Федеральное государственное бюджетное научное учреждение

«Научно-исследовательский институт глазных болезней»

На правах рукописи

Ян Бяо

МОДИФИЦИРОВАННЫЙ КРОССЛИНКИНГ РОГОВИЦЫ В

ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ КЕРАТИТОВ

14.01.07 – глазные болезни

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук

Е.А. Каспарова

Москва – 2020

2

ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ...................................................................................... 4

ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................. 5

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................................... 12

1.1. Актуальность проблемы гнойных кератитов и язв роговицы......................... 12

1.2. Метод форсированных инстилляций в лечении гнойных кератитов ............. 21

1.3.Спектральная чувствительность микроорганизмов к фототоксическому

воздействию различных излучений ......................................................................... 25

1.4. Кросслинкинг в лечении гнойных кератитов ................................................... 27

1.5. Заключение по литературному обзору .............................................................. 36

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ................................ 41

2.1. Экспериментальная часть .................................................................................. 41

2.1.1. Оценка спектральной чувствительности микроорганизмов к

фототоксическому воздействию некогерентного излучения без применения

фотосенсибилизаторов .............................................................................................. 41

2.1.2. Исследование токсического эффекта форсированных инстилляций

противомикробных средств ...................................................................................... 44

2.2. Клинический материал и методы ...................................................................... 47

2.2.1. Общая характеристика пациентов .................................................................. 47

2.2.2. Методы обследования пациентов ................................................................... 51

2.2.3. Метод модифицированного кросслинкинга при лечении гнойных кератитов

роговицы ..................................................................................................................... 55

2.2.4. Схема консервативной терапии гнойных кератитов, в том числе кератитов

смешанной этиологии ................................................................................................ 56

2.3. Статистические методы обработки результатов .............................................. 58

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ................................................... 59

3.1. Результаты экспериментального исследования ................................................ 59

3.1.1. Оценка спектральной чувствительности микроорганизмов к

фототоксическому воздействию некогерентного излучения без применения

фотосенсибилизаторов .............................................................................................. 59

3.1.2. Исследование токсического эффекта форсированных инстилляций

противомикробных средств ...................................................................................... 64

3.2. Результаты клинического исследования ........................................................... 73

3

ГЛАВА IV. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ .......................................................... 80

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................................ 99

ВЫВОДЫ ................................................................................................................. 105

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ............................................................. 107

ЛИТЕРАТУРА ......................................................................................................... 108

4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГК − гнойный кератит

ФИ − форсированные инстилляции

ВПГ − вирус простого герпеса

СЭМ − сканирующая электронная микроскопия

КРЛ − кросслинкинг

М-КРЛ − модифицированный кросслинкинг

ГИ − гнойная инфильтрация

СКП − сквозная кератопластика

АК − акантамебный кератит

ОКТ − оптическая когерентная томография

ЛЭАЦКТ − локальная экспресс-аутоцитокинотерапия

АБШСД – антибиотик широкого спектра действия

УФА- ультрафиолетовое излучение спектра А

УПК- угол передней камеры

5

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы и степень ее разработанности

Гнойные кератиты (ГК) и язвы роговицы в развитой стадии –

угрожающие зрению заболевания, отличающиеся клинической тяжестью

и скоротечностью, иногда приводящие к гибели глаза вследствие развития

эндофтальмита (от 0,29% до 0,5% случаев ) [А.А. Каспаров, Евг. А.

Каспарова 2007, C.R. Henry 2012, D. Zapp 2018]. Помимо бактериальной

флоры, этиологическими факторами в развитии ГК могут являться

патогенные грибы [Kaufman H.E., 1965, Jones D.B., 1981; Tuft S.J., 2003;

Степанов В.К. 2006], а также ассоциации возбудителей – сочетание

грибковой или бактериальной инфекции с герпесвирусами и

простейшими (акантамебы) [Jones D.B. 1981; Kaufman H.E., 1998;

Каспарова Е.А. 2015].

В литературе имеются публикации о применении метода

кросслинкинга (КРЛ) в лечении ГК. Метод включает деэпителизацию

роговицы, инстилляции 0,1%-го раствора рибофлавина в течение 30 мин,

далее – облучение роговицы ультрафиолетовым излучением спектра А

(УФА) с длиной волны 370 нм в сочетании с инстилляциями рибофлавина

в течение 30 мин [Seiler T, 1998].

По данным литературы, проникновение УФА в ткани ограниченно −

эффект от КРЛ достигается на глубине до 300 мкм [Seiler T., Hafezi F.

2006]. Опытным путем доказано, что энергия ультрафиолетового

излучения при КРЛ поглощается в роговице на 90−95%: до 200 мкм

толщины роговицы − 65%, больше 200 мкм − 25−30% [Бикбов М.М. 2016].

Поэтому ультрафиолетовое излучение может не достигать гнойных

инфильтратов, захватывающих глубокие слои роговицы. Помимо этого,

отмечается феномен поглощения УФА белками, а также большее

6

рассеивание коротких волн спектра [Зеленцова Е.А. 2018]. Таким образом,

в отличие от прозрачной стромы нормальной роговицы, в плотных,

непрозрачных, глубоко расположенных гнойных инфильтратах УФА-лучи

могут затухать быстрее и не проникать в их толщу, не оказывая в полной

мере необходимого лечебного эффекта.

Также известно, что после КРЛ проницаемость роговицы

уменьшается на 16−28%, что снижает эффективность инстиллируемых в

послеоперационном периоде противоинфекционных препаратов [Stewart

M, 2011; Tschopp M, 2012].

Поскольку рибофлавин обладает способностью к люминесценции, он

переизлучает исходный УФА в видимый свет с максимальной длиной

волны 525 нм, который также потенциально может обладать

бактерицидным и фунгицидным эффектами в ходе процедуры КРЛ [Hui

Yang, 2016]. В связи с этим актуальным является сравнительное

исследование противоинфекционного действия видимого света с

различными длинами волн, включая 525−530 нм.

Одним из способов терапевтического лечения ГК являются

форсированные инстилляции (ФИ) растворов противоинфекционных

средств (10−16 р/сутки и более). ФИ растворов противомикробных

лекарственных средств создают и поддерживают стабильно высокую

терапевтическую концентрацию вещества в роговице и влаге передней

камеры, что позволяет достичь большего терапевтического эффекта. ФИ

обладают доказанной клинической эффективностью и входят в алгоритмы

лечения ГК [Каспаров А.А., Маложен С.А, 1987; McLeod SD, 1995;

Майчук Д.Ю., 2010; Kanski JJ, 2011].

В эксперименте показано, что фотодинамическая терапия, в том

числе КРЛ, и местная антибиотикотерапия потенцируют эффекты друг

7

друга [Chibebe J, 2013, Marina Nisnevitch, 2013, Kilic B., 2018].

Актуальным представляется усовершенствование КРЛ, что позволит

повысить эффективность метода при лечении ГК смешанной этиологии

различной степени тяжести, используя синергидное действие КРЛ и

противоинфекционной терапии (ФИ растворов антибиотиков

противогрибковых средств или антисептиков − в зависимости от

предполагаемого возбудителя) во время процедуры.

Цель исследования

Разработать метод модифицированного кросслинкинга (М-КРЛ) для

лечения ГК, в том числе кератитов смешанной этиологии, заключающийся

в сочетании КРЛ c ФИ противоинфекционных средств во время

проведения операции, а также оценить его безопасность и эффективность.

Задачи исследования

1. С помощью сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) в

эксперименте на культуре микроорганизмов (синегнойной палочки,

стафилококка, грибков рода Candida) определить степень бактерицидного

и фунгицидного воздействия излучения различных частей спектра (УФА,

красного, зеленого и синего) на очаг поражения в ходе процедуры КРЛ.

2. В эксперименте на животных изучить токсическое влияние ФИ

растворов различных противоинфекционных средств на ткани глаза.

3. Оценить клиническую эффективность М-КРЛ в лечении ГК, в том

числе кератитов смешанной этиологии.

4. Разработать алгоритм комплексного лечения (медикаментозного и

М-КРЛ) ГК, в том числе смешанной этиологии, в зависимости от

возбудителей.

5. Разработать систематизацию ГК с целью прогнозирования

эффективности М-КРЛ.

8

Научная новизна

Впервые с помощью СЭМ в эксперименте на культуре

микроорганизмов сравнили степень бактерицидного и фунгицидного

воздействия излучений видимого спектра (красного, зеленого и синего) и

УФА без дополнительного применения фотосенсибилизаторов.

Произведена оценка метаболической активности клеток микроорганизмов

методом лантаноидного контрастирования, определяющего общий

уровень жизнедеятельности и функционирование эффлюкс-систем

(транспортных систем, активизирующихся при повреждении микробной

клетки) патогенных микроорганизмов. Показано, что наиболее выражено

бактерицидное и фунгицидное действие зеленого спектра видимого

излучения с длиной волны 500 нм.

Впервые показано отсутствие токсического влияния ФИ растворов

большинства противоинфекционных (антибиотиков, антисептиков,

противогрибковых) средств на ткани глаза (в эксперименте на крысах).

Исключением явились растворы «усиленного» 1,4%-го тобрамицина и

0,05%-го пиклоксидина (в сочетании с рибофлавином), ФИ которых

вызывали выраженные токсические эффекты в тканях глаза у крыс.

Впервые исследовано воздействие процедуры М-КРЛ на глаз

пациента с ГК. Также впервые разработана систематизация гнойных

поражений роговицы, позволяющая прогнозировать эффективность М-

КРЛ и определять последующую тактику лечения.

Теоретическая и практическая значимость

Предложена оригинальная методика М-КРЛ, заключающаяся в

сочетании КРЛ с ФИ противоинфекционных средств во время ее

выполнения (патент РФ № 0002635454 от 13.11.2017). Метод

малоинвазивен, безопасен, не требует анестезиологического пособия,

может применяться амбулаторно.

Подтверждена безопасность и эффективность М-КРЛ для лечения

9

больных ГК, в том числе кератитами смешанной этиологии.

Разработан алгоритм комплексного лечения ГК (включая смешанные)

на основе М-КРЛ и медикаментозной терапии.

Предложена систематизация ГК, позволяющая прогнозировать

эффективность М-КРЛ.

Методология и методы диссертационного исследования

Методологической основой данной работы явилось применение

методов научного исследования. Работа выполнена по технологии

открытого исследования с применением клинических, инструментальных,

лабораторных и статистических методов.

Положения, выносимые на защиту

1. В эксперименте на культурах микроорганизмов подтвержден

выраженный антибактериальный и противогрибковый эффект излучений

различных спектров (видимого и ультрафиолетового). Показано

максимальное бактерицидное и фунгицидное действие зеленого спектра

видимого излучения с длиной волны 500 нм.

2. ФИ большинства антиинфекционных средств не оказывают

повреждающего действия на ткани глаза лабораторного животного

(крыса). Исключением явились растворы «усиленного» 1,4%-го

тобрамицина и 0,05%-го пиклоксидина (в сочетании с рибофлавином), ФИ

которых вызывали выраженные токсические эффекты в тканях глаза у

крыс.

3. На клиническом материале (35 пациентов) показана эффективность

и безопасность М-КРЛ в лечении тяжелых ГК. Применение М-КРЛ

наиболее эффективно у пациентов с глубиной поражения не более 70% (и

возможно при глубине поражения до 90% стромы, но если диаметр

поражения не превышает 6 мм).

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность проведенных исследований и их результатов

10

определяется достаточным и репрезентативным объемом материала. В

работе использовано современное сертифицированное исследовательское,

офтальмологическое и общеклиническое оборудование. Исследования

проведены в стандартизированных условиях. Анализ материала и

статистическая обработка полученных результатов выполнены с

применением современных методов.

Основные результаты и положения работы доложены и обсуждены на

XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным

участием «Фёдоровские чтения – 2017» (Москва, 2017); X Ежегодном

Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням с международным

участием «Инфекционные болезни в современном мире: эволюция,

текущие и будущие угрозы» (Москва, 2018); IX Международной

конференции по офтальмологии «Восток−Запад − 2018» (Москва, 2018);

24-м Международном офтальмологическом конгрессе «Белые ночи»

(Санкт-Петербург, 2018); XVII Всероссийской школе офтальмолога

(Москва, 2018); The Second Youth Scholars Forum of Xinxiang Medical

College (Китай, 2018); XVI Всероссийской научно-практической

конференции с международным участием «Фёдоровские чтения – 2019»

(Москва, 2019); IX Съезде офтальмологов Республики Беларусь (Минск,

2019).

Личный вклад автора в проведенное исследование

Личный вклад автора состоит в самостоятельном проведении

экспериментального и клинического этапов исследования, выполнении

операций М-КРЛ; послеоперационном ведении и обследовании больных

в течение 12−36 мес. Автором проведена статистическая обработка

полученных данных и анализ результатов, подготовлены публикации,

доклады, заявки на патент по теме диссертации.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику в ФГБНУ

11

«НИИГБ».

Публикации

По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, из них 3 – в

журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен 1 патент РФ на

изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и

состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов

исследования, разделов, отражающих результаты собственных

исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и

списка литературы, включающего 22 отечественных и 126 зарубежных

источников. Работа иллюстрирована 49 рисунками и 14 таблицами.

12

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Актуальность проблемы гнойных кератитов и язв роговицы

Проблема лечения ГК и язвы роговицы в развитой стадии и абсцессов

роговой оболочки до настоящего времени имеет весьма важное и всё более

возрастающее значение в офтальмологии как в России, так и за рубежом

[1, 7, 14, 17, 18, 61, 122]. В структуре заболеваний роговицы ГК и гнойные

язвы роговицы (ГЯР) занимают второе место по распространенности

после герпесвирусных поражений и первое − по клинической тяжести и

скоротечности. Данное состояние представляет серьезную угрозу для

зрения и требует оказания неотложной помощи больному [7, 135].

Термин «гнойный кератит» используется для описания гнойных

поражений роговицы. Они характеризуются белыми или желтоватыми

инфильтратами в строме роговицы, с изъязвлением или без него, и

сопровождаются воспалением [136]. Микрофлора, вызывающая ГК,

может быть представлена бактериями или грибками [7, 135, 136].

Бактериальная инфекция традиционно считается наиболее

распространенной причиной ГК. Однако H.E. Kaufman обнаружил

массивную инфильтрацию полиморфноядерными лейкоцитами всего

глазного яблока, удаленного вследствие грибкового кератита

(осложнившегося панофтальмитом), которая, несомненно, является

гнойным процессом [72]. Аналогично B.R. Jones указывал, что грибковые

инфекции могут также вызывать гнойные поражения ткани роговицы,

подобные бактериальным инфекциям [68].

M. Srinivasan и соавт. [127] считают, что инфекционный кератит

может быть гнойным и негнойным. ГК вызывается бактериями и/или

грибами. Негнойный инфекционный кератит может быть вызван

вирусами, трепонемами или паразитами, однако присоединение к ним

13

бактериальной и/или грибковой инфекции приводит к развитию ГК

смешанного происхождения.

S.J. Tuft [135] сообщил о различиях в изолятах от пациентов с ГК из

Ганы и южной Индии. Основными микроорганизмами, выявленными в

обоих центрах, были нитчатые грибы, причем наиболее часто выявляли

Aspergillus spp. и Fusarium spp.; из бактериальных изолятов наиболее

частыми были Pseudomonas spp. в Гане, а Streptococcus spp. – более

распространенным изолятом из южной Индии.

D. Tan и соавт. сообщили о 92 пациентах, выявленных за 12 лет, с

диагнозом ГК. У этих пациентов были обнаружены Pseudomonas

aeruginosa в 58,7% случаев и Fusarium spp. – в 32,3% [133].

Наиболее распространенной причиной ГК является бактериальная

инфекция. Различная скорость течения гнойно-воспалительного процесса

в роговице зависит от степени патогенности микрофлоры. В.К. Степанов

наблюдал быстропрогрессирующее течение ГК при инфицировании

роговицы патогенной флорой: синегнойной палочкой, золотистым

стафилококком, пиогенным стафилококком, гемолитическим

стрептококком; медленно прогрессирующее течение − при

инфицировании роговицы условно-патогенной флорой: эпидермальным

стафилококком, энтеробактериями, коринебактериями [20].

Стафилококки

Стафилококк, наиболее распространенный грамположительный

микроорганизм, обычно входит в состав нормальной микрофлоры

конъюнктивы. Стафилококковый кератит чаще встречается у пациентов с

измененной роговицей (при буллезной кератопатии, рецидивирующем

герпетическом кератите, сухом кератоконъюнктивите, глазной форме

розацеа или атопическом кератоконъюнктивите) [79].

14

Для S. aureus характерен быстро распространяющийся роговичный

инфильтрат и умеренно выраженная реакция со стороны передней камеры

в виде клеточных преципитатов на эндотелии и гипопиона. Дефекты

роговицы, как правило, имеют круглую или овальную форму, плотную

инфильтрацию и четкие границы. Иногда в строме наблюдается

микроабсцесс с нечеткими границами.

Более чем в 85% случаев у здоровой популяции в ходе

бактериологического анализа соскоба с края века обнаруживаются

незолотистые стафилококки [97]. Также незолотистые стафилококки −

наиболее часто высеваемые микроорганизмы при бактериальном кератите

[108]. Обычно инфекционный процесс распространяется медленно,

ограниченные инфильтраты располагаются на поверхности, а

окружающая роговица сохраняет свою прозрачность. Реакция со стороны

передней камеры умеренно выраженная. Однако при отсутствии терапии

могут развиваться тяжелые случаи язвы с плотными инфильтратами.

Псевдомонады

P. aeruginosa (синегнойная палочка) является наиболее часто

изолируемым грамотрицательным патогеном при тяжелом течении

кератита. К характерным особенностям кератита такой этиологии

относятся быстрое, иногда молниеносное прогрессирование, обильное

гнойное отделяемое, стромальный инфильтрат серо-желтого цвета,

наличие десцеметоцеле и/или перфорации роговицы. Характерен лизис

стромы (колликвационный некроз) − от зоны изъязвления выходит на

поверхность и свисает лизированная ткань роговицы со слизистым

отделяемым, напоминающая желеобразное щупальце медузы. Инфекция

очень быстро распространяется во всех направлениях − по площади и

глубине роговицы − и без адекватного лечения захватывает склеру [6].

Незатронутая роговица, как правило, имеет вид матового стекла, эпителий

15

становится диффузно-серым.

Несмотря на адекватную терапию, кератит может быстро

прогрессировать и привести к формированию глубокого стромального

абсцесса. Прогрессирование лизиса стромы и последующая за ним

перфорация в ряде случаев наблюдаются даже после видимого

клинического улучшения, что связано с действием токсинов и

протеолитических ферментов, активно продуцируемых синегнойной

палочкой [92]. Также в средних или глубоких слоях стромы может

присутствовать кольцевидный инфильтрат, представляющий собой

скопление и агрегацию большого количества полиморфноядерных

лейкоцитов.

Учитывая стремительное развитие заболевания, активное лечение

следует начинать незамедлительно после постановки диагноза. К менее

характерным клиническим проявлениям кератита, вызванного

Pseudomonas и связанного с ношением контактных линз, относятся

множественные приподнятые зернистые помутнения. Такие проявления

возникают при инфицировании менее вирулентными штаммами,

заболевание носит вялотекущий характер [98, 115].

Стрептококки

Кератит, вызванный грамположительным S. pneumoniae, как правило,

возникает при травме роговицы, дакриоцистите или инфицировании

фильтрационной подушки. Обычно ГК возникает остро и быстро

распространяется. При этом формируются абсцессы, расположенные

глубоко в строме. Реакция со стороны передней камеры в основном

выраженная: отмечаются гипопион и отложения фибрина на задней

поверхности роговицы. Нередко в области язвы наблюдается перфорация.

В литературе также сообщается о вялотекущей кристаллической

16

кератопатии, вызванной этим возбудителем [96].

Грибы

В настоящее время кератомикоз рассматривают как значимую

общемировую офтальмологическую проблему. Это связано не только с

задержкой постановки (а нередко и с отсутствием) диагноза, но также с

трудностями в лечении этой патологии [8]. В литературе описано 56 родов

и входящие в них более чем 105 видов грибов, вызывающих микотические

поражения глаз [132]. При этом к основным возбудителям грибкового

кератита относят нитчатые (плесневые, гифальные) грибы Fusarium spp.,

Aspergillus spp.; Curvularia spp., Alternaria spp.; дрожжеподобные грибы

Candida; зигомицеты Rhizopus spp., Mucor spp. [25]. В анамнезе пациентов

с кератомикозами имеются факты микротравмы роговицы предметами

растительного происхождения, а также частицами почвы или пыли (в том

числе листами книг с книжной пылью); использования контактных линз

длительного ношения, продолжительного местного применения

кортикостероидов, антибиотиков и/или анестетиков, а также

рецидивирующего герпетического кератита и атопического

кератоконъюнктивита. Как правило, нитчатые грибковые кератиты

развиваются у молодых здоровых людей после травмы роговицы

растительным материалом, а кератиты, вызванные дрожжевыми грибами

Candida, − у пациентов, страдающих хроническими заболеваниями

роговицы (рецидивирующей эрозией, кератитами и пр.). В целом при

инфекции, вызываемой нитчатыми грибами, прогноз хуже, чем при

кератомикозе, обусловленном дрожжеподобными грибами. Микозы

роговицы развиваются чаще за дни и недели, чем за часы. В отличие от

большинства случаев бактериального кератита, симптомы кератомикоза

возникают не настолько остро. Однако и грибковый кератит (к примеру,

вызванный Fusarium solani) может прогрессировать бурно и привести к

17

перфорации роговицы и гибели глаза в течение 1−2 нед [132].

Способствовать установке диагноза грибкового кератита могут

следующие проявления: нежные перообразные инфильтраты белого,

серовато-белого или серого цвета с нечеткими границами; инфильтраты,

напоминающие облако; ГК, распространяющиеся наподобие роста ветки;

края инфильтрата, напоминающие перо; в ряде случаев − «сухая» грубая

текстура инфильтрата; мелкие округлые серовато-белые сателлитные

дефекты вблизи основного инфильтрата − «отсевы», слегка приподнятые

над окружающей роговичной тканью. Инфильтраты при кератите,

вызванном Candida spp., могут напоминать инфильтраты бактериального

происхождения. Присутствие коричневого пигмента в инфильтрате при

грибковом кератите может быть обусловлено наличием темноокрашенных

грибов Curvularia lunata и Alternaria spp. [36]. Также у пациентов с

грибковым кератитом можно обнаружить глубокий стромальный

инфильтрат при сохранном эпителии.

