AIG MediCareמשלים שב"ן

בתשלום תביעותשנה שנייה ברציפות!

1

AIG MEDICARE פוליסת בריאות משלים שב״ן

עמודים תוכן הפוליסה

2-16 תנאיםכללייםלביטוחבריאות17-20 גילוינאות-ניתוחיםבישראל,טיפוליםמחליפיניתוחוהתייעצויות

אגבניתוחכיסוימשליםשב״ן 21-24 ניתוחיםבישראל,טיפוליםמחליפיניתוחוהתייעצויות

אגבניתוחכיסוימשליםשב״ן 25-28 גילוינאותביטוחלהשתלות29-31 ביטוחלהשתלות32-35 גילוינאות-תרופותשאינןמכוסותבסלהתרופות36-40 תרופותשאינןמכוסותבסלהתרופות41-50 אמבולטורי

2

תנאים כלליים לביטוח בריאותאיי אי ג'י ישראל חברה לביטוח בע"מ)להלן"המבטח"(מסכימהלבטחאתהמבוטחעלפיפוליסהזאת,בהסתמךעלההצהרותהכלולותבמפרטהמהוויםחלקבלתינפרדמפוליסהזו,

בכפוףלתשלוםדמיהביטוח,ובהתאםלהוראותפוליסהזו.אחריותהמבטחעלפיפוליסהזוהינהעלפיתנאיםכללייםאלה,בהתאםלתנאיםולכיסוייםהמפורטיםבהובתוכניותהביטוחשצורפולהולסכומיםהמצויניםבמפרטובתנאיםהכלליים,בגיןמקרהביטוחכהגדרתולהלןובכלאחתמתוכניותהביטוחשצורפולה,אשרארעבמהלך

תקופתהביטוח.

פרק א' - הגדרות ותנאים כלליים החלים על פוליסה זו ועל כל תוכניות הביטוח שצורפו לה

הגדרות כלליות .1בפוליסהזו,בתוכניותהביטוח,ובמפרטיהיוהמונחיםהבאיםמוגדריםכלהלן:

רופא של מפורשת הוראה על-פי חולים בבית המבוטח של שהותו - אשפוז 1.1מומחה,לצורךביצועפעולהרפואיתהמכוסהעלפיפוליסהזאת.יובהרכישהייהתחשב יום( באותו השחרור ויום הקבלה )יום יום אשפוז במסגרת החולים בבית

כאשפוזלכלדבר.בחו”ל או בישראל המוסמכות הרשויות ידי על המוכר רפואי מוסד - חולים בית 1.2כביתחולים,אשרברישיונוהיתרלבצעניתוחאופעולהרפואיתאופעולהאחרתכנדרש,עלפיהענין,שאינוסנטוריום)ביתהחלמה/הבראה(,ביתחוליםלמחלות

נפשאומוסדשיקומי.בית חולים פרטי -אחדמאלה: 1.3

כללי ציבורי חולים בית ושאינו בישראלשהואבבעלותפרטית חולים בית .1)תיקוניחקיקה לאומיים 19בחוקלשינויסדריעדיפויות כהגדרתובסעיף

להשגתיעדיהתקציבלשנים2013ו-2014(,התשע”ג-2013.שהרשויות האמור, לחוק 19 בסעיף כהגדרתו כללי ציבורי חולים בית .2

המוסמכותלספקשירותבחירתרופאבתשלום.בן / בת זוג -האדםהנשוילמבוטח,אוידועבציבורהמנהלעימומשקביתמשותף, 1.4

אףאםאינונשוילו.בעל הפוליסה -המבוטחאוהאדםששמומצויןבמפרטכבעלהפוליסה. 1.5

-גילהמבוטחביוםהצטרפותולביטוח,יהאלפייוםהולדתוהאחרון גיל המבוטח 1.6טרםמועדתחילתהביטוחאולפייוםהצטרפותו,כמצויןבמפרט.

ו/אוהמבוטחלשלםלמבטחעל-פי -הפרמיהשעלבעלהפוליסה דמי הביטוח 1.7תנאיהפוליסה.

המדד הקובע -המדדהידועבמועדביצועתשלוםכלשהועלפיתנאיהפוליסה. 1.8במשרד וחיסכון ביטוח ההון שוק על הממונה - הביטוח על המפקח - המפקח 1.9

האוצר.ותכנית תוכניתבסיס או בסיס תכנית לפי זה,שנעשה ביטוח חוזה - הפוליסה 1.10נוספת,בצירוףלתנאיםכללייםאלו,לרבות חוזהביטוח שנעשהלפיחבילה,הכוללתנאיםכללייםהמתייחסיםלכלתוכניותהביטוחו/אוהנספחיםשצורפולו:מפרט,

הצהרתהבריאותשלהמועמדלביטוח,וכלתוכניתביטוחהמצורפיםלו.

3

פיתנאי ביטוחעל בגיןמקרה -חלקושלהמבוטחבהוצאה השתתפות עצמית 1.11הפוליסהו/אותוכניותהביטוח.

יובהרכי,תגמוליהביטוחשישלםהמבטחהינםבעבורהוצאותהמבוטחשמעבר אם הביטוח, בתוכניות ו/או הפוליסה בתנאי המפורטת העצמית להשתתפות

פורטה.לפי בחו”ל, או בישראל המוסמכות הרשויות ידי על המאושר חדר - ניתוח חדר 1.12מופעל,בהתאם הוא בה ואישורותקףבמדינה הרלוונטי, הניתוח לביצוע העניין,

לדיןהחלבאותהמדינה.חו”ל -כלמקוםמחוץלגבולותמדינתישראל. 1.13

עזה ברצועת ו/או אויב במדינות זו פוליסה פי על ביטוחי כיסוי יינתן לא יובהר, ו/אובשטחיםשבשליטתישראלבאזוריהודהושומרוןו/אובשטחיםבשליטהו/אוו/או הפוליסה הנקובהבמפרט מוחרגת ו/אובמדינה בניהולהרשותהפלסטינית(www.aig.co.il)כמדינהמוחרגת.רשימתהמדינותהמוחרגות באתרהמבטח

עשויהלהתעדכןמעתלעת.חוק הביטוח -חוקחוזההביטוח,התשמ”א-1981. 1.14

חוק הבריאות -חוקביטוחבריאותממלכתי,התשנ”ד-1994. 1.15הוכר שלא טיפול ו/או הלסינקי וועדת אישור הדורש טיפול כל - נסיוני טיפול 1.16

לטיפולבמצבוהרפואישלהמבוטחבאףאחתמהמדינותהמוכרות.ישראל-מדינתישראל,לרבותהשטחיםביהודהושומרוןשבשליטתה. 1.17מבוטח-האדםהמבוטחעלפיפוליסהזאת,אשרשמומצויןבמפרט. 1.18

המרכזית הלשכה שקבעה וירקות( פירות )כולל לצרכן המחירים מדד - מדד 1.19ידיכלמוסדממשלתיאחר,לרבותכלמדד לסטטיסטיקה,אףאםיתפרסםעל

רשמישיבואבמקומו.מדד הבסיס-המדדהאחרוןהידועבמועדתחילתהביטוח. 1.20

מוטב-הזכאילקבלאתתגמוליהביטוחבקרותמקרהביטוח. 1.21ולאחר המבוטח, המוטב יהיה המבוטח, ידי על מפורשת מוטב קביעת בהיעדר

מותו-יורשיוהחוקיים.מועד החידוש-הראשוןביוני,אחתלשנתיים,לאחרמועדהחידושהראשון. 1.22

מועד תחילת הביטוח-המועדהרשוםבמפרטכתאריךתחילתהביטוח. 1.23פרטי מנתח רופא של כוללת שכר לעלות המתייחס מחירון, - המבטח מחירון 1.24הפרטיים הניתוחים ברשימת כמופיע ניתוח, כל ביצוע בגין פרטי מרדים ורופאהדין,המפורסמיםבאתרהמבטח: פי ועל לעת כפישיעודכןמעת שלהמבטח,

www.aig.co.il,והמהווהחלקבלתינפרדמפוליסהזאת.מנתח-רופאמומחה,המורשהעלפיהסמכתולנתח,והסמכתותקפהבמדינה 1.25

בההואמשמשכמנתח,בהתאםלדיןהחלבאותהמדינה.נפרד בלתי חלק ומהווה לפוליסה כנספח המצורף הביטוח פרטי דף - מפרט 1.26תקופת המבוטח/ים, הפוליסה, בעל פרטי הפוליסה, מספר את וכולל ממנה,בעל שמסר הבריאות הצהרת העתק הביטוח, דמי הביטוח, סכומי הביטוח,

הפוליסה/המבוטחלחברה,תנאיקבלתהמבוטחיםלביטוחוכיו”ב.מועד לפני במבוטח שאובחנו רפואיות, נסיבות מערכת - קודם רפואי מצב 1.27- במבוטח” ״אובחנו זה לעניין תאונה; או מחלה בשל לרבות לביטוח הצטרפותובדרךשלאבחנהרפואיתמתועדת,אובתהליךשלאבחוןרפואימתועדשהתקיים

בששתהחודשיםשקדמולמועדההצטרפותלביטוח.מקרה הביטוח-אירוע,כמוגדרבכלתוכניתביטוח,המקנהזכאותלתגמוליביטוח 1.28בתוכניות לרבות בפוליסה, ולסייגים לתנאים בכפוף מהמבטח, לתשלומים ו/או

הביטוחהמצורפותלה.

4

בריאות לפקודת 34)ג( בסעיף כהגדרתה מרפאה, - פרטית כירורגית מרפאה 1.29לפקודה 34)א()2( סעיף שלפי להוראות בהתאם רישום הטעונה ,1940 העם,

האמורה,שאינהבבעלותממשלתית,ואשרמתבצעותבהפעולותכירורגיות.ניתוח-פעולהפולשנית-חדירתיתהחודרתדרךרקמותומטרתהטיפולבמחלה, 1.30אומניעהשלכלאחדמאלה,לרבות עיוותאצלהמבוטח, או פגיעה,תיקוןפגםפעולההמתבצעתבאמצעותקרןלייזר,לאבחוןאולטיפול,הראייתאבריםפנימייםבדרךאנדוסקופית,צנתור,אנגיוגרפיהוכןריסוקאבניכליהאומרהעלידיגליקול;

לבית המבוטח של קבלתו ואשר צפוי, היה בו שהצורך ניתוח - אלקטיבי ניתוח 1.31כמקרה מיון מחדר הפניה באמצעות נעשית אינה הניתוח ביצוע לצורך החולים)לרבות ממרפאה מומחה רופא ידי על לניתוח הופנה שהמבוטח אלא דחוף,

מרפאתחוץשלביתהחולים(.סל שירותי הבריאות-סלשירותיהבריאותמכוחחוקהבריאותוכהגדרתובחוק 1.32

הבריאות.אחר גוף וכל מרפאה חולים, בית מומחה, רופא רופא, - בהסכם שירות ספק 1.33ועמוהתקשרהמבטחלמתן פי הפוליסה זכאי המבוטח על לו המספק שירות במועד המבטח עם התקשרות להסכם צד שהינו ובלבד למבוטחים השירותים

פניית המבוטח לצורך קבלת השירות.עלייה או שינוי בדמי הביטוח-שינויבדמיהביטוחשנדרשהמבוטחלשלםבגין 1.34פוליסהזוו/אובגיןאחתאויותרמתוכניותהביטוחשצורפולה,ביחסלטבלתדמיהביטוחשפורטהבמפרטהאחרוןשנמסרלמבוטח,למעטשינויהנובעמהצמדהלמדדשנקבעבפוליסהאובשלמעברביןקבוצותגילאובשלסיוםהנחהשניתנהלתקופהקצובה,כפישפורטובטבלתדמיהביטוחהאחרונהשנמסרהלמבוטח.

כעלייה בדמי הביטוח ייחשב גם שינוי בהיקף הכיסוי הביטוחי שנעשה כתחליף לעלייה בדמי הביטוח.

קופת חולים-כהגדרתהבסעיף2לחוקביטוחבריאותממלכתי,התשנ”ד-1994. 1.35תקפה והסמכתו קונבנציונאלית, ברפואה העוסק כדין, רשיון בעל רופא - רופא 1.36

במדינהבההואמשמשכרופא,בהתאםלדיןהחלבאותהמדינה.רופא מומחה-רופאאשראושרלובידיהרשויותהמוסמכותבישראלתוארמומחה 1.37בתחוםרפואימסויםלפיתקנה2לתקנותהרופאים)אישורתוארמומחהובחינות(,התשל”ג-1973,ושמוכלולברשימתהרופאיםהמומחיםשפורסמהלפיתקנה34

לתקנותהאמורות.מרדים, כרופא לשמש הסמכתו פי על המורשה מומחה, רופא - מרדים רופא 1.38והסמכתותקפהבמדינהבההואמשמשכרופאמרדים,בהתאםלדיןהחלבאותה

מדינה.הבריאות משרד על-ידי אושרה אשר תוכנית - )שב”ן( נוספים בריאות שירותי 1.39השירותים בסל הכלולים הבריאות לשירותי מעבר נוספים בריאות שירותי למתןחבר בה החולים קופת ידי על לחבריה הניתנת החולים, קופת של והתשלומים

המבוטח,אועלידיישותמשפטיתמטעםקופתהחוליםשהוקמהלשםכך.תאונה-חבלהגופניתשנגרמהלמבוטח,עקבהפעלתכוחפיזיבלבד,כתוצאה 1.40מאירועפתאומי,חד-פעמיבלתיצפוימראש,הנגרםבמישריןעל-ידיגורםחיצוניהישירה היחידה, הסיבה את אחרת סיבה בכל תלות ללא המהווה לעין, וגלוי

והמיידיתלמקרההביטוח.ו/או לב התקף ו/או נפשי לחץ ו/או מילולית אלימות כי מובהר ספק, הסר למען ייחשבו לא תקופה לאורך חוזרות זעירות פגיעות של הצטברות ו/או מוחי אירוע

כתאונה,לפיפוליסהזאת.

5

-הסכוםשישלםהמבטחלמוטב,בקרותמקרהביטוח,בכפוף תגמולי הביטוח 1.41לתנאיםולסייגיםשלהפוליסה.הסכומיםהמצוייניםבתנאיהכיסויהינםהסכומים

המירבייםהמהוויםאתתקרתהכיסויוגבולהאחריותשלהמבוטח.תוכנית ביטוח-פרטיהכיסויהביטוחיהספציפיותנאיו,הכלוליםבתנאיפוליסהזו, 1.42

אםצוייןבמפרט.תוכנית בסיס-תכנית ביטוח שהמבטחרשאילהנהיגהכתכניתבפניעצמה)ללא 1.43

תלותברכישתתכניתאחרת(,בצירוףלתנאיםכללייםאלו.תוכנית נוספת-תכניתביטוחאוכתבשירות,שהמבטחרשאילהנהיגםכנלווים 1.44

לתכניתבסיס)מותנהברכישתתוכניתבסיס(ולתנאיםכללייםאלו.לביטוח המבוטח הצטרפות בתאריך המתחילה תקופה, - אכשרה תקופת 1.45והמסתיימתבתוםהתקופהשצוינהעבורכלכיסוי,ובה המבוטח עדיין אינו זכאי לכיסוי ביטוחי מכוח הפוליסה;תקופתהאכשרהתחוללגביכלמבוטחפעםאחתבתקופת שארע ביטוח מקרה מבטח. אותו אצל רצופות ביטוח בתקופות בלבד

האכשרה דינו כמקרה ביטוח שארע לפני תחילת תקופת הביטוח.למועד ועד הביטוח תחילת במועד תחילתה אשר התקופה - הביטוח תקופת 1.46תקופת תימשך החידוש, במועד נוספת לתקופה הביטוח חודש הביטוח. חידוש

הביטוחעדלמועדהחידושהבא,וכןהלאה.נועדלטיפולבמצברפואי,מניעתהחמרתו ביולוגי,אשר או -חומרכימי תרופה 1.47הישנותו, מניעת או נוספים( רפואיים מצבים של התפתחותם מניעת )לרבות

כתוצאהממחלהאותאונה.

פרשנות .2ו/אובתוכניותהביטוחהינןלנוחותהקריאהבלבד, זו כותרותהסעיפיםבפוליסה 2.1

ואינןמשמשותלצורכיפרשנותההסכם.תוכןהסעיפיםהואהקובע.האמורבלשוןיחידמשמעוגםרביםוהאמורבלשוןזכרמשמעוגםנקבה,אלאאם 2.2

נקבעבמפורשאחרת.

חובת גילוי ותוצאותיה .3חובתהגילויוהתוצאותשלאיגילוי,מופיעותבסעיפים6-8ו-43לחוקחוזההביטוח א.

התשמ"א-1981,המובאיםכלשונםלהלן:חובתגילוי 3.1

ביטוח הצעת של בטופס אם החוזה, כריתת לפני למבוטח המבטח הציג 3.1.1ואםבדרךאחרתשבכתב,שאלהבעניןשישבוכדילהשפיעעלנכונותושלמבטחסבירלכרותאתהחוזהבכללאולכרותובתנאיםשבו)להלן-ענין

מהותי(,עלהמבוטחלהשיבעליהבכתבתשובהמלאהוכנה.מחייבת אינה ביניהם, אבחנה ללא שונים, ענינים הכורכת גורפת שאלה 3.1.2

תשובהכאמוראלאאםהיתהסבירהבעתכריתתהחוזה.הסתרהבכוונתמרמהמצדהמבוטחשלעניןשהואידעכיהואעניןמהותי, 3.1.3

דינהכדיןמתןתשובהשאינהמלאהוכנה.תוצאותשלאי-גילוי 3.2

רשאי וכנה, מלאה הייתה שלא תשובה מהותי בעניין לשאלה ניתנה 3.2.1מקרה קרה לא עוד וכל כך על לו שנודע מהיום ימים 30 תוך המבטח,

הביטוח, לבטל את החוזה )הפוליסה( בהודעה בכתב למבוטח.ביטלהמבטחאתהחוזהמכחסעיףזה,זכאיהמבוטחלהחזרדמיהביטוח 3.2.2אם זולת המבטח, הוצאות בניכוי הביטול, שלאחר התקופה בעד ששילם

פעלהמבוטחבכוונתמרמה.

6

המבטח אין זה, סעיף מכוח החוזה שנתבטל לפני הביטוח מקרה קרה 3.2.3חייב אלא בתגמולי ביטוח מופחתים בשיעור יחסי,שהואכיחסשביןדמיהביטוחשהיומשתלמיםכמקובלאצלולפיהמצבלאמיתולביןדמיהביטוח

המוסכמים,והוא פטור כליל בכל אחת מאלה:התשובהניתנהבכוונתמרמה. 3.2.3.1

מבטחסבירלאהיהמתקשרבאותוחוזה,אףבדמיביטוחמרובים 3.2.3.2יותר,אילוידעאתהמצבלאמיתו;במקרהזהזכאיהמבוטחלהחזרדמיהביטוחששילםבעדהתקופהשלאחרקרותמקרההביטוח,

בניכויהוצאותהמבטח.המבטחאינוזכאילתרופותהאמורותבסעיף3.2בפרקזה,בכלאחתמאלה,אלא 3.3

אםהתשובהשלאהיתהמלאהוכנה,ניתנהבכוונתמרמה:או החוזה כריתת בשעת לאמיתו המצב את לדעת עליו היה או ידע הוא 3.3.1

שהואגרםלכךשהתשובהלאהיתהמלאהוכנה;להתקיים חדלה וכנה מלאה היתה שלא תשובה ניתנה שעליה העובדה 3.3.2לפנישקרהמקרההביטוח,אושלאהשפיעהעלמקרהו,עלחבותהמבטח

אועלהיקפה.עלאףהאמורלעיל,המבטחלאיהיהזכאילתרופותהאמורותבסעיף3.2 3.3.3בפרקזה,לאחרשעברושלוששניםמכריתתהחוזה,זולתאםהמבוטחאו

האדםשחייובוטחופעלבכוונתמרמה.חובת הגילוי תחול גם במקרה של שיחת טלפון מוקלטת המחליפה את דרישת ב.

הכתב.

וביטול הביטוח תקופת הפוליסה, תוקף - ב' פרק הפוליסה

תוקף הפוליסה .4הפוליסהו/אוכלתוכניתביטוחשצורפהלה,לפיהענין,יכנסולתוקפםהחלמיום 4.1תחילתהביטוחכמצויןבמפרטבהתייחסלפוליסהו/אולכלתוכניתביטוחשצורפה

לה,לפיהענין,ובכפוף לתנאים המצטברים הבאים:פי על המבוטח את לבטח וסייגיה, תנאיה על המבטח, הסכמת ניתנה 4.1.1והופקהלמבוטח זאת,בהסתמךעלההצהרותהכלולותבמפרט, פוליסה

פוליסהזו.יובהרכיהפקתפוליסהמהווהאתהסכמתהמבטח.הנקוב פי על למבטח המגיעים הביטוח דמי בגין הראשון הסכום תשלום 4.1.2במפרטלאיהווהתנאילכניסתהפוליסהלתוקפה.יובהר,כיאםשולמולמבטחתחשב לא המבטח, הסכמת שניתנה לפני הביטוח דמי חשבון על כספים

קבלתהכספיםהאמוריםבידיהמבטחכהסכמתהמבטחלעריכתהביטוח.מבלילפגועבאמורלעיל,שולמודמיביטוחלמבטח,בטרםניתנההסכמת המבטחכאמור,ישיבהמבטחלמבוטחאתדמיהביטוחאויודיעעלתנאיקבלתובתוך90יוםממועדקבלתדמיהביטוח,ואםפנההמבטחלמבוטחיודיעהמבטחלמבוטחעלתנאיקבלתובתוך בבקשהלהשלמתפרטים,הודיעהמבטחלמבוטח או יוםממועדקבלתדמיהביטוח.לאהשיב 180עלהסכמתו/איהסכמתובמהלךהתקופהכאמורלעילבהתאמה,ייחשב

הדברכאילוהסכיםהמבטחלקבלתהמבוטחלביטוחבתנאיםרגילים.

