(Risk Managementمدیریت خطر ) مراقبت هاي سالمت به طور غيرقابل اجتنابي با افزايش بروز خطر

 براي ايمني بيمار همراه است. بيماران حق دارند كه انتظار داشته باشند، مراقبت از آن ها مطابق با بهترينشرايط و استانداردها و بر اساس آخرين شواهد علمي و باليني

احتمالبروز خطر به معناي امكان بروز يك حادثه ناخوشايند و يا باشد. ( است و قسمتي از زندگي طبيعي ما به شمارlossاز دست دادن )

مي رود. ما هميشه در معرض دامنه وسيعي از موارد خطرزا هستيم و قسمت زيادي از وقتمان را در تالش براي اجتناباز تصادف، جراحت و

يا حوادث ناخوشايند بسر مي بريم. پيش بيني حوادث وخطرات و  كاهش احتمال بروز آنها در واقع همان مديريت خطر است.

با توجه به رويكرد سيستميك و عنايت به اين موضوع كه انسان امكان انجام خطادارد )جايزالخطا است(، نحوه طراحي سيستم، شرايط آن و نحوه پاسخ دهي سيستمبه نواقص و شكست ها، تعيين كننده نتيجه نهايي يك خطا بر روي سالمت بيماراست. الزم به ذكر است كه خطا لزوما منجر به آسيب و صدمه نمي شود. ارزيابيحوادث نه به عنوان پيداكردن مقصر و اعمال تنبيه و سرزنش است بلكه امكانيادگيري، تشخيص و درمان يك مشكل عمده را در طراحي و كاركرد سيستم

سالمت،نشان مي دهد. انواع خطاها:

خطاها به صور مختلف تقسيم بندي مي شوند. به منظور اينكه زمينه بحث را در حوزه خطاهاي پزشكي فراهم كنيم، ميبايست تعاريفي از

James  انواع خطاهاي پزشكي ارائه نمائيم. خطاها بر طبق نظرReason 1990:دو نوعند

- زماني كه اقدامات و فعاليت هاي انجام شده بر طبق انتظار و به1شكلي صحيح و مناسب صورت نگرفته باشد.

- زماني كه اقدام يا عمل انجام شده از ابتدا، پايه و اساس صحيح و2مناسبي نداشته باشد.

بنابراين دو تعريف اصلي در ارتباط با خطاها مطرح است يكي درمرحله برنامه ريزي و ديگري در مرحله اجرا.

(:Planning Errorخطاهاي مرحله برنامه ريزي )  اين خطاها در حين تصميم گيري و فعاليت هاي مرتبط با حل مسئله

1

رخ مي دهد. خطاهاي اين مرحله زماني خود را نمايان مي سازند كه پيامدهاي دلخواه برايبيماران محقق نشود. اين دسته از خطاها بعلت كمبود دانش و اطالعات پزشكان درخصوص وضعيت بيمار، روشهاي درمان و تجويز دارو هستند. استراتژي كاهش خطاهاي مرحله برنامه

انجام پژوهش،تحقيق،مطالعه وانجام رويه هاي پزشكي مبتني ريزي، بر شواهد است كه در اين مسير، تدوين برنامه هاي مراقبتي اثربخش به منظور كاهش خطر و بهبود پيامدهاي باليني بيماران از جمله روش

هايي است كه توصيه مي شود. خطاهاي مرحله برنامه ريزي ممكن است به بيماران آسيب بزند يا آنها

را متحمآلسيب و خطر نكند اما آنچه بديهي است اثرات و پيامدهاي نامطلوبي است كهبدنبال خواهند داشت. براي مثال به اثبات رسيده

سبب كاهشMIاست كه تجويز زود هنگامآسپرين بمنظور درمان مرگ و مير مي شود و اگر براي بيماراني كه شرايط دريافت اين نوع دارو را دارند تجويز مناسب صورت نگيرد خطاي مرحله برنامه ريزي