Микст-инфекции

Одной из наиболее тяжелых форм ГК являются ГК смешанной

этиологии («микст-инфекции»), которые развиваются вследствие

присоединения вторичной инфекции (бактерии, грибы или их ассоциация)

к уже протекающему герпетическому или акантамебному кератиту (АК).

Диагностика и лечение таких ГК, вызванных «микст-инфекцией»,

представляют наибольшие трудности в связи с наличием нескольких

видов патогенов с разнонаправленным действием [4, 7, 13].

Среди смешанных инфекций одна из самых распространенных и

опасных − вирусно-бактериальная, приводящая в 93% случаев к

функциональной гибели глаза [4, 7]. Возбудителями вторичной

бактериальной инфекции при офтальмогерпесе чаще всего служат

стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка и др. Смешанная

18

вирусно-бактериальная инфекция отмечена у 24% пациентов. По данным

А.А. Каспарова, среди герпетических кератоиридоциклитов 13%

приходится на гипопион-кератит, который служит ярким проявлением

вирусно-бактериальной инфекции. Как правило, предпосылками для его

возникновения являются длительно существующие (1−2 мес)

герпесвирусные изъязвления роговицы, местная кортикостероидная

терапия и сниженный иммунитет. Заболевание отличается клинической

тяжестью и скоротечностью, возникновением абсцессов, развитых ГК,

перфорации или полного расплавления роговицы с развитием

эндофтальмита. В случае прогрессирования гипопион-кератита, несмотря

на активное медикаментозное лечение, спасти глаз удается лишь с

помощью ургентной кератопластики [6].

Немалую опасность для глаза представляет вирусно-грибковая

инфекция, встречающаяся реже, чем вирусно-бактериальная [11]. Течение

герпетического кератита при смешанной инфекции отличается от

герпетической моноинфекции большей тяжестью и атипичностью

клинических проявлений, хотя при начальных признаках гнойной

инфекции ведущими всё же остаются симптомы герпетического

поражения [7]. При развитом ГК на фоне ВПГ на первый план выходит

клиническая картина ГК.

Сопутствующая бактериальная инфекция при АК обнаруживается

часто: по данным H.E. Kaufman и соавт. − у 58% больных [71].

Реактивация герпетической инфекции на фоне АК либо присоединение

бактериальной или грибковой инфекции к протекающему АК могут

значительно изменить его клиническую картину. Диагностика и лечение

таких ГК, вызванных смешанной инфекцией, представляют наибольшие

трудности в связи с отсутствием точных клинических характеристик.

Кроме того, наличие нескольких видов патогенов с различными

19

повреждающими действиями значительно изменяет клиническую

картину в целом [23, 64]. При смешанной инфекции анамнестические

данные вкупе с характерными для АК клиническими признаками помогут

заподозрить лежащий в основе АК и назначить этиотропное лечение.

При анализе имеющейся литературы становится очевидным, что

вопросы клиники, диагностики и лечения смешанных инфекций

освещены недостаточно − отсутствуют работы с четким описанием

клинической картины и алгоритмом лечения смешанных инфекций.

Классификации ГК

Впервые классификация по клиническому течению гнойного

поражения роговицы была предложена Кунтом в 1887 г. Он выделял: 1)

Ulcus cornea serpens simplex − ГЯР величиной до 4 мм в диаметре,

занимающую поверхностные слои ее и не распространяющуюся вглубь; 2)

Ulcus cornea serpens complication − ГЯР, занимающую большую часть ее и

распространяющуюся до периферии.

А.А. Каспаров и соавт. [6] разделяли гнойные поражения роговицы

на 5 степеней тяжести: I − ограниченное поражение роговицы, гнойный

инфильтрат или гнойная язва не более 4 мм, захватывающая

поверхностные слои, гипопион высотой не более 2,5 мм; II А −

локализованная поверхностная, не более чем на 1/2 глубины роговицы

гнойная язва размерами от 5 до 7 мм, гипопион не более 2,5 мм; II В −

локализованная глубокая, более 1/2 толщины роговицы гнойная язва, от 5

до 7 мм в диаметре, гипопион высотой более 2,5 мм; III А − гнойный

инфильтрат по всей роговице или далеко зашедшая обширная гнойная

язва от 8 мм и более с захватом глубоких слоев роговицы, гипопион

высотой более 2,5 мм; III В − локализованная или разлитая глубокая

гнойная язва с вовлечением в процесс склеры (гнойный склерокератит),

20

вызванная синегнойной палочкой.

Л.А. Кононенко и соавт [10]. подразделяли бактериальные язвы

роговицы по тяжести течения на легкую, среднюю и тяжелую степень. К

легкой степени тяжести авторы относили гнойные инфильтраты до 3 мм в

диаметре, площадью изъязвления до ¼ площади роговицы и глубиной

изъязвления не более 1/3 толщины стромы роговицы. К средней степени

тяжести относят инфильтраты от 3 до 5 мм в диаметре, с изъязвлением от

¼ до ½ площади роговицы и глубиной не более 2/3 толщины стромы

роговицы. К тяжелой степени относят инфильтраты более 5 мм в диаметре,

с изъязвлением более ½ площади роговицы, глубиной более 2/3 толщины

стромы роговицы. У увеальных явлений также различают следующие

степени тяжести: легкую − при наличии небольшой опалесценции влаги

передней камеры или единичных преципитатов, среднюю − при наличии

мутной влаги передней камеры или большом количестве преципитатов и

тяжелую − при наличии гипопиона в передней камере.

Наиболее полную и подробную классификацию ГК, учитывающую

природу повреждения эпителиального покрова роговицы, вид

внедрившегося в роговицу микроорганизма, тяжесть и скорость течения

патологического процесса, разработал В.К. Степанов (2006 г.). Автор

предложил классификацию ГК по этиологии на бактериальные, грибковые

и паразитарные, а также 6 степеней тяжести клинического течения ГК и

алгоритм лечения ГК в зависимости от стадии процесса [21].

Согласно классификации вышеупомянутых авторов, мы определяем

развитую стадию ГК как локализованное глубокое (более 1/2 толщины

роговицы) гнойное поражение с диаметром больше 5 мм.

21

1.2. Метод форсированных инстилляций в лечении гнойных

кератитов

На сегодняшний день антибиотикотерапия является основным и

наиболее эффективным элементом консервативной терапии

бактериальных ГК. Концентрация антибиотика в тканях роговицы

является одним из факторов, от которого напрямую зависит их

противоинфекционный эффект [56, 142].

Существующие способы доставки антимикробного средства к тканям

роговицы можно разделить на системные и местные. Системный путь

введения антибиотиков при ГК используется широко, однако низкая

проницаемость гематоофтальмического барьера препятствует

достижению высоких концентраций антибиотиков в тканях глаза [19, 32].

Субконъюнктивальные инъекции позволяют доставить препарат

непосредственно к патологическому очагу и представляют собой

промежуточный вариант между парентеральным введением и местными

инстилляциями. Сразу после субконъюнктивальной инъекции

концентрация вещества в роговице резко повышается, но в течение

нескольких часов падает примерно в три раза [34, 35]. На

экспериментальных моделях бактериальной язвы роговицы было

доказано, что субконъюнктивальное введение антибиотиков менее

эффективно в отношении снижения численности бактерий, чем местное

их применение в инстилляциях [30, 34].

По сравнению с субконъюнктивальными инъекциями после

инстилляций глазных капель концентрация вещества в ткани роговицы

ниже, но стабильнее [27, 34, 38], а именно стабильность концентрации

обеспечивает более высокий терапевтический эффект [30].

J. Baum и соавт. в экспериментальном исследовании также доказали,

что субконъюнктивальные инъекции антибиотика создавали “пики”

22

бактерицидного эффекта, в то время как капли обеспечивали стабильный

бактерицидный эффект в роговичной ткани. По мнению авторов,

субконъюнктивальное и внутривенное введение антибиотиков следует

рассматривать как вспомогательную терапию и дополнение к местному

лечению у пациентов с угрозой перфорации или переходом

инфекционного процесса на склеру [33], тогда как основным и наиболее

эффективным способом воздействия на инфекционный очаг роговицы

являются частые инстилляции глазных капель.

Местные инстилляции обеспечивают многочисленные преимущества

перед системным введением лекарственного вещества: неинвазивность,

низкая абсорбция сосудистым руслом, предотвращение метаболического

распада вещества до контакта с тканью-мишенью, легкость введения и

относительно малую дозу лекарственного вещества [73].

Однако следует понимать, что привычные для большинства

офтальмологов стандартные схемы назначения инстилляций (4−6 раз в

день) малоэффективны или вовсе неэффективны в случаях

быстропрогрессирующих, а порой стремительно развивающихся ГК,

вызванных высокопатогенными [27] или антибиотикорезистентными

штаммами возбудителей [24, 56, 142], а также обширных и/или

глубокозалегающих ГК/гнойных инфильтратов и иммунодефицитных

состояний пациента с ГК.

Доза местно инстиллируемого раствора глазных капель в

конъюнктивальном мешке быстро снижается из-за постоянной

слезопродукции, раствор полностью вымывается слезой из

конъюнктивального мешка в течение 90 сек [63]. По данным ряда авторов,

лишь 10−20% инстиллированного препарата доступно для абсорбции,

тогда как 80% не абсорбируется вследствие выведения со слезой через

носослезный канал [83, 100, 119]. Ограниченное время контакта

лекарственного вещества с роговицей снижает эффективность глазных

23

капель [78]. Помимо этого, при закапывании антибиотика в воспаленный

глаз активность его снижается в результате связывания с белками слезы,

концентрация которых при кератите резко повышена [37, 144].

Усилить эффективность действия глазных капель возможно с

помощью очень частых, или «форсированных» инстилляций (ФИ) [6, 9, 69,

99] с целью поддержания стабильно высокой терапевтической

концентрации лекарственного вещества в роговице и влаге передней

камеры. [4, 8−10, 69]. При ФИ (раз в час) концентрация антибиотиков в

передней камере выше, чем при субконъюнктивальных инъекциях [143].

Стабильно высокая концентрация антибиотика способна оказывать

терапевтический эффект даже при инфекции, резистентной к антибиотику.

Так, K.R. Darusman и соавт. на модели кератита кроликов, вызванного

синегнойной инфекцией, резистентной к левофлоксацину, отмечали

положительный эффект при применении высокой концентрации

левофлоксацина, достигнутой ФИ препарата (каждые 5 мин в первый час

и один раз в час в последующие 11 ч) [44].

Разные авторы предлагают различные схемы: А.А. Каспаров

рекомендует применять инстилляции каждые 30 мин без ночного

перерыва в течение 2 дней, а далее − в зависимости от клинического

течения процесса [6]. Д.Ю. Майчук предлагает закапывать глазные капли

антибиотика в первые 2 ч каждые 15 мин, затем каждый час в течение

суток, на 2-е сутки − каждые 2 ч. В случае положительной динамики на

3−4-е сутки инстилляции проводятся каждые 3 ч с последующим

снижением их кратности [9].

F.R. Mah и S.S. Tuli предлагают сразу после установления диагноза

«ГК» начинать применять капли антибиотиков каждые 5 мин в течение как

минимум получаса, а в течение последующих 48 ч − раз в час (на 2-е сутки

ночью допускаются закапывания раз в 2 ч) [138].

Рекомендации J. Kanski и B. Bowling включают инстилляции каждый

24

час днем и ночью в течение первых 1−2 суток, с последующим

уменьшением частоты закапываний в зависимости от клинической

динамики [69].

Начинать ФИ авторы обычно рекомендуют сразу после постановки

диагноза «ГК», постепенно снижая частоту закапываний с одного раза

каждые 5–15 мин до раза в час и реже [6, 9, 69].

К.K. Assil и соавт. показали в эксперименте, что площадь

бактериальной колонии, высеянной с зараженных роговиц кроликов

спустя сутки после субконъюнктивальной инъекции антибиотика, была в

три раза больше, чем после ФИ того же антибиотика [30].

J. Baum. провел аналогичный эксперимент: кроликам с

бактериальными кератитами, вызванными грамположительной и

грамотрицательной микрофлорой выполняли две субконъюнктивальные

инъекции различных антибиотиков (пенициллин, гентамицин,

тетрациклин, цефазолин, хлорамфеникол) c промежутком в 8 ч; во второй

идентичной группе в качестве лечения применяли ФИ тех же

антибиотиков 1 раз в час в течение 17 ч. Эффективность частых

инстилляций была примерно в 2 раза выше при стафилококковых язвах и

в 5 раз выше при синегнойных язвах, чем эффективность

субконъюнктивальных инъекций тех же антибиотиков [35].

Данные других авторов также свидетельствуют о том, что ФИ

антибиотика оказываются эффективнее для лечения ГК, чем

субконъюнктивальные инъекции этого же препарата [27, 34, 38].

Эффект ФИ заключается не только в создании концентрации

лекарственного вещества в ткани роговицы выше минимальной

ингибирующей концентрации, но и в продолжительности воздействия

препарата. ФИ обладают доказанной клинической эффективностью и

входят в современные алгоритмы лечения гнойных кератитов [6, 9, 44, 45,

49, 69, 99].

25

Еще одним способом достижения высокой терапевтической

концентрации антибиотика на поверхности и в строме роговицы является

применение «фортифицированных» («усиленных») растворов [41, 69].

«Усиленные» растворы глазных капель − это капли, приготовленные из

растворов лекарственных веществ для парентерального введения или

лиофилизированного порошка препарата. К примеру, для приготовления

«усиленного» тобрамицина во флакон его 0,3%-х глазных капель

добавляют содержимое ампулы тобрамицина (80 мг/2 мл) и получают

раствор тобрамицина в концентрации 14 мг/мл. Готовятся капли

индивидуально для каждого пациента и имеют срок годности не более 7

дней. Такие капли имеют три преимущества: 1) обеспечение высокой

терапевтической концентрации лекарственного вещества в тканях

роговицы, 2) широкий выбор самих препаратов по сравнению с глазными

каплями, доступными в офтальмологической практике, 3) меньшая, чем в

глазных каплях, концентрация консерванта.

1.3. Спектральная чувствительность микроорганизмов к

фототоксическому воздействию различных излучений

Все диапазоны ультрафиолетового излучения вызывают изменения

морфологии микроорганизмов, такие как нарушение формы и удлинение

клеток, разрушение клеточной стенки, конденсация цитоплазмы и

активация эффлюкс-систем (транспортных систем, активизирующихся

при повреждении микробной клетки) [54]. При этом наибольшим

повреждающим действием обладает излучение с длиной волны 302 нм

[43]. Даже при таком облучении у некоторых видов бактерий развиваются

адаптивные процессы, защищающие их от повреждающего воздействия

ультрафиолета [107]. Свет с длиной волны, превышающей значение

320 нм, оказывает значительно более слабое действие на микробные

клетки. Тем не менее, при КРЛ действие УФА с длиной волны 370 нм

26

подавляло рост таких клинически значимых микроорганизмов, как S.

aureus, Staphylococcus epidermidis, P. aeruginosa, Streptococcus pneumoniae,

однако было неэффективно в отношении грибков и акантамебы в

эксперименте [94].

В исследованиях, проводимых в последние годы, показано, что

повреждающим действием на микроорганизмы, помимо

ультрафиолетового света, обладают некоторые виды излучения видимого

диапазона (фотодинамическая инактивация). Считается, что

необходимым компонентом для осуществления фотодинамической

инактивации микробных клеток является фотосенсибилизатор. В

частности, степень инактивации бактерий (снижения количества

жизнеспособных клеток) зеленым светом прямо пропорциональна

концентрации фотосенсибилизаторов – эритрозина и красителя Rose

Bengal [121]. M. Maclean и соавт. в 2008 г. продемонстрировали

возможность повреждения бактерий видимым излучением без

использования фотосенсибилизатора [86].

Позднее этой же группой исследователей была продемонстрирована

инактивация других клинически значимых бактерий под действием света

с длиной волны 405 нм: количество жизнеспособных грамположительных

микроорганизмов (S. aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus

pyogenes) снижалось практически до нуля после 120 мин экспозиции. Для

инактивации грамотрицательных бактерий (Acinetobacter baumannii, P.

aeruginosa, Escherichia coli, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae)

требовалась более длительная экспозиция – 350 мин [87]. Действие

излучения с данной длиной волны на клетки грибов и амебы не

исследовалось.

27

1.4. Кросслинкинг в лечении гнойных кератитов

Метод КРЛ роговичного коллагена впервые был применен для

лечения прогрессирования кератоконуса [5, 140, 141]. Метод основан на

возбуждении фотосенсибилизатора (рибофлавина) под воздействием

УФА-лучей, образовании активных форм кислорода и сшивании волокон

коллагена.

Эффекты кросслинкинга

В результате применения КРЛ происходит повышение

биомеханической прочности роговицы [57, 58]. Результаты экспериментов

in vitro свидетельствуют о том, что в ходе КРЛ происходит изменение

свойств ткани, приводящее к повышению температуры денатурации

коллагена при гидротермальной обработке [125], а также повышению

устойчивости к различным ферментам, ответственным за разрушение

коллагена [126].

Все вышеперечисленные эффекты КРЛ (повышение

биомеханической прочности ткани роговицы, ее температурной

стабильности и устойчивости к ферментам) обеспечивают лечебный

эффект КРЛ при воспалительных заболеваниях роговицы.

Помимо этого, по мнению ряда авторов, КРЛ воздействует

непосредственно на бактериальные ферменты, замедляя их действие и

частично их дезактивируя [26]. Так, Е. Spoerl и соавт. [126] в исследовании

на свиных глазах показали, что после КРЛ устойчивость роговицы к

пищеварительной коллагеназе и пепсину повысилась вдвое.

Б.Э. Малюгин и соавт. в эксперименте на донорской роговице также

показали, что КРЛ оказывает стабилизирующее физико-химическое

воздействие на коллагеновые фибриллы роговичной ткани, увеличивает

биохимическую устойчивость к действию протеолитических ферментов

28

слезы и воспалительных клеток [12].

Однако наиболее важным воздействием КРЛ является

антимикробный эффект, который возникает за счет взаимодействия УФА

с рибофлавином. Первоначально антимикробное действие

фотосенсибилизации с использованием рибофлавина для устранения

патогенов нашло применение в области трансфузиологии. Технология

подавления патогенов (PRT), используемая в системе Mirasol PRT (Terumo

BCT, Лейквуд, Колорадо) и разработанная для снижения риска передачи

инфекции при проведении трансфузии, также основана на возбуждении

молекул рибофлавина [93]. Данный метод эффективно уничтожает

широкий спектр микроорганизмов. Механизм действия представлен

непосредственным влиянием УФА на генетический материал микробов,

неспецифическим повреждением в результате окислительного стресса и

более специфическим эффектом, основанным на интеркаляции

рибофлавина, приводящей к окислению гуанина ДНК/РНК микробов

[129].

Другим потенциальным преимуществом КРЛ является его

токсическое действие на воспалительные клетки, которое может

ограничивать воспалительный ответ на инфекцию, повреждение

сопутствующих тканей и последующее рубцевание [39].

Ряд авторов приводят данные о том, что КРЛ снижает проницаемость

роговицы. Так, в эксперименте на свиных роговицах M. Tschopp и соавт.

сразу после проведения КРЛ обнаружили статистически значимое

снижение проницаемости роговицы для глазных капель вориконазола и

офлоксацина на 15,59 и 28% соответственно [134].

M. Stewart и соавт. в экспериментальной работе на 9 кроликах

обнаружили статистически значимое снижение проницаемости роговицы

29

через 2 нед и 1 мес после КРЛ. Те же авторы сообщают, что

проницаемость роговицы кроликов сохраняется сниженной и через год

после процедуры КРЛ [128].

При исследовании проницаемости роговицы для капель пилокарпина

спустя 4 мес после КРЛ у людей снижения проницаемости не

наблюдалось [131]. Авторы предположили, что сроки измерения

проницаемости после КРЛ играют важную роль – апоптоз кератоцитов,

индуцированный КРЛ, снижает проникновение местных лекарственных

препаратов в строму на ранней стадии после процедуры. Проникновение

препарата в роговичную строму после КРЛ также во многом зависит от

молярной массы лекарственного вещества. Например, молярная масса

пилокарпина мала и составляет 208 г/моль, а моксифлоксацина –

438 г/моль, что может снижать проникновение антибиотика в роговицу

после проведения процедуры. Эту информацию следует учитывать при

дозировании глазных капель на глазах с инфекционными кератитами,

пролеченных методом КРЛ.

Кросслинкинг in vitro и in vivo

Антибактериальный эффект взаимодействия УФА и рибофлавина

был доказан двумя независимыми друг от друга группами исследователей

на бактериях, выращенных на агаровой среде в чашках Петри [94, 120]. В

ходе исследований ряд бактериальных штаммов, относящихся к обычным

возбудителям микробного кератита, был уничтожен при облучении

рибофлавина ультрафиолетом.

Для более глубокой оценки бактерицидных свойств процесса

фотоактивации рибофлавина была разработана экспериментальная

модель in vitro с конкретной целью определить степень влияния

количества рибофлавина на бактерицидный эффект [125]. После выбора

30

бактерий их помещали в раствор и изготавливали суспензию, к которой

добавляли нарастающие концентрации рибофлавина. На каждом этапе

суспензия подвергалась воздействию УФА. В случае со всеми тремя

бактериальными штаммами наблюдалась четкая закономерность. Само по

себе облучение УФА с длиной волны 370 нм в дозе, используемой при КРЛ,

было недостаточным для устранения значимого количества патогенов, в

то время как применение комбинации УФА и рибофлавина привело к

снижению числа микроорганизмов. Наблюдалась четкая зависимость

результата от дозы УФА. Таким образом, можно сделать заключение, что

именно возбуждение рибофлавина и последующий окислительный стресс

опосредуют антибактериальный эффект. Для гибели патогенов

необходима крайне малая концентрация витамина. Концентрация выше

0,01% не усиливает антимикробный эффект, а ослабляет его.

