頭部外傷と低 Na 血症石垣 星指導医 : 吉澤 城 先生

症例： 56 歳の男性【主訴】頭痛【現病歴】某日 , 自転車と接触 , 転倒し右後頭部を受傷 .【既往】痛風 , 十二指腸潰瘍【内服薬】ウラリット -U 3P3×, ザイロリック(100mg)2T2×【来院時現症】vital signs: JCS 0, GCS 15, RR 18/min, BP 142/90mmHg, HR 72/min, BT 37.0°C

一般身体所見 : 右後頭部に皮下血腫を認めた神経学的所見 : 瞳孔径 3 mm/3 mm, 対光反射 +/+ その他にも異常を認めず

受傷 3 時間後 CT

右 ) 急性硬膜外血腫 (①19→29ml)右前頭葉 ) 外傷性脳内血腫 (13ml)左 ) 急性硬膜下血腫 (18ml)

右前頭・頭頂骨 線状骨折midline shift 左→右 3 mm脳底部脳槽の圧排変形なしTCDB 分類 Diffuse injuryⅡ

5 月 16 日 5 月 17 日 5 月 18 日 5 月 19 日 5 月 20 日120

130

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170

60

61

62

63

64

65

66

137133

131.2134.1

130.4

165.2163

141.9

134.5

65

63.6

64.3

65.1

血清 Na

尿 [Na]+[K]BW

4PTD 5PTD 6PTD 7PTD 8PTD

CSWS SIADH

BNP:95.2

入院後経過

UTI

mEq/L BW:Kg

頭部外傷と低 Na 血症の関係 8

• 調査方法頭部外傷 33 人に対し 2 週間血中 Na の測定 .

• 結果・ 9/33 人が低 Na 血症を発症 .・全例が 2 週間以内に発症 .・ 5/9 人が SIADH,3/9 人が CSWS と診断 ,1/9 人が診 断できず .・軽症 , 中等症の 33%, 重症の 16.6% で低 Na 出現 .

World Neurosurg. 2011 Sep-Oct;76(3-4):355-60. doi: 10.1016/j.wneu.2011.03.042.Hyponatremia in patients with traumatic brain injury: etiology, incidence, and severity correlation.

正常な水代謝

尿中へ適切な排泄

浸透圧作るもの体液量

CSWS では

体液量減少低 Na 血症

浸透圧作るもの体液量

SIADH では

体液量正常相対的低 Na 血症

浸透圧作るもの体液量

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中枢性塩類喪失症候群 ( 診断 )5• 診断項目

1. 血中 Na の低下 血中 Na<135mEq/l かつ血漿浸透圧低下2. 尿中 Na の高値 尿中 Na>40mEq/L かつ尿浸透圧 >100mOsm/Kg3.Na 摂取と排泄のバランスがマイナスになっている .4. 脱水所見 : 皮膚ツルゴール低下 , 体重減少 , 低血圧 ,Ht の上昇 ,BUN/Crの上昇

(※ 以上の 1 〜 3 の 3 項目を満たす .4 が確認で確定診断 , しかし脱水が著名で無いものもある )

• 補助項目1. 血中尿酸値の低下と尿酸の尿中排泄亢進 .2. 脱水の改善により希釈尿の排泄を確認 , 血中 Na 値が改善 .3. 血中 K の上昇を認めない .

• 除外診断項目腎疾患 , 副腎疾患など低 Na をきたす明らかな物がある .SIADH: 病態が酷似しているが治療法が異なる .Palmer BF “Cerebral salt wasting” UpToDate

本症例では

…

5 月 16 日 5 月 17 日 5 月 18 日 5 月 19 日 5 月 20 日120

130

140

150

160

170

60

61

62

63

64

65

66

137133

131.2134.1

130.4

165.2163

141.9

134.5

65

63.6

64.3

65.1

血清 Na

尿 [Na]+[K]BW

5PTD 7PTD 8PTD

入院後経過mEq/L BW:Kg

血清張度

尿張度<

6PTD4PTD

11

中枢性塩類喪失症候群 ( 診断 )5

• 診断項目1. 血中 Na の低下 血中 Na<135mEq/l かつ血漿浸透圧低下2. 尿中 Na の高値 尿中 Na>40mEq/L かつ尿浸透圧 >100mOsm/Kg3.Na 摂取と排泄のバランスがマイナスになっている .4. 脱水所見 : 皮膚ツルゴール低下 , 体重減少 , 低血圧 ,Ht の上昇 ,BUN/Crの上昇

(※ 以上の 1 〜 3 の 3 項目を満たす .4 が確認で確定診断 , しかし脱水が著名で無いものもある )

• 補助項目1. 血中尿酸値の低下と尿酸の尿中排泄亢進 .2. 脱水の改善により希釈尿の排泄を確認 , 血中 Na 値が改善 .3. 血中 K の上昇を認めない .

