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1 Hospital Escuela, Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad Nacional de La Plata, Argentina2 Becario, Universidad Nacional de La Plata, Argentina3 Laboratorio de Patología Especial Veterinaria DR. B. Epstein, Facultad de Ciencias Veterinarias,Universidad Nacional de La Plata, Argentina

4 E-mail: csieben@fcv.unlp.edu.ar

Recibido: 10 de abril de 2018Aceptado para publicación: 5 de enero de 2019

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Actualización en dermatosis autoinmunes en caninoscaracterizadas por pústulas, vesículas y ampollas:

anatomopatología y diagnóstico

Update on autoimmune dermatoses in canines characterized by pustules,vesicles and blisters: anatomopathology and diagnosis

C. Sieben1,2,3, M.A. Machuca3, G. Broglia1, A.R. Massone3

RESUMEN

El objetivo de la presente revisión fue realizar una actualización sobre los aspectosclínicos, histopatológicos y patogenia de las dermatosis autoinmunes que afectan a loscaninos y que se caracterizan por pústulas, vesículas y ampollas como lesión primaria. Seconsideran los aspectos clínicos y las características histopatológicas de las enfermeda-des que componen el complejo pénfigo y las enfermedades ampollares subepidérmicasautoinmunes. Además, se describen las técnicas inmunológicas utilizadas en el diagnós-tico y la caracterización de este grupo de enfermedades.

Palabras clave: canino; dermatosis autoinmunes; complejo pénfigo; enfermedadesampollares subepidérmicas autoinmunes; inmunodiagnóstico

ABSTRACT

The aim of this revision was to update the clinical, histopathological and pathogenicaspects of autoimmune dermatoses that affect canines and that are characterized bypustules, vesicles and blisters as the primary lesion. The clinical aspects and thehistopathological features of the diseases that are part of the pemphigus complex and the

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autoimmune subepidermal bullous diseases are considered. In addition, immunologicaltechniques used in the diagnosis and characterization of this group of diseases aredescribed.

Key words: canine; autoimmune dermatoses; pemphigus complex; autoimmunesubepidermal blistering diseases; immunodiagnostic

INTRODUCCIÓN

Las dermatosis de origen inmune se di-viden en dermatosis por hipersensibilidad,autoinmunes y otras enfermedades inmunesde etiología diversa. Las dermatosisautoinmunes se presentan cuando el sistemainmune no puede tolerarse a sí mismo (tole-rancia inmunológica) y organiza una respuestamediada por anticuerpos o linfocitos activa-dos contra estructuras normales de la piel,generando daño (Miller et al., 2014). En elcaso de las enfermedades inmunomediadas,el antígeno es ajeno al cuerpo, como sucedecon fármacos, bacterias y virus que estimu-lan una reacción inmunológica (Miller et al.,2014).

Las enfermedades autoinmunes de lapiel de caninos no son comunes y en la granmayoría de los casos se desconoce eldesencadenante de la producción de célulasT o B contra estructuras propias (autoantí-genos) (Mauldin y Peters-Kennedy, 2016).Las dermatosis autoinmunes que presentanpústulas, vesículas y ampollas se dividen endos grupos: el complejo pénfigo, integrado porel pénfigo foliáceo (PF), el pénfigo eritema-toso (PE), el pénfigo vulgar (PV) y el pénfigoparaneoplásico (PPN), y las denominadasenfermedades ampollares subepidérmicasautoinmunes (EASA), como el penfigoidebulloso o ampollar (PB), la epidermólisis bullosaadquirida (EBA), el penfigoide de las membra-nas mucosas (PMM), la epidermólisis ampollarde la unión (EAU) y la enfermedad IgA lineal(EAL) (Hargis y Myers, 2017).

