Основы организации

обязательного медицинского

страхования

Основные понятия

Страховать

Страховать — значит предохранять от чего-то неприятного,

нежелательного, оберегать, обеспечивать безопасность. В

современном обществе страхованием принято называть

предотвращение материальных потерь путём выплаты взносов

учреждению, которое называется страховой организацией и берёт на

себя обязательство возместить возможный ущерб в специально

оговорённых случаях. Страхование может осуществляться

государственными и негосударственными страховыми организациями,

быть добровольным и обязательным.

Социальное страхованиеПрактически все государства берут на себя обязанность осуществлять социальное страхование граждан. Социальное страхование включает в себя гарантию права на труд, заработок и справедливое распределение общественного продукта. Социальное страхование представляет собой гарантированную законом социальную защиту, возмещение убытков, а также оказание социальной помощи и услуг. Социальное страхование — это система, защищающая граждан от факторов социального риска, к которым относятся: болезнь, несчастный случай, потеря трудоспособности, материнство, старость, безработица, смерть родственников.

До 1991 года в нашей стране не существовало единой системы социального страхования. Его проблемы решались учреждениями социального обеспечения, здравоохранения, профсоюзными организациями. Законодательными органами были приняты законы, обеспечившие серьёзную реформу социального страхования.

Страхование здоровья

Страхование здоровья имеет непосредственное отношение как к системе обязательного социального страхования, так и к системе добровольного страхования, которое осуществляется государственными и негосударственными страховыми организациями. В комплексное страхование здоровья входят:

оплата медицинской помощи,

оплата профилактических мероприятий (предотвращающих страховой случай — болезнь, нетрудоспособность, смерть),

возмещение потерь дохода при временной нетрудоспособности и инвалидности,

страхование жизни.

В последнее время развитые страны в систему полного комплексного страхования здоровья включаются проблемы формирования здорового образа жизни и охрана природы.

В узком смысле медицинским страхованием называют страхование на случай

необходимости получения медицинской помощи, которое может

осуществляться в материальном выражении (в виде организации

медицинского обслуживания за счёт средств медицинского страхования (и в

денежном выражении) в виде выплаты пособий для оплаты, полного или

частичного возмещения средств, затраченных застрахованными на оплату

медицинской помощи).

Субъекты медицинского страхования

В медицинском страховании существуют четыре относительно самостоятельных субъекта,

отношения между которыми определяются договорами: страховщик, страхователь,

застрахованный, исполнитель медицинских услуг.

Страховщик — страховое учреждение, собирающее страховые взносы, формирующее

страховые фонды, обеспечивающее из этих фондов оплату медицинских услуг и другие виды

денежных и материальных возмещений, предусмотренные договорами.

Страхователь — лицо (учреждение или предприятие), вносящее по договорам со страховщиком взносы в страховые фонды, обеспечивающие медицинское страхование.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:

для неработающего населения – органы исполнительной власти субъектов РФ;

для работающего населения – работодатели (предприятия, учреждения, организации и др.).

Лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, а также лица свободных профессий (лица творческих профессий, не объединенных в творческие союзы) сами являются страхователями.

Субъекты медицинского страхования

(продолжение)

Застрахованные — лица, которым обеспечивается медицинское

обслуживание и другие виды материального и денежного возмещения,

предусмотренные договорами о медицинском страховании.

Исполнители медицинских услуг — медицинские учреждения

(предприятия), самостоятельно практикующие врачи,

обеспечивающие медицинское обслуживание застрахованных в

соответствии с договорами и получающие оплату своих услуг

страховщиками из фондов медицинского страхования.

Отчисления в государственные внебюджетные

фонды (% от фонда оплаты труда)

годыФонд

ЗАНЯТОСТИ Пенсионный

ФОНД

ФОНД ОМС

Фонд

Социального

страхования

Страхование

от насчастн.

случаев

(травматизм)

Сумма

ФФ ОМС ТФ ОМС

1996 1,5 28% 3,6 5,4 38,5%

0,2 3,4

2011 26% 5,1 2,9 34%2,0 3,1

2018 22% 5.1% 2,9 30%815 /1,8

>1021 т.р. - 10

2019 22% 5.1% 2,9 30%>1021 т.р. - 10 855 /1,8

Дополнительные понятия

Андерайтинг — (англ, underwriting, дословно — подписка) — система, позволяющая изучить

партнёров, с которыми заключается договор о медицинском страховании с целью

установить страховой тариф, соответствующий страховому риску. Основой андерайтинга в

медицинском страховании является изучение здоровья, условий и образа жизни страхуемых,

определение и прогнозирование потребности и стоимости их медицинского обслуживания.

Перестрахование используется страховыми компаниями, не имеющими большого

капитала. Договор о перестраховании заключается с более крупной страховой компанией,

которая берёт на себя ответственность за соответствующую часть дохода страховые риски

менее крупной страховой организации. В условиях большого числа сравнительно мелких

страховых организаций, занимающихся медицинским страхованием, потребность в

перестраховании может быть весьма существенной.