7

מצבו על המבוטח הצהיר בו שמהמועד לוודא הזכות עומדת למבטח 4.1.3לפי לה, שצורפה תוכנית לכל ו/או זו לפוליסה הצטרפותו לצורך הרפואיהעניין,ועדלמועדתחילתהביטוח,לאחלשינויבבריאותו,אומצבוהגופניאותנאיהסכמתושלהמבטח שלהמבוטח,שהיומשפיעיםעלהסכמתו

אילוידעעליהם.אועדשבוטלה נסתיימהתקופתהביטוח לא כלעוד הפוליסהתישארבתוקפה 4.2

בהתאםלהוראותהפוליסהו/אועל-פיהדין,לפיהמוקדםמביניהם.

תקופת הביטוח וחידושה .5לה, שצורפה בריאות לביטוח ביטוח תוכנית בכל ו/או בפוליסה הביטוח תקופת 5.1

תהיה שנתיים.שנתיים של לתקופה מאליה, הפוליסה תחודש החידוש, במועד לשנתיים, אחת 5.2

נוספות,בין אם באותם תנאים ובין אםבתנאים שונים,ברצףביטוחי.עלאףהאמורבסעיף5.1לעיל,למבוטחשמשךתקופתהביטוחממועדתחילת 5.3הביטוחועדל-1.6.2018)האחדביונישנתאלפייםושמונהעשרה(קצרמשנתייםל- ועד הביטוח תחילת ממועד החל הביטוח תקופת תהיה משנתיים, ארוך או

1.6.2018)האחדביונישנתאלפייםושמונהעשרה(.שנת ביוני )האחד 1.6.2018 - לאחר הינו הביטוח תחילת שמועד למבוטח משנתיים, קצרה הביטוח תקופת החידוש למועד ועד עשרה(, ושמונה אלפייםהקרוב. החידוש למועד ועד הביטוח תחילת ממועד החל הביטוח תקופת תהיה

מועדהחידושיהיה1בחודשיוניבכלשנהזוגית,החלמשנת2018.נדרש מבטח לבצע שינוי בתנאים בפוליסהבמועדהחידוש,והמבטחאינוממשיך 5.4זולמבוטחיםחדשים,רשאיהמבטח,במועדהחידוששלאלבצע לשווקפוליסהאתהשינוי,ולחדשלכללהמבוטחיםהקיימיםבפוליסהאתהפוליסהבאותםתנאיםזו המבטחלשווקפוליסה יוכל לא זה במקרה כי יובהר שהיובהערבהחידוש.

למבוטחיםחדשיםעדלביצועהשינויהאמוראשריחולעלכללהמבוטחים.חידושהפוליסהבהסכמהמפורשתשלהמבוטח 5.5

עלאףהאמורבסעיף5.2לעיל,לאתחודשמאליההפוליסהללאקבלתהסכמתו המפורשתשלהמבוטחלחידוש,אםחלהעלייהבדמיהביטוח,שליותרמ-10₪יותרמ-20%מדמיהביטוח)הגבוהמביניהם(,ביחסלדמיהביטוחהחודשיים אוששילםהמבוטחערבחידושהפוליסה,עבורכלאחתמתוכניותהביטוחשצורפו

לפוליסה.למעןהסרספק,שיעורעלייתדמיהביטוחכאמורייבחןלגביכלאחתמתוכניות

הביטוחשצורפולפוליסהבנפרד.מבוטח של מפורשת הסכמה גם משמעה זה, סעיף לעניין מפורשת" "הסכמה

לגביילדעדגיל21שלמבוטחבאותהתכניתאובן/בתזוגושלמבוטח;חידושהפוליסהללאהסכמהמפורשתשלהמבוטח 5.6

תידרש לא לעיל, 5.5 בסעיף האמור אף ועל לעיל, 5.2 בסעיף לאמור בהתאם הסכמהמפורשתשלהמבוטחלחידושהביטוח,והפוליסהתחודשמאליה,באחד

אויותרממקריםהבאים:לאחלהעלייהבדמיהביטוח. 5.6.1

חלהעלייהבדמיהביטוחבשיעורנמוךמהשיעורשנקבעבסעיף5.5לעיל. 5.6.2המבוטחהגישבמהלךתקופתהביטוח,הנוכחיתאוזושקדמהלה,תביעה 5.6.3

למימושזכויותלפיתנאיהפוליסה.120 אםהמבטחפירטלמבוטחשהצטרףלראשונהלתכניתבתקופהשל 5.6.4ימיםשקדמולמועדהחידוש,באופןמפורש,אתהשינוייםבתנאיהביטוח

8

הסכמתו את נתן והמבוטח הקרוב, החידוש במועד שיחולו הביטוח ודמילהםטרםההצטרפות.

אםהמפקחקבעמראשובכתבכילאנדרשלקבלאתהסכמתהמבוטח 5.6.5לגבישינוימסויםשערךהמבטחבתכנית.הודעותלמבוטחלענייןתקופתהביטוחוחידושה 5.7

יותר ימיםלפנימועדהחידוש,אךלא 60 ישלחלמבוטח,לפחות המבטח 5.7.1מ-120ימיםלפנימועדהחידוש,הודעהבכתב)להלן:"הודעה ראשונה"(

אשרתכלולאתהפרטיםהבאים:מועדחידושהפוליסה; 5.7.1.1

במקרהשבולאישונותנאיהביטוחודמיהביטוח-עדכוןכיהפוליסה 5.7.1.2תחודשולאיחולושינוייםבתנאיהכיסויהביטוחי;

במקרהשישונותנאיהביטוחבתקופההנוספת-פירוטשלהשינויים 5.7.1.3המהותייםהצפויים;

במקרהשישונודמיהביטוחבתקופההנוספת-טבלתדמיהביטוח 5.7.1.4שנקבעו הביטוח לדמי תוספת או הנחות )לרבות המבוטח שללמבוטח(שיהיונהוגיםבעדכלתכניתבפוליסה,בתקופתהביטוח

הנוספתעבורכלגיל.תנאי של העתק החידוש במועד למבוטח לשלוח שלא רשאי מבטח 5.7.2הפוליסהשחודשה,ובלבדשמסרלמבוטחאתהמידעשנדרשלפיסעיף5.7.1,ופירטלמבוטחאתהאפשרותלקבלאתהעתקהפוליסהו/אותוכניתהביטוחשצורפהלה,וכןאתהאפשרויותשלהמבוטחלעייןבהםתוךמתן

פירוטהיכןהדברניתן.החידוש במועד למבוטח לשלוח המבטח מחובת לגרוע כדי באמור אין

מפרטעדכניוטופסגילוינאות.יובהרכיההודעההראשונהיכולהלהישלחבמסגרתהדיווחהשנתילמבוטח 5.7.3

ובלבדשההודעהתוצגבאופןבולטומופרדמהדיווחהשנתי.,5.5 בסעיף כאמור מבוטח של המפורשת הסכמתו שנדרשה במקרה 5.7.4

תכלולההודעההראשונה,גםאתהפרטיםהבאים:לחידוש כתנאי המבוטח של הסכמתו את לקבל נדרש כי הודעה 5.7.4.1

הפוליסהלתקופהנוספת;אצל הפוליסה חידוש אי וכי ביטוחי, לרצף חשיבות קיימת כי ציון 5.7.4.2

המבטחיביאלביטולהזכותלרצףהביטוחי;פרטיםאודותאופןהעברתהסכמתהמבוטחלמבטחבדברחידוש 5.7.4.3

הפוליסה.לא והיא ,5.5 בסעיף כאמור מבוטח של המפורשת הסכמתו נדרשה 5.7.5למבוטח, המבטח ימסור החידוש, מועד טרם ימים ל-45 עד התקבלהנוספתבדברהצורךבקבלת הודעה לפנימועדהחידוש, ימים 21 לפחותהסכמתוהמפורשתשלהמבוטח)להלן:"הודעה שניה"(.ההודעההשניהתכלולפירוטכאמורבסעיף5.7.4לעיל,וציוןמועדתוםתקופתהביטוחאם

לאתתקבלהסכמתהמבוטח.איחידושהפוליסה 5.8

עלאףהאמורבסעיף5.2לעיל,לאתחודשמאליהפוליסהכאמור,במקריםהבאים: כתב חידוש אי לעניין מפורשות הוראות בו נקבעו אם - שירות בכתב 5.8.1

השירותעלידיהמבטח.כי ובכתב מראש לגביה אישר שהמפקח תכנית פי על ששווקה פוליסה 5.8.2

פוליסותלפיהלאיחודשומאליהן.

9

ולאהתקבלה ,5.5 נדרשההסכמתוהמפורשתשלמבוטחכאמורבסעיף 5.8.3הפוליסה תחודש לא הביטוח, תקופת תום מועד עד כאמור הסכמה

לתקופהנוספת.

ביטול הפוליסה .6פוליסהזו,לרבותכלתוכניותהביטוחשצורפולה,תבוטלבכלאחדמהמקריםהמפורטים

להלן:ביטולעלידיהמבוטח 6.1

ביטל למבטח. שתימסר בכתב בהודעה הפוליסה את לבטל רשאי יהא מבוטחהמבוטחאתהפוליסהיחולוההוראותלהלן:

הביטולייכנסלתוקפועםקבלתההודעהעלידיהמבטח. 6.1.1המבטחלאיהיהחייבבתגמוליביטוחאובכלאחריותעלפיהפוליסהמיום 6.1.2

כניסתהביטוללתוקף.בגין על-ידו שולמו אשר הביטוח דמי את הפוליסה לבעל ישיב המבטח 6.1.3התקופהשלאחרמועדהביטול,ככלששולמו,למעטאםהיהפטורהמבטח

מכוחחוקהביטוחמהשבתדמיהביטוח.בוטלההפוליסהכאמורלעיליתאפשרלבן/בתהזוגשלהמבוטחלהמשיך 6.1.4אתהביטוח,בתנאישהודעהעלכךתימסרבכתבלמבטח,לאיאוחרמ-90

ימיםמיוםההודעהעלביטולהפוליסה.ביטולבשלאיתשלוםדמיביטוח 6.2

לאשולמודמיהביטוחאוחלקםבמועד,ולאשולמותוך15ימיםלאחר שהמבטח דרשמןהמבוטחאובעלהפוליסהבכתבלשלמם,רשאיהמבטח להודיעלבעלאם נוספים ימים 21 כעבור תתבטל הפוליסה כי בכתב למבוטח ו/או הפוליסה

הסכוםשבפיגורלאיסולקלפניכן.ביטולבשלאיגילוינאות 6.3

המבטחיהיהרשאילבטלפוליסהזוכאמורבסעיף3לעיל. ביטוללאחרחידושתקופתהביטוח 6.4

חודשההפוליסהשלאעלפיהסכמהמפורשתשלהמבוטחכאמורבסעיפים5.2 ו-5.6,ונמסרההודעהמהמבוטחלמבטח,במהלך60הימיםשלאחרמועדחידושבמועד לגביו הפוליסה תבוטל מבוטח, אותו לגבי הפוליסה ביטול על הפוליסה,שנגבו, ככל זו, תקופה בשל שנגבו הביטוח דמי למבוטח ויושבו הביטוח חידושובלבדשלאהוגשהתביעהלמימושזכויותלפיהפוליסהבשלמקרהביטוחשאירע

בתקופת60הימיםכאמור.ביטולבשלהיעדרהסכמהמפורשתשלהמבוטחלאחרחידושהביטוח 6.5

כאמור הביטוח, לחידוש המבוטח של מפורשת הסכמה נדרשת בהם במקרים בסעיף5.5,תבוטלהפוליסהכאמורבסעיף5.8.3.

בוטלההפוליסהכאמורבסעיףזה,והתקבלהאצלהמבטחפנייתמבוטחבבקשה להצטרףחזרהלביטוח,וזאתתוך60ימיםמהמועדשבוהיתהעתידהלהתחדשהפוליסה)להלן:"מועד אי החידוש"(,יחדשהמבטחאתהפוליסהלתקופתביטוחוהמבוטח ביטוחי, רצף תוךשמירהעל איהחידוש, נוספת,למפרעהחלממועד

יהיהחייבבתשלוםדמיהביטוחעבורתקופהזו.

10

פרק ג' - דמי הביטוח, תביעות ותגמולי ביטוחדמי ביטוח .7

דמיהביטוחישולמולמבטחעלידיבעלהפוליסהו/אוהמבוטחבתשלוםחודשי, 7.1אשרמועדפרעונויהיהבמועדהגבייההרלוונטיבהתאםלאמצעיהתשלום.

דמיהביטוחיהיובהתאםלטבלתדמיהביטוחשבמפרט. 7.2במקריםבהםתשלוםדמיהביטוחנעשהעלידיהוראתקבעלבנק)שירותשיקים 7.3אוכרטיסאשראי(,יהווהזיכויחשבוןהמבטחבבנקאובחברתהאשראיבפועלאת

תשלוםדמיהביטוח.לדמיהביטוחאשרלאשולמובמועדיתווספוהפרשיהצמדהוריבית,על-פיהקבוע 7.4בחוקפסיקתריביתוהצמדה,תשכ"א-1961,מיוםהיווצרפיגורועדפרעוןבפועל

שלדמיהביטוחאצלהמבטח.

שינוי דמי ביטוח ותנאי הביטוח במהלך תקופת הביטוח .8דמיהביטוחבפוליסהזוהינםבהתאםלגילהמבוטחבהתאםלטבלתדמיהביטוח 8.1שבמפרט.הוספתמבוטחיםלפוליסה,ו/אוגריעתמבוטחיםמהפוליסה,מכלסיבהדמי לשינוי תביא וכיו"ב, מבוטח של פטירה שנולד, ילד הוספת לרבות שהיא,

הביטוחבהתאםלכמותהמבוטחיםבפוליסהוגילם.איןבאמורלעילכדילהוותהסכמהמטעםהמבטחלצרףלביטוחמבוטחיםנוספים. 8.2

דמיהביטוחישתנובהתאםלטבלתדמיהביטוחהמצורפתלפוליסהזו,הכלבכפוף 8.3להצמדתדמיהביטוחלמדדכאמורבסעיף19להלן.

המבטחיהאזכאילשנותאתדמיהביטוחואתהתנאיםשלפוליסהזוו/אוכלאחת 8.4מתוכניותהביטוחשצורפולה,לכלהמבוטחיםבפוליסהזו,לרבותבשלשינויבתנאיהשב"ןוהכיסוייםלהםזכאיהמבוטחבגינם.שינויזהיכנסלתוקף60יוםלאחרשהודיעהשינוי. את אישר שהמפקח בתנאי תקף ויהיה כך על למבוטח בכתב המבטח

ולא בתכנית המבוטחים לכלל יהיה לעיל, 8.4 בסעיף כאמור הביטוח דמי שינוי 8.5במשך כנ"ל( שינוי חל )אם המבוטח של בריאותו במצב שחל בשינוי יתחשב

התקופהשקדמהלשינויכאמור.

שינוי דמי הביטוח ותנאי הביטוח בתום תקופת הביטוח .9שינוידמיהביטוחותנאיהביטוחבתוםתקופתהביטוחובעתחידושתקופתהביטוחיהיה

עלפיהאמורבסעיף5לעיל.

תביעות .10על לה, המצורפות הביטוח תוכניות ו/או זו פוליסה פי על המכוסה ביטוח, מקרה קרה המבוטחו/אוהמוטבלהודיעעלכךלמבטחמידלאחרשנודעלו,עלקרותהמקרהועל

זכותולתגמוליהביטוח;מתןהודעהמאתאחדמאלהמשחרראתהשנימחובתו.במקצועיות, ביעילות, ביסודיות, בענייניות, לב, בתום תביעות ויישב יברר המבטח

בשקיפותובהוגנות.שאינו מבוטח של במעשה בתביעה, טיפול יתנה לא המבטח בתביעות, טיפול בעת מחויבעלפיפוליסהזואוהדיןשמכוחםנובעתהחובה,למעטהתנייתקיומהשלהחובה

בהמצאתמידעאומסמכים,כמפורטלהלן.זו בפוליסה המפורט הכיסוי לתנאי בהתאם המבוטח, את יפצה או ישפה המבטח

ו/אובתוכניותהביטוחהמצורפותלה,אוישלםישירותלנותןהשירותאתההוצאותבגיןובלבד הפוליסה, לתנאי בהתאם הכל המירבי, הביטוח לסכום עד הרפואיים השירותים

שהתמלאוכלהתנאיםהמפורטיםלהלן:

11

בו למועד האפשר ככל סמוך הביטוח מקרה קרות על למבטח הודיע המבוטח 10.1נודעלועלכךומסרלמבטחאתכלהפרטיםהמתייחסיםלתביעתוואתהמסמכיםאינם ואם התביעה, בירור לשם דרש שהמבטח והאחרים הרפואיים המקורייםברשותו,עליולסייעלמבטחלהשיגם.ביןהיתר,לבקשתהמבטח,יחתוםהמבוטחו/אוהמוטבעלכתבויתורעלסודיותרפואית,המאפשרלמבטחו/אולמימטעמורפואי מוסד ו/או רופא כל בידי המצוי למבוטח, הנוגע ומסמך מידע כל לקבל

ו/אולמוסדלביטוחלאומיו/אוגוףרפואיו/אוגוףציבוריו/אוגוףמוסדיו/אוצבאההגנהלישראלו/אוכלגוףרלבנטיאחרו/אועובדימימאלו,והכלבכפוףלאמור

בסעיף10.2להלן.למבטח מאפשר היה וקיומה במועדה, זה סעיף לפי המבוטח חובת קויימה לא בהם חייב שהיה במידה אלא הביטוח בתגמולי חייב המבטח אין חבותו, להקטין

אילוקויימההחובה.הוראהזולאתחולבכלאחתמאלה:החובהלאקויימהאוקויימהבאיחורמסיבותמוצדקות; 10.1.1

ולאהכבידעל בירורחבותו אואיחורהלאמנעמןהמבטחאת איקיומה 10.1.2הבירור.

עשההמבוטחאוהמוטבבמתכווןדברשהיהבוכדילמנועמןהמבטחאתבירור 10.2חבותואולהכבידעליו,איןהמבטחחייבבתגמוליביטוחאלאבמידהשהיהחייב

בהםאילולאנעשהאותודבר.החברהלאתדרושמהמבוטחמידעאומסמכיםשמבוטחסביראינויכוללהשיגם 10.3או שהמידע להניח ממשי יסוד לחברה יש כן אם אלא לקבלם, רשאי אינו או

המסמכיםכאמורנמצאיםבידיהמבוטח.המבוטחקיבלאתאישורהמבטחמראשלכלאחדמהשירותיםהרפואיים. 10.4

לתשלום תנאי מהווה איננה מראש המבטח אישור קבלת כי יובהר זאת, עם התביעה.במקריםבהםבוצעטיפולרפואיללאאישורהמבטחמראש,ידוןהמבטחויאשראותהאםהיאעומדתבהוראותפוליסהזו בתביעהלאחרהטיפולהרפואי

ו/אובתוכניותהביטוחהמצורפותלה,והוגשולחברהכלהמסמכיםכנדרש.המבטחרשאילנהלעלחשבונוכלבדיקהו/אוחקירה,לצורךבירורחבותוהמיידית 10.5ו/אוהעתידיתעלפיהפוליסה,הכלכפישימצאלנכון,ובתנאישתהליךהבדיקהלאיעכבאתהטיפול,עיכובהעלוללסכןאתבריאותושלהמבוטח.זכותושלהמבטחלנהלאתהחקירותוהבדיקותכנקובלעיללאתיפגעמחמתמותו,חסוחלילה,של

המבוטח.יעמידעצמוהמבוטחלבדיקה ידיהמבטח, לכךעל יידרש -אם בדיקהרפואית 10.6רפואיתעלידירופאמטעםהמבטחועלחשבוןהמבטח,וימסורכלפרטאומסמך

רפואישיידרש.תשלום המאשרות השירות נותן של מקוריות קבלות למבטח המציא המבוטח 10.7בפועלשלההוצאותהנתבעותמהמבטחעלידיהמבוטח.לאיבוצעהחזרכנגד

צילומיקבלותאוהעתקים.והגישהמבוטחבקשהלהחזרהוצאותיובמלואןאו למרותהאמורלעיל,במקרה בחלקןלגורםאחר,יגישהעתקקבלהמאושרויצייןאתהגורםלוהגישאתהקבלההמקוריתבציוןהסכוםשתבעמהגורםהאחרבצרוףאסמכתאהמעידהעלהסכום

שהתקבלמהגורםהאחר.המבוטחאובעלהפוליסהחייביםבתשלוםמלואדמיהביטוחעדלאישורהתביעה 10.8

על-ידיהמבטח.