ASPECTOS CLÍNICOS E

HISTOPATOLÓGICOS

Complejo Pénfigo

El complejo pénfigo abarca un grupo deenfermedades autoinmunes de la piel descri-ta en diversas especies (perro, gato, caballo,cabra, oveja, llama y mono), que se caracte-rizan por la pérdida de cohesión entre las cé-lulas epidérmicas, fenómeno conocido comoacantólisis (Burge et al., 1993; Gross et al.,2005; Peters et al., 2007; Hargis y Myers,2017). Los desmosomas son estructurasintercelulares complejas fundamentales en laadhesión entre células y se encuentran entodos los epitelios (principalmente en epider-mis e intestino) y también en el músculo car-díaco (Olivry y Linder, 2009; Ide et al., 2010).En el complejo pénfigo se observa una uniónde autoanticuerpos (inmunoglobulinas) a loscomponentes del desmosoma, ocasionando suruptura, dando lugar a la acantólisis y desor-ganización del citoesqueleto (Olivry y Linder,2009).

Los desmosomas están formados portres grandes familias de proteínas: lascadherinas transmembrana, las proteínas dela familia de armadillo y las plaquinas (Figura1). Los miembros de la familia cadherina, lasdesmogleinas 1 a 4 (Dsg) y desmocolinas 1 a3 (Dsc) son parte de la interfase adhesiva ysus colas citoplasmáticas proporcionan unaplataforma de unión para la placoglobina (PG)y la placofilina (PFi), proteínas de la familiaarmadillo. Los miembros de la familia

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Dermatosis autoinmunes en caninos

plaquinas, desmoplaquina 1 y 2 (DP),enveloplaquina (EP) y periplaquina (PP), seenlazan con los filamentos intermedios delcitoesqueleto otorgándole mayor rigidez a launión (Green y Simpson, 2007; Ellebrecht yPayne, 2014). En la patogenia del complejopénfigo, la Dsg1, Dsg3 y Dsc1 son los princi-pales autoantígenos. La Dsg1 y Dsc1 se en-cuentran en las capas más superficiales de laepidermis (estrato granuloso y espinoso),mientras que, la Dsg3 predomina en las ca-pas basales y suprabasales de la epidermis(Miragliotta et al., 2005; Bizikova et al.,2012).

Se han descrito cuatro tipos de pénfigoen perros, los cuales se clasifican de acuerdocon las manifestaciones clínicas ehistopatológicas en pénfigo foliáceo, pénfigoeritematoso, pénfigo vulgar y pénfigoparaneoplásico (Ide et al., 2010).

Pénfigo foliáceo

Es la enfermedad autoinmune más fre-cuente dentro del complejo pénfigo en cani-nos (Ihrke et al., 1985; Olivry, 2006, Olivry yLinder, 2009; Bizikova et al., 2012). Los pri-meros estudios reconocieron como antígenoa la Dsg1 (Olivry et al., 2006; Yabuzoe et al.,2009), posteriormente, en 2012 se propuso ala Dsc1 como el autoantígeno más importan-te en caninos con PF (Bizikova et al., 2012).

El PF presenta pústulas o vesiculopús-tulas que rápidamente evolucionan a erosio-nes y costras (Kuhl et al., 1994; Olivry yLinder, 2009; Miller et al., 2014). Las lesio-nes aparecen inicialmente en la región de lacara, principalmente en dorsal de la nariz, planonasal, región infraorbitaria o bien perioculary pabellones auriculares (Ihrke et al., 1985;Olivry y Chan, 2001; Olivry, 2006). En estas

Figura 1. Estructura y componentes del desmosoma. Adaptado de Waschke (2008)

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áreas, la distribución es bilateral y simétrica(Ihrke et al., 1985; Olivry y Chan, 2001;Olivry, 2006; Olivry y Linder, 2009; Miller etal., 2014). En algunos casos se presenta unadistribución generalizada, encontrándose le-siones en el cuerpo y en las almohadillasplantares (Ihrke et al., 1985; Olivry y Chan,2001). Kawarai et al. (2015) describe uncaso en el cual se asoció el cuadro clínico dePF con trombocitopenia inmunomediada.