منظور خواهد شد. همچنين تجويز آنتي بيوتيك براي بيماراني كه آلرژي دارند يك خطاي پزشكي در مرحله برنامه ريزي بحساب ميآيد. ديگر مثال هايي كه در آن برنامه ريزي مراقبت هاي درماني سبب ارتقاء

ايمني خدمات براي بيماران ميشودشامل: پروفيالكسي مناسب آنتي بيوتيك و استفاده موثر از پروفيالكسي بهمنظور پيشگيري از ترومبوآمبولي است. همچنين تخليه مداوم ترشحات حلق و

حنجرهبمنظور پيشگيري از پنوموني وابسته به ونتيالتور از جمله اين اقدامات است. اقدامات پزشكي كه مبتني بر تحقيق، پژوهش و

شواهد باليني باشد سبب كاهش خطاها و افزايش ايمني بيمار ميشود.

(:Execution Errorخطاهاي مرحله اجرا ) نوع دوم خطاها، به صورت غير عمد حين انجام فعاليت هاي باليني رخ

مي دهند. زماني كه اين نوع از خطاها اتفاق مي افتد، خود را در ارتباط ميان بيمار وارائه كننده مراقبت نشان ميدهد. خطاهاي اجرايي

( رخ مي دهد.slip( يا )lapseممكن است به علت )Slip اين خطا وقتي رخمي دهد كه در طي انجام روتين وظايف وقفه:

اي ايجاد مي شود. مثال وقتي هنگامآماده كردن دارو براي تزريق، به  علت وقفه و يا حواس پرتي، دوز اشتباه درسرنگ كشيده شود.

Lapse وقتي اتفاق مي افتد كه از يك گايدالين پيروي نميشود. به: 2

طور مثال وقتي يك فرد مراقب سالمت با يك وضعيت پيچيده باليني مواجه شده و از گايدالين به علت آن كه براي مشكل پيش رو به

راحتي قابل استفاده نيست، پيروي نمي كند. در نتيجه خطا از نوعLapes .اتفاق مي افتدSlip و Lapseروزانه رخ مي دهند و معموال

%90 مسئول Slipمشكالت زيادي را باعث نمي شوند. خطاهاي نوع خطاهايي است كه در حوزه مراقبت هاي سالمت رخ ميدهد و علت آن

شرايط و موقعيتي است كه ارائه كننده خدمات درماني در آن قرار ( در حوزه مراقبتهاي سالمتlapse و Slipدارد. اين نوع خطاها )

ميتوانندنتايج مهم يا بي اهميتي براي بيماران بدنبال داشته باشند. براي مثال قراردادن نقطه اعشار در جاي نامناسب ممكن است باعث ده

برابر شدن دوز دارو شوديا كشيدن يك مايع در سرنگ كه براي استفاده خوراكي آماده شده است ممكن استبه صورت وريدي

مصرف شود. خطاهاي اجرايي در نتيجه عوامل متعددي رخ ميدهند از جمله: حواس

ارتباط، استرس و پرتي، وقفه در عملكرد هاي روتين، قطعفراموشي. اين عوامل نيز داليلي دارند مانند:

. عدم حمايت كافي قوانين، سياست ها و رويه ها براي كاهش1 خطاهاي پزشكي، براي مثال عدم وجود خط مشي براي چك كردن

مجدد محاسبه دوز داروهاي پرخطر. . كمبود دانش و آگاهي درباره جوانب خاصي از مراقبت هاي پزشكي2

ناشي ازوضعيت يا موقعيتي ناآشنا و نامانوس كه ارائه كنندگان خدمات سالمت با آنروبرو مي شوند. كمبود اطالعات سبب رخداد

خطا در حوزه مراقبت سالمت مي شود. براي مثال زماني كه پرستاري مشغول به فعاليت در واحدي جديد با فعاليت هايغيرتكراري و ناآشنا كه آموزش كافي براي آن نديده است، مي شود، متعاقب آن

