הקרן לזכרם של דר' שאול רומנו ז"ל וגב' וינקה רומנו

למלגה - טופס פרטים אישיים בקשה לקבלת הגשת

:פרטים על המועמד/ת

: _______מצב משפחתיזכר/ נקבה :מין ________ :משפחה __ שם ______ :פרטי שם _____________ יישוב )מקום ארץ לידה: __________ :לידה תאריך __________ :זהות תעודת

לידה(: ____________ :אחים/ אחיות )חוץ מהמועמד/ת( מספר

____________________ :מייל __________: פלאפון

____ :נוכחית אקדמית שנה _______________ :נוכחי אקדמי מוסד______________(: ויש במידה )משני לימוד תחום ________________ :ראשי לימוד תחום

___________ :תיכון ספר בית שם

:כתובת עדכנית של המועמד/ת

_____מס' ______________ רחוב:: ____________ יישוב

:פרטים על הורי המועמד/ת

שם האם: ______________ שנת לידה: _________ ארץ לידה: ______________ משלח-יד: __________

: __________)אם יש(תואר אקדמי שם האב: ______________ שנת לידה: _________ ארץ לידה: ______________ משלח-יד:

___________: _________)אם יש(תואר אקדמי

:פרטים על ההתנדבות

מקום ההתנדבות: ________ תפקיד: _______________________ שנת התחלת ההתנדבות:_____________

:ממוצע ציונים

שנת הלימודים _______ ממוצע _______שנת הלימודים _______ ממוצע _______שנת הלימודים _______ ממוצע _______שנת הלימודים _______ ממוצע _______שנת הלימודים _______ ממוצע _______

שם פרטי: _________ שם משפחה: ___________ ת.ז. ________________חתימה _____________ תאריך: ____________

למלגה בקשה לקבלת הגשת הקרן לזכרם של דר' שאול רומנו ז"ל וגב' וינקה רומנו – טופס

: _______מצב משפחתיזכר/ נקבה :מין ________ :משפחה __ שם ______ :פרטי שם___ :אחים מספר __________ :לידה תאריך __________ :זהות תעודת

____________________ :מייל __________: פלאפון___________ :תיכון ספר בית שם

____ :נוכחית אקדמית שנה _______________ :נוכחי אקדמי מוסד______________(: ויש במידה )משני לימוד תחום ________________ :ראשי לימוד תחום

התנדבותיות הנוכחית: בפעילות השתתפותך על בקצרה י/ציינ__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.____________________________________________________________________________________

:המלגה בקשת סיבת____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________._____________________________________________________________________________________

'(:וכו ורלוונטי במידה קבע, חיל, תפקיד, משך )לאומי/הצבאי השירות לגבי פירוט_____________________________________________________________________________________.____________________________________________________________________________________

( :אקדמיים והאחים ההורים האם לציין נא – ואחים הורים עיסוק כולל )ומשפחתי אישי מצב פירוט_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.____________________________________________________________________________________

אירועים, מיוחדים עבודה מקומות(, והיו במידה )התנדבות מקומות: כלליים בקווים חיים סיפור :חשובים

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.____________________________________________________________________________________

:זאת לציין יש אחר ממקור מלגה מקבלים ת/והמועמד במידה_______________________________________.

:(לציין לך שחשוב נוספים דברים) הערות_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.____________________________________________________________________________________

________________________________________________ חתימה מספר ת.ז. שם מלא