Deliriu roo : u odello di gestio e ulti professionale del paziente con delirium

Stefania Francioni Bologna, 13 maggio 2018

Il sottoscritto ……………stefania francioni…………….. ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo

Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con

soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

Sindrome psicorganica transitoria, con decorso fluttuante, improvviso cambiamento dello stato mentale con alterazioni della vigilanza e del comportamento, inattenzione e disorganizzazione del pensiero.

• Sindrome clinica potenzialmente prevenibile

• Indicativa di carente assistenza ospedaliera per gli anziani

• Occasione di miglioramento della qualità delle cure

S. Inouye 1999-2006

DELIRIUM

• La gestione del paziente con delirium in ospedale rappresenta una sfida assistenziale

• Tali condizioni hanno un impatto sfavorevole sugli outcomes per: – Maggior carico assistenziale

– Aumento della durata della degenza

– Riduzione performances cognitive e funzionali

– Rischio di re-ospedalizzazione

– Aumento di istituzionalizzazione

– Aumento della mortalità sia a breve che a lungo termine

EPIDEMIOLOGIA

Varianti cliniche

• Delirium ipercinetico (25%): allucinazioni,delirio, agitazione

psicomotoria, disorientamento TS

• Delirium ipocinetico (25%): confusione, sedazione, sopore

• Delirium misto (35%): alternanza delle caratteristiche

• Difficoltà a riconoscere la presenza del disturbo e ad indagare sulle cause sottostanti

• Il mancato riconoscimento del problema da parte di medici e infermieri raggiunge anche il 70% dei casi

• I sintomi non vengono riconosciuti perchè attribuiti all’età e alle malattie degenerative quali demenza e depressione

DELIRIUM? MISSED?

WHY?

Eziologia

Le cause di delirio sono molteplici esistono 2 tipi di fattori che incidono sull’insorgenza di delirio:

FATTORI PREDISPONENETI

• Deterioramento cognitivo*

• Polipatologie*

• Disidratazione

• Età avanzata*

• Abuso/astinenza alcool, droghe

• Sesso maschile *(fattori di rischio maggiori

ELIE et al, 1998)

FATTORI

PRECIPITANTI

• Contenzione

• Malnutrizione

• Più di 3 farmaci recente prescrizione

• Uso di CV

• Fattori iatrogeni (INOUYE & CHARPENTIER)

• Infezioni

• Neurolettici/narcotici (SCHOR et al)

• Alto N° farmaci durante l’ospedalizzazione

• Chirurgia

• Trattamenti diagnostici

• Cure intensive (MARTIN et al)

(modificato da Inouye et al)

Anamnesi e colloquio con il caregiver per determinare se c’è stato un qualsiasi cambiamento acuto dello stato cognitivo e comportamentale IQ CODE Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly

VINDICATE

DELIRIUM

Flaherty, 2004

Think delirium

LG American

Psychiatric Association

1999

LG inglesi 2006

LG australiane 2006

Cochrane 2007

NICE 2010

Trattamento

multidisciplinare

Medico

Infermiere

OSS

Caregiver Ass.

sociale

FKT

Dietista

Piano assistenziale individualizzato

Practice Guideline for the Treatment of Patients With Delirium American Psychiatric Association Am J Psychiatry, 1999

• Trattamento delle patologie di base ed attenzione rivolta alla stabilizzazione dei parametri vitali

• Rimozione dei fattori contribuenti

• Evitare il piu possibile la contenzione e la somministrazione di farmaci psicoattivi

• Prevenzione delle complicanze

• Adeguata assistenza (incoraggiare la presenza dei familiari)

• Posizionare il paziente in un ambiente tranquillo; rinforzare l’orientamento spazio-temporale

PROGETTO

DELIRIUM

ROOM

L’AMBIENTE CHE CURA

Aspetti sviluppati nel

progetto

Formazione del personale

La metodologia di lavoro in equipe multiprofessionale

L’ambiente di cura

Il coinvolgimento del caregiver

• L’aspetto più impegnativo per l’attuazione della DR è quello di riuscire ad introdurre la filosofia e la pratica del non utilizzo delle contenzioni fisiche. È necessario formare il personale infermieristico e programmare incontri periodici per mantenere il livello di assistenza raggiunto