• 除外診断項目腎疾患 , 副腎疾患など低 Na をきたす明らかな物がある .SIADH: 病態が酷似しているが治療法が異なる .Palmer BF “Cerebral salt wasting” UpToDate

まとめると…1. 低 Na 血症<135mEq/l2. 血清張度 < 尿張度3. 体重減少傾向

感染による SIADH の発症 10,11

10. Reinout M. Swart Ewout J. Hoorn Michiel G. Betjes Robert Zietse　　 Hyponatremia and Inflammation: The Emerging Role of Interleukin-6 in Osmoregulation 11. The 　 Hyponatremia 　 and 　 the 　 lnftammation Masahiro OHTA,MD and Sadayoshi,MD

10. Reinout M. Swart Ewout J. Hoorn Michiel G. Betjes Robert Zietse　　 Hyponatremia and Inflammation: The Emerging Role of Interleukin-6 in Osmoregulation 11. The 　 Hyponatremia 　 and 　 the 　 lnftammation Masahiro OHTA,MD and Sadayoshi,MD

感染による SIADH の発症 10,11

視索上核

室傍核

5 月 16 日 5 月 17 日 5 月 18 日 5 月 19 日 5 月 20 日120

130

140

150

160

170

60

61

62

63

64

65

66

137133

131.2134.1

130.4

165.2163

141.9

134.5

65

63.6

64.3

65.1

血清 Na

尿 [Na]+[K]BW

4PTD 5PTD 6PTD 7PTD 8PTD

CSWS SIADH

BNP:95.2

入院後経過

UTI

mEq/L BW:Kg

結　語• 頭部外傷による CSWS 治療中に UTI を契機とした SIADH を発症した一例を経験した .

• SIADH は感染症を契機に発症することがある10,11

10. Reinout M. Swart Ewout J. Hoorn Michiel G. Betjes Robert Zietse　　 Hyponatremia and Inflammation: The Emerging Role of Interleukin-6 in Osmoregulation 11. The 　 Hyponatremia 　 and 　 the 　 lnftammation Masahiro OHTA,MD and Sadayoshi,MD

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参考文献1. Ganong CA et al. Am J Dis Child 1993; 147:167.2. Jimenez R et al. Pediatr Neurol 2006; 35:261.3. Maesaka JK et al. Kidney Int 2009; 76:934.4.Singh S et al. Crit Care Med 2002; 30:2575.5.Singh S et al. Crit Care Med 2002; 30:2575.6. Palmer BF “Cerebral salt wasting” UpToDate7.Somers MJ and Traum AZ “Hyponatremia in children” UpToDate8. 救急・集中治療 vol 27 no 9 ・ 10 ・ 20159. World Neurosurg. 2011 Sep-Oct;76(3-4):355-60. doi: 10.1016/j.wneu. 2011.03.042.Hyponatremia in patients with traumatic brain injury: etiology, incidence, and severity correlation.10. 吉澤 城 先生 電解質異常の救急診療11. Reinout M. Swart Ewout J. Hoorn Michiel G. Betjes Robert Zietse　　　　 Hyponatremia and Inflammation: The Emerging Role of Interleukin-6 in Osmoregulation 12. The 　 Hyponatremia 　 and 　 the 　 lnftammation Masahiro OHTA,MD and Sadayoshi,MD13.A method to estimate urinary electrolyte excretion in patients at risk for developing cerebral salt wasting J Neurosurg 95:420–424, 2001 14.Hyponatremia in patients with traumatic brain injury: incidence,mechanism, and response to sodium supplementation or retention therapy with hydrocortisone

謝　辞先生達のご指導があって医師としての始めの一歩を踏み出せました .

3 ヶ月間大変ありがとうございました .