S.A. Martins и соавт. в своем исследовании in vitro

продемонстрировали противоинфекционное действие КРЛ на

метициллинрезистентный S. aureus, мультирезистентную P. aeruginosa,

резистентный Streptococcus pneumonia, но отсутствие действия на грибы,

такие как Candida albicans [94]. В отличие от результатов группы

S.A. Martins, A. Sauer и соавт. показали, что возбуждение рибофлавина

способно потенцировать противогрибковое действие амфотерицина Б, что

было доказано при облучении культур на агаровых средах [116]. In vivo

после фотохимической терапии УФА и рибофлавином у кроликов с

экспериментальным фузариозным кератитом отмечалось снижение

показателей выраженности кератита, уменьшение количества гиф и

клеток воспаления [53].

При исследовании воздействия фотооксидации на акантамебы – как

in vitro, так и in vivo в экспериментах на хомяках – исследователям не

удалось подтвердить их гибель. Однако в ходе эксперимента на

31

акантамебах in vitro было зарегистрировано замедление роста

Acanthamoeba castellanii под воздействием исключительно УФА [70, 88].

Применение кросслинкинга для лечения гнойных кератитов в

клинике

После первых сообщений о противоинфекционном эффекте УФА и

рибофлавина in vitro от группы S.A. Martins в 2008 [94] и группы A. Schrier

в 2009 г. [120] стали появляться работы о применении метода КРЛ в

лечении инфекционных кератитов у людей, включая бактериальные

кератиты с изъязвлением, грибковые кератиты, АК и расплавление

роговицы [28, 51, 55].

Большинство этих сообщений как тогда, так и в настоящее время –

описание клинических случаев.

Тем не менее, H.P. Iseli и соавт. сообщили о благоприятном исходе у

5 пациентов с различными инфекционными заболеваниями (грибковыми

и бактериальными кератитами) в пределах 200 мкм глубины стромы [67].

Y.A. Khan и соавт. привели данные об излечении трех пациентов с

резистентным к терапии АК [75]. В работе N. Ehlers и соавт. у пациентов

с незаживающими язвами роговицы различного генеза положительный

результат наблюдался гораздо реже (в 6 из 14 случаев) [47].

C. Ammermann и соавт. [29]. приводят данные ретроспективного

анализа 11 случаев резистентного к терапии микробного кератита с

изъязвлением. Всем 11 пациентам провели КРЛ в последней попытке

избежать проведения срочной сквозной кератопластики (СКП). Этиология

кератита была различной: у 1 пациента − грибковая, у 4 – бактериальная,

у 6 – возбудителя определить не удалось. У 6 пациентов (55%) проведения

СКП удалось избежать при сроке наблюдения 134 ± 82 дня.

K. Makdoumi и соавт. [89] описывают 7 клинических случаев

32

бактериального кератита с расплавлением и отмечают, что заметное

улучшение после КРЛ наступило уже в первые сутки после процедуры.

Остановка расплавления, уменьшение болевого синдрома произошло у 6

пациентов, в 2 случаях было отмечено исчезновение гипопиона.

В.В. Нероев и соавт. представили результаты трансэпителиального

КРЛ у 10 больных с бактериальными и трофическими язвами роговицы. У

всех пациентов на 7-е сутки наблюдалась положительная динамика в виде

сокращения площади и глубины дефекта роговицы; в срок наблюдения

3 мес глубина дефекта сокращалась более чем на 30% от исходной

глубины, к 6-му месяцу происходила полная эпителизация [16].

Различия в скорости излечения после процедуры КРЛ могут

объясняться как микробиологическими особенностями возбудителя, так и

степенью прогрессии патологического процесса − глубиной язвенного

дефекта, степенью кератомаляции, длительностью заболевания, а также

действием других методов лечения, применявшиеся до КРЛ [124].

L. Escariаo и соавт. обнаружили, что КРЛ был эффективен при

лечении 7 пациентов с бактериальным кератитом, тогда как у 4 пациентов

с грибковым кератитом эффекта не наблюдалось [48]. Однако Z.W. Li и

соавт., применив КРЛ у 8 пациентов с резистентным к противогрибковой

терапии кератомикозом, отметили полное купирование кератита и

заживление язвы роговицы в течение 3−8 дней и повышение остроты

зрения у 6 пациентов. Ни в одном случае проведения кератопластики не

потребовалось [85].

При лечении АК методом КРЛ L. Müller и соавт. не обнаружили

эффекта [101]. Противоположное мнение высказывают Г.М. Бикбова и

соавт., G. Demirci и соавт. − применение КРЛ при АК позволило

купировать воспалительный процесс, отсрочить операцию СКП и

33

провести ее в плановом порядке [3, 46].

Следует отметить, что все перечисленные авторы использовали КРЛ

именно как дополнительный метод, в то время как основным и

изначальным методом лечения являлась противоинфекционная терапия

(антибиотики, противогрибковые или антисептические средства в

зависимости от вида патогена), применяемая местно и системно.

Группа проф. K. Makdoumi решила провести «чистый» эксперимент

для того, чтобы определить истинный клинический эффект КРЛ при

бактериальном кератите. Для этого было начато пилотное исследование

[90], в ходе которого у пациентов с язвами и клиническим диагнозом

«бактериальный кератит» в качестве первичной терапии использовался

КРЛ. Антибиотики применялись только в случае неэффективности КРЛ.

Антибиотики пришлось назначить только двум пациентам. Одному

пациенту была проведена операция трансплантации амниотической

мембраны из-за задержки эпителизации.

Несмотря на то, что у всех пациентов имелся неосложненный

бактериальный кератит, который можно было бы легко вылечить ФИ

растворов антибиотиков, результаты исследования показали, что КРЛ

оказывает положительное влияние на исход кератита. Тем не менее,

авторы предупреждают, что КРЛ пока стоит рассматривать не как

альтернативу антибиотикотерапии, а скорее как дополнительный метод

лечения.

Большинство авторов использовали для проведения КРЛ при

бактериальном кератите классический Дрезденский протокол КРЛ [3, 22,

29, 46, 47, 67, 74, 89, 90, 101].

В 2011 г. было введено название «photoactivated chromophore for

infectious keratitis» (PACK-CXL) для определения этого способа

34

вмешательства при инфекциях роговицы и его дифференциации от

перекрестного связывания роговицы, используемого при ее эктатических

заболеваниях [59]. Фотоактивированный рибофлавин при этом выступает

в качестве дополнительного дезинфицирующего средства, снижая

микробную нагрузку на поверхности и в передних слоях роговицы. С

2014 г. некоторые авторы начали оптимизировать протокол КРЛ, применяя

акселерированный КРЛ. Вначале авторы применили метод на культурах

Staphylococcus aureus и Pseudomonas аeruginosa, облучив их с мощностью

18 мВт/см2. Эффективность уничтожения Staphylococcus aureus составила

92,5 ± 5,5% при режиме 5 мин и мощности 18 мВт/cм2 и 94,4 ± 2,9% при

режиме 2,5 мин и мощности 36 мВт/cм2. Для Pseudomonas аeruginosa этот

показатель составил 93,2 ± 8,3% при режиме 5 мин и 18 мВт/cм2 и 92,9 ±

5,0% при режиме 2,5 мин. и 36 мВт/cм2 [58, 114, 130].

Потенциальные осложнения кросслинкинга

КРЛ не оказывает токсического эффекта на эндотелий при толщине

роговицы 400 мкн и более; при толщине менее 400 мкн при ГК ряд авторов

[26, 60, 112] рекомендуют использовать гипотонический раствор

рибофлавина или применение мягкой контактной линзы во время

облучения ультрафиолетом.

Рассматривая влияние КРЛ на хрусталик, следует отметить, что в

экспериментах на животных КРЛ не индуцировал развитие катаракты,

поскольку доза ультрафиолетового излучения при КРЛ (5,4 Дж/см2)

примерно в 13 раз ниже минимальной дозы, способной вызвать

помутнение хрусталика (70 Дж/см2). Кроме того, при КРЛ обычно

используется УФА-излучение, тогда как развитие катаракты индуцируется

ультрафиолетовым излучением спектра Б с длиной волны 290−320 нм

[124].

35

Несмотря на очевидные успехи метода КРЛ в лечении тяжелых

бактериальных кератитов, имеются сообщения об осложнениях после

КРЛ у пациентов с язвами роговицы. К этим осложнениям относятся

расплавление роговицы, перфорация роговицы, реактивация

герпесвирусной инфекции, диффузный ламеллярный кератит [80, 81, 106,

110, 113, 118]. Хотя КРЛ до сих пор считается безопасной процедурой, эти

случаи являются доказательством того, что ответ на операцию может быть

разным.

Большинство авторов резонно считают, что при герпетическом

кератите и герпетических язвах роговицы проведение КРЛ

противопоказано − под воздействием ультрафиолета происходит

реактивация вируса простого герпеса (ВПГ) и усугубление течения

болезни [16, 50, 81, 82].

Недостатки кросслинкинга

По данным литературы, КРЛ показал наибольшую эффективность

при ГК бактериальной этиологии, хуже − при грибковой этиологии [26,

111], сведений о лечении ГК смешанной этиологии методом КРЛ

недостаточно.

К другим недостаткам КРЛ относится ограниченное проникновение

УФА в ткани. Наибольший эффект от оксидационной терапии достигается

в поверхностных и средних слоях роговицы на глубине до 300 мкм [117].

Опытным путем доказано, что энергия ультрафиолетового излучения при

КРЛ поглощается в роговице на 90−95%: до 200 мкм толщины роговицы

− 65%, больше 200 мкм − 25−30% [2]. M.O. Price и соавт. предложили

применять КРЛ только при лечении поверхностных форм ГК с

инфильтратом не глубже 100 мкм стромы [111], а T. Seiler и F. Hafezi

предложили увеличить время облучения с 30 до 45 мин при глубоком

36

поражении [26, 117].

Предположительно, ультрафиолетовое излучение может не достигать

гнойных инфильтратов и язв, захватывающих глубокие слои роговицы.

Помимо этого, по нашему мнению, в отличие от прозрачной стромы

здоровой роговицы, в плотных, непрозрачных гнойных инфильтратах

УФА лучи могут быстрее поглощаться и не проникать в их толщу.

Тем не менее даже при глубоко расположенных инфильтратах

воздействие на поверхностные слои может способствовать эрадикации

патогенов и оказать другие положительные эффекты (например,

повышение устойчивости к действию ферментов). Это важно, поскольку

после экстренной кератопластики выживаемость трансплантата гораздо

ниже по сравнению с плановой кератопластикой. По данным L. Xie и

соавт., J.C. Hill и соавт., частота непрозрачного приживления

трансплантата после экстренной СКП на глазу с острым инфекционным

кератитом составляет от 16,4 до 52%, тогда как после оптической

кератопластики менее 10% [62, 67, 145]. В случаях тяжелых ГК за счет

применения КРЛ можно снизить активность инфекционного процесса,

отсрочить экстренную операцию и провести пересадку роговицы в

плановом порядке на менее воспаленном глазу, уменьшив количество

послеоперационных осложнений.

1.5. Заключение по литературному обзору

В связи с ростом частоты ГК и особой тяжестью данного заболевания,

которое при неблагоприятном течении приводит к развитию

эндофтальмита в 0,29−0,5% случаев [42, 122, 146], лечение этой патологии

является актуальной проблемой [7, 14, 18, 42, 61, 122].

ГК имеют тенденцию к быстрому распространению по площади и

37

глубине роговицы. Скорость развития патологического процесса зависит

от этиологии ГК и варьирует от стремительной (24−48 ч от момента

заражения до перфорации роговицы при синегнойном кератите) до

относительно медленной (от 7 до 21 дня при грибковых кератитах и

кератитах, вызванных условно-патогенными бактериальными штаммами)

[27].

На сегодняшний день ФИ являются основным и наиболее

эффективным методом консервативной терапии ГК. ФИ позволяют

достигать высокой концентрации лекарственного средства в роговице и

пролонгировать воздействие препарата, что повышает эффективность

лечения ГК [56, 142]. ФИ обладают доказанной клинической

эффективностью и входят в алгоритмы лечения ГК [6, 9, 69, 99].

Несмотря на высокую эффективность ФИ и «усиленных» растворов,

следует иметь в виду, что частые инстилляции и высокие концентрации

противоинфекционных средств потенциально способны вызвать

токсические и аллергические реакции.

В литературе имеются описания токсических и аллергических

эффектов растворов разных противоинфекционных средств в

эксперименте на животных и у пациентов при лечении ГК − гиперемия и

отек конъюнктивы, отек роговицы, торможение заживления

эпителиальных дефектов [48, 52, 74, 77, 95, 109, 137]. Токсический эффект

«усиленных» растворов аминогликозидов и трициклических

гликопептидов проявляется в виде замедления скорости эпителизации

роговиц кроликов [41, 84].

В исследовании in vitro на культуре человеческих стромальных

кератоцитов было отмечено, что токсический эффект растворов

гентамицина, амикацина, цефазолина, цефтазидима, моксифлоксацина,

ципрофлоксацина, гатифлоксацина, левофлоксацина и офлоксацина

38

зависит от их концентрации и времени экспозиции [49, 103].

Несмотря на важность этого вопроса, в доступной литературе мы не

нашли достаточного объема информации о токсическом воздействии ФИ,

в том числе и «усиленных» растворов противоинфекционных средств, на

ткани глаза, в частности, на открытую строму и задний эпителий роговицы.

Для перехода с животной модели на человека при системном

применении лекарственных средств в литературе предлагается перерасчет

дозы на основе мг/м2, но при этом местные инстилляции не упоминаются.

Лекарства, вводимые в области тела с дальнейшим незначительным

распространением за пределы этой области, предлагается использовать в

соответствии со стандартной схемой применения [15]. Многие

исследователи использовали роговицу крысы как экспериментальную

модель для изучения заболеваний роговицы [91, 105, 123]. Структура

роговицы человека и крысы незначительно отличаются − роговица

человека более тонкая в центре и более толстая на периферии. Однако

роговица крысы состоит из пяти слоев, как у человека, из которых строма

составляет большую часть. Но следует отметить, что не существует

животной модели, которая полностью соответствовала бы человеческой

роговице; по данным литературы, свиная роговица ближе всего к

человеческой [147], но эксперименты на этом животном затруднительны.

Для исследования местной токсичности (но не фармакокинетики

препаратов) возможно использование модели крыс с применением

стандартных концентраций коммерчески доступных

противоинфекционных глазных капель [45, 76, 148].

На основании данных литературы можно сделать вывод о том, что

КРЛ обладает определенным лечебным потенциалом и может стать

перспективным методом лечения ГК в случаях неэффективности

традиционного медикаментозного лечения [104]. Лечебный эффект КРЛ

39

реализуется за счет его антимикробного, антиферментного,

противовоспалительного действий, а также за счет усиления прочностных

свойств стромы и повышения устойчивости ткани роговицы к микробным

ферментам.

Большинство авторов отмечают выраженный эффект КРЛ при

лечении кератитов и язв бактериальной этиологии. Данные об

эффективности КРЛ при лечении акантамебных и грибковых кератитов

весьма противоречивы. Сведений о лечении ГК смешанной этиологии

методом КРЛ недостаточно.

В связи с постепенным затуханием УФА-лучей эффект КРЛ более

выражен при лечении ГК, расположенных в поверхностных и средних

слоях стромы роговицы. В прозрачной роговице УФА поглощается на

глубине около 300 мкм. Данных по поглощению УФА в зоне гнойной

инфильтрации (ГИ) нет.

Cледует отметить, что при поглощении УФА-излучения молекулой

рибофлавина наблюдается люминесценция и вторичное излучение уже

находится в видимом диапазоне − 515−615 нм с максимумом 525 нм [66].

Не исключено, что видимый свет также может дополнительно оказывать

антиинфекционное действие.

В последние годы ряд авторов вместо ультрафиолетового излучения

стали использовать blue light (синий спектр излучения) [139].

Экспериментальные работы доказали, что синий спектр излучения глубже

проникает в роговицу, что, вероятно, позволит излечить кератиты,

распространяющиеся до более глубоких ее слоев [65]. Однако данный

метод еще не используется в клинической практике.

В отдельных работах исследовалось противоамебное действие

фотодинамической терапии с использованием видимого зеленого света.

40

Так, H.T. Atalay и соавт. продемонстрировали в эксперименте на культурах

акантамебы действие излучения с длиной волны 523 нм, доля погибших

клеток акантамебы после облучения составила 63% [31]. Поэтому

представляет интерес оценка бактерицидного и фунгицидного действия

различных спектров излучения видимого и ультрафиолетового света.

До настоящего времени не существует универсального метода

лечения тяжелых гнойных поражений роговицы. Эффективность как КРЛ,

так и противоинфекционной терапии в значительной части случаев

недостаточна. Это можно объяснить относительно неглубоким

проникновением УФА в ткань роговицы, недостаточной биодоступностью

лекарственных средств, резистентностью возбудителя, несовершенством

этиологической диагностики инфекционных процессов. Несколько

авторов [40, 76, 102] сообщают, что фотодинамическая терапия в

сочетании с антибиотикотерапией показала значительный

антибактериальный эффект. B.B. Kilic и соавт. [76] в эксперименте на

крысах обнаружили, что местные антибиотики и КРЛ потенцируют

действие друг друга при лечении бактериального кератита, вызванного

синегнойной палочкой и устойчивым к метициллину золотистым

стафилококком. Не исключено, что такая комбинация имеет клинические

перспективы в лечении тяжелых ГК, при которых сложно рассчитывать на

успех каждого из этих методов в отдельности.

Поэтому представляется перспективным усовершенствование КРЛ,

которое позволит повысить эффективность метода при лечении ГК

смешанной этиологии различной степени тяжести, используя

синергидное действие КРЛ и противоинфекционной терапии (ФИ

растворов антибиотиков, противогрибковых средств или антисептиков − в

зависимости от предполагаемого возбудителя) во время процедуры.

41

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Экспериментальная часть

2.1.1. Оценка спектральной чувствительности микроорганизмов к

фототоксическому воздействию некогерентного излучения без

применения фотосенсибилизаторов (совместная работа со с.н.с

лаборатории фундаментальных исследований в офтальмологии ФГБНУ

«НИИ глазных болезней» И.А. Новиковым.)

Штаммы микроорганизмов и условия культивирования

В исследование были включены коллекционные штаммы бактерий

Staphylococcus aureus № ATCC 29213, Pseudomonas aeruginosa № ATCC

27853 (типовые представители грамположительных и грамотрицательных

бактерий, соответственно) и коллекционный штамм Candida albicans

№ ATCC 10231 – типовой представитель дрожжевых грибов.

Микроорганизмы культивировали на плотных питательных средах при

37°C в течение 24 ч. Для выращивания S. aureus и P. aeruginosa

использовали кровяной агар Мюллера – Хинтон (Himedia), для

культивирования C. albicans – агар Сабуро (Himedia). Каждую культуру

рассевали на пять чашек.

Облучение образцов

Сразу после равномерного заселения поверхности чашек

микроорганизмами каждой культуры, у четырех из пяти образцов

центральную зону поверхности диаметром 1 см облучали разными

спектрами излучения: ультрафиолетового (370 нм), синего (430 нм),

зеленого (500 нм) и красного (675 нм). Один образец оставался

контрольным.

Время экспозиции при облучении каждым из спектральных

42

диапазонов рассчитывалось исходя из эквивалента общей плотности

энергии облучения, соответствующей 5,4 Дж/см2, как при стандартной

процедуре КРЛ. Одним из технических средств для облучения служил

стандартный прибор для проведения КРЛ − IROC UV-X1000 (IROC,

Швейцария) с известными параметрами излучения в УФ-диапазоне:

370 нм, 3 мВт/см2. Для облучения образцов видимым спектром применяли

сертифицированный источник медицинского света HS 150RC (Moeller-

Wedel International, Германия) с гибким световодом и набором

светофильтров. Эквивалент мощности для каждого светофильтра

определяли на фотометре-яркомере ТКА-ПКМ02 (ТКА, Россия).

Учитывая разную ширину окна пропускания, профиль спектральной

прозрачности фильтров и собственный спектральный профиль источника

медицинского света, для соблюдения эквивалента дозы, получаемой

микроорганизмами, при облучении варьировали экспозицию и дистанцию

(Таблица 1) от поверхности образца до волновода. Облучение проводили

во влажной атмосфере (100% относительной влажности),

препятствующей высыханию поверхности образца.

Таблица 1. Оценка фототоксического воздействия светового

излучения различных спектров

Номер группы Длина

волны,

нм

Фильтр

Дистан-

ция, см

Экспози-

ция,

мин

Источник

излучения

Общая

плотность

энергии

облучения

0 (контроль) - - - - - - 1 675 красный 5 30 HS 150RC 5,4 Дж/см2

2 500 зеленый 1 28 HS 150RC 5,4 Дж/см2

3 430 синий 0,1 43 HS 150RC 5,4 Дж/см2

4 370 нет 5 30 IROC UV-X1000 5,4 Дж/см2

43

Исследование образцов

После суток культивирования облученные и необлученные зоны

образцов оценивали визуально. Для получения объективной информации

о метаболической активности организмов в зоне, подвергавшейся

облучению, применяли метод визуализации на СЭМ с предварительным

контрастированием лантаноидами. Для этого пробы подготавливали

следующим образом. К заселенной микроорганизмами поверхности геля

адгезивной стороной прижимали стерильное гибкое покровное стекло

Thermanox Plastic Coverslip 24 × 30 мм (Thermanox, Калифорния, США).

Затем стекло с прилипшими к нему фрагментами колонии обрабатывали

растворами для подготовки к СЭМ на основе хлорида неодима и ацетата

свинца BioREE-B (ООО Глаукон, РФ).

Визуализацию осуществляли посредством сканирующего

электронного микроскопа Zeiss EVO LS10 (Zeiss, Германия) в режиме

низкого вакуума (EP = 70 Па), при ускоряющем напряжении 21,5 кВ и токе

зонда на образце 120−200 пА. Изображения захватывались с разрешением

20,2 нм/точка.

Оценивали:

1) Общую метаболическую активность: для ее подсчета проводили

сравнение яркости изображения полистироловой подложки и микробных

клеток, превышение уровня яркости последних рассчитывали в условных

единицах (у. е.). Яркость микробной клетки на сканограмме при

использовании СЭМ с лантаноидным контрастированием прямо зависит

от ее метаболической активности, определяемой интенсивностью обмена

фосфора.