12

תגמולי הביטוח .11המבטחיהיהרשאי,עלפישיקולדעתו,לשלםעבורהשירותיםהרפואייםישירות 11.1למישסיפקלמבוטחאתהשירותהרפואי,כנגדהצגתחשבוןמפורטבכתבשלאו לאחרשהוצגהבפניוחשבוניתמקורית אולשלמםלמבוטח, השירותשניתן,

"נאמןלמקור"מנותןהשירות.מבוטחזכאילקבלמהמבטחלפידרישתו,אישורעקרונילכיסוי,ובלבדשזכאותו 11.2

עלפיהפוליסהאינהשנויהבמחלוקת.נועדולממןטיפוליםרפואייםהמתבצעיםמחוץלגבולותישראל, תשלומיםאשר 11.3

ישולמובמטבעהמדינהבהישלבצעאתהתשלום.סכומיםהנקוביםבמטבעזרומשולמיםבישראל,ישולמובשקלים,עלפיהשער 11.4והמחאות)הגבוה(שלהמטבעהזרהנ"לבבנקהפועליםבע"מ,ביום להעברות

הפקתהתשלום.רפואי שירות בגין רפואי, שירות של לספק חוב יתרת ונותרה המבוטח נפטר 11.5לנותן כאמור החוב יתרת את המבטח ישלם פטירתו, לפני למבוטח שניתןלמבוטח שניתן רפואי שירות )בגין שנותרה החוב יתרת אם הרפואי. השירותלפניפטירתו(הינהכלפיהמבוטחעצמו,שנפטר,ישלםהמבטחאתיתרתהחובכאמורלמוטבואםהמבוטחלאנקבשםשלמוטב,ליורשיוהחוקייםשלהמבוטח

עלפיכלדין.וכל כאמור המסמכים כל המצאת מיום ימים, 30 בתוך למבוטח ישלם המבטח 11.6ביטוח תגמולי חבותו, לבירור סביר באופן למבטח דרוש יהיה אשר אחר מסמך

בהתאםלפוליסהזוו/אותוכניותהביטוחשצורפולה.

תחלוף )סברוגציה( .12מכוח לא שלישי צד מאת שיפוי זכות גם הביטוח מקרה בשל למבוטח הייתה 12.1וכשיעור ביטוח תגמולי למבוטח מששילם למבטח, זו זכות עוברת ביטוח, חוזה

התגמוליםששילם.שיפגע באופן זה סעיף לפי אליו שעברה בזכות להשתמש רשאי אינו המבטח 12.2בזכותושלהמבוטחלגבותמןהצדהשלישיפיצויאושיפוימעללתגמוליםשקיבל

מהמבטח.עליו זה, סעיף לפי למבטח מגיע שהיה שיפוי השלישי הצד מן המבוטח קיבל 12.3שעברה בזכות הפוגעת אחרת פעולה או ויתור פשרה, עשה למבטח. להעבירו

למבטח,עליולפצותאתהמבטחבשלכך.המבוטחמתחייבלשתףפעולהככלשיידרשממנולשםמימושזכותהשלהחברה 12.4

כאמור.ו/אומחדל יחולואםמקרההביטוחהואתוצאהשלמעשה הוראותסעיףזהלא 12.5תובעממנושיפוי,מחמתקרבת היה לא בידיאדםשמבוטחסביר בכוונה שלא

משפחהאויחסשלמעבידועובדשביניהם.יודיעעלכךלמבוטח המבטח,אםיבחרלתבועצדשלישי,בכוחזכותהתחלוף, 12.6

זמןסבירמראש.אםמצאהמבטח,במסגרתבירורהתביעהכיעשויהלעמודלמבוטחזכותכנגד 12.7בפני זאת יציין התחלוף, זכות מכוח לתבוע המבטח עשוי שאותו השלישי הצד

המבוטחבכלהודעהשניתנהבדברמהלךבירורהתביעהותוצאותיו.עליו להטיל או המבוטח את לייצג המבטח את לחייב כדי זה בסעיף באמור אין 12.8

חובתייעוץ.

13

ביטוח כפל .13בוטחומקריהביטוחכולםאומקצתםאצליותרממבטחאחדלתקופותחופפות 13.1עלהמבוטחלהודיעעלכךלמבטחיםבכתבמידלאחרשנעשהביטוחהכפלאו

לאחרשנודעלועליו.היההמבוטחזכאילכיסויהוצאותהשיפויהמשולמותעל-פיפוליסהזוו/אותוכניות 13.2המבטח יהיה אחר, ביטוח על-ידי או אחר מבטח מאת לה המצורפות הביטוחאחראיכלפיהמבוטח,ביחדולחודעםהמבטחהאחר,לגביסכוםהביטוחהחופף

בהתאםלהוראותחוקהביטוח.

פרק ד' - חריגים וסייגים לחבות המבטח כללי .14

הביטוח ותוכניות זו פוליסה על חלים להלן המפורטים והחריגים הסייגים 14.1החריגים כי יובהר בישראל. ניתוחים לביטוח תכנית על למעט לה, המצורפות בתנאי במלואם יפורטו בישראל ניתוחים לביטוח תכנית על החלים והסייגים

התכנית.בנוסף לסייגים ולחריגים המפורטים להלן, יחולו גם ההגבלות, הסייגים והחריגים 14.2

המפורטים בתוכניות הביטוח.

חריגים כלליים בפוליסה .15על-פי תביעה בגין כלשהם, אחרים תשלומים או ביטוח תגמולי ישלם לא המבטח או על-ידי בעקיפין, או במישרין הקשור ו/או שנגרם ביטוח מקרה בגין זאת, פוליסה

עקב אחת או יותר מהסיבות הבאות:או הביטוח תקופת תום לאחר הביטוח, תחילת יום לפני אירע הביטוח מקרה 15.1

במהלך תקופת האכשרה.בסמים שימוש למעט החוק פי על אסורים לסמים התמכרות או אלכוהוליזם 15.2

רפואיים בהוראת רופא.הפרעות לרבות הדעת טירוף מכוונת, עצמית פגיעה לכך, ניסיון או התאבדות 15.3

נפש ו/או מחלות נפש.הדבר נעשה כן, אם אלא במודע, בסכנה עצמו העמיד המבוטח בהן נסיבות 15.4

לצורך הצלת נפשות.אזרחי במטוס כנוסע המבוטח לטיסת פרט כלשהו, טייס בכלי המבוטח טיסת 15.5

בעל רשיון להובלת נוסעים.שדורש ביטוח מקרה לרבות ניסיוניות, רפואיות טכנולוגיות או מחקר, מטרות 15.6אישור של ועדת הלסינקי עליונה או כל גורם אחר שבא במקומה לביצוען; לעניין בריאות בתקנות כהגדרתה העליונה" "הוועדה - עליונה" הלסינקי "ועדת זה,

העם )ניסויים רפואיים בבני אדם(, התשמ"א-1980.אגודת במסגרת חובב, כספורטאי לרבות כספורטאי, המבוטח של פעילותו 15.7

ספורט רשומה לפי חוק הספורט, התשמ"ח-1988. עיסוקו של המבוטח בענף ספורט כלשהו בצורה מקצוענית ששכר בצידו, הכולל 15.8

השתתפות בתחרויות מוסדרות למיניהן ו/או הדרכה ו/או הדגמה פיזית.בצורה קרח או השלג על החלקה הכולל חורף, ספורט כדוגמת אתגרי, ספורט 15.9חופשית, צניחה ריחוף, חולות, גלישת גלישה, מימית, תת צלילה חובבנית, צניחה, צייד, דאייה, רכיבה על אופני כביש בדרכים בין עירוניות ו/או מהירות או

14

בדרך שאינה מיועדת לרוכבי אופניים, מרוצי מכוניות/אופנועים )ספורט מוטורי(, פארקור באקיי, בנג'י, קפיצת הרים, טיפוס סנפלינג, מצנח, עם רוח גלשני טיפוס הרים ,(Zorbing) זורבינג (Base jumping) (Parkour), קפיצות בסיס ים, אופנוע על רכיבה מים, סקי מצוקים, גלישת חבלים, ו/או מדריכים בעזרת

אגרוף, האבקות וכל סוגי קרב מגע למינהם, רכיבה על סוסים.החברה: של האינטרנט באתר מפורטת המלאה הפעילויות רשימת

www.aig.co.il. רשימה זו עשויה להתעדכן מעת לעת.או ביטחוני בגוף המבוטח שירות או איבה פעולת או מלחמתית פעילות 15.10משטרתית, או צבאית בפעילות המבוטח של פעילה השתתפות או משטרתי, או אלימות בפעולות הכרוכה שביתה חבלה, מעשה פרעות, מרד, הפיכה,

פעולה בלתי חוקית.טיפול תרופתי מניעתי בתסמונת הכשל החיסוני הנרכש (AIDS) על כל צורותיו. 15.11ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני, פגיעה מנשק לא קונבציונלי או זיהום רדיואקטיבי. 15.12למטרות שנועדו ביטוח מקרי כדוגמת רפואי מצורך נובע שאינו ביטוח מקרה 15.13)למעט שהוא סוג מכל שדיים ניתוחי ראיה, קוצר תיקון או אסתטיקה, יופי,

שיחזור שד לאחר ניתוח כריתה(. עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה, למעט הפלה הנדרשת מסיבה רפואית. 15.14

לרבות )משלימה( אלטרנטיבית רפואה במסגרת טיפול הינו הנדרש הטיפול 15.15טיפולים הומיאופתיים, או תרופות אלטרנטיביות, למעט אם קיים כיסוי מפורש פי על בהם מקרים ולמעט לה, המצורפות הביטוח בתוכניות ו/או זו בפוליסה מהטיפול חלק הינו הנדרש הטיפול הרלוונטי, בתחום מומחה רופא קביעת

המקובל על פי קריטריונים רפואיים מקובלים.ידי רופא ניתוחים המבוצעים על מקרה ביטוח הקשור בשיניים או בחניכיים או 15.16

שיניים.

מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם, בכפוף להוראות תקנות הפיקוח על עסקי .16ביטוח )תנאים בחוזי ביטוח()הוראות לענין מצב רפואי קודם(, התשס"ד-2004

הוראות לעניין סייג מצב רפואי קודם. 16.1המבטח יהיה פטור מחבותו בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו, היה 16.1.1מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם, ואשר ארע למבוטח בתקופה שבה חל

הסייג.הביטוח תחילת במועד המבוטח גיל פי על בזמן מוגבל יהא זה חריג 16.1.2

כדלקמן:פחות מ- 65 שנים - הסייג יהא בתוקף לתקופה שלא תעלה על 16.1.2.1

שנה אחת ממועד תחילת הביטוח.65 שנים או יותר - החריג יהא תקף לתקופה, שלא תעלה על חצי 16.1.2.2

שנה ממועד תחילת הביטוח.מצב ייחשב מולד מום לה, המצורפות הביטוח ובתוכניות זו בפוליסה 16.1.3

רפואי קודם, ויחולו עליו ההוראות המפורטות בסעיף 16.ביטול הפוליסה והשבת דמי הביטוח בגין מצב רפואי קודם: 16.2

17, ומבטח סביר פטור מבטח מחבותו בשל ההוראות המפורטות בסעיף 16.2.1אילו יותר, גבוהים ביטוח בדמי אף ביטוח, חוזה באותו מתקשר היה לא ידע במועד כריתת חוזה הביטוח את מצבו הרפואי הקודם של המבוטח, יחזיר המבטח למבוטח את דמי הביטוח ששילם המבוטח בעד פרק הזמן עד ביטול חוזה הביטוח, בניכוי החלק היחסי של דמי הביטוח עבור כיסוי

ביטוחי שבשלו שולמו למבוטח תגמולי ביטוח.

15

הביטוח חוק לפי גילוי מחובת המבוטח את לפטור כדי לעיל באמור אין 16.2.2ובהתאם לאמור בפוליסה זו לגבי מצב רפואי קודם, ואין בו כדי להגביל את זכויות המבטח במקרה בו פעל המבוטח שלא על פי חובת הגילוי הנאות ו/

או להגביל את התקופה בה רשאי המבטח לבחון את הגילוי הנאות.

פרק ו' - תנאים כללייםסייג לאחריות המבטח .17

הניתנים האחרים השירותים ו/או הרפואיים השירותים לטיב אחראי אינו המבטח לכל ו/או למבוטח שייגרם נזק לכל אחראי אינו המבטח זה. ביטוח במסגרת למבוטח אדם זולתו, עקב בחירתו של המבוטח בנותני שירותים רפואיים ו/או על-ידי מעשה או מחדל של הנ"ל. למען הסר ספק, בחירת הרופא המטפל ו/או ספק השירות הרפואי ו/או אופן הטיפול הרפואי, לרבות טיפול תרופתי ו/או בית החולים שבו יינתן השירות הרפואי,

הינם עפ"י בחירת המבוטח.תקופת אכשרה .18

זוותוכניותהביטוחהמצורפותלה,למעטעל תקופתהאכשרהחלהעלפוליסה 18.1לביטוח תכנית על האכשרה תקופת כי יובהר בישראל. ניתוחים לביטוח תכנית

ניתוחיםבישראלתפורטבמלואהבתנאיהתכנית.הביטוח. תחילת ממועד הראשונים הימים 90 הינו האכשרה תקופת משך 18.2המבטח לא יהיה חייב בתגמולי ביטוח על פי פוליסה זאת בגין מקרה ביטוח אשר עקב ארע ו/או התעורר אשר ביטוח מקרה למעט זו, תקופה במהלך התרחש

תאונהשהתרחשהלאחרמועדתחילתהביטוח.תנאי הצמדה למדד .19

דמיהביטוחיהיוצמודיםלשיעורעלייתהמדדלמןמדדהבסיסועדלמדדשפורסם 19.1לאחרונהלפנימועדתשלוםכלתשלוםבמועדיםהנקוביםבמפרט.

ו/אובתוכניותהביטוח תגמוליהביטוחוההשתתפותהעצמיתהקבועיםבפוליסה 19.2יהיוצמודיםלשיעורעלייתהמדדלמןמדדהבסיסועדלמדדשפורסםלאחרונה

לפניתשלוםכלסכוםתגמוליביטוחוהשתתפותעצמית.עלתגמוליהביטוחוהתשלומיםהאחריםשהמבטחחייבלשלמםלפיפוליסהזאת 19.3רבית פסיקת בחוק כמשמעותם הצמדה הפרשי יתווספו הביטוח, תוכניות ו/אווהצמדה,תשכ"א-1961,מיוםקרותמקרההביטוחורביתצמודהבשיעורשנקבע

בסעיף1לחוקהאמורמתום30ימיםמיוםמסירתהתביעהלמבטח.

התיישנות .20ממועד שנים תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח על פי פוליסה זו היא 3

קרות מקרה הביטוח.

מיסים והיטלים .21בעלהפוליסהאוהמבוטח,לפיהעניין,חייבבתשלוםכלהמיסיםהממשלתייםוהאחריםהחליםעלביטוחזהאוהמוטליםעלדמיביטוחועלתגמוליהביטוחועלכלהתשלומיםהאחריםשמבטחחייבלשלמםעלפיפוליסהזו,ביןאםמסיםאלהקיימיםביוםכניסת

הביטוחלתוקףוביןאםיוטלובמועדמאוחריותר.

16

ספקי שירות .22המבטחיהיהרשאילשנותמעתלעתכלרשימהשלנותנישירותים רפואיים הקשורים

לפוליסהזו,לרבות,אךלארק,בתיחולים,רופאיםמומחים,מנתחיםובתימרקחת.

גבול אחריות החברה מחוץ למדינת ישראל .23אחריותהחברהמוגבלתלגבולותמדינתישראל,למעטכיסוייםלשירותיםרפואיים 23.1

בחו"לכמפורטבפוליסהזוו/אובתוכניותהביטוחשצורפולה.יובהר כי הביטוח על פי הסכם זה אינו מחליף ביטוח נסיעות לחו"ל. 23.2

שהות בעת זה, ביטוח פי על ביטוח מקרה ואירע במידה לעיל, האמור אף על 23.3המבוטחבחו"ללתקופהשאינהעולהעל30יוםברציפות,תהיהלמבוטחזכאות

לכיסויבגיןאותומקרהביטוחעלפיתנאיתכניתהביטוח.

הוראות בנוגע לחיילים המשרתים בצה"ל .24ההגנה צבא להוראות הצבאי השרות בעת כפוף הפוליסה על-פי הביטוחי הכיסוי

לישראל, המשתנות מעת לעת.

שיפוט .25מוסכםומובהרכיכלתובענהבגיןו/אובקשרלפוליסהזותוגשותידוןאךורקבערכאותמשפטיותמוסמכותבישראלותידוןלפיהחוקהישראליבלבד,וכלביתמשפטאחריהא

חסרסמכותלדוןבתובענהעל-פיו/אובקשרלפוליסהזו.

הודעות .26תישלח לפוליסה הקשור בכל למבוטח או הפוליסה לבעל המבטח של הודעה 26.1ישראל בדואר למבטח, הידוע הפוליסה בעל או המבוטח של האחרון מענו לפיאובדואראלקטרוני.בהיעדרהודעהבכתבמטעםהמבוטחאובעלהפוליסהעל

שינוימענו,ייחשבכמענוהאחרוןהידועלמבטחהמעןהמצויןבמפרט.בכתב תימסר או תישלח המבטח אל הפוליסה בעל או המבוטח של הודעה 26.2למשרדיהמבטחעלפיכתובתוהמופיעהעלגביהפוליסה,אוכלכתובתאחרתשהמבטחיודיעעליהלמבוטחאולבעלהפוליסהבכתבבדוארישראלאובדואר

.Service@aig.co.ilלכתובתאלקטרוניכלמסמךשנשלחבדואררשוםלכתובתהמבוטחאובעלהפוליסהאולמבטח, 26.3

כמפורטלעיל,ייראהכאילונמסרלמענובתום7ימיםמיוםשנשלח.

17

AIG SURGERY BASIC גילוי נאות בפוליסתניתוחים בישראל, טיפולים מחליפי ניתוח

והתייעצויות אגב ניתוח כיסוי משלים-שב"ן חלק א’

תנאיםסעיףנושא

AIG SURGERY BASIC -כיסויביטוחישםהפוליסהכללימשליםלניתוחיםוטיפוליםמחליפיניתוח

בישראללבעליביטוחמשלים-שב”ן

3התייעצויותעםרופאמומחהאגבניתוחכיסוייםבפוליסהאואגבטיפולמחליףניתוח.

שכרמנתחניתוחבביתחוליםפרטיאובמרפאה

כירורגיתפרטיתטיפולמחליףניתוח

שנתיים.משךתקופתהביטוח

אחתלשנתיים,במועדהחידוש,תחודשתנאיםלחידושאוטומטיהפוליסהמאליה,לתקופהשלשנתייםנוספות,ביןאםבאותםתנאיםוביןאם

בתנאיםשונים,ברצףביטוחי.

90יוםלמעטניתוחיםטיפוליםמחליפיתקופתאכשרהניתוחאוהתייעצויותבנוגעלהריוןאולידה

לגביהםתחולתקופתאכשרהשל12חודשים.

איןתקופתהמתנה

איןהשתתפותעצמית

שינויתנאיהפוליסהבמהלךשינויתנאיםתקופתהביטוח

אין

ע”פהמצויןבטבלהמטהובמפרטגובהדמיהביטוחדמיהביטוחהמצורף.דמיהביטוחיהיוצמודיםלמדד

כמפורטבפוליסה.דמיהביטוחבגיןפוליסהזאתנמוכיםמדמיהביטוחבגין

תכניתבעלתכיסויביטוחי״מהשקלהראשון”)תכניתאשרתגמוליםמשולמיםבהללאתלותבזכויותהמגיעותמהשב”ן(.

דמיהביטוחעלפיפוליסהזויקבעומבנהדמיהביטוחבהתאםלגילהמבוטחבמועדהצטרפותו

לביטוח.דמיהביטוחישתנובהתאםלטבלתדמיהביטוחהמצורפתלפוליסהזוומגיל66יהיוקבועים.דמיהביטוחיהיו

צמודיםלמדדכמפורטבפוליסה.

שינויהפרמיהבמהלךתקופתהביטוח

אין

18

תנאיביטולהפוליסהע”יתנאיביטולהמבוטח

רשאילבטלבכלעת,ע”פהמצויןבסעיף6.1לתנאיםהכלליםשלהפוליסה.

תנאיביטולהפוליסהע”יהמבטח

המבטחרשאילבטלאתהפוליסהבכלאחדמןהמקריםהבאיםהמפורטיםבסעיף

6לתנאיםכלליים: בשלאיתשלוםדמיביטוח.א. בשלאיגילוינאותב. חודשההפוליסהשלאעלפיהסכמהג.

מפורשתשלהמבוטחכאמורבסעיפים5.2ו-5.6,ונמסרההודעה

מהמבוטחלמבטח,במהלך60הימיםשלאחרמועדחידושהפוליסה,עלביטולהפוליסהלגביאותומבוטח,

תבוטלהפוליסהלגביובמועדחידושהביטוחויושבולמבוטחדמיהביטוח

שנגבובשלתקופהזו,ככלשנגבו,ובלבדשלאהוגשהתביעהלמימוש

זכויותלפיהפוליסהבשלמקרהביטוחשאירעבתקופת60הימים

כאמור. בשלהיעדרהסכמהמפורשתשלד.