• Briefing multidisciplinari al letto del paziente per rafforzare il concetto della cura senza restrizioni fisiche e farmacologiche

• Inoltrare questa nuova forma di assistenza anche ad infermieri di altri reparti o a neolaureati

Flaherty JH, Little MO. J Am Geriatric Soc, 2001

• Prima cercare di riorientare il paziente (S/T- grandi orologi-calendario-foto di famiglia). Se non è efficace non continuare, ma utilizzare tecniche di distrazione o entrare insieme nel disorientamento (evitare pericoli per il paziente)

• Permettere al paziente di agire naturalmente sotto stretta osservazione (no situazioni dannose)

• Osservare il comportamento per ottenere indizi sui bisogni del paziente (o su ciò che potrebbe disturbarlo)

Tollerare

• “Liberare” il paziente da device non necessari (CVP, CV). “Nascondere” quelli necessari ed utilizzarli per breve tempo in determinate fasce orarie

• Anticipare i comportamenti del paziente in modo che l’infermiere possa prepararsi a ciò che il paziente potrebbe fare (i bisogni che non sono in grado di comunicare)

Anticipare

• Evitare domande di memoria a breve termine

• Affermare il disorientamento invece di “imporre” il riorientamento

• Coinvolgimento del medico e dell’infermiere nella valutazione delle cause reversibili del delirium

• Non usare mai contenzioni fisiche

• L’intervento farmacologico deve essere l’ultima risorsa

Non agitare

Comportamenti da adottare

Essere calmi, cortesi,

trasmettere disponibilità

Fermarsi a parlare qualche minuto: usare frasi brevi e chiare per facilitare la

comprensione

Incoraggiare la risposta

Fargli capire che non gli si vuol far

male

Parlare stando di fronte

Comportamenti da adottare

Cercare di identificare e

mettere in relazione le

cause all’agitazione

Avere sempre il pieno

controllo della comunicazione non verbale

Cercare di capire se c’è qualcosa che lo spaventa

o le ragioni dell’eventuale aggressività

Analizzare ed ascoltare tutto

quello che dice anche se

incoerente

Evitare di parlare “senza

senso”

Risultati di

efficacia

Inferiore tasso di cadute (e

comunque non superiore)

Inferiore utilizzo di antipsicotici

rispetto a quello riportato in letteratura

Ambiente

Calmo e tranquillo,

buona illuminazione

ma non eccessiva

Conservare il ritmo

giorno/notte

Evitare deprivazioni sensoriali, eliminare

rumori improvvisi e

fastidiosi

Favorire orientamento

T/S

Campanello accessibile

Favorire la presenza di un caregiver

H24

Evitare trasferimenti e cambiamenti

• L’efficacia della DR non può essere confermata a causa dell’assenza di trial clinici

• Dalle analisi retrospettive risulta comunque il fatto che la DR sia un modello pratico molto importante per garantire una maggiore sicurezza per il paziente con deterioramento cognitivo

• Naturalmente un ambiente privo di restrizioni fisiche come la DR è importante, ma per la buona riuscita degli interventi è fondamentale l’educazione riguardo il delirium e la sua gestione

Limitazioni

• Mancanza di professionisti sufficientemente formati su questo tema (sindrome non riconosciuta). Percepiscono il rischio ma nonostante questo non riescono a modificare la pratica clinica

• La DR potrebbe sensibilizzare gli infermieri che avranno sempre più a che fare con problematiche simili

• La DR renderà migliore e più completa la qualità della nostra assistenza infermieristica

Limitazioni

Il delirium viene messo in primo piano ed affrontato a 360° in tutti i setting ospedalieri

Formazione specifica del personale, lavoro in team multiprofessionale

Implementazione strategie non farmacologiche senza utilizzo di contenzioni

Ambiente dedicato

Essenziale coinvolgimento caregiver H24

DELIRIUM ROOM is not (only) room…

…E’ UN MODELLO DI GESTIONE INFERMIERISTICA

Migliorare

outcomes

clinici e

l’efficienza dei percorsi di cura

Gestione del

delirium

Sfida assistenziale