未來泌尿部臨床服務 (Medical Services) 之組織與運行

召集人與成員：劉詩彬、張宏江、黃鶴翔、王碩盟、李苑如、何承勳

組織 1常態分組

• 門診負責人：劉詩彬• 住院醫師負責人：劉詩彬• 手術室負責人：張宏江• 專科護理師負責人：張宏江• UDS 、震波室、技術人員負責人：黃鶴翔• 11C 病房負責人：王碩盟 (11C 病房主任 )• 11D 病房負責人：李苑如 (11D 病房主任 )• 病歷管理負責人：何承勳• 財務經理：？

組織 1任務分組

•JCI 總負責人： 黃鶴翔•JCI 負責人： 王碩盟、 李苑如、何承勳•JCI 協助人：除了以上人員之外的本部所

有同仁

門診的 improvement plans

• 設立常註志工• 善用外圍等候座位• 提供同仁及病患之飲水• 每月發行台大泌尿部衛教讀物• 門診時段之有效應用• 進一步充實軟硬體設備

住院醫師工作的 improvement plans

• 每月與行政總醫師檢討住院醫師工作內容• 每月與所有住院醫師舉行座談會 ( 不拘形式，大致

於週五舉行 )• 確保住院醫師獲得足夠的”實際操作機會”• 確保住院醫師參與一定的臨床研究• 爭取住院醫師參加國內外開會、講習的機會• 更新住院醫師用電腦設備。• 勸導 R3 以上住院醫師加入泌尿科醫學會

手術室的 improvement plans

• 清點現有財產並造冊• 落實汰舊換新• 降低器械損壞率• 定期檢討手術室的使用效率。

NP 工作的 improvement plans專科護理師之工作方針 • 工作上的近程目標 :• NP 共 5 人，分成 11C ， 11D ， OPD ， Floating

1 ， Floating 2( 原行政 NP)• 病房常規工作 11CD 各一人：以病房為分組單位，由一

位 NP 連續負責一個月之工作。使其能有住院醫師之能力及責任。

• 門診常規工作：由 1-2 位 NP 負責每日工作。• 取消行政 NP 的工作。原來之行政 NP 只負責 NP 之排班

工作。• 排班及休假制度的合理化：每日休假人數控管最多一人，

使 NP 工作能穩定維持運作，並強調責任感的重要性，並反映於考核成績上。

• 每日會騰出 1-2 位 NP ，由 CR 分派至 OR ， ER 及一般照會，以擴展 NP 達到遠程目標之能力。

NP 工作的 improvement plans遠程目標 :(2012年 12 月前完成 )• 提升病房工作能力到達 R1 的程度 : 要能獨立接病人，寫

病歷 (admission and progress note) ，開 order 及照護病人。• 門診工作能力提升：鼓勵參加超音波， UDS ， ESWL ，

TRUSP ， AP ， RP 之進修及學習操作技術。• 手術房工作能力的培養：要學習並勝認第二助手的工作；包括刷手，舖單，上刀，縫合傷口，內視鏡操作，術後買單。

• 跟隨急診及照會醫師，前往急診及其他病房學習處理照會的病例，並幫忙完成照會之回覆輸入資訊系統。

• 增補一位新的 NP ，並安排其訓練學習，俾期能於 2013年 1 月完成 NP證照及獨立工作。

• 因應未來 R 的減招，向院方爭取增加 NP名額

病房運行的 improvement plans• 一、硬體改善：目前病房電腦數量的不足、印表機使用的效率有待提升、總醫師辦公室電腦設備需要補強等。

• 二、病人滿意度的提昇：注意病人安全、病房行政運作要能與門診無縫接軌 ( 如自費醫材、手術費之說明，手術同意書完整填寫等 ) 、病房及走道上的衛教海報或文宣更新。

