予防版 mds-hc を用いた介護予防マネジメント

予防版 MDS-HC を用いた

介護予防マネジメント

手順① 予防版 MDS-HC によりアセスメントをする

② CAP を選定する• CAP 選定表による CAP 選定• 利用者の意向を反映した選定

③ 詳細検討• CAP ガイドラインを用いて、 CAP 検討用紙に整理

④ 支援計画の作成

① 予防版 MDS-HC によりアセスメントを行う

４．痛み

a．痛みの訴えや様子があった頻度

0．痛みはない(b～eにも 0を記入)

1．毎日ではない

2．1日 1回

3．1日数回(朝と晩など)

b．痛みの強さ

0．痛みはない

1．軽度

2．中等度

3．重度

4．耐えがたい痛みとなるときもある

a．利用者からみて、痛みは通常の活動に支障をきたしている

0．きたしていないしゃがむ姿勢ができない

1．きたしている眠れない

d．痛みの箇所右の大腿～足

0．痛みはない

1．局在する－一ヶ所

2．複数ヵ所

e．利用者からみて鎮痛薬が適切に効いている

0．思っている、あるいは痛みはない

1．適切に効いていない

2．痛みはあるが、鎮痛薬を使用していない

3

4

1

1

2

②CAP を選定する

1 2 3 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 26 28 29 30

選定する際の条件 ○ ：一つでも該当すればトリガー

☆ △ ☆ △、：に該当したうえで、そのほかにに一つ以上該当した場合に

トリガー

ＡＤＬ／リハビリ

ＩＡＤＬ

健康増進

コミュニケーション

視覚

アルコール

認知

うつと不安

虐待

社会的機能

心肺の管理

脱水

転倒

栄養

口腔衛生

痛みの管理

皮膚と足

順守

もろい支援体制

薬剤管理

☆

向精神薬

環境評価

排便の管理

尿失禁

Ｂ．記憶 B1a=1, B2=2~4 ○

Ｃ．コミュニケーション・聴覚 C1=1~3, C2=1~4 ○

Ｄ．視力、視覚の制限 D1=1~4, D2=1 ○

Ｅ．うつ状態の兆候 E1a~g=1,2 ○

Ｆ．社会的機能 F1a=1, F2=1,2 ○

日中一人でいる F3a=3 ○ ○

Ｇ．主介護者の有無、ＩＡＤＬ援助 G1(ｱ)c=2, G1(ｱ)f=1 ○

主介護者のＡＤＬ援助 G1(ｱ)g=1 ○

Ｈ．ＩＡＤＬの困難度 H1(ｲ)a~g=1, 2が 2つ以上 ○

ＡＤＬ自立度 H2d, g, i, j=2~6, 8 ○

階段昇降 H5=1, 2 ○ ○

健康活動 H6a=2, 3, H6b=1 ○

Ｉ．尿失禁 I1a=1~5 ○

Ｊ．疾患 (不整脈) J 1e=レ ○

Ｋ．現症（下痢） K2a=レ △ ○

現症（発熱） K2c=レ ○

現症（食欲不振） K2d=レ ○

現症（便秘） K3b=レ △ ○

現症（めまい） K3c=レ △

現症（息切れ） K3e=レ ○

痛み K4a=1~3 ○

転倒の危険性 K5>0, K6a=レ, K6b=レ ○

予防版MDS-HC 　 CAP選定表

選定表を用いて、トリガーされた CAP

を確認する

1 2 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 26 28 29 30

ＡＤＬ／リハビリ

ＩＡＤＬ

虐待

社会的機能

心肺の管理

脱水

転倒

栄養

口腔衛生

痛みの管理

皮膚と足

順守

もろい支援体制

薬剤管理☆

向精神薬

環境評価

排便の管理

尿失禁

痛み K4a=1~3 ○

選定する際の条件

○ ：一つでも該当すればトリガー☆、△ ：☆に該当したうえで、そのほかに△ に一つ以上該当した場合にトリガー

トリガーされなくても検討が必要と判断した

CAP についても○をする

③ 詳細検討④支援計画の作成

＜ CAPごとのガイドラインの詳細検討＞具体的状況の整理ガイドラインを用いた詳細検討本人･家族の意向課題を設定するケアの方向性と目標を設定する

支援計画

同時並行

支援計画上で直接整理する

具体的状況の整理選定した CAP について該当する「アセス

メント領域」を確認し、 CAP 検討用紙に記入

同箇所に具体的な状況を記入し、支援計画のアセスメント領域と現在の状況に転記

選定された CAP がないアセスメント領域と現在の状況には、問題のない状況を記入

「アセスメント領域」別に状況記入

アセスメント領域 CAP活用すべきCAP1.ADL/リハビリテーションの可能性（CAP2.IADLの移動手段）CAP15.転倒

日常生活（家庭生活）について社会参加・人間関係 CAP5.コミュニケーションコミュニケーション CAP10.うつと不安

CAP12.社会的機能CAP3.健康増進CAP6.視覚CAP7.アルコールCAP8.認知CAP13.心肺の管理CAP14.脱水

健康管理について CAP16.栄養CAP17.口腔衛生CAP18.痛みの管理CAP20.皮膚と足の状態CAP21.順守CAP23.薬剤の管理CAP26.向精神薬CAP29.排便の管理CAP30.尿失禁と留置カテーテルCAP11.高齢者の虐待CAP22.もろい支援体制CAP28.環境評価