Microscópicamente se observa acantó-lisis con presencia de pústulas y vesículassubcorneales, intragranulares o subgranulares(Olivry y Linder, 2009; Vaughan et al., 2010),tanto en la epidermis como en los folículospilosos (Gross et al., 2005). En su interior,las pústulas, presentan principalmenteneutrófilos y en menor cantidad eosinófilos.También se pueden observar grupos de cé-lulas acantolíticas libres o adheridas a la pa-red de estas (Gross et al., 2005; Peters etal., 2007). Es frecuente encontrar abundan-tes neutrófilos en íntima relación con losqueratinocitos acantolíticos, lo que sugiereque estos jugarían un papel auxiliar en la di-sociación de los queratinocitos (Yabuzoe etal., 2008). En dermis superficial se observainflamación perivascular e intersticial acom-pañada de edema, ectasia vascular y con-gestión. El infiltrado inflamatorio está com-puesto por neutrófilos y eosinófilos, que seentremezclan con un menor número demacrófagos, linfocitos y células plasmáticas(Gross et al., 2005).

Pénfigo eritematoso

El PE es una enfermedad cutánea quecombina lesiones cutáneas pustulosas super-ficiales, similares a las del PF, con lesionescutáneas nasales ulcerativas profundas querecuerdan a aquellas presentes en animalescon lupus eritematoso discoide (LED) (Bhanget al., 2008; Olivry y Linder, 2009). El princi-pal autoantígeno es la Dsg1 y secundaria-mente se reconoce a la PP (Olivry, 2006).

Las lesiones consisten en pústulas queevolucionan a úlceras, erosiones y costras.También pueden observarse áreas condespigmentación. La localización de las le-siones es en la cara, principalmente en la na-riz y en los pabellones auriculares (Olivry,2006; Bedolla et al., 2009; Miller et al., 2014).

Microscópicamente se observan pústu-las acantolíticas neutrofílicas y eosinofílicasintragranulares y subcorneales en la piel, si-milares a las observadas en el PF. En la uniónde la dermis con la epidermis se evidencia uninfiltrado de células mononucleares, célulasplasmáticas, neutrófilos y eosinófilos, deno-minado dermatitis liquenoide de interfase.Esta lesión recuerda a las descriptas en elLED (Gonsalves-Hubers, 2005; Olivry, 2006).

Pénfigo vulgar

El PV es una enfermedad autoinmunesevera y poco frecuente de la piel de caninosque se caracteriza por la formación de vesí-culas, ampollas y, posteriormente, úlceras enuniones mucocutáneas o exclusivamente enmucosas (Gross et al., 2005). En el PV delas mucosas, el autoantígeno es la Dsg3(Olivry et al., 2003; Nishifuji et al., 2007),mientras que en el PV de ubicaciónmucocutáneo se ha detectado a la Dsg1 encombinación con Dsg3 (Nishifuji et al., 2007).Los autoanticuerpos en la epidermis o epite-lio de la mucosa se unen a la Dsg3, originan-do acantólisis suprabasal (Gross et al., 2005).Otros autores citan también a la PG comoparticipante en la formación de las lesiones(Caldelari et al., 2001).

Las lesiones primarias consisten en ve-sículas y ampollas que evolucionan rápida-mente a erosiones y úlceras irregulares(Olivry y Linder, 2009). Las lesiones se pre-sentan inicialmente en la mucosa oral y unio-nes mucocutáneas. También se han descritolesiones en la región axilar e inguinal (Olivryy Linder, 2009; Miller et al., 2014). El lechoungueal puede estar afectado presentando

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Dermatosis autoinmunes en caninos

paroniquia ulcerativa y onicomadesis (Grosset al., 2005; Miller et al., 2014). En los ani-males afectados suele verse el signo deNikolsky positivo (Olivry y Linder, 2009;Miller et al., 2014). Los pacientes con enfer-medad severa pueden presentar signossistémicos como letargia, anorexia y pérdidade peso (Olivry y Linder, 2009).

