางสงคม ทศนคตและความคาดหวงทมตอบรการทางการแพทยการพยาบาล ในอดตทศนคตของคนไทยทมตอบรการทางการแพทยและการพยาบาล เปนไปในแนวของพทธศาสนาและวฒนธรรมไทย กลาวคอการมองวาบรการทางการแพทยการพยาบาลเปนบญกศล เปนเมตตาธรรมทใหแกมนษย ท าใหบคลากรทางดานสขภาพการพยาบาลไดรบการคาดหวงและยกยองวาเปนผมคณธรรม มเมตตากรณาสงกวาบคคลอน ขณะเดยวกนพยาบาลกไดรบการคาดหวงจากสงคมวาจะตองเปนผมการแสดงออกทเหมาะสม มความเหนอกเหนใจและเขาใจเพอนมนษยในยามเจบปวย แมวาเมอมการใหบรการผดพลาดในบางครงจนเปนอนตรายแกผปวย ทศนคตและคานยมของคนไทยทมตอบรการทางการแพทยการพยาบาลดงกลาว ท าใหไมมการฟองรองทางคดความ ทงนเพราะความรสกเชอถอในเมตตาธรรมของแพทยและพยาบาลเปนส าคญ

แตปจจบนมการเปลยนแปลงเกดขนในสงคม บคคลมโอกาสไดรบการศกษามากขนมความเปนตวของตวเอง มการปกปองสทธเสรภาพสวนตวมากขน ขณะเดยวกนลกษณะของการใหบรการทางสขภาพเรมเปลยนไปในเชงของธรกจ สถานพยาบาลเอกชนเพมจ านวนมากขน ซงมขอดคอ ท าใหบรการทางสขภาพกระจายไปสประชาชน ประชาชนสามารถเลอกใชบรการไดตามฐานะทางเศรษฐกจ ขณะเดยวกนความรสกเปรยบเทยบระหวางบรการจากโรงพยาบาลของรฐและเอกชนยอมเกดขน การทบรการทางสขภาพเปลยนไปในเชงธรกจมผลเชอมโยงไปถงภาพลกษณของบคลากรทางสขภาพดวย กลาวคอภาพลกษณของผใหบรการดวยเมตตาธรรม ดวยคณธรรมอาจกลายเปนภาพลกษณของผใหบรการตามหนาท ความสมพนธระหวางแพทย พยาบาลและผปวย ซงเคยเปนไปในลกษณะของความเคารพยกยอง เกรงใจและส านกบญคณ กอาจเปลยนไปเปนการเรยกรองสทธ เมอไมไดรบความพงพอใจจากบรการหรอเกดผลเสยหายจงมการฟองรองตามมา

26

2. ดานตวผปวย บางกรณผปวยอาจมอคตตอวชาชพพยาบาล คาดหวงการใหบรการจากพยาบาลในลกษณะของผรบใช ไมใหความรวมมอในการรกษาพยาบาล ตลอดจนขาดความอดทน พยายามเรยกรองและจบผดการกระท าของพยาบาล สงเหลานยอมกอใหเกดความเขาใจผด น าไปสความไมพงพอใจและรสกขดแยงขนได

3. ดานตวพยาบาล พยาบาลบางคนขาดความรบผดชอบตอหนาท ละเลยตอหลกการและจรรยาบรรณของวชาชพ ใหการพยาบาลผปวยอยางไมมคณภาพ ไมสนใจตอสภาพจตใจและความตองการของผปวย รวมถงการไมมความรกและภมใจในวชาชพ

4. ดานหนวยงาน ระบบการบรหารงานของหนวยงานทพยาบาลปฏบตงานอย มสวนส าคญตอขวญและก าลงใจ ตลอดจนจรยธรรมของพยาบาล สภาพงานทหนก จ านวนบคลากรไมเพยงพอ ระบบงานทขาดความเปนธรรม ขาดความกาวหนาและผลตอบแทนทพงไดรบตามความเหมาะสมแกหนาท ยอมท าใหผปฏบตงานเกดความทอแท เบอหนายและไมมก าลงใจในการปฏบตงาน ขาดความกระตอรอรนทจะปรบปรงคณภาพการบรการ

5. ทศนคตของผรวมงานในทมสขภาพ การไดรบการยอมรบ การใหเกยรตและความรวมมอจากบคลากรอนในทมสขภาพ ท าใหเกดความรสกภาคภมใจ ความมนใจในการปฏบตหนาท แตในทางตรงกนขามถาทศนคตของผรวมงานในทมสขภาพมองพยาบาลไปในทางทไมยอมรบหรอไมใหเกยรตเทาทควร อาจน ามาซงความรสกขดแยง ขาดความรวมมอรวมไปถงปญหาอนๆได

ประเดนขดแยงทางจรยธรรมในการดแลผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสจากสภาพการณและปจจยตางๆทกลาวขางตน ชใหเหนถงทมาของประเดนขดแยงทาง

จรยธรรมทเกดขนจากการปฏบตการพยาบาล แตในทนจะกลาวถงเฉพาะประเดนขดแยงทางจรยธรรมทพบบอยในการดแลผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส เนองจากโรคเอดสเปนปญหาสาธารณสขทส าคญ อตราการเพมจ านวนของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส และสถานการณโรคเอดสในประเทศไทยนบวนจะทวความรนแรงยงขน ท าใหพยาบาลซงเปนบคลากรในทมสขภาพกลมใหญทมหนาทดแลผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส ตองเผชญประเดนขดแยงทางจรยธรรมอยางหลกเลยงไมได อกทงเอดสยงเปนโรคตดเชอรายแรงทไมมวธรกษาใหหายขาดได และทศนคตทางลบทสงคมหรอแมแตพยาบาลเองมตอโรคและตอผปวย ท าใหพยาบาลตองเผชญประเดนขดแยงทางจรยธรรมบอยขน

ส าหรบประเดนขดแยงทางจรยธรรมทพบบอยในการดแลผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส มดงน 1. พนธะหนาทในวชาชพและหนาทตอตนเอง (professional duty and duty to self)จากการทโรคเอดสเปนโรคตดตอรายแรง และปจจบนยงไมมหนทางรกษาใหหายขาดได อกทงยงเปนโรคทนารงเกยจจากภาพลกษณทเกดขนจากอาการของโรค และจากพฤตกรรมของผทเปนโรค

27

ซงเปนพฤตกรรมทไมเหมาะสมและสงคมทวไปไมยอมรบ (บ าเพญจต, 2540) จงมผลท าใหบคคลรอบขางหรอคนในสงคมเกดปฏกรยาตอบสนอง โดยเกดความหวาดกลวและรงเกยจผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส (สรพร, 2537) พยาบาลและบคลากรในทมสขภาพอนๆสวนใหญกมความรสกไมตางจากบคคลอนในสงคม แตสงคมมความคาดหวงในวชาชพพยาบาลวาจะตองใหการดแลผปวยทกคนดวยความเมตตา (สวล, 2542) ดงนนพยาบาลทใหการดแลผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส จงมกตองเผชญประเดนขดแยงทางจรยธรรมทเปนปญหายงยากประเดนหนงคอ ขอบเขตของพนธะหนาท (obligation) ทพยาบาลจะตองใหการดแลผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส แตดวยพนธะหนาทในการดแลผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสตามบทบาทและความรบผดชอบแหงวชาชพ ท าใหพยาบาลจ านวนหนงเกดความรสกสบสนขดแยง เนองจากไมตองการดแลผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส (อรญญาและวงจนทร, 2539) แตตระหนกในหนาททไดรบมอบหมาย ดงนนโดยทวไปพยาบาลจงมอาจปฏเสธเมอไดรบมอบหมายใหดแลผตดเชอเอชไอวหรอผปวยเอดสได แมวาไมปรารถนาทจะใหการดแลผปวยเหลานกตาม ประเดนขดแยงทางจรยธรรมขอน หมายถง การทพยาบาลมหนาททตองดแลผปวยทกคนอยางเทาเทยมกนตามทระบไวในจรรยาบรรณวชาชพ แตผลจากการดแลผปวยอาจกอใหเกดอนตรายแกพยาบาล จงเปนประเดนขดแยงทางจรยธรรมทเกดขนบอย เนองจากเอดสเปนโรคตดเชอรายแรงททกคนหวาดกลว พยาบาลซงถอวาดแลผปวยใกลชดมากกวาบคลากรทางสขภาพอน ยอมมความกลวการตดเชอจากการดแลผปวยเชนกน

จากการศกษาของดษฎวรรณ (2532) ซงศกษาความสมพนธระหวางความร เจตคตและการดแลผปวยเอดสของพยาบาลวชาชพตามการรบรของตนเอง จากพยาบาลจ านวน 277 ราย พบวาพยาบาลวชาชพทกคนมความรสกกลวและกงวลตอการดแลผปวยเอดส และมการละเวนการปฏบตบางอยางเกดขน ซงสอดคลองกบงานวจยของเชาวลต (Chaowalit, 1997) ทสมภาษณพยาบาลไทยจ านวน 13 ราย เกยวกบประเดนขดแยงทางจรยธรรมในการดแลผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส พบวาพยาบาลทง 13 ราย กลวการตดเชอจากการดแลผปวยกลมน แตกตองใหการดแลผปวยตามหนาททไดรบมอบหมาย โดยพยาบาล 4 รายทรายงานวา มบางครงทตนหลกเลยงการปฏบตกจกรรมพยาบาลทเสยงตอการตดเชอ ไดแก การเจาะเลอด การใหสารน าทางหลอดเลอดด าแกผปวย นอกจากนยงมการศกษาของแวง (Wang, 1997) เกยวกบทศนคต ความวตกกงวลและความกลวโรคเอดสของพยาบาลวชาชพในสหรฐอเมรกา จ านวน 376 ราย พบวาปจจยทเกยวของกบความกลวทมคะแนนสงสดคอ การทพยาบาลตองสมผสเลอดของผปวย

การทพยาบาลมความกลวทจะใหการดแลผปวย และตองการปฏเสธเมอไดรบมอบหมายใหดแลผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสดงกลาว อาจเปนเพราะพยาบาลรบรวาตนเองมความเสยงตอการตดเชอจากผปวย โดยเฉพาะการไดรบเชอเนองจากอบตเหตขณะปฏบตงาน และมพยาบาล

28

จ านวนไมนอยทยงมความเชอวาบคลากรทางดานสขภาพ สามารถรบเชอเอชไอวจากผปวยได แมวาจะใชหลกการปองกนและควบคมการตดเชอ (universal precautions) แลวกตาม (อรญญาและวงจนทร, 2539) อกทงมการศกษาทพบวา พยาบาลกลวการตดเชอจากผปวยเพราะมความเชอวาขอมลจากทางการทน าเสนอเกยวกบความเสยงของการตดเชอทอาจเกดขนกบบคลากรทางดานสขภาพต ากวาความเปนจรง (Reeder et al., 1994) เพราะแมวาความเสยงดงกลาวจะนอยมากแตไมใชเทากบศนย ดงนนจงมพยาบาลจ านวนหนงทรบรวาตนเองยงมความเสยงตอการตดเชอจากผปวย นอกจากนพยาบาลยงเกรงวาหากตนเองตดเชอจากผปวยกมโอกาสน าเชอไปสบคคลในครอบครวอกดวย (Webb & Bunting, 1992)

