La estimulación cardiaca tal y como la conocemos hoy, fue iniciada el 8 de octubre de 1958 por Ake Senning en el

Hospital Karolinska. La primera vez que se logró la estimulación transvenosa

en conjunto con un marcapasos permanente (MP) fue en junio de 1962, en Suecia, por Lagergren. En Cuba, el primer implante de un marcapasos

permanente se realizó el 6 de julio del año 1964, por el Dr. Noel

González Jiménez. La función de los MP es la de emitir impulsos eléctricos,

a una frecuencia regular, para imponer un ritmo adecuado

al corazón. Los sistemas de MP están constituidos por: generador de pulsos, cable/electrodo y la interfase entre

este y el músculo cardíaco.

Los MP pueden ser transcutáneos, epicárdicos o intracavitarios. El MP transcutáneo estimula el corazón a través de electrodos

colocados en la superfi cie del tórax, uno anterior en la región precordial y otro paravertebral en el dorso del paciente,

en este caso la interfase se encuentra en la piel. En el tipo epicárdico, el electrodo se sitúa directamente en la

superfi cie externa del corazón, el acceso se realiza por vía subxifoidea o intercostal. En este sistema la interfase se sitúa

en el epicardio, y se emplea en aquellos pacientes en que la implantación intracavitaria del electrodo no es posible

por difi cultades de acceso al territorio venoso, o cuando el paciente precisa simultáneamente una intervención de

cirugía cardiaca. En el MP intracavitario la interfase se encuentra en el endocardio

ventricular, estos pueden ser a su vez: transitorio, cuando el generador se encuentra fuera del cuerpo del paciente y

se utiliza por un período limitado; o permanente, en cuyo caso el dispositivo generador se sitúa en el tejido celular

subcutáneo. Los sitios de elección para la inserción del electrodo para MP

transitorio son: vena yugular interna izquierda o subclavia izquierda; se reservan las venas del lado derecho para

la implantación del MP permanente.

1. Bloqueo aurículo-ventricular (A-V) completo que presente:

• Bradiarritmias sintomáticas. • Insufi ciencia cardiaca congestiva. • Necesidad de fármacos que inhiben el

escape ventricular. • Asistolia: • Síndrome confusional agudo. • Signos de bajo gasto cardíaco con o sin

toma de la conciencia. 2. Bloqueo AV completo o de

segundo grado secundario a infarto agudo de miocardio persistente y sintomático.

3. Bloqueo bi o trifascicular: • Intermitente con síntomas de bajo gasto

cardíaco. • Con bradicardia sintomática. 4. Disfunción sintomática del nodo

sinusal. 5. Reversión de taquiarritmias. 6. Arritmias por escape. 7. Pacientes con manifestaciones

clínicas que requieren MP permanente y dicho procedimiento se encuentre diferido por diferentes causas y demanden pronta estimulación cardiaca.

Pinza para antisepsia. • Paños de campo. • Jeringuillas de 5 cc. • Agujas hipodérmicas 26 G, 21 ó 20 G. • Porta agujas. • Tijeras. • Introductor venoso (verificar que corresponda con el calibre del

electrodo). • Catéter electrodo para marcapasos. • Bisturí. • Sutura para piel. • Solución de lidocaína al 1%. • Soluciones antisépticas. • Solución salina normal (0,9 %). • Material de curación: torundas de gasa, apósitos, cinta o tela

adhesiva. • Generador de pulso cardíaco (comprobar la carga de la batería).

• Mesa auxiliar para el instrumental. • Lámpara con adecuada iluminación: • Generador de pulsos adicional. • Monitor de parámetros fi siológicos (ECG,

TA, FR, FC, temp, pulsoximetría, capnografía).

• Desfibrilador. • Mesa o carro para reanimación

cardiorrespiratoria. • Baterías adicionales para el generador de

pulsos. • Ecógrafo.

• Solicitar consentimiento informado al paciente o representante legal.

• Ver los correspondientes temas de antisepsia, y preparación del paciente en la Sección Generalidades.

• Utilización de estrictas medidas de antisepsia en situaciones electivas: uso de guantes, bata, gorro, nasobuco estériles.

• Paciente en decúbito supino. Colocar los electrodos de monitorización cardiaca en regiones que no interfi era

con el procedimiento. Monitorización electrocardiográfi ca continua del paciente.

• Limpieza mecánica y asepsia del sitio de la punción venosa (yugular interna o subclavia).

• Colocar paños de campo. • Infi ltrar con anestésico en el sitio de la punción y profundizar

por planos aspirando la jeringuilla para evitar administración intravenosa de anestésico. • Puncionar la vena seleccionada con la aguja del introductor

(para detalles ver el capítulo 9. Accesos venosos profundos) (Fig. 13.1). • Introducir la guía de alambre con punta en J a través de la aguja

y avanzar aproximadamente 25 cm o hasta que se observe cambio del ritmo en el monitor;

• Retirar la aguja. • Realizar una pequeña incisión (1 ó 2 mm) en el sitio de entrada

de la guía de alambre. • Insertar a través de la guía el introductor con el dilatador

venoso en su interior hasta el tope del mismo (Fig. 13.2). • Retirar el dilatador venoso y guía. • Conectar los terminales eléctricos del electrodo al generador,

observar la correcta polaridad. • Encender el generador, seleccionar la frecuencia de

estimulación por encima de la frecuencia cardiaca del paciente; • Insertar el electrodo a través del introductor venoso, avanzar el

mismo hasta que se observe en el monitor complejos ventriculares anchos, rítmicos y precedidos de las

espigas del generador (Fig. 13.3 y 13.4). • En centros que cuentan con fl uoroscopia se recomienda utilizar

esta para la colocación adecuada de la punta del electrodo. Retirar o mantener el introductor en su posición en

dependencia de su modelo y exigencias ulteriores. • Fijar el electrodo a la piel con sutura no absorbible. • Realizar limpieza y aplicar solución desinfectante. • Cubrir el sitio de inserción del electrodo con apósito y tela

adhesiva. • Prefi jar los parámetros del generador de pulsos de acuerdo a

los requerimientos del paciente.

80 Cuidados ulteriores • Colocar el generador de pulsos en un lugar adecuado y con la

protección requerida para que no se puedan variar los parámetros prefi jados. • Control de los signos vitales según protocolo del centro. • Cura diaria del sitio de punción venosa. • Evitar movimientos bruscos del paciente y del catéter electrodo. • Monitorización electrocardiográfi ca continua. • Revisión periódica del sitio de punción venosa; • Vigilancia estrecha del paciente.

Complicaciones • Inherentes a la canalización venosa central (ver el capítulo 9.

Accesos venosos profundos). • Perforación de cavidades cardiacas. • Hemopericardio. • Embolismos (gaseosos, trombos, guía de alambre del

introductor). • Rotura o desplazamiento del electrodo. • Mal funcionamiento del generador. • Agotamiento de la batería del generador.

Manual de procedimientos invasivos en Medicina Intensiva y Emergencias. Autor Hector R. Díaz Äguila. www.intramed.net