• 三、改進病人不滿意項目。

病房運行的 improvement plans2012年護理部 11D病房上半年住院病人滿意度調查結果分析與改善

題目本次結果

2011年下半年結果

1 您認為護理師的技術是否足以處理您的狀況 90.4 -

2 請問護理師是否有用您能了解的方式清楚地回答您的問題 89.6 -

3 您覺得護理師來探視您的停留時間是否足夠 86.7 -

4 醫護人員在每一次給藥或打針前都會核對我的身份 90.4 89.0

5 護理師是否有清楚地向您說明各種藥物的使用方式 90.4 -

6 您信賴協助您的護理師嗎 89.6 -

7 當我使用呼叫鈴時，護理人員會迅速回應並提供必要的協助 90.4 89.0

8 出院前，護理人員會主動向我說明出院注意事項及居家照顧相關事宜 86.9 90.5

9 病房的環境安靜 71.9 82

10 您是否滿意醫院整體的清潔 79.3 -

11 病房行政人員（如護理站書記）的態度親切和善 83.8 86

平均 86.3

病歷記載的 improvement plans

101年 1 月至 6 月泌尿部病歷審查表現

101 1 6 (%)年 月至 月平均不合格率

2.93

4.56

3.554.02

5.935.35

4.40

5.324.89 4.77 4.83

5.45

1月 2月 3月 4月 5月 6月

泌尿部 全院平均

罰扣金額

1940

24902091

2437

3522

28942921 2895 2882 2895 2868 2947

1月 2月 3月 4月 5月 6月

泌尿部 全院平均

(/19)不合格率排名

14

9

13

11

6

9

1月 2月 3月 4月 5月 6月

泌尿部

1 月至 6 月不合格 (<80%)項目

表　單 審　查　項　目 Y N NA

合格率（％）Y/

(Y+N)*100

1. 出院病歷摘要 2.    項目填寫完整 5 2 0 71.43

2.Admission Note 8.    Family history 5 2 0 71.43

12. 門診病歷 ( 與本次住院有關之門診 )

6.  完成疼痛評估 1 1 5 50.00

14. 整本病歷 ( 本次審查病歷之全部內容 )

4. 病歷中紀錄增刪，劃線蓋章或簽名並加註修改日期

3 1 3 75.00

18. 侵入性、輸血、其他高風險處置同意書

1.    同意書在處置之前完成簽署 3 1 3 75.00

2.    填寫完整 3 1 3 75.00

3.    有醫護人員、病人或家屬簽署 3 1 3 75.00

表　單 審　查　項　目 Y N NA

合格率（％）Y/

(Y+N)*100

1. 出院病歷摘要 2.    項目填寫完整 5 2 0 71.43

4. 病程紀錄

10. 交班時有 On service 、 Off service Note ，包含入院原因、診斷治療過程、病情評估、目前用藥及後續治療計劃

3 2 2 60.00

12. 抗生素貼紙有主治醫師蓋章 2 1 4 66.67

10. 手術後照護計畫單

1.  內容紀錄完整 4 1 2 80.00

2.  記錄日期及時間至時與分 4 1 2 80.00

3. 已簽名或蓋章 4 1 2 80.00

12. 門診病歷 ( 與本次住院有關之門診 )

6.  完成疼痛評估 3 1 3 75.00

14. 整本病歷 ( 本次審查病歷之全部內

容 )

4. 病歷中紀錄增刪，劃線蓋章或簽名並加註修改日期

4 2 1 66.67

17. 手術同意書 2.    填寫完整 4 1 2 80.00

20. 病人運送單、個案轉介單緊急傷病患

轉診單

3. 病人運送單「接收 / 檢查單位」每次紀錄與簽章完整

3 2 2 60.00

3. 病人運送單「接收 / 檢查單位」每次紀錄與簽章完整

5 2 2 71.43

表　單 審　查　項　目 Y N NA

合格率

（％） Y/(Y+N)*100

1. 出院病歷摘要 2.    項目填寫完整 5 2 0 71.43

4. 病程紀錄 8. 記錄日期及時間至時與分 4 3 0 57.14

4. 病程紀錄 12. 抗生素貼紙有主治醫師蓋章 0 2 5 0.00

11. 手術紀錄單 7.  記錄日期及時間至時與分 4 2 1 66.67

12. 門診病歷 ( 與本次住院有關之門診 )

6.  完成疼痛評估 2 2 3 50.00

表　單 審　查　項　目 Y N NA

合格率（％）

Y/(Y+N)*

100

2.Admission Note

10.  Physical examinations 5 2 0 71.43

14.  疼痛評估醫師已完成 5 2 0 71.43

4. 病程紀錄

5. 主治醫師有自己的病程紀錄，每週至少二次

4 2 1 66.67

8. 記錄日期及時間至時與分 5 2 0 71.43

11. 手術紀錄單 7.  記錄日期及時間至時與分 5 2 0 71.43

12. 門診病歷( 與本次住院有關之門診 )