จะเหนไดวามการศกษาหลายๆรายงานพบวาพยาบาลตองการหลกเลยง หรอปฏเสธการดแลผปวย แตพยาบาลกรบรวาการปฏเสธการดแลผปวย เปนการกระท าทผดจรยธรรม พยาบาลจงตองตดสนใจระหวางการปฏบตงานตามพนธะหนาทในฐานะพยาบาล และหนาทในการปกปองตนเองใหปลอดภยจากการตดเชอจากผปวย ปญหาอยทวาพยาบาลควรตดสนใจอยางไร จากการศกษาของชาดา (2533) เรองความขดแยงระหวางบทบาทการปฏบตการพยาบาลกบบทบาทการปองกนตนเองและพฤตกรรมของพยาบาลทมตอผปวยทสงสยวาจะมการตดเชอโรคเอดส พบวาพยาบาลไมตองการใหการพยาบาลผปวยเอดสและไมตองการสมผสผปวย แตจ าเปนตองใหการดแลเพราะเปนหนาทจงหลกเลยงไมได หากพจารณาถงพนธะหนาทตามจรรยาบรรณวชาชพ การหลกเลยงหรอปฏเสธการดแลผปวยเปนการกระท าทไมถกตอง พยาบาลมหนาทความรบผดชอบทตองชวยเหลอผปวยอยางเตมความสามารถ การหลกเลยงหรอปฏเสธการดแลผปวยจะกอใหเกดผลเสยตอผปวย ถอวาเปนการกระท าทผดจรรยาบรรณวชาชพ คณะกรรมการจรยธรรมของสมาคมพยาบาล (ANA Committee on Ethics, 1986 อางตาม อรญญาและวงจนทร, 2539) ประเทศสหรฐอเมรกา ไดมขอก าหนดเกยวกบความเสยงและความรบผดชอบในการดแลผปวย โดยเนนวาวชาชพพยาบาลไมไดตองการหรอไมสามารถขอใหพยาบาลเสยสละความผาสกทงดานรางกายและจตใจ รวมทงชวตเพอผลประโยชนของผปวย ขอก าหนดนไดใหแนวทางแกพยาบาลในการประเมนสถานการณวาการดแลผปวยเปนหนาททางจรยธรรม (moral duty) ทตองกระท า หรอเปนทางเลอกทางจรยธรรม (moral option) โดยอาศยการพจารณาตามเกณฑ 4 ประการดงน

1. ผปวยจะไดรบอนตรายหรอความสญเสยอยางชดเจนหากพยาบาลไมชวยเหลอ2. กจกรรมการพยาบาลนนๆมผลโดยตรงตอการปองกนอนตรายแกผปวย3. การดแลของพยาบาลอาจจะปองกนอนตรายหรอความสญเสยแกผปวยได4. ประโยชนทผปวยจะไดรบมมากกวาอนตรายทพยาบาลจะไดรบ และความเสยงของ

พยาบาลจะตองอยในระดบต ามาก

29

ไรสแมน (Reisman, 1988 อางตาม อรญญาและวงจนทร, 2539) ไดใหขอเสนอแนะวาการทพยาบาลมพนธะหนาทในการดแลผตดเชอเอชไอวและผปวยเอดส พยาบาลจะตอง

1. ตระหนกถงคณคา ทศนคต ความเชอ และความรสกของตนเองตอผปวยและควรใชวธการท าความกระจางในคณคา (value clarification) เพอแกไขความขดแยงของคณคา (value conflicts) และปองกนไมใหขอขดแยงดงกลาวเกดผลเสยตอคณภาพการพยาบาล

2. แสวงหาความรและทกษะทจ าเปนตอคณภาพในการดแลผปวยกลมน3. ศกษาตอเนองเพอชวยใหมความรและทกษะททนตอเหตการณ4. ยดหลกการปองกนและควบคมการตดเชอเพอปองกนตนเอง ผปวยและบคลากรอนๆ5. ตองเปนตวแทนของผปวย (patient advocacy) เพอใหผปวยไดรบการดแลทมคณภาพ

2. การบอกความจรง (veracity/truth telling)ในการดแลผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส พยาบาลมกตองเผชญประเดนขดแยงทางจรยธรรม

ทนบวนจะมความซบซอนและตองการการตดสนใจมากขน ประเดนขดแยงทางจรยธรรมทเกยวกบการบอกความจรงกเปนประเดนหนง ซงท าใหพยาบาลเกดความรสกคบของใจและไมแนใจวาควรตดสนใจอยางไร เนองจากเอดสเปนโรคทสงคมรบรวาเปนโรคตดตอและโรคตดเชอรายแรง ทยงไมมทางรกษาใหหายได อกทงสงคมมทศนคตทางลบตอผทเจบปวยดวยโรคน ผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสสวนใหญภายหลงการรบทราบผลการตดเชอจะรสกกลว ตกใจ เสยใจ วตกกงวลตอมารสกผด ไมมก าลงใจ เปนทกขและเครยด บางรายซมเศรา อาจมบางรายยอมรบสภาพและท าใจได บางรายมพฤตกรรมแพรเชอใหผอน เนองจากตองการแกแคนสงคม (Dillen, 1985 cited by Dipasquale, 1990) จากการศกษาของสมสกลและบงกช (2539) พบวาผททราบวาตนเองตดเชอเอชไอว มอตราการฆาตวตายหรอความคดทจะฆาตวตายสงกวาผทไมตดเชอถง 36 เทา ดงนนการใหขอมลหรอบอกความจรงเกยวกบการวนจฉยหรอผลเลอดแกผปวย จงเปนประเดนขดแยงทางจรยธรรมทมการถกเถยงกนมาก วาสมควรทจะบอกความจรงใหผปวยทราบหรอไม (สวล, 2542) ในประเดนน สวล ไดใหความเหนวาการใหขอมลทวไป และการบอกความจรงเปนเรองส าคญในขอบขายของปญหาจรยธรรมทางการแพทย ทงนเพราะการทบคคลอยในภาวะเจบปวย นอกจากจะมจดมงหมายทตองการบ าบดรกษาอาการเจบปวยแลว ผปวยยงตองการทราบขอมลและความเปนจรงบางประการเกยวกบอาการของตนเอง และวธการรกษา ส าหรบเรองนไดมการศกษาในตางประเทศเพอส ารวจความคดเหนของผปวยจ านวน 167 ราย เกยวกบการบอกความจรง พบวาผปวยรอยละ 83 อยากรความจรงเกยวกบการวนจฉยโรค รอยละ 13 ไมสนใจทจะรบทราบความจรง และนอยกวารอยละ 4 ไมตองการจะรความจรง (Elian & Dean, 1985 cited by Williamson & Livingston, 1992)

30

การบอกความจรงเปนการสอสารดวยความรบผดชอบ ความเอออาทรและซอสตย อยบนพนฐานของการตดสนใจทางจรยธรรม การบอกความจรงท าใหเกดผลดหลายประการคอ สงเสรมการปรบตวของผปวย ใหขอมลเพอการตดสนใจของผปวย สรางความเชอถอและไววางใจในสมพนธภาพและใหผปวยไดรบในสงซงเปนสทธโดยชอบธรรม (Williamson & Livingston, 1992) รตนา (2541) ไดกลาวถงสาเหตทตองบอกความจรงแกผปวยอย 5 ประการคอ (1) ผปวยมสทธทจะรบรและอาจสงผลถงการดแลรกษาผปวย (2) การบอกความจรงท าใหผปวยไดรอนาคตของตนเองและไมเกดความกงวลกบสงทไมรและไมแนใจ (3) การบอกความจรงเปนการเปดโอกาสใหผปวยไดระบายความรสกสวนตวออกมาและไดพดคยในเรองราวตางๆทอยากจะพด (4) ท าใหผปวยมโอกาสทบทวนเรองราวตางๆทผานมาในชวตและจดการวางแผนชวตโดยเฉพาะผปวยทอยในวาระสดทายของชวต และ (5) เพอสรางสมพนธภาพทดระหวางบคลากรทางดานสขภาพและผปวย นอกจากนสถานการณเกยวกบการบอกความจรง มกเกยวของกบการใหคณคาในเรองสทธของผปวยทจะรบรขอมลขาวสาร เพอใหผปวยไดรบขอมลทถกตองประกอบการตดสนใจและเลอกรบบรการทางสขภาพ โดยรบรถงประโยชนและทางเลอกของการรกษาแตละวธ (Thelan et al., 1994)

แมวาการบอกความจรงจะกอใหเกดผลด และเปนการกระท าทถกตองตามหลกจรยธรรมดงกลาว แตมบอยครงทการบอกความจรงบางอยางอาจกอใหเกดผลเสยตอผปวย ครอบครว ผทเกยวของหรอแมแตตวพยาบาลเอง ผลทเกดขนจากการบอกความจรงแกผปวยโดยเฉพาะโรคเอดส มกกอใหเกดความเจบปวดและทกขทรมานทางดานจตใจแกผทยงปรบตวไมได กอใหเกดภาวะแทรกซอนทางดานรางกายและจตใจเพมเตมจากความเจบปวยเดมทมอยแลว เนองจากความจรงทผปวยและญาตรบทราบมกเปนความจรงเกยวกบการวนจฉยโรคทรายแรง หมดหวงในการรกษา หรออยในระยะสดทายของชวต (พเยาว , 2538) ซงท าใหผปวย และ/หรอญาตอาจเกดปฏกรยารนแรงตอขาวราย ไมยอมรบความจรงหรอผปวยมอาการทรดลงภายหลงรบทราบขาวราย (สนต, 2542) และถงแมวาการบอกความจรงจะเกยวของกบสทธของผปวยทจะไดรบทราบขอมลอยางถกตองและเพยงพอ เพอใหผปวยสามารถตดสนใจเกยวกบการรกษาไดดวยตนเองกตาม แตขอมลบางอยางทเปนขาวราย พยาบาลอาจจะตองปกปดส าหรบผปวยทอยในสภาพยงไมพรอมทงดานรางกายและจตใจทจะยอมรบความจรงดงกลาวได (Lee, 1994) และอาจจะตองปกปดความจรงบางสวนแกผปวย ถารสกวาการบอกความจรงทงหมดจะเปนอนตรายตอผปวย (Chally & Loriz, 1998)

จากการทการบอกความจรงอาจกอใหเกดผลดและผลเสยแกผทรบร ไมวาจะเปนผปวยหรอญาต ดงนนประเดนขดแยงทางจรยธรรมทเกยวของกบการบอกความจรง จงเปนปญหาทสรางความล าบากใจแกผปฏบตในทมสขภาพประเดนหนงเนองจาก (1) เกรงวาการบอกความจรงไปแลวจะท าใหผปวยไมสบายใจ ทอแทหรอเสยใจมาก (2) เกรงวาเมอบอกความจรงไปแลวจะไดรบการ

31

ต าหนวาใหการดแลไมดพอ (3) เกดความไมมนใจไมรวาจะตองพดหรอมทาทอยางไร เนองจากไมเคยเรยนรหรอปฏบตมากอน และ (4) กลวทจะตองเผชญกบปฏกรยาของผปวย หลงจากทไดรบทราบความจรงแลว เชน ถาผปวยโกรธ รองไหหรอเอะอะโวยวาย ต าหนแพทยหรอพยาบาล และไมรวาจะตอบสนองตอผปวยอยางไร (รตนา, 2541) ซงจากการส ารวจความคดเหนของพยาบาลจ านวน 12,500 ราย เกยวกบการบอกความจรง พบวาพยาบาลสวนใหญเหนดวยกบการทผปวยมสทธทจะรความจรง และเชอวาเปนหนาทของพยาบาลโดยตรงทจะตองดแลใหผปวยไดรบขอมลทเปนจรง (Sandroff, 1981 cited by Williamson & Livingston, 1992) อกทงการบอกความจรงแกผปวย เปนปญหาจรยธรรมทเกยวกบสทธของผปวย สงส าคญอยทวาผปวยทกคนควรไดมโอกาสรบรทกสงทกอยางทเกยวกบตนเองหรอไม ถาการบอกความจรงแกผปวยกอใหเกดผลเสย เกดความทกขแกผปวยแลว สมควรบอกหรอไม การจงใจพดปดแกผปวยเพอใหผปวยสบายใจคลายความวตกกงวล จะถอเปนสงผดหรอไม (สวล, 2542) ซงในประเดนนสวลไดใหความเหนวาการจงใจพดเทจจากขาวเปนด าแมวาเปนการหวงดตอผปวย แตอาจเปนผลเสยในการทผปวยเชออยางสนทใจ และอาจพลาดโอกาสในการจดการภาระหนาทของตนเองในวาระสดทาย รวมทงอาจมผลกระทบตอความรสกเชอถอของผปวยและญาตตอพยาบาลดวย