بامشكالت متعددي مواجه ميشود. اين دليل از جملهداليلي است كه سبب باال بردن احتمال رخداد خطا حين ارائه خدمت مي شود. عالوه

بر آن، نداشتن دانش و آگاهي پرسنل در ارتباط با چگونگي كاربردتجهيزات و ابزارهاي درماني نيز سبب حدوث خطا در بالين

بيمار مي شود. . زماني است كه ارائه كننده خدمات سالمت، مهارت موردنياز براي3

اعمال يكمداخله مشخص درماني را به علت نداشتن تحصيالت و تجربه در آن زمينه خاص،نداشته باشد و نتيجتاً خطايي كه رخ مي دهد،

سبب انجام نادرست عملكرد مي شود.3

 

(:latent خطاي مخفي ) (/Activeخطاي فعال ) طبقه بندي ديگري كه براي خطاها ميتوان ذكر كردتقسيم بندي انواع خطاها به دو گروه فعال و مخفي است. افراد از خطاهاي فعاآلگاهي بيشتري دارند زيرا كه اين دسته خطاها بيشتر به چشم ميآيند و نتايج

فوري روي بيماران ميگذارند. خطاهاي مخفي در نتيجه يكسري فاكتورهاي سازماني مانند ساختار، محيط، تجهيزات، فرايندها، فرهنگ،

مقررات و مديريت به وقوع ميپيوندند. اين دسته از خطاها كه اغلب ريشه در فرهنگ سازماني دارند ممكن است سالها مخفي بمانند، تا زماني كه مجموعهاي از شرايط اجازه بدهند تا خطا خود را آشكار

كند. مثال هايي از خطاهاي مخفي در ارائه دارو را مي توان به شرحذيل بيان داشت:

. عملكرد بي ثبات و متغير داروخانه ها در انبار داري دارو هايي كه1اسامي مشابه يا اشكال مشابه دارند.

. نبود سياستهايي براي برچسب زدن دارو ها با نام هاي ژنريك و2تجارتي.

. عدم وجود خط مشي براي محاسبه دوزاژ دارو براي داروهاي3پرخطر يا بيماران آسيب پذير.

. استفاده پاره وقت از پرسنل آموزش نديده. 4 ليست خطاهاي فوق الذكر زماني كه تمامي جوانب مربوط به ايمني بيمار لحاظ شودحتي از اين هم گسترده تر خواهد بود. گفتني است

خطاهاي مخفي مي توانند تحتشرايط مقتضي به خطاهاي فعال تبديل شوند. به عبارت ديگر خطاهاي مخفي باعنوان اتفاقاتي شناخته مي

شوند كه منتظر وقوع هستند، در حاليكه خطاهاي فعال نقطه توجهي براي شروع تحليل ريشه اي بوده و اغلب با تجزيه و تحليل عوامل

Root Causeموثر در وقوع خطا به روش تحليل ريشه اي وقايع )Analysis.مجموعه اي از عوامل بروز خطا شناسايي ميشوند،)

(:Unintentional( / سهوي )Intentionalخطاهاي عمدي ) طبقه بندي ديگري كه در ارتباط با خطاها مطرح است، خطاهاي

برنامه ريزي و اجرايي است كه خطا در آن ميتواند عمدي يا سهوي در حيطه برنامه ريزي و اجرا باشد. خطاهاي عمدي اغلب ناشي از روحيه و عوامل انگيزشي كاركنان است كه با سيستمهايمديريتي / رهبري يا

فرهنگ سازماني در ارتباط است. تخلفات ممكن است درنتيجه بار4

كاري زياد و مدت زمان محدود براي انجام كار بوده و سبب نقض قوانين، مقررات و رويه هاي اجرايي مي شود. نقض قانون امكان دارد بعلت قانون شكني، انجام اقدامات غيرايمن و عمدي، استفاده از الكل

و مواد مخدر،بكارگيري پرسنل غيرآموزش ديده يا حوادثي باشد كه سوء استفاده از بيماران راسبب شود. اين گونه خطاها، بجاي استفاده

