ΔΑΓΝΩΣΤΙΚΉ ΠΡΟΣΈΓΓΙΣΗ ΑΣΘΕΝΟΎς ΜΕ ΛΕΜΦΑΔΕΝΟΠΆΘΕΙΑ

K. ΤσαταλάςΚαθηγητής Αιματολογίας Α.Π.Θ.Α’ Παθολογική Κλινική ΑΧΕΠΑ

ΕισαγωγήΑσθενής με λεμφαδενοπάθεια. Γενική προσέγγιση• Συχνό κλινικό πρόβλημα με επίπτωση 0.5%

• Αφορά όλες τις ιατρικές ειδικότητες

• Ο ιατρός καλείται να αποφασίσει εάν το εύρημα είναι εντός ή εκτός φυσιολογικών πλαισίων

• Δυσκολίες στη λήψη απόφασης, δεδομένου ότι πολλά φυσιολογικά άτομα εμφανίζουν ψηλαφητούς λεμφαδένες- 56% των ασθενών που εξετάστηκαν για άλλους λόγους είχαν ψηλαφητούς

λεμφαδένεςLinet OI, Metzler C.Postgraduate Med.1997;62:210

• Μη καταδείξιμο αίτιο(μη ειδικές λεμφαδενοπάθειες) σε >50% των περιπτώσεων

• Συχνότερα καλοήθη αίτια στον γενικό Ελληνικό πληθυσμό: Τοξοπλάσμωση, λοιμώδης μονοπυρήνωση, φυματίωση

• Ειδική λεμφαδενοπάθεια: ΛΠ με αίτιο καταδείξιμο, καλοήθης, δυνητικά καλοήθης ή κακοήθης

• Μη ειδική λεμφαδενοπάθεια: όταν το αίτιο δεν είναι καταδείξιμο μετά από πλήρη κλινικοεργαστηριακό έλεγχο, περιλαμβανομένης και της βιοψίας επι κλινικά σημαντικής διόγκωσης

ΕισαγωγήΑσθενής με λεμφαδενοπάθεια. Γενική προσέγγιση

Ψηλαφητοί λεμφαδένες σε φυσιολογικά άτομα

Λεμφαδενική ΟμάδαΗλικία Τραχηλικοί Υπινιακοί Μαχαλιαίοι Βουβωνικοί

≤12 έτη 100% 5% 93% 100%

12-20 έτη 82% 5% 69% 91%

≥20 έτη 75% <1% 69% 92%

Παράγοντες που επηρεάζουν το διαγνωστικό φάσμα

Προέλευση της εκάστοτε σειράς ασθενών- Πρωτοβάθμια Περίλθαψη (κακοήθειες <1%)

- Νοσοκομειακές Σειρές (κακοήθειες ≈ 15%)

- Βιοπτικό Υλικό (κακοήθεις 45-60%)

Συνθήκες ανακάλυψης της λεμφαδενοπάθειας- Διαπίστωση από τον ασθενή – ασυμπτωματική

- Διαπίστωση από τον ασθενή – συμπτωματική

- Ανακάλυψη σε τυχαία αντικειμενική εξέταση

- Ανακάλυψη σε εξέταση για άλλο νοσήματος

Αίτια Λεμφαδενοπάθειας Ι:CHICAGO

Cancer:•Αιματολογικά: Λέμφωμα Hodgkin, μη-Hodgkin λεμφώματα,

B-ΧΛΛ, οξείες λευχαιμίες, κακοήθης ιστιοκυττάρωση, μυελοσκλήρυνση, ΧΜΛ(βλαστική κρίση)

•Μεταστατικά: Οποιοδήποτε νεόπλασμα, σπανίως τα σαρκώματαΣυχνά αγνώστου πρωτοπαθούς εστίας

Hypersensitivity:• Ορονοσία, εμβολιασμός, επιχώριος ΛΠ σε εμφυτεύματα σιλικόνης,

GVHD, φάρμακα (φαινυντοΐνη, καρβαμαζεπίνη, πριμιδόνη, άλατα χρυσού, σουλφασαλαζίνη, καπτοπρίλη, ατενολόλη, κινιδίνη, αλλοπουρινόλη, κεφαλοσπορίνες, πυριμεθαμίνη)

Τροποποιημένο από Skarin AT. Approach to the patient with suspected lymphoma, in The Lymphomas. WB Saunders Comp, Philadelphia 1998, pp 207-2011.

