绝经综合征 (menopausal syndrome, MPS)

复旦大学附属妇产科医院朱 瑾

定义：

绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状。

几个容易混淆的概念 围绝经期（ perimenopause ） 40 岁以后，从任何时候开始出现月经紊乱的临床表现直到绝经后一年

绝经前期（ premenopause ）绝经前整个生殖期 绝经后期（ postmenopause ）绝经后的时期，其终点无明确规定

绝经过渡期（ menopause transition ）即绝经前的一段月经紊乱时期，直到绝经

绝经（ menopause ） 40 岁以上的妇女停经一年以上，且 FSH ＞ 30IU/L,E2 ＜ 30pg/ml

分类 (Types)

1 、自然绝经 (natural menopause) ： 卵巢内卵泡生理性耗竭所致 卵泡对 GnRH 丧失反应

2 、人工绝经 (induced menopause)

双卵巢经手术切除或放疗

女性一生卵泡消耗过程

出生时有 952,000 个卵泡， 51±1(SE ）岁时 剩大约 1000 个卵泡（绝经阈值数） 51±1(SE ）岁是西方人绝经年龄中位数（ Gosden,1985 ） 一生中初 40 年，卵泡数量呈稳定下降 37.5±1.2 岁时 卵泡数 25,000 个（临界值） 此后至绝经，卵泡耗损率升高 2 倍以上。

生殖内分泌变化 (Endocrine Factors)

雌激素 (estrogen)

卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对 FSH 敏感性降低 ,

FSH 水平升高 绝经过渡早期雌激素水平波动很大（ E2 40 － 40

0Pg/ml ） , FSH 升高对卵泡过渡刺激可至 E2 过多分 泌。卵泡生长发育停止时 E 2 ↓

绝经后期：

E2 10 － 20Pg/ml, E1 30 － 70Pg/ml

芳香化酶

肾上腺皮质 卵巢 → 雄烯二酮 －－→ 雌酮 → 雌二醇

脂肪（肝、肾、脑）

E1/E2>1

E2 下降 ---- 绝经的信号

2 、孕酮 (Progesterone)

绝经过渡期：卵泡期延长，黄体功能不全孕酮水平下降

绝经后：丧失排卵功能时，无孕酮分泌

3 、雄激素 (Androgen)

绝经后期主要来源于卵巢间质细胞及肾上腺 , 总体水平下降

雄烯二酮 ↓ 1/2, 主要来源肾上腺 卵巢主要产生睾酮 , 由于升高 的 LH对卵巢间质细胞的刺激，睾酮水平较绝经前增高

4 、促性腺激素 GnH 绝经过渡期 FSH/LH ＜ 1 FSH 波动 , LH 正常

绝经后期 FSH/LH>1

5 、促性腺激素释放激素 GnRH

6 、抑制素 (inhibin) 卵巢产生抑制素↓→ FSH↑

抑制素下降较 E2 早且明显，可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的 指标

　　卵泡闭锁导致雌激素和抑制素水平降低、 F

SH 水平升高，是绝经的主要信号

““ 围绝经期围绝经期应该被看成是一种激素缺乏状态”应该被看成是一种激素缺乏状态”

Kim W. Endocninolgy of menopause

Editor Ratnam SS, Campana A. Medical Forum Intermational(1998) 33-36

Klinga K et al. Matioitas 4 (1982) 9-17

Notelovitz M. Gynecol Endocrinol 12 (1998) 249-258

140

130

120

100

80

60

40

20

32

28

24

20

16

12

8

4

44 46 5048 52 54 56 58 60

FSH, FSH, 雌二醇雌二醇 ++ 雌酮不同年龄的变化 雌酮不同年龄的变化 (n=2(n=257)57)

(pg/ml) (ng/m

l)