運動・移動について

CAP2.IADL

その他

ガイドライン CAPs

その具体的状況ガイドラインに沿って問題の要因や危険性・

可能性を検討（課題を設定する）

ケアの方向性およびケア内容を設定する

CAP18痛み

〔健康管理に

ついて〕

右大腿の足先にジンジンするような痛みが常にあり、日中よりも夜間が痛む。痛みのため眠れないことがある。

痛みのため、かがむ姿勢がとれない。

アセスメント領域と活用すべき CAP対応表

選定した CAP について、該当する

「アセスメント領域」を確認し、CAP 検討用紙に記載する

具体的状況を記載する

CAP検討用紙


その具体的状況ガイドラインに沿って問題の要因や危険性・可能性を検討（課題を設定する）


CAP18痛み〔健康管理に

ついて〕右大腿の足先にジンジンするような痛みが常にあり、日中よりも夜間が痛む。痛みのため眠れないことがある。


健康管理について □ □有無

右大腿の足先にジンジンするような痛みが常にあり、日中よりも夜間が痛む。痛みのため眠れないことがある。痛みのため、かがむ姿勢がとれない。

社会参加・対人関係・コミュニケーションについて

□ □有無

２年前に関西から息子を頼って上京し、近隣に友人知人等はいない。一人暮らしであり、通所施設で他者と会う以外、人と会うことはない。

歩行・移動には問題ない。バスを利用して買物に出かけることもできる。

日常生活（家庭生活）について □ □有無

腰をかがめて掃除機をかける痛みが強くなるので掃除ができな

2い。週回はヘルパーによる生活支援を受けている。そのほかの家事は自立

運動・移動について □ □有無

アセスメント領域と現在の状況

本人・家族の意欲・意向

領域における課題（背景・原因）総合的課題

課題に対する目標と具体策

の提案

支援計画表

選定した CAP がない領域には特に問題のない状況の概略を記入す

る

CAP 検討用紙に記載した具体的状況を、支援計画表の該当するアセスメント領域の欄に転記す

る

ガイドラインを用いた詳細検討ガイドラインを、本人と家族のおかれ

ている状況と照らし合わせながら読みすすめ、問題の所在や、そのままにしておく危険性、あるいは改善の可能性について検討する

CAP 検討用紙に簡潔に記入する





ついて〕



痛みの原因：一昨年から左膝関節痛があり、それをかばう姿勢が原因で右に痛みが生じた。現在、痛みは右のみで左足にはない。

痛みの悪化：かがんで掃除機をかけると痛みが悪化する。ヘルパー利用を始めてから夜の痛みが毎日ではなくなった。

医師の判断：X 線では問題はみられない、と言われた。

家具の工夫：床からの立ち上がりが困難なため、こたつの横に置いてある簡易ベッドに腰かけていることが多い。狭いので補助いすは入れられない。

痛みが激しくなったときの対応方法は、特にない。

CAP検討用紙

状況をガイドラインに沿って

より詳細にアセスメントした

結果を記入する





ついて〕








【本人・家族の意向】

とにかく痛みをなくしたい。夜よく眠りたい。

【課題】

右足の痛みをできるだけ悪化させないように

生活したい。

本人・家族の意欲・意向を記入する

この問題に対する本人や家族の意欲・意向を

CAP 検討用紙に記入する

課題を設定する必要性に応じて課題を設定する

• パターン①：中心課題として検討を行う CAP• パターン②：課題はあるが、他の CAP で検討する