)تحليل ريشه ايوقايع( براي بررسي و تحليلRCAمعمول از روش خطا، از طريق مديريت و مسئوالن قانوني مجاز،اداره و كنترل مي

شوند. تمامي خطاها به صدمه / آسيب منجر نميشوند. خطاهايي كه به صدمه، آسيب يا جراحت منجر مي شوند گاهي اوقات از آنها باعنوان

وقايع ناخواسته قابل پيشگيري ياد مي شود. وقايع ناخواسته آسيبي استكه در نتيجه مداخله پزشكي رخ مي دهد و وابسته به وضعيت بيمار

در زمان بسترينيست. در حوزه مراقبت هاي باليني، آسيب هاي قابل % از بيماران بيمارستان را در بر ميگيرد. از4 تا 3پيشگيري در حدود

جمله اين آسيب ها، تجويز دارو به بيماراني است كه نسبت به دارو آلرژي و حساسيتدارند. آسيب ديگر زماني است كه پيش از انجام

عمل جراحي، آنتي بيوتيكپروفيالكسي به فرد مربوطه تزريق نشود. هر دوي اين موارد را جزو خطاهاي پزشكي بشمار ميآورند. آسيب

غيرقابل پيشگيري ميتواندشامل تجويز يك داروي جديد به بيماري باشد كه آن دارو را قبل از اين دريافت نكرده است ولي بعد از مصرف آن

دارو بدن وي واكنش نشان مي دهد. چرا خطاها اتفاق مي افتند؟

به طور مرسوم، خطاها به صورت يك حادثه منفرد )خطاي فعال( درسطح ارتباط مستقيم بين بيمار و ارايه دهنده خدمت ديده شده و

رخ داده و بعد از وقوع آنآناليزمي شوند. در حالي كه در رويكرد جديد بر اساس مدلهايي كه در سيستم هاينيروي هوايي و نيروگاه هاي اتمي

وجود دارد استفاده مي شود. در اين رويكردوجود چندين اليه دفاعي براي به حداقل رساندن و يا پيشگيري از بروز خطاطراحي مي شود

نه آن كه فقط يك عامل به تنهايي به عنوان عامل بروز خطا تلقيشود. راMultiple Defenseاين مفهوم، وجود سيستم دفاعي متعدد و يا

مطرح ميكند كه به منظور جلوگيري يا كاهش بروز خطاها، طراحي ( معروفSwiss Cheese Modelشده است و به مدل پنيرسوييسي )

است. هر اليه ازاين مدل مانند يك اليه محافظ و دفاعي تلقي مي اين مدل اليه هاي دفاعي سيستم را به اليه هاي پنير تشبيه مي شود.

كند كه هر كدام از اين اليه هاسوراخهايي دارند كه نشان دهنده نقص5

در ايمني هستند. حضور يك سوراخ در يكاليه ممكن است باعث حادثه ناگواري نشود چون اليه هاي ديگر به عنوان محافظ عمل مي كنند.

ولي اگر سوراخ هاي هر اليه در امتداد هم قرار گيرند، خطا به وقوع مي پيوندد كه نشان از نبود اليه هاي دفاعي براي پيشگيري از بروز خطا بوده است. در اين مفهوم از ديدگاه وجود عوامل كمكي متعدد

در بروز خطا حمايت مي شود. شكل زير وقوع يك خطا را با استفاده از مدل پنیر سوییسی مشاهده ميكنيد. پزشك و داروساز به بيمار

داروي ديورتيك تجويز مي كنند بدون اينكه اطالعات كافي در خصوص مصرف دارو را به او بدهند. در نتيجه بيمار دارو را درساعات بعد از

ظهر مصرف كرده و به علت بيدار شدن مكرر براي ادرار كردن درطول شب، خودسرانه دارو را قطع مي كند و پزشك نیز بيمار را  پيگيري نمي كند واين مسئله منجر به بستري شدن بيمار مي شود.