围绝经期雌二醇

绝经后期

FSH

雌酮

绝经前后激素水平的对比

Burger HG. Medicin 2006;34(1):Burger HG. Medicin 2006;34(1): 27-30 27-30

FSHFSHLHLH

雌二醇雌二醇雌酮雌酮孕酮孕酮

绝经前绝经前 绝经后绝经后

症状（早期）

40

潮热失眠易激惹心境不稳

躯体变化（中期）

50

阴道粘膜萎缩性交疼痛尿急皮肤萎缩

疾病（晚期）

60

骨质疏松症心血管疾病Alzheimer 痴呆

围绝经期及绝经后期的可能症状

脑

眼睛

牙齿 血管舒缩

心脏

乳房

结肠

泌尿生殖道

骨质

临床表现 （ clinical caracteristic

s) 月经紊乱 绝经类型 1) 渐进 2) 突然 3) 绝经过渡

期功血 血管舒缩症状 (vasomotor symptoms)

潮热、心悸、眩晕、耳鸣等 持续 1 － 5 年或更长 手术绝经发生率更高，发生于术后一周内 精神神经症状 (psychosomatic manifestations)

烦燥、焦虑、抑郁；记忆力减退及注意力不集中

泌尿生殖道萎缩症状 (Urogenital Atrophy)

性生活困难、阴道及尿路感染、尿失禁

骨质疏松症 (Osteoporosis)

骨痛、驼背、骨折 绝经后骨矿含量丢失 3％－ 5％ / 年 持续 10 － 15 年，骨量降低，脆性改变，微结构变化→骨质疏松症 →骨折

100%

35

骨密度

(%)男性女性

骨量峰值

男性和女性骨丢失的模式男性和女性骨丢失的模式

( 年龄 )

绝经的影响

绝经后骨质疏松

Normal Osteoporosis

骨丢失

常见骨折部位图示常见骨折部位图示

绝经后妇女骨质疏松骨折风险

流行病学调查约 1/3 的 50 岁以上的中国妇女有脊椎部位的骨质疏松 ;约 1/3 的 50 岁以上的女性一生可遭受一次或更多次椎

体骨折。

如发生髋部骨折则有约 30％的患者可能因并发症如静脉栓塞、感染等原因死亡 ;

约 30％的患者可能致残。

Ho et al. Maturitas 1999: 32; 171-8 Li NH et al, Chin Med J 2002;115 （ 5 ） :773-5

阿尔茨海默病 (Alzheimer’s disease)

绝经后妇女患病率高于男性 ,与内源性雌激素水平下降有关

心脏病是绝经后妇女死亡的重要原因

Kramarow E et al. Health and Aging Chartbook. Health, United States 1999.

National Center for Health Statistics,1999

心脏病

乳腺癌

髋骨骨折

年龄（岁）

死亡数/100

，000

心血管疾病的发生

Menopause and coronary heart disease: the Framingham study. Ann Intern Med 1978;89:157(R)61

心血管疾病 (cardiovascular disease)

绝经前妇女冠心病发病率明显低于同龄男性

绝经后妇女动脉硬化、冠心病发病率较绝经前明显增加，可能与雌激素低下和雄激素活性增强有关

雌激素对脂代谢良性作用 抑制动脉粥样斑块的形成

诊断（ diagnosis) 病史临床表现辅助检查

除外相关症状的器质性疾病

心血管疾病抑郁症甲亢

诊断（ diagnosis) 卵巢功能评价试验

1 、 FSH 、 E2测定 绝经过渡期 FSH >10U/L ，提示卵巢储备功能下降闭经 FSH >40U/L E2<10-20pg/ml 提示卵巢功能衰竭2 、氯米芬兴奋试验氯米芬 50mg/d X 5d, 停药第 1天 FSH>12U/L,提示卵巢储备功能下降

治疗（ Management)

一般治疗 积极乐观心态，良好生活方式 睡眠障碍：安定、谷维素 潮热、情绪：选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 骨松防治 运动、日晒、蛋白质、 钙 剂：辅助或基础用药 1000mg/d --1500mg/d