Microscópicamente, las lesiones mástempranas consisten en espongiosis epidér-mica y vacuolización suprabasal (Olivry yChan, 2001), mientras que las lesiones tar-días se caracterizan por acantólisis supra-basal y la formación de vesículas supra-basales (Femiano, 2007) con células acanto-líticas libres (Gross et al., 2005). Las célulasbasales se mantienen unidas a la zona demembrana basal como una hilera de «lápi-das» (Gross et al., 2005; Miller et al., 2014).La separación epitelial también puede produ-cirse en el infundíbulo folicular y sus anexosglandulares (Olivry y Chan, 2001). Se des-cribe, además, una forma alopécica, menosfrecuente, donde la separación suprabasal selimita al istmo y segmentos inferiores del fo-lículo piloso, sin que se observe acantólisissuprabasal de la epidermis (Olivry y Jackson,2001a). El infiltrado inflamatorio en dermispuede ser perivascular superficial, intersticialo liquenoide (Olivry y Jackson, 2001b; Grosset al., 2005).

Pénfigo paraneoplásico

El PPN es una enfermedad autoinmunesevera y poco frecuente, caracterizada porla formación de ampollas asociada a enfer-medades neoplásicas (Olivry et al., 2000a;Elmore et al., 2005; Gross et al., 2005). Laspruebas inmunológicas revelan auto-anticuerpos IgG circulantes contra la Dsg3 ycontra las plaquinas EP, PP y DP 1 y 2 (deBruin et al., 1999; Elmore et al., 2005).

El PPN se caracteriza por la formaciónde ampollas y erosiones localizadas princi-palmente en las mucosas o uniones muco-

cutáneas (Olivry et al., 2000a). Los signossistémicos consisten en hipertermia, letargiay depresión (Olivry y Linder, 2009). La lite-ratura solo reporta tres casos en perros seni-les con un timoma, un linfoma tímicometastático y un sarcoma indiferenciado(Olivry y Linder, 2009).

Microscópicamente, las lesiones dePPN exhiben una combinación de acantólisissuprabasal, como ocurre en el PV, y dermati-tis de interfase con queratinocitos apoptóticos(Olivry et al., 2000a; Elmore et al., 2005).En menor medida, pústulas intraepidérmicascon queratinocitos libres como en el PF (Grosset al., 2005). La acantólisis no es siempresuprabasal como en el PV, sino que afectatambién al estrato espinoso inferior, dejandomúltiples capas de queratinocitos en el pisode la separación. Puede haber satelitosislinfocítica de los queratinocitos apoptóticos.La dermis contiene un infiltrado mononuclearmixto de linfocitos, macrófagos, célulasplasmáticas y neutrófilos (Gross et al., 2005).

Enfermedades Ampollares Subepidér-micas Autoinmunes

Las EASA son un grupo de enferme-dades de la piel que afectan a diversas espe-cies (caninos, felinos, equinos, porcinos y bo-vinos) y se encuentran asociadas con la pre-sencia de autoanticuerpos dirigidos contra loscomponentes de la unión dermoepidérmica(unión D-E) (Favot et al., 2003). Abarca ungrupo de entidades que muestran diferenciasen los signos clínicos, características micros-cópicas y respuesta al tratamiento (Olivry yDunston, 2010). En todas ellas se producenseparaciones o hendiduras, dando lugar a laformación de vesículas o ampollassubepidérmicas (Miller et al., 2014).

La unión D-E esta conformada por losqueratinocitos basales, la membrana basal ysus estructuras de anclaje, los hemides-mosomas. Los queratinocitos basales presen-tan un citoesqueleto con filamentos interme-

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dios de queratina que se conectan con lamembrana basal a través de los hemides-mosomas. La membrana basal se subdivideen la lámina basal compuesta por la láminalúcida y la lámina densa, conformada princi-palmente por laminina 332 y colágeno tipoIV y la sublámina densa que se localiza en lainterfase entre la lámina densa y la dermispapilar. Contienen estructuras denominadasfibrillas y placas de anclaje junto a proteínasfibrilares dérmicas (colágeno tipo I, III y VII)(Figura 2). Los hemidesmosomas son estruc-turas con función de anclaje y señalizacióncelular que están situados en la membranaplasmática basal de los queratinocitos basales.Las proteínas fundamentales del hemides-mosoma son colágeno XVII (Figura 3),plectina, antígeno penfigoide bulloso tipo 1(BPAG1/BP230) e integrina α6β4 (Figura 2)(Campos Domínguez et al., 2006).