ในสถานการณทพยาบาลตองเผชญประเดนขดแยงทางจรยธรรมเกยวกบการบอกความจรง นอกจากจะเกดความลงเลไมแนใจวาจะบอกหรอไมบอกความจรง ทเปนขาวรายแกผปวยและญาตแลว พยาบาลยงมความรสกวาตนเองเปนเหมอนคนทอยระหวางกลางไมแนใจในบทบาทของตนเองวาควรปฏบตอยางไรจงจะเหมาะสมและเกดผลดกบทกฝาย เพราะพยาบาลรบรถงบทบาทของตนเองในการเปนตวแทนของผปวย เนองจากผปวยทกคนมสทธรบทราบขอมลดานสขภาพของตนเองอยางเพยงพอและครบถวน เพอใหผปวยสามารถตดสนใจได ซงสอดคลองกบแนวคดของล (Lee, 1994) ทกลาววาผปวยควรไดรบขอมลทถกตองและเปนจรงเกยวกบภาวะสขภาพ เพอจะไดมทางเลอกในการดแลตนเองไดอยางเหมาะสม แตพยาบาลไมแนใจในขอบเขตหนาทวาใครควรเปนคนบอกความจรงแกผปวยจงจะดทสด ซงจากการศกษาของวนทวา (2540) เกยวกบการบอกความจรงในภาวะใกลตายตามการรบรและการปฏบตงานของพยาบาลในหอผปวยหนก พบวาพยาบาลสวนใหญรบรวาไมใชหนาทโดยตรงของตนเองทจะบอกขอมลหรอความจรงแกผปวย แตตองเผชญปญหาเรองการใหขอมลเเละการบอกความจรงแกผปวยอยางหลกเลยงไมได เพราะพยาบาลตองดแลผปวยใกลชดกวาแพทย ผปวยจงมความคาดหวงวาพยาบาลตองรดและสามารถตอบค าถามของตนได

จะเหนไดวาประเดนขดแยงทางจรยธรรมเกยวกบการบอกความจรงดงกลาวขางตน สรางความล าบากใจในการตดสนใจใหแกพยาบาลผดแลผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสเปนอยางมาก มผ

32

ใหความเหนเกยวกบเรองนวา เมอตองเผชญประเดนขดแยงเกยวกบการบอกความจรง สงทพยาบาลควรน ามาพจารณาคอ ความพรอมของผปวย คณคาและความเชอของผปวย รวมทงทางเลอกทเปนไปไดอนๆเกยวกบวธการบอกความจรง (Thelan et al., 1994) การศกษาหาความรและท าความเขาใจประเดนตางๆในการบอกความจรง และแนวทางการบอกความจรงแกผปวย จะชวยสงเสรมความสามารถของพยาบาลในการตดสนใจเชงจรยธรรมเกยวกบการบอกความจรง ซงวลเลยมสนและลฟวงสตน (Williamson & Livingston, 1992) ไดเสนอรปแบบในการบอกความจรงไว 4 รปแบบดงน

1. การบอกความจรงทงหมด (whole truth) โดยผบอกมจดประสงคทจะใหขอมลทงหมดตามความเปนจรงแกผปวย ซงผปวยและครอบครว รวมทงพยาบาลและแพทย จะตองมความเหนตรงกนในการรบรความจรง และตองมการรองขอทราบความจรงจากตวผปวยเอง การบอกความจรงแกผปวย จ าเปนตองพจารณาวาใครเปนผทเหมาะสมทสด โดยพจารณาคณสมบตของผทจะบอกความจรงคอ ตองมความรเกยวกบโรคของผปวย มทกษะในการสอสาร มสมพนธภาพทดกบผปวยและครอบครว มความเขาใจเกยวกบคณคาและความเชอ มทกษะในการใหค าปรกษา และตองมเวลา

2. การบอกความจรงบางสวน (partial truth) ผบอกมจดประสงคทจะบอกความจรงโดยไมปดบงผปวย แตตองระมดระวงถงผลเสยและประโยชนทผปวยไดรบวามมากนอยแคไหน การบอกความจรงบางสวนเปนทางเลอกทเหมาะสมส าหรบผปวยทปฏเสธสถานการณความเจบปวยรนแรงโดยการรบรขอมลแตนอย

3. การหลอกลวง (deception) เปนเงอนไขทพบไดนอย จะใชเพยงสถานการณเดยวคอ เมอบอกความจรงแลว จะมผลตอภาวะสขภาพของผปวยหรอผทเกยวของ

4. การชะลอการบอกความจรง (truth delay) เปนการยดระยะเวลาการบอกความจรงออกไป โดยจะตองมการรวมมอกนของทมสขภาพเกยวกบขอค าถามของผปวย ขอเสยคอ การทผปวยไมรความจรงและตองรออาจเพมความวตกกงวลใหกบผปวย ท าใหเกดความรสกวาถกหลอกลวงได

3. การยดชวตผปวย (prolong life)โดยหนาทและจรรยาบรรณของวชาชพการพยาบาล ชวตมนษยเปนสงมคาและการพยายาม

ชวยชวตถอเปนหนาทส าคญประการแรกทพงกระท า แตกรณของผปวยระยะสดทาย ผปวยทสนหวงหรอใกลตาย ในปจจบนมความซบซอนมากขนเนองจากววฒนาการของเทคโนโลยทางการแพทยมความกาวหนาไดเขามามสวนเหนยวรงหรอชะลอความตายไว (สวล, 2535; Flanagan, 1990) แตกยงไมสามารถทจะรกษาผปวยใหหายหรอฟนจากโรคพอทจะมชวตอยอยางมความสขได

33

ผปวยจงตองทนทกขทรมานจากการดแลรกษาทคงสภาพ “ฟนกไมได ตายกไมได“ และชะลอความตายหรอยดชวตใหยาวนานออกไปเทานน (สนต, 2542) ส าหรบผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส ภาวะทรบรวาตดเชอเอชไอวเปนภาวะสนหวง เปนสภาพการณทเลวรายทสดในชวต มการรบรทใกลเคยงกบความตายและความทกขทรมาน สงผลกระทบดานจตใจและสงคมมากทสด เมอเทยบกบการเจบปวยดวยโรคอน (Friedman & Dimatteo, 1989) หากการยดชวตท าใหผปวยและญาตไดรบความทกขยาวนานออกไป ทงความทกขทรมานจากความปวดจากอาการของโรค รวมถงวธการตางๆทใชยดชวต อกทงผปวยและญาต ตลอดจนรฐตองเสยคาใชจายอยางมากในการดแลรกษา ซงไมไดรบประโยชนตอบสนองนอกจากความทกขทรมานและมหนสนตามมา และปญหาทพบบอยคอ ผปวยทสนหวงบางประเภทจ าเปนตองดแลรกษาอยางใกลชด และใชบคลากรทเชยวชาญเฉพาะทาง รวมไปถงวสดอปกรณตางๆทใชในการดแลรกษาผปวย ซงบางชนดมจ านวนจ ากด หากจะน าทรพยากรทมจ ากดนไปใชกบผปวยอนๆทยงมหวง จะกอใหเกดประโยชนสงสด (วไลวรรณ, 2540)

จากประเดนขดแยงทางจรยธรรมในเรองการยดชวตหรอการชะลอความตายและการยตชวต ท าใหเกดแนวคดเกยวกบเมตตามรณะ (euthanasia) ซงหมายถง การปลอยใหผปวยทหมดหวงจากการรกษาเสยชวตโดยไมตองทนทกขทรมานจากอาการของโรครายไดพบกบความตายอยางสงบ พจารณาในอกแงหนงคอ บคลากรทางดานสขภาพ ตวผปวยและญาต มความเหนตรงกนวาความตายทสงบคอ การยตความทกขทรมานของผปวย ส าหรบผปวยทเปนโรครายแรง เชน เอดส มะเรง ซงเปนโรคทไมมทางรกษาใหหาย และกอใหเกดความทกขทรมานแกผปวย การพยายามยดชวตผปวยยอมเทากบ เปนการยดเวลาแหงความทกขทรมานออกไป จงท าใหเกดขอขดแยงขนวา การพยายามเหนยวรงชวตผปวยดวยเทคโนโลย เปนการท าใหผปวยและญาตตองทนทกขทรมานตอไปอกหรอไม เปนการท าใหผปวยตายอยางไมสงบ ไมสมศกดศรหรอไม และการชวยใหผปวยอยในภาวะทเผชญความตายอยางสงบ และเพอใหพนทกขทรมานจากโรครายทรกษาไมหายจะถอวากระท าถกตองหรอไม เพราะทงแพทยและพยาบาลมหนาทตองรกษาชวตของผปวยไว การกระท าเชนนเปนการละเมดสทธในชวตของผปวยหรอไม เพราะผปวยทกคนยอมมสทธทจะมชวตอย ถากรณทผปวยเปนฝายรองขอใหหยดการรกษา หรอไมขอรบการรกษาใดๆทเปนการยดชวตของเขาออกไป แพทยและพยาบาลตองท าตามความตองการของผปวยหรอไม สทธในการตายของผปวยควรไดรบการปกปองคมครองมากนอยเพยงใดและอยางไร (เกสรา, 2540)

โดยทวไปแลวเมตตามรณะแบงตามสภาพของผปวยได 2 ประเภทคอ เมตตามรณะโดยความสมครใจ (voluntary euthanasia) และเมตตามรณะโดยผปวยไมอยในสภาพตดสนใจไดเอง (involuntary euthanasia) (เกสรา, 2540; วไลวรรณ, 2540; สวล, 2541)

34

เมตตามรณะโดยความสมครใจ หมายถง กรณทผปวยซงมสตสมปชญญะด (competent) และสามารถตระหนกและเขาใจถงอาการของตนอยางด รสกเปนทกขทรมานจากความปวดและไดรองขอความตายจากแพทย เชน การขอรองใหแพทยฉดยาหรอใหยาทจะท าใหตนหลบโดยไมตองตนขนมาพบกบความทกขทรมานอก หรอขอรองใหยตการรกษาพยาบาลทจะใหแกตนเสย

เมตตามรณะโดยผปวยไมอยในสภาพตดสนใจไดเอง หมายถง กรณทผปวยวาระสดทายทหมดหวง ไมรสกตว ไมสามารถตดสนใจไดเองอยในภาวะไรความสามารถอยางถาวร (incompetent) และญาตมความประสงคใหแพทยยตการรกษาและการพยายามยดชวตของผปวยดวยเทคโนโลย

ส าหรบเมตตามรณะแบงตามวธการได 2 ประเภทคอ เมตตามรณะโดยตรง (active euthanasia) และเมตตามรณะโดยออม (passive euthanasia) (เกสรา, 2540; วไลวรรณ, 2540)

เมตตามรณะโดยตรง หมายถง การชวยใหผปวยทสนหวงตายอยางสงบ เปนการท าใหผปวยตายโดยตรงและเปนการเรงความตายของผปวย เชน การฉดยาในขนาดหรอชนดทท าใหผปวยตาย ซงแพทยไมมอ านาจทจะกระท าไดถงแมไดรบความยนยอมจากผปวยหรอญาตผปวยกตาม

เมตตามรณะโดยออม หมายถง การปลอยใหผปวยทสนหวงตายอยางสงบ โดยไมสงการรกษาหรอยกเลกการรกษาทยดชวตผปวยออกไป ทงนยงคงใหการดแลรกษาทชวยใหผปวยสขสบายลดความทกขทรมาน และการดแลรกษาทพงใหตามปกต เพอใหผปวยถงแกความตายตามธรรมชาต

โดยสรปแลวเมตตามรณะแบงออกเปน 4 ประเภทดงน (1) เมตตามรณะโดยตรงตามความสมครใจของผปวย (2) เมตตามรณะโดยตรงเมอผปวยไมอยในสภาพทตดสนใจเองได (3) เมตตามรณะโดยออมตามความสมครใจของผปวย และ (4) เมตตามรณะโดยออมเมอผปวยไมอยในสภาพทจะตดสนใจเองได การแบงลกษณะของเมตตามรณะออกเปนประเภทตางๆ ท าใหงายและสะดวกตอการวเคราะหถงความถกตองเหมาะสมตามหลกจรยธรรมมากยงขน (เกสรา, 2540)