המבוטחלאחרחידושהביטוח בהתאםלהוראותחוקהביטוח.ה.

החרגהבגיןמצברפואיחריגיםקיים

כן,כמפורטבסעיף16בתנאיםהכללייםבפוליסה.

בנוסף-חריגיםספציפייםיופיעובמפרט.

הסייגיםמפורטים,בסעיף9לפוליסה.סייגיםלחבותהמבטח

מבוטחיםשרכשוהרחבהלברות

ביטוח

בעתסיוםהחברותבתכניתשב”ןזכאיהמבוטחלפנותלמבטחולבקשלעבורלכיסויביטוחי״מהשקלהראשון”תוך60ימיםממועדהודעתקופת

החוליםעלביטולתכניתהשב”ןאומהמועדבויכנסהביטוללתוקף,לפיהמאוחרמביןשניהמועדים.המבוטחזכאילממשאתברותהביטוחעד

תוםהתקופההאמורהלעילופעםאחתבלבד.

הכיסויהביטוחי

ואופןמימושוע”פ

הפוליסה

הכיסויבגיןניתוחיםעלפיהפוליסהמהווהביטוחמשלים,אשרעלפיוישולמותגמוליהביטוחבגיןניתוח,טיפולמחליףניתוחוהתייעצותאגב

ניתוח,המכוסהבפוליסה,שהםמעלומעברלהשתתפותהשב"ן)שירותיבריאותנוספיםבקופותהחולים(.כלומר,המבטחישלםאתההפרש

שביןההוצאותבפועלשלניתוחהמכוסהעלפיהפוליסהלביןההוצאותהמגיעותמהשב"ןוזאתעדלתקרההקבועהבפוליסה.

למימושכיסויבגיןניתוח,טיפולמחליףניתוחוהתייעצותאגבניתוח,עלהמבוטחלפנותלקופתהחוליםלמימושזכויותיועלפיהשב”ןוכןלפנות

למבטחלמימושזכויותיועלפיהפוליסה.

19

חלק ב’

פירוט הכיסויים בפוליסה

שיפוי או תיאור הכיסויפיצוי

צורך באישור המבטח

מראש

ממשק עם סל הבסיס ו/או

השב”ן

קיזוז תגמול

מביטוח אחר

התייעצותעםרופאמומחהאגבניתוחאו

אגבטיפולמחליףניתוח

ביןאםבוצעהלפניהניתוחאוהטיפולמחליףהניתוחוביןאם

בוצעהאחריו

3התייעצויותבכלשנתביטוח.

לאביטוחמשליםלאשיפוי

עלותשכרמנתח

תגמוליביטוחבשיעורשלעד100%מתגמולי

הביטוחכמופיעבמחירוןAIG Surgery**בקיזוזהסכוםלוזכאיהמבוטח

בגיןהניתוחאותחליףהניתוחמקופתהחולים

בהחברהמבוטחאומהשב"ןשלקופת

החוליםבההואחבר.בהעדרהשתתפות

קופתהחוליםו/אוהשב"ןיכוסההניתוח

כולועלידיהמבטח AIGמחירוןלגובהעדSurgery**בגיןעלותשכרכוללתשלרופאמנתחבגיןאותוניתוח.

כןביטוחמשליםלאשיפוי

כלההוצאותהרפואיותעלויותניתוחהנדרשותלשםביצוע

הניתוחולאשפוזהנלווהלביצועו,לרבותשכררופאמרדים,הוצאות

חדרניתוח,ציודמתכלה,שתלים,תרופותבמהלך

הניתוחוהאשפוז,בדיקותשבוצעוכחלקמהניתוח

והוצאותאשפוזעדלתקרהשל30ימיאשפוז

כוללאשפוזטרוםניתוח

כןביטוחמשליםלאשיפוי

20

טיפולרפואיהמבוצעתחליףניתוח*בידירופאמומחה

כתחליףלביצועניתוח,אשרעלפיאמותמידהרפואיותמקובלותנועד

להשיגמטרהדומהלמטרתהניתוחשאותו

הואמחליף.

כןביטוחמשליםלאשיפוי

1.ביטוח תחליפי -ביטוחפרטיהמהווהתחליףלשירותיםהניתניםבסלהבריאותהציבוריו/אוהשב"ן)שירותיבריאותנוספיםבקופותהחולים(.בביטוחזהישולמותגמוליהביטוח

ללאתלותבזכויותהמגיעותברבדיםהבסיסיים)מהשקלהראשון(.2.ביטוח משלים -ביטוחפרטיאשרעלפיוישולמותגמוליביטוחשהםמעלומעברלסל

הבסיסו/אוהשב"ן.כלומר,ישולמותגמוליםשהםהפרששביןההוצאותבפועללהוצאותהמגיעותמסלהבסיסו/אוהשב"ן.

3.ביטוח מוסף -ביטוחפרטיהכוללשירותיםשאינםכלוליםבסלהבסיסו/אוהשב”ן.בביטוחזהישולמותגמוליהביטוחמהשקלהראשון.

* הכיסוי הינו לכל הניתוחים למעט האמור בסעיף החריגים בסעיף 9 לפוליסה..www.aig.co.il :שכתובתוAIGהמחירון מפורסם באתר האינטרנט של **

הסכומים המפורסמים בספר הפוליסה הם לפי מדד מאי 2015, 538.0594 נק׳.

הפרמיה החודשית:

פרמיה חודשית ברות ביטוח, פרמיה חודשיתגיל

0-2016.070.63

21-3034.701.37

31-4043.751.78

41-5066.672.78

51-55100.034.16

56-60131.065.44

61-65155.926.57

+66201.758.69

הפרמיותנכונותלתקופתהביטוחהנוכחית

מודגש בזאת כי המבטח יהא אחראי אך ורק על-פי תנאי הביטוח המלאים המפורטים בפוליסה, על נספחיה. בכל מקרה של סתירה בין הוראות חוברת זו לבין פוליסת הביטוח,

יגברו ויחייבו תנאי הפוליסה לכל דבר ועניין.

21

ניתוחים בישראל, טיפולים מחליפי ניתוח והתייעצויות אגב ניתוח

כיסוי "משלים שב"ן"תוכנית ביטוח המהווה כיסוי משלים לשיפוי הוצאות בגין

ניתוחים בישראל, טיפולים מחליפי ניתוח והתייעצויות אגב ניתוח, מעבר לזכאות המבוטח בתוכנית השב"ן בה הוא חבר

כללי .1תנאיה על צורפה, אליה הפוליסה לתנאי כפוף זו, ביטוח תוכנית פי על 1.1 הכיסוי דמי בגינה ושולמו במפרט במפורש צויינה נרכשה, זו שתוכנית ככל וסייגיה,

הביטוח. 1.2 תנאי לכיסוי על פי תוכנית ביטוח זו הינו כי במועד קרות מקרה הביטוח למבוטח

הפוליסה ותוכנית ביטוח זו בתוקפם עבור אותו מבוטח.1.3 תוכנית ביטוח זו מהווה תוכנית בסיס, כהגדרתה בתנאים הכלליים לפוליסה אליה

צורפה.

הגדרות מיוחדות לתוכנית ביטוח זו .2זו ביטוח בתוכנית הכיסויים על יחולו בפוליסה הכלליים בתנאים לאמור בנוסף 2.1

ההגדרותהמפורטותלהלן.ובין בפוליסה הכלליים בתנאים המפורטות ההגדרות בין סתירה של במקרה 2.2ההגדרותהמפורטותבתוכניתביטוחזו,להלן,יחולעלהכיסויעלפיתוכניתביטוח

זוהאמורבהגדרותהמפורטותבתוכניתביטוחזולהלן.ההגדרות: 2.3

בית חולים פרטי - אחדמאלה: 2.3.1ציבורי חולים בית ושאינו חוליםבישראלשהואבבעלותפרטית בית .1כלליכהגדרתובסעיף19בחוקלשינויסדריעדיפויותלאומיים)תיקוני

חקיקהלהשגתיעדיהתקציבלשנים2013ו-2014(,התשע”ג-2013.ביתחוליםציבוריכלליכהגדרתובסעיף19לחוקהאמורשהרשויות .2

המוסמכותלספקשירותבחירתרופאבתשלום.-התייעצותעםרופאמומחהאגבניתוחאואגבטיפולמחליף התייעצות 2.3.2ניתוח,ביןאםבוצעהלפניהניתוחאוהטיפולמחליףהניתוחוביןאםבוצעה

אחריו;כתחליף מומחה רופא בידי המבוצע רפואי טיפול - טיפול מחליף ניתוח 2.3.3להשיג נועד מקובלות, רפואיות מידה אמות פי על אשר ניתוח, לביצוע

מטרהדומהלמטרתהניתוחשאותוהואמחליף.מרפאה כירורגית פרטית -מרפאה,כהגדרתהבסעיף34)ג(לפקודתבריאות 2.3.4לפקודה 34)א()2( סעיף שלפי להוראות בהתאם רישום הטעונה העם1,האמורה,שאינהבבעלותממשלתית,ואשרמתבצעותבהפעולותכירורגיות;

-פעולהפולשנית-חדירתיתהחודרתדרךרקמותומטרתהטיפול ניתוח 2.3.5במחלה,פגיעה,תיקוןפגםאועיוותאצלהמבוטח,אומניעהשלכלאחדמאלה,לרבותפעולההמתבצעתבאמצעותקרןלייזר,לאבחוןאולטיפול,ריסוק וכן אנגיוגרפיה צנתור, אנדוסקופית, בדרך פנימיים אברים הראיית

אבניכליהאומרהעלידיגליקול;

22

ממלכתי, בריאות ביטוח לחוק 2 בסעיף כהגדרתה - חולים קופת 2.3.6התשנ”ד-1994.

רופא מומחה -רופאאשראושרלובידיהרשויותהמוסמכותבישראלתואר 2.3.7מומחהבתחוםרפואימסויםלפיתקנה2לתקנותהרופאים)אישורתוארושמוכלולברשימתהרופאיםהמומחים ובחינות(,התשל”ג-1973, מומחה

שפורסמהלפיתקנה34לתקנותהאמורות.שתל -כלאבזר,איברטבעיאוחלקמאיברטבעי,אואיברמלאכותי,מפרק 2.3.8במהלך המבוטח של בגופו המורכבים או המושתלים טבעי או מלאכותי

ניתוחהמכוסהבמסגרתהביטוח,למעטתותבתשינייםושתלדנטלי.לביטוח -תקופההמתחילהבתאריךהצטרפותהמבוטח תקופת אכשרה 2.3.9והמסתיימתבתוםהתקופהשצוינהעבורכלכיסוי,ובההמבוטחעדייןאינוזכאילכיסויביטוחימכוחהפוליסה;תקופתהאכשרהתחוללגביכלמבוטח

פעםאחתבלבדבתקופותביטוחרצופותאצלאותומבטח.

מקרה הביטוח .3במהלך במבוטח, בישראל שבוצע ניתוח, מחליף טיפול או ניתוח הוא הביטוח מקרה

תקופתהביטוחאוהתייעצותשבוצעהבישראלבמהלךתקופתהביטוח.

תנאי כיסוי משלים שב"ן .4בקרות מקרה הביטוח יחולו התנאים הבאים:

4.1 בקרות מקרה הביטוח יפנה המבוטח למימוש זכויותיו על פי תנאי השב"ן, בקופת החולים בה הוא חבר.

המבטח ישלים השב"ן, תנאי פי על זכויותיו למימוש פנה שהמבוטח 4.2 לאחר שהוא ההוצאות לבין בפועל, ההוצאות סך שבין ההפרש את לפחות למבוטח

זכאי לקבל על פי תנאי השב"ן.4.3 תגמולי הביטוח בתוכנית זו יהיו עד לתקרת תגמולי הביטוח המפורטת בסעיף 6 שתלים, ההתייעצויות, הניתוח, מחליף הטיפול הניתוח, בגין ההוצאות )לרבות והוצאות נלוות על פי הוראות רופא או בתי חולים(, ובכפוף לתנאים המפורטים

בסעיף 5 להלן.4.4 קיומה של זכאות לכיסוי על פי תכנית השב”ן לא תהווה תנאי מוקדם לקיומו של

הכיסוי הביטוחי, כמפורט להלן:לכלל ההוצאות במימון משתתפת אינה השב"ן תכנית שבו במקרה 4.4.1אכשרה בתקופת נמצא המבוטח שבו במקרה לרבות בשב"ן, העמיתים בפועל ההוצאות סך למבוטח ישולם לביטוח, הצטרפותו במועד בשב"ן בגין ההוצאות )לרבות 6 בסעיף המפורטת הביטוח תגמולי לתקרת עד הניתוח, הטיפול מחליף הניתוח, ההתייעצויות, שתלים, והוצאות נלוות על

פי הוראות רופא או בתי חולים(.בשל ההוצאות, במימון משתתפת אינה השב"ן תכנית שבו במקרה 4.4.2דמי בתשלום פיגור )כדוגמת מסוים למבוטח הנוגעות מסוימות נסיבות השב"ן(, ביטול או כאמור החבר דמי אי-תשלום השב"ן, לתכנית החבר ישולם למבוטח לפחות ההפרש, שבין סך ההוצאות בפועל לבין ההוצאות שהיו משולמות לו, במקרה של מימון ההוצאות על ידי תכנית השב"ן שבה

הוא היה חבר.

הכיסוי הביטוחי .5פוליסתניתוחיםבישראלתכלולכיסוילמלואהעלותשלמקריםאלהבלבד:

23

שלושהתייעצויותבכלשנתביטוח;לענייןזהיובהרכיהתייעצותתכוסהגםאםבסופו 5.1לגביו. נערכה שההתייעצות הניתוח מחליף הטיפול או הניתוח בוצע לא דבר של

שכרמנתח. 5.2כל את יכלול זה כיסוי פרטית; כירורגית במרפאה או פרטי חולים בבית ניתוח 5.3ההוצאותהרפואיותהנדרשותלשםביצועהניתוחולאשפוזהנלווהלביצועו,לרבותבמהלך תרופות שתלים, מתכלה, ציוד ניתוח, חדר הוצאות מרדים, רופא שכרהניתוחוהאשפוז,בדיקותשבוצעוכחלקמהניתוחוהוצאותאשפוזעדלתקרהשל

30ימיאשפוזכוללאשפוזטרום-ניתוח.טיפולמחליףניתוח;כיסויזהלאישלולמהמבוטחאתהזכאותלניתוחאםלאחר 5.4

הטיפולהחלופייזדקקהמבוטחלטיפולנוסף.

תגמולי הביטוח .6בסעיף המפורטים ניתוח מחליפי טיפולים הניתוחים, בגין המבוטח את ישפה המבטחבמחירון הקבוע הסכום לתקרת ועד שבוצעו, הניתוח הניתוח/תחליף לסוג בהתאם 3

.www.aig.co.il:וכתובתוהחברהשלהאינטרנטבאתרהמפורסםהמבטחישפהאתהמבוטחבגיןהתייעצותרפואיתעדתקרהשל770₪להתייעצות.

ברות ביטוח .7מבוטחשבוטלהחברותובתכניתהשב”ןבידימימהצדדיםלתכנית)ביןאםהואהצטרףבמהלךתקופהזולתכניתשב”ןבקופהאחרתשבהקיימתתקופתאכשרה,וביןאםלאו(,יוםממועדביטולהחברותבתכניתהשב”ן,בבקשה 60 יהיהרשאילפנותלמבטח,תוךלעבורלכיסויביטוחילניתוחים,טיפוליםמחליפיניתוחוהתייעצויות,במנגנוןכיסוי״משקל

ראשון”)להלן:”פוליסתההמשך”(.הקיים פי על שתנאיה המשך, לפוליסת המבוטח את המבטח יעביר כאלה, במקריםבאותהעתאצלהמבטח,תוךמתןרצףביטוחי)ללאחיתוםמחדשאובחינהמחודשתהמבוטחים לכלל הנהוגה בפרמיה וכן אכשרה תקופת וללא קודם( רפואי מצב שלממועד למפרע תהיה ההמשך בפוליסת הביטוח תקופת תחילת עת. באותה בחברה

ביטולהחברותבתכניתהשב”ן.לענייןסעיףזה״מועדביטולהחברותבתכניתהשב”ן”-מועדהודעתקופתחוליםעל

ביטולתכניתהשב”ןאוהמועדבונכנסהביטוללתוקף,לפיהמאוחרמביניהם.

תקופת אכשרה .8תקופתהאכשרהלכיסויניתוחים,טיפוליםמחליפיניתוחאוהתייעצויותתהיה90 8.1

ימים.מחליפי טיפולים ניתוחים, לכיסוי האכשרה תקופת ,8.1 בסעיף האמור אף על 8.2

ניתוחאוהתייעצויותבנוגעלהריוןאולידהתהיה12חודשים.

חריגים לכיסוי .9והסייגים יחולו החריגים זו, ביטוח פי תוכנית כאמור בתנאים הכלליים, על הכיסוי על

המפורטים להלן:או הביטוח תקופת תום לאחר הביטוח, תחילת יום לפני אירע הביטוח 9.1 מקרה

במהלך תקופת האכשרה.9.2 ניתוח או טיפול מחליף ניתוח מסיבות של עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה,

למעט הפלה הנדרשת מסיבה רפואית.9.3 ניתוח או טיפול מחליף ניתוח או טיפול שאינו נובע מצורך רפואי ונועד למטרות

יופי, אסתטיקה או תיקון קוצר ראיה, למעט הניתוחים הבאים:

24

ניתוח שיקום השד לאחר כריתת שד. 9.3.1ניתוח לקיצור קיבה למבוטח עם יחס BMI מעל 36 הסובל בנוסף מבעיות 9.3.2

של סכרת או לחץ דם או מבוטח עם יחס BMI גבוה מ-40.9.4 ניתוח או טיפול מחליף ניתוח הקשור בשיניים או בחניכיים או ניתוחים המבוצעים

על ידי רופא שיניים.הוצאה או כירורגית כריתה - איברים" "השתלת זה, לעניין איברים; 9.5 השתלת מגוף המבוטח של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבד, וכל שילוב ביניהם והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם, השתלה של מח

עצמות מתורם אחר בגוף המבוטח או השתלת לב מלאכותי.9.6 ניתוחים או טיפולים מחליפי ניתוח למטרות מחקר או ניתוחים וטיפולים מחליפי וטיפולים ניתוחים לרבות ניסיוניות, רפואיות טכנולוגיות על המבוססים ניתוח ניתוח שנדרש אישור של ועדת הלסינקי עליונה או כל גורם אחר שבא מחליפי העליונה" "הוועדה - עליונה" הלסינקי "ועדת זה, לעניין לביצועם; במקומה

כהגדרתה בתקנות בריאות העם )ניסויים רפואיים בבני אדם(, התשמ"א- 1980.שירות עקב או איבה פעולת או מלחמתית פעילות עקב שארע ביטוח 9.7 מקרה המבוטח בגוף ביטחוני או משטרתי, או בשל השתתפות פעילה בפעילות צבאית

או משטרתית.לא מנשק פגיעה גרעיני, היתוך גרעיני, ביקוע עקב שארע ביטוח 9.8 מקרה

קונבציונלי או זיהום רדיואקטיבי;הפיקוח תקנות להוראות בכפוף קודם, רפואי מצב עקב שארע ביטוח 9.9 מקרה קודם(, רפואי מצב לענין ביטוח()הוראות בחוזי )תנאים ביטוח עסקי על

התשס"ד-2004.

ביטול הביטוח .10יפוגמאליו,בקרותאחדהמקריםלהלן,הקודם זה בנוסףלקבועבפוליסה,תוקףכיסוי

מביניהם:עםביטולהפוליסהאליהמצורפתתוכניתביטוחזו. 10.1

עםהפסקתתשלוםדמיהביטוח,בהתאםלאמורבסעיף6.2לתנאיהפוליסהאליה 10.2מצורפתתוכניתביטוחזו.

שינויים, ויתורים או סטיות בתנאי הפוליסה .11תוכניתביטוחזוכפופהלכלתנאיהפוליסהאליהצורפה. 11.1

כלשינויו/אוויתורו/אוסטיהמהאמורבפוליסהיחייבלענייןתוכניתביטוחזורק 11.2אםנכללבמפורשבתוכניתביטוחזו.

ביטוח בתוכניות האמור ובין זו ביטוח בתוכנית האמור בין סתירה של במקרה 11.3אחרותשצורפולפוליסהו/אוהאמורבתנאיםהכללייםשלהפוליסה,יחייבלעניין

תוכניתביטוחזו,האמורבה.

25

ביטוח להשתלות - גילוי נאותחלק א’

תנאיםסעיףנושא

ביטוחלהשתלות-תוכניתביטוחלשיפויהוצאותבגיןשםהפוליסהכלליהשתלה,אופיצויכספילאחרביצועהשתלה.

כיסוייםבפוליסה כיסויבמסלולשיפויא.1 הוצאותטרםביצועההשתלהכמופיעבסעיף(

4.1.1לפוליסה: לאחררישוםהמבוטחבמרכזהלאומילהשתלותא.