Dentro de este grupo de enfermedadesse incluyen el penfigoide bulloso, laepidermólisis bullosa adquirida, el penfigoidede las membranas mucosas, la epidermólisisampollar de la unión adquirida y la enferme-dad IgA lineal.

Penfigoide bulloso o ampollar

El PB es un proceso autoinmune pocofrecuente. Las lesiones consisten en vesícu-las y bullas, que progresan a erosiones, úlce-ras y costras (Iwasaki et al., 1995; Olivry yChan, 2001). Se localizan en la cabeza, pa-bellones auriculares y región del dorso y, conmenos frecuencia, en las mucosas o las unio-nes mucocutáneas. Las lesiones progresan yse produce la cicatrización, aunque con fre-cuencia, se desarrollan nuevas vesículas yampollas dentro de la cicatriz (Gross et al.,

Figura 2. Unión dermoepidérmica compuesta por queratinocito basal, membrana basal yhemidesmosoma. Adaptado de Campos Domínguez et al. (2006)

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2005). Los autoanticuerpos, en caninos, sonIgG dirigidos contra el antígeno penfigoidebulloso 2 (BPAG2), sección extracelular nocolágena (NC16A) del colágeno XVII (Fi-gura 3) (Olivry et al., 2000b; Olivry y Chan,2001; Miller et al., 2014).

Microscópicamente se observan peque-ñas a grandes vesículas o bullas en la pielque desarrollan en la unión D-E con la consi-guiente formación de hendiduras. Estas le-siones pueden extenderse al infundíbulofolicular (Gross et al., 2005). En el interiorde la bulla se pueden observar abundanteseosinófilos y neutrófilos, a menudo mezcla-dos con fibrina (Olivry y Chan, 2001; Grosset al., 2005). En estas lesiones no hayacantólisis. El infiltrado inflamatorio en der-mis es mixto, compuesto por eosinófilos,neutrófilos y células mononucleares, varian-do desde leve a marcado, de ubicaciónperivascular y liquenoide respectivamente(Gross et al., 2005; Miller et al., 2014).

Epidermólisis bullosa o ampollar ad-quirida

La EBA al igual que otras EASA, fueclasificada como PB hasta 1995 (Hill et al.,2008). Se caracteriza por la formación de

bullas asociadas con autoanticuerpos dirigi-dos contra el colágeno tipo VII (dominioamino-terminal no colágeno NC1), compo-nente principal de las fibrillas de anclaje dér-mico (Figura 2) (Bizikova et al., 2015).

En los caninos con EBA se pueden pre-sentar de forma generalizada (más común) olocalizada (un solo caso reportado) (Olivry yChan, 2001; Gross et al., 2005). En la formageneralizada, hay placas eritematosas y ron-chas ubicadas en la región de la cara, axilar,abdominal e inguinal. Estas lesiones progre-san a vesículas que se rompen y provocanulceración. Se observa, además, erosiones enla mucosa oral y en las uniones mucocutáneas(Olivry y Chan, 2001; Olivry y Jackson,2001b; Gross et al., 2005). El cuadro seacompaña de hipertermia, letargo, y depre-sión (Olivry y Chan, 2001; Olivry y Jackson,2001b). Presenta bacteriemia estafilocócica,anemia y trombocitopenia (Olivry y Chan,2001; Miller et al., 2014). En la presentaciónlocalizada, las lesiones se limitan a la regiónde la cabeza y el dorso (Olivry y Chan, 2001;Olivry y Jackson, 2001b).