6.  完成疼痛評估 1 1 5 50.00

14. 整本病歷( 本次審查病歷之全部內容 )

4. 病歷中紀錄增刪，劃線蓋章或簽名並加註修改日期

3 1 3 75.00

20. 病人運送單、個案轉介單緊急傷病患轉診單

3. 病人運送單「接收 / 檢查單位」每次紀錄與簽章完整

3 1 3 75.00

表　單 審　查　項　目 Y N NA

合格率（％） Y/(Y+N)*10

0

1. 出院病歷摘要 1.   出院診斷依病情發展而進行調整 5 2 0 71.43

2.Admission Note

4.   Past medical history (including allergy & ADR) (19.MMU.7)

5 2 0 71.43

9.   Review of System 並描述 positive findings 5 2 0 71.43

10. Physical examinations 5 2 0 71.43

15. 疼痛評估醫師已完成 (11.AOP.1.7) 5 2 0 71.43

16. 營養評估貼紙醫師已簽章並進行必要之勾填醫囑(9.AOP.1.6)

3 4 0 42.86

4. 病程紀錄

5. 主治醫師有自己的病程紀錄，每週至少二次 5 2 0 71.43

6. 主治醫師有針對住院醫師與實習醫師或專科護理師的紀錄給予指正或評論

4 3 0 57.14

8. 記錄日期及時間至時與分 (22.MCI.19.3) 5 2 0 71.43

12. 抗生素貼紙有主治醫師蓋章 3 1 3 75.00

12. 門診病歷 ( 與本次住院有關之門診 )

6.  完成疼痛評估 2 1 4 66.67

18. 侵入性、輸血、其他高風險處置同意書

1.   同意書在處置之前完成簽署 (2.PFR.6.4) 1 1 6 50.00

2.   填寫完整 (2.PFR.6.4) 1 1 6 50.00

23. 術後護理照護計畫

1.   內容紀錄完整 0 1 6 0.00

1.   紀錄日期及時間至時與分 0 1 6 0.00

1.   已簽名或蓋章 0 1 6 0.00

25. 病人／家屬病情與治療說明及指導紀錄

2. 記錄表均填寫完成 5 2 0 71.43

表　單 審　查　項　目 Y N NA

合格率（％）Y/

(Y+N)*100

1. 出院病歷摘要 2.  項目填寫完整 (23.ACC.3.2) 3 4 0 42.86

2.Admission Note

15. 主治醫師有針對住院醫師、實習醫師或專科護理師的入院紀錄給予指正或評論

1 6 0 14.29

17. 營養評估貼紙醫師已簽章並進行必要之勾填醫囑 (9.AOP.1.6)

3 4 0 42.86

4. 病程紀錄

5. 主治醫師有自己的病程紀錄，每週至少二次

4 2 1 66.67

6. 主治醫師有針對住院醫師與實習醫師或專科護理師的紀錄給予指正或評論

1 6 0 14.29

24. 術後護理照護計畫

1.  內容紀錄完整 5 2 0 71.43

2.  紀錄日期及時間至時與分 5 2 0 71.43

26. 病人／家屬病情與治療說明及指導紀錄

4. 紀錄表內套印的「對此次住院目的 / 原因是否了解」、「對此次罹患疾病 / 手術 / 處置是否了解」及「病情解釋 / 診療計劃」三處皆由醫師填寫完整

5 2 0 71.43

病歷記錄檢討結語• 出院病摘 : 項目要完整，診斷要隨病情演進• Admission Note: 被評不合格項目較為分散• Progress Note: 時間記錄至時與分，主治醫師

每周兩次紀錄，抗生素貼紙要有主治醫師章• 整本病歷 : 病歷中記錄增刪需劃線蓋章或簽名並加註修改日期

• OPD: 完成疼痛評估• 其他項目較為分散

JCI準備工作的計畫

Dear colleagues, we may turn into busier in the future, but if we can support each other fully and work together in harmony, we may still be happy, or even become happier.

以上，謝謝。