もの• パターン③：課題を設定しない

本人・家族の意欲・意向、領域における課題にそれぞれ転記する

領域における課題の有無をチェック

パターン①の課題を総合的な課題に転記する

課題設定のポイント１）援助を必要としている状態、困っている状態

【例】「～のため○○の状態にある」　⇒外出の機会が減り他者との交流がなく、寂しい思いをしている

２）予測される危険性【例】「～のため○○の危険性がある」　⇒下肢の筋力低下のため転倒の危険性がある

３）改善の可能性【例】「～のため○○の可能性がある」　⇒歩行訓練により、歩行が安定する可能性がある

※ １）～３）のうちどの記載方法で記すかは、利用者の状態、　意欲、環境から判断する




CAP18痛み

〔健康管理に

ついて〕










【課題】

右足の痛みがあり、かがむと痛みが悪化する危険性がある。



領域における課題（背景・原因）

運動・移動について本人：外出は普通にできる。

□ ■有無


日常生活（家庭生活）について本人：これまでどおりヘルパーに来てもらい掃除してもらいたい。

■ □有無CAP2＜＞痛みのために掃除機をかけること

ができない。腰をかがめて掃除機をかける痛みが強くなるので掃除ができな



本人：この年になってから新しい友達をつくるのは面倒

■ □有無CAP12＜＞近所に友人がいない一人暮らし

なので、あまり他者と会話する機会がない。２年前に関西から息子を頼って上京し、近隣に友人知人等はいない。一人暮らしであり、通所施設で他者と会う以外、人と会うことはない。

健康管理について本人：とにかく痛みをなくしたい。夜よく眠りたい。

■ □有無CAP18＜＞右足の痛みがあり、かがむと右

足の痛みが悪化する危険性がある。右大腿の足先にジンジンするような痛みが常にあり、日中よりも夜間が痛む。痛みのため眠れないことがある。痛みのため、かがむ姿勢がとれない。

パターン①：中心課題として検討を行う CAP

ガイドラインの検討結果と本人・家族の意欲・意向を

踏まえ、課題を設定する

「本人・家族の意欲・意向」「領域における課題」を、

それぞれ支援計画表に転記する

CAP2 IADL

〔日常生活について〕

腰をかがめて掃除機をかけると痛みが強くなるので掃除ができない。週 2回ヘルパーによる生活支援を受けている。そのほかの家事は自立。

自分で掃除をしたいという意欲はなくしていない。痛みのために掃除機をかけることができない。


これまでどおりヘルパーに来てもらい掃除をしてもらいたい

【課題】

痛みのために掃除機をかけることができない

→（ CAP18痛みの管理で検討）

パターン①と同様に、課題を設定し、課題の下

に「（→ CAP○ で検討）」

と記す



領域における課題（背景・原因）


□ ■有無













　パターン②：課題はあるが他の CAP で検討するもの

「本人・家族の意欲・意向」「領域における課題」を、

それぞれ支援計画表に転記する

パターン③：課題を設定しない CAP

ガイドライン

CAPs ガイドラインに沿って問題の要因や危険性・可能性を検討（課題を設定する）


CAP22 もろい支援体制【その他】近所に住む息子は、介護サービス事業所の選定や契約等には登場するが、普段は様子を見に来ることもなく、日常的な IADL や精神的な援助は提供していない。