בישראלפיצויכספיבגובה50,000₪. הוצאותרפואיותבגיןהערכהרפואיתו/אוב.

תפקודית)Evaluation(לפניביצועהשתלה,עדשתיבדיקותהערכהלמקרהביטוח,ועד

תקרתכיסויבגובה100,000₪. הוצאותבדיקותלאיתורתרומתמחעצםו/אוג.

תאיגזעו/אודםהיקפיו/אודםטבורילצורךהשתלהבגוףהמבוטח,עדתקרתכיסויבגובה

350,000₪עבורסךכלהבדיקותוההוצאות. הוצאותבדיקותלהתאמתהאיברלהשתלהד.

עדתקרתכיסויבגובה100,000₪. הוצאותהבאתמומחהרפואילישראללביצועה.

השתלהבישראלעדתקרתכיסויבגובה.₪200,000

הוצאותטיסהלחו"ללמבוטחולמלווהאחד.ו.אםהמבוטחשבוצעהבוההשתלהבחו"ל

הינוקטין,יכסההמבטחכרטיסיטיסהל-2מלווים,עדתקרתכיסויבגובהמחירכרטיס

טיסההלוךושובבמחלקתתייריםלרבותהיטלנסיעהאםיחול.

הוצאותהטסהרפואיתמיוחדתלחו"ל,אםהיהז.המבוטחבלתיכשירמסיבותרפואיותלטוס

לחו"לבטיסהמסחריתרגילה,וזאתעדלסכוםשל100,000₪להשתלה.

הוצאותהעברהיבשתיתסבירותמשדהח.התעופהלביתהחוליםבחו"ל,לצורךביצוע

ההשתלה. הוצאותשהייהסבירותבחו"ללמבוטחולמלווהט.

לתקופהשלעד60יוםעדלביצועההשתלה,עדתקרתכיסויבגובה1,000₪ליוםלמלווה

ולמבוטח.אםהמבוטחשבוצעהבוההשתלהבחו"להינוקטין,תקרתהכיסויתהיהבגובה

1,500₪ליוםלשנימלוויםולמבוטח.2 הוצאותבמהלךביצועההשתלהכמופיעבסעיף(

4.1.2לפוליסה:

26

כיסוייםבפוליסה הוצאותשכרהצוותהרפואיועלותחדרהניתוחא.במהלךביצועההשתלה.

הוצאותאשפוזבביתחוליםלצורךביצועב.ההשתלהולאחריה,לרבותבגין בדיקות

רפואיות,בדיקות מעבדה ותרופות במהלך האשפוז.

הוצאותבגיןאיברמלאכותישהושתלבגופוג.שלהמבוטח,בהתאםלהגדרהבתנאי

הפוליסה,ולתנאיתוכניתביטוחזו,עדתקרהבגובה400,000₪.

הוצאותבגיןטיפולרפואישניתןלמבוטחד.במהלךהאשפוזלצורךההשתלה.

3.הוצאותלאחרביצועההשתלהכמופיעבסעיף4.1.3לפוליסה:

א.הוצאותשהייהסבירותבחו"ללמבוטחולמלווהלתקופהשלעד120יוםלאחרביצוע

ההשתלה,עדתקרתכיסויבגובה1,000₪ליוםלמלווהולמבוטח.אםהמבוטחשבוצעהבוההשתלהבחו"להינוקטין,תקרתהכיסוי

תהיהבגובה1,500₪ליוםלשנימלוויםולמבוטח.

ב.הוצאותטיפוליהמשךהנובעיםמביצועהשתלה,במהלך6חודשיםלאחרביצוע

ההשתלה,עדתקרתכיסויבגובה250,000₪.ג.הוצאותהטסתגופתהמבוטחלישראל,אם

נפטרבעתשהותובחו"לד.גמלתהחלמה:

1 לאחרביצועהשתלהבחו"ל,המכוסהעל(המבוטח יהיה זו, ביטוח תוכנית תנאי פי24 למשך חודשית החלמה לגמלת זכאי

חודשים,בגובה7,000₪,לכלחודש.2 המכוסה( בישראל, השתלה ביצוע לאחר

עלפיתנאיתוכניתביטוחזו,יהיההמבוטח12 למשך חודשית החלמה לגמלת זכאי

חודשים,בגובה5,000₪,לכלחודש.3 גמלתהחלמהעלפיסעיףזהלאתשולם(

למבוטחשבחרבכיסויבמסלולפיצוי.4 החוקיים( ליורשיו גמלתההחלמהתשולם

שלהמבוטח,אםנפטרהמבוטחבמהלךתקופתתשלוםגמלתההחלמה.

ב.כיסויבמסלולפיצוי-350,000₪במקוםכלהזכאויותבסעיףהשפויכמפורטבסעיף4.2לפוליסה.

שנתיים.משךתקופתהביטוח

27

תנאיםלחידושאוטומטי

אחתלשנתיים,במועדהחידוש,תחודשהפוליסהמאליה,לתקופהשלשנתייםנוספות,ביןאםבאותם

תנאיםוביןאםבתנאיםשונים,ברצףביטוחי.

90יוםלמעטתאונה.תקופתאכשרה

אין.תקופתהמתנה

אין.השתתפותעצמית

שינויתנאים

שינויתנאיהפוליסהבמהלךתקופת

הביטוח

אין.

דמיהביטוח

עפ"יהמצויןבטבלהמטהובמפרטהמצורף.דמיגובהדמיהביטוחהביטוחיהיוצמודיםלמדדכמפורטבפוליסה.

דמיהביטוחעלפיפוליסהזויקבעובהתאםלגילמבנהדמיהביטוחהמבוטחבמועדהצטרפותולביטוח.דמיהביטוחישתנו

בהתאםלטבלתדמיהביטוח,המצורפתלפוליסהזוומגיל66יהיוקבועים.דמיהביטוחיהיוצמודיםלמדד

כמפורטבפוליסה.

שינוידמיהביטוחבמהלךתקופת

הביטוח

אין.

תנאיביטול

תנאיביטולהפוליסהע"יהמבוטח

רשאילבטלבכלעת,ע"פהמצויןבסעיף6.1לתנאיםהכלליםשלהפוליסה

תנאיביטולהפוליסהע"יהמבטח

המבטחרשאילבטלאתהפוליסהבכלאחדמןהמקריםהבאיםהמפורטיםבסעיף6לתנאיםכלליים:

בשלאיתשלוםדמיביטוח. א.בשלאיגילוינאות. ב.

חודשההפוליסהשלאעלפיהסכמהמפורשת ג.שלהמבוטחכאמורבסעיפים5.2ו-5.6,ונמסרה

הודעהמהמבוטחלמבטח,במהלך60הימיםשלאחרמועדחידושהפוליסה,עלביטולהפוליסה

לגביאותומבוטח,תבוטלהפוליסהלגביובמועדחידושהביטוחויושבולמבוטחדמיהביטוחשנגבו

בשלתקופהזו,ככלשנגבו,ובלבדשלאהוגשהתביעהלמימושזכויותלפיהפוליסהבשלמקרה

ביטוחשאירעבתקופת60הימיםכאמור.בשלהיעדרהסכמהמפורשתשלהמבוטחלאחר ד.

חידושהביטוח.בהתאםלהוראותחוקהביטוח. ה.

החרגהבגיןמצבחריגיםרפואיקיים

כן,כמפורטבסעיף17בתנאיםהכללייםבפוליסה.בנוסף-חריגיםספציפייםיופיעובמפרט.

סייגיםלחבותהמבוטח

הסייגיםמפורטיםבפרקד'בתנאיםהכללייםבפוליסה,ובסעיף5בפוליסה.

28

חלק ב׳

פירוט הכיסויים בפוליסה

שיפוי תאור הכיסויאו פיצוי

צורך באישור המבטח

מראש והגוף המאשר

ממשק עם סל הבסיס ו/

או השב”ן

קיזוז תגמול

מביטוח אחר

עפ”יהכיסוייםכיסויבמסלולשיפויהמפורטים

מעלה

לאביטוחמוסףכןשיפוי

1 לאביטוחתחליפילאפיצוי350,000₪כיסויבמסלולפיצוי.

הגדרות:בביטוחיבריאותקיימיםמספרסוגיכיסויים:

ביטוח תחליפי -ביטוחפרטיהמהווהתחליףלשירותיםהניתניםבסלהבריאותהציבורי. 1ו/אוהשב"ן)שירותיבריאותנוספיםבקופותהחולים(.בביטוחזהישולמותגמוליהביטוח

ללאתלותבזכויותהמגיעותברבדיםהבסיסיים)מהשקלהראשון(.ביטוח משלים-ביטוחפרטיאשרעלפיוישולמותגמוליביטוחשהםמעלומעברלסל. 2

הבסיסו/אוהשב"ן.כלומר,ישולמותגמוליםשהםהפרששביןההוצאותבפועללהוצאותהמגיעותמסלהבסיסו/אוהשב"ן.

ביטוח מוסף-ביטוחפרטיהכוללשירותיםשאינםכלוליםבסלהבסיסו/אוהשב”ן.בביטוח. 3זהישולמותגמוליהביטוחמהשקלהראשון.

הסכומים המפורסמים בספר הפוליסה הם לפי מדד מאי 2015, 538.0594 נק׳.

הפרמיה החודשית:

פרמיה חודשית בש״חגיל

0-203.04

21-305.67

31-407.99

41-5013.76

51-5520.83

56-6026.43

61-6524.84

+6621.90

הפרמיות נכונות לתקופת הביטוח הנוכחית.

ברכישת חבילות ביטוח, הפרמיה בפועל תהיה נמוכה יותר

מודגש בזאת כי הכיסוי בכפוף להוראות חוק השתלת איברים, התשס"ח - 2008 )"החוק"(, הקובע, בין השאר, כי על נטילת האיבר והשתלתו להיעשות על פי הדין החל באותה מדינה;

ואין לחרוג מהוראות החוק לעניין איסור סחר באיברים.

המפורטים המלאים הביטוח תנאי פי על ורק אך אחראי יהא המבטח כי בזאת מודגש בפוליסה, על נספחיה. בכל מקרה של סתירה בין הוראות חוברת זו לבין פוליסת הביטוח,

יגברו ויחייבו תנאי הפוליסה לכל דבר ועניין.

29

ביטוח להשתלותתוכנית ביטוח לשיפוי הוצאות בגין השתלה, או פיצוי כספי

לאחר ביצוע השתלה

כללי .1תנאיה על צורפה, אליה הפוליסה לתנאי כפוף זו, ביטוח תוכנית פי על 1.1 הכיסוי וסייגיה, ככל שתוכנית זו נרכשה, צויינה במפורש במפרט ושולמו בגינה דמי הביטוח.1.2 תנאי לכיסוי על פי תוכנית ביטוח זו, הינו כי במועד קרות מקרה הביטוח למבוטח,

הפוליסה ותוכנית ביטוח זו בתוקפם עבור אותו מבוטח.1.3 תוכנית ביטוח זו מהווה תוכנית בסיס, כהגדרתה בתנאים הכלליים לפוליסה אליה

צורפה.

הגדרות לתוכנית ביטוח זו: .2הטסה רפואית-הטסהבשירותמטוסיםרגילאובמטוסייעודי,בליוויצוותו/אוציוד 2.1קריטריונים על-פי שנקבע, ובלבד המבוטח, של הרפואי למצבו המותאם רפואי

רפואייםמקובלים,כיעלוללהתעוררצורךבהתערבותרפואיתבמהלךהטיסה.ריאה,לב,כליה,לבלב, אוהוצאהמגוףהמבוטחשל כירורגית -כריתה השתלה 2.2כבד,שחלה,מעיוכלשילובביניהם,והשתלתאיברשלםאוחלקממנואשרנלקחומגופושלאדםאחראומגופושלהמבוטחבמקומם,אוהשתלהבגוףהמבוטחשלמחעצמותאותאיגזעאותאיאבאחרים,שהופקומדםטבוריאושנלקחומתורם

המבוטח. אחראומגופושלבמקרהבויושתללבמלאכותיכפרוצדורהמוקדמתלהשתלתלבמגופושלאדם

אחר,יחשבהדברכמקרהביטוחאחד.

מקרה הביטוח .3מצבוהבריאותישלהמבוטחהמחייבהשתלהבישראלאובחו"ל,שאובחןבמהלךתקופתובגינונתקבלאישוררשמיבפועלשלהמרכזהלאומילהשתלותבישראל,על הביטוח,

רישוםהמבוטחכמישמועמדלהשתלתאיבר/ים)להלן:"אישוררישום"(.

הכיסוי הביטוחי .4הכיסוי הביטוחי על פי תוכנית ביטוח זו מאפשר למבוטח, בקרות מקרה הביטוח, לבחור להלן, המפורטים הכיסוי לתנאי בהתאם להלן, שיפורטו כיסוי מסלולי משני באחד

ובכפוף לתנאי לכיסוי הביטוחי.תנאי לכיסוי הביטוחי

בקרות מקרה הביטוח, בטרם מתן שיפוי או פיצוי למימון ביצוע השתלה יבחן המבטח אם ההשתלה בוצעה בהתאם להוראות החוק ובכלל זה אם התקיימו כל אלה:

נטילת האיבר והשתלת האיבר נעשות על פי דין החל באותה מדינה. -מתקיימות הוראות החוק לעניין איסור סחר באיברים. -

כיסוי במסלול שיפוי 4.1סכוםהשיפויהמירבישישלםהמבטחבגיןמקרהביטוח,בגיןכלההוצאותהכרוכות

בביצועההשתלה,לרבותההוצאותהמפורטותלהלן,לאיעלהעל5,000,000₪.למעןהסרספק,ההוצאותהמפורטותלהלן,יחושבוכחלקמסכוםהשיפויהמירבי.

הוצאותטרםביצועההשתלה 4.1.1להשתלות הלאומי במרכז המבוטח רישום ולאחר הביטוח מקרה בקרות הפוליסה בתנאי כהגדרתה איבר/ים להשתלת שמועמד כמי בישראל

30

בגובה כספי לפיצוי זכאי המבוטח יהיה זו, ביטוח תוכנית לתנאי ובהתאם.₪50,000

בנוסף,יהיההמבוטחזכאילשיפויבגין: )Evaluation(תפקודיתו/אורפואיתהערכהבגיןרפואיותהוצאות 4.1.1.1החולים בית ידי על המבוטח לכך נדרש אם השתלה, ביצוע לפני

ו/אוהרופאהמבצעאתההשתלהבפועל,עדשתיבדיקותהערכהלמקרהביטוח,ועדתקרתכיסויבגובה100,000₪.

דם ו/או גזע תאי ו/או עצם מח תרומת לאיתור בדיקות הוצאות 4.1.1.2ו/אודםטבורילצורךהשתלהבגוףהמבוטח,לרבותרישום היקפיבגוף להשתלה עצם מח הפקת בגין הוצאות או בחו"ל, במאגריםהמבוטחשמקורובדםטבוריו/אודםהיקפישלהמבוטחעצמו,עד

תקרתכיסויבגובה350,000₪עבורסךכלהבדיקותוההוצאות.הוצאותבדיקותלהתאמתהאיברלהשתלה)למעטעבורמחעצם 4.1.1.3ותאיגזע(,קצירתו,שימורווהעברתושלהאיברהמיועדלהשתלה

למקוםביצועההשתלה,עדתקרתכיסויבגובה100,000₪.בישראל השתלה לביצוע לישראל רפואי מומחה הבאת הוצאות 4.1.1.4במקרהולאניתןלהטיסאתהמבוטחלחו"למסיבותרפואיות,עד

תקרתכיסויבגובה200,000₪.הוצאותטיסהלחו"ללמבוטחולמלווהאחד.אםהמבוטחשבוצעה 4.1.1.5בוההשתלהבחו"להינוקטין,יכסההמבטחעלפיהוראותסעיףזהכרטיסיטיסהל-2מלווים,עדתקרתכיסויבגובהמחירכרטיסטיסה

הלוךושובבמחלקתתייריםלרבותהיטלנסיעהאםיחול.הוצאותהטסהרפואיתמיוחדתלחו"ל,אםהיההמבוטחבלתיכשיר 4.1.1.6עד וזאת רגילה, מסחרית בטיסה לחו"ל לטוס רפואיות מסיבות

לסכוםשל100,000₪להשתלה.החולים לבית התעופה משדה סבירות יבשתית העברה הוצאות 4.1.1.7

בחו"ל,לצורךביצועההשתלה.עד של לתקופה ולמלווה למבוטח בחו"ל סבירות שהייה הוצאות 4.1.1.8₪ 1,000 בגובה כיסוי תקרת עד ההשתלה, לביצוע עד יום 60בחו"ל ההשתלה בו שבוצעה המבוטח אם ולמבוטח. למלווה ליוםמלווים לשני ליום ₪ 1,500 בגובה תהיה הכיסוי תקרת קטין, הינו

ולמבוטח.הוצאותבמהלךביצועההשתלה 4.1.2

ביצוע במהלך הניתוח חדר ועלות הרפואי הצוות שכר הוצאות 4.1.2.1ההשתלה.

הוצאותאשפוזבביתחוליםלצורךביצועההשתלהולאחריה,לרבות 4.1.2.2בגיןבדיקותרפואיות,בדיקותמעבדהותרופותבמהלךהאשפוז.

הוצאותבגיןאיברמלאכותישהושתלבגופושלהמבוטח,בהתאם 4.1.2.3להגדרהבתנאיהפוליסה,ולתנאיתוכניתביטוחזו,עדתקרהבגובה

.₪400,000לצורך האשפוז במהלך למבוטח שניתן רפואי טיפול בגין הוצאות 4.1.2.4

ההשתלה.הוצאותלאחרביצועההשתלה 4.1.3

עד של לתקופה ולמלווה, למבוטח בחו"ל סבירות שהייה הוצאות 4.1.3.1120יוםלאחרביצועההשתלה,עדתקרתכיסויבגובה1,000₪ליוםהינו בחו"ל ההשתלה בו שבוצעה המבוטח אם ולמבוטח. למלווה

31

קטין,תקרתהכיסויתהיהבגובה1,500₪ליוםלשנימלוויםולמבוטח.הוצאותטיפוליהמשךהנובעיםמביצועהשתלה,במהלך6חודשים 4.1.3.2

לאחרביצועההשתלה,עדתקרתכיסויבגובה250,000₪.הוצאותהטסתגופתהמבוטחלישראל,אםנפטרבעתשהותובחו"ל. 4.1.3.3

גמלתהחלמה: 4.1.3.4לאחרביצועהשתלהבחו"ל,המכוסהעלפיתנאיתוכנית 4.1.3.4.1חודשית החלמה לגמלת זכאי המבוטח יהיה זו, ביטוח

למשך24חודשים,בגובה7,000₪,לכלחודש.תנאי פי על המכוסה בישראל, השתלה ביצוע לאחר 4.1.3.4.2החלמה לגמלת זכאי המבוטח יהיה זו, ביטוח תוכנית

חודשיתלמשך12חודשים,בגובה5,000₪,לכלחודש.גמלתהחלמהעלפיסעיףזהלאתשולםלמבוטחשבחר 4.1.3.4.3

בכיסויבמסלולפיצוי,כמפורטבסעיף4.2להלן.גמלתההחלמהתשולםליורשיוהחוקייםשלהמבוטח,אם 4.1.3.4.4

נפטרהמבוטחבמהלךתקופתתשלוםגמלתההחלמה.כיסוי במסלול פיצוי 4.2

לפיצוי זכאי המבוטח יהיה הרישום, אישור קבלת ולאחר הביטוח, מקרה בקרות כספיחדפעמיבגובה350,000₪,בכפוףלתנאיםהמפורטיםלהלן:

תשלוםהפיצוייבוצעלאחרביצועההשתלהבפועל,והוכחתביצועהעלפי 4.2.1התנאילכיסויהביטוחיהמפורטלעיל.

בחרהמבוטחבכיסויבמסלולפיצויעלפיסעיףזה,לאיהיהזכאילכיסויים 4.2.2המפורטיםבסעיףהכיסויבמסלולשיפוי,כמפורטבסעיף4.1לעיל,כולםאו

חלקם.

חריגים נוספים ומיוחדים לכיסוי זה .5מבלי לגרוע מהחריגים הכלליים הקבועים בפוליסה, המבטח לא ישלם תגמולי ביטוח או תשלומים אחרים כלשהם בגין מקרה ביטוח על-פי תוכנית ביטוח זו, שנגרם במישרין או

בעקיפין, על-ידי או עקב אחת או יותר מהסיבות הבאות:תרופות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח שלא במסגרת האשפוז לצורך השתלה. 5.1

ניתוח ו/או טיפול רפואי שאיננו השתלה כהגדרתה בתנאי הפוליסה. 5.2

תביעות .6בנוסף לאמור בתנאים הכלליים, ובכפוף להם, המבטח ישלם למבוטח את תגמולי הביטוח לפי תוכנית ביטוח זו, או יעבירם ישירות לנותן השירות אם המציא אישור רישום, ואם בצע את ההשתלה בפועל. לשם כך יהא עליו למסור למבטח את כל הפרטים הקשורים לתביעתו וכן את כל המסמכים הרפואיים והאחרים הדרושים למבטח לשם בירור חבותו ״חוק בהוראות עומד ההשתלה שביצוע כך על המעידים ואישורים מסמכים לרבות

השתלת איברים" ובהתאם לדין במדינה בה בוצעה ההשתלה.