เมตตามรณะเปนปญหาจรยธรรมของวชาชพพยาบาลทยากจะตดสนใจวา มคณคาควรแกการกระท าหรอไม เพราะถอวาผดทไปตดทอนชวตผปวย แตมสวนถกทกระท าดวยเมตตากรณา ดวยเจตนาทดเพอใหผปวยพนทกขทรมาน ท าใหสงคมสวนรวมไดรบประโยชนทไมตองสนเปลองทรพยากรและก าลงงานในการดแลผปวยททราบแนชดวาไมมโอกาสหาย เพอจะไดน าทรพยากรและก าลงงานเหลานไปใชดแลผปวยอนทมโอกาสรอด แตการกระท าเหลานจะเปนการไรมนษยธรรมหรอไม จงเปนการยากทจะสรปไดวาเมตตามรณะเปนสงทดสมควรท าหรอไม อยางไรกตามพยาบาลจะตองหาแนวทางปฏบตทดทสด โดยการประเมนความเหนของผปวยและญาตเกยวกบความตาย เพอใชประกอบการตดสนใจ การตดสนใจควรท าอยางรอบคอบ ไมวาจะตดสนใจอยางไรกตามผปวยจะตองไดรบการดแลในระยะใกลตายอยางด

35

4. การปกปดความลบของผปวย (maintaining patients’ confidentiality)การปกปดความลบ หมายถง การปกปดขอเทจจรงหรอวธการไมใหเปนทประจกษแกบคคล

อน และเปนสงทเจาของความลบไมตองการเปดเผย (รตนา, 2539) ความลบของผปวย หมายถง ขอมลตางๆทไดจากการบอกเลา การจดบนทกในรายงานของผปวย เชน ประวตสวนตว การตรวจรางกาย ผลการตรวจทางหองปฏบตการและทางรงสวทยา การวนจฉยโรค การรกษาพยาบาลการพยากรณโรค ขอมลทเกบไวในคอมพวเตอร ตลอดจนขอมลอนๆทใชในการรกษาพยาบาล แมผปวยจะเสยชวตไปแลวกตามยงถอวาตองปกปดเปนความลบอย (วฑรย, 2537)

เนองจากผปวยมอสระในการใหขอมลทจ าเปนตอการวนจฉยโรค และการรกษาพยาบาล บคลากรทางดานสขภาพซงมโอกาสรขอมลตางๆของผปวย ควรตระหนกในเรองการปกปดความลบของผปวยหรอการปกปดขอมลเกยวกบความเจบปวยไวเปนความลบ เพราะจะกอใหเกดความเชอถอไววางใจในสมพนธภาพระหวางบคลากรทางดานสขภาพและผปวย การปกปดความลบนอกจากจะเปนเรองทเกยวของกบจรยธรรมแลว ยงเกยวของกบสทธของผปวย ถอเปนสทธสวนบคคล (privacy right) (ชนตรา, 2541) ในกระบวนการรกษาพยาบาล ถอเปนจรรยาบรรณวชาชพทส าคญทแพทยและพยาบาลไมพงน าไปเปดเผยตอบคคลอนทไมมสวนเกยวของในการรกษาพยาบาล ซงในจรรยาบรรณวชาชพการพยาบาลของประเทศไทยไดก าหนดไววา พยาบาล…พงเกบรกษาเรองสวนตวของผรบบรการไวเปนความลบ เวนแตดวยความยนยอมของผนนหรอเมอตองปฏบตตามกฎหมาย (สมาคมพยาบาลแหงประเทศไทย, 2528 อางตาม สภาการพยาบาล, 2545) ทงนเพราะการเปดเผยความลบอาจน ามาซงความเสอมเสยตอผปวย และตอกระบวนการรกษาพยาบาล ประเดนทส าคญคอ เปนการไมเคารพตอความเปนมนษยและสทธสวนตวของผปวย (สวล, 2542) แลวยงมความผดตามกฎหมายอกดวย ไมวาการเปดเผยความลบนนจะมความมงหมายใดกตาม เวนแตจะเปดเผยในการรกษาตอผปวย (ชนตรา, 2541; รตนา, 2539; Herrick & Smith, 1989)

ถงแมวาโดยหลกการบคลากรทางดานสขภาพตองรกษาความลบของผปวย แตกมบางกรณทอาจตองยกเวนเพอประโยชนตอสวนรวม ซงการเปดเผยความลบของผปวยทไมถอวาผดจรรยาบรรณวชาชพม 3 กรณ ดงน (ชนตรา, 2541)

1. การเปดเผยความลบทเจาของความลบยนยอม ควรมหลกฐานการใหความยนยอมไวชดเจน เพอใหพนจากการประพฤตผดจรรยาบรรณวชาชพและทางกฎหมายได

2. การเปดเผยความลบทเปนการปฏบตตามกฎหมาย เชน ค าสงศาล การรายงานโรคตดตออนตราย การออกหนงสอรบรองการตาย

3. การเปดเผยความลบทเปนการปฏบตตามหนาท การปฏบตทถอเปนหนาททตองเปดเผยความลบ กบหนาททตองรกษาความลบของผปวยควรเลอกปฏบตในแงใด เนองจากแพทยสภา

36

และสภาการพยาบาลยงไมไดวางแนวทางปฏบตไวอยางชดเจน อยางไรกตามแพทยและพยาบาลจะตองระมดระวงในบางเรองทอาจท าใหประพฤตผดจรรยาบรรณวชาชพได

ปญหาเกยวกบการปกปดความลบทพบบอยคอ ความลบของผปวยอาจถกเปดเผยไดงายจากการปรกษาหารอระหวางบคลากรทางสขภาพในทสาธารณะโดยไมระมดระวง เชน ในลฟท ในหองอาหาร ในหองผปวยหรอในงานเลยง ซงอาจมบคคลอนลวงรความลบของผปวยโดยไมตงใจของผพดและผฟง อาจท าใหผปวยเสยหายได (Siegler,1982; Tschudin, 1988) ส าหรบการดแลผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส นอกจากพยาบาลจะมพนธะหนาทในการปกปดความลบของผปวยดงกลาวแลว ยงมพนธะหนาทในการปกปองผอนจากอนตราย โดยเฉพาะผทเกยวของกบผปวย และมความเสยงสงตอการไดรบเชอเอดส เชน คสมรสของผปวย เปนประเดนขดแยงทางจรยธรรมทท าใหพยาบาลเกดความล าบากใจ ลงเลในการตดสนใจ วาควรปกปดความลบของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสเพอเปนการรกษาสทธสวนตวของผปวยโดยไมบอกใหคสมรสทราบ แตขณะเดยวกนดวยหนาททจะตองปกปองผอนจากอนตราย จงท าใหเกดค าถามขนวาควรบอกขอมลแกคสมรส เพอปองกนไมใหบคคลเหลานนตดโรคจากผปวยหรอไม (สระยา, 2538; Donovan, 1991) การเปดเผยความลบของผปวย ถอวาเปนการกระท าทผดจรยธรรมเสมอไปหรอไม

วฑรย (ม.ป.ป.) ใหความเหนเกยวกบเรองนวา การเปดเผยความลบโดยบคลากรทางสขภาพตอคสมรส เปนการเปดเผยความลบใหผใกลชดผปวยไดรบทราบ ดงเชนบอกใหสามหรอภรรยาของผปวยทราบ เพราะเปนผมความเสยงสงตอการไดรบเชอเอดส และเพอเปนการปองกนการตดตอโรค ไมนาจะมความผดฐานเปดเผยความลบ หากพจารณาในแงของจรรยาบรรณวชาชพการพยาบาลการเปดเผยความลบของผปวยเปนการกระท าทผดจรยธรรม แตเปนการกระท าทยอมรบได หากการปกปดความลบนน จะกอใหเกดผลเสยหรออนตรายตอผอน และตวผปวยเอง และอกความเหนเกยวกบปญหากฎหมายกรณของการเปดเผยผลการตรวจเลอดเอดสใหผอนทราบ ถอวาเปนเรองทตองระมดระวงมาก เพราะอาจเปนเรองผดกฎหมายไดเนองจากเปนการน าความลบของผอนไปเปดเผย แสวง (2540) ใหความเหนวาถาหากเปนกรณทมความจ าเปนและมเหตผลเพยงพอ เชน การบอกความจรงแกคสมรส เพอปองกนมใหเกดการแพรเชอจากการมเพศสมพนธ เหนวาเปนเรองทกระท าได ถอเปนความจ าเปนทกฎหมายยอมรบ (justifiable necessity)

5. ความยตธรรมหรอความเสมอภาค (justice/fairness)พยาบาลเปนวชาชพทตองรบผดชอบตอชวตมนษย โดยเปนวชาชพทมหลกการและจรรยา

บรรณวชาชพ ทพงใหความชวยเหลอแกผเจบปวยทกคนอยางเตมความสามารถดวยหลกของมนษยธรรม เมตตาธรรม ปราศจากอคตและไมจ ากดดวยอาการและชนดของโรค (สวล, 2542) อกทง

37

ผปวยเองมสทธทจะไดรบบรการจากผประกอบวชาชพดานสขภาพดวยความเสมอภาคโดยไมมการเลอกปฏบตเนองจากความแตกตางดานลกษณะของความเจบปวย (ชมศกด, 2541; สภาการพยาบาล, 2545) แตเนองจากเอดสไดชอวาเปนโรครายแรงททกคนหวาดกลว นอกจากบคคลทวไปและสงคมรบรวาเอดสเปนโรคตดเชอรายแรงทยงไมมทางรกษาใหหายขาดไดแลว ยงเปนโรคทนารงเกยจจากพฤตกรรมของผทเปนโรค ซงเปนพฤตกรรมทไมเหมาะสมและสงคมทวไปไมยอมรบ (บ าเพญจต, 2540) บคลากรทางดานสขภาพโดยเฉพาะพยาบาล ซงเปนผทดแลผปวยเอดสใกลชดมากกวาบคลากรอนในทมสขภาพ นอกจากจะรบรถงความเสยงตอการตดเชอแลว ทศนคตของพยาบาลตอโรคเอดสและตอแบบแผนชวตของผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส ทมพฤตกรรมเสยง เชน พวกรกรวมเพศและกลมผตดยาเสพตดชนดฉด กเปนปจจยทมผลตอการเลอกปฏบตของพยาบาลในการดแลผปวยเอดส (Forrester, 1990; Kelly et al., 1988)

มการศกษาวจยจ านวนมากพบวา ทศนคตของพยาบาลตอผปวยโรคเอดสมความสมพนธกบการปฏบตการพยาบาลทใหกบผปวยเอดสและครอบครว ถาพยาบาลมความรสกกงวลและหวาดกลวตอผปวยเอดสแลว ยอมเกดผลเสยตอสภาพรางกายและจตใจของผปวยเปนอยางยง เพราะผปวยเอดสไดรบความทกขทรมานจากโรค หมดหวง มชวตอยเพอรอความตาย สงคมรงเกยจ และยงถกปฏเสธหรอหลกเลยงการดแลจากพยาบาลอก (พนจ, 2532) เชน การถกแยกเตยงใหอยหางจากผปวยอนและหางจากหองพยาบาล พยาบาลเขามาพดคยหรอใหการพยาบาลเทาทจ าเปนเทานน จนบางครงกปลอยใหญาตเปนผดแลผปวยเกอบทงหมด อกทงพยาบาลยงแสดงออกถงความกลว โดยการปองกนตนเองมากเกนความจ าเปน จนท าใหผปวยเอดสรบรถงการดแลทแตกตางจากผปวยประเภทอน เปนเหตใหผปวยเกดความทกขทรมานใจยงขน จากการศกษาของฟอรเรสเตอรและเมอรฟ (Forrester & Murphy, 1992) พบวาพยาบาลมทศนคตทางลบตอผปวยเอดส และมความเตมใจทจะปฏบตตอผปวยเอดสนอยเมอเทยบกบผปวยมะเรงเมดเลอดขาว อกทงมทศนคตทางลบ และไมเตมใจทจะใหการดแลผปวยทมพฤตกรรมตดยาเสพตดชนดฉด มรายงานวาการทพยาบาลบางคนมทศนคตทางลบตอผปวยกลมน สวนหนงอาจเนองจากมความเชอวาการตดเชอของผปวยเกดจากพฤตกรรมทไมเหมาะสมของผปวยเอง ดงนนผปวยจงควรเปนผทตองรบผดชอบตอความเจบปวยของตวเอง (Reisman, 1988)