Αίτια Λεμφαδενοπάθειας ΙΙ: CHICAGO

Infections:• Ιοί: Λοιμώδης μονοπυρήνωση, CMV, HSV 1-2, ιλαρά, ερυθρά, έρπης

ζωστήρ, HIV, ερπητοϊός-6 (HHV-6), παρβοϊός Β19, ιοί ηπατίτιδος, φαρυγγοεπιπεφυκικός πυρετός, επιδημική κερατοεπιφεφυκίτις

• Βακτήρια: Φυματίωση, άτυπα μυκοβακτηρίδια, νόσος εξ’ ονύχων γαλής, στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις, βρουκέλλωση, σαλμονέλλωση, νόσος εκ δήγματος ποντικού, λεπτοσπείρωση, άνθρακας

• Χλαμύδια: Βουβωνικό λεμφοκοκκίωμα, τράχωμα

• Πρωτόζωα: Τοξοπλάσμωση, λεϊσμανίαση, αφρικανική τρυπανοσωμίαση, νόσος Chagas

• Μύκητες: Ιστοπλάσμωση, κοκκιδιοειδομύκωση, παρακοκκιδιοειδομύκωση, κάθε μυκητίαση σε ανοσοκατασταλμένους

• Ρικέτσιες: Εξανθηματικός τύφος

• Έλμινθες: Φιλαρίαση, Λοίαση

Αίτια Λεμφαδενοπάθειας ΙΙΙ: CHICAGO

Connective tissue diseases:• Ρευματοειδής αρθρίτις, νεανική ρευματοειδής αρθρίτις, ΣΕΛ, σύνδρομο Sjogren,

μικτή νόσος συνδετικού ιστού, δερματομυοσίτις, αγκυλοποιητική σπονδυλίτις

Atypical lymphoproliferative disorders:• Νόσος Castleman, αγγειοανοσοβλαστική λεμφαδενοπάθεια, αγγειοκεντρική

ανοσοϋπερπλαστική νόσος, λεμφωματώδης κοκκιωμάτωση, κοκκιωμάτωση Wegener

Granulomatous disorders:• TBC, σαρκοείδωση, μυκοβακτηριακές λοιμώξεις, κρυπτοκοκίωση, σιλίκωση,

βηρυλλίωση, νόσος εξ ονύχων γαλής

Other unusual causes of lymphadenopathy• Φλεγμονώδης ψευδοόγκος λεμφαδένων, λεμφαδενίτις Kikuchi, ιστιοκυττάρωση

λεμφοκόλπων με ογκώδη λεμφαδενοπάθεια (Rosai-Dorfman syndrome), ανοσοανεπάρκειες, αγγειακή μεταμόρφωση λεμφοκόλπων, θυσαυρισμώσεις

Αριθμός Ασθενών Αναλογία (%)

Μη Ειδικές Λεμφαδενοπάθειες 295 57

Τοξοπλάσμωση 41 7.9

Μη Hodgkin λέμφωμα 32 6.2

Λοιμώδης μονοπυρήνωση 31 6.0

Λέμφωμα Hodgkin 29 5.6

Φυματίωση 27 5.2

Μεταστατικός καρκίνος 27 5.2

Ερυθρά 13 2.5

Λεμφαδενίτις Kikuchi 4 0.8

Σαρκοείδωση 3 0.6

Δερματοπαθητική Λεμφαδενίτις 3 0.6

Νόσος εξ ονύχων γαλής 2 0.4

HIV-λοίμωξη 2 0.4

ΣΕΛ 2 0.4

Κοκκιωματώδης Λεμφ. Αγνώστου Αιτιολογίας

2 0.4

Βουβωνικό λεμφοκοκκίωμα 1 0.2

Λεμφαδενίτις Kimura 1 0.2

515 100%

Αιτιολογία λεμφαδενικών διογκώσεων.Αιματολογικό Ιατρείο Α’ Παθ/κής Κλινικής ΕΚΠΑ

Διαφορική διάγνωση λεμφαδενικής διόγκωσης

ΔΔ εντοπισμένης λεμφαδενοπάθειας από μορφώματα άλλης φύσεως που μιμούνται λεμφαδένες:

• Όζοι του θυρεοειδούς αδένα

• Διόγκωση των υπογνάθιων ή υπογλώσσιων σιελογόνων αδένων

• Βραγχιακές κύστεις

• Κυστικό ύγρωμα

• Όγκοι καρωτιδικού σωματίου

• Βουβωνοκήλη ή μηροκήλη

• Μικρά ινώματα, νευρινώματα ή σμηγματογόνοι κύστεις

• Κοκκιώματα τύπου ξένου σώματος

Διερεύνηση ασθενούς με ΛΠ από το ιστορικό και την αντικειμενική εξέταση

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

- Ηλικία

- Φύλο

- Επάγγελμα και τρόπος ζωής, γενετήσια συμπεριφορά

- Λήψη φαρμάκων

- Διάρκεια ΛΠ

- Συμπτώματα

- Εξανθήματα και τραύματα (δερματικές βλάβες)