Las lesiones microscópicas de EBA sonsimilares en ambas formas de la enferme-dad. Hay presencia de bullas subepidérmicasgrandes y planas que incluso pueden conte-ner sangre (Bizikova et al., 2015). Losneutrófilos se acumulan a lo largo de la baseo dentro de la separación (Gross et al., 2005).En las lesiones más antiguas de la epidermisse observan úlceras (Olivry y Chan, 2001).En la dermis, la inflamación es de leve a mo-derada con neutrófilos, eosinófilos y un me-nor número de linfocitos y células plasmáticas,ubicándose en la dermis superficial operianexal (Gross et al., 2005).

Penfigoide de las membranas mucosas

El PMM, antes llamado penfigoidecicatricial, es una enfermedad ampollar pocofrecuente, subepidérmica que afecta las mem-branas mucosas, uniones mucocutáneas y, conmucho menor frecuencia, zonas de piel conpelo. El antígeno principal es el BPAG2,

Figura 3. Estructura del colágeno tipo XVII.Adaptado de Campos Domínguez et al.(2006)

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adicionalmente BPAG1, integrina α6β4,laminina 332 y, raramente, el colágeno tipoVII (Figuras 2 y 3) (Olivry et al., 2002; Milleret al., 2014; Tham et al., 2016).

Las lesiones de PMM son vesículas,erosiones y úlceras que se ubican principal-mente en la mucosa de la cavidad oral (en-cías, paladar duro y lengua) y unionesmucocutáneas de la nariz, de los párpados,de los conductos auditivos, del ano y de losgenitales externos (Olivry et al. 2001; Olivryy Jackson, 2001b; Tham et al., 2016). Ini-cialmente, algunos pacientes con PMM pue-den presentar despigmentación de las unio-nes mucosas (Olivry et al., 2001).

Microscópicamente, las vesículas seobservan en la unión D-E debajo de la epi-dermis intacta, al igual que en PB. Las vesí-culas o ampollas se encuentran generalmen-te desprovistas de células inflamatorias. Enla dermis superficial hay infiltración deneutrófilos, eosinófilos y, con menor frecuen-cia, linfocitos y células plasmáticas. La infla-mación se vuelve liquenoide en lesiones cró-nicas (Gross et al., 2005).

Epidermólisis ampollar de la unión ad-quirida

Es una variante de la EASA descritapreviamente. Se observan autoanticuerposIgG contra laminina 332 (Figura 2). Se ob-servan vesículas y úlceras ubicadas en la mu-cosa oral, en las regiones de los miembrostorácicos y pelvianos, pabellones auricularesy región de la nariz. Al microscopio se obser-van vesículas que solo contienen eritrocitos einflamación neutrofílica subepidérmica (Milleret al., 2014).

Enfermedad IgA lineal

La EAL es una dermatosis autoinmuneampollosa subepidérmica poco frecuente. Losautoanticuerpos IgG e IgA se dirigen contrael autoantígeno LAD-1, el segmentoextracelular del colágeno de tipo XVII pro-

cesado (Figura 3) (Olivry et al., 2000b). Loscaninos con EAL presentan lesionesulcerativas en la mucosa oral, la región de lacara y en las almohadillas plantares (Olivry yChan, 2001). Se afectan también zonas defricción como la región axilar e inguinal (Grosset al., 2005).

En la evaluación microscópica se ob-servan vesículas subepidérmicas, con ausen-cia de células inflamatorias o con escasosneutrófilos (Olivry y Chan, 2001) y, en oca-siones, presencia de exudado fibrinoso. Lainflamación dérmica por debajo de las ampo-llas es leve e incluye neutrófilos, linfocitos,células plasmáticas y macrófagos (Gross etal., 2005).