2) Активность эффлюкс-систем: транспортных систем клеточной

стенки микробной клетки, активизирующихся при ее повреждении. Этот

показатель можно оценить только у бактерий. В нашем исследовании они

44

визуализировались как точечные яркие образования на клеточной стенке

бактерий; оценивали долю клеток, их имеющих.

3) Морфологическую характеристику (форма и размер)

микроорганизмов: увеличение размеров микробных клеток и изменение

их формы (становилась неправильной) свидетельствовали о грубом их

повреждении, предшествующем гибели.

2.1.2. Исследование токсического эффекта форсированных

инстилляций противомикробных средств (совместная работа с

руководителем лаборатории фундаментальных исследований в

офтальмологии ФГБНУ «НИИ глазных болезней». к.м.н.

А.А. Федоровым.)

Это исследование проводилось на 21 крысе линии Вистар (42 глаза).

Содержание и использование лабораторных животных соответствовало

правилам, принятым в учреждении, рекомендациям Национального

совета по исследованиям.

Животные были разделены на две группы в зависимости от

длительности и режима инстилляций.

В I группе исследование проводили на 16 крысах (32 глаза) (Таблица

2).

Применяли ФИ растворов глазных капель антибиотиков,

антисептиков и противогрибковых средств. В I группе инстиллировали

следующие средства: 0,1%-й рибофлавин; антибиотики − 0,3%-й (глазные

капли − Тобрекс, Alcon) и 1,4%-й «усиленный» тобрамицин, глазные

капли 0,5%-го левофлоксацина (Офтаквикс, Santen) и 0,5%-го

моксифлоксацина (Вигамокс, Alcon); противогрибковый препарат −

готовый раствор для внутривенного вливания флуконазола 2 мг/мл

(Дифлюкан, Phizer); антисептики − глазные капли 0,05%-го пиклоксидина

45

(Витабакт, Thea), приготовленный в производственной аптеке раствор

0,02%-го хлоргексидина. «Усиленный» раствор тобрамицина готовился

следующим образом: во флакон 0,3%-го тобрамицина глазных капель

(Тобрекс, Alcon) добавляли содержимое ампулы 80 мг/2 мл тобрамицина

(Бруламицин, Teva) и получали раствор тобрамицина в концентрации

1,4%.

После анестезии с поверхности роговиц в их центральной зоне

скребцом удаляли эпителий с участка диаметром 2 мм и производили

закапывание раствора препарата противомикробного средства на

поверхность роговицы 1 раз в 5 мин в течение 1 ч. В парный глаз

закапывали растворы рибофлавина (1 раз в 3 мин) и противомикробного

средства (1 раз в 5 мин) попеременно. Действие каждого препарата

исследовали на двух глазах различных крыс. У одной крысы (2 глаза)

закапывали чистый рибофлавин один раз в 3 мин. В качестве контроля у

одной крысы (2 глаза) был удален эпителий и инстилляций не проводили.

Спустя час животных выводили из эксперимента.

Во II группе исследования проводили на 5 крысах (10 глаз) (Таблица

3).

Спустя неделю после начала эксперимента животное выводили из

эксперимента. В этой группе использовали инстилляции глазных капель

0,5%-го моксифлоксацина, 0,02%-го хлоргексидина, 0,5%-го

левофлоксацина, 0,3%-го тобрамицина и 2 мг/мл флуконазола. Поскольку

«усиленный» 1,4%-й тобрамицин и 0,05%-й пиклоксидин вызвали

выраженные токсические эффекты в тканях глаза крыс I группы уже через

час после начала закапывания, во II группу они не были включены.

Действие каждого препарата исследовали на двух глазах.

Энуклеированные глаза фиксировали в холодном 2,5%-м растворе

46

глютаральдегида в течение 2−8 ч. После промывания в фосфатном буфере

вырезались фрагменты переднего и заднего отрезков глазного яблока

размерами 2,0 × 2,0 мм, дофиксировали в 1%-м растворе осмиевой

кислоты в течение 1 ч, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации,

ацетоне и заливали в смесь эпоксидных смол эпон-аралдит. Поперечные

полутонкие срезы толщиной 0,5−1,5 мкм готовили на «Ультратоме-IV»

(LKB, Швеция), которые окрашивали метиленовым синим и фуксином

(полихромное окрашивание). Полученные гистологические препараты

исследовали на световом микроскопе Leica DM-2500. Фоторегистрацию

осуществляли на цифровую фотокамеру Leica DFC320 при разных

увеличениях с последующим морфометрическим анализом изображений

с помощью программного обеспечения ImageScope Color.

Гистологическое исследование выполнено в лаборатории

фундаментальных исследовании в офтальмологии (руководитель − к.м.н.

А.А. Федоров) ФГБНУ «НИИ глазных болезней».

Таблица 2. Исследование токсического эффекта ФИ различных

противоинфекционных средств в течение часа (I группа)

16 крыс (32 глаза)

ФИ противо-

микробных средств

Параллельные

инстилляции ФИ

противомикробных

средств и рибофлавина

После анестезии в

центральной зоне с

поверхности роговиц

животных скребцом удаляли

эпителий с участка

диаметром 2 мм и

производили ФИ противо-

инфекционных средств

каждые 5 мин и рибофлавина

каждые 3 мин в течение 1 ч.

После 1 ч проведена

энуклеация. Действие

каждого препарата

исследовали на 2 глазах

различных крыс.

0,3% тобрамицина;

1,4% тобрамицина;

0,5% левофлоксацина;

0,5% моксифлоксацина;

2 мг/мл флуконазола;

0,05% пиклоксидина;

0,02% хлоргексидина

0,1% рибофлавина;

0,1% рибофлавина и:

0,3% тобрамицина;

1,4% тобрамицина;

0,5% левофлоксацина;

0,5% моксифлоксацина;

2 мг/мл флуконазола;

0,05% пиклоксидина;

0,02% хлоргексидина

Контроль (2 глаза): только

деэпителизация роговицы

47

Таблица 3. Исследование токсического эффекта ФИ различных

противоинфекционных средств в течение 1 нед (II группа)

5 крыс (10 глаз) ФИ противомикробных средств

После анестезии в их центральной зоне с

поверхности роговиц животных скребцом

удаляли эпителий с участка диаметром

2 мм и производили ФИ каждые 5 ми в

течение 1 ч, а далее инстилляции

производили 1 раз в 2 ч с ночным

перерывом на 8 ч в течение недели. После

этого проведена энуклеация. Действие

каждого препарата исследовали на 2 глазах.

0,3% тобрамицина

0,5% левофлоксацина;

0,5% моксифлоксацина;

2 мг/мл флуконазола;

0,02% хлоргексидина

2.2. Клинический материал и методы

2.2.1. Общая характеристика пациентов

Критерии включения в исследование: наличие язвы глубиной не

более 1/2 толщины стромы или отсутствие язвы; возраст пациентов от 18

до 81 года. Критерии исключения: глубина язвенного дефекта больше 1/2

стромы, десцеметоцеле и перфорация роговицы, распространение ГИ на

склеру.

Под нашим наблюдением находилось 35 пациентов (35 глаз) с ГК (14

глаз) и ГЯР (21 глаз) различного генеза, среди них − 21 женщина и 14

мужчин. Возраст пациентов составил от 18 до 81 года (49,0 ± 14,6).

Рисунок 1. Распределение пациентов по полу

Все пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу

40%

60%

Мужчины Женщины

48

вошли 24 пациента, которым проводили сеансы М-КРЛ в сочетании с

последующей активной консервативной терапией (ФИ от 10 до 16 раз в

сутки, инъекции и системную противоинфекционную терапию). В

контрольной группе (11 пациентов, 11 глаз) применяли только активную

консервативную терапию, аналогичную использованной в основной

группе.

В основной группе у 18 пациентов ГК захватывал оптический центр

роговицы, что приводило к резкому снижению зрения − от правильного

светоощущения до 0,5 c коррекцией. На 6 глазах очаг располагался вне

оптического центра (Таблица 4).

Таблица 4. Локализация ГК в основной и контрольной группах

Локализация Центр, абс. Парацентральные и

периферические очаги, абс.

Основная группа (всего 24

глаза)

18 6

Контрольная группа (всего 11

глаз)

6 5

Среди пациентов отмечались как случаи с исключительно

бактериальной и грибковой инфекцией, так и различные сочетания

возбудителей (Таблица 5): ГК бактериальной этиологии был отмечен на 4

глазах, грибковой этиологии – на 6 глазах, ГК смешанной этиологии – на

14 глазах (среди них: вирус простого герпеса (ВПГ) + бактерии – 4 глаза,

ВПГ + грибки – 6 глаз; акантамеба + бактерии – 2 глаза, акантамеба +

грибки – 2 глаза).

49

Таблица 5. Распределение пациентов основной группы по этиологии

кератитов

Группа по этиологии: Число пациентов, абс.

Бактериальной 4

Грибковой 6

Смешанной На фоне ВПГ ВПГ + бактерии 14 10 4

ВПГ + грибы 6

На фоне АК АК + бактерии 4 2

АК + грибы 2

Всего 24

Рисунок 2. Распределение пациентов основной группы по

этиологии ГК

В основной группе было выделено 5 подгрупп по глубине и площади

ГИ в строме роговицы (Таблица 6).

Таблица 6. Распределение пациентов основной группы по тяжести

поражения

Подгрупп

а

Глубина ГИ в

стромы

роговицы, %

Диаметр,

ГИ, мм

Число пациентов

(в том числе с

изъязвлением),

абс.

Глубина изъязвления, %

(число больных, абс.)

I до 50 4–7 7 (4) < 25 (2); 25–50 (2)

II 50–70 < 5 3 (1) < 25 (0); 25–50 (1)

III 50–70 > 5 7 (5) < 25 (2); 25–50 (3)

IV 70–90 < 6 3 (2) < 25 (0); 25–50 (2)

V 90–100 > 7 4 (2) < 25 (1); 25–50 (1)

Всего - - 24 (14) < 25 (5); 25–50 (9)

Из 11 пациентов (11 глаз) в контрольной группе ГИ захватывала до ½

17%

25%

17%

25%

8%

8%

Бактериальной Грибковой ВПГ+бактерии

ВПГ+грибы АК+бактерии АК+грибы

50

глубины стромы у 3 пациентов, более ½ (но не более 70% глубины стромы)

– у 4 пациентов и все слои до десцеметовой мембраны – у 4 больных

(Таблица 7).

Таблица 7. Распределение пациентов контрольной группы по тяжести

поражения

Подгруппа Глубина ГИ в

стромы

роговицы, %

Диаметр

ГИ, мм

Количество

пациентов (в том

числе с

изъязвлением)

Глубина

изъязвления, %

(число больных)

А до 50 < 7 3 (1) < 25 (0) ; 25-50 (1)

Б 50-70 < 8 4 (3) < 25 (1) ; 25-50 (2)

В 70-100 < 11 4 (3) < 25 (2) ; 25-50 (1)

всего 11(7) < 25 (3) ; 25-50 (4)

В контрольной группе у 6 пациентов ГК локализовался в центре

роговицы, у 5 вне его (см. Таблицу 4). ГК бактериальной этиологии был

отмечен на 1 глазу, грибковой этиологии – на 3 глазах, ГК смешанной

этиологии на 7 глазах, среди них: ВПГ + бактерии – 2 глаза, ВПГ + грибы

– 4 глаза; акантамеба + грибы – 1 глаз) (Таблица 8).

Таблица 8. Распределение пациентов контрольной группы по

этиологии

Число пациентов по этиологии, абс.

Бактериальной

1

Грибковой

3

Смешанной

7

ВПГ + бактерии

2

ВПГ + грибы

4

АК + грибы

1

51

Рисунок 3. Распределение пациентов контрольной группы по

этиологии ГК

Все пациенты основной группы до процедуры М-КРЛ получали

активную консервативную противоинфекционную терапию от 1 нед до

3 мес. Также после процедуры М-КРЛ продолжалась активная местная и

системная этиотропная терапия. Пациенты контрольной группы получали

только активную консервативную местную и системную этиотропную

терапию.

М-КРЛ роговицы выполняли на приборе UV-X™1000 «IROC»

(Швейцария). Все пациенты подписали добровольное информированное

согласие на проведение М-КРЛ и последующее проведение ФИ. М-КРЛ и

последующее лечение одобрены этическим комитетом ФГБНУ НИИ ГБ.

2.2.2. Методы обследования пациентов

Всем пациентам проводили клинико-функциональные исследования

до и после лечения, а также в динамике процесса через 1 нед, через 2 нед,

через 1, 3 и 6 мес.

1. Сбор анамнеза и жалоб пациентов. Уточнялось время давности

возникновения заболевания, возможное влияние провоцирующих

факторов возникновения язвы роговицы (травма глаза с внедрением

9%

27%

18%

37%

9%

Бактериальной Грибковой ВПГ+бактерии

52

инородного тела и без него, предшествующие операции органа зрения,

перенесенные кератиты различной этиологии, трофические нарушения,

ношение мягких контактных линз, сопутствующая соматическая

патология и др.).

2. Визометрия проводилась с помощью проектора оптотипов фирмы

«Karl Zeiss» (Германия) и стандартного набора очковых стекол. Остроту

зрения ниже 0,1 определяли демонстрацией пальцев на освещенном фоне.

Светоощущение определялось в затемненной комнате с использованием

электрического офтальмоскопа.

3. Контроль внутриглазного давления при ГК и язве роговицы

выполнялся пальпаторно.

4. Биомикроскопическое исследование переднего отрезка глаза всем

пациентам проведено на щелевой лампе фирмы «Haag-Streit»

(Швейцария). При биомикроскопии оценивали состояние века,

конъюнктивы, роговицы, диаметр и глубину язвенного дефекта, наличие

инфильтрата и перифокальный отек стромы роговицы, степень

вовлеченности в воспалительный процесс передней камеры глаза, ее

глубину, состояние влаги передней камеры (опалесценция, отложение

фибрина, гипопион), состояние радужки, реакцию зрачка на свет, степень

вовлеченности в процесс хрусталика. При возможности диагностики

глубжележащих структур глаза оценивали состояние глазного дна.

53

Рисунок 4. Биомикроскоп фирмы «Haag-Streit» (Швейцария)

5. Флюоресциновая проба (планиметрия) была проведена с помощью

диагностических офтальмологических тест-полосок с флюоресцеином

«Офтолик-тест» (Индия) для окрашивания поверхности роговицы,

определения глубины и размера дефекта. Для обеспечения комфорта

пациента тест-полоску предварительно смачивали в физиологическом

растворе. После окрашивания промывали конъюнктивальную полость

растворами антисептика.

6. Фоторегистрация в динамике проведена с помощью фото-щелевого

микроскопа фирмы «Topcon» (Япония).

7. ОКТ (оптическая когерентная томография). Для оценки

структуры роговицы и глубины язвенного дефекта применяли оптический

когерентный томограф Spectralis ОКТ «OPTOVUE» (США). В ходе

исследования ОКТ переднего отрезка глаза оценивали биометрические

показатели и анатомо-топографические взаимоотношения структур

переднего отрезка глаза, особо обращая внимание на состояние роговицы,

определение площади дефекта, глубины язвенного процесса, выявление

патологических процессов в строме роговицы, мониторинг

эффективности проводимого лечения.

54

Рисунок 5. ОКТ «OPTOVUE» (США)

8. Микробиологическое исследование. Стандартным

бактериологическим тампоном выполнялся мазок с язвенной поверхности

роговицы и конъюнктивы, материал помещали в транспортные

питательные среды (Himedia, Индия). В течение суток материал

культивировали на бульоне Шадлера и кровяном агаре (Himedia, Индия),

после чего при наличии роста рассеивали на питательные среды,

оценивали колонии и проводили тест на чувствительность к антибиотикам.

9. Электрофизиологические методы исследования зрительно-

нервного анализатора отображали функциональное состояние различных

слоев и отделов сетчатки. Они включали в себя регистрацию ЭРГ и

определение порогов электрической чувствительности сетчатки и

лабильности зрительного нерва, а также критической частоты слияния

мельканий.

10． Промывание слезных путей, рентгенография придаточных пазух

носа, ортопантомограмма (обзорный рентгеновский снимок корней зубов)

с последующим описанием специалистов – ЛОР-врача и стоматолога –

выполнялись с целью исключения фокальных очагов эндогенной

инфекции. При их обнаружении очаги инфекции санировали.

11. Метод флюоресцирующих антител (МФА). При этом

55

исследовании (материал – соскоб с конъюнктивы и мазок периферической

крови) обнаруживаются как системные признаки активации

герпесвирусной инфекции, так и локальные, может быть оценена

морфологическая картина препарата. Метод рекомендуется пациентам с

поражениями роговицы неясной этиологии для контроля эффективности

лечения, а также определения показаний к противогерпетической

вакцинации. Использовали кроличьи флюоресцирующие антитела к ВПГ

I и II типа (производитель – Институт гриппа, г. Санкт-Петербург).

Микроскопию препарата осуществляли на микроскопе “Leica DM2500”

(Германия).

12. Конфокальная микроскопия. В случае подозрения на АК

проводили световую конфокальную микроскопию на аппарате фирмы

«Nidek» (Япония) или лазерную – на аппарате «Rosfock cornea» фирмы

Heidelberg Engineering (Германия) с целью обнаружения цист акантамебы.

Рисунок 6. Конфокальный микроскоп «Nidek» (Япония)

2.2.3. Метод модифицированного кросслинкинга при лечении

гнойных кератитов роговицы

В конъюнктивальную полость после деэпителизации роговицы (с

захватом 3 мм зоны прозрачной роговицы вокруг гнойного очага)

попеременно инстиллируют раствор фотосенсибилизатора (раствор

56

рибофлавина, обычно используемый при проведении стандартного КРЛ)

каждые 3 мин и растворы противоинфекционных средств: глазные капли

0,5%-го левофлоксацина (Офтаквикс), 0,5%-й моксифлоксацин

(Вигамокс), 0,3%-й тобрамицин (Тобрекс) или хлоргексидин 0,02%, либо

флуконазол 2 мг/мл (Дифлюкан) – в зависимости от вида патогена,

вызвавшего ГК, каждые 5 мин. Длительность инстилляций раствора

рибофлавина и растворов противоинфекционных средств составляет

60 мин. Далее на зону гнойного инфильтрата воздействуют

ультрафиолетовым излучением с общепринятыми для КРЛ параметрами

(длиной волны 365–375 нм, световое воздействие ультрафиолетовыми

лучами проводят в течение 30 мин). Облучение проводили на аппарате

“IROC UV-X 1000”. Во время светового воздействия продолжают

попеременно инстиллировать раствор фотосенсибилизатора

(рибофлавина) и антибиотика или противогрибкового средства. При

необходимости воздействие повторяют. Воздействие проводят и перед

последующей кератопластикой, если она необходима (патент РФ «Способ

лечения гнойной язвы роговицы» № 0002635454 от 13.11.2017).

2.2.4. Схема консервативной терапии гнойных кератитов, в том

числе кератитов смешанной этиологии

Использовали следующие схемы интенсивного консервативного

лечения в зависимости от этиологии и клинической картины ГК. В случае

смешанных поражений их сочетали (Таблица 9).

В связи с высоким риском обострения герпетической инфекции после

проведения КРЛ [16, 50, 81, 82], пациентам, у которых ГК развились на

фоне ВПГ, помимо активной противоинфекционной терапии

(антибиотики, антисептики, противогрибковые препараты) до и после

проведения М-КРЛ назначали прием внутрь противогерпетического

57

препарата (Валацикловир 1000–1500 мг/сут), длительность курса

составила от 14 до 40 дней.

С целью профилактики рецидивов герпетического кератита в

межрецидивном периоде всем пациентам, в анамнезе которых имелся

рецидивирующий герпетический кератит, через месяц после

клинического выздоровления начинали противогерпетическую

вакцинацию (5 внутрикожных введений вакцины) – всего 6 курсов с

интервалом полгода в течение 3 лет).

Таблица 9. Схема консервативного лечения ГК, в том числе кератитов

смешанной этиологии

Бактериальный

кератит

Грибковый

кератит

Смешанный кератит

на фоне ВПГ

Смешанный кератит

на фоне АК

ФИ:

левофлоксацин,

тобрамицин и

хлоргексидин от

8 р/д до ежечасного;

мази:

тетрациклиновая

или колбиоцин мазь

глазная;

периокулярные

инъекции:

гентамицин 40 мг/мл

0,8 мл;

системно – внутрь:

АБШСД

(левофлоксацин)

500 мг/день

(7–14 дней); или

внутривенно –

левофлоксацин

100 мг/мл 1 р/д (7–

14 дней).

ФИ: флуконазол от 8

р/д до ежечасного,

или амфотерицин Б

от 8–16 р/д;

системно – внутрь:

флуконазол

или итраконазол

200 мг/день или

внутривенно:

флуконазол (2 мг/мл,

200 мл) или

вориконазол

(3–4 мг/кг)

1 раз в день (от 7-21

день).

Антибиотики или

противогрибковые +

противогерпетическая

терапия:

Полудан: капли – 8 р/д

и периокулярные

инъекции 200 ЕД (через

день; 10–20 инъекций);

внутрь: Валацикловир

1000–1500 мг/день

(минимум 14 дней);

Профилактика рецидивов

герпетического кератита:

Через месяц после

клинического

выздоровления, в

межрецидивном периоде

– проведение курсов

противогерпетической

вакцинации 1 раз в

полгода (4–6 курсов).

Антибиотики или

противогрибковые +

противоамебная: ФИ:

хлоргексидин 0,02%,

флуконазол

от 8 р/д до ежечасного,

полигексаметилена

бигуанид (капли

«Комфорт-дропс») 8–

16 р/д;

внутрь:

флуконазол

200 мг/день (7–14

дней).

Профилактика

рецидивов:

длительный (6–12 мес)

курс инстилляций

противоамебных

препаратов.

При ГК, развившихся на фоне акантамебной инфекции, помимо

антибиотикотерапии или противогрибковых препаратов, проводили

лечение частыми инстилляциями двух антисептических препаратов

бигуанидного ряда (капель «Комфорт-дропс» и 0,02%-го хлоргексидина),

Учитывая длительную персистенцию цист акантамебы в ткани роговицы,

данное лечение продолжали после клинического выздоровления в течение

58

6–20 мес.