مثال ديگر در خصوص خطاي »انجام عمل جراحي در محل اشتباه«  عوامل كمك كنندهمتعددي شامل محدود بودن وقت، وجود جراحان

متعدد، انجام روش هاي جراحي متعددروي يك بيمار، تجهيزات غيرمعمول و وضعيت فيزيكي بيمار مي تواند منجر بهبروز خطا در

 محل عمل جراحي بيمار شود. مفهوم ديگر در نحوه قضاوت در خطاها مفهوم »قابل مشاهده بودن«

است. اين مفهوم در رابطه با مشهود بودن خطا است.Visibilityو يا مراقبت كنندهسالمت به وسيله ديگران تنها فرد مقصر در نظر گرفته

% موارد خطا مربوط به مشکالت90 بیش از   مي شود، بدون آن كه سازمانی نظیر فرهنگ غالب بر سازمان،رویه

مدیریت،ساختار،فرآیندونحوه هماهنگی های درون بیمارستان های % با مشکالت فردی و تجهیزات رابطه دارد. بنابر10است وکمتر از

این جا دارد کهبا شناسایی خطا ها و طبقه بندی آنها به کشف عوامل خطر ساز سیستمیک بپردازیم و از مچ گیری افراد و تنبیه آنها حذر

کنیم.

6

مديريت خطر و مراحل آن: وجود خطر يك جزو اجتناب ناپذير از زندگي است و بطور كامل نمي

توان آن راحذف كرد ولي ميتوان آنرا به حداقل رساند. همه جنبه هايمراقبت هاي سالمتينیز همراه با خطر است.

یاreactiveدر گذشته مديريت خطر در محیط باليني با نگاه بررسي مي شد يعني اين كه پس از بروز واقعه به تحليل واكنشي،

علل و عوامل آن پرداخته مي شدتا از تكرار مجدد آن جلوگيري به بودهproactiveعمل مي آمد. ولي اكنون تأكيد بر شيوه پيشگيرانه يا

كه در اين شيوه احتمال خطر پذيرفته شده و به طور مناسب قبل ازوقوع خطر، مديريت مي شود.

در واقع خطر، احتمال ايجاد يك اتفاق، ناخوشي و يا از دست دادن بوده كه به طور مداوم با آن مواجه هستيم. مانند مخاطرات موجود در

وماپيوسته تالش ميكنيم كه    ..... جاده ها، محل کار،منزل و ازآنهااجتناب كرده ويا به حداقل برسانيم. فرايند مديريت خطر باليني

در مورد طراحي، سازماندهي و تعيين مسير يك برنامه است كهشناسايي، ارزيابي و نهايتاً كنترل خطر را شامل ميشود.

اين فرايند شامل سلسله مراتبي است كه مي توانند با يكديگر همپوشاني داشته باشند و معموال يكپارچگي بين همه مراحل وجود دارد.

مرحله اول: ايجاد زمينه مناسب براي مديريت خطر بايستي مشخص شود كه چگونه اين خطرات

مديريت شوند. برایمدیریت خطر باید مسايل اقتصادي، سياسي و قانوني در نظر گرفته شود. معموالذي نفعان متفاوتي با نيازهاي

7

متفاوتي وجود دارند. پس ضروري است كه به نيازهاي اين افراد بهطور مناسب پاسخ داده شود.

مرحله دوم: شناسایی ریسک متدهای زیادی جهت شناسایی ریسک وجود دارد و این متدها بصورت

ترکیبی وجوددارد. در اين مرحله در واقع پس از بررسي سير فرايندها و فعاليت هاي الزم ونقش افراد در انجام آن ها و با توجه به شرح

وظايف شغلي افراد، مبادرت به شناسايي خطراتي مي نماييم كه در هنگام اجراي اين وظايف ممكن است رخ دهد وآن ها را ليست كرده

و به احتمال و شدت وقوع خطرات توجه مي نماييم. منطقی است که بالفاصله بعد از شناسایی ریسک آنرا بطور مناسب مدیریت کنیم.