นอกจากนยงมงานวจยทศกษาถงความร การปฏบตการพยาบาลและทศนคตของพยาบาลตอผปวยเอดส เชน งานวจยของประไพและสนทร (2535) พบวาสวนใหญพยาบาลมความรเกยวกบโรคเอดส พยาบาลรอยละ 60 มทศนคตทางบวกตอผปวยเอดส และรอยละ 40 ทมทศนคตทางลบ แตถาจ าเปนตองดแลผปวยโรคเอดสพยาบาลรอยละ 94.14 จะพยายามไมแตะตองผปวย พยาบาลรอยละ 70.73 ไมแนใจและไมสมครใจท างานในหอผปวยทมผปวยโรคเอดส และ

38

ยงมงานวจยทแสดงวาบคลากรทางดานสขภาพหลายโรงพยาบาล มความรสกวายงไมมความพรอมในการใหบรการ และมากกวารอยละ 80 เชอวายงมบคลากรอกจ านวนหนงทไมตองการใหการดแลรกษาผตดเชอเอดส (กมลเนตร, 2531) จากการศกษาของเปยมปต (2534) เกยวกบการตตราผปวยเอดสของพยาบาล จากกลมตวอยางจ านวน 561 ราย พบวาพยาบาลมอคตตอผปวยเอดสระดบปานกลางคอ แยกผปวยออกจากสงคม และปฏบตตอผปวยเอดสไปตามหนาทโดยเลอกปฏบตกจกรรมการพยาบาลทมความเสยงตอการตดเชอนอย และการศกษาของเคอรเรย จอหนสนและออคเดน (Currey, Johnson, & Ogden, 1990) พบวานกศกษาพยาบาลเชอวาผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส ควรไดรบการรกษาในคลนกหรอโรงพยาบาลเฉพาะ เชนเดยวกบการศกษาของดวอรกน อลเบรชทและคกซ (Dworkin, Albrecht, & Cooksey, 1991) ทพบวารอยละ 75 ของแพทย รอยละ 64 ของพยาบาล และรอยละ 56 ของนกสงคมสงเคราะห เหนวาผปวยเอดสควรจะไดรบการรกษาในสถานทเฉพาะ และมพยาบาลเพยงรอยละ 8 เทานนทเตมใจจะปฏบตงานในหนวยงานทมผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส

แมวาจะมการวจยและการศกษาหลายรายงานพบวา พยาบาลตองการหลกเลยงการดแลผปวยเอดส แตพยาบาลกรบรวาการเลอกปฏบตตอผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส เปนการกระท าทไมถกตองผดจรรยาบรรณวชาชพ เนองจากพยาบาลจะตองใหการดแลผปวยทกประเภทเทาเทยมกน และมหนาทรบผดชอบทจะตองชวยเหลอผปวยอยางเตมความรความสามารถ การเลอกปฏบต หรอแบงแยกการดแลจะกอใหเกดผลเสยตอผปวย ถอวาเปนการกระท าทผดจรรยาบรรณวชาชพ ไมเคารพตอสทธของผปวย อรรถจนดา (2532) กลาววาการดแลผปวยเอดสควรมองตวผปวยดวยไมใชมองเฉพาะตวโรคเทานน การมองภาพกวางเปนภาพคนทเปนสมาชกคนหนงในสงคมทมความรสก ความเจบปวดและศกดศรของความเปนคนแลว ผปวยเอดสไมควรถกมองวาสญเสยความเปนคน และไดใหความเหนวา บคลากรทางดานสขภาพควรดแลผปวยดวยหลกเมตตาและเคารพศกดศรความเปนมนษยของผปวย โดยไมค านงวาผปวยจะเปนโรคอะไร ไมแสดงความรงเกยจ โดยเฉพาะพยาบาลซงมบทบาทส าคญเพราะเปนผทอยใกลชดผปวย ในฐานะทใหการพยาบาลทงทางกายและใหก าลงใจ เมอเอดสเปนโรคทยงหาการรกษาทางกายภาพไมได การรกษาผปวยโรคเอดสควรตองมงรกษาใจไปพรอมๆกบการดแลรางกาย เพอใหผปวยมคณภาพชวตทดทสด

การตดสนใจเชงจรยธรรม (Ethical decision making)ในระบบการดแลดานสขภาพปจจบนถอวาการตดสนใจเชงจรยธรรม เปนสวนหนงของการ

ดแลผปวยแตละวน (Catalano, 2000) เนองจากการปฏบตหนาทของพยาบาลนนนอกจากจะตองเผชญกบปญหาเกยวกบการใหการพยาบาลตามหลกของวชาชพในเชงวทยาศาสตรแลว พยาบาล

39

ยงตองเผชญกบปญหาทเปนประเดนขดแยงทางจรยธรรม ซงเปนเรองทตองพจารณาไตรตรองวาสงใดควรท า สงใดไมควรท า ดวยจรรยาบรรณของวชาชพประการหนงคอ การใหบรการแกผปวยโดยเคารพตอศกดศรของความเปนมนษย และโดยเมตตาธรรมของวชาชพทพงเอออาทร ปกปอง ใหก าลงใจแกผปวย ดงนนนอกจากการใหการพยาบาลแลว พยาบาลยงมสวนชวยเหลอดแลใหค าแนะน าปรกษา ตลอดรวมถงการทอาจตองตดสนใจเลอกสงทดและเหมาะสมใหผปวยในบางครง (สวล, 2542) จะเหนไดวาขอบเขตของการพยาบาลมมากกวาการท าหนาทเฉพาะใหการดแลผปวยเทานน แตยงตองเกยวของกบการตดสนใจเชงจรยธรรม ซงในบางสถานการณไมสามารถหาขอสรปไดวาผดหรอถก (ทพาพนธ, 2541) แตอยางไรกตามประเดนขดแยงทางจรยธรรมทเกดขน จ าเปนตองไดรบการแกไขจากบคลากรในทมสขภาพ เพอใหผปวยและครอบครวไดรบประโยชนมากทสด (มญชภา, 2541) ดงนนการตดสนใจจงตองผานการพจารณาไตรตรองกอนลงมอปฏบต และตองมการตดสนใจรวมกนระหวางผปวย ครอบครว และบคลากรในทมสขภาพ เนองจากประเดนขดแยงทางจรยธรรมทเกดขนมกเกยวของกบบคคลหลายฝายทมความแตกตางกนในเรองคณคาและความเชอ การแกไขประเดนขดแยงทางจรยธรรมดงกลาว จงตองมการวเคราะหสถานการณรวมถงคณคาและความเชอของบคคลทเกยวของ ซงการตดสนใจเลอกการกระท าทกอใหเกดประโยชนสงสดแกผปวย จ าเปนตองน าหลกการตางๆทางจรยศาสตรมาใชอยางเปนขนตอน (Smith, 1996) ซงคาทาลาโน (Catalano, 2000) กลาววาการตดสนใจเชงจรยธรรมเปนทกษะทสามารถเรยนรได ความสามารถในการตดสนใจเชงจรยธรรมจะอยบนพนฐานของความเขาใจหลกจรยธรรม ทฤษฎจรยศาสตร จรรยาบรรณวชาชพ และกระบวนการตดสนใจเชงจรยธรรม

การตดสนใจเชงจรยธรรมเปนกระบวนการใชเหตผลทางจรยธรรม ทน าเอาขนตอนในการวเคราะหคณคาและความเชอของบคคลทเกยวของในสถานการณ และแนวคดทางจรยธรรมมาใชเปนเกณฑในการแกไขประเดนขดแยงทางจรยธรรมในการปฏบตงาน (Catalano, 2000; Fry, 1994) ใชเปนมาตรการทจะบอกวาสงใดควรหรอไมควรกระท า สงใดถกและสงใดผด หลกเกณฑทใชพจารณาวาการกระท าตางๆถกหรอผด สงใดควรท าสงใดไมควรท า แตเดมมกใชศาสนา รวมทงขนบธรรมเนยมประเพณเปนเครองตดสน ซงเกณฑทงสองนมกเปนหลกเกณฑทก าหนดไวตายตว (สวล, 2542) ซงนกจรยศาสตรมความเหนวาทงศาสนา กฎหมาย ขนบธรรมเนยมประเพณ และกฎเกณฑของหนวยงาน บางกรณไมสามารถน ามาใชในการตดสนใจเลอกไดอยางถกตองเหมาะสม และบางครงกท าใหเกดความขดแยง เนองจากการเปลยนแปลงทางสงคมในปจจบนและปจจยหลายประการทเกยวของ ไดแก การเปลยนแปลงบทบาทในวชาชพ ความกาวหนาของเทคโนโลยทางการแพทย รวมทงภาวะเศรษฐกจ ทสงผลใหประเดนขดแยงทางจรยธรรมมความซบซอนมากขน มองคประกอบหลายอยางเขามาเกยวของและตองค านงถง ท าใหพยาบาลซงเปนวชาชพทตอง

40

ปฏบตหนาทในทกหนวยงานทางดานการดแลสขภาพ เกดความยงยากในการตดสนใจเมอตองเผชญสถานการณทเปนประเดนขดแยงทางจรยธรรมในการดแลผปวย (Reigle, 1996) ซงหลกการโดยทวไปกลาววาบคคลมสทธเสรภาพทจะตดสนใจเลอกการกระท าดวยตวเอง ไมมใครมสทธตดสนใจแทนผอนหรอเลอกกระท าแทนผอน แตในบางกรณทมเหตใหพยาบาลจ าเปนตองตดสนใจแทนผปวย ในเหตการณเชนนไมอาจตดสนไดวาการกระท าของบคลากรในทมสขภาพเปนการกระท าทถกตองตรงตามความตองการของผปวย หรอเปนประโยชนตอผปวยอยางแทจรง (สวล, 2542)

คณคา และการท าความกระจางในคณคา (values and values clarification)ในทางจรยศาสตรเมอพดถงการตดสนการกระท า พบวาจะเกยวของกบการตดสนเชงคณคา

ซงหมายถงการใหคณคาแกสงทเราตดสนใจ ดงนนการท าความเขาใจในเรองคณคา จงถอเปนความจ าเปนและส าคญอนดบแรกในการตดสนใจเชงจรยธรรม (Catalano, 2000; Fry, 1994) ซงคณคา หมายถง คณสมบตทไดจากการประเมนแงใดแงหนงของสงใดสงหนง เชน ความงาม ความไพเราะเปนคณคาทางศลปะ สวนความด ความถกตองเปนคณคาทางจรยธรรม (สวล, 2542) คณคาเกดจากประสบการณในชวตของแตละบคคล ซงไดรบอทธพลมาจากครอบครว เพอน วฒนธรรม สงแวดลอม การศกษา และปจจยอนๆ ดงนนคณคาของแตละบคคลจงสามารถเปลยนแปลงได (Ellis & Hartley, 1998; Lindberg, Hunter, & Kruszewski, 1998) สอดคลองกบแนวคดของคาทาลาโน (Catalano, 2000) ซงกลาววาคณคาเปนแนวคดทบอกถงการด าเนนชวตของบคคล ไดรบการถายทอดมาจากบรรทดฐานทางสงคม ศาสนา ครอบครว การใหคณคาของแตละบคคลจะแสดงออกทางการตดสนใจและการปฏบตในชวตประจ าวน ซงการใหคณคาของบคคลจะไมคงทหรอตายตว สามารถเปลยนแปลงไดตามวยและสถานการณ คณคาสวนบคคลสามารถแสดงออกมาทางทศนคต พฤตกรรมทางสงคม ซงแตละคณคาจะแสดงถงแรงจงใจทท าใหบคคลตดสนใจเลอกการกระท า (Fry, 1994) คณคาจะแฝงเรนอยในพฤตกรรมทเกยวกบการพจารณาเลอกสรรของแตละบคคล แสดงใหเหนถงแนวคดทท าใหบคคลแตกตางกน นอกจากนคณคายงมความส าคญตอบคคลมาก เพราะบคคลใชเปนมาตรฐานความเชอและความประพฤตในการตดสนวา สงใดมคณคาหรอไมมคณคา ท าใหบคคลเขาใจตนเอง ผอนและสงคม เมอตองเผชญสถานการณตางๆเราสามารถแสดงคณคาออกมาไดหลายอยาง ซงเปนคณคาในตวเราเอง บางครงบคคลเกดความขดแยงกบคณคาภายในตวเอง วาจะเลอกปฏบตอยางไรในสถานการณทประสบอย คณคาจงชวยใหบคคลสามารถเลอกตดสนใจไดวาจะกระท าอยางไรกบปญหานน (มญชภา, 2541) อาจกลาวไดวาคณคาสวนบคคลเปนปจจยส าคญทมอทธพลตอการตดสนใจเชงจรยธรรม (Ellis & Hartley, 1998) ทงนการเขาใจคณคาของบคคลเปนบนไดขนแรกในการเตรยมบคคลใหมการตดสนใจเชงจรยธรรม (Fry, 1994)