2.3. Статистические методы обработки результатов

Для статистической обработки материалов и анализа результатов,

полученных в ходе динамического наблюдения, все данные были

перенесены в таблицу Microsoft Excel 2010. Статистический анализ

проведен в программе Microsoft Excel 2010 и StatSoft Statistica 10.0.

Графические изображения были построены в программе Microsoft Excel

2010.

Рассчитывалась статистическая значимость разности двух

пропорций (долей). Приводимые параметры представлены в формате:

М ± m, где М – среднее значение, m – стандартная ошибка среднего

значения.

Проверка статистических гипотез проводилась при критическом

уровне значимости р = 0,05, т. е. различие считалось статистически

значимым при p < 0,05.

59

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Результаты экспериментального исследования

3.1.1. Оценка спектральной чувствительности микроорганизмов

к фототоксическому воздействию некогерентного излучения без

применения фотосенсибилизаторов

На изображениях контрольных образцов S. aureus и C. albicans,

полученных при помощи СЭМ с предварительным контрастированием

лантаноидами, микробные клетки имеют типичную морфологию и четкие

границы (Рисунок 7, А, Е, Л). Стафилококки S. aureus обладают

шаровидной формой (размер 0,8–1,2 мкм), высококонтрастными

границами и плотно прилегают друг к другу. Клетки грибов C. albicans

организованы в кластеры, имеют округлую форму, размер клеток

составляет от 2 до 6 мкм (см. Рисунок 7; Рисунок 8). Для подсчета общей

метаболической активности проводили сравнение яркости изображения

полистироловой подложки и микробных клеток, превышение уровня

яркости последних рассчитывали в условных единицах (у. е.). Среднее

значение относительной активности метаболизма клеток контрольных

образцов находится в диапазоне от 40 до 50 у. е. для S. aureus и P.

aeruginosa. Для C. albicans данный показатель составляет 63,5 у. е. (см.

Рисунок 8).

Число клеток с активными эффлюкс-системами не превышает 5 и 20%

для P. aeruginosa и S. aureus соответственно (см. Рисунок 8). Объем

выборки в каждом случае составлял несколько сотен индивидуальных

замеров: при исследовании метаболической активности на культуре S.

aureus исследовано 312 контрольных образцов и 543 образца после

облучения; на культуре P. aeruginosa – 380 контрольных и 374 после

облучения; C. albicans – 216 контрольных и 208 после облучения.

60

СЭМ-анализ образцов, подверженных облучению светом разного

спектра, демонстрирует явные структурные и метаболические изменения

в микробных клетках: нарушение формы, снижение четкости границ (см.

Рисунок 7), изменение относительной активности метаболизма и

активности эффлюкс-систем. Наиболее выраженные нарушения

наблюдаются в образцах, облученных зеленым светом (500 нм). Клетки S.

aureus, облученные светом данного спектра, на сканограммах имеют

неправильную форму и менее четкие границы по сравнению с

контрольным изображением (см. Рисунок 7, З; Рисунок 8). Наблюдается

увеличение числа ярко контрастированных точек в границах клеток, что

свидетельствует об увеличении активности эффлюкс-систем. На

изображении С. albicans, подверженных облучению зеленым светом,

клетки теряют округлость, приобретают неправильную форму, однако их

размер не отличается от размера на контрольном изображении (см.

Рисунок 7, Н; Рисунок 8).

Относительная активность метаболизма клеток, облученных

зеленым светом, находится на более низком уровне по сравнению с

соответствующим показателем других образцов (контрольных образцов и

образцов, облученных светом других спектров) для всех трех

исследованных микроорганизмов (см. Рисунок 8). Для P. aeruginosa

среднее значение относительной активности метаболизма после

облучения зеленым светом составляет 26 у. е. (p < 0,01), после облучения

светом других спектров – не ниже 36 у. е. (при облучении красным светом

– 37 у. е. (p < 0,01); при облучении синим светом – 36 у. е. (p < 0,01) и при

облучении ультрафиолетом – 49 у. е. (p > 0,05)). Для S. aureus данный

показатель после облучения зеленым светом составлял 33 у. е.(p < 0,01),

после облучения светом других спектров не изменялся (при облучении

красным и синим светом – 45 у. е. (p > 0,05)) или, напротив, повышался

61

(после облучения ультрафиолетом – 53 у. е. (p > 0,05)) по сравнению с

контрольным образцом.

Следует отметить, что в образце S. aureus, облученном зеленым

светом, резко возросла доля клеток с активными эффлюкс-системами,

превысив соответствующий показатель контрольного образца более чем в

два раза (37,5 против 16,7%); при этом в образцах, облученных светом

других спектров, их доля не превышала 20%. Среднее значение

относительной активности метаболизма C. albicans после облучения

зеленым светом снизилась почти в два раза по сравнению с контрольным

образцом и составила 37 у. е. (p < 0,05), после облучения светом других

спектров – не менее 39,5 у. е. (красным светом – 59 у. е. (p > 0,05); синим

светом – 41 у. е. (p > 0,05) и ультрафиолетом – 39.5 у. е. (p < 0,05)).

62

Рисунок 7. Изображение колоний микрооорганизмов (P. aeruginosa, S.

aureus, C. albicans), полученное методом СЭМ с лантаноидным

контрастированием (режим детекции обратно рассеянных

электронов)

A, E, Л – без воздействия облучения (контрольные); Б, Ж, М – после облучения светом красного

спектра с длиной волны 675 нм; В, З, Н – после облучения светом зеленого спектра с

длиной волны 500 нм, клетки имеют неправильную форму и менее четкие границы по

сравнению с контрольным изображением; Г, И, О – после облучения светом синего

спектра с длиной волны 430 нм; Д, К, П – после облучения светом с длиной волны

370 нм. Масштабный отрезок равен 1 мкм.

63

Рисунок 8. Диаграммы влияния облучения светом различной длины

волны на размер и функции клеток микроорганизмов S. aureus, C.

albicans, P. aeruginosa

При облучении зеленым светом в образце S. aureus резко возрастает доля клеток с

активными эффлюкс-системами, а значение относительной активности метаболизма C.

albicans снижается почти в два раза по сравнению с контрольным образцом.

64

3.1.2. Исследование токсического эффекта форсированных

инстилляций противомикробных средств

При биомикроскопии переднего отрезка глаза после ФИ видимых

изменений не отмечали (Рисунок 9).

Рисунок 9. Глаза крыс после ФИ

При гистологическом исследовании препаратов мы в первую очередь

обращали внимание на состояние тех тканей глаза, на которые могут

влиять применяемые препараты. Это эпителий, выстилающий глазную

поверхность, строма и задний эпителий роговицы, структуры передней

камеры, передняя часть увеального тракта и периферические отделы

сетчатки.

I группа (ФИ противоинфекционных средств 1 раз в 5 мин +

попеременные инстилляции рибофлавина 1 раз в 3 мин в течение 1 ч):

В контрольных препаратах: состояние вышеперечисленных

структур не отличалось от их нормального строения.

ФИ рибофлавина: В области роговицы и угла передней камеры

(УПК) заметных изменений не было отмечено. Со стороны эндотелия

роговицы, сетчатой оболочки видимых структурных изменений не

отмечено.

ФИ «усиленного» тобрамицина: В переднем эпителии роговицы

отмечена неравномерная толщина: перемежающаяся компактизация

клеточных слоев с нечеткими межклеточными контактами и ядерными

65

границами с локальными утолщениями за счет замедления десквамации

поверхностных клеток. Строма роговицы и эндотелий – без особенностей.

В цилиарном эпителии – признаки внутри- и межклеточного отека. В

радужке наблюдали выраженную дилатацию и полнокровие, особенно

венозных сосудов. В сетчатой оболочке отмечали неспецифические

изменения в виде небольшого отека, особенно в наружном ядерном слое,

а также уплотнения и локальную отслойку задней гиалоидной мембраны

(Рисунок 10, А).

ФИ «усиленного» тобрамицина + рибофлавина попеременно:

неравномерная толщина переднего эпителия роговицы, появление в его

базальном слое светлых клеток. Поверхностный слой клеток эпителия

роговицы – в состоянии повышенной десквамации. В строме наблюдается

неравномерная плотность кератоцитов.

Понижена плотность клеток заднего эпителия вплоть до полного их

отсутствия. Радужка отечная с застойно-полнокровными сосудами,

расслоением пигментного листка. В цилиарных отростках отмечены

дилатированные застойно-полнокровные с признаками повышенной

проницаемости сосуды (см. Рисунок 10, Б).

66

Рисунок 10. Гистологические препараты глаз спустя 1 ч после начала ФИ 1,4%-

го («усиленного») тобрамицина (А) и 1,4%-го тобрамицина и рибофлавина (Б)

А – нечеткие межклеточные границы в переднем эпителии роговицы, контуры ядер в

них, локальное увеличение слоев плоских клеток (указано стрелкой); Б–

денудированная поверхность десцеметовой мембраны (указано стрелкой). Застойное

полнокровие сосудов и отек радужки (звездочка).

ФИ тобрамицина: обратимые изменения в виде небольшого отека

эпителия конъюнктивы; деэпителизированная часть стромы роговицы

более отечна по сравнению с окружающими участками; эндотелий,

радужная оболочка и сетчатка без изменений (Рисунок 11, А).

ФИ тобрамицина + рибофлавина попеременно: видимых

изменений не обнаружено как в строме, так в переднем и заднем эпителии

роговицы, лимбальные сосуды расширены, небольшая отечность

деэпителизированной стромы. Дилатация сосудов стромы радужки.

Небольшой выпот в углу ПК. Изменений, которые можно трактовать как

токсические, не выявлено (см. Рисунок 11, Б).

67

Рисунок 11. Гистологические препараты глаз спустя 1 ч после начала ФИ 0,3%-

го тобрамицина (А) и 0,3%-го тобрамицина с рибофлавином (Б)

А – структуры угла передней камеры практически не отличаются от таковых в

контрольной группе, неравномерная отечность клеток наружного (беспигментного)

листка цилиарного эпителия; Б – обычная структура переднего отрезка глаза,

нарушение рядности и толщины эпителия конъюнктивы, отек собственно

конъюнктивы. Небольшой выпот в УПК.

ФИ левофлоксацина: роговица имеет нормальное строение,

эндотелиальный слой сохранен. УПК глаза чистый, большой круг

радужки проходим, цилиарные отростки без особенностей. В сетчатке

токсических проявлений нет. Признаков токсико-аллергической реакции

нет (Рисунок 12, А).

ФИ левофлоксацина + рибофлавина попеременно: Строма

роговицы не изменена. Мономорфные клетки заднего эпителия в виде

непрерывного монослоя равномерно распределены по площади.

Наблюдаются нарушение рядности и толщины эпителия конъюнктивы,

отек собственно конъюнктивы. Спазм хориоидальных сосудов (см.

Рисунок 12, Б).

68

Рисунок 12. Гистологические препараты глаз спустя 1 ч после начала ФИ

левофлоксацина (А) и левофлоксацина с рибофлавином (Б)

А – обычное строение переднего отрезка глаза; Б – нарушение рядности и толщины

эпителия конъюнктивы, отек собственно конъюнктивы.

ФИ моксифлоксацина: Передние и задние слои роговицы в

пределах нормы, внутренние структуры глаза сохранны (Рисунок 13, А).

ФИ моксифлоксацина + рибофлавина попеременно: отмечена

небольшая дилатация сосудов радужки (см. Рисунок 13, Б).

Рисунок 13. Гистологические препараты глаз спустя 1 ч после начала ФИ

моксифлоксацина (А) и моксифлоксацина с рибофлавином (Б)

А– передние слои роговицы в пределах нормы; Б– дилатация сосудов радужки.

ФИ хлоргексидина: Отмечена миграция единичных лейкоцитов из

лимбальных сосудов в строму деэпителизированной части роговицы на

69

глубину 1/3 ее толщи, что можно расценить как реакцию лимбальных

сосудов на травматизацию роговицы во время удаления эпителия.

Эндотелиальный слой сохранен. Угол ПК без особенностей; 4–5

лейкоцитов в поле зрения у отростков цилиарного тела. Сетчатка не

изменена. Несистемный и вполне обратимый характер изменений

(Рисунок 14, А).

ФИ хлоргексидина + рибофлавина попеременно: строма роговицы

имела нормальное строение, эндотелиальный слой в норме, выход

единичных клеток из сосудов во влагу задней камеры, сетчатка сохраняла

свое обычное строение (см. Рисунок 14, Б).

Рисунок 14. Гистологические препараты глаз спустя 1 ч после начала ФИ

хлоргексидина (А) и хлоргексидина с рибофлавином (Б)

А – небольшая паралимбальная воспалительная инфильтрация стромы роговицы; Б –

состояние структур угла передней камеры без существенных изменений.

ФИ флуконазола: эпителий в норме, в передней строме роговицы

мигрирующие в межпластинчатое пространство единичные лейкоциты.

Нарушения дегидратирующей функции заднего эпителия. Другие отделы

глаза без видимых изменений (Рисунок 15, А).

ФИ флуконазола + рибофлавина попеременно: строма без

70

изменений, нарушения дегидратирующей функции заднего эпителия,

радужка истончена, уплощение пигментного эпителия, в просвете венул

нет форменных элементов крови. Сетчатка структурно также не изменена

(см. Рисунок 15, Б).

Рисунок 15. Гистологические препараты глаз спустя 1 ч после начала ФИ

флуконазола (А) и флуконазола с рибофлавином (Б)

А – задняя треть стромы сохраняет свою структуру, нарушения дегидратирующей

функции заднего эпителия; Б – прерывистый задний эпителий роговицы, радужка

истончена, пигментный эпителий уплощен, в просвете венул нет форменных

элементов крови.

ФИ пиклоксидина: нет видимых изменений в строме, в переднем и

заднем эпителии роговицы, вдоль ее задней поверхности конгломерат

воспалительных клеток. Вазодилатация сосудов хориоидеи, цилиарного

тела и радужки. Экстравазальная инфильтрация лейкоцитов (Рисунок 16,

А).

ФИ пиклоксидина + рибофлавина попеременно: эпителий и строма

роговицы в норме. Эндотелиальная выстилка представлена не на всем

протяжении (см. Рисунок 16, Б).

71

Рисунок 16. Гистологические препараты глаз спустя 1 ч после начала ФИ

пиклоксидина (А) и пиклоксидина с рибофлавином (Б)

А– выраженная вазодилатация сосудов цилиарного тела и радужки; Б – десцеметова

мембрана практически лишена заднего эпителия.

II группа (ФИ в течение первого часа аналогично I группе, далее

1 раз в 2 ч с ночным перерывом в течение 1 нед)

Полная эпителизация роговицы наступала через 48–72 ч после начала

эксперимента во всех случаях.

ФИ тобрамицина в течение 1 нед: небольшая лейкоцитарная реакция

сосудов лимба. Эпителий и эндотелий роговицы без особенностей,

сетчатка не изменена (Рисунок 17, А).

ФИ левофлоксацина в течение 1 нед: роговичный эпителий имеет

обычное строение. Эндотелий не изменен. Цилиарные отростки и радужка

в норме. Хориоидальные сосуды и хориокапилляры сужены, частично в

спавшемся состоянии. Сетчатка в норме. (см. Рисунок 17, Б).

72

Рисунок 17. Гистологические препараты глаз, спустя 1 нед после начала ФИ

тобрамицина (А) или левофлоксацина (Б)

А – выход лейкоцитов из сосудов лимба, эпителий и эндотелий роговицы без

особенностей; Б – цилиарные отростки и радужка в норме, хориоидальные сосуды и

хориокапилляры, сужены, в спавшемся состоянии.

ФИ моксифлоксацина в течение 1 нед: эпителий, строма, эндотелий

роговицы, сетчатая оболочка без изменений.

ФИ хлоргексидина в течение 1 нед: признаков воспаления,

аллергической реакции и токсического влияния на ткани не выявлено.

ФИ флуконазола в течение 1 нед: патологических изменений нет.

Таким образом, на основании результатов световой микроскопии

серийных срезов тканей глаз крыс, энуклеированных спустя час после ФИ

растворов различных противоинфекционных лекарственных средств на

частично деэпителизированную роговицу (I группа), отмечено

следующее:

При ФИ 0,5%-го моксифлоксацина в течение часа каждые 5 мин в

глазу крысы изменений не наблюдается.

При ФИ 0,3%-го тобрамицина в течение часа изменения

ограничились незначительным отеком переднего эпителия конъюнктивы

и роговицы. При ФИ в течение часа 2 мг/мл флуконазола также отмечался

73

незначительный отек деэпителизированных участков стромы вследствие

нарушения дегидратирующей функции заднего эпителия. Данные

изменения являются полностью обратимыми. В эндотелии

патологических изменений найдено не было.

Необратимые и наиболее выраженные изменения были отмечены в

роговице крыс при использовании препаратов «усиленного» 1,4%-го

тобрамицина и 0,05%-го пиклоксидина (оба – в сочетании с рибофлавином)

уже через час после ФИ. При том что видимых изменений в эпителии и

строме роговице не было, отмечали потерю клеток эндотелия роговицы,

что отражает токсическое действие вышеуказанных препаратов.

При аналогичном исследовании глаз крыс, получавших инстилляции

лекарственных средств в течение недели (II группа), обнаружено

следующее:

ФИ 0,5%-го моксифлоксацина, 2 мг/мл флуконазола и 0,02%-го

хлоргексидина, проводившиеся в течение недели каждые 2 ч с ночным

перерывом, не вызвали токсических изменений в тканях роговицы и глаза.

На одном из препаратов после ФИ левофлоксацина и 0,3%-го

тобрамицина в течение недели были обнаружены новообразованные

сосуды лимба, возникшие, возможно, в качестве реакции на механическую

травму (деэпителизацию) роговицы. В случае применения 0,3%-го

тобрамицина за сутки (судя по их состоянию) они успели запустеть.

Левофлоксацин 0,5% также привел к сужению хориоидальных сосудов и

хориокапилляров. Все эти изменения являются обратимыми.

3.2. Результаты клинического исследования

Критериями выздоровления у пролеченных нами пациентов являлись:

резорбция гнойного инфильтрата роговицы, ее эпителизация, а также

устранение роговичного синдрома.

74

Патогенная микрофлора была выделена методом культивирования в

11 случаях (синегнойная палочка – 2 случая, стафилококки – 6,

стрептококки – 3), цисты акантамебы были выявлены у двух пациентов с

помощью световой и лазерной конфокальной микроскопии роговицы

(Рисунок 18). У двух пациентов цисты акантамебы и грибки были

обнаружены при патоморфологическом исследовании дисков удаленных

роговиц после лечебной кератопластики методом полутонких срезов

(выполнено в лаборатории фундаментальных методов исследования, рук.

– к.м.н. А.А. Федоров) (Рисунок 19). В остальных случаях результаты

бактериологических посевов и исследования мазков с поверхности

гнойных инфильтратов и язв были отрицательными. Диагноз

устанавливали на основании анамнеза, биомикроскопической картины и

клинической динамики на фоне проводимого лечения.

Рисунок 18. Цисты акантамебы (указаны стрелкой) в строме

роговицы. HRT

75

Рисунок 19. Акантамеба в строме роговицы в неактивной форме

(циста, покрытая оболочкой). Полутонкий срез. Окраска

метиленовым синим и фуксином. Ув. × 400

У 18 из 24 (75%) пациентов (все пациенты из подгрупп I–II, 6

пациентов из подгруппы III и 2 пациента из подгруппы IV) полное

купирование гнойного процесса достигнуто через 29,6 ± 9,38 дня после

применения М-КРЛ в сочетании с противоинфекционной терапией. У 8

пациентов после М-КРЛ была достигнута высокая острота зрения (0,5–1,0

с коррекцией).

У одной пациентки (подгруппа V) с ГК смешанной этиологии

(акантамеба + грибки), где обширный (11 мм) гнойный инфильтрат

захватывал все слои роговицы до десцеметовой мембраны, был отмечен

частичный эффект в виде сокращения диаметра инфильтрата на 1,5 мм и

остановки кератомаляции. Ей была проведена лечебно-оптическая СКП:

достигнуто прозрачное приживление трансплантата (острота зрения – 0,8).

У остальных 5 пациентов (1 пациент из подгруппы III, 1 пациент из

подгруппы IV и 3 пациента из подгруппы V) эффекта М-КРЛ отмечено не

было или он был недостаточен, была проведена срочная лечебная СКП.

Однако даже в таких случаях у пациентов приостанавливалось

дальнейшее распространение гнойного процесса, что позволяло

выполнить отсроченную лечебную сквозную кератопластику с

проведением полного предоперационного обследования пациента и

76

подбором качественного донорского материала.

15 пациентам провели по 2 сеанса М-КРЛ с интервалом в 1 нед в

связи с недостаточным эффектом после 1-го сеанса. У 9 пациентов эффект

был достигнут уже после 1-го сеанса М-КРЛ.

Полное купирование гнойного процесса у пациентов с кератитом

бактериальной этиологии было отмечено на 4 глазах (100%), грибковой

этиологии – на 5 глазах (83%), смешанной этиологии – на 9 глазах (64%).

При ГК смешанной этиологии эффективность варьировала от 70% при

наличии ВПГ до относительно низкой – 50% при наличии акантамеб.

Результаты представлены в Таблице 10.

Стоит отметить, что мы проводили М-КРЛ у пациентов с наличием

ВПГ на фоне интенсивного противогерпетического лечения. Доля

успешных результатов у них достигала 70%. При смешанных кератитах

ВПГ + бактерии успех достигнут у всех больных. Мы не наблюдали ни

одного случая ухудшения или расплавления роговицы при наличии

герпетической инфекции после КРЛ, которые были отмечены в литературе.

Таблица 10. Клиническая эффективность М-КРЛ в основной группе в

зависимости от этиологии инфекционного процесса

Подгруппа по этиологии Общее число

пациентов,

абс.

Число

выздоровевших

пациентов, абс.

