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<위기상담> 6차시1강

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위기상담

6차시 1강

트라우마 상담 2단계 : 정서 조절 / 기억재처리




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트라우마, 기억에 지배되는 사람들

[출처: https://www.youtube.com/watch?v=oNwK_u6aSd0]

오늘의 위기




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트라우마 상담에서 인지재처리에 대한 이론과 실제에 대해이해할 수 있다.트라우마 상담에서 정서조절에 대한 이론과 실제에 대해이해할 수 있다.

오늘의 목표




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트라우마 상담에서 인지재처리트라우마 상담에서 정서조절

오늘의 내용




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감정

학습에 앞서

[출처: 웹툰 “마음의 소리”]

따란 뭣이! 내버려 둬 질투심

조롱 두고보자 절망 반갑

아쿠아스플린트 비웃음 망연자실

서울시 은평구의 만화그리는조석




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1

압도적 정서경험을 진정 → 안정화(Stabilization)

정서조절이 중요한 이유는 무엇일까?

{ }불안정 & 두려움의 상황에서는 상담치료작업을 진행할 수 없음

해리1

재 외상화2

촉발자극이 커짐3

일상생활 영향4




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2

정서 상태의 요소(3A)

정서 상태의 3 요소

Awareness Affect Action




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2

정서조절과 SUDS

정서 상태의 3 요소

정서조절인지, 정서, 생리, 행동의 수준에서자신의 경험을 효과적으로 다룰 수 있는 능력

SUDSSubjective Unit of Distress

지금 느끼는 불편함 / 각성의 정도

Likert Scale 활용




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3

정서 상태가 변화할 때 무슨 일이 일어나는가?

정서 변화의 4R

Regulating1

Revving2

Reexperiencing3

Reconstituting4




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4 정서단계별 조절과제

조절하기 활성화시키기 재경험하기 재구성하기

정서강도

시간




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정서강도

시간

평온하고 지속적인 정서상태와자신의 환경에 잘 참여하고 있음

접근 : 정서 강화를 예방하기 위해 촉진을최소화하는 방법




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정서강도

시간

자극적인 자극에 의해 촉발되고 정서를조절하는 대처기술을 사용

접근 : CT가 촉발되었을 때 정서를조절하도록 돕는 방법




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정서강도

시간

대처 기술들이 압도됨CT는 극단적인 정서 상태로 들어감

접근 : CT가 안전을 유지할 수 있도록돕는 방법




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정서강도

시간

정서 상태가 수그러듬CT는 정서를 관리하기 위해 이미 가지고 있는 대처 기술을사용하고 다시 환경에 참여

접근 : CT가 정서를 지속적으로 관리하고 다시 환경에참여하도록 돕는 방법




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5

각성의 창(Window of Tolerance ; WT)

각성의 창(WT)

1) Siegel(1999)

인간이 조화롭고 적응적인 통합을 유지할 수 있는감정적 / 생리적 각성의 범위




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5

각성의 창(Window of Tolerance ; WT)

각성의 창(WT)

2) Ogden(2009)

Siegel의 이론 기반

정서적 개념을 추가하여‘정서적 각성의 창(The Window of Affect Tolerance)’ 으로 이론을 확장




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적절하고 통제된 각성

통합이 일어나는 각성수준

유연한 자극 반응

5

각성의 창(Window of Tolerance ; WT)의 모형

각성의 창(WT)

각성 정서조절의 창

통합하기에 는 너무많은 각성이 일어남

교감신경 과각성

통합되기에는 너무 낮은 각성

경직, 동결부교감신경 과각성




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5


각성의 창(WT)

각성

정서조절의 창


부교감신경 과각성

{ }신체적 신호

목 앞부분 긴장, 경직된 자세, 건조한 입안, 불안정한 눈동자, 심박수 증가, 얕고 고르지 못한 호흡, 차가운 손, 창백한 피부, 무릎/다리에 힘이 빠짐, 손을 꽉 쥠, 뱃속이 불편함, 메슥거림, 손과 이마에 식은 땀




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5


각성의 창(WT)

각성

정서조절의 창



{ }신체적 신호

몸이 따뜻하게 느낌, 안정적인 호흡, 눈물이 고임, 슬픔, 팔과 다리가 견고하게 느껴짐, 움직임이 평안하고 쉬움, 약간 떨림




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5


각성의 창(WT)

각성

정서조절의 창



{ }신체적 신호

축 늘어짐(횡경막부분이 접힌 느낌), 움직이지 않는, 멍한 눈동자, 둔감한 몸(몸이 비닐로 덮힌 느낌), 줄어든 호흡수, 심장이 천천히 약하게 뜀




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5

외상자의 각성의 창

각성의 창(WT)

{ }외상자는 WT가 좁아진 상태

동일한 자극

분노 / 우울에 빠짐 과잉반응이 나타남

각성, 해리성 하위유형




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5

외상자의 각성의 창

각성의 창(WT)

Fight / Flight

Freeze




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5

각성의 창을 활용한 상담작업

각성의 창(WT)