Основные виды медицинского

страхования

обязательное медицинское страхование,

добровольное медицинское страхование.

Обязательное медицинское страхование является частью социального страхования, гарантирует большинству населения стран, в которых оно существует, социальную защиту в виде определённого набора медицинских услуг, оплачиваемых из фондов медицинского страхования. Как правило, обязательное медицинское страхование осуществляется государственными и негосударственными некоммерческими организациями и контролируется государством. Для обязательного (социального) медицинского страхования характерны:

массовый характер,

гарантированный минимум медицинских услуг, государственная или контролируемая государством организация, подчинение основным целям системы здравоохранения.

Основные виды медицинского

страхования (продолжение)

Добровольное медицинское страхование может быть

самостоятельным и дополнительным, являясь дополнением к

обязательному медицинскому страхованию. Добровольное

медицинское страхование может быть индивидуальным и групповым,

оно осуществляется различными, часто коммерческими страховыми

компаниями, на основании различных пакетов страховых программ, по

дифференцированным тарифам, с использованием возрастного

страхования (как правило, по более высоким тарифам).

Основные отличия добровольного и

обязательного медицинского страхования

Сравнение основных характерных особенностей двух важнейших

видов медицинского страхования, позволяет более точно представить

себе их основные отличия

№ п/п

Добровольное медицинское страхование Обязательное медицинское страхование

1 Часть страхования как финансово-

коммерческой деятельности, относящаяся кличному страхованию

Часть системы социального страхования

2 Регламентируется Законом РФ

"О страховании", Законом РФ

"О медицинском страховании граждан в

РФ", другими законами,

регламентирующимипредпринимательскую деятельность

Регламентируется Законом РФ

"О медицинском страховании граждан в

РФ" и законами по вопросамсоциального страхования

3 Правила страхования определяютсястраховыми организациями

Правила страхования определяютсягосударством

4 Добровольное Обязательное

5 Индивидуальное или групповое Всеобщее

6 Осуществляется страховыми организациямиразличных форм собственности

Осуществляется некоммерческими

страховыми медицинскими

организациями и филиаламитерриториальных фондов ОМС

7 Страхователи - юридические и физическиелица

Страхователи - работодатели,

государство (органы местнойисполнительной власти)

8 Осуществляется за счет личных доходовграждан, прибыли предпринимателей

Осуществляется за счет взносов

работодателей, включаемых в

себестоимость продукции,государственного бюджета

9 Программа (перечень услуг) определяетсядоговором страховщика и страхователя

Программа (гарантированный

минимум услуг) определяется

Правительством РФ, утверждаетсяорганами власти субъектов РФ

10 Тарифы устанавливаются договором Тарифы устанавливаются органами

государственной власти посогласованию с субъектами ОМС

11 Система контроля качестваустанавливается договором

Система контроля качества

определяется соглашением сторон при

ведущей роли государственныхорганов управления

12 Доходы могут быть использованы в любойкоммерческой и некоммерческой деятель

Доходы могут быть использованы только

для развития основной деятельности –

обязательного медицинскогострахования

13 Цены на услуги медицинского учрежденияопределяются двусторонним договором

Цены на услуги медицинских

учреждений устанавливаются

соглашением субъектов ОМС натерриториальном уровне

Первый закон об обязательном

медицинском страховании

Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" от 28

июня 1991 года

Этим законом впервые, после длительного перерыва, в стране вводилось

обязательное медицинское страхование.

Законодательство в сфере ОМС

Конституции Российской Федерации

Федеральный закон от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,

Федеральный закон от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования»

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ред. от 01.04.2020)

другие федеральные законы, законы субъектов Российской Федерации.

Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ

«Об обязательном медицинском

страховании в Российской Федерации»

Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с

осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе

определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского

страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания

возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и

ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное

медицинское страхование неработающего населения.

Основные определения ФЗ-326

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального

страхования, представляющий собой систему создаваемых государством

правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение

при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания

застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного

медицинского страхования в пределах территориальной программы

обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим

Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного

медицинского страхования

Основные определения ФЗ-326

(продолжение)

объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с

возникновением страхового случая

страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает

необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу

медицинской помощи

страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние

здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого

застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному

медицинскому страхованию

страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение

обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской

помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации

Основные определения ФЗ-326

(продолжение)

страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

территориальная программа обязательного медицинского страхования -составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные принципы осуществления

обязательного медицинского страхования

1) обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования

гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи

при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы

обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного

медицинского страхования (далее также - программы обязательного

медицинского страхования);

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского

страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового

обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

Основные принципы осуществления

обязательного медицинского страхования

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное

медицинское страхование в размерах, установленных федеральными

законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на

исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в

рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской

помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского

страхования;

6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского

страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах

управления обязательного медицинского страхования.