>65 岁 1500mg/d

维生素 D 400 IU—500IU/日

性激素治疗（ hormone therapy , HT ）

1 、适应证2 、禁忌证3 、药物制剂4 、用药途径及方案5 、用药时间6 、副作用与风险

性激素治疗 适应证 (indication):

绝经相关症状、 泌尿生殖萎缩、 低骨量与绝经后骨质疏松症

禁忌证 (Contraindication) ：绝对禁忌证(1) 已知或怀疑患有乳腺癌 、子宫内膜癌(2) 已知或怀疑有性激素相关的恶性肿瘤(3) 原因不明的生殖道异常出血(4) 6 个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病 (5) 严重肝肾功能障碍(6) 脑膜瘤禁用孕激素

相对禁忌证 (1) 子宫肌瘤 (2) 子宫内膜异位症 (3) 尚未控制的糖尿病及严重高血压 (4) 血栓栓塞史或血栓形成倾向 (5) 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高 PRL 血症 (6) 乳腺良性疾病 (7) 乳腺癌家族史

药物制剂 (drug)

雌激素微粒化 17β －雌二醇或戊酸雌二醇 (estradiol valerate) 1-2mg/d

孕马雌酮（结合雌激素 )

(conjugated estrogen) 0.3-0.625mg/d

17β －雌二醇皮贴 1-2次 /w

尼尔雌醇（ nylestriol ） 1-2mg/2w

药物制剂 (drug)

孕激素 天然孕酮 微粒化孕酮 (micronized proges

terone) 100-300mg/d

17 －羟孕酮衍生物 醋酸甲羟孕酮 (me

droxyprogesterone acetate)2-6mg/d

19 －去甲基睾酮衍生物 如炔诺酮

药物制剂 (drug)

组织选择性雌激素活性调节剂(Selective Tissue Estrogenic Activity Regulators)(STEAR)

7 －甲基异炔诺酮

替勃龙 (tibolone) 1.5-2.5mg/d

3 种代谢产物 , 3 种激素活性

用药途径 (Route)

口服用药 简便 , 血药浓度稳定、肝首过效应对脂代谢呈有利影响、可刺激产生肾素底物及凝血因子

用药途径 (Route)

胃肠道外途径 避免肝脏首过效应 , 对血脂影响较小

经皮途径 贴膜 E2 释放量 25µg － 50 µg/日 涂胶 E2凝胶

经阴道给药 倍美力软膏 E2硅胶环 E3软膏 普罗雌醚

用药方案 (scheme)

方案 单用雌激素 雌、孕激素周期序贯法 雌、孕激素连续联合法

HT方案选择单用雌激素（无子宫）

E

雌 +孕周期续贯（过渡期和绝经早期）

E

P

雌 +孕连续联合（绝经后期）

E

P

用药时间与剂量

最小有效剂量 ,短期用药 卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状即开始应用（窗口期）

3-5 年为宜 ,每年评估利弊与风险 逐步停药

副作用与风险 (adverse effects and risks) 子宫出血 : 突破性出血多见， B超了解内膜，必要时诊刮 与 E 有关：乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着 减少剂量或停药或改用雌三醇 与 P 有关：抑郁、易怒、乳房痛、浮肿 改变剂型和剂量 与 T 有关：高血脂、动脉样硬化、血栓、体重增加、

多毛及痤疮、肝功能影响 子宫内膜癌： 长期单用 E 风险↑ 6 － 12 倍孕激素保护内膜 乳腺癌： WHI研究 雌孕联合组风险↑ 26％ 年龄大， 4 年后趋势明显

内容提要定义：绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体和精神心理症状

生殖内分泌变化特点 : FSH E2 临床特点 : 血管舒缩症状 精神神经症状 泌尿生殖道萎缩症状

骨质疏松症 心血管疾病 阿尔茨海默病

综合治疗策略： 生活方式 非激素治疗 性激素治疗

复习思考题

围绝经期生殖内分泌激素变化 ？

围绝经期综合征的临床表现与处理？

谢 谢