- Έκταση ΛΠ

- Εντόπση ΛΠ

- Μέγεθος λεμφαδένων

- Ευαισθησία λεμφαδένων

- Σύσταση λεμφαδένων

- Σπληνο-ηπατομεγαλία

- Τοπικά ευρήματα

- ΩΡΛ εξέταση

Πάγκαλης Γ. Αιματολογία 2008

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Ηλικία μεγάλη σπουδαιότητας για την αξιολόγηση ΛΠ

σε άτομα < 45 ετών συχνότερα μη ειδικές ΛΠ

αυξημένη συχνότητα διαφόρων νοσημάτων σε συγκεκριμένες ηλικίες:— λοιμώδης μονοπυρήνωση < 40 έτη— τοξοπλάσμωση 20-30 έτη— Kikuchi’s ΛΠ 15-40 έτη— Λέμφωμα Hodgkin 20-25 και > 65 έτη (διφασική κατανομή)

γενικά: η αύξηση της ηλικίας συνδυάζεται με αυξημένη πιθανότητα κακοήθειας και λιγότερο TBC λεμφαδενοπάθεια

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Φύλο

Υπεροχή αρρένων:— κακοήθειες— λοιμώδης μονοπυρήνωση

Υπεροχή θηλέων:— Ca μαστού— Τοξοπλάσμωση— ΤBC— Kikuchi ΛΠ— ΣΕΛ

Ιστορικό - Διάρκεια

πρόσφατης έναρξης ΛΠ (<15 ημέρες) είναι συνήθως μη ειδικής λοιμώδους αιτιολογίας καλόηθες αίτιο

μεγαλύτερης διάρκειας ΛΠ οφείλεται σε ειδικά λοιμώδη αίτια:• ΤBC• Τοξοπλάσμωση• Λοίμωξη HIV

ωστόσο: πρόσφατης έναρξης η προσομοιάζουσα με λοιμώδη μονοπυρήνωση συνδρομή του ΑΙDS

μεγάλη διάρκεια ιστορικού (1> έτος) απομακρύνει από το ενδεχόμενο κακοήθειας και γενικότερα σοβαρής νόσου.

εξαίρεση: ΤBC, Β-ΧΛΛ, χαμηλής κακοηθείας ΝΗL, μεταστατικό Ca(μερικές φορές μπορεί να παρουσιάζουν μακρύ ιστορικό)

Ιστορικό: Επάγγελμα και τρόπος ζωής

αγροτικό επάγγελμα

ταξίδια σ’ άλλες χώρες

επαφή με ζώα

διατροφικές συνήθειες

φάρμακα

σεξουαλική ζωή

Πληροφορίες από το ιστορικό: συμπτώματα

Σύμπτωμα Συχνότητα Συχνότερα ειδικά αίτια

Πυρετός 20% Λοιμώδης Μονοπυρήνωση (20%)

Κυνάγχη 10% Λοιμώδης Μονοπυρήνωση (25%)

Απώλεια Βάρους 5% Κακοήθειες (35%), TBC (15%), HD & NHL (25%)

Νυκτερινές εφιδρώσεις 6% HD & NHL (25%)

Κνησμός 4% HD & NHL (60%)

Εξάνθημα 4% Ερυθρά, HD & NHL, λοιμώδης μονοπυρήνωση, ΣΕΛ

Η πλειονότητα των ασθενών δεν εμφανίζει συμπτώματαΣυχνά αναφέρονται μη-ειδικά συμπτώματα

Πληροφορίες από το ιστορικό:σπανιότερα συμπτώματα• Οδονταλγία• Ωταλγία• Πρόσφατη επιπεφυκίτις• Πρόσφατα τραύματα ή δερματικές βλάβες• Πόνος λεμφαδένων με λήψη αλκοόλ• Βήχας• Δυσφαγία• Αιμόπτυση• Επίμονη ρινική συμφόρηση• Αιματουρία• Δυσουρία• Αιμορραγία εκ του πεπτικού• Μηνορραγίες-λευκόρροια

Αντικειμενική εξέταση: Έκταση λεμφαδενοπάθειας

εντοπισμένη (μία ανατομική περιοχή)

περιορισμένη (δύο ή τρεις ανατομικές περιοχές στην ίδια πλευρά του διαφράγματος)

γενικευμένη (τέσσερες ή περισσότερες περιοχές): αποδίδεται συνήθως σε ειδικό καλόηθες ή κακόηθες αίτιο