Эффективность, %

Бактериальной 4 4 100

Грибковой 6 5 83

Смеш

анной

На

фоне

ВПГ

ВПГ +

бактерии

14

0

10

4

9

7 4

64

70 100

ВПГ + грибы 6 3 50

На

фоне

АК

АК + бактерии

44

2

2 2

50 100

АК + грибы 2 0 0

Среднее время выздоровления в подгруппе I составило 22,1 ± 4,48 дня;

у подгруппы II – 32,6 ± 4,89 дня; в подгруппе Ш– 34,1 ± 6,21 дня; у

77

подгруппы IV – 39 дней; в подгруппе V во всех случаях лечение было

неэффективно или эффект был недостаточен (Таблица 11).

Таблица 11. Клинический результат М-КРЛ в зависимости от

площади и глубины поражении роговицы, основная группа

Подгруппа

по глубине

поражение

ГИ

Общее число

пациентов

(в том числе с

изъязвлением),

абс.

Число

выздоровевших

(в том числе с

изъязвлением),

абс.

Эффективность

(в том числе с

изъязвлением), %

Среднее время

выздоровления,

дни

I 7 (3) 7 (3) 100 (100) 22,1 ± 4,48

II 3 (1) 3 (1) 100 (100) 32,6 ± 4,89

III 7 (5) 6 (5) 85,7 (100) 34,5 ± 7,0

IV 3 (2) 2 (1) 66,6 (50) 36 ± 4,0

V 4 (2) 0 (0) 0 (0) -

Всего 24 (14) 18 (10) 75,0 (71,4) 29,6 ± 9,38

В контрольной группе выздоровление в среднем было достигнуто за

50,4 ± 15,9 дня; полное купирование гнойного процесса наблюдалось на 6

глазах (54%), среди них у 3 пациентов ГИ захватывала до ½ глубины

стромы, у 3 – более ½ (но не более 70% глубины стромы). При

неэффективности консервативной терапии 5 (46%) пациентам была

проведена срочная лечебная кератопластика (Таблица 12).

Таблица 12. Клинические результаты в зависимости от площади и

глубины поражении роговицы (контрольная группа)

Подгруппа

по глубине

поражение

ГИ

Общее число

пациентов

(в том числе с

изъязвление

м), абс.

Число

выздоровевших

(в том числе с

изъязвлением),

абс.

Эффективность

(в том числе с

изъязвлением),

%

Среднее

время

выздоровлени

я, дни

А 3 (1) 3 (1) 100 (100) 35 ± 5,3

Б 4 (3) 3 (2) 75 (66,6) 65,3 ± 11,1

В 4 (3) 0 (0) 0 (0) -

Всего 11 (7) 6 (3) 54 (42,8) 50,1 ± 15,1

Таким образом, M-КРЛ показал выраженный лечебный эффект в

основной группе: полное излечение ГК отмечено у 75% пациентов, тогда

как в контрольной группе – у 54%. Длительность лечения инфекционных

поражений роговицы при использовании М-КРЛ сократилась в 1,6 раз по

сравнению с группой контроля (p < 0,05); в группе с М-КРЛ выполнение

78

экстренной лечебной кератопластики требовалось реже, чем в

контрольной группе (21% случаев против 46% соответственно) (Таблица

13). Эффективность метода не зависит от наличия или отсутствия

изъязвления при ГК.

Таблица 13. Сравнение результатов лечения ГК в основной и

контрольной группах

Основная группа Контрольная группа p – уровень

значимости

Число

выздоро

вевших,

абс. (%)

Среднее

время

выздоровле

ния, дни

Число

операций

неотложно

й СКП,

абс. (%)

Число

выздоро

вевших,

абс. (%)

Среднее

время

выздоровл

ения, дни

Число

операций

неотложн

ой СКП,

абс. (%)

18 (75) 29,65 ± 9,38 5 (21) 6 (54) 50,4 ± 15,9 5 (46) p < 0,05

Рисунок 20. Сравнение результатов лечения ГК в основной и

контрольной группах

При ГК, развившихся на фоне ВПГ, после купирования гнойной

инфильтрации в случаях замедленного заживления роговицы проводили

сеансы локальной наружной экспресс-аутоцитокинотерапии (ЛЭАЦКТ) (5

случаев). В случае отсутствия эффекта ЛЭАЦКТ проводили лечебное

корнеосклеральное покрытие роговицы по Пучковской (3 случая). В

75

29.65

21

5450.1

46

Эффективность% Среднее время выздоровления, (дни) Число неотложной СКП %

Основная группа Контрольная группа

79

дальнейшем всем пациентам, в анамнезе которых имелся

рецидивирующий герпетический кератит, проводили

противогерпетическую вакцинацию во избежание рецидивов.

При ГК, развившихся на фоне акантамебной инфекции, помимо

антибиотикотерапии или противогрибковых препаратов, проводили

лечение частыми инстилляциями двух антисептических препаратов

бигуанидного ряда (капли «Комфорт-дропс» и 0,02%-й раствор

хлоргексидина биглюконата), Учитывая длительную персистенцию цист

акантамебы в ткани роговицы, лечение продолжали после клинического

выздоровления в течение 6–20 мес.

Таким образом, использование нового метода М-КРЛ позволило

расширить возможности лечения тяжелых гнойных поражений роговицы,

на 42% сократить сроки лечения и реабилитации пациентов, отсрочить

проведение лечебной кератопластики и в 2,2 раза снизить частоту

выполнения этой операции.

80

ГЛАВА IV. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

Клинический пример № 1

Пациенту Ш. 1968 г. р. в юности была выполнена кератотомия на OU

по поводу миопии средней степени.

В январе 2014 г. после травмы на левом глазу развился ГК. Пациент

был госпитализирован в офтальмологический стационар, где ему

проводили активную антибактериальную, противовоспалительную и

десенсибилизирующую терапию в виде капель, мазей,

субконъюнктивальных и внутримышечных инъекций. Несмотря на

консервативное лечение в течение 1,2 мес, тенденции к выздоровлению не

наблюдалось, гнойное расплавление роговицы постепенно

прогрессировало. В марте 2014 г. пациент обратился в ФГБНУ НИИГБ с

жалобами на боль, покраснение и резкое снижение зрения в левом глазу.

Острота зрения составляла 0,01 на левом глазу и 1,0 – на правом.

На момент осмотра на левом глазу визуализировался обширный

гнойный инфильтрат роговицы, занимающий весь нижне-наружный

сектор, с поражением почти всех слоев роговицы. По ходу

кератотомических рубцов мы отмечали глубокие линейные изъязвления –

следствие лизиса стромы (Рисунок 21).

Рисунок 21. Глаз пациента Ш. до М-КРЛ. Обширный гнойный

инфильтрат, занимающий весь нижне-наружный сектор, с

поражением почти всех слоев роговицы

81

При посеве с поверхности язвы роговицы выявлен рост

Staphylococcus epidermidis. Местная и общая противоинфекционная

терапия были продолжены.

В качестве попытки купировать ГК перед операцией лечебной

кератопластики больному был проведен М-КРЛ (КРЛ в сочетании с ФИ

глазных капель Вигамокс).

Уже на следующий день пациент сообщил о прекращении болей в OS.

В течение 9 последующих дней после М-КРЛ мы отметили отчетливую

положительную динамику – зона ГИ сократилась по площади вдвое, лизис

стромы в зоне кератотомических рубцов был купирован (Рисунок 22).

Рисунок 22. Глаз пациента Ш. после 1-го сеанса М-КРЛ. Зона ГИ

сократилась по площади вдвое, лизис стромы в зоне

кератотомических рубцов купирован

Однако в центральной зоне роговицы сохранялся участок ГИ средних

и глубоких слоев роговицы размером 3 × 5,4 мм. Пациенту было

рекомендовано проведение лечебно-оптической СКП на левом глазу .

Пациент отказался от проведения СКП в связи с жизненными

обстоятельствами. Противоинфекционная терапия была продолжена,

выраженного эффекта не наблюдалось. Решено было провести повторный

сеанс М-КРЛ. В течение последующих 10 дней после повторного сеанса

М-КРЛ гнойный инфильтрат в центре роговицы почти полностью

резорбировался. На месте бывшего гнойного инфильтрата в нижне-

наружном секторе сформировалось интенсивное помутнение с

82

истончением роговичной ткани на периферии и утолщением в центре. В

центральной зоне сохранялась остаточная ГИ в средних слоях стромы

размером 1,1 мм (Рисунок 23). При повторных посевах с конъюнктивы и

роговицы роста микрофлоры не было отмечено.

Рисунок 23. Глаз пациента Ш. после 2-го сеанса М-КРЛ. В

центральной зоне сохраняется остаточная ГИ в средних слоях стромы

размером 1,1 мм

Сокращение зоны ГИ примерно на 85% дало нам возможность

провести сквозную пересадку роговицы на «спокойном» глазу, резко

снизив риск рецидива гнойного кератита. Немаловажно, что мы смогли

использовать помутневшую зону лимба и парацентральной зоны

роговицы (которую при первоначальном варианте нужно было полностью

удалить как гнойно-инфильтрированную, что привело бы к сложностям в

фиксации роговичного трансплантата непосредственно к склере) в

качестве ободка для подшивания трансплантата, и как следствие –

использовать трансплантат гораздо меньшего размера (Рисунок 24).

83

Рисунок 24. Глаз пациента Ш. через 9 мес после СКП, трансплантат

прижился прозрачно, рецидивов инфекции не было

После операции лечебно-оптической СКП рецидива гнойного

кератита не было, сквозной трансплантат в течение 3 лет наблюдения

сохраняет прозрачность, острота зрения составляет 0,1 со сф -2,0 = 0,4; со

склеральной контактной линзой – 0,9 (Рисунок 25).

Рисунок 25. Глаз пациента Ш. через 3 года после СКП. Острота зрения

составляет 0,1 со сф -2,0 = 0,4; со склеральной контактной линзой –

0,9

Клинический пример № 2

У иногородней пациентки П. 1995 г. р. после купания в море в

84

контактных линзах появились светобоязнь, слезотечение, боли в левом

глазу. Лечилась пациентка в различных глазных стационарах по месту

жительства в течение 4 мес. Интенсивная антибактериальная,

противогрибковая и противовоспалительная терапия давала лишь

кратковременное субъективное улучшение. Пациентке был проведен

длительный курс парабульбарных инъекций (№ 60) и инстилляций

дексаметазона, после чего состояние левого глаза ухудшилось.

Спустя полгода консервативного лечения пациентка обратилась в

ФГБНУ «НИИ Глазных болезней» с жалобами на сильные боли,

выраженную светобоязнь и слезотечение в левом глазу. Острота зрения

левого глаза в момент обращения составляла 0,05 н/к. При осмотре OS –

умеренно раздражен, с помутнениями роговицы, в парацентральной зоне

роговицы наблюдались активные гнойные инфильтраты и абсцессы бело-

желтого цвета, захватывающие глубокие слои стромы (от ½ до ¾ глубины

стромы), сливающиеся в единый инфильтрат кольцевидной формы

диаметром 7,5 мм. У лимба визуализировались несколько глубоких (до

80% толщины стромы) стромальных гнойных инфильтратов разного

размера с четкими границами (Рисунок 26). Выполненная конфокальная

микроскопия подтвердила наличие цист акантамебы в строме роговицы.

В ранее проведенных посевах с поверхности гнойных инфильтратов

высевался Staphylococcus aureus. Был установлен диагноз: OS – ГК

смешанной этиологии (бактериальной и акантамебной). На OS отмечалась

гипертензия (ВГД OS пальпаторно «+»).

Была назначена активная антибактериальная и противоамебная

терапия, препараты кортикостероидов в каплях – отменены, назначена

гипотензивная топическая терапия (косопт 2 р/д, альфаган 3 р/д). Однако

на фоне проводимого лечения положительной динамики не отмечали, что

можно было связать с тяжестью гнойного процесса и длительным

85

нерациональным применением кортикостероидов в каплях и инъекциях.

В качестве попытки купирования упорного ГК на левом глазу пациентке

был проведен М-КРЛ (в сочетании с ФИ глазными каплями Офтаквикса и

хлоргексидина), во время проведения которого были вскрыты единичные

абсцессы роговицы.

Рисунок 26. Глаз пациентки П. до М-КРЛ. Гнойный инфильтрат

кольцевидной формы с единичными гнойными абсцессами

роговицы. ГИ захватывает ½–3/4 слоев стромы. Vis OS = 0,05 н/к

Уже на следующий день пациентка отметила значительное

улучшение состояния в виде уменьшения боли и слезотечения, резкого

снижения светобоязни OS. В течение последующей недели единичные

мелкие гнойные инфильтраты резорбировались полностью, на их месте

остались изъязвления с полупрозрачным дном. После М-КРЛ активное

консервативное лечение (ФИ антибиотиков и антисептиков) было

продолжено. Через неделю пациентке провели 2-й сеанс М-КРЛ.

Спустя 1 мес после 2 сеансов М-КРЛ отмечали исчезновение

большей части (90%) инфильтратов, за исключением одного небольшого

инфильтрата (2,5 × 2 мм) по меридиану 8 ч вблизи лимба (Рисунок 27).

Исчез блефароспазм и значительно уменьшилась гиперемия

конъюнктивы. Учитывая риск рецидива АК, после полного купирования

86

гнойных процессов пациентке была назначена длительная

антисептическая терапия (хлоргексидин 0,02% 2–4 раза в день в течение

6 мес). От оптической кератопластики в последующем пациентка

отказалась. Острота зрения на OS составила 0,4 н/к.

Рисунок 27. Глаз пациентки П. после М-КРЛ. Исчезновение большей

части (90%) инфильтратов, за исключением одного небольшого

инфильтрата (2,5 × 2 мм) по меридиану 8 ч вблизи лимба Vis OS = 0,4

н/к

Клинический пример № 3

У пациента П. 1984 г. р. в течение года периодически воспалялся

левый глаз. Лечился по месту жительства с диагнозом «вирусный кератит

OS, миопия средней степени OU», где получал активную местную

терапию (противовирусные капли Полудан, Офтальмоферон и таблетки

Ацикловира), лечение оказывало положительный эффект, однако

рецидивы кератита повторялись каждые 3–4 мес. В октябре 2017 г.

появились сильные боли, покраснение, светобоязнь, слезотечение и

резкое снижение зрения на левом глазу. 15 ноября 2017 г. пациент

обратился в ФГБНУ «НИИ Глазных болезней». Острота зрения OS в

момент обращения составляла 0,1 со сф -2,75 = 0,2. При осмотре в нижнее-

внутреннем квадранте роговицы наблюдался прямоугольный глубокий

сероватый стромальный инфильтрат (герпетический кератит) с

изъязвлением и полосой глубокой (чуть более ½ глубины стромы) ГИ

87

бело-желтого цвета, диаметром 5,5 ×3,5 мм. Был выставлен диагноз: OS –

ГЯР смешанной этиологии (предположительно бактериальной этиологии

на фоне рецидивирующего герпетического кератита). С поверхности ГЯР

взят посев на питательные среды. В этот день были назначены

одновременно противогерпетические препараты (Полудан капли 6 р/д, п/б

инъекции раствора Полудана 200 ЕД через каждые два дня № 10; Валвир

1500 мг/д на 1 мес) и местная антибиотикотерапия (Офтаквикс 10 р/д и

Тобрекс 8 р/д), гнойная инфильтрация частично резорбировалась, однако

эффект лечения в течение 9 дней был недостаточен – полоса активной

глубокой ГИ сохранялась (Рисунок 28). Результаты посевов были

отрицательными, роста микрофлоры не обнаруживалось. Через 9 дней на

фоне продолжающегося активного консервативного лечения пациенту

был проведен сеанс М-КРЛ (с ФИ глазных капель Офтаквикс).

Рисунок 28. Глаз пациента П. непосредственно перед проведением М-

КРЛ. Vis OS = 0,1 со сф -2,75 = 0,2

Рисунок 29. ОКТ роговицы до проведения М-КРЛ. Гнойный

инфильтрат захватывает передние и средние слои стромы

88

На следующий день пациент отметил значительное улучшение

состояния в виде уменьшения боли и резкого снижения светобоязни. В

послеоперационном периоде противовирусную и антибактериальную

терапию продолжили. Спустя 17 дней после М-КРЛ отмечались полная

резорбция инфильтрации и эпителизация роговицы. На месте бывшего

инфильтрата сформировалось помутнение (Рисунок 30). Острота зрения

составляла 0,1 со сф -2,75 = 0,7. После курса местных кератопротекторов

(корнерогель) и рассасывающей терапии (солкосерил), спустя 3 мес после

М-КРЛ корригированная острота зрения на левом глазу повысилась до 1,0.

Для профилактики рецидивов герпесвирусного кератита пациент

получает курсы противогерпетической вакцинации раз в полгода;

рецидивов заболевания в течение 2 лет не отмечалось.

Рисунок 30. Глаз пациента П. через 17 дней после М-КРЛ. Полная

резорбция инфильтрации и эпителизация роговицы. На месте

бывшего инфильтрата сформировалось помутнение

89

Рисунок 31. Через 3 мес. после М-КРЛ, после курса рассасывающей

терапии Vis 0,1 со сф -2,75 = 1,0

Клинический пример № 4

Пациентка Г. 1970 г. р., с 2015 г. страдала часто рецидивирующей

герпетической эрозией роговицы левого глаза. В апреле 2017 г. появились

боли, мучительная светобоязнь и покраснение левого глаза. Пациентка

обратилась в клинику по месту жительства, где ей был диагностирован

кератит OS. В течение 3 нед пациентка получала интенсивную

антибиотикотерапию в виде капель, мази и парабульбарных инъекций.

Отмечалась отрицательная динамика – боли в левом глазу усилились,

зрение резко снизилось. В мае 2017 г. пациентка обратилась в ФГБНУ

«НИИ Глазных болезней». При осмотре в центральной зоне роговицы

наблюдались обширная эрозия роговицы, множественные гнойные

инфильтраты белого цвета в передних и средних слоях стромы с

нечеткими перистообразными контурами (Рисунок 32). Из анамнеза –

больная страдала генерализованным кандидозом. Был выставлен

90

предварительный диагноз: OS – ГК смешанной этиологии

(рецидивирующая герпетическая эрозия с присоединением грибковой

флоры). Культивирование микрофлоры из посева с поверхности роговицы

результатов не дало. Острота зрения левого глаза в момент обращения

составляла 0,06 н/к. В день обращения больной были назначены

одновременно противогерпетическая терапия (Полудан капли 6 р/д, п/б

инъекции раствора Полудана 200 ЕД через каждые два дня № 10; Валвир

1500 мг/сут на 1 мес) и противогрибковая (внутрь 200 мг Орунгал 14 дней

и ФИ раствора флуконазола 10 р/д и хлоргексидина 8 р/д).

Рисунок 32. Глаз пациентки Г. Рецидивирующая герпетическая

эрозия с присоединением грибковой флоры. Vis OS = 0,06 н/к

Через 3 дня на фоне проводимого консервативного лечения пациентке

был проведен первый сеанс М-КРЛ с ФИ растворами флуконазола и

хлоргексидина. На следующий день пациентка отметила некоторое

улучшение состояния – боль в глазу уменьшилась, исчез блефароспазм.

Отмечали положительную динамику в виде постепенной резорбции части

инфильтратов, однако эффект был недостаточным, и спустя неделю

пациентке сеанс М-КРЛ провели повторно. В послеоперационном периоде

местную консервативную терапию продолжили. Спустя 3 нед после двух

сеансов М-КРЛ ГИ полностью резорбировалась, наступила полная

91

эпителизация роговицы, сформировалось нежное помутнение роговицы

(Рисунок 33). Острота зрения составила 0,5 н/к. Через месяц пациентке

проведена противогерпетическая вакцинация с целью купирования

частых рецидивов гепетической эрозии на OS, курсы вакцины проводили

1 раз в полгода в течение 3 лет. Рецидивы герпетической эрозии более не

повторялись.

Рисунок 33. Глаз пациентки Г. После М-КРЛ ГИ полностью

резорбировались, наступила полная эпителизация роговицы,

сформировалось нежное помутнение роговицы. Vis = 0,5 н/к

Клинический пример № 5:

Рисунок 34. ГК после LASIK. До М-КРЛ: наблюдается

множественная ГИ роговицы

92

Рисунок 35. После двух сеансов М-КРЛ – полная резорбция

гнойных инфильтратов, нежное помутнение роговицы в центре

Рисунок 36. В течение 7 мес после М-КРЛ рецидивов инфекции

не было. Vis OS = 0,2, cо склеральной контактной линзой = 0,7

93

Клинический пример № 6:

Рисунок 37. Пацентка П., синегнойный кератит, развившийся на

фоне нейротрофического кератита после Herpes Zoster

Ophthalmicus. До М-КРЛ: гнойное расплавление роговицы

Рисунок 38. Через 1 нед после М-КРЛ. Остаточная ГИ,

нейротрофическая язва роговицы, гипопион

94

Рисунок 39. Через 1,5 мес после М-КРЛ. ГИ полностью исчезла,

сформировано помутнение. Vis с корр. = 0,6

95

Клинический пример № 7:

Рисунок 40. Пациентка П., ГК смешанной этиологии (грибы + ВПГ).

До М-КРЛ: инфильтрат с изъязвлением в нижнем сегменте,

васкуляризация роговицы

Рисунок 41. Вид глаза через 47 дней после М-КРЛ. ГИ полностью

исчезла, сформировано помутнение. Запустевание

новообразованных сосудов. Vis с корр. = 1,0

96

Клинический пример № 8:

Рисунок 42. До М-КРЛ – абсцесс на сквозном трансплантате

роговицы, захватывающий всю толщу стромы, гипопион

Рисунок 43. После двух сеансов М-КРЛ гнойный процесс

купирован, диффузное помутнение трансплантата.