رويكرد معمول براي در نظر گرفتن حوادث ناخواسته، توجه به حوادث بعد از وقوع است. به طور مثال خطر عوارض استفاده از داروها، بعد از وقوع آن ها، توسط پرسنلدرماني و یا براساس اظهارات بيماران و

جبران خسارت آنها بیان می شود. حوادثي كه با خسارت مالي بيشتري همراه است، فراواني كمتري نسبت به حوادثيدارند كه توسط پرسنل و بيماران اظهار مي شوند. بنابراين اگر فراواني يا شدت خطا

را به تنهايي در نظر بگيريم، احتمال تخمين كمتر يا بيشتر ازحد،خواهيم شد.

مرحله سوم: آناليز خطر پس از شناسايي خطر، به منظور تعيين فعاليتي براي كاهش آن، آناليز

صورت گيرد. ايده ال اين است خطر از بين برود ولي معموال اين هدف قابل دستيابي نیست و تالشها بايد در جهت كاهش آنها صورت

گيرد. احتمال و شدت خطر را بايددر نظر گرفت. خطرات باليني نادر ولي جدي مثل ديسكرازي خوني كه به دنبالبرخي داروها رخ مي دهد

را بايد در كنار خطرات شايع ولي كمتر جدي مانندواكنش آلرژ يك پوستي، در نظر گرفت. به طور مثال ممكناست امكان پذير نباشد فردي را كه احتمال ديسكرازي خوني به دنبال مصرف دارودارد، را

شناسایی كرد. پس بايد احتمال بروز آن را پذيرفت. گرچه تعدادزيادي از حوادث خفيف ممكن است به عنوان خطرهاي عمده و غيرقابل

قبول در نظرگرفته شوند. در نتيجه گفته مي شود كه از مصرف ايندارو بايد اجتناب شود مگراينكه استفاده از آنها اجباري باشد.

پس فاكتورهايي را كه باید در آناليز خطر در نظر داشت عبارتند از:• احتمال رخداد حادثه

8

• هزينه حادثه در صورت وقوع )چه مادی و چه غير مادی(• در دسترس بودن روشها براي كاهش احتمال رخداد يك حادثه

• هزينه راه حل هاي موجود كاهش خطر )مادی و غيره(

مرحله چهارم: برخورد با خطر دامنه اي از انتخابها براي مقابله با خطرات باليني قابل دسترس

تصميمگيري بايد بر اساس هزينه مالي مقابله با خطر و هزينه است. بالقوه جبران آن خطر،استوار باشد. هزينه جلوگيري از يك حادثه

شديد ولي نادر ممكن است بسياربيشتر از هزاران حادثه خفيف باشد.

شيوه هاي متعدد براي مقابله با خطر: الف- كنترل خطر:

در مورد خطرهاي غيرقابل حذف، گامهاي پيشگيرانه بايستي به منظور به حداقلرساندن احتمال بروز آن از طريق استفاده از راهنماهاي

( برداشته شود. مانندcare pathwaysباليني، پروتكل ها وسير مراقبت ) استفاده از گايدالين براي پيشگيري از ترومبوز پيش از عمل جراحي

به منظور كاهش خطر ترومبوز عروق عمقي وآمبولي ريه.ب- پذيرش خطر:

در مواردي كه وقوع خطر غيرقابل اجتناب باشد، حداقل اين خطر بايد شناخته شودو يك گام جلوتر از اين گونه خطرات باشيم. یک مثال،

خطر غيرقابل اجتناب خرابي هر گونه تجهيزات مانند پمپ انفوزيون وتدارك يك وسيله پشتيبانی درصورت بروز نقص فني است.