Ωστόσο οι περισσότερες αιτίες ΛΠ μπορεί να εκδηλωθούν με εντοπισμένη,

περιορισμένη ή γενικευμένη διόγκωση λεμφαδένων

Αντικειμενική Εξέταση: έκταση λεμφαδενοπάθειας

• εντοπισμένη ΛΠ (συχνότερα): TBC, μεταστατικό Ca, λοίμωξη από πυογόνους κόκκους

• εντοπισμένη ή περιορισμένη ΛΠ(κυρίως) :Μη ειδική ΛΠ, τοξοπλάσμωση, Kikuchi’s & Hodgkin

• περιορισμένη ή γενικευμένη ΛΠ(συχνότερα):Λοιμώδης μονοπυρήνωση, HIV, διάφορες ιογενείς λοιμώξεις & χαμηλής κακοηθείας NHL

Τα περισσότερα αίτια ΛΠ μπορούν να παρουσιαστούν είτε με εντοπισμένη είτε με γενικευμένη ΛΠ

Δεδομένα Α’ Παν. Παθ. Κλινικής ΕΚΠΑ, ευγενική χορηγία Θ. Βασιλακόπουλου

Αντικειμενική Εξέταση: τραχηλική λεμφαδενοπάθεια

• Η συχνότερη εντόπιση ΛΠ

• Συχνότερα μη ειδικής αιτιολογίας

• TBC, τοξο, λοιμώδης μονοπυρήνωση, CMV μονοπυρήνωση, Kikuchi’s,σαρκοείδωση, λεμφώματα,

μεταστατικοί όγκοι: κεφαλής τραχήλου, θυρεοειδούς, πνεύμονος, μαστού

κατεξοχήν προσβάλλουν τους τραχηλικούς λεμφαδένες

• Τοπικές βλάβες, στοματικές και οδοντικές, λοιμώξεις ανωτέρου αναπνευστικού Δεδομένα Α’ Παν. Παθ. Κλινικής ΕΚΠΑ,

ευγενική χορηγία Θ. Βασιλακόπουλου

Αντικειμενική εξέτεση: υπερκλείδιος λεμφαδενοπάθεια

Νόσημα Αναλογία επί 42 ασθενών

Λέμφωμα Hodgkin 29%

Μη Hodgkin λεμφώματα 21%

Μη ειδικές λεμφαδενοπάθειες 17%

Φυματίωση 12%

Μεταστατικός καρκίνος 7%

Τοξοπλάσμωση 7%

Σαρκοείδωση 2%

Ερυθρά 2%

Δερματοπαθητική λεμφαδενοπάθεια 2%

Δεδομένα Α’ Παν. Παθ. Κλινικής ΕΚΠΑ, ευγενική χορηγία Θ. Βασιλακόπουλου

Αντικειμενική εξέταση:υπινιακή και οπισθωτιαία λεμφαδενοπάθεια

Νόσημα Υπινιακή*(61 ασθενείς)

Οπισθωτιαία(37 ασθενείς)

Μη ειδική λεμφαδενοπάθεια

43% 57%

Τοξοπλάσμωση 26% 11%

Ερυθρά 16% 22%

Λοιμώδης μονοπυρήνωση 7% 8%

HIV 3% 3%

ΣΕΛ 2%

Δερματοπαθητικήλεμφαδενοπάθεια

2%

Μη Hodgkin λεμφώματα 2%

*απαραίτητος ο έλεγχος του τριχωτού της κεφαλής

Δεδομένα Α’ Παν. Παθ. Κλινικής ΕΚΠΑ, ευγενική χορηγία Θ. Βασιλακόπουλου

Αντικειμενική εξέτασηάλλες εντοπίσεις κεφαλής-τραχήλουΥπογνάθιοι

- Συχνότατα μη ειδική λεμφαδενοπάθεια με πιθανή προέλευση βλάβες δοντιών

- Ειδικά αίτα: νόσος εξ ονύχων γαλής, φυματίωση και NHL

Υπογενείδιοι

- Συχνά μη ειδική λεμφαδενοπάθεια ιδίως από οδοντικές βλάβες

- Η λοιμώδης μονοπυρήνωση, η τοξοπλάσμωση και η φυματιώδης λεμφαδενίτις, πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπ’ όψιν

Πρoωτιαίοι

- Μη ειδική κυρίως από βλάβες του επιπεφυκότα

Αντικειμενική εξέτασημασχαλιαία & επιτροχίλιος λεμφαδενοπάθεια

•Μασχαλιαία- Συχνά μη ειδική, οφειλόμενη σε τραυματισμό ή

μικροφλεγμονές των χειρών (επαγγελματική ενασχόληση)