41

กระบวนการของการใหคณคาเรมจากการเลอกคณคา การยอมรบคณคานนและการปฏบตตามคณคาทเลอก การเลอกคณคาของแตละบคคลอาจแตกตางกน แตการตดสนใจเลอกคณคามพนฐานมาจากความร ความเชอ คานยม ทศนคต ศาสนา วฒนธรรม อนเปนองคประกอบส าคญของความเปนมนษย การเขาใจในเรองคณคาของบคคลหรอการท าความกระจางในคณคา จงถอเปนสงส าคญส าหรบพยาบาล (สวล, 2542) การท าความกระจางในคณคาเปนการท าความกระจางวาคณคาใดส าคญส าหรบบคคล ซงไมใชเฉพาะคณคาของตนเองเทานน แตเปนการใหความส าคญกบคณคาทงหมดทเกยวของ แลวน ามาวเคราะหวาคณคาใดส าคญทสดในสถานการณนนๆ ซงมทงคณคาสวนบคคลและคณคาในเชงวชาชพ (personal and professional values) การเขาใจในคณคาของตนเองเปนขนแรกทชวยในการระบคณคา และชวยใหพยาบาลเรยนรทจะยอมรบความแตกตางในการใหคณคาของตนเองและของผปวย (Ellis & Hartley, 1998; Lindberg, Hunter, & Kruszewski, 1998) บคคลจะสามารถคนหาคณคาของตนเองไดชดเจน เมอตองเผชญสถานการณเฉพาะทจ าเปนตองตดสนใจ และการท าความกระจางในคณคาของตนเองกอนถอเปนสงส าคญ (Ellis & Hartley, 1998) พยาบาลทรจกตนเองและเขาใจในคณคาของตนเองจะสามารถดแลผปวยไดด (พรทพย, 2538)

ดงนนในการตดสนใจทเกยวของกบการดแลผปวยหรอชวยใหผปวยสามารถดแลตนเองไดอยางมคณภาพ พยาบาลจงตองพจารณาทงคณคาของตนเองและคณคาของผปวยหรอครอบครว (Ellis & Hartley, 1998) การท าความกระจางในคณคาส าหรบวชาชพพยาบาล จะชวยลดความขดแยงในคณคา (values conflicts) ซงเปนสงทพยาบาลตองเผชญมากขนในบทบาทการดแลทางดานสขภาพในปจจบน (Lindberg, Hunter, & Kruszewski, 1998) อนไดแก การใหคณคาของผปวย ซงอาจแตกตางจากการใหคณคาของพยาบาล (Fry, 1994; Lindberg, Hunter, & Kruszewski, 1998; Noland, 1999) หรอการใหคณคาในเชงวชาชพของแพทยซงแตกตางจากวชาชพพยาบาล โดยสวนใหญแพทยจะเนนคณคาในเรองของการรกษา (cure) ขณะทพยาบาลเนนการดแลผปวย (care)(Grunstein-Amado, 1992; Lindberg, Hunter, & Kruszewski, 1998) นอกจากนพยาบาลยงมพนธะหนาทตอหนวยงานทตนเองปฏบตงานอย การตดสนใจจงตองใหความส าคญและน านโยบายของหนวยงานมาพจารณารวมดวย (Purtilo, 1993) ความขดแยงในคณคาดงกลาว อกทงการตดสนใจทตองค านงถงคณคาของหลายๆฝาย ท าใหเกดความยงยากแกพยาบาลเปนอยางมาก

ถงแมวาวชาชพพยาบาล จะมขอก าหนดในจรรยาบรรณวชาชพไวเปนแนวทางในการปฏบต โดยชวยก าหนดคณคาในวชาชพแลวกตาม แตความขดแยงในคณคาทเกดขน ท าใหจรรยาบรรณวชาชพไมสามารถชแนะแนวทางในการตดสนใจใหกบพยาบาลไดทงหมด ดงนนพยาบาลจงจ าเปนตองอาศยความรเกยวกบการตดสนใจเชงจรยธรรมรวมกบการฝกทกษะในการใหเหตผล

42

เชงจรยธรรม (moral reasoning and justification) กบสถานการณตวอยาง จะชวยใหพยาบาลสามารถเผชญประเดนขดแยงทางจรยธรรมทซบซอนไดอยางมประสทธภาพ (Catalano, 2000; Noland, 1999; Reigle, 1996)

ปจจยทเกยวของในการตดสนใจเชงจรยธรรมการตดสนใจเชงจรยธรรมของพยาบาล เมอตองเผชญสถานการณทเปนประเดนขดแยง

ทางจรยธรรมในการปฏบตงาน นอกจากจะตองค านงถงการท าความกระจางในคณคาของตนเอง คณคาของบคคลทเกยวของในสถานการณ คณคาในเชงวชาชพและหนวยงานดงกลาวแลว ยงมปจจยหลายประการทมผลตอกระบวนการตดสนใจเชงจรยธรรม การท าความเขาใจและค านงถงปจจยทงหมดทเกยวของ จงเปนสงส าคญและจ าเปนส าหรบพยาบาล เพอจะน าไปสการตดสนใจทถกตองเหมาะสม แมวาปจจยเหลานจะเปนอสระตอกนแตกอาจกอใหเกดการเปลยนแปลงซงกนและกนได ซงปจจยทมอทธพลตอการตดสนใจเชงจรยธรรมของพยาบาล ไดแก สงคม วฒนธรรม ทศนคตทางสงคม วทยาศาสตรและเทคโนโลย กฎหมาย การใชเหตผลในการตดสนใจ และนโยบายทางดานเศรษฐกจและดานการดแลสขภาพ (Ellis & Hartley, 1998; Jarezewski, 1990)นอกจากนยงมปจจยดานอาชพ ไดแก กฎเกณฑของหนวยงานทพยาบาลตองปฏบตตาม ความสมพนธในวชาชพและในทมสขภาพ จะมสวนชวยสนบสนนการตดสนใจเชงจรยธรรมของพยาบาล ระบบของหนวยงานทเปนแบบใชอ านาจสทธขาด (authoritarian) และปกครองโดยไมใหอ านาจในการตดสนใจ (paternalistic) หากหนวยงานทางดานสขภาพยงมระบบการท างานเหมอนในอดต พยาบาลจะมความส าคญนอยกวาแพทย ขาดอ านาจอสระและไมมสวนรวมในการตดสนใจเชงจรยธรรม หรอถาหากหนวยงานใดมคณะกรรมการจรยธรรม (ethics committee) พยาบาลควรเขาไปมสวนรวมดวย เพอจะไดมโอกาสเสนอความคดเหนและก าหนดบทบาทในการตดสนใจเชงจรยธรรมของพยาบาล (Ellis & Hartley, 1998)นอกจากนจากแนวคดของอรญญาและวนด (2544) ซงไดกลาวถงปจจยทเกยวของในการตดสนใจเชงจรยธรรม ไดแก ความร ความเขาใจเกยวกบคณคาและความเชอทงของพยาบาลและผใชบรการ แนวคดตางๆทางจรยธรรม ทฤษฎจรยศาสตรและหลกจรยธรรม จรรยาบรรณวชาชพ นโยบายสาธารณสข เศรษฐกจ วฒนธรรม ศาสนาและกฎหมาย

จากการศกษาของเวบบและบนตง (Webb & Bunting, 1992) เกยวกบการตดสนใจเชงจรยธรรมของพยาบาลในสถานการณการดแลผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส กลมตวอยางเปนพยาบาลวชาชพจ านวน 110 ราย พบวาพยาบาลมการตดสนใจแกไขประเดนขดแยงทางจรยธรรมในสถานการณการดแลผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดส บนพนฐานทเนนการปฏบต (practical considerations)มากกวาการใชหลกจรยธรรม ผวจยไดวเคราะหวาการเตรยมพยาบาลโดยการจดการเรยนการสอน

43

ใหมโปรแกรมพฒนาการใชหลกจรยธรรมในการตดสนใจ โดยเฉพาะในการดแลผปวยเอดส และน าปจจยทงทเกยวกบโรคและผลกระทบอนๆ เชน ความวตกกงวล ทศนคต ปญหาทางดานสงคมและนโยบายในการดแลผปวยเอดสมาอภปรายรวมกน จะชวยใหพยาบาลสามารถตดสนใจกบประเดนขดแยงทางจรยธรรมทยงยากในการดแลผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสไดอยางเหมาะสม

สวล (2542) กลาววาการแกไขปญหาจรยธรรมทเกดขนในการปฏบตงานจะตองมการพจารณาไตรตรองอยางรอบคอบโดยเฉพาะการรกษาพยาบาลผปวย ถงแมวาทมสขภาพจะแสดงเจตนาทจะชวยเหลอผปวยเปนหลกส าคญ แตการเคารพศกดศรของความเปนมนษยของผปวย โดยเฉพาะการค านงถงสทธของบคคลเปนสงทละเลยไมได การกระท าของทมสขภาพโดยทผปวยไมยนยอมและไมเตมใจ แมจะเกดผลดตอสภาพทางกายแตอาจเกดความขมขนทางใจ การหมนหมองตอสภาพทตนเองไมยอมรบของผปวยกนาจะมความส าคญควบคกนไป เชน วธการรกษาทชวยยดชวตผปวยออกไปอกระยะหนง แตเปนระยะเวลาของการมชวตอยอยางขมขนหมนหมองและอดอดตอสภาพทตนเองตองเผชญ กไมอาจกลาวไดเตมทวาเปนสงทถกตอง เรองราวของชวต ความรสกของมนษยมความละเอยดออน ซบซอนและเฉพาะตว ยากแกการทจะจ ากดการมองอยในกรอบใดกรอบหนงทตายตว สมธ (Smith, 1996) กลาววาการทพยาบาลตระหนกถงการตดสนใจเชงจรยธรรมในการปฏบตงาน จะท าใหพยาบาลเกดการพจารณาใครครวญอยางระมดระวงกอนการกระท า และการตดสนใจรวมกนระหวางผปวย ครอบครว และทมสขภาพจะกอใหเกดสงทดทสดแกผปวย

กระบวนการตดสนใจเชงจรยธรรม (Ethical decision making process)ในทางปฏบตการพยาบาลโดยทวไป พยาบาลจะตองน ากระบวนการพยาบาลทมระบบ

เปนขนตอนมาใชในการแกไขปญหาเพอตอบสนองความตองการทางดานรางกาย จตใจ จตสงคมและจตวญญาณของผปวย แตส าหรบปญหาทางดานจรยธรรมในการดแลผปวย การใชกระบวนการพยาบาลเพยงอยางเดยวไมอาจชวยแกไขประเดนขดแยงทางจรยธรรมได (Catalano, 2000; Noland, 1999) ดงนนพยาบาลจงจ าเปนตองเรยนรกระบวนการตดสนใจเชงจรยธรรม ซงมขนตอนคลายกระบวนการพยาบาล แตพยาบาลจะตองท าความเขาใจกบการคนหาและระบคณคาของบคคลทเกยวของในสถานการณ และน าหลกจรยธรรมมาใชในการตดสนใจเชงจรยธรรม เปาหมายหลกของกระบวนการตดสนใจเชงจรยธรรมคอ การก าหนดวาสงใดถกสงใดผดหรอเหมาะสมในสถานการณทเปนประเดนขดแยงทางจรยธรรม (Catalano, 2000) ซงนกวชาการและนกจรยศาสตรหลายทานไดเสนอกระบวนการตดสนใจเชงจรยธรรม เพอใชเปนแนวทางในการปฏบตงานของพยาบาลไวหลายรปแบบ โดยแตละรปแบบจะมแนวคดและขนตอนคลายๆกน (Kelly & Joel, 1999)ดงน

44

ไอเคนและคาทาลาโน (Aiken & Catalano, 1994) ไดเสนอแนวทางในการตดสนใจเชงจรยธรรมไว 5 ขนตอน คอ