DIAGNÓSTICO

Los criterios diagnósticos de las enfer-medades que componen el complejo pénfigose basan en la anamnesis, el examen clínicoy la histopatología (Bedolla et al., 2009). Asi-mismo, la aplicación de las técnicas deinmunofluorescencia directa (IFD) einmunohistoquímica (IHQ) son utilizadas enel diagnóstico de pacientes con pénfigo. LaIFD y la IHQ permiten identificar depósitosintercelulares de IgG, IgM y, frecuentemen-te, la fracción C3 del complemento (Bedollaet al., 2009). La inmunomarcación permiteidentificar estos depósitos rodeando losqueratinocitos de las diferentes capas de laepidermis e infundíbulo folicular, como asítambién en la zona de interfase entre la epi-dermis y la dermis (Shinya et al., 1996;Bedolla et al., 2009). En los pacientes conPF, los depósitos se ubican en los estratossuperficiales de la epidermis. En el PV y PPN,los depósitos se encuentran rodeando a losqueratinocitos de la capa basal de la epider-mis. Finalmente, en el PE se presenta unacombinación de depósitos en las capas su-perficiales de la epidermis y en la zona deinterfase, siendo estas ubicaciones similaresa las observadas en pacientes con PF y LEDrespectivamente. (Shinya et al., 1996; Bedollaet al., 2009).

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Dermatosis autoinmunes en caninos

La aplicación de técnicas de inmunofluo-rescencia indirecta (IFI) son utilizadas parala detección de autoanticuerpos circulantes,ya sea en queratinocitos provenientes de cul-tivos celulares o en diferentes sustratos comopiel o mucosas normales. Se ha demostradoque la sensibilidad de la prueba varía segúnel sustrato utilizado (Iwasaki, 1996; Olivry etal., 2003, 2009; Honda et al., 2004; Yabuzoe,2009). Otras técnicas, como los ensayosinmunoenzimáticos (ELISA) se utilizan paradetectar IgG circulante frente a Dsg3 en ca-ninos con PF, PV Y PPN (Nishifuji et al.,2009). Las técnicas de inmunoprecipitación,inmunoblot y western blot también han sidoutilizadas en el diagnóstico de PF, PV y PPN(Elmore et al., 2005; Nishifuji et al., 2007,2009).

Para el diagnóstico de las EASA se uti-liza la histopatología (Miller et al., 2014).Como técnicas complementarias se utiliza unatécnica de IHQ que detecta la ubicación delcolágeno tipo IV (Campos Domínguez et al.,2006). La inmunotinción del colágeno IV so-bre la unión D-E debe realizarse sobre mues-tras de piel con lesiones vesiculares, pudién-dose visualizar el colágeno tipo IV en rela-ción a la hendidura presente de manera dedeterminar el tipo de EASA presente (Cam-pos Domínguez et al., 2006) (Cuadro 1).

Para la detección de uniones antígeno-anticuerpo pueden emplearse las técnicas deIFD e IHQ que ponen en evidencia depósi-tos de IgG, IgM o fracción C3 del comple-mento, los cuales tiene una distribución de

Cuadro 1. Características diagnósticas clave de las EASA

EASA Antígeno blanco Ubicación del Colágeno tipo IV*

Ubicación de los autoanticuerpos - IFI (piel separada con sal)§

Penfigoide bulloso Colágeno XVII (BPAG2)

Ambos lados Superior (lado epidérmico)

Epidermólosis bullosa adquirida

Colágeno VII Superior Inferior (lado dérmico)

Penfigoide de las membranas mucosas

BPAG2 BPAG1 Integrina α6β4 Laminina 332 Colágeno tipo VII

Mayormente abajo y en ocasiones a ambos lados

Superior (lado epidérmico). Ocasionales depósitos en el lado dérmico

Enfermedad IgA lineal

Colágeno XVII procesado (LAD-1)

Abajo Superior (lado epidérmico)

Epidermólisis ampollar de la unión adquirida

Laminina 332 Abajo Ambos o inferior (lado dérmico)