- Νόσος εξ ονύχων γαλής, κακοήθη λεμφώματα, μεταστατικός καρκίνος (κυρίως μαστός, σπάνια πνεύμονας ή δέρμα)

•Επιτροχίλιος- Πυώδεις μολύνσεις, κακοήθη λεμφώματα,

σαρκοείδωση, δευτερογόνος σύφιλη, τουλαραιμία

Δεδομένα Α’ Παν. Παθ. Κλινικής ΕΚΠΑ, ευγενική χορηγία Θ. Βασιλακόπουλου

Αντικειμενική εξέτασηβουβωνική λεμφαδενοπάθεια

• Συχνά μη ειδική ΛΠ, τραυματισμοί και μικροφλεγμονές κάτω άκρων

• Σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα

• Κακοήθη λεμφώματα

• Κακοήθειες πρωκτού, γεννητικών οργάνων και κάτω άκρων

Δεδομένα Α’ Παν. Παθ. Κλινικής ΕΚΠΑ, ευγενική χορηγία Θ. Βασιλακόπουλου

Differential Diagnosis of an Anterior Mediastinal Mass. Thymomas

Equal frequency in males and femalesAge 30–50 yrAsymptomatic, symptoms of myasthenia gravis, or local discomfort

Germ-cell tumors Benign teratomas

Infants through young adults Malignant germ-cell tumors

Most common in young menUsually symptomaticSeminomaNonseminomatous germ-cell tumors

Serum tumor markers (beta subunit of human chorionic gonadotropin, alpha-fetoprotein, or both) usually elevated

LymphomasClassic Hodgkin’s lymphoma

Young men and young women, with equal frequency Usually nodular sclerosis subtype

Precursor T-cell lymphoblastic lymphoma Adolescents and young adultsMale predominanceUsually involves other sites, such as bone marrow and blood

Diffuse large-B-cell lymphomaEqual frequency in men and womenMost common in older adultsUsually involves additional distant nodal or extranodal sites or both

Primary mediastinal large-B-cell lymphoma Frequency greater in women than in men

Age 20–40 yrDisease limited to the mediastinum

N Engl J Med 2005;352:1697-704

Αντικειμενική εξέτασηλεμφαδενοπάθεια και σπληνομεγαλία

Νόσημα Αναλογία επί 29 ασθενών

Λοιμώδης μονοπυρήνωση 36%

Μη ειδικές λεμφαδενοπάθειες 24%

Μη Hodgkin Λεμφώματα 10%

Λέμφωμα Hodgkin 7%

Τοξοπλάσμωση 7%

Ερυθρά 7%

Φυματίωση 3%

Λεμφαδενίτις Kikuchi 3%

ΣΕΛ 3%

Δεδομένα Α’ Παν. Παθ. Κλινικής ΕΚΠΑ, ευγενική χορηγία Θ. Βασιλακόπουλου

Αντικειμενική εξέταση: λεμφαδενοπάθεια και σπληνομεγαλία

Νόσημα Συχνότητα συνύπαρξης*

Λοιμώδης μονοπυρήνωση 50%Μη ειδικές λεμφαδενοπάθειες 24%Μη Hodgkin Λεμφώματα / Β-ΧΛΛ ? %Λέμφωμα Hodgkin ? %Σαρκοείδωση 18%Βρουκέλωση 10-15%Νόσος εξ ονύχων γαλής 12%Ρευματοειδής αρθρίτις 5-10%ΣΕΛ 30%Τοξοπλάσμωση 7%Φυματίωση 3-6%Ερυθρά, Ιλαρά , λοιπές ιογενείς λοιμώξεις

Λοιμώδης ηπατίτιςΑμυλοείδωση 4%

Η συνύπαρξη σπληνομεγαλίας με ΛΠ σχεδόν αποκλείει μεταστατικό Ca Pangalis GA et al. Sem Oncol 1993;20:570-572* Δεδομένα από διάφορες σειρές

Λεμφαδενοπάθεια. Σύνοψη διαφορικής διάγνωσης

νεότεροι ασθενείς (< 40 έτη):- μη ειδική ΛΠ- ιογενής- σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα- Τοξόπλασμα- λέμφωμα Hodgkin

Παρουσία συστηματικών εκδηλώσεων :- λοιμώδη αίτια- νοσήματα κολλαγόνου (λ.χ. ΣΕΛ)- κακόηθες λέμφωμα

ΛΠ πρόσφατης εμφάνισης: - λοιμώδη αίτια

Λεμφαδενοπάθεια. Σύνοψη διαφορικής διάγνωσης

Εντοπισμένη ΛΠ:- μη ειδική - τοξοπλάσμωση- ΤΒC- Kikuchi- Λ. Hodgkin

Γενικευμένη ΛΠ :- λεμφική νεοπλασία (λέμφωμα/λευχαιμία)- έντονη ανοσοδιέγερση (λ.χ. ΣΕΛ, ρευμ. αρθρίτις, ορονοσία, φαρμακοευαισθησία,