שינויים, ויתורים או סטיות בתנאי הפוליסה .7תוכניתביטוחזוכפופהלכלתנאיהפוליסהאליהצורפה. 7.1

כלשינויו/אוויתורו/אוסטיהמהאמורבפוליסהיחייבלענייןתוכניתביטוחזו,רק 7.2אםנכללבמפורשבתוכניתביטוחזו.

ביטוח בתוכניות האמור ובין זו ביטוח בתוכנית האמור בין סתירה של במקרה 7.3אחרותשצורפולפוליסהו/אוהאמורבתנאיםהכללייםשלהפוליסה,יחייבלעניין

תוכניתביטוחזו,האמורבה.

32

תרופות שאינן מכוסות בסל התרופות - גילוי נאותחלק א’

תנאיםסעיףנושא

תרופותשאינןמכוסותבסלהתרופות-תוכניתביטוחשםהפוליסהכללילשיפויהוצאותבגיןתרופותאשראינןבסלשירותיהבריאות

1הכיסוייםבפוליסה רכישתתרופהשאינהכלולהבסלשירותיהבריאות,.וכלולהברשימתהתרופותהמאושרות.

2 רכישתתרופהשאינהכלולהבסלשירותיהבריאות,אינה.כלולהברשימתהתרופותהמאושרות,ובתנאישההתוויההנדרשתלטיפולבמצבוהרפואישלהמבוטחאושרהע"י

הרשויותהמוסמכותבאחתמהמדינותהמוכרות.3 רכישתתרופההכלולהבסלשירותיהבריאות,אך.

להתוויהרפואיתהשונהמזוהנדרשתלטיפולבמצבוהרפואישלהמבוטח,ובתנאישההתוויההנדרשת

לטיפולבמבוטחאושרהע"יהרשויותהמוסמכותבאחתמהמדינותהמוכרות.

4 רכישתתרופתOFF LABEL,כהגדרתהבכיסויזה,בגין.כלמחלה.

5 רכישתתרופהשאינהכלולהבסלשירותיהבריאות.המוכרתכתרופתיתוםכהגדרתהבכיסויזה,להתוויה

הנדרשתלטיפולבמבוטח.

משךתקופתהביטוח

שנתיים

תנאיםלחידושאוטומטי

אחתלשנתיים,במועדהחידוש,תחודשהפוליסהמאליה,לתקופהשלשנתייםנוספות,ביןאםבאותםתנאיםוביןאם

בתנאיםשונים,ברצףביטוחי.

איןתקופתאכשרה

איןתקופתהמתנה

300₪לחודשבגיןתרופהשעלותההחודשיתהינהעדהשתתפותעצמית5,000₪בחודש.

שינוי תנאים

שינויתנאיהפוליסהבמהלךתקופת

הביטוח

אין

דמי הביטוח

גובהדמיהביטוחעפ”יהמצויןבטבלהמטהובמפרטהמצורףלכיסויזה.דמי

הביטוחיהיוצמודיםלמדדכמפורטבפוליסה.

מבנהדמיהביטוח

עדגיל66-דמיביטוחמשתניםבהתאםלגילהמבוטח• במועדהצטרפותולביטוחועפ"יטבלתדמיהביטוח

המצורפתלפוליסההבסיסית.מגיל66-דמיביטוחקבועים.•

דמיהביטוחיהיוצמודיםלמדדכמפורטבפוליסה.

שינוידמיהביטוחבמהלךתקופת

הביטוח

אין

33

תנאי ביטול

תנאיביטולהפוליסהע”יהמבוטח

רשאילבטלבכלעת,ע”פהמצויןבסעיף6.1לתנאיםהכלליםשלהפוליסה.

תנאיביטולהפוליסהע”יהמבטח

המבטחרשאילבטלאתהפוליסהבכלאחדמןהמקריםהבאיםהמפורטיםבסעיף6לתנאיםכלליים:

בשלאיתשלוםדמיביטוח.א. בשלאיגילוינאות.ב. חודשההפוליסהשלאעלפיהסכמהמפורשתשלג.

המבוטחכאמורבסעיפים5.2ו-5.6,ונמסרההודעהמהמבוטחלמבטח,במהלך60הימיםשלאחרמועדחידוש

הפוליסה,עלביטולהפוליסהלגביאותומבוטח,תבוטלהפוליסהלגביובמועדחידושהביטוחויושבולמבוטחדמי

הביטוחשנגבובשלתקופהזו,ככלשנגבו,ובלבדשלאהוגשהתביעהלמימושזכויותלפיהפוליסהבשלמקרה

ביטוחשאירעבתקופת60הימיםכאמור. בשלהיעדרהסכמהמפורשתשלהמבוטחלאחרחידושד.

הביטוח. בהתאםלהוראותחוקהביטוח.ה. בהתאםלהוראותחוקהביטוח.ו.

החרגהבגיןמצבחריגיםרפואיקיים

כן,כמפורטבסעיף17בתנאיםהכללייםבפוליסה.בנוסף-חריגיםספציפייםיופיעובמפרט

סייגיםלחבותהמבטח

הסייגיםמפורטים,בפרקד’בתנאיםהכללייםשלהפוליסה,ובסעיף7לפוליסה.

חלק ב׳

פירוט הכיסויים בפוליסה

שיפוי תאור הכיסויאו פיצוי

צורך באישור המבטח מראש והגוף

המאשר

ממשק עם סל הבסיס

ו/או השב”ן

קיזוז תגמול

מביטוח אחר

תרופותהנכללות

בכיסוי

1 רכישתתרופהשאינהכלולה.בסלשירותיהבריאות,וכלולה

ברשימתהתרופותהמאושרות.2 רכישתתרופהשאינהכלולה.

בסלשירותיהבריאות,אינהכלולהברשימתהתרופות

המאושרות,ובתנאישההתוויההנדרשתלטיפולבמצבו

הרפואישלהמבוטחאושרהע"יהרשויותהמוסמכותבאחת

מהמדינותהמוכרות.3 רכישתתרופההכלולהבסל.

שירותיהבריאות,אךלהתוויהרפואיתהשונהמזוהנדרשת

ביטוחכןשיפוימוסף

כן

34

לטיפולבמצבוהרפואישלהמבוטח,ובתנאישההתוויה

הנדרשתלטיפולבמבוטחאושרהע"יהרשויותהמוסמכות

באחתמהמדינותהמוכרות.4 .,OFF LABELתרופתרכישת

כהגדרתהבכיסויזה,בגיןכלמחלה.

5 רכישתתרופהשאינהכלולה.בסלשירותיהבריאותהמוכרת

כתרופתיתוםכהגדרתהבכיסויזה,להתוויההנדרשתלטיפול

במבוטח.

סכוםביטוח

מרבילכלתקופתהביטוח

1 עד1,500,000₪סכוםביטוח.מרבי,יתחדשאחתלשנתיים,

,Off Labelלתרופותלמעטכמפורטבסעיף5.2לכיסויזה.

2 לתרופתOff Labelכמפורט.בסעיף2.5.6לכיסויזה-עד50,000₪לחודשלמשך10

חודשיםקלנדרייםרצופיםלכלתקופתהביטוח.

כןביטוחמוסףכןשיפוי

כיסוילשירות

אוטיפולרפואיהכרוךבמתן

התרופה

עד150₪ליום,לתקופהשלעד60יוםבמצטבר.

כןביטוחמוסףכןשיפוי

הגדרות:בביטוחיבריאותקיימיםמספרסוגיכיסויים:

ביטוח תחליפי -ביטוחפרטיהמהווהתחליףלשירותיםהניתניםבסלהבריאותהציבורי. 1ו/אוהשב"ן)שירותיבריאותנוספיםבקופותהחולים(.בביטוחזהישולמותגמוליהביטוח

ללאתלותבזכויותהמגיעותברבדיםהבסיסיים)מהשקלהראשון(.ביטוח משלים-ביטוחפרטיאשרעלפיוישולמותגמוליביטוחשהםמעלומעברלסל. 2

הבסיסו/אוהשב"ן.כלומר,ישולמותגמוליםשהםהפרששביןההוצאותבפועללהוצאותהמגיעותמסלהבסיסו/אוהשב"ן.

ביטוח מוסף-ביטוחפרטיהכוללשירותיםשאינםכלוליםבסלהבסיסו/אוהשב”ן.בביטוח. 3זהישולמותגמוליהביטוחמהשקלהראשון.

הסכומים המפורסמים בספר הפוליסה הם לפי מדד מאי 2015, 538.0594 נק׳.

35

הפרמיה החודשית:

פרמיה חודשיתגיל

0-202.51

21-302.41

31-403.92

41-5010.18

51-5517.38

56-6023.35

61-6526.07

+6631.39

הפרמיות נכונות לתקופת הביטוח הנוכחית.

ברכישת חבילות ביטוח הפרמיה תהיה נמוכה יותר

מודגש בזאת כי המבטח יהא אחראי אך ורק על פי תנאי הביטוח המלאים המפורטים בפוליסה, על נספחיה. בכל מקרה של סתירה בין הוראות חוברת זו לבין פוליסת

הביטוח, יגברו ויחייבו תנאי הפוליסה לכל דבר ועניין.

36

תרופות שאינן מכוסות בסל התרופותתוכנית ביטוח לשיפוי הוצאות בגין תרופות

אשר אינן בסל שירותי הבריאות

כללי .1תנאיה על צורפה, אליה הפוליסה לתנאי כפוף זו, ביטוח תוכנית פי על 1.1 הכיסוי וסייגיה, ככל שתוכנית זו נרכשה, צויינה במפורש במפרט ושולמו בגינה דמי הביטוח. 1.2 תנאי לכיסוי על פי תוכנית ביטוח זו הינו כי במועד קרות מקרה הביטוח למבוטח

הפוליסה ותוכנית ביטוח זו בתוקפם עבור אותו מבוטח.1.3 תוכנית ביטוח זו מהווה תוכנית בסיס, כהגדרתה בתנאים הכלליים לפוליסה אליה

צורפה.

הגדרות לתוכנית ביטוח זו: .2ניוזילנד,שוויץ,נורבגיה, המדינות המוכרות-ישראל,ארה"ב,קנדה,אוסטרליה, 2.1במסלול או ,2004 מאי לפני האירופי באיחוד החברות המדינות אחת איסלנד,

.)EMEA(האירופיהאיחודשלהמרכזיהרישוםטיפול תרופתי-נטילתתרופהעלפימרשם,באופןחד-פעמיאומתמשך,שלא 2.2

במהלךאשפוזבביתחולים,למעטטיפולהניתןבמסגרתאשפוזיום.ידי על תרופה, בגין לגבייה לעת, מעת המאושר, הסכום - מאושר מירבי מחיר 2.3

הרשויותהמוסמכותבישראל.לאנקבעלתרופהמחירמרבימאושרעלידיהרשויותהמוסמכותבישראל,יקבע המחירהמרביעלפיהסכוםהמרביהמאושרלאותהתרופהבהולנד,במחירידולר

ארה”ב.לאנקבעלתרופהמחירמרבימאושרבהולנד,יקבעהמחירהמרביעלפיהסכום

המרביהמאושרלאותהתרופהבאנגליה,במחירידולרארה”ב.של והמחאות( )העברות המכירה שער פי על יעשה ארה”ב דולר מחירי חישוב על-ידי התשלום הכנת ביום בע”מ, הפועלים בבנק נהוג שיהיה ארה”ב דולר

המבטחבתוספתהיטלחוקישיחול,אםיחול,עלתשלוםכזה.מרשם-מסמךרפואיהחתוםבידירופאביתחוליםאורופאמומחה,אשרקובע 2.4אתהטיפולהתרופתיהנדרש,אתקביעתהמינוןהנדרשואתמשךהטיפולהנדרש.אחד במרשם נרשמו פעם. בכל חודשים 3 עד של טיפול לתקופת יהיה מרשם

מספרתרופות,תחשבכלתרופההרשומהבוכמרשםנפרד.המוסמכות הרשויות ע"י לשימוש שאושרה תרופה, - OFF LABEL תרופה 2.5בישראלו/אוע"יהרשויותהמוסמכותבאחתמהמדינותהמוכרות,להתוויהרפואיתשונהמזוהנדרשתלטיפולבמצבוהרפואישלהמבוטח,ובלבדשהתרופההוכרה

כיעילהלטיפולבמצבוהרפואישלהמבוטחעלידילפחותאחדמהבאים:.FDA-הפרסומי 2.5.1

.American Hospital Formulary Service Drug Information 2.5.2US Pharmacopoeia - Drug Information 2.5.3

התנאים שלושת על עונה שהתרופה ובלבד ,Drugdex (Micromedex) 2.5.4הבאיםבמצטבר,)כפישמופיעיםבטבלתההמלצות(:

Iבקבוצהנמצאת-(Strength of Recommendation)המלצהעוצמת -.IIaאו

.BאוAבקטגוריהנמצאת-(Strength of Evidence) הראיותחוזק -.IIaאוIבקבוצהנמצאת)Efficacy(יעילות -

37

,National Guidelines-מה באחד לפחות מומלץ, בה שהטיפול תרופה 2.5.5שמתפרסםע"יאחדמהבאים:

.NCCN -.ASCO -.NICE -

Esmo Minimal Recommendation -הוזכרו שלא הרפואית, מהעיתונות מקובלים מדעיים, פרסומים שלושה 2.5.6

לעיל,המוכיחיםאתיעילותהשלהתרופהלמחלתושלהמבוטח.עלמנתלמנועכלספקאפשרייודגשכיעלהפרסומיםהמדעייםשדלעיל,

לעמודבשניהתנאיםהבאיםבמצטבר: (Peer reviewed) עמיתים" ב"ביקורת ועמדו עברו הפרסומים -שמשמעותה אישור הפרסום על ידי סוקרים, הקובעים האם הפרסום

ראוי לבמה מדעית.מדעיים עת כתבי שמשמעותה רפואית בעיתונות נעשה הפרסום -המתפרסם כזה או כלשהו בידיעון או יומית בעתונות ולא ומקובלים

באמצעות גופים או עמותות הנוגעות לתחום רפואי מסויים.תרופה נסיונית-אחתמאלה: 2.6

תרופהאשרלאאושרהע"יהרשויותהמוסמכותבמדינותהמוכרותלטיפול -בהתוויההרפואיתהנדרשתלמבוטח.

המוסמכות הרשויות ידי על כלשהו לשימוש אושרה טרם אשר תרופה -במדינותהמוכרות.

קשר ללא אדם, בבני קליני ניסוי ובהליכי מחקר בשלבי הנמצאת תרופה -לרמתהצלחתהניסויאולשלבהימצאו.

תרופהOFF LABELו/אותרופתיתום,כמוגדרלהלן,לאתיחשבתרופהנסיונית.כתרופת הוכרה ו/או אושרה אשר נדירה במחלה לטיפול תרופה - יתום תרופת 2.7יתוםע”יהרשויותהמוסמכותבאחתאויותרמהמדינותהמוכרות,למעטתרופה

המפותחתלאדםמסויםאומבנהמסויםשלהמולקולותוהתאיםשלאותואדם.

מקרה הביטוח .3רופא על-ידי שניתן מרשם על-פי תרופתי, לטיפול הנזקק המבוטח, של הרפואי מצבומומחה,בתרופהשאיננהתרופהנסיוניתאותרופהמתחוםהרפואההמשלימה,שהינה

אחתמאלה:3.1 תרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות, אשראושרהלשימושעלפיההתוויההרפואית,לטיפולבמצבוהרפואישלהמבוטחבידיהרשותהמוסמכתבישראלו/

אובאחתמהמדינותהמוכרות.3.2 תרופה הכלולה בסל שירותי הבריאות,אשראינהמוגדרתעלפיההתוויההרפואיתהקבועהבסלשירותיהבריאותלטיפולבמצבוהרפואישלהמבוטחואשראושרהלשימושעלפיההתוויההרפואיתלטיפולבמצבוהרפואישלהמבוטחבידיהרשותההתוויה פי על מוגדרת שאינה תרופה המוכרות. מהמדינות באחת המוסמכת

הרפואית שבסל שירותי הבריאות כאמור לא תחשב כתרופה נסיונית.3.3 תרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח,

.OFF LABELשהינה תרופת3.4 תרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאותלטיפול במצבו הרפואי של המבוטח,

שהינה תרופת יתום.

38

הכיסוי הביטוחי .4בניכויהשתתפות עלותהטיפולהתרופתי, לכיסוי זכאיהמבוטח הביטוח בקרותמקרה

עצמיתועדתקרתהכיסויהמפורטתלהלן,ובהתאםלתנאיםהמפורטיםלהלן:המבטחישפהאתהמבוטחאוישלםישירותלספקהתרופה,עלפישיקולדעת 4.1המבטח,בגיןמקרהביטוח,כהגדרתולעיל,אשרארעלמבוטחבעתהיותכיסויזה

בתוקף,עבורהוצאותיולרכישתתרופות,ועדתקרתסכוםהביטוחהמרבי.יינתןלכיסויהמינוןהנדרשבכלפעם,בניכויהסכוםשבוהשתתפוקופת השיפוי 4.2חוליםו/אוהשב"ןשלקופתו,אםהשתתפו,ובניכויהשתתפותעצמיתהמפורטת

להלן,עדתקרתסכוםהביטוחהמרבי.ישירותלספקהשירות,עלפישיקולדעת ישלם המבטחישפהאתהמבוטחאו 4.3המבטח,עבורהשירותו/אוהטיפולהרפואיהכרוךבנטילתהתרופה,כאמורלעיל,

עד150₪ליום,ולתקופהשלאתעלהעל60יוםבמצטבר. למען הסר ספק, הכיסוי על פי סעיף זה יינתן אך ורק בגין נטילת תרופות, אשר

המבטח שיפה את המבוטח עבור רכישתן.השיפוילהוצאותבגיןרכישתתרופהעלפיתוכניתביטוחזו,לאיעלהעלהמחיר 4.4

המירביהמאושרלאותהתרופה.הכיסויעלפיפרקזהיינתןבגיןהוצאותשהוצאובפועלבלבד. 4.5

4.6 מובהר ומודגש בזאת כי השיפוי יהיה אך ורק בגין עלות התרופה, ולא יינתן שיפוי ו/או הטיפול הרפואי הכרוך במתן התרופה, למעט האמור בסעיף עבור השירות

4.3 לעיל.

סכום הביטוח המירבי .5ו/אותביעותהמכוסותעל-פי סכוםהביטוחהמרבישישלםהמבטחבגיןתביעה 5.1תוכניתביטוחזו,יהאעדלסך1,500,000₪לתקופתביטוחכהגדרתהומשמעותהחידוש בעת זו. ביטוח תוכנית צורפה אליה בפוליסה הכלליים התנאים בפרק

הביטוח,יחודשסכוםהביטוחהמירבי.סכוםהביטוחהמרבישישלםהמבטחמתוךהסךהמרביהקבועבסעיף5.1לעיל, 5.22.5.6 סעיף פי על המכוסה ,OFF LABEL לתרופת תביעות ו/או תביעה בגיןלפוליסהזו,שמשמעותוהינהכיהתרופההוכרהב-3פרסומיםמדעייםמקובליםשלאהוזכרובפרסומיםהמפורטיםבסעיפים2.5.1-2.5.5)כולל(,יהאעדלסךשללכל רצופים, קלנדריים חודשים 10 על תעלה שלא ולתקופה לחודש ₪ 50,000

מקרהביטוח.סכום למעט לעיל, כאמור ביטוח, תקופת בכל יתחדש המרבי הביטוח סכום 5.3לתרופת הכיסוי כי מובהר, ספק הסר למען לעיל. 5.2 בסעיף המפורט הביטוח2.5.5 - 2.5.1 בסעיפים המפורטות התרופות לגבי ורק אך יחודש OFF LABEL)כולל(.לאיחודשוסכומיביטוחלגביתרופתLABELOFFהמכוסהעלפיסעיף

2.5.6לפוליסהזו.חידושסכומיהביטוחייעשהבאופןהבא: 5.4

קיבל זו, ביטוח תוכנית פי על תביעותיו ו/או תביעתו בגין אשר מבוטח, 5.4.1מהמבטחאתסכוםהביטוחהמרביבמלואו,יהיהזכאילסכוםביטוחמרבינוסףכמפורטבסעיף5.1,עםחידושתקופתהביטוחכאמור,בכפוףלאמור

בסעיף5.3.קיבל זו, ביטוח תוכנית פי על תביעותיו ו/או תביעתו בגין אשר מבוטח, 5.4.2מהמבטחחלקמסכוםהביטוחהמרבי,יהיהזכאילסכוםביטוחמרבימלא,את יחליף אשר כאמור, הביטוח תקופת חידוש עם ,5.1 בסעיף כמפורטזה סעיף כי יודגש המבטח. תשלומי לאחר שנותרה הביטוח סכום יתרת

39

יחולאךורקלגביהסכומיםהמתחדשיםבלבד,כקבועבסעיף5.2ובכפוףלאמורבסעיף5.3.

השתתפות עצמית .6בגיןתרופותכמפורטבסעיף2תשולםהשתתפותעצמיתבסך300₪למרשם. 6.1

מחירה פי על החודשית, שעלותה תרופה בגין לעיל, 6.1 בסעיף האמור אף על 6.2המרביהמאושר,עולהעל5000₪,לאתשולםהשתתפותעצמית.