ขนท 1 เกบรวบรวมขอมล น ามาวเคราะหและแปลผล (collect, analyze and interpretthe data) ขนตอนนเปนการเกบรวบรวมขอมลทเกยวของกบปญหานนๆใหไดมากทสด เพราะถาหากขอมลทไดมจ ากด จะท าใหการวเคราะหและแปลผลยาก และมความซบซอน การไดมาซงขอมลมหลายวธ รวมถงการพจารณาความตองการของผปวยและครอบครว ประเมนสาเหตของความขดแยงวาเปนปญหาทางดานรางกาย จตใจ หรออารมณ

ขนท 2 ก าหนดประเดนขดแยง (state the dilemma) หลงจากรวบรวมขอมลและวเคราะหขอมลทงหมดแลว พยาบาลน ามาระบประเดนปญหาใหชดเจน ประเดนขดแยงหลกมเพยง 1 หรอ 2 ประเดนทครอบคลมปญหาจรยธรรม มกเปนค าถามทเกยวของกบประเดนจรยธรรมทท าใหเกดความขดแยงระหวางสทธผปวยหรอหลกพนฐานทางจรยธรรม

ขนท 3 พจารณาทางเลอกทจะปฏบต (consider the choices of action) หลงจากพจารณาประเดนขดแยงทเปนไปไดชดเจนแลว ขนตอไปบคลากรในทมสขภาพควรชวยกนหาแนวทางปฏบตทเปนไปไดโดยไมตองค านงถงล าดบกอนหลง แลวน าแนวทางเหลานนมาจดล าดบความส าคญภายหลง พรอมทงพจารณาถงความแตกตางของแตละวธ แนวทางในการหาวธแกไขปญหาอาจจะไดมาจากขอมล ผรวมงานในทมสขภาพ ผนเทศหรอผเชยวชาญทางดานจรยธรรมกได

ขนท 4 วเคราะหขอดและขอเสยของทางเลอกหรอแนวทางปฏบตแตละทาง (analyze the advantages and disadvantages of each course of action) ขนตอนนจะชวยใหมการตดสนใจเลอกปฏบตอยางใดอยางหนง หลงจากไดมการพจารณาถงขอดขอเสยของแตละวธแลว ท าใหมองเหนไดชดเจนยงขนวา ควรจะเลอกวธการใดจงจะเกดผลเสยนอยทสด ในการพจารณาขอดขอเสยนจะชวยลดจ านวนทางเลอกส าหรบการปฏบตได การพจารณาดความเหมาะสมกบหลกจรยธรรมและจรรยาบรรณวชาชพทางการพยาบาลเปนหลกในการตดสนทางเลอก จะเปนแนวทางในการปฏบตเพอน าไปสการตดสนใจเชงจรยธรรม

ขนท 5 ตดสนใจเลอก (make the decision) การตดสนใจเลอก เปนขนตอนทยากทสดทจะไดมาซงการตดสนใจทเหมาะสม เพราะการแกไขประเดนขดแยงทางจรยธรรมมทางเลอกทแตกตางหลายทางและไมมใครยนดทจะเปนผตดสนใจ แตสงทดทสดคอการยดหลกการตดสนใจเชงจรยธรรมในการแกปญหา และค านงถงความตองการของผปวย

ทอมปสนและทอมปสน (Thompson & Thompson, 1992) ไดเสนอกระบวนการตดสนใจเชงจรยธรรมทใชพฒนาการใหเหตผลเชงจรยธรรมในการปฏบตการพยาบาลไว 10 ขนตอนดงน

45

ขนท 1 ทบทวนสถานการณเพอก าหนดปญหาทางดานสขภาพ ความตองการการตดสนใจองคประกอบทางจรยธรรม และบคคลทมความส าคญและเปนหลกในการตดสนใจ

ขนท 2 เกบรวบรวมขอมล เพอท าความเขาใจกบสถานการณใหชดเจนขนท 3 ระบประเดนจรยธรรมในสถานการณนนขนท 4 ใหความหมายกบแนวคดทางจรยธรรมของบคคลและของวชาชพขนท 5 ระบแนวคดทางจรยธรรมของบคคลทเกยวของขนท 6 ระบความขดแยงในคณคาขนท 7 ก าหนดวาใครควรเปนผตดสนใจขนท 8 ระบแนวทางปฏบต และผลลพธทคาดวาจะเกดขนขนท 9 ตดสนใจและลงมอปฏบตขนท 10 ประเมนผลและทบทวนผลลพธจากการตดสนใจและการปฏบต

ฟราย (Fry, 1994) ไดเสนอขนตอนทเปนรปธรรมโดยใช 4 ค าถาม ทจะชวยใหพยาบาลสามารถตดสนใจเชงจรยธรรมในการปฏบตการพยาบาล ซงจะท าใหเกดความขดแยงนอยทสด ดงน

ขนท 1 วเคราะหเรองราวทอยเบองหลงของสถานการณทท าใหเกดความขดแยงในคณคา (What is the story behind the values conflicts?) ขนตอนนพยาบาลจะตองท าใหปญหาจรยธรรมกระจางชดโดยวเคราะหสาเหตน าของปญหาวาเกดขนไดอยางไร ท าไมสถานการณดงกลาวจงเปนปญหาจรยธรรม โดยระบคณคาของบคคลทเกยวของ และความขดแยงในการใหคณคาของทกคนทเกยวของในสถานการณตองน ามาพจารณาใหครบถวน ไดแก ผปวย ครอบครว พยาบาล แพทย และผรวมงานในทมสขภาพอนๆ เมอท าความกระจางกบปญหาทงหมดแลว จะท าใหมทางออกในการแกไขปญหา การแปลความหมายของปญหาและการใหคณคาของบคคลทเกยวของกจะชดเจน ท าใหสามารถระบความขดแยงของคณคาไดกระจางขน ปญหาจรยธรรมมกจะเกดจากความขดแยงของคณคาทางจรยธรรมกบคณคาอนๆของบคคล

ขนท 2 วเคราะหคณคาทส าคญซงเกยวของในสถานการณ (What is the significance of the values involved?) เปนการรวบรวมขอมลทตรงกบประเดนของปญหาจรยธรรม มองคณคาโดยรวมของแตละบคคลทเกยวของในสถานการณ คณคาทผปวยตองการ รวมถงความสามารถในการตดสนใจของผปวย ศาสนา วฒนธรรม วชาชพ การเมอง และกฎหมายทเกยวของ ในแตละสถานการณจะตองใหความหมายของการดแลผปวยและความรบผดชอบของพยาบาล ท าอยางไรจงจะคงไวซงคณคาของวชาชพพยาบาล และคณคาทางจรยธรรม การคนหาคณคาของแตละบคคลทเกยวของในสถานการณมความส าคญมาก ปญหาจรยธรรมจะไมสามารถแกไขไดจนกวาจะ

46

คนพบคณคาของบคคลทเกยวของ และน ามาพจารณาใหความส าคญในกระบวนการตดสนใจ แตไมไดหมายความวาคณคาของทกคนจะไดรบการปกปองหรอยอมรบ ผทมสวนรวมในการตดสนใจอาจแลกเปลยนความคดเหนกน และตดสนวาคณคาใดเปนคณคาทส าคญทสดในสถานการณน เพอชวยปกปองการละเมดสทธของบคคลในแตละสถานการณ ส าหรบเปาหมายของวชาชพการพยาบาลคอ การชวยเหลอผทมสวนเกยวของในประเดนขดแยงทางจรยธรรมใหไดรบการเคารพในคณคา ซงเปนสวนส าคญทชวยในการตดสนใจเชงจรยธรรม

ขนท 3 วเคราะหความขดแยงในคณคาทเกดขน (What is the significance of the conflicts to the parties involved?) มใครบางทจะไดรบผลกระทบจากความขดแยงในสถานการณน การตดสนใจมผลกระทบในแงของกฎหมายหรอไม อะไรคอทางเลอกทควรกระท า อะไรคอผลลพธทเปนไปได ผลกระทบตอบคคลและสงคมโดยรวม ทงทางบวกและทางลบ ผลทางดานจตใจ อารมณ ดานเศรษฐกจ กฎหมาย การศกษา ศาสนา การวเคราะหความขดแยงของบคคลทเกยวของ พยาบาลจะตองเรยนรวาการใหคณคาของบคคลทเกยวของมความสมพนธกบสถานการณทเกดขนอยางไร ซงการใหคณคาของบคคลจะไมตายตวเปลยนแปลงไดตลอดเวลา ความขดแยงในคณคาอาจน าไปสการตดสนใจทมผลกระทบตอคณภาพชวตของบคคล ซงความรเกยวกบความขดแยงในคณคาสามารถน ามาเปนขอมลของหนวยงาน เพอเปนแนวทางใหพยาบาลและผรวมวชาชพน าไปใชในการแกไขหรอปองกนความขดแยงในคณคาทอาจเกดขนไดจากการดแลผปวยในอนาคต กอนทประเดนขดแยงทางจรยธรรมทเกดขนจะยงยากซบซอนจนยากเกนกวาจะแกไขได

ขนท 4 ตดสนใจวาควรท าอยางไร (What should be done?) เปนการน าเอาหลกจรยธรรมมาประยกตใชในการตดสนใจ ใชแนวคดเชงจรยธรรม จรรยาบรรณวชาชพ สทธมนษยชน และสทธของผปวย โดยค านงถงคณคาพนฐานของบคคล การตดสนใจจะตองท าอยางเปดเผยและบนทกเปนลายลกษณอกษรวาใครเปนผตดสนใจ ท าเพอใคร การคนหาคณคาทส าคญและทางเลอกทเปนไปไดของการตดสนใจ ซงทางเลอกในการตดสนใจประกอบดวย (1) การใหคณคาของบคคลทเกยวของ (2) ผลลพธทจะเกดขน และ (3) ความถกผดทางจรยธรรมของแตละทางเลอก ซงทางเลอกบางทางเลอกอาจขดแยงกนเอง เชน เปนทางเลอกทไมขดแยงกบจรรยาบรรณวชาชพ แตไมไดชวยสงเสรมคณคาของผตดสนใจและผทเกยวของในสถานการณ ในขณะทบางทางเลอกอาจยอมรบไดส าหรบผปวย ครอบครว ชมชนและความเชอทางศาสนา แตไมเหมาะส าหรบทมสขภาพ

อยางไรกตามผตดสนใจควรเลอกกระท า บนพนฐานของทางเลอกทผานการวเคราะหวาดทสดแลว อกทงไดพจารณาถงความขดแยงในคณคา การใหคณคาของบคคลทเกยวของทงหมด และใหคณคาทางจรยธรรมในแตละสถานการณ จะท าใหการตดสนใจนนมเหตผลและอยบนพนฐานของกระบวนการทางจรยธรรมและการใชหลกการทางจรยธรรม

47

แชลลและโลรซ (Chally & Loriz, 1998) ไดเสนอแนวทางในการตดสนใจ เมอเกดประเดนขดแยงทางจรยธรรมไว 6 ขนตอน ดงน

ขนท 1 ระบประเดนขดแยงทางจรยธรรมทเกดขนใหชดเจน (clarify the ethical dilemma)วเคราะหใหกระจางชดวาประเดนขดแยงทแทจรงคออะไร เปนปญหาของใคร และใครเปนผตดสนใจ ใครทไดรบผลกระทบจากการตดสนใจบาง ปญหาทเกดขนเกยวของกบหลกจรยธรรมขอใด

ขนท 2 เกบรวบรวมขอมล (gather additional data) หลงจากวเคราะหประเดนขดแยงทางจรยธรรมชดเจนแลว ตองรวบรวมขอมลทเกยวของซงจะน ามาใชในการตดสนใจใหไดมากทสดและอยางรบดวน เนองจากบางประเดนอาจตองแกไขโดยเรว ตองแนใจวาการอธบายสถานการณทนสมยถกตองตามกฎหมาย เพราะในการพจารณาจะเกยวของกบหลกจรยธรรมและกฎหมาย

ขนท 3 คนหาทางเลอกทเหมาะสม (identify options) ในการแกไขประเดนขดแยงทางจรยธรรมจะมหลายทางเลอก แตตองรวบรวมความคดจากหลายฝายเพอหาทางเลอกทเหมาะสมทสด