υπερθυρεοειδισμός)- ιογενείς λοιμώξεις (λοιμώδης μονοπυρήνωση, HIV)- Βακτηριακές (λ.χ. Βρουκέλωση, δευτ. σύφιλις, κοκκιδιομύκωση, ιστοπλάσμωση)

Τραχηλική ΛΠ- μη ειδική – ιογενής – νόσος ονύχων γαλής – TBC – τοξοπλάσμωση - λευχσιμία – μετα-Ca

Λεμφαδενοπάθεια. Σύνοψη διαφορικής διάγνωσης

Υπερκλείδια ΛΠ- ειδική καλοήθης (TBC, τοξο, σαρκοείδωση)- λέμφωμα - Μετα-Ca

Υπογνάθια ΛΠ- μη ειδική

Μασχαλιαία ΛΠ- μη ειδική- νόσος εξ ονύχων γαλής- λέμφωμα- μετα-Ca

Βουβωνική ΛΠ- λέμφωμα- μετα-Ca

Αντικειμενική εξέταση: Μέγεθος λεμφαδενα

αποτελεί τη σημαντικότερη κλινική παράμετρο για την αξιολόγησή τους

μέγεθος λεμφαδένων <1Χ1cm: συνήθως μη ειδικής αιτιολογίας και πιθανότητα κακοήθειας < 1%

παραδοσιακά λεμφαδένες >1Χ1cm χρήζουν διερεύνησης

Αύξηση μεγέθους των λεμφαδένων με επιφάνεια >2,25m2 (1,5X1,5cm) συσχετίζονται εκθετικά με τη πιθανότητα κακοήθους ή κοκκιωματώδους νόσου και επομένως απαιτείται βιοψία

Λεμφαδένες < 1cm2 παρακολουθούνται, αφού αποκλεισθεί τοξοπλάσμωση ή λοιμώδης μονοπυρήνωση

Εκτός εάν υπάρχουν άλλες ενδείξεις υποκείμενης συστηματικής νόσου

Αντικειμενική εξέταση –Σύσταση λεμφαδένων

• Σκληρή σύσταση χαρακτηρίζει μεταστάσεις συμπαγών όγκων (σοβαρό νόσημα στο 40%)

Ωστόσο, παρατηρείται και σε : - TBC- Λέμφωμα Hodgkin τύπου οζώδους σκλήρυνσης

• Μαλθακή ή υπόσκληρη σύσταση δεν αποκλείει κακοήθεια (σοβαρό νόσημα στο 15%)

• Η ευαισθησία χαρακτηρίζει τη φλεγμονώδους αιτιολογίας ΛΠ συνήθως μη ειδική

- Λοιμώδης μονοπυρήνωση συχνά εμφανίζει ευαισθησία

- Τοξοπλάσμωση (?)

• Η επώδυνη λεμφαδενοπάθεια συνοδεύεται συνήθως και από άλλα φλεγμονώδη ευρήματα, και αποτελεί εύρημα συμβατό με πυογόνους λοιμώξεις (αντιβίωση?)

• TBC και κακοήθη νοσήματα προκαλούν ανώδυνη ΛΠ, εκτός σπανίων περιπτώσεων (ταχεία αύξηση μεγέθους με συνοδό διάταση της κάψας λεμφαδένα και άλγος)

• Αιμορραγία στο νεκρωτικό κέντρο νεοπλασματικού λεμφαδένα μπορεί να προκαλέσει ταχεία διόγκωση και ευαισθησία.

Αντικειμενική εξέταση – Ευαισθησία λεμφαδένων

Αντικειμενική εξέτασηΩΡΛ εξέταση• Αποτελεί απαραίτητο συμπλήρωμα στη διερεύνηση κλινικά σημαντικής

τραχηλικής λεμφαδενοπάθειας για να αποκλεισθεί η πιθανότητα ενός όγκου κεφαλής ή τραχήλου

Δερματικές Βλάβες• Το οζώδες ερύθημα είναι συμβατό με σαρκοείδωση, φυματίωση, στρεπτοκοκκικές

λοιμώξεις ή αντίδραση σε φάρμακα.

• Δερματικές βλάβες μπορούν να παρατηρηθούν σε δευτεροπαθή σύφιλη, δερματομυοσίτιδα, ΣΕΛ, κακοήθη λεμφώματα κ.α.