Васкуляризация периферии роговицы

97

Клинический пример № 9:

Рисунок 44. До М-КРЛ – кольцевидный гнойный инфильтрат

смешанной этиологии (АК + грибы), захватывающий более ½

толщины стромы. Vis OS = 0,1 н/к

Рисунок 45. После двух сеансов М-КРЛ гнойный процесс

купирован, диффузное помутнение и васкуляризация в нижнем

сегменте роговицы. Vis OS = 0,7 н/к

98

Клинический пример № 10:

Рисунок 46. Грибковый кератит с изъязвлением. До М-КРЛ:

гнойный инфильтрат в центре роговицы

Рисунок 47. После двух сеансов М-КРЛ гнойный процесс

купирован, помутнение в центре и нижнем сегменте роговицы

99

Клинический пример № 11:

Рисунок 48. ГК с изъязвлением бактериальной этиологии,

развившийся на глазу с буллезной кератопатией. До М-КРЛ. Vis

OS = 0,04 н/к

Рисунок 49. После М-КРЛ. Гнойный процесс купирован,

помутнение в центре роговицы. Vis OS = 0,08 н/к

100

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В первой экспериментальной работе исследовано действие разных

спектров видимого света и УФА на клинически значимые

микроорганизмы. Наиболее выраженные отличия от контрольных

образцов наблюдались в клетках, облученных зеленым светом. Под

действием зеленого излучения резко нарушалась форма (становилась

неправильной) и снижалась четкость границ микробных клеток, что

является микроскопическими признаками их дегенерации. Подобные

изменения обычно наблюдаются при действии на бактерии света

ультрафиолетового спектра [18]. Однако в нашем исследовании

излучение ультрафиолетового спектра вызывало менее выраженные

изменения на сканограммах микроорганизмов по сравнению с зеленым

излучением.

В нашем эксперименте показано, что под действием излучения

зеленого спектра при отсутствии фотосенсибилизатора относительная

активность метаболизма в микробных клетках (как в бактериях P.

aeruginosa и S. aureus, так и в грибах C. albicans) снижалась в большей

степени, чем под действием излучения с другими длинами волн (в том

числе УФА с длиной волны 370 нм). Стандартными методами, обычно

применяемыми для оценки действия разных спектров излучения на

микроорганизмы, являются подсчет жизнеспособных микробных клеток

– колониеобразующих единиц, исследование подвижности и термогенеза

(для оценки активности метаболизма), изучение целостности клеточных

структур и активности ферментов, определение количества

внутриклеточных молекул ДНК и АТФ. При использованном нами СЭМ

с предварительным контрастированием лантаноидами активность

метаболизма микроорганизма определяется на основании активности

обмена фосфорных соединений, которая не оценивалась ранее в

101

исследованиях по фотодинамике. Однако метод СЭМ с предварительным

контрастированием обладает и другим важным преимуществом – он

позволяет оценивать одновременно два параметра состояния

микроорганизма: морфологию и активность метаболизма.

По данным литературы, ФИ растворов противомикробных

лекарственных средств создают и поддерживают стабильно высокую

терапевтическую концентрацию вещества в роговице и влаге передней

камеры, что позволяет достичь большего терапевтического эффекта по

сравнению с субконъюнктивальными и парабульбарными инъекциями тех

же препаратов. ФИ обладают доказанной клинической эффективностью и

входят в алгоритмы лечения ГК.

Во второй экспериментальной работе, основной целью которой было

изучение влияния на ткани глаза ФИ растворов различных

противоинфекционных средств, показаны отсутствие необратимых

токсических эффектов и безопасность ФИ глазных капель 0,3%-го

тобрамицина, 0,5%-го левофлоксацина и 0,5%-го моксифлоксацина,

раствора флуконазола 2 мг/мл и антисептика 0,02%-го хлоргексидина.

Исключением явились растворы «усиленного» 1,4%-го тобрамицина и

0,05%-го пиклоксидина, оказавшие токсическое действие, выразившееся

в снижении плотности клеток заднего эпителия роговицы.

Мы не можем гарантировать, что экспериментальные результаты

полностью совпадут с клиническими, но на их основании у 0,05%-го

пиклоксидина и 1,4%-го тобрамицина потенциальный риск

возникновения токсической реакции выше, чем у других глазных капель

при ФИ. Учитывая это, мы исключили использование данных препаратов

при ФИ в клинике.

Клинические результаты подтвердили перспективность

102

предложенной нами методики дополнения стандартной процедуры КРЛ

интраоперационными ФИ противоинфекционных средств, названной

нами М-КРЛ. Этот метод показал значительный терапевтический эффект

– полное излечение ГК у 75% пациентов. Такой же результат был получен

только у 50% в контрольной группе, получавшей только лекарственную

терапию. Время выздоровления после M-КРЛ было в 1,6 раза меньше, чем

в контрольной группе. Частота срочной кератопластики значительно ниже

(в 2,2 раза) в тестовой группе с M-КРЛ, чем в контрольной группе.

Необходимость ФИ интенсивных противоинфекционных препаратов

во время и после M-КРЛ объясняется фактом снижения проницаемости

роговицы после КРЛ [134, 138]. Это в свою очередь снижает

эффективность противоинфекционных препаратов в послеоперационном

периоде. Следовательно, ФИ во время процедуры M-КРЛ помогает

достигать и поддерживать неизменно высокие терапевтические

концентрации противоинфекционных агентов в ткани роговицы.

Основными потенциальными осложнениями КРЛ являются

повреждение эндотелия и/или расплавление роговицы. Однако, судя по

существующим научным данным [80, 81, 106, 110, 113, 118], они довольно

редки, и мы не наблюдали их в ни одном из наших случаев.

Мы полагаем, что потенциальный риск даже двух курсов M-КРЛ

намного меньше, чем потенциальный риск прогрессирования гнойного

процесса, который требует срочной лечебной кератопластики.

На основании нашего клинического опыта предлагается следующий

алгоритм комплексного лечения: консервативной терапии в сочетании с

М-КРЛ:

Сразу после постановки диагноза ГК (в зависимости от этиологии)

назначаются ФИ антибиотиков, антисептиков или противогрибковых

103

средств каждый час или 2 ч с ночным перерывом в течение 3–10 дней, а

далее – в зависимости от клинического течения процесса. При ГК

смешанной этиологии кроме антибиотиков или противогрибковых

средств требуется дополнительная этиологическая терапия. В случае

отсутствия положительной динамики – провести М-КРЛ. Стоит отметить,

что при ГК, развивающемся на фоне ВПГ, перед М-КРЛ нужно провести

интенсивную противовирусную терапию. После М-КРЛ консервативная

терапия продолжается. При необходимости процедуры можно повторить,

но интервал между двумя сеансами М-КРЛ не должен быть менее 5–10

дней, поскольку терапевтический эффект может развиться не сразу, при

тяжелой форме ГК в первые 3 дня после процедуры клиническая картина

может быть неясной в связи с частичным разрушением некротической

ткани, которое можно принять за гнойное расплавление роговицы. После

достижения клинического выздоровления пациентам с ГК смешанной

этиологии с целью профилактики рецидивов герпетической и

акантамебной инфекции рекомендуется проводить противогерпетическую

вакцинацию или длительный курс инстилляций противоамебных

препаратов соответственно.

С целью прогнозирования результатов М-КРЛ мы предлагаем

следующую систематизацию гнойных поражений роговицы (Таблица 14):

Таблица 14. Систематизация ГК с целью прогнозирования

эффективности М-КРЛ

Степень тяжести Глубина поражения

стромы

роговицы, %

Диаметр

поражения, мм

Ожидаемая

эффективность М-

КРЛ

I до 50 4–7 Очень высокая

II 50–70 < 5 Очень высокая

III 50–70 > 5 Высокая

IV 70–90 < 6 Средняя

V 90–100 >7 Низкая

104

Итак, основываясь на наших исследованиях, мы считаем, что M-КРЛ

является безопасной и эффективной процедурой для лечения ГК, в том

числе смешанной этиологии. Применение М-КРЛ в принципе возможно

при любой распространенности ГИ, однако эффективность метода резко

падает при сочетании большой глубины (> 90%) и распространенности (>

7 мм) ГИ.

105

ВЫВОДЫ

1. Впервые на экспериментальном (42 лабораторных животных) и

репрезентативном клиническом материале (35 больных) обоснована

безопасность и доказана эффективность применения М-КРЛ,

включающего сочетание стандартной процедуры КРЛ с ФИ

противоинфекционных средств, для лечения ГК, в том числе смешанной

этиологии.

2. В эксперименте с помощью СЭМ с лантаноидным

контрастированием доказано выраженное повреждающее действие

облучения видимым светом различных диапазонов и УФА-лучами на

клетки микроорганизмов культур Staphylococcus aureus, Pseudomonas

aeruginosa и Сandida albicans. Оно проявлялось снижением общего

уровня метаболической активности (с 40–63 у. е. до 26–37 у. е.), а также

ростом доли клеток с активными эффлюкс-системами в 2 раза.

Наибольшей антимикробной активностью обладало излучение зеленого

спектра с длиной волны 500 нм.

3. В эксперименте на крысах доказана безопасность ФИ большинства

растворов противоинфекционных средств, в том числе в сочетании с

раствором рибофлавина. Исключениями явились «усиленный» раствор

1,4%-го тобрамицина и 0,05%-й раствор пиклоксидина (Витабакта) в

сочетании с рибофлавином, применение которых сопровождалось

выраженным токсическим эффектом – снижением плотности клеток

заднего эпителия роговицы (обе комбинации).

4. У 75% пациентов метод М-КРЛ продемонстрировал выраженный

лечебный эффект в виде полного купирования ГК. Сроки выздоровления

после проведения М-КРЛ были в 1,6 раз меньше, чем в контрольной

группе (p = 0,0167). Определено, что М-КРЛ является безопасным,

малотравматичным и легко выполнимым методом лечения ГК.

106

5. Полное купирование гнойного процесса было достигнуто в 100%

случаев при бактериальных кератитах, в 83% – при грибковых кератитах,

в 64% при кератитах смешанной этиологии: на фоне герпетического

кератита – в 70%, на фоне АК – в 50%).

6. Наибольшая эффективность М-КРЛ была отмечена в группе с ГИ

глубиной до 70% толщины стромы. При инфильтрации, захватывающей

всю толщу роговицы, эффективность М-КРЛ снижалась до 66.6%, даже

при ее диаметре до 6 мм. При инфильтрате, распространяющемся до

десцеметовой мембраны и имеющем диаметр более 7 мм, эффект М-КРЛ

отсутствовал или был недостаточен, этим пациентам была проведена

лечебная СКП.

7. С учетом нашего опыта предложена систематизация гнойных

поражений роговицы в зависимости от их глубины и площади,

позволяющая прогнозировать эффективность М-КРЛ.

107

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие у пациента ГК, не поддающегося активной

консервативной терапии, является показанием к применению М-КРЛ. Он

высокоэффективен у пациентов с глубиной поражения не более 70% и

возможен при глубине поражении до 90% стромы, но если диаметр

поражения не превышает 6 мм. Наличие изъязвления не препятствует

применению данной методики, однако глубина изъязвления не должна

превышать 50% толщины. Метод безопасен, не требует

анестезиологического пособия и может применяться амбулаторно.

2. Значительную часть пациентов с ГК составляют пациенты со

смешанными поражениями (возможно сочетание кератитов

герпетической, бактериальной, грибковой и акантамебной этиологии).

Этот фактор должен учитываться при выборе лекарственной терапии в

пред- и послеоперационном периоде, а также этим определяются

препараты, инстиллируемые в ходе процедуры М-КРЛ.

3. До и после М-КРЛ пациенты должны получать активную

противоинфекционную терапию (ФИ (10–16 р/сутки), периокулярные

инъекции, системную терапию). При ГК смешанной этиологии

дополнительно назначается соответствующая этиотропная терапия:

противогерпетическая – при ГК, развившихся на фоне офтальмогерпеса;

противоамебная – при сочетании ГК с АК. Пациентам с кератитами

смешанной этиологии после достижения клинического выздоровления с

целью профилактики рецидивов герпетической и акантамебной инфекции

рекомендуется проводить противогерпетическую вакцинацию и

длительный курс инстилляций противоамебных препаратов

соответственно.

108

ЛИТЕРАТУРА

1. Астахов С.Ю., Вохмяков A.B. Офтальмологические фторхинолоны в

лечении и профилактике глазных инфекций. Клиническая офтальмология.

2008; 9(1): 28–30.

2. Бикбов М.М., Халимов А.Р., Усубов Э.Л. Ультрафиолетовый

кросслинкинг роговицы. Вестник РАМН. 2016; 71(3): 224–232.

3. Бикбова Г.М., Зайнуллина Н.Б., Усубов Э.Л. Случай акантамебного

кератита. Медицинский вестник Башкортостана. 2012; 7(6): 93–95.

4. Гимранов P.M., Мальханов В.Б. Ассоциированная герпесвирусно-

бактериальная инфекция органа зрения. Вестник офтальмологии. 1988; 2:

68–69.

5. Калинников Ю.Ю., Хачатрян Г.Т. Первый опыт применения

кросслинкинга роговицы в лечении больных с кератоконусом. IX съезд

офтальмологов России (секция «Заболевания роговицы, кератопластика,

кератопротезирование»). 2010.

6. Каспаров А.А., Садыхов А.К., Маложен С.А. Лечение гнойных язв

роговицы. Вестник офтальмологии. 1987; 103(6): 67–71.

7. Каспарова Е.А. Гнойные язвы роговицы: этиология, патогенез,

классификация. Вестник офтальмологии. 2015; 131(5): 87–97.

8. Каспарова Е.А. Гнойные язвы роговицы: клиника, диагностика,

консервативное лечение. Вестник офтальмологии. 2015; 131(6): 106–121.

9. Ковалевская М.А., Майчук Д.Ю., Бржеский В.В., Майчук Ю.Ф.,

Околов И.Н. Синдром «красного глаза»: практическое руководство для

врачей-офтальмологов. Под ред. Майчука Д.Ю. М., 2010.

10. Кононенко Л.А., Майчук Ю.Ф, Южаков А.М. Федеральные

клинические рекомендации – клиника, диагностика и консервативная

терапия бактериальной язвы роговицы.

http://semashkorzn.ru/files/1a8a1b7e1112a2bbc45fe7965dbc79b3.pdf

11. Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз. М.: Медицина; 1981.

12. Малюгин Б.Э., Борзенок С.А., Мороз З.И., Шацких А.В., Горохова М.В.

Экспериментальное изучение ферментативной устойчивости донорской

роговицы, обработанной по методике УФ-кросслинкинга.

Офтальмохирургия. 2014;(1):20–23.

109

13. Марченко Н.Р., Каспарова Е.А. Диагностика акантамебного кератита.

Вестник офтальмологии. 2016; 132(5): 103–109.

14. Маянский, А.Н., Пикуза О.И. Клинические аспекты фагоцитоза.

Казань: Магариф; 1993.

15. Миронова А.Н. Руководство по проведению доклинических

исследований лекарственных средств. М.: Гриф и К; 2012. C. 991.

16. Нероев В.В., Петухова А.Б., Данилова Д.Ю., Селиверстова К.Е.,

Гундорова Р.А. Кросслинкинг роговичного коллагена в лечении

трофических и бактериальных язв роговицы. Российский медицинский

журнал. 2013;(2):25–27.

17. Оганесян О.Г. Аутоконъюктивальная пластика в ургентной хирургии

дефектов роговицы. Диссертация кандидата медицинских наук. 2002.

18. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., Баталина Л.В. Комплексная оценка

лазерного in situ кератомилеза (ЛАСИК). Осложнения и критерии

эффективности. Рефракционная хирургия и офтальмология. 2002;1:21–28.

19. Поляк М.С., Окопов И.Н., Пирогов Ю.И. Антибиотики в

офтальмологии. СПб: Нестор-история; 2015.

20. Степанов В.К., Малов В.М., Глазунова Н.И. Комплексный подход к

лечению гнойных поражений роговицы. Вестник Оренбургского

государственного университета. 2004; S:111–113.

21. Степанов В.К., Исаева О.В.. Гнойные кератиты (классификация и

алгоритм лечения). Восток – Запад. Точка зрения. 2014; 1: 197–199.

22. Ченцова Е.В., Вериго Е.Н., Хазамова А.И. Дифференцированный

подход к комплексному лечению язв роговицы. Офтальмология. 2018;

15(3): 256–263.

23. Ahn M., Yoon K.-C., Ryu S.-K., Cho N.-C., You I.-C. Clinical aspects and

prognosis of mixed microbial (bacterial and fungal) keratitis. Cornea. 2011;

30(4): 409–413.

24. Alexandrakis G., Alfonso E.C., Miller D. Shifting trends in bacterial

keratitis in South Florida and emerging resistance to fluoroquinolones.

Ophthalmology. 2000; 107(8): 1497–1502.

25. Alfonso E., Rosa R.J., Miller D. Fungal keratitis. In: Krachmer J.H., Mannis

M.J., Holland E.J. Cornea, 2nd Ed. Elsevier/Mosby, 2005; 1(86): 1101–1111.

26. Alio J.L., Abbouda A., Valle D.D., Del Castillo J.M., Fernandez J.A.

110

Corneal crosslinking and infectious keratitis: a systematic review with a meta-

analysis of reported cases. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013; 3(1):47.

27. Al-Mujaini A., Al-Kharusi N., Thakral A., Wali U.K. Bacterial Keratitis:

Perspective on Epidemiology, Clinico-Pathogenesis, Diagnosis and Treatment.

Sultan Qaboos Univ Med J. 2009;9(2):184–195.

28. Al-Sabai N., Koppen C., Tassignon M.J. UVA/riboflavin crosslinking as

treatment for corneal melting. Bull Soc Belge Ophtalmol. 2010;(315):13–17.

29. Ammermann C., Cursiefen C., Hermann M. Corneal cross-linking in

microbial keratitis to prevent chaud keratoplasty: a retrospective case series.

Klin Monbl Augenheilkd. 2014; 231(6): 619–625.

30. Assil K.K., Frucht-Perry J., Ziegler E., Schanzlin D.J., Schneiderman T.,

Weinreb R.N. Tobramycin Liposomes, Single Subconjuncrival Therapy of

Pseudomonal Keratins. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1991;32(13):3216–3220.

31. Atalay H.T., Dogruman-Al F., Sarzhanov F., et al. Effect of Riboflavin/Rose

Bengal-Mediated PACK-CXL on Acanthamoeba Trophozoites and Cysts in

Vitro. Curr Eye Res. 2018 Nov;43(11):1322–1325.

32. Barza M., Baum J. Penetration of ocular compartments by penicillins. Surv

Ophthalmol. 1973; 18:71.

33. Baum J., Barza M. The evolution of antibiotic therapy for bacterial

conjunctivitis and keratitis: 1970—2000. Cornea. 2000; 19(5): 659–672.

34. Baum J., Barra M. Topical V.S. Subconjunctival treatment of bacterial

corneal ulcers. Ophthalmol. 1983; 90(2): 162–168.

35. Baum J. Treatment of bacterial ulcers of the cornea in the rabbit: a

comparison of administration by eyedrops and subconjunctival injections.

Trans Am Ophthalmol Soc. 1982;80: 369–390.

36. Berger S.T., Katsev D.A., Mondino B.J., Pettit T.H. Macroscopic

Pigmentation in a Dematiaceous Fungal Keratitis. Cornea. 1991;10(3): 272–

276.

37. Berman M.B., Barber J.C., Tаlamo R.C., Langley C.E. Corneal ulcеration

and the serum antiproteases. I. Alpha 1-antitrypsin. Invest. Ophthalmol.

1973;12: 759–770.

38. Bharathi M.J., Ramakrishnan R., Meenakshi R., Shivakumar C., Lional R.L.

Analysis of the risk factors predisposing to fungal, bacterial & Acanthamoeba

keratitis in South India. Indian Journal of Medical Research. 2009;130(6):749–

111

757.

39. Chan E., Snibson G.R., Sullivan L. Treatment of infectious keratitis with

riboflavin and ultraviolet-A irradiation. J Cataract Refract Surg.

2014;40(11):1919–1925.

40. Chibebe J., Fuchs B., Sabino C., et al. Photodynamic and antibiotic therapy

impair the pathogenesis of Enterococcus faecium in a whole animal insect

model. PLoS One. 2013;8(2):e55926.

41. Chiquet C., Romanet J.P. Prescribing fortified eye drops. J Fr Ophtalmol.

2007;30(4):423–430

42. Christopher R. Henry, Harry W. Flynn, Jr., Darlene Miller, et al. Infectious

Keratitis Progressing to Endophthalmitis: A 15-Year-Study of Microbiology,

Associated Factors, and Clinical Outcomes. Ophthalmology. 2012 Dec; 119(12):

2443–2449.

43. Coohill T.P., Sagripanti J.L. Bacterial inactivation by solar ultraviolet

radiation compared with sensitivity to 254 nm radiation. Photochem Photobiol.

2009. 85(5):1043–52.

44. Darusman K.R., Sitompul R., Susiyanti M., Sudarmono P., Estuningtyas A.

Efficacy of Topical Levofloxacin 0.5% in Treating Levofloxacin-Resistant

Pseudomonas aeruginosa-Induced Keratitis. Asia Pac J Ophthalmol (Phila).

2012; 1(2):120–125.

45. Davis S.D., Sarff L.D., Hyndiuk R.A. Topical tobramycin therapy of

experimental Pseudomonas keratitis: an evaluation of some factors that

potentially enhance efficacy. Arch Ophthalmol. 1978;96 (1):123–125.

46. Demirci G., Ozdamar A. Case of Medication-Resistant Acanthamoeba

Keratitis Treated by Corneal Crosslinking in Turkey. Case Reports in

Ophthalmological Medicine. Volume 2013 (2013), Article ID 608253, 4.

47. Ehlers N., Hjortdal J. Riboflavin-ultraviolet light induced cross-linking in

endothelial decompensation. Acta Ophthalmol. 2008; 86(5):549–551.

48. Escariao L., Ribeiro E.S., Jorge P., Leite S., Brandt T. Therapeutic effect

of corneal crosslinking on infectious keratitis. Revista brasileira de

oftalmologia. 2013; 72(6): 366–372.

49. Fernández-Ferreiro A., González-Barcia M., Gil-Martínez M. Evaluation of

the in vitro ocular toxicity of the fortified antibiotic eye drops prepared at the

Hospital Pharmacy Departments. Farm Hosp. 2016;1;40(5):352–370.

112

50. Ferrari G., Iuliano L., Viganò M., Rama P. Impending corneal perforation

after collagen cross-linking for herpetic keratitis. J Cataract Refract Surg.

2013;39 (4):638–641.

51. Ferrari T., Leozappa M., Lorusso M., Epifani E., Ferrari L. Keratitis treated

with ultraviolet A/riboflavin corneal cross-linking: a case report. Eur J

Ophthalmol. 2009; 19(2):295–297.