キーパーソンが息子か、娘かについては、今後確認する必要がある。

→（課題を設定しない）

CAP に対し課題を設定する必要がなければ、

「（→課題を設定しない）」と

記入し、この先は記載不要

「領域における課題」の有無を記載する





の提案

具体策についての意向

本人・家族


□ ■有無













課題が記入された領域では、「□有」に✓をつけるか塗りつぶす

課題の記載がない場合は、「□無」に✓をつけるか塗りつ

ぶす

総合的課題を設定する





の提案


本人・家族


□ ■有無 CAP2 CAP18＜＋＞右足の痛みがあり、かがむと痛みが悪化する危険性がある。歩行・移動には問題ない。バ

スを利用して買物に出かけることもできる。












CAP12＜＞近所に友人がいない一人暮らしなので、あまり他者と会話する機会がない。

パターン①の中心課題の｢領域における課題｣を、「総合的課題｣

欄に転記する

支援計画表

ケアの方向性と目標を設定するパターン①の CAP について、ガイドライン

を参照して、ケアの方向性およびケア内容をCAP 検討用紙に記入する

それらのうち、本人・家族に提案する内容には　下線をつけ、誰が（どのサービスが）行うか追記する

本人・家族へ提案する目標を設定する支援計画の課題に対する目標と具体策の提案

に箇条書きに整理して記入する

ケアの方向性およびケア内容を設定するガイドライン

CAPs その具体的状況

ガイドラインに沿って問題の要因や危険性・可能性を検討（課題を設定する）



ついて〕










【課題】


→ 痛みは良くなっているので、ヘルパーによる掃除機がけは継続する。そのほかの家事は自分で継続する。また、普段から姿勢に気をつけるようにする。

通所介護での理学療法士による姿勢矯正を開始したが、まだ効果はみられない。

→ よく使うものは、ひざを曲げなくて良い位置に置き換える。PTの訪問により環境改善策があるか検討する。

→激しい痛みのときに服用する薬を医師に相談する。

中心課題の CAP について、アセスメントの結果、

どのようなケアが必要かをCAP 検討用紙に記入する





ついて〕










【課題】


（介護予防訪問介護）

→ 痛みは良くなっているので、ヘルパーによる掃除機がけは継続する。そのほかの家事は自分で継続する。また、普段から姿勢に気をつけるようにする。（本人）

通所介護での理学療法士による姿勢矯正を開始したが、まだ効果はみられない。（介護予防通所介護）

（本人）

→ よく使うものは、ひざを曲げなくて良い位置に置き換える。PTの訪問により環境改善策があるか検討する。（老人保健事業の訪問指導）


【目標】

正しい歩行姿勢を保ち、痛みを軽くする。

本人・家族に提案する部分に下線を引き、誰が行うか

（　）内に追記する





ついて〕右大腿の足先にジンジンするような痛みが常にあり、日中よりも夜間が痛む。痛みのため眠れないことがある。







【本人・家族の意向】とにかく痛みをなくしたい。夜よく眠りたい。

【課題】右足の痛みがあり、かがむと痛みが悪化する危険性がある。




（本人）



【目標】正しい歩行姿勢を保ち、痛みを軽くする。

　　本人・家族へ提案する目標を設定する

検討した「課題」「ケアの方向性およびケア内容｣から、

本人・家族へ提案する目標を検討し、

CAP 検討用紙に記載する

課題に対する目標と具体策の提案

□ ■有無


本人・家族


の提案総合的課題領域における課題

（背景・原因）


ができない。


なので、あまり他者と会話する機会がない。


足の痛みが悪化する危険性がある。

CAP2 CAP18＜＋＞右足の痛みがあり、かがむと右足の痛みが悪化する危険性がある。

目標：正しい歩行姿勢を保ち、痛みを軽くする

1 PT具体案：．による正しい歩行姿勢の矯正（継続）2．ヘルパーによる掃除の代行（継続）3．普段から姿勢に気をつけるようにする4 PT．の訪問を受け、家の中の配置の工夫5．激しい痛みの際の薬を医師に相談


目標

1．買物に行った時に店の人と会話する。2．近所の人と挨拶を交わす3．ケアスタッフと会話をする。





ついて〕










【課題】





（本人）



【目標】


支援計画表

CAP 検討用紙の「目標」と、

「ケアの方向性およびケア内容」の下線部を箇条書き

にして整理したものを、支援計画表に記載する

支援計画上で直接整理する具体策の提案に対し、本人・家族の意識や意向を聞

き取り、具体策についての意向に記載する課題に対する目標と具体策の提案の目標に本人・家

族の同意が得られた場合は、目標にそのまま転記する（合意が得られなかった場合は適宜修正）