ขนท 4 ตดสนใจเลอกแนวทางทจะปฏบต (make a decision) ขนตอนนตองคดใหรอบคอบวาจะเลอกทางเลอกใด ค านงถงผลกระทบทอาจเกดขน การใชหลกจรยธรรมจะท าใหสามารถตดสนใจไดวาควรปฏบตตามทางเลอกใดจงจะเกดผลดทสด เมอเผชญประเดนขดแยงทางจรยธรรม ตดสนใจเลอกปฏบตเพยงทางเลอกใดทางเลอกหนง บคลากรทมสขภาพจะตองรบภาระหนาทในการตดสนใจเลอกแนวทางทจะปฏบต

ขนท 5 ปฏบตตามทางเลอกทเลอกไว (act) เปนการลงมอปฏบตตามทางเลอกทตดสนใจเลอกไว เพอแกไขประเดนขดแยงทางจรยธรรม โดยจะตองไดรบความรวมมอจากทกฝายทเกยวของ

ขนท 6 ประเมนผล (evaluate) ตองมการประเมนผลลพธหลงจากทไดปฏบตตามทางเลอกทไดตดสนใจเลอกไววาผลลพธทออกมาเปนอยางไร และตองประเมนผลกระทบทอาจเกดขนในอนาคตดวย หากการปฏบตบรรลเปาหมายทวางไวประเดนขดแยงทางจรยธรรมจะหมดไป ถาประเดนขดแยงทางจรยธรรมยงคงอย จะตองวเคราะหใหมวา ท าไมจงขจดประเดนขดแยงทเกดขนไมส าเรจ สงส าคญคอ ควรพจารณาดวาหากปฏบตตามทางเลอกอนทแตกตางกนออกไป ผลลพธทออกมาจะดกวานหรอไม ตองวเคราะหดวยความสขมรอบคอบ

เมอรฟและเมอรฟ (Murphy & Murphy, 1976) ไดกลาวถงการตดสนใจเชงจรยธรรมอยางเปนระบบวาประกอบดวยขนตอนตอไปน

ขนท 1 ระบปญหาทางดานสขภาพขนท 2 ระบปญหาทางดานจรยธรรมขนท 3 บคคลทเกยวของในการตดสนใจในสถานการณนน

48

ขนท 4 ระบบทบาทของพยาบาลผตดสนใจขนท 5 พจารณาทางเลอกตางๆทเปนไปไดขนท 6 พจารณาผลทจะตามมาทงในระยะสนและระยะยาวของแตละทางเลอกขนท 7 ตดสนใจเลอกขนท 8 พจารณาวาการตดสนใจนนเหมาะสมกบปรชญาทวไปในการดแลผปวยหรอไมขนท 9 ตดตามผลการตดสนใจ เพอใชเปนแนวทางการตดสนใจตอไปในอนาคต

จากกรอบแนวคดในการตดสนใจเชงจรยธรรมของแมคโดแนล (McDonald, 2002) ไดบอกถงกระบวนการตดสนใจเชงจรยธรรมไว 5 ขนตอน ดงน

ขนท 1 เกบรวบรวมขอมลและระบปญหา 1.1 ตองตนตวและไวตอสถานการณทเปนประเดนจรยธรรม 1.2 เกบรวบรวมขอมลใหละเอยดและครบถวน 1.3 สรปขอมลใหไดมากทสดในเวลาทมจ ากด 1.4 พจารณาแนวทางในการตดสนใจขนท 2 คนหาทางเลอกทเหมาะสม โดยคนหาทางเลอกแตละขนตอน พรอมกบพจารณา

ผลลพธและผลกระทบทเปนไปไดขนท 3 ใชขอมลทางจรยธรรมในการระบความส าคญของแตละทางเลอก 3.1 หลกจรยธรรมทเปนทยอมรบ ไดแก การเคารพความเปนอสระ การท าในสงทด/ไม

ท าอนตราย ความยตธรรมหรอความเสมอภาค และความซอสตย 3.2 ใชแบบอยางทางดานจรยธรรม (moral models) 3.3 ใชขอมลทางดานจรยธรรมอนๆ เชน มาตรฐานทางวชาชพ กฎเกณฑของหนวยงาน

กฎหมาย ศาสนาหรอวฒนธรรมขนบธรรมเนยมประเพณ 3.4 ศกษาความสมพนธของผทเกยวของในสถานการณ 3.5 ขอคดเหนจากบคคลทมประสบการณถอเปนขอมลทมประโยชนมาก บางหนวยงาน

จะมคณะกรรมการจรยธรรม (ethics committee) ไวเพอเปนทปรกษาปญหาทางดานจรยธรรมขนท 4 ขอเสนอและทดสอบแนวทางทเปนไปได 4.1 คนหาทางเลอกทดทสด 4.2 วเคราะหทางเลอกอยางถถวน 4.3 พจารณาผลกระทบของทางเลอก 4.4 บคคลทเปนแบบอยางทดจะเลอกปฏบตเชนนหรอไม

49

4.5 แนวทางทเลอกจะเปนแบบอยางส าหรบสถานการณทเหมอนหรอคลายกนไดหรอไม 4.6 คงไวซงสมพนธภาพกบบคคลทเกยวของ 4.7 ตองมนใจวาเปนทางเลอกทถกตองขนท 5 ตดสนใจ 5.1 อยกบการตดสนใจนน

5.2 เรยนรจากการตดสนใจ เปนความรบผดชอบตอทางเลอกทตดสนใจปฏบต อาจเปนทางเลอกทผดหรอไมไดกระท าในสงทเหมาะสม แตจดมงหมายของการตดสนใจเปนการหาทางเลอกทดทสดจากขอมลทเกบรวบรวมได ซงไมจ าเปนตองเปนทางเลอกทสมบรณแบบ แตควรเรยนรจากความผดพลาดหรอความส าเรจ

จากแนวทางในการตดสนใจเชงจรยธรรมหลายๆรปแบบทกลาวขางตน จะเหนไดวาแตละรปแบบไดอธบายขนตอนในการวเคราะหใหเหนถงคณคาส าคญ ทควรน ามาประกอบการตดสนใจเชงจรยธรรม เพอลดความขดแยงทอาจเกดขนได ทงนไมวารปแบบของใคร ตางกอยบนพนฐานของหลกการเดยวกน สามารถน ามาใชวเคราะหประเดนขดแยงทางจรยธรรมทเกดขนเพยงล าพงรปแบบใดรปแบบหนงหรอใชรวมกบรปแบบอนๆกได เนองจากมองคประกอบมากมายทมผลตอการตดสนใจเชงจรยธรรม และไมมวธการใดวธการเดยวทจะตดสนใจเหมาะสมหรอเปนประโยชนส าหรบคนทกคน (Fry, 1994) ฮอลลยและไลออนส (Holley & Lyons, 1993) กลาววาการตดสนใจเชงจรยธรรมไมวาจะใชรปแบบใดกตาม ควรค านงถงหลกการส าคญ 4 ประการคอ (1) การเคารพความเปนอสระของบคคล โดยพยายามใหบคคลไดตดสนใจดวยตนเองโดยปราศจากการบงคบ (2) หลกการไมท าอนตราย (3) หลกการท าสงทดและเปนประโยชน และ (4) ความซอสตย สวนฟาวเลอร (Fowler, 1989) กลาววามาตรฐานทจะชวยตดสนสถานการณซงเปนประเดนขดแยงทางจรยธรรมม 4 ประการคอ (1) การตดสนใจโดยไมใหผปวยเสยงตออนตรายหรอการสญเสย (2) การตดสนใจโดยปองกนอนตรายทจะเกดตอผปวยถาพยาบาลไมใหการชวยเหลอ (3) การตดสนใจโดยค านงถงการปองกนอนตรายทจะเกดตอผปวย และ (4) การตดสนใจโดยค านงถงประโยชนทผปวยไดรบมากกวาอนตรายทจะเกดกบพยาบาล และความเสยงทพยาบาลอาจไดรบจากการดแลผปวยอยในระดบต าสดทพอจะยอมรบได

รปแบบการตดสนใจเชงจรยธรรมมการศกษาวจยทจดรปแบบการตดสนใจเชงจรยธรรมสรปไว 3 รปแบบคอ (1) รปแบบ

การตดสนใจทเนนผปวยเปนศนยกลาง (patient-centered model) (2) รปแบบการตดสนใจทเนนแพทยเปนศนยกลาง (physician-centered model) และ (3) รปแบบการตดสนใจทเนนกฎเกณฑ

50

ของหนวยงานเปนศนยกลาง (bureaucratic-centered model) (Murphy, 1984; Pinch, 1985; Swider, Mcelmurry, & Yarling, 1985)

จากการศกษาของของสไวเดอร, แมคเอลเมอรและยารลง (Swider, Mcelmurry, & Yarling,1985) ไดศกษาเกยวกบสงทควรค านงในการตดสนใจเชงจรยธรรม โดยศกษาในกลมตวอยางทเปนนกศกษาพยาบาลป 4 จ านวน 775 ราย พบวากลมตวอยางตดสนใจในการเผชญสถานการณทเปนประเดนขดแยงทางจรยธรรมในการปฏบตการพยาบาล 3 ลกษณะคอ (1) รอยละ 9 ตดสนใจโดยเนนผปวยเปนศนยกลาง (patient-centered) (2) รอยละ 19 ตดสนใจโดยเนนแพทยเปนศนยกลาง (physician-centered) และ (3) รอยละ 60 ตดสนใจโดยเนนกฎเกณฑของหนวยงานเปนศนยกลาง (bureaucratic-centered) จากการทกลมตวอยางเพยงรอยละ 9 ตดสนใจโดยเนนผปวยเปนศนยกลาง ผวจยจงสรปผลการวจยวานกศกษาปสดทายยงมความสบสนและไมกระจางเกยวกบหนาทความรบผดชอบทส าคญทสดของพยาบาล จงควรใหความส าคญในเรองการตดสนใจเชงจรยธรรมของพยาบาล เพอท าความเขาใจเกยวกบความสมพนธระหวางปญหาจรยธรรมทางการพยาบาล กบอทธพลของสงคมหรอหนวยงานทมตอบทบาทของพยาบาล

นอกจากนพนช (Pinch, 1985) ไดศกษาเกยวกบบทบาทของพยาบาลในการแกไขประเดนขดแยงทางจรยธรรมและการรบรตอความเปนอสระทางวชาชพ (professional autonomy) โดยมความเชอวาทศนคตตอความเปนอสระทางวชาชพมผลตอการตดสนใจของพยาบาลในการแสดงพฤตกรรมในบทบาทวชาชพการพยาบาล ไดแบงการตดสนใจตอสถานการณทเปนประเดนขดแยงทางจรยธรรมทางการพยาบาลเปน 3 รปแบบคอ (1) รปแบบการท าหนาทแทนผปวย (2) รปแบบทค านงถงกฎเกณฑของหนวยงาน และ (3) รปแบบทค านงถงค าสงการรกษาของแพทย ซงกลมตวอยางเปนนกศกษาพยาบาลใหม 109 ราย นกศกษาปสดทาย 103 ราย และพยาบาลทส าเรจหลกสตรปรญญาตร 82 ราย โดยศกษาการเลอกแบบการตดสนใจ ความรสกตอภาวะเสยง ขอจ ากดในความเปนอสระทางวชาชพ และความวตกกงวลในการตดสนใจตอสถานการณทก าหนดให ผลการศกษาพบวานกศกษาใหมรบรถงขอจ ากดตอความเปนอสระทางวชาชพ จงไมยนดทจะยอมเสยง และยงเลอกตดสนใจแบบไมคอยค านงถงความเปนอสระของวชาชพ สวนพยาบาลทส าเรจแลวรบรถงขอจ ากดตอความเปนอสระทางวชาชพนอยกวา เมอเผชญประเดนขดแยงทางจรยธรรมจงมความวตกกงวลนอยกวากลมอนๆ

จะเหนไดวายงไมมการจดรปแบบของการตดสนใจเชงจรยธรรมไวอยางชดเจน มการกลาวถงเฉพาะในการศกษาวจยเทานน แตทงนไมวาพยาบาลจะใชการตดสนใจในรปแบบใด กตองผานการวเคราะหตามขนตอนของกระบวนการตดสนใจเชงจรยธรรม เพอใหการตดสนใจนนตรงตามคณคาของผปวยอยางแทจรง และเกดประโยชนสงสดแกผปวย (patient best interest)