יובהר,כיההשתתפותהעצמיתלמרשםהינהחודשיתותחולעלכלחודשבנפרד. 6.3

חריגים נוספים ומיוחדים לכיסוי זה .7מבלי לגרוע מהחריגים הכלליים הקבועים בפוליסה, המבטח לא ישלם תגמולי ביטוח או תשלומים אחרים כלשהם בגין טיפול תרופתי המפורט להלן ו/או בגין מקרה ביטוח יותר או אחת עקב או על-ידי בעקיפין, או במישרין שנגרם זו, ביטוח תוכנית על-פי

מהסיבות הבאות:7.1 תרופות ניסיוניות.

במהלך או חולים, בבית שבוצעו השתלה ו/או ניתוח במהלך שניתנה 7.2 תרופה אשפוז בבית חולים כמוגדר בפוליסה )למעט באשפוז יום(.

7.3 תרופה לטיפול במחלות נפש ו/או טיפולים נפשיים.7.4 תרופה לטיפול בבעיות שיניים.

7.5 טיפול תרופתי מונע במסגרת שרות רפואה מונעת, טיפול בויטמינים ו/או חיסונים ו/או תוספי מזון.

נותן התחייבות בגין ו/או בפועל למבוטח ניתנו לא שעדיין תרופתיים 7.6 טיפולים השרות לטיפולים תרופתיים עתידיים.

החיסוני הכשל למחלת נוגדנים ישא או הנושא למבוטח מונע תרופתי 7.7 טיפול הנרכש או צהבת לסוגיה השונים.

תביעות .8תגמולי את למבוטח ישלם המבטח להם, ובכפוף הכלליים, בתנאים לאמור בנוסף

הביטוח לפי תוכנית ביטוח זו, או יעבירם ישירות לנותן השירות אם נתקיימו כל אלה:מרשם, בידיו כאשר התרופה לרכישת קודם המבטח לאישור יפנה 8.1 המבוטח כי מובהר ספק, הסר למען זו. ביטוח תוכנית פי על לחבותו אישורו את ויקבל קבלת אישור כאמור איננה מהווה תנאי לתשלום התביעה, ובמקרים בהם נרכשה ויאשר מכן לאחר בתביעה המבטח ידון מראש, המבטח אישור ללא התרופה זו המצורפת לה, ו/או תוכנית ביטוח זו אותה אם היא עומדת בהוראות פוליסה

והוגשו למבטח כל המסמכים כנדרש.וקיומה היה מאפשר למבטח לא קויימה חובת המבוטח לפי סעיף זה במועדה, להקטין חבותו, אין המבטח חייב בתגמולי הביטוח אלא במידה שהיה חייב בהם

אילו קויימה החובה. הוראה זו לא תחול בכל אחת מאלה:החובה לא קויימה או קויימה באיחור מסיבות מוצדקות; 8.1.1

אי קיומה או איחורה לא מנע מן המבטח את בירור חבותו ולא הכביד על 8.1.2הבירור.

ינתן לטיפול של עד שלושה והמינון בכל מרשם נפרד יינתן מרשם 8.2 לכל תרופה פחותה לתקופה תרופתי לטיפול מרשם למבוטח ניתן אם פעם. בכל חודשים נוספים, לחודשיים מרשם להמציא רשאי המבוטח יהא חודשים משלושה לשלושה שאחת ובתנאי בחירתו, לפי מומחה, רופא שאינו רופא בידי חתומים

חודשים ימציא המבוטח מרשם מרופא מומחה.

40

תנוכה חודשים, לשלושה שניתן מרשם פי על גם כי יודגש, ספק, הסר למען ההשתתפות העצמית מידי חודש.

מ-180 למעלה ישראל מדינת לגבולות מחוץ המצוי מבוטח ישפה לא 8.3 המבטח ימים ברציפות לאחר קרות מקרה הביטוח, כל עוד שוהה המבוטח בחו"ל. מובהר בזאת, כי אם חזר המבוטח ארצה והוכיח זכאותו לתגמולי ביטוח כאמור, המבטח

ימשיך לשלם בהתאם להוראות כיסוי זה.8.4 במקרה של הפסקת הזכאות לתגמולי הביטוח, על המבוטח להודיע על כך מיידית למבטח במכתב רשום ו/או בכל דרך אחרת. תשלומים שקיבל מבוטח שלא כדין,

יוחזרו למבטח.

שינויים, ויתורים או סטיות בתנאי הפוליסה .9תוכניתביטוחזוכפופהלכלתנאיהפוליסהאליהצורפה. 9.1

כלשינויו/אוויתורו/אוסטיהמהאמורבפוליסהיחייבלענייןתוכניתביטוחזורק 9.2אםנכללבמפורשבתוכניתביטוחזו.

ביטוח בתוכניות האמור ובין זו ביטוח בתוכנית האמור בין סתירה של במקרה 9.3אחרותשצורפולפוליסהו/אוהאמורבתנאיםהכללייםשלהפוליסה,יחייבלעניין

תוכניתביטוחזו,האמורבה.

41

כיסוי אמבולטורי - שירותי רפואה מתקדמים )"הכיסוי"(

השירות ניתן באמצעות פמי פרימיום בע"מ מוקד השירות הוא: 03-5688588

כללי:. 1זה1.1 שכיסוי ככל וסייגיה, תנאיה על צורף, אליה הפוליסה לתנאי כפוף הכיסוי

נרכש,צויןבמפורשבמפרטושולמובגינודמיביטוח,עבורכלאחדמהמבוטחיםכהגדרתםבפוליסה.

וכיסויזה1.2 תנאילכיסויזההינוכיבמועדקרותמקרההביטוחלמבוטח,הפוליסההינםבתוקףעבוראותומבוטח.

הגדרות: . 2יתווספו הכיסוי, על במלואן יחולו אשר הבסיסית בפוליסה הכלולות להגדרות בנוסף

להגדרות הנ"ל ההגדרות הבאות:"החברה"ו/או"המבטחת"-אייאיג'יישראלחברהלביטוחבע"מ.2.1כנקוב2.2 אמבולטוריים שירותים המספקת חברה - השירות" "נותן ו/או "הספק"

במפרטהפוליסה.יווסתו2.3 באמצעותו המבוטחים, עבור הספק שיפעיל טלפון קו - השירות" "מוקד

פניותהמבוטחיםלנותןהשירותלשםקבלתהשירותיםעל-פיהכיסוי."השירות"או"השירותים"-השירותיםהכלוליםבמפורשבסעיף4להלן,בהתאם2.4

לתיאורהמפורטבצידםשינתנולמבוטחעלפיהוראותהכיסוי."נותן שירות שבהסכם"-רופא,רופאמומחה,מרפאהוכלגוףאחרשאינובהסכם2.5

עםהספק.מתן2.6 עם בקשר הספק התקשר עימו מומחה רופא - שבהסכם" מומחה "רופא

ובלבד שהיה צד להסכם עם הספק במועד פניית בכיסוי, השירותיםהמפורטיםהמבוטח לצורך קבלת השירות.

"רופא מומחה אחר"-רופאמומחהאשראינורופאמומחהשבהסכם.2.7לרבות2.8 - הבינלאומי( ההנקה )ארגון IBCLC ע"י שהוסמכה מי - הנקה" "יועצת

המורשיםלהסמיךבשמם,בישראל."המועד הקובע"-מועדכניסתולתוקףשלהכיסוי,לגביהמבוטח,עלפירישומי2.9

המבטחת.רישומיהמבטחתיהווראיהחלוטהלאמורבהם.השירותים2.10 בגין למבוטח הספק שישלם המרבי הסכום - המרבי" השיפוי "סכום

בהםזכאיהמבוטחלהחזריםבהתאםלמפורטבכיסוי."שנה"או"שנת ביטוח"-תקופהשלכל12חודשיםרצופים,שהראשונהמתחילה2.11

במועדהקובע.השירותים2.12 מתן עם בהסכם הספק התקשר עמה מרפאה - הסדר" "מרפאת

המבוטח פניית במועד הספק עם להסכם צד שהינה ובלבד בכיסוי המפורטיםלצורך קבלת השירות.

הצהרות והתחייבויות נותן השירות:. 3הואבעלהידע,הניסיון,המיומנותהמקצועית,הכישורים,המשאבים,האמצעים,3.1

כוחהאדם,הציודוהחומרים,הנדרשיםלביצועהתחייבויותיועלפיכיסויזה.ובכוחולספקאתכלהשירותים,בהתאם ודרישותיה, הואהביןאתצרכיהחברה 3.2

להם.

42

יעילה קיוםתקשורת תוך פיכתבהשירות על יבצעאתמלואהתחייבויותיו הוא 3.3וזמינהעםהמבוטח.

הואיספקאתהשירותיםבפריסהגאוגרפיתנאותה. 3.4

השירותים:. 4המבוטחיהאזכאילקבלאתהשירותיםהכלוליםבכיסויזהושירותים אלו בלבד,כמפורטלהלן:

התייעצות עם רופא מומחה: 4.1המבוטחיהאזכאיל-4התייעצויותבשנתביטוחעםרופאיםמומחים.למעט 4.1.1

שגרתיות, בבעיות בטיפול נשים רופא משפחה, רופא עם התייעצות ולהתייעצות לצורך מתן חוות דעת משפטית.

דמי4.1.2 המבוטח ישלם שבהסכם מומחה לרופא לפנות המבוטח בחרהשתתפותעצמיתבסךשל90₪בגיןכלהתייעצות.

בחרהמבוטחלפנותלרופאמומחהאחר,ישפההספקאתהמבוטחבגין4.1.3השתתפות דמי לתשלום ובכפוף המרבי השיפוי לסכום עד ההתייעצות

עצמיתכדלהלן:המבוטח 4.1.3.1 זכאי יהיה - הביטוח בשנת ראשונה התייעצות בגין

המבוטח על-ידי שהוצאו הממשיות מההוצאות 80% של להחזרבפועלבגיןההתייעצותולא יותר מ - 750 ₪ להתייעצות.

בגין התייעצות שנייה, שלישית ורביעית בשנת הביטוח -יהיהזכאי 4.1.3.2על-ידי שהוצאו הממשיות מההוצאות 80% של להחזר המבוטחהמבוטחבפועלבגיןההתייעצותולא יותר מ- 450 ₪ להתייעצות.

סעיף 4.1.4 על-פי המניין מן התייעצות כדין חוזרת התייעצות דין כי מובהר 4.1.1 לעיל.

תקופת 4.1.5 לאחר זה, סעיף פי על השירותים לקבלת זכאי יהיה המבוטח אכשרה בת 3 חודשים מהמועד הקובע.

בדיקות הדמייה רפואיות אבחנתיות: 4.2רפואיות4.2.1 בדיקות לקבלת מהרופא בכתב הפנייה לו שניתנה מבוטח

לקבלן זכאי יהיה יותר(, או )אחת שלהלן ברשימה הכלולות אבחנתיותבאמצעותנותןשירותשבהסכםאולשיפויבגינןעלפיהמפורטלהלן:

שלהלן,4.2.2 הבדיקות את כוללת האבחנתיות הרפואיות הבדיקות רשימתובדיקות אלו בלבד:

בדיקותרנטגן.4.2.2.14.2.2.2.P.E.T C.Tבאמצעותהדמיההדמיהבאמצעותאולטרסאונד.4.2.2.34.2.2.4.C.Tבאמצעותהדמיה4.2.2.5M.R.Iבאמצעותהדמיה4.2.2.6.M.R.Aבאמצעותהדמיה4.2.2.7.M.R.Eבאמצעותהדמיהצנתורוירטואלי.4.2.2.8קולונוסקופיהוירטואלית.4.2.2.9

גלולהלהראייתהמעיהדק.4.2.2.10במידה4.2.3 רק למבוטח תאושר 4.2.2.8 בסע' כאמור ווירטואלי צנתור בדיקת

ורופאמטפלהפנהאתהמבוטחלביצועהצנתור.המבוטח4.2.4 ישלם הבדיקה, לביצוע הסדר למרפאת לפנות המבוטח בחר

אצל הבדיקה בגין המרבי השיפוי מסכום 20% בגובה עצמית השתתפותנותןשירותשבהסכם,כפישמתפרסםבאתרהאינטרנטשלהחברה.

43

הבדיקה,4.2.5 ביצוע לצורך בהסכם שלא שירות לנותן לפנות המבוטח בחרישפההספקאתהמבוטחבגובה80%מההוצאותהממשיותשהוצאועל-ידיהמבוטחבפועלבגיןהבדיקה ולא יותר מסכום השיפוי המרבי לבדיקה

כמפורט להלן: 4.2.2.1עד4.2.5.1 סכוםהשיפויהמרביבגיןהבדיקותהכלולותבסעיפים

4.2.2.7הינו4,000₪לכלבדיקהאך לא יותר מסכום השיפוי המרבי לשנה לכל הבדיקות האבחנתיות,כאמור בסעיף 4.2.6 להלן.

סכוםהשיפויהמרביבגיןהבדיקההכלולהבסעיף-4.2.2.84.2.2.104.2.5.2הינו4,500₪לכלבדיקהאך לא יותר מסכום השיפוי המרבי לשנה

לכל הבדיקות האבחנתיות, כאמור בסעיף 4.2.6 להלן.הינו4.2.6 האבחנתיות הבדיקות לכל למבוטח לשנה המרבי השיפוי סכום

לצורך עלותה הסדר, במרפאת הבדיקה את המבוטח ביצע .11,000₪המרבי השיפוי לסכום בהתאם תהיה לשנה המרבי השיפוי סכום קביעתלמוקד פנייתו במועד החברה של האינטרנט באתר המתפרסם לבדיקה

השירותלצורךקבלתהבדיקה,בקיזוזסכוםההשתתפותהעצמית.המבוטח יהיה זכאי לשירותים על פי סעיף זה, לאחר תקופת אכשרה בת 4.2.7

3 חודשים מהמועד הקובע.שירותי רפואה מונעת: 4.3

בדיקותסקרלגילויסרטן)"הסקר לגילוי סרטן"(:4.3.1המבוטחזכאילבצעבדיקתסקרתקופתיתאחת ל-3 שנים,אשר4.3.1.1

כוללתאתהבדיקותהמפורטותברשימההסגורהשלהלן:מיפויגורמיסיכוןאישייםלפתחסוגיסרטןשונים)בליווי4.3.1.1.1

שאלוןמובנה(.חלל4.3.1.1.2 בדיקת היתר )בין בתחום מומחה רופא בדיקת

הפה,עור,ערמונית,בלוטתהתריס,אשכיםועוד(.מתןיעוץאישילהפחתתגורמיהסיכון.4.3.1.1.3בדיקתשדע"יכירורג.4.3.1.1.4בדיקתממוגרפיה.4.3.1.1.5בדיקתדםבשתן.4.3.1.1.6בדיקהגינקולוגית.4.3.1.1.74.3.1.1.8.PAPהרחםצווארבדיקתבדיקתאולטרסאונדוגינאלי.4.3.1.1.9

שמופק4.3.1.1.10 DNA-מ APC של בגן פולימורפיזם בדיקתמדםפריפרילגילוימוקדםשלסרטןמעיגסוחלחולת.

בדיקתPSAלגילוימוקדםשלסרטןהערמונית.4.3.1.1.11ספק 4.3.1.2 באמצעות הסרטן לגילוי הסקר את לבצע המבוטח בחר

₪ 350 של בסך עצמית השתתפות המבוטח ישלם שבהסכם, עבור הסקר, כאמור.

בחר המבוטח לבצע את הסקר לגילוי הסרטן אצל נותן שירות שאינו 4.3.1.3בהסכם, ישפה הספק את המבוטח בגין הסקר כאמור, בגובה 50%

מההוצאות הממשיות שהוצאו בגינו ולא יותר מ- 400 ₪.בסיוםהבדיקותהמפורטותלעיליינתן למבוטחתיקמודפסהכולל4.3.1.4

המלצותוסיכוםהניתןע"ירופא.4.3.1.1לעיליבוצעואצלנותןשירות4.3.1.5 הבדיקותהמפורטותבסעיף

אישור את מחייבת מכך וחריגה הניתן, ככל אחד, ובמועד אחדהספקמראש.

44

תקופת 4.3.1.6 לאחר זה, סעיף פי על לשירותים זכאי יהיה המבוטח אכשרה בת 3 חודשים מהמועד הקובע.

בדיקתסקרמנהלים)"סקר המנהלים"(4.3.2אחת לשנתייםאשר4.3.2.1 זכאילבצעבדיקתסקרהמנהלים המבוטח

כוללתבתוכהאתהבדיקותהמפורטותברשימההסגורהשלהלןבלבד:

בדיקתרופאמקיפה.4.3.2.1.1בדיקותדםומעבדההכוללותספירתדם,אלקטרוליטים,4.3.2.1.2

)כולסטרול בדם שומנים וכליות, כבד תפקודיוטריגליצרידים(.

דם4.3.2.1.3 בדיקת ומשקל, גובה בדיקת דם, לחץ בדיקתראיה בדיקת הפרוסטטה, בלוטת בדיקת בצואה,

ושמיעה,לחץתוךעיני.בדיקתתפקודיריאה,צילוםחזה.4.3.2.1.4בדיקתלב-א.ק.ג,בדיקתלבבמאמץופענוחקרדיולוג4.3.2.1.5

מומחה-ארגומטריה.השירות 4.3.2.2 נותן באמצעות הבדיקות את לבצע המבוטח בחר

₪ 150 של בסך עצמית השתתפות המבוטח ישלם שבהסכם, עבור סקר המנהלים.

שאינו 4.3.2.3 שירות נותן אצל המנהלים סקר את לבצע המבוטח בחר בהסכם, ישפה הספק את המבוטח בגין הסקר כאמור, בגובה 50%

מההוצאות הממשיות שהוצאו בגינו ולא יותר מ- 500 ₪.בסיוםהבדיקותהמפורטותבסעיף4.3.2.1לעיליינתן למבוטחתיק4.3.2.4

מודפסהכוללהמלצותלהמשךטיפולוסיכוםע"ירופא.הניתן,4.3.2.5 ככל אחד, ובמועד אחד שירות נותן אצל יבוצעו הבדיקות

וחריגהמכךמחייבתאישורמראשע"יהספק.תקופת 4.3.2.6 לאחר זה, סעיף פי על לשירותים זכאי יהיה המבוטח

אכשרה בת 12 חודשים מהמועד הקובע.שירותי סל הריון: 4.4

כנגד 4.4.1 זכאיתלקבלתהחזרמאתהספק, המבוטחתתהיה - בדיקות הריון מסירתקבלותמקוריותאונאמןלמקור,בגיןביצועבדיקותהריון,בסכומים

ובתנאיםהמפורטיםלהלן:המבוטחת4.4.1.1 זכאית תהיה שבגינם הרפואיות הבדיקות רשימת

להחזרכוללתאתהבדיקותשלהלן,ובדיקות אלו בלבד:סקירתמערכותראשונה.4.4.1.1.1סקירתמערכותשניה.4.4.1.1.2בדיקתשקיפותעורפית.4.4.1.1.3בדיקתמישפיר.4.4.1.1.4בדיקתסיסישליה.4.4.1.1.54.4.1.1.6)NIPT(פולשניותלאדםבדיקות

בסעיף4.4.1.2 המפורטות הבדיקות ביצוע בגין המרבי ההחזר סכום4.4.1.1הינו80%מההוצאותהממשיותשהוצאועל-ידיהמבוטחתלבדיקה המרבי השיפוי מסכום יותר ולא בדיקה כל בגין בפועל

כמפורט להלן:סכוםההחזרהמרביבגיןביצוע בדיקת סקירת מערכות 4.4.1.2.1

ראשונה או שניה-הינו1,000₪לכלבדיקה.

45

סכוםההחזרהמרביבגיןביצועבדיקת שקיפות עורפית4.4.1.2.2הינו450₪לבדיקה.

או 4.4.1.2.3 שפיר מי בדיקת ביצוע בגין המרבי ההחזר סכום)NIPT(בדיקת סיסי שליה או בדיקות דם לא פולשניות

הינו700₪לכלבדיקה.על אף האמור לעיל, סכום ההחזר המרבי בגין כל בדיקות ההיריון 4.4.1.3

₪ 2,500 יעלה על לא 4.4.1.1.6 4.4.1.1.1 עד כמפורט בסעיפים לכל תקופת ההיריון.

בדיקות גנטיות - 4.4.2ידה4.4.2.1 על שהוצאו ממשיות הוצאות להחזר זכאית תהא המבוטחת

₪ 100 עד לסכום ביטוח מרבי בסך גנטיות בפועלעבורבדיקותלכל בדיקה ולא יותר מ -500 ₪ לכללהבדיקותהגנטיותבתקופת

הריון.במקרהבוהומלץלמבוטח)זכר(לבצעבדיקותגנטיותכהשלמה4.4.2.2

הזוג בני שני זכאים יהיו המבוטחת, אשתו שביצעה לבדיקותולא 100 ₪ לבדיקה עד לסכום ביטוח מרבי בסך של המבוטחים

יותר מ - 1,000 ₪לשניהםלכלתקופתהריון.)זכר(כאמורבסעיף4.4.2.3 כי,הזכאותלקבלתהשירותלמבוטח יובהר

4.4.2.2הינובכפוף לכך שלשני בני הזוג קיים הכיסוי תקף הכולל את השירותים המפורטים בכיסוי זה.