* La tinción con colágeno tipo IV se aplica sobre la piel de los pacientes que presentan vesículas § La técnica de IFI se realiza con suero del paciente sobre piel o mucosas separadas previamente con sal. La inmunomarcación es con base a la hendidura creada EASA: enfermedades ampollares subepidérmicas autoinmunes Adaptado de Miller et al. (2014)

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tipo lineal en la unión D-E para todas lasEASA (Iwasaki et al., 1995; Olivry et al.,1999; Favrot et al., 2003; Bizikova et al.,2015). Asimismo, en la EAL se observan de-pósitos de IgA (Olivry et al., 2000; Olivry yChan, 2001). Otra técnica que puede utilizar-se para la diferenciación de las EASA es laIFI sobre muestras de piel o mucosa norma-les sometidas a un tratamiento previo con sal(cloruro de sodio) lo que genera una hendi-dura artificial a nivel de la lámina lúcida (Cua-dro 1). La técnica consiste en enfrentar eltejido con el suero problema a fin de poneren evidencia la localización de los depósitosde autoanticuerpos. Estos se van a unir a laparte superior (lado epidérmico y lámina lú-cida), o a la parte inferior (lado dérmico ylámina densa), o bien combinados a amboslados cuando hay varios antígenos presentes(Olivry et al., 2000; Hill et al., 2008; Olivry yDunston, 2010; Miller et al., 2014). Por últi-mo, pueden detectarse autoanticuerpos nosolo en piel, sino también en suero y orina, através de técnicas de IFI, ELISA, immunoblote inmunoprecipitación (Campos Domínguezet al., 2006). Las pruebas de anticuerposantinucleares (ANA) y de Coombs tambiénhan sido utilizadas en el diagnóstico de EBAy LESA 1 (Olivry et al., 1999; Olivry et al.,2001).

Tradicionalmente, el diagnóstico de lasenfermedades autoinmunes de la piel de ca-ninos se ha realizado en base a los hallazgosclínicos e histopatológicos. En la actualidad ycon el avance de la tecnología, nuevas técni-cas inmunológicas permiten complementar eldiagnóstico, y, en muchos casos, confirmar-lo. La inmunodermatología ha experimenta-do, en los últimos años, un gran crecimiento.Se han logrado progresos relevantes en lo quese refiere a nuevos conocimientos y puesta apunto de técnicas de laboratorio cada vez másespecíficas. En Europa y EEUU se han lo-grado avances significativos en la patogeniay en el diagnóstico de las dermatosisautoinmunes por medio de la implementaciónde técnicas inmunológicas como la IFD y laIHQ y otras más complejas como la IFI,ELISA, inmunoprecipitación, inmunoblot y

western blot. El uso de nuevas técnicas hapermitido reclasificar estas enfermedades queson histológicamente similares, pero que tie-nen una patogénesis diferente.

CONCLUSIONES

La presencia de lesiones como pústu-las, vesículas y bullas, así como erosiones,úlceras y costras debe alertar al clínico sobrela posibilidad de estar frente a una dermatosisautoinmune. La primera aproximación al diag-nóstico se realiza por medio de la histopato-logía. En las enfermedades que componen elcomplejo pénfigo, las pústulas y vesículasubicadas en los diferentes estratos de la epi-dermis, junto a la presencia de acantólisis yqueratinocitos acantolíticos, orientan hacia sudiagnóstico. A diferencia de las enfermeda-des del complejo pénfigo, en las EASA esnecesario contar con la presencia de vesícu-las y bullas a nivel de la unión D-E, encon-trándose ausente la acantólisis y los quera-tinocitos acantolíticos. En la actualidad resul-ta indispensable la incorporación de técnicasinmunológicas que complementen el diagnós-tico clínico e histopatológico con el fin de lo-grar una mejor clasificación y caracteriza-ción de este grupo de enfermedades, muchasveces, subdiagnosticadas. El uso de técnicasdiagnósticas más complejas permite poner enevidencia cuales son los diferentes antígenoshacia los cuales se dirigen los autoanticuerpospropios de estas enfermedades.

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