ج- اجتناب از خطر: اين امكان وجود داردكه با فهم علل بروز خطر و انجام عملكرد

مناسب، از خطرياجتناب كرد. به طور مثال متوجه شويم كه داروهاي مختلف بسته بندي مشابهي داشته باشند مانند سرم هاي كلريد پتاسيم

% گلوكز كه10% گلوكز و سرم كلريدسديم همراه با 5همراه با بسته بندي يكساني دارند. پس با بسته بندي دارويي به گونه اي كه دارو ها به طور واضح از هم قابل تشخيص باشند، از بروزخطرات

احتمالي اجتناب کنیم.د- كاهش و يا به حداقل رساندن خطر:

درمواقعي كه نتوان خطري را حذف كرد مي توانيم عواقب و عوارض بالقوه آن رامحدود كنيم. اين يك ديدگاه اساسي در مديرت خطر

9

محسوب مي شود و شامل آموزش )هر دو گروه ارائه دهندگان واستفاده ازراهنماي باليني وخط مشي است. به خدمت و بيماران(

طور مثال كاهش تجويز داروي نامناسب به وسيله استفادهازراهنماهاي باليني و آموزش به پزشكان.

ه- انتقال خطر: به معني جابجايي خطر به موقعيت ديگر است. مانند انتقال بيماران

مشكل دار وبا احتمال خطر باال به مراكز تخصصي و يا در مواقعي كه خطرات به راحتي مديريت نشوند با كمك بيمه، مي توان آنها را

پوشش داد. مرحله پنجم: ارزيابي مديريت خطر

در اين مرحله اثربخشي رويكردهايي كه براي شناسايي، آناليز و مديريت خطر بهكار رفته است، مرور و ارزشيابي مي شود. نقش

مميزي باليني در اين مرحله ضروري است چون استانداردهاي مديريت درمان، تعيين و پايش مي شوند تا درجهتطابق با اين

استانداردها مشخص شود. پس از تعيين مشكل، مهم این است که " ايجاد شود تا افراد بتوانندlow blameيكمحيط با حداقل سرزنش"

صادقانه عقيده خود را بيان كنند و پيشنهاداتي را براي چگونگي كاهش خطر در آينده ارائهدهند. در نهايت كليه مراحل باال بايستي در تمامي سازمان و حتي در سازمانهاي مرتبط، اطالع رساني شده و منجر به

يادگيري از درس هاي گرفته شده، شود.نيازهاي اساسي براي يك مديريت خطر باليني موفق:

رهبري همراه باالتزام به ارتقا ايمني بيمار   • خط مشي و استراتژي واضح   • محيط سازماندهي شده با در نظر گرفتن ايمني بيمار به عنوان   •

يك مقوله مهم و پاسخگو اما بدون سرزنش منابع كافي براي حمايت فرايندها و پاسخگويي به فرايندها   • ارزشيابي به منظور اطمينان از اجراي مديريت خطر   •

يادگيري از خطاها: يك جزء اساسي براي ارتقاي ايمني بيمار، گزارش حوادث است.

گزارش حوادث بهتنهايي ايمني بيمار را ارتقا نمي بخشد. بلكه يادگيري از خطاهاست كه امري اساسي است. اين يادگيري هاست كه بايد

انتشار يابد و اجرا شود تا از وقوعحوادث مشابه در آينده جلوگيري كند و بهتر است كه اين امر در تمامي سيستم مراقبت سالمت اجرا شود.

10

جهت شناسايي خطاها، روش هاي مختلفي وجود دارد. اين روش ها مي تواند شاملبررسي پرونده ها، گزارش دهي خطاها، استفاده از

تجربيات بيماران، بررسي شاخصهاي ايمني بيمار، بررسي شكايات و نتايج رضايتمندي بيماران باشد. يكي ازروش هاي شناسايي خطا همان

گزارش دهي خطاها است كه بايد ارتباط آن با سطوح باالتر، تعريفشود.