1단계에서 WT조절 관련 정보제공 및 심리교육

충분히 습득

상담 작업을 진행하는 것이 안전




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5


각성의 창(WT)

Najavits(2002)

과각성이나 저항으로 인한조기종료나 재난생존자의재외상을 예방하는 기초 작업




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5


각성의 창(WT)

WT의 경계를 너무 많이넘어버리면

극단적 해리나 우울, 충동성이 재난생존자의

안전을 위협할 경우가 많아짐

WT의 경계 안에서만작업한다면

상담시간(안전한상황)에서도재난사건에 노출되지 않고

극복이나 치유경험을가질 수 없음

Bromberg(2006)와Ogden(2009)

WT의 경계선에 머물면서위기상담을 진행하는 것이더 효과적




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5


각성의 창(WT)

1) 치료 : Safe but not too safe

Hyperarousal

Hyporousal

각성

“가장자리”에서 상담작업

“중간(too safe)”에서만 머무는 상담작업은 통제되지않는 각성과 뒤따르는 조절감에 접촉할 수 없음

치료는 ‘안정영역’안에서 이루어져야 하며, 저각성과 고각성 영역에 있을 때, 치료자는 내담자를 안정역역으로 데려올 수 있어야 함




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5


각성의 창(WT)

2) 상담치료목표

각성

이전의 해리적 감정을 통합하고, 다양한 정서층과 intensity를 확장하기 위해Window of Tolerance의 조절경계선을 확장

외상생존자의Window of Tolerance

치료목표 : 확장된 Window of Tolerance




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5 각성의 창(WT)

실습 : Window of Affect Tolerance내 몸이 보내는 신호들은?

각성

고각성 상태일 때 나는….

안정적이고 통합된 상태일 때 나는..

저각성 상태일 때 나는…




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6 기억처리를 시작할 시기

1

CT는 정상적인 스트레스원에 대해 반응할 때 효과적으로자신의 감정을 조절할 수 있다.




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2

CT의 지지자 / 환경은 CT 의 외상 기억에 대한 유용한 지식, 정신 상태가 전환했다는 신호를 보내는 변화, 그리고 CT 가 정서를 조절하도록 돕는 도구들을 갖는다.




-31-


3

지지자 /환경은 CT 가 정서를 조절하도록 도울 수 있다.




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4

사회 환경은 위협적이지 않다.




-33-

7 기억재처리 작업 단계의 상담치료과제

9개의 과제

외상의 생리학적 기초를 이해 및 숙지1

외상사건과 외상반응의 구분2

외상 반응을 정의하고 정상화하고 안정화3

급성과 만성 반응에 대한 단기 해결책 습득4

신체자각 능력 향상5




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7 기억재처리 작업 단계의 상담치료과제

9개의 과제

외상사건에 대한 정서조절(무력함, 공포 등)능력 향상6

Window of Tolerance 확장7

마음챙김(Mindfulness)8

외상후 성장9




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8 트라우마 기억 처리 기제에 대한 통합적 이해

외상 사건에 대해얘기하는 힘(인내) 증가

외상에 대한 생각과연합된 감정 감소

비상시 독립적인인지 대처 기술 발휘

가족/친구/사람들과외상에 대한의사소통을 촉진




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9 암묵적 기억과 기억의 통합

1

암묵적 기억(Implicit memory)

도식(Schema)

과거의 기억이라는 느낌이 없음

뇌 전체에 퍼져서 저장됨




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2

암묵적 기억과 트라우마 심리치료

관계 안에서, 몸을 통해서 이루어져야 함




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기억의 통합

암묵적 기억에 대한 “깨달음”

3

전전두엽(좌반구)이 사건을 통합(narrative integration의 핵심)

{ }사건의 암묵적 기억을 외현적 기억으로 바꾸는 것

암묵적 기억 떠올리기

전전두엽 통합 = 회수해서 재조정




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기억의 통합

기억의 통합은 아직 통합되지 못한 암묵적 기억의 요소들에게주의를 기울여 해마를 관여시킴으로 이루어짐

3

외상기억은 explicit memory의 일부가 되어 ‘과거 사건’이라는느낌을 가지게 됨

{ }사건의 암묵적 기억을 외현적 기억으로 바꾸는 것




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제 1의 목표

모든 파편화된 외상기억을 통합 / 재처리

4




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암묵기억

외현기억

기억이 전전두엽에 의해 통제됨




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10 내러티브

외상후 환자들의 내러티브

트라우마 경험은 기존의 마음의 작동 틀을 혼란시킴(Janoff-Bulman, 2006; Tedeschi, 1999)

외상자의 내러티브 구성은 응집성과 일관성이 현저하게 혼란스러움(유정, 2011)