52. Foster C.S., Lass J.H., Moran-Wallace K., Giovanoni R. Ocular toxicity of

topical antifungal agents. Arch Ophthalmol. 1981; 99(6):1081–1084.

53. Galperin G., Berra M., Tau J., Boscaro G., Zarate J., Berra A. Treatment of

fungal keratitis from Fusarium infection by corneal cross-linking. Cornea. 2012;

31(2):176–180.

54. Gamalier J.P., Silva T.P., Zarantonello V., Dias F.F., Melo R.C. Increased

production of outer membrane vesicles by cultured freshwater bacteria in

response to ultraviolet radiation. Microbiol Res. 2017; 194:38–46.

55. Garduo-Vieyra L., Gonzalez-Sanchez C.R., Hernandez Da Mota S.E.

Ultraviolet А light and riboflavin therapy for acanthamoeba keratitis: a case

report. Case Rep Ophthalmol. 2011;2(2):291–295.

56. Goldstein M.H., Kowalski R.P., Gordon Y.J. Emerging fluoroquinolone

resistance in bacterial keratitis: a 5-year review. Ophthalmology.

1999;106(7):1313–1318.

57. Hafezi F., Randelman B.J. Corneal collagen crosslinking. SLACK

Incorporated, 2013; 43–63.

58. Hafezi F., Randelman B.J. Corneal collagen crosslinking. SLACK

Incorporated, 2013; 73–104.

59. Hafezi F., Randleman B. PACK-CXL: defining CXL for infectious keratitis.

Journal of refractive surgery. 2014;30(7):438–439.

60. Hafezi F., Mrochen M., Iseli H.P., Seiler T. Collagen crosslinking with

ultraviolet-A and hypoosmolar riboflavin solution in thin corneas. J Cataract

Refract Surg. 2009;35(4):621–624.

61. Hernandez-Camarena J.C., Graue-Hernandez E.O., Ortiz-Casas M., et al.

Trends in Microbiological and Antibiotic Sensitivity Patterns in Infectious

Keratitis:10-Year Experience in Mexico City. Cornea. 2015; 34(7): 778–785.

62. Hill J.C. Use of penetrating keratoplasty in acute bacterial keratitis. Br J

Ophthalmol. 1986;70:502–506.

113

63. Hitoshi Sasaki, Nishida K., Nakamura J., Ichikawa M. Delivery of drugs to

the eye by topical application. Prog Retin Eye Res. 1996; 15: 583–620.

64. Hong J., Ji J., Xu J., Cao W., Liu Z., Sun X. An unusual case of

Acanthamoeba Polyphaga and Pseudomonas Aeruginosa keratitis. Diagn

Pathol. 2014; 9: 105.

65. Hong Zhu, Irene E. Kochevar, Irmgard Behlau, Jie Zhao, Fenghua Wang,

Yucheng Wang, Xiaodong Sun, Michael R. Hamblin, Tianhong Dai.

Antimicrobial Blue Light Therapy for Infectious Keratitis: Ex Vivo and In Vivo

Studies. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017 Jan; 58(1): 586–593.

66. Hui Yang, Xue Xiao, Xue Song Zhao, et al.Study on Fluorescence Spectra

of Thiamine and Riboflavin. MATEC Web Conf. Volume 63, 2016.

67. Iseli H.P., Thiel M.A., Hafezi F., Kampmeier J., Seiler T. Ultraviolet

A/riboflavin corneal cross-linking for infectious keratitis associated with

corneal melts. Cornea. 2008; 27(5): 590–594.

68. Jones B.R., F.R.C.S. Principles in the Management of Oculomycosis.

American Journal of Ophthalmology. 1975, 79(5): 719–751. doi:

https://doi.org/10.1016/0002-9394(75)90730-8

69. Kanski J.J., Bowling B. Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach.

Elsevier Health Sciences, 2011.

70. Kashiwabuchi R.T., Carvalho F.R., Khan Y.A., de Freitas D., Foronda A.S.,

Hirai F.E., Campos M.S., McDonnell P.J. Assessing efficacy of combined

riboflavin and UV-A light (365 nm) treatment of Acanthamoeba trophozoites.

Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011; 52(13): 9333–9338.

71. Kaufman H.E, Barron B.A, McDonald M.B. Parasitic infections. In:

Kaufman H.E., Barron B.A., McDonald M.B., eds. The Cornea, 2-nd Ed.

Butterworth-Heinemann, 1998: 333.

72. Kaufman H.E., Wood R.M. Mycotic Keratitis. American Journal of

Ophthalmology. 1965, 59(6): 993–1000. doi: https://doi.org/10.1016/0002-

9394(65)93413-6

73. Kaur I.P., Kanwar M. Ocular preparations: the formulation approach. Drug

Dev Ind Pharm. 2002; 28: 473–493.

74. Kavoor T.A.., Kim A.S., McCulley J.P., Cavanagh H.D., Jester J.V., Bugde

A.C., Petroll W.M. Evaluation of the corneal effects of topical ophthalmic

fluoroquinolones using in vivo confocal microscopy. Eye Contact Lens. 2004;

30: 90–94.

114

75. Khan Y.A., Kashiwabuchi R.T., Martins S.A., Castro-Combs J.M., Kalyani

S., Stanley P., Flikier D., Behrens A. Riboflavin and ultraviolet light А therapy

as an adjuvant treatment for medically refractive Acanthamoeba keratitis: report

of 3 cases. Ophthalmology. 2011; 118(2): 324–331.

76. Kilic B.B., Altiors D.D., Demirbilek M., Ogus E. Comparison between

corneal cross-linking, topical antibiotic and combined therapy in experimental

bacterial keratitis model. Saudi J Ophthalmol. 2018 Apr-Jun; 32(2): 97–104.

77. Kimakura M., Usui T., Yokoo S., Nakagawa S., Yamagami S., Amano S.

Toxicity of topical antifungal agents to stratified human cultivated corneal

epithelial sheets. J Ocul Pharmacol Ther. 2014; 30(10): 810–814.

78. Kishore Cholkar, Sulabh P. Patel, Vadlapudi A.D., Mitra A.K. Novel

Strategies for Anterior Segment Ocular Drug Delivery. J Ocul Pharmacol Ther.

2013; 29(2): 106–123.

79. Krachmer J.H., Mannis M.J., Holland E.J. Cornea: fundamentals, diagnosis

and management. . Elsevier/Mosby, 2012:1005–1033.

80. Kymionis G.D., Bouzoukis D.I., Diakonis V.F., Portaliou D.M., Pallikaris

A.I., Yoo S.H. Diffuse lamellar keratitis after corneal crosslinking in a patient

with postlaser in situ keratomileusis corneal ectasia. J Cataract Refract Surg.

2007; 33(12): 2135–2137.

81. Kymionis G.D., Portaliou D.M., Bouzoukis D.I., Suh L.H., Pallikaris A.I.,

Markomanolakis M., Yoo S.H. Herpetic keratitis with iritis after corneal

crosslinking with riboflavin and ultraviolet A for keratoconus. J Cataract

Refract Surg. 2007; 33(11): 1982–1984.

82. Kymionis G.D., Portaliou D.M. Corneal collagen crosslinking and herpetic

keratitis. J Cataract Refract Surg. 2013; 39(8): 1281.

83. Lee V.H., Robinson J.R. Topical ocular drug delivery: recent developments

and future challenges. J Ocul Pharmacol. 1986; 2: 67–108.

84. Lin C.P., Boehnke M. Effect of fortified antibiotic solutions on corneal

epithelial wound healing. Cornea. 2000; 19(2): 204–206.

85. Li Z., Jhanji V., Tao X., Yu H., Chen W., Mu G. Riboflavin/ultraviolet

lightmediated crosslinking for fungal keratitis. Br J Ophthalmol. 2013; 97(5):

669–671.

86. Maclean M., MacGregor S.J., Anderson J.G., Woolsey G. High-intensity

narrow-spectrum light inactivation and wavelength sensitivity of

Staphylococcus aureus. FEMS Microbiol Lett. 2008; 285(2): 227–232.

115

87. Maclean M., MacGregor S.J., Anderson J.G., Woolsey G. Inactivation of

bacterial pathogens following exposure to light from a 405-nanometer light-

emitting diode array. Applied and environmental microbiology. 2009; 75(7):

1932–1937.

88. Makdoumi K., Bäckman A., Mortensen J., Magnuson A., Crafoord S.

Comparison of UVA- and UVA/riboflavin-induced growth inhibition of

Acanthamoeba castellanii. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013; 251(2):

509–514.

89. Makdoumi K., Mortensen J., Crafoord S. Infectious keratitis treated with

corneal crosslinking. Cornea. 2010; 29(12): 1353–1358.

90. Makdoumi K., Mortensen J., Sorkhabi O., Malmvall B.E., Crafoord S. UVA

riboflavin photochemical therapy of bacterial keratitis: a pilot study. Graefes

Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012; 250(1): 95–102.

91. Marchitti S.A., Bateman J.B., Petrash J.M., Vasiliou V. Chapter 11 – Mouse

Models of the Cornea and Lens: Understanding Ocular Disease. In: Tsonis P.A.,

ed. Animal Models in Eye Research. Academic Press, 2008; 148–172.

92. Marquart M.E., O’Callaghan R.J. Infectious keratitis: secreted bacterial

proteins that mediate corneal damage. J Ophthalmol. 2013; 2013: 369094.

93. Marschner S., Goodrich R. Pathogen Reduction Technology Treatment of

Platelets, Plasma and Whole Blood Using Riboflavin and UV Light.

Transfusion Medicine and Hemotherapy. 2011; 38(1): 8–18.

94. Martins S.A., Combs J.C., Noguera G., Camacho W., Wittmann P., Walther

R., Cano M., Dick J., Behrens A. Antimicrobial efficacy of riboflavin/UVA

combination (365 nm) in vitro for bacterial and fungal isolates: a potential new

treatment for infectious keratitis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008; 49(8): 3402–

3408.

95. Mathes R.L., Reber A.J., Hurley D.J., Dietrich U.M. Effects of antifungal

drugs and delivery vehicles on morphology and proliferation of equinecorneal

keratocytes in vitro. Am J Vet Res. 2010; 71(8): 953–959.

96. Matoba A.Y. et al. Infectious crystalline keratopathy due to Streptococcus

pneumoniae. Possible association with serotype. Ophthalmology. 1994; 101(6):

1000–1004.

97. McCulley J.P., Dougherty J.M. Blepharitis associated with acne rosacea and

seborrheic dermatitis. Int Ophthalmol Clin. 1985; 25(1): 159–172.

98. McLeod S.D. Nonulcerating bacterial keratitis associated with soft and rigid

116

contact lens wear. Ophthalmology. 1998; 105(3): 517–521.

99. McLeod S.D., LaBree L.D., Tayyanipour R., Flowers C.W., Lee P.P.,

McDonnell P.J. The importance of initial management in the treatment of severe

infectious corneal ulcers. Ophthalmology. 1995; 102(12): 1943–1948.

100. Mishima S., Gasset A., Klyce S.D., Baum Jr J.L. Determination of tear

volume and tear flow. Invest Ophthalmol. 1966; 5: 264–276.

101. Müller L., Thiel M.A., Kipfer-Kauer A.I., Kaufmann C. Corneal cross-

linking as supplementary treatment option in melting keratitis: a case series.

Klin Monbl Augenheilkd. 2012; 229: 411–415.

102. Nisnevitch M., Valkov A., Nakonechny F., et al. Antibiotics Combined

with Photosensitizers: A Novel Approach to Antibacterial Treatment. In: Turner

A., Hall J., eds. Antibiotic Therapy: New Developments. Nova Science Inc.,

2013; pp. 63–88.

103. Padma Bezwada, Leslie A. Clark, Susan Schneider. Intrinsic cytotoxic

effects of fluoroquinolones on human corneal keratocytes and endothelial cells.

Current Medical Research and Opinion. 2008; 24(2): 419–424.

104. Papaioannou L., Miligkos M., Papathanassiou M. Corneal Collagen

Cross-Linking for Infectious Keratitis. A Systematic Review and Meta-

Analysis. Cornea. 2016; 35(1): 62–71.

105. Pauly A.; Brignole-Baudouin F.; Labbe A., et al. New Tools for the

Evaluation of Toxic Ocular Surface Changes in the Rat. Invest Ophthalmol Vis

Sci. 2007; Vol.48: 5473–5483. doi: https://doi.org/10.1167/iovs.06-0728

106. Perez-Santonja J.J., Artola A., Javaloy J., Alió J.L., Abad J.L. Microbial

keratitis after corneal collagen crosslinking. J Cataract Refract Surg. 2009;

35(6): 1138–1140.

107. Perez V., Hengst M., Kurte L., Dorador C., Jeffrey W.H., Wattiez R.,

Matallana-Surget S. Bacterial Survival under Extreme UV Radiation: A

Comparative Proteomics Study of Rhodobacter sp., Isolated from High Altitude

Wetlands in Chile. Frontiers in Microbiology. 2017; 8: 1173.

108. Pinna A., Zanetti S., Sotgiu M., et al. Identification and antibiotic

susceptibility of coagulase negative staphylococci isolated in corneal/external

infections. Br J Ophthalmol. 1999; 83(7): 771–773.

109. Pollock G.A., McKelvie P.A., McCarty D.J., White J.F., Mallari P.L.T,

Taylor H.R. In vivo effects of fluoroquinolones on rabbit corneas. Clin

Experiment Ophthalmol. 2003; 31: 517–521.

117

110. Pollhammer M., Cursiefen C. Bacterial keratitis early after corneal

crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A. J Cataract Refract Surg. 2009;

35(3): 588–589.

111. Price M.O., Price F.W. Jr. Corneal cross-linking in the treatment of

corneal ulcers. Curr Opin Ophthalmol. 2016; 27(3): 250–255.

112. Raiskup F., Spoerl E. Corneal Cross-linking with Hypoosmolar

Riboflavin Solution in Thin Keratoconic Corneas. Am J Ophthalmol. 2011;

152(1): 28–32.

113. Rama P., Di Matteo F., Matuska S., Paganoni G., Spinelli A.

Acanthamoeba keratitis with perforation after corneal crosslinking and bandage

contact lens use. J Cataract Refract Surg. 2009; 35(4): 788–791.

114. Richoz O., Kling S., Hoogewoud F., Hammer A., Tabibian D., Francois

P., Schrenzel J., Hafezi F. Antibacterial efficacy of accelerated photoactivated

chromophore for keratitis-corneal collagen cross-linking (PACK-CXL). J

Refract Surg. 2014 Dec; 30(12): 850–854.

115. Rosenfeld S.I., Mandelbaum S., Corrent G.F., et al. Granular epithelial

keratopathy as an unusual manifestation of Pseudomonas keratitis associated

with extended-wear soft contact lenses. Am J Ophthalmol. 1990; 109(1): 17–22.

116. Sauer A., Letscher-Bru V., Speeg-Schatz C., Touboul D., Colin J.,

Candolfi E., Bourcier T. In vitro efficacy of antifungal treatment using

riboflavin/UV-A (365 nm) combination and amphotericin B. Invest Ophthalmol

Vis Sci. 2010; 51(8): 3950–3953.

117. Seiler T., Hafezi F. Corneal Cross-Linking-Induced Stromal

Demarcation Line. Cornea. 2006; 25(9): 1057–1059.

118. Sharma N., Maharana P., Singh G., Titiyal J.S. Pseudomonas keratitis

after collagen crosslinking for keratoconus: case report and review of literature.

J Cataract Refract Surg. 2010; 36(3): 517–520.

119. Schoenwald R.D. Ocular drug delivery. Pharmacokinetic considerations.

Clin Pharmacokinet. 1990; 18: 255–269.

120. Schrier A., Greebel G., Attia H., Trokel S., Smith E.F. In vitro

antimicrobial efficacy of riboflavin and ultraviolet light on Staphylococcus

aureus, methicillin-resistant Staphylococcus aureus, and Pseudomonas

aeruginosa. J Refract Surg. 2009; 25(9): S799–802.

121. Silva A.F., Borges A., Freitas C.F., Hioka N., Mikcha J.M.G., Simoes M.

Antimicrobial Photodynamic Inactivation Mediated by Rose Bengal and

118

Erythrosine Is Effective in the Control of Food-Related Bacteria in Planktonic

and Biofilm States. Molecules. 2018; 23(9):2288

122. Sitoula R.P., Singh S.K, Mahaseth V., Sharma A., Labh R.K.

Epidemiology and etiological diagnosis of infective keratitis in eastern region

of Nepal. Nepal J Ophthalmol. 2015; 7(1): 10–15.

123. Sonali Pal-Ghosh, Ahdeah Pajoohesh-Ganji, Marcus Brown, Mary Ann

Stepp. A Mouse Model for the Study of Recurrent Corneal Epithelial Erosions:

α9β1 Integrin Implicated in Progression of the Disease. Invest Ophthalmol Vis

Sci. 2004; 45(6): 1775–1788. doi: https://doi.org/10.1167/iovs.03-1194

124. Spoerl E., Mrochen M., Sliney D., Trokel S., Seiler T. Safety of UVA-

Riboflavin Cross-Linking of the Cornea. Cornea. 2007; 26(4): 385–389.

125. Spoerl E., Wollensak G., Dittert D., Seiler T. Thermomechanical

behavior of collagen-cross-linked porcine cornea. Ophthalmologica. 2004;

218(2): 136–140.

126. Spoerl E., Wollensak G., Seiler T. Increased resistance of crosslinked

cornea against enzymatic digestion. Curr Eye Res. 2004; 29(1): 35–40.

127. Srinivasan M., Mascarenhas J.,Prashanth C.N. Distinguishing infective

versus noninfective keratitis. Indian J Ophthalmol. 2008 May-Jun; 56(3): 203–

207. doi: 10.4103/0301-4738.40358

128. Stewart M., Lee O.T., Wong F.F., Schultz D.S., Lamy R. Cross-Linking

with Ultraviolet-A and Riboflavin Reduces Corneal Permeability. Invest

Ophthalmol Vis Sci. 2011; 52(12): 9275–9278.

129. Sugita A., Okada Y., Uchara K. Photosensitized inactivation of

ribonucleic acids in the presence of riboflavin. Biochim Biophys Acta. 1965;

103: 360–363.

130. Tabibian D., Richoz O., Riat A., Schrenzel J., Hafezi F. Accelerated

photoactivated chromophore for keratitis-corneal collagen cross-linking as a

first line and sole treatment in early fungal keratitis. J Refract Surg. 2014; 30:

855–857.

131. Tappeiner C., Tschopp M., Schuerch K., Frueh B.E. Impact of corneal

crosslinking on topical drug penetration in humans. Acta Ophthalmol. 2015;

93(5): e324–e327.

132. Thomas P.A. Fungal infections of the cornea. Eye. 2003; 17(8): 852–

862.

119

133. Ti S.E., Scott J.A., Janardhanan P., Tan D.T. Therapeutic keratoplasty

for advanced suppurative keratitis. Am J Ophthalmol. 2007 May; 143(5): 755–

762. Epub 2007 Feb 28.

134. Tschopp M., Stary J., Frueh B.E., Thormann W., Bocxlaer V., Tappeiner

C. Impact of Corneal Cross-linking on Drug Penetration in an Ex Vivo Porcine

Eye Model. Cornea. 2012; 31(3): 222–226.

135. Tuft S.J. Suppurative keratitis.Br J Ophthalmol. 2003 Feb; 87(2): 127.

136. Upadhyay M.P., Srinivasan M., Whitcher J.P. Managing corneal disease:

focus on suppurative keratitis. Community Eye Health. 2009 Dec; 22(71): 39–

41.

137. Walter K., Tyler M.E. Severe corneal toxicity after topical

fluoroquinolone therapy: report of two cases. Cornea. 2006; 25(7): 855–857.

138. Weiner G, Writer C. Confronting Corneal Ulcers. EyeNet Magazine.

2012. https://www.aao.org/eyenet/article/confronting-corneal-ulcers?july-2012

139. Wei S., Zhang C., Zhang S., Xu Y., Mu G. Treatment Results of Corneal

Collagen Cross-Linking Combined with Riboflavin and 440 Nm Blue Light for

Bacterial Corneal Ulcer in Rabbits. Curr Eye Res. 2017 Oct; 42(10): 1401–1406.

140. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-A-induced

collagen cross-linking for the treatment of keratoconus. Am J Ophthalmol. 2003;

135(5): 620–627.

141. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Increased resistance of

riboflavin/ultraviolet-A treated cornea against enzymatic digestion. Curr Eye

Res. 2004; 29(1): 35–40.

142. Wong R.L.M., Gangwani R.A., Yu L.W.H., Lai J.S.M. New Treatments

for Bacterial Keratitis. Journal of Ophthalmology. Vol. 2012;7. Article ID

831502.

143. Wong J., Pan Y., Magone T., McLeod S.D. Comparison of Anterior

Chamber Levels of Moxifloxacin After Subconjunctival versus Topical

Application. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005; 46: 4886.

144. Woodward D.F., Ledgard S.E. Effect of LTD4 on conjunctival

vasopermeability and blood-aqueous barrier integrity. Invest Ophthalmol Vis

Sci. 1985; 26: 481–485.

145. Xie L., Zhai H., Shi W. Penetrating keratoplasty for corneal perforations

in fungal keratitis. Cornea. 2007; 26(2): 158–162.

120

146. Zapp D., Loos D., Feucht N., et al. Microbial keratitis-induced

endophthalmitis: incidence, symptoms, therapy, visual prognosis and outcomes.

BMC Ophthalmol. 2018; 18: 112.

147. Zhang M.C.， Liu X.，Jin Y.， Jiang D.L.， Wei X.S. Xie L.X. Lamellar

Keratoplasty Treatment of Fungal Corneal Ulcers With Acellular Porcine

Corneal Stroma. American Journal of Transplantation. 2015; 15(4): 1068–1075.

doi: 10.1111/ajt.13096

148. Zhu Ziqian, Qiu Shuanghao, Yue Juan, Liu Susu, Gu Lizhe, Zhang

Hongmin, Li Zhijie, Wang Liya. Antifungal efficacy of corneal collagen cross-

linking on treating experimentally induced fungal keratitis of mice. Chinese

Journal of Experimental Ophthalmology. 2018, 36(5). doi:

10.3760/cma.j.issn.2095-0160.2018.05.005