طراحي ايده ال براي يك سيستم گزارش دهي خطا مي تواند شاملموارد زير باشد:

- كليات طرح:1• هيچ عواقبي متوجه گزارش دهنده نشود.(، گزارش شود.near miss• تمام خطاها حتي موارد نزديك به خطا )

• از توصيه هايي كه براي اصالح داده مي شود، فيدبك گرفته شود.

- جمع آوري داده:2 • فرمهاي گزارش خطا را تهيه كرده و در اختيار كساني قرار دهيد كه

دوست دارند در اين زمينه همكاري كنند. • اجازه تماس بعدي با گزارش دهنده خطا به منظور روشن شدن

جزييات گزارش بدهيد در عين حال كه ناشناس بودن فرد را حفظ ميكنيد.

• بر توصيف مراحل رويداد خطا تاكيد كنيد. • از يك سيستم كامپيوتري آنالين براي تسهيل گزارش دهي، استفاده

كنيد.

- مرحله تحليلي:3 • داده ها را از تمام افرادي كه به نوعي در حادثه درگير مي باشند،

جمع آوري کنید.• در موقع رخداد يك حادثه واحد، تمام سيستم را در نظر بگيريد.• حوادث را بر اساس محلي كه اتفاق مي افتند، طبقه بندي كنيد. • حوادث را بر حسب رويكرد قابل قبول تقسيم خطا، طبقه بندي

كنيد.• مشكالت شايع در يك بخش را شناسايي كنيد.

- مداخله:411

• نقص هاي زمينه اي سيستم را به وسيله آناليز تمامي خطاهاپيداكنيد.

• محيط هاي مستعد خطا را براي انجام مطالعات اضافي مورد هدفقرار دهيد.

• اقدامات اصالحي اجرا شده را براي بررسي اثر بخشي آنها، پیگیریكنيد.

• استراتژي مداخالت را به وسيله يك تيم چند منظوره، مشخص كنيد.• براي تصميم گيران و سياست گزاران توصيه هايي داشته باشيد.

(Root Cause Analysisتحليل ريشه اي وقايع: ) يك تكنيك براي درك سيستماتيك علت وقوع یک حادثه است كه فراتر

از درگير كردنشخص یا اشخاص بوده و علل زمينه اي و محيطي كه حادثه در آن رخ مي دهد رانيز در بر مي گيرد. تحليل ريشه اي علت،

به صورت گذشته نگر و چند منظوره،سلسله مراتب حوادث را دهد كه عللواززمانحادثهبهعقببر مي گردد واجازه می طراحي كرده

واقعي يك حادثه شناخته شود. بنابراين سازمانها ميتوانند بدين ترتيب از خطاهای به وقوع پیوسته، يادگيريهايي داشته و عملكردمناسب را

 اعمال كنند. برای مدیریت خطاهای پزشکی گامهای زیر پیشنهاد می

گردد: • برای مشارکت همه کارکنان و متخصصان در امر شناسایی و

مدیریت خطاهافرهنگسازی نمایید و عوامل مشوق سازمانی برایگزارشدهی و رفع خطاها در نظربگیرید.

(هاSentinel Event• به شناسایی خطاها و تشخیص موارد جدی آنها )بویژه در بخش های پرخطر نظیر اورژانس بپردازید.

• موارد جدی آسیب را بطور جداگانه بررسی و برای آنها فرآیند رفعمشکل در مدت معین )کمتر از یک هفته( طراحی کنید.

• از پرسنل بخواهید خطاها را بدون ذکر نام و یا قصد تخریب افرادثبت و گزارشدهی داوطلبانه یا اجباری نمایند.

• گزارشات خطا را بطور مقطعی بخوانید، طبقه بندی و تحلیل کنید و عواملکلیدی مسبب آنها را بویژه در ابعاد کاری و سیستمی شناسایی

کنید. • درصدد رفع عوامل مسبب و تاثیرگذار بر وقوع خطا و ایجاد آسیب

برآیید.12

• میزان تاثیر راه حل های خود را بر کاهش آسیبها اندازه بگیرید. 

13