이러한 이유는 트라우마를 경험한 사람들은 작업기억내의주의 기능이 저하되기 때문

기질적이고 구조저인 변화가 아니라 심리적 충격에 따른 기능적 변화

따라서 적극적 노력을 통해서 주의 능력이나 기억능력이 회복될 수 있음




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10 내러티브

외상에 대해서 쓰는 활동 자체가 치료

책을 만드는 것은 아동이 외상을 다루는 것을 돕는 이상적인 방법

외상에 대해서 쓰는 활동 자체가 치료가 될 수 있음

외상 묘사를 하면서 감정과 생각이 통합되어 심리적 건강을 개선

Pennebaker & Francis(1996)

Cohen 외(2001)




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10 내러티브

외상에 대해서 쓰는 활동 자체가 치료

상담자는 아동이 이 과정을 편안하게 느낄 수 있도록 성명, 생일, 학년등과 같은 “중립”정보를 얻는 데에서 시작해야 함

다음으로 상담자는 무슨 일이 일어났는지, 어디에서 외상이일어나는지, 누가 거기에 있었는지 등과 같은 외상 관련 “사실”들을모으는 쪽으로 진행해야 함

마지막으로, 상담자는 아동이 외상 묘사를 적어가면서 외상 사건과관련된 생각이나 감정을 정리하고, 아동의 인지적 왜곡을 찾는 것을도와야 함




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10 내러티브

외상묘사 개입순서도

CT에 의해서 전체 묘사가 작성되기 전에는 상담자가아동의 묘사 중 인지적 왜곡을 다루기 시작해서는안 된다는 점을 반드시 주의해야 함

만약 상담자가 도움이 되지 않는 생각을 너무 일찍 다루게 되면, CT는 명확하지 않거나, 도움이 되지 않을 것으로 고려될 수있는 정서나 생각에 대해서 적는 것을 주저하거나이를 적는 것에 대해서 방해 받는다고 느낄 수 있음

중립적정보

사실 수집외상관련

인지&감정인지왜곡




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10 내러티브

외상 묘사(trauma narrative) 사용

자신의 감정, 다른 사람의 정서나 반응에 대한 관찰, 추가 외상 측면

답서(rescripting)는 자신의 이전 묘사를 확장 + 구체화할 수 있도록 도움

답서(rescripting): 아동이 자신의 외상 경험의 결말을 다시 쓰는 시도

통제감 획득

구체화되어야 적응적이지 않은 생각을 찾는데 유용

뇌의 맥락적 처리 체계(brain’s contextual processing system)를다루는 효과적인 도구




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내담자의 입장이 되어 <재설명 : 나는 그 때 무엇을 생각하고 느끼고 행동했나?>에관하여 아래 각각의 자문에 묘사해보세요.

나를 해친 폭력적인 남자친구가 출소 예정일이 지난 것 같다.

하지만 분명하지는 않다.

오늘 학교에서 전 남자친구와 비슷한 남자를 보았다.

나는 무슨 생각을 했나

나는 무엇을 느꼈는가?나는 무엇을 했는가?

오늘의 공감




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오늘 학교에서 전 남자친구와 비슷한 남자를 보았다. 예시입니다. 자신의 답변과 비교해보세요.

나는 무슨 생각을 했나 나는 무엇을 느꼈는가? 나는 무엇을 했는가?

그가 정말로 감옥에서나온 거라면 어떡하지? 나를 보러 학교에 올까? 그가 나와 엄마를해치려고 하면 어떡하지?

두렵고 걱정되었다. 그가 정말로 감옥에서나왔을 수 있으니까교실에서 뛰쳐나와화장실에 숨었다.

오늘의 공감




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위사례의여대생을다음회기에만났다고가정해보세요. 내담자는재설명된생각을더적응적이고유용한생각으로대처하게하는새롭게개발한인지대처기술을사용하게됩니다. 이전회기에서처럼성찰을통해, 치료자는내담자가이전회기에서만들어낸긍정적인자기진술을반영하도록돕습니다. 이회기는내담자가혼란스러운사건에서나타나는생각패턴을변화시키는능력에서기인되는긍정적인성과를시각화하도록돕는데매우유용할수있습니다.




오늘의 공감




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내담자의 입장이 되어, <반영 : 나는 무엇을 생각하고 느끼고 행동했을 수 있는가>에관하여 아래 각각의 자문에 묘사해보세요.




나는 어떻게 생각했을 수 있나

나는 무엇을 느꼈어야만 하는가?나는 어떻게 행동했어야 하는가?

오늘의 공감




-51-




나는 어떻게 생각했을 수 있나

나는 알고 있다, 나와 가족들은 그가 감옥에서나오는 시기이고 관련해서 비상시 어떻게행동해야 하는지 이미 가족회의를 했었고준비하였다. 그가 감옥에서 나올지라도 지금 나는 안전하다.

오늘의 공감




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나는 무엇을 느꼈어야만하는가?

나는 아마도 더 평온하고 두려워하지않았을 것이다.

나는 어떻게 행동했어야 하는가?

나는 책상에 그대로 앉아서 과제를마쳤을 것이다.

오늘의 공감




-53-글꼴 : 나눔글꼴

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트라우마 상담에서 인지재처리와 정서조절에 대한 이론과 실제를 학습함

오늘의 희망

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