בית החלמה )מלונית( לאחר לידה - 4.4.3המבוטחתתהאזכאיתלהחזרבגובה200₪ליוםועדלתקרהשל4.4.3.1

7ימישהייהבגיןההוצאותהממשיותשהוצאועלידהבגיןשימושבשירותיביתהחלמה)מלונית(לאחרהלידהכנגדמסירתקבלה

מקוריתאונאמןלמקורלספק.לכל 4.4.3.2 בלבד אחת פעם יינתנו זה, בסעיף המפורטים השירותים

תקופת ההיריון.למען הסר ספק, הזכאות לשירותים על פי סעיף זה, הינה לאישה 4.4.3.3

מבוטחת בלבד )ולא למבוטח שהינו זכר(.שמירת דם טבורי - 4.4.4

בפועל ידה על שהוצאו ממשיות הוצאות להחזר זכאית תהא המבוטחת ₪ 550 בסך מרבי ביטוח לסכום עד טבורי דם ושימור איסוף מימון עבור

אחת לכל תקופת הריון.קורס הכנה ללידה - 4.4.5

בפועל ידה על שהוצאו ממשיות הוצאות להחזר זכאית תהא המבוטחת280 ₪ אחת ביטוח מרבי בסך עד לסכום ללידה הכנה קורס מימון עבור

לכל תקופת הריון.יועצת הנקה - 4.4.6

המבוטחתזכאיתבמהלךהשנהשממועדהלידהל-12מפגשיםעםיועצתהנקהעלפיהמפורטלהלן:

בחרההמבוטחתלפנותליועצתהנקהשבהסכם,תשלםהמבוטחת4.4.6.1השתתפותעצמיתבסךשל40₪בגיןכלהתייעצות.

בחרההמבוטחתלפנותליועצתהנקהשאינהבהסכם,4.4.6.1.1ישפההספקאתהמבוטחתבגיןכלפגישתהתייעצותעל-ידה שהוצאו הממשיות מההוצאות 50% בגובה

בפועלולא יותר מ-50 ₪ לכל התייעצות.

46

אחת 4.4.6.1.2 פעם יינתנו זה, בסעיף המפורטים השירותים בלבד לכל תקופת ההיריון.

4.4.7 - 4.4.1 בסעיפים המפורטים השירותים לקבלת זכאית תהא המבוטחת 4.4.6 רק לאחר תקופת אכשרה של 12 חודשים מן המועד הקובע.

למען הסר ספק, הזכאות לשירותים על פי סעיף זה, הינה לאישה מבוטחת 4.4.8בלבד )ולא למבוטח שהינו זכר(.

מפגש טיפול עם פסיכולוג בהסדר : 4.5המבוטחיהיהזכאילסדרהשלעד12מפגשיםבשנהעםפסיכולוגבכפוף4.5.1

למפורטלהלן:בעבורכלמפגשישלםהמבוטחהשתתפותעצמיתבסך100₪.4.5.2חודשים4.5.3 3 של אכשרה תקופת לאחר זה לשירות זכאי יהיה המבוטח

שתחילתהבמועדהקובע.השירותעלפיסעיףקטןזהיינתןעלידינותןשירותשבהסדרבלבד,והמנוי4.5.4

לאיהיהזכאילקבלאתהשירותאצלנותןשירותאחרו/אולשיפויאולכלתשלוםאחרבגינו.

שירותים ייחודים לילד: 4.618יהאזכאי מבוטחשגילואינועולהעל25שנה,אשרהצטרףלפוליסהעדגיל

לקבלתהשירותיםהמפורטיםלהלןבכפוףלקבלתהפניהמראששלרופא:אבחון וייעוץ דידקטי: 4.7

הביטוח4.7.1 תקופת כל במהלך דידקטיים אבחונים ל-3 זכאי יהא המבוטחבאמצעותמרפאותהמוסמכותלמתןשירותיםאלה:

השתתפות4.7.2 המבוטח ישלם בהסכם, שירות לנותן לפנות המבוטח בחרעצמיתבסך450₪בגיןכלאבחוןדידקטי.

בסך4.7.3 המבוטח את הספק ישפה אחר, שירות לנותן לפנות המבוטח בחרשל80%מההוצאותשהוציאבפועלעלידואךלאיותרמ-500₪לכלאבחון

ויעוץדידקטי.בתוםאבחוןשבוצעעלידינותןשירותשבהסכם,תתקייםשיחתסיכוםעם4.7.4

המבוטחויישלחאליודו"חמסכםהכוללהמלצותלהמשךטיפול.4.7.54.7.1 סעיף לצורך הנמנה המניין מן אבחון כדין חוזר אבחון דין כי מובהר

דלעיל.תקופת4.7.6 לאחר זה קטן סעיף פי על דידקטי לאבחון זכאי יהיה המבוטח

אכשרהשל6חודשיםשתחילתהבמועדהקובע.אבחון וייעוץ פסיכו-דידקטי: 4.8

המבוטחיהיהזכאיל-3שירותיאבחוןוייעוץפסיכו-דידקטיבמהלךתקופת4.8.1הביטוח,,במרפאותהמוסמכותלמתןשירותיםאלה.

השתתפות4.8.2 המבוטח ישלם בהסכם, שירות לנותן לפנות המבוטח בחרעצמיתבסך1,200₪בגיןכלאבחוןפסיכו-דידקטי.

בחרהמבוטחלפנותלנותןשירותאחר,ישפההספקאתהמבוטחבסךשל4.8.3יותרמ-1,000₪לכלאבחון 75%מההוצאותשהוציאבפועלעלידואךלא

פסיכו-דידקטי.בתוםאבחוןשבוצעעלידינותןשירותשבהסכם,תתקייםשיחתסיכוםעם4.8.4

המבוטחויישלחאליודו"חמסכםהכוללהמלצותלהמשךטיפול.4.8.54.8.1 לצורךסעיף הנמנה המניין מן אבחון כדין חוזר אבחון דין כי מובהר

דלעיל.המבוטחיהיהזכאילאבחוןפסיכו-דידקטיעלפיסעיףקטןזהלאחרתקופת 4.8.6

אכשרהשל6חודשיםשתחילתהבמועדהקובע.

47

4.9 :)TOVA אבחון וייעוץ בהפרעות קשב וריכוז )מבחןהמנוייהיהזכאיל-3בדיקותממוחשבותמסוגTOVAבמהלךכלתקופת4.9.1

הביטוח.השתתפות4.9.2 המבוטח ישלם בהסכם, שירות לנותן לפנות המבוטח בחר

עצמיתבסך250₪בגיןכלאבחון.בחרהמבוטחלפנותלנותןשירותאחר,ישפההספקאתהמבוטחבסךשל4.9.3

80%מההוצאותשהוציאבפועלעלידואךלאיותרמ-300₪לכלאבחון.4.9.44.9.1 דיןאבחוןחוזרכדיןאבחוןמןהמנייןהנמנהלצורךסעיף כי מובהר

דלעיל.המבוטחיהיהזכאילאבחוןהפרעותקשבוריכוזעלפיסעיףקטןזהלאחר4.9.5

תקופתאכשרהשל6חודשיםשתחילתהבמועדהקובע.4.10 :)BRC( אבחון וייעוץ בהפרעות קשב וריכוז

BRCבמהלךכלתקופת4.10.1 ל-3בדיקותממוחשבותמסוג זכאי יהיה המנויהביטוח.

השתתפות4.10.2 המבוטח ישלם בהסכם, שירות לנותן לפנות המבוטח בחרעצמיתבסך250₪בגיןכלאבחון.

בחרהמבוטחלפנותלנותןשירותאחר,ישפההספקאתהמנויבסךשל4.10.380%מההוצאותשהוציאבפועלאךלאיותרמ-500₪לכלאבחון.

מובהרכידיןאבחוןחוזרכדיןאבחוןמןהמנייןהנמנהלצורךסעיף4.10.14.10.4דלעיל.

המבוטחיהיהזכאילאבחוןהפרעותקשבוריכוזעלפיסעיףקטןזהלאחר4.10.5תקופתאכשרהשל6חודשיםשתחילתהבמועדהקובע.

4.11 :)MOXO( אבחון וייעוץ בהפרעות קשב וריכוזהמנוייהיהזכאיל-3בדיקותממוחשבותמסוגMOXOבמהלךכלתקופת4.11.1

הביטוח.השתתפות4.11.2 המבוטח ישלם בהסכם, שירות לנותן לפנות המבוטח בחר

עצמיתבסך250₪בגיןכלאבחון.בחרהמנוילפנותלנותןשירותאחר,ישפההספקאתהמנויבסךשל80%4.11.3

מההוצאותשהוציאבפועלאךלאיותרמ-500₪לכלאבחון.מובהרכידיןאבחוןחוזרכדיןאבחוןמןהמנייןהנמנהלצורךסעיף4.11.14.11.4

דלעיל.המבוטחיהיהזכאילאבחוןהפרעותקשבוריכוזעלפיסעיףקטןזהלאחר4.11.5

תקופתאכשרהשל6חודשיםשתחילתהבמועדהקובע.שירותי "מקסימום בריאות": 4.12

מוקד4.12.1 זכויותבאמצעות למימוש אובייקטיבי מידע לשירות זכאי המבוטחהשירות,בנושאיםהבאים:

מתןמידעלגביכיסוייםהקיימיםבמסגרתקופתהחוליםבהחבר4.12.1.1המבוטחבהקשרלבעיההרפואיתממנההואסובל.

המשלים4.12.1.2 הביטוח במסגרת הקיימים הכיסויים לגבי מידע מתן)שב"ן(בהמבוטחהמבוטחבהקשרלבעיההרפואיתממנההוא

סובל.המגיעות4.12.1.3 הזכויות במסגרת הקיימים הכיסויים לגבי מידע מתן

מביטוחלאומיבהקשרלבעיההרפואיתממנההואסובל.למעןהסרספק,הייעוץהניתןאינויעוץמשפטי.4.12.2השירותיינתןבמסגרתמוקדייעודישלהספקבלבד והמבוטח לא יהיה זכאי 4.12.3

לשירותים אלו אצל נותן שירות אחר ו/או לשיפוי או כל תשלום אחר בגינן.

48

השרותעלפיסעיףזהיינתןללאהגבלהשלמספרהפניותמצדהמבוטח4.12.4ואינוכרוךבתשלוםדמיהשתתפותעצמית.

השירותיםהמפורטיםבסעיףזהאינםכפופיםלתקופתאכשרה.4.12.5

אופן קבלת השירותים:. 5תחילה5.1 לפנות המבוטח על הכיסוי, פי על השירותים בקבלת הקשור עניין בכל

למוקדהשירותולפעולבהתאםלהוראותהמפורטותבכיסוישלהלן.טרם 5.2 בגינם לשיפוי או השירותים לקבלת ובכתב מראש הספק אישור קבלת

ביצוע השירותים בפועל הינה תנאי מהותי לאחריות הספק על-פי כיסוי זה. יזדהה5.3 השירות, למוקד טלפונית יפנה זה, כיסוי על-פי לשירותים המבוטח נזקק

בשמו,מספרתעודתהזהות,כתובתו,מס'הטלפוןבוניתןלהשיגו,ופרטיםנוספיםהקשוריםלמתןהשירותולמצבהרפואיבגינונזקקהמבוטחלשירות,ככלשיתבקש.

מוקדהשירותיהאפעילבכלימותהשנה,24שעותביממה,למעטהחלמערביום5.4הכיפוריםבשעה14:00ועדתוםשעתייםלאחרשעתסיוםצוםיוםכיפורים.הספקהחברה, ובאישור בתיאום השירות, מוקד של הטלפון מספר את לשנות רשאי

ובלבדשימסורעלכךהודעהמראשבכתבלמבוטח.לשם מתן השירות ימסור המבוטח לספק ו/או למוקד השירות ו/או לנותן שירות, 5.5

לפי העניין, את מלוא המידע הרפואי הידוע לו, כפי שיידרש על ידי הספק ו/או מוקד השירות ו/או נותן השירות, לפי העניין.

השירותיםהמפורטיםבכיסויזה,יינתנוכנגדהצגתתעודהמזההלנותןהשירות.5.6עלהמבוטחלהגיעלמקוםקבלתהשירותבכוחותעצמוועלחשבונו.5.7עםסיוםכלטיפול,יחתוםהמבוטחעלספחביקורתהמאשראתקבלתהשירות.5.8השירות יינתן בשטחי מדינת ישראל בלבד או השטחים המוחזקים אשר נמצאים 5.9

בשליטת ישראל.במקרהשלקבלתשירותאצלנותןהשירותשבהסכםיחולוההוראותהבאות:5.10

המבוטחיהאזכאילבחוראתנותןהשירותממנויקבלאתהשירותמתוך5.10.1רשימהשלנותנישירותבהסכםכפישתהאבתוקףבמועדפנייתולמוקד

השירות.רשימתנותניהשירותיםשבהסכםתשתנהמעתלעת.מוקדהשירות,יתאםאתמועדהשירותעםנותןהשירותשבהסכםתוך25.10.2

טיפולים, למוקד.במקרהשלסדרת פנייתהמבוטח ימיעסקיםמקבלתמול ע"יהמבוטח יתואמו )למעט הטיפול הראשון( יתרהטיפולים מועדי

נותןהשירותשבהסכם.השירותיםעל-פיהכיסוייינתנובשעותהפעילותהרגילותוללוחהעבודהשלנותן5.11

השירותשבהסכם.יודיע5.12 הכיסוי, על-פי שירות לקבלת פנייתו את לבטל יבקש שמבוטח במקרה

12שעותטרםמועד עלכךהמבוטחלמוקדהשירותבאופןמיידיולאפחותמ-הטיפול.למעןהסרספק,מובהרכיעלהמבוטחלהודיעלמוקדהשירותעלביטול

פנייתוגםאםמסרעלביטולהפנייהלנותןהשירותשבהסכם.שירות5.13 נותן אצל השירות לקבלת מבוטח של בפניה בטיפולו הספק, מחויבות

שבהסכם,תסתייםבמוקדםמביןשניהאירועיםהמפורטיםלהלן:הפניתהמבוטחלנותןהשירותבפועל.5.13.1ביטולהפנייהלקבלתהשירותעלידיהודעתהמבוטחלמוקדהשירות.5.13.2

במקריםבהםבחרהמבוטחלקבלשירותיםבאופןשלקבלתהחזרבגיןהוצאות5.14בפועלאצלנותןשירותאחר,יחולוגםההוראותשלהלן:

כל תשלום אשר המבוטח זכאי לו מהספק לפי הכיסוי, ישולם למבוטח, 5.14.1או במקור חשבונית מסירת ממועד יום 30 תוך התביעה, אישור לאחר

49

נאמן למקור לספק. חשבונית המס שתועבר לספק מהווה תנאי להעברת התשלום למבוטח.

תצלום או העתק, של חשבונית המס גם אם אושרה כתואמת למקור, לא 5.14.2תוכר כבסיס לתשלומים על-פי הכיסוי.

בלבד. בפועל שהוצאו הוצאות בגין ורק אך המבוטח את ישפה הספק 5.14.3למען הסר ספק לא יינתן שיפוי בגין תשלומים עבור טיפולים שעדיין לא

ניתנו למבוטח בפועל ו/או בגין התחייבות לטיפולים עתידיים.אחריותלתאוםוביצועהשירותיםתהאעלהמבוטחבלבד. 5.14.4

אחריות:. 6שלא 6.1 ובין בהסדר בין השירות, נותן ידי על הניתנים השירותים בגין האחריות

בהסדר, תחול על נותן השירות, והחברה לא תהיה אחראית בכל אופן שהוא לגבי כל אחד מהעניינים הבאים:

המפורטים 6.1.1 מהשירותים החורג טיפול עבור המבוטח שהוציא הוצאות בכיסוי זה.

במקרה שפעילות הספק או חלק משמעותי ממנה תפגע על ידי מלחמה, 6.1.2גורם כל או עליון, כוח אדמה, רעידות מהומות, עבודה, סכסוכי הפיכה, פי על השירותים את מלתת הספק פטור הספק, בשליטת שאינו אחר

כיסוי זה והחברה ו/או הספק לא יהיו אחראים לכל נזק כתוצאה מכך.

ביטול הכיסוי:. 7ביטולכתבהשירותיהיהבהתאםלהוראותפוליסתהביטוחוהוראותהדין.7.1תוקפה,7.2 תקופת הסתיימה או שהיא סיבה מכל הביטוח פוליסת בוטלה

יסתייםהכיסוי.עלאףהאמורלעיל:7.3

לא7.3.1 עודהמבטח וכל נותןהשירות, סיוםההסכםעם במקרהשלהגיעלהסדרעםנותןשירותאחר,רשאיהמבטחלבטלאתהכיסוי,

בכפוףלאישורהמפקחעלהביטוח.הודעת7.3.2 מרגע מיידי באופן לתוקף יכנס זה, שירות כתב ביטול

יחסי כספי להחזר זכאי יהיה המבוטח כאמור, במקרה הביטול.ממחירהכיסויששילם.

קיומם של הוראות והנחיות הצבא בגין שירותים הניתנים בעת השירות הצבאי:. 8בעתהשירותהצבאי)סדיר,מילואיםאוקבע(,חלותהוראותוהנחיותהצבא,המשתנותמעתלעתוהעלולותלהגבילו/אולמנועמהמבוטחבעתהשירותהצבאי)החייל(קבלתטיפולרפואיבאמצעותגורמיםרפואייםשמחוץלמסגרתהצבא.מצבזהעלוללהשליך

עלמימושהזכויותהמגיעותלמבוטחבהתאםלתנאיכיסויזה.המידעבדברהוראותוהנחיותהצבאהמשתנותמעתלעתכאמורלעיל,מצויאצלרשויותשל קיומן בדבר להתעדכן עליו צבאי, בשרות נמצא המבוטח שבו מקרה בכל הצבא.

הוראותוהנחיותאלה.

שונות. 9רשאי9.1 המבוטח ואין אישית, הינה זה כיסוי -פי על השירותים לקבלת הזכות

להעבירהלאחר.בשיעור שינוי יחול באם כחוק. מע"מ כוללים בכיסוי הנקובים התשלומים כל 9.2

המע"מיעודכנותשלומיםאלהבהתאם.

50

במקרהשלמספרמבוטחיםבפוליסההמבוטחיםהזכאיםלקבלתהשירותיםנשוא 9.3כיסויזה,הודעותשנשלחולמבוטחהראשיכהגדרתובפוליסה,לפימענוהאחרון

שנמסרבכתבלחברה,ייחשבוכהודעותשנמסרולכלהמבוטחיםבפוליסה.שינוי כל על בכתב להודיע מתחייבים המבוטח ו/או כאמור הראשי המבוטח 9.4בכתובתם,ולאתישמעמפיהםהטענהכיהודעהכלשהיאלאהגיעהאליהם,אם

נשלחהלפיהכתובתהאחרונהשנמסרה.כלהודעהו/אוהצהרהלחברהתימסרבכתב. 9.5

תנאי הצמדה למדד. 10כלהסכומיםהנקוביםבכיסויזהו/אובמפרטולרבותדמיביטוח,סכומיהשתתפות10.1

ליחס יעשהבהתאם יהיוצמודיםלמדד.חישובההצמדה עצמית,סכומיהשיפוישביןהמדדהחדשוביןהמדדהבסיסי.

המדדהבסיסי-יהיההמדדהמפורטבמפרט.10.2המדדהחדשיהיהכמפורטלהלן:10.3

בכלהנוגעלתשלוםדמיהביטוח-המדדהחדשיהיההמדדהאחרוןהידוע10.3.1בראשוןלכלחודששבומבוצעתשלוםדמיהביטוח.

לגביכלסכוםאחרהנקובבכיסויזה-המדדהחדשיהיההמדדהאחרון10.3.2העניין, לפי המבוטח, ו/או הספק ידי על התשלום ביצוע במועד הידוע

ובלבדשלאיפחתמהמדדהבסיסי.

מקום השיפוט וברירת דין. 11מקוםהשיפוטהבלעדיבכלהקשורלכיסויזההואבבתיהמשפטבישראלוהדיןהחלהינו

דינימדינתישראלבלבד.

כל השירותים זמינים עבורך בכל עת aig.co.il באזור האישי שלךAIG SAFE

DRIVEONLINE

רכישה וחידוש סיוע בזמןתאונה

המסמכיםשלי

הוספת נהגצעיר

הפרופילשלי

בתשלום תביעותשנה שנייה ברציפות!

•medical2.indd_7850185•NewOS•AIG:2015:november•Oew•SeServ•NewOSXServer• oshiwרבSwבר2, 2016 4:40רweבS •

4910 0 01 ה ו פתח-תקו 535 ד. ת. , ן מטלו ית קרי ,25 ם הסיבי בע”מ, לביטוח חברה ישראל י ’ ג אי י איי ב י ש s a l e s @ a i g . c o . i l ל י י מ 1 - 8 0 0 - 4 0 0 - 4 0 0 ל י מ

c la ims@a ig . co . i l יל מי בי s e r v i ce@a ig . co . i l יל מי שי 03-9272300 ל

07/2

016

הור

דה

מ62

275