課題に対する目標と具体策の提案の具体策のうち、本人・家族の同意が得られたものを支援計画に転記する

目標についての支援ポイントには、支援の狙いや生活支援方法について簡潔に記す。特になければ、「目標＋を支援する /励ます」と記載する

　　【例】「痛みが軽くするため正しい姿勢を維持できるよう

　　　　　　支援する」サービス種別には、 CAP 検討用紙に記載した支援方

法を「サービス種別｣欄に転記する

本人等のセルフケアや家族の支援、インフォーマルサービス

介護保険サービスまたは地

域支援事業サービス種別事業所期間

支援計画

目標についての支援のポイント

目標


1．お店の人は良い人なので話をしたい2．やってみる3．今でもやっている




4（本人）についてはあまり必要性を感じない。そのほかについては賛成。



ができない。






本人・家族




□ ■有無


具体策の提案に対し、本人・家族の意識や意向を聞き取り、「具体策につい

ての意向」欄に記載する

支援計画表

目標（合意した）の設定




支援計画


目標









1毎日回他者と話をする。


ができない。






本人・家族




□ ■有無

合意した目標を記載する提案した目標に本人・家族の

同意が得られた場合は、提案した目標をそのまま転記す

る

支援計画表

目標についての支援ポイント

支援計画表


介護保険サービスまたは

地域支援事業サービス種別事業所期間


本人・家族



支援計画


痛みを軽くするため、正しい姿勢を維持できるよう支援する

もともと他者と交流があり、現状の環境の中で会話を増やす工夫をするように励ましていく。

目標



「目標＋を支援する/励ます」と記載し

ても

【例】「痛みを軽くするため正しい

姿勢を維持できるよう支援する」

特にない場合は・・・

少し変えて・・・

支援の狙いや生活支援方法について簡潔にまとめる


介護保険サービスまたは

地域支援事業サービス種別事業所期間

自分で姿勢に気をつけるようにする。

歩行時の姿勢を指示する。

介護予防通所介護 Aセンター 3ヵ月

掃除機以外の掃除は自分でする。

掃除機がけを代行する。介護予防訪問介護 Bヘルパーステーション

3ヶ月

激しい痛みの際の薬を医師に相談する

本人から周りに話しやすいように工夫する。

介護予防通所介護 Aセンター 3ヶ月

本人との会話を楽しむ。介護予防訪問介護 Bヘルパーステーション

3ヶ月

商店、近隣


本人・家族


の提案総合的課題

自分から他者に話かけるようにする。







支援計画




目標




「支援計画」の記載支援計画表





ついて〕








【本人・家族の意向】とにかく痛みをなくしたい。夜よく眠りたい。

【課題】右足の痛みをできるだけ悪化させないように

生活したい。




（本人）

→よく使うものは、ひざを曲げなくて良い位置に置き換える。PTの訪問により環境改善策があるか検討する。（老人保健事業の訪問指導）


【目標】正しい歩行姿勢を保ち、痛みを軽くする。

CAP 検討用紙提案した具体策で本人・家族の同意

が得られたものを

「支援計画」欄に記載する

CAP 検討用紙に記載した

支援方法を「支援計画」の

「サービス種別｣欄に転記する

完成！

さらに、　予防版 MDS-HC を活用することにより・・・I. 目標の達成状況、目標の達成 /未達成

を明確にすることができる目標の設定– MDS-HCのアセスメント項目で評価でき

るよう具体的に設定する例）外に出る頻度が 1週間に 2～ 6日になる

– CAPsの検討項目を参考に、改善の可能性の実現や危険性の予防を本人と話し合って設定する例）転倒予防体操を週に 3回実施する

II. 共通項目により、二次アセスメントやサービス計画と一体的に作成でき、予防サービス事業所との連携を図ることができる




自分で姿勢に気をつけるようにする。

歩行時の姿勢を指示する。

介護予防通所介護 Aセンター 3ヵ月

掃除機以外の掃除は自分でする。

掃除機がけを代行する。介護予防訪問介護 Bヘルパーステーション

3ヶ月

激しい痛みの際の薬を医師に相談する

本人から周りに話しやすいように工夫する。

介護予防通所介護 Aセンター 3ヶ月

本人との会話を楽しむ。介護予防訪問介護 Bヘルパーステーション

3ヶ月

商店、近隣


本人・家族


の提案総合的課題

自分から他者に話かけるようにする。







支援計画




目標




サービス計画書

＜予防サービス事業所＞

予防版 mds-hc を用いた 介護予防マネジメント

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予防版 mds-hc を用いた介護予防マネジメント