• Πρέπει να έχουμε υπ’ όψιν μας ότι η δερματοπαθητική λεμφαδενοπάθεια είναι χαρακτηριστικό πολλών, συχνά συνοδευόμενων από κνησμό, δερματολογικών διαταραχών καθώς και δερματικών Τ-λεμφωμάτων

• Το ενάνθημα της μαλθακής υπερώας μπορεί να εμφανιστεί σε ασθενείς με λοιμώδη μονοπυρήνωση

Εργαστηριακός ΈλεγχοςΑπαραίτητος• Γενική αίματος με έμφαση στη μορφολογία των λεμφοκυττάρων• ΤΚΕ• Ηπατική βιολογία• Ηλεκτροφόρηση λευκωμάτων• Αντισώματα VCA-EBV (ΙgM, IgG) (μόνο ασθενείς < 40 ετών)• Toxo-test (ΙgM, IgG)• Ακτινογραφία θώρακος• Δερμοαντίδραση Mantoux

Συμπληρωματικός (επί ενδείξεως)• Καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσματος• ΑSTO• Αντισώματα έναντι ιών-βακτηρίων-χλαμυδίων• ΑΝΑ και Αντι-DNA αντισώματα• Ασβέστιο ορού• Μετατρεπτικό ένζυμο αγγειοτενσίνης ορού (SACE)• Καρκινικοί δείκτες: β-hCG, a-FP, PSA

Πάγκαλης Γ. Αιματολογία 2008

Διερεύνηση λεμφαδενοπάθειαςΕνδείξεις αξονικής τομογραφίας

Διαφορική διάγνωση από διόγκωση μη λεμφαδενικής προέλευσης (εναλλακτικά echo)

Ακριβής καθορισμός της ανατομικής εντόπισης του λεμφαδένα πριν από τη βιοψία

Διερεύνηση ενδοθωρακικής και ενδοκοιλιακής λεμφαδενοπάθειας

Προσέγγιση Ασθενούς με ΛεμφαδενοπάθειαΑποφάσεις προ της οριστικής διάγνωσης

Αντιβίωση Όχι, εκτός εάν υπάρχουν σαφείς ενδείξεις τοπικής φλεγμονής

Κορτικοειδή Όχι, παρά μόνον εάν τίθεται σε κίνδυνο η ζωή του ασθενούς

Απλή παρακολούθηση Ναι, μόνον όταν εξ αποκλεισμού καταλήξουμε ότι πρόκειται για μη ειδική λεμφαδενοπάθεια και δεν υπάρχουν πειστικές ενδείξεις βιοψίας

Γνώμη ειδικού Ναι, εάν δεν μπορούμε να καταλήξουμε σε διάγνωση και πρέπει να προχωρήσουμε σε βιοψία λεμφαδένος

Παρακέντηση λεμφαδένα

σε τραχηλική ΛΠ χρήσιμη για τη διάγνωση μεταστατικού νεοπλάσματος χωρίς τη διενέργεια βιοψίας

διαφορική διάγνωση από κυστικά μορφώματα (βραγχειακές κύστεις –αποστήματα)

το αποτέλεσμα καθοδηγεί την απόφαση για βιοψία

αποδίδει υλικό κατάλληλο για καλιέργεια ή ανοσοφαινοτυπική και μοριακή μελέτη

ποτέ δεν υποκαθιστά τη βιοψία σε όγκο του λεμφικού ιστού

Βιοψία λεμφαδένα

σε ανεπίλεκτες σειρές ασθενών με ΛΠ απαραίτητη στο 3% των ασθενών

σε νοσοκομειακές σειρές περίπου στο 30% ασθενών

Γενικά, αφαιρούνται κλινικά σημαντικοί λεμφαδένες, που παραμένουν σταθεροί ή αυξάνονται σε μέγεθος, ενώ ο λοιπός εργαστηριακός έλεγχος είναι αρνητικός

Αντενδείκνυνται σε ιογενείς λοιμώξεις και κυρίως λοιμώδη μονοπυρήνωση ή ΛΠ λόγω υπερευασθησίας σε φάρμακα

Πρέπει να γίνεται από έμπειρο χειρουργό

Βιοψία λεμφαδένα. Βασικές αρχές

Εξαίρεση του πλέον παθολογικού και όχι του πλέον “βολικού”

Ιδανική η αφαίρεση ακέραιου λεμφαδένα

όχι τεμαχισμός και αποστολή σε διάφορα εργαστήρια

Αποφυγή βίαιων χειρουργικών χειρισμών

Άμεση παραλαβή του υλικού από τον αιματολόγο και τελικά από έμπειρο παθολογοανατόμο

Παραλαβή νωπού υλικού

-------------------------------------------------------------------------------------------------------Σε πολλαπλές εντοπίσεις σειρά προτίμησης : υπερκλείδιος, τραχηλικός, μασχαλιαίος, επιτροχίλιος, βουβωνικός

Προγνωστικός Κανόνας για την Ένδειξη Βιοψίας Λεμφαδένος

Μελετηθέντες Ασθενείς

Ομάδα "Παραγωγής" του προγνωστικού κανόνα315 ασθενείς (1990-1994)

Ομάδα "Επαλήθευσης" του προγνωστικού κανόνα160 ασθενείς (1994-1995)

Από: Vassilakopoulos TP and Pangalis GA, Medicine, 79: 338-347, 2000

Προγνωστικός Κανόνας για την Ένδειξη Βιοψίας ΛεμφαδένοςΠαράμετροι – Σύστημα Βαθμολόγησης

Από: Vassilakopoulos TP and Pangalis GA, Medicine, 79: 338-347, 2000

Βαθμολόγηση p

Παράμετροι 0 1 2 3

x1 Ηλικία ≤40έτη >40έτη - - <0.0001

x2 Ευαισθησία Όχι Ναι - - <0.0001

x3 Μέγεθος (cm2) <1 1-3.99 4-8.99 ≥9 <0.0001

x4 Γενικευμένος Κνησμός Όχι Ναι - - 0.035

x5 Υπερκλείδιος Εντόπιση Όχι Ναι - - 0.028

x6 Σύσταση Μαλθακή/Υπόσκληρη

Σκληρή - - 0.049

Προγνωστικός Κανόνας για την Ένδειξη Βιοψίας ΛεμφαδένοςΕξίσωση του Προγνωστικού Κανόνα

Z*=5x1-5x2+4x3+4x4+3x5+2x6-6

Z ≥1 Z < 1

Βιοψία Λεμφαδένος Εργαστηριακή Διερεύνησηκαι

Τακτική Παρακολούθηση

*Εύρος Τιμών Ζ

από –11 έως +20

Από: Vassilakopoulos TP and Pangalis GA, Medicine, 79: 338-347, 2000

Προγνωστικός Κανόνας για την Ένδειξη Βιοψίας Λεμφαδένος

Παράμετροι Διαγνωστικής Αξίας του Προγνωστικού Κανόνα(Διαχωριστικό Όριο Z=1)

Παράμετρος Ομάδα "Παραγωγής" Ομάδα "Επαλήθευσης"

Ευαισθησία (%) 95 97

Ειδικότητα (%) 81 → 86* 91 → 95*

Θετική Προγνωστική Αξία (%) 64 74

Αρνητική Προγνωστική Αξία (%) 98 99

Ο προσδιορισμός του τίτλου αντισωμάτων έναντι του VCA-EBV και του toxoplasma Gondiiεπέτρεψε τη βελτίωση της ειδικότητος με σταθερή την ευαισθησία

Από: Vassilakopoulos TP and Pangalis GA, Medicine, 79: 338-347, 2000

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΕΣ ΑΝΑΦΟΡΕΣ / ΥΛΙΚΟ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗΣ

Διαφάνειες Αιματολόγου Επικούρου Καθηγητού Θ. Βασιλακόπουλου

Pangalis et al. Clinical approach to lymphadenopathy. Semin Oncol1993;20:570

Vassilakopoulos TP et al. Application of a prediction rule to select with patients presenting with lymphadenopathy should undergo a lymph node biopsy. Medicine 79, 338-347, 2000

Αιματολογία στη Κλινική πράξη. Γ.Α. Πάγκαλης. Εκδόσεις Π.Χ.Πασχαλίδη2008

Clinical and Genetic Features of Mediastinal Large-B-Cell Lymphoma. Clinical

Primarily women in their third to fourth decade Bulky mediastinal mass with intrathoracic extension at diagnosiExtranodal sites (central nervous system, liver, adrenal glands, kidneys,

gastrointestinal tract) often involved at relapse

Genetic Mutated class-switched immunoglobulin genes without evidence of ongoing somatic

hypermutationAbnormalities including gains in chromosomes 9p and 2p (including gains at JAK2

9p24 and REL 2p16 loci) No BCL2 rearrangements and rare BCL6 trans- locations

N Engl J Med 2005;352:1697-704

Διερεύνηση ΛεμφαδενοπάθειαςΑντικειμενική Εξέταση

• Εκταση

• Εντόπιση

• Μέγεθος

• Σύσταση

• Ευαισθησία

• Σπληνομεγαλία ή/και ηπατομεγαλία

• Εξέταση δέρματος και επιχωρίων περιοχών

• ΩΡΛ εξέταση