母子健康手帳 - 日本歯科医師会...--4 妊婦自身の記録（1）...

様式第三号（第七条関係）

市町村（特別区）名

母子健康手帳

平成年月日交付 No.

保護者の氏名：ふりがな

：

（第子）子の氏名ふりがな

：平成年月日：生年月日性別

- -1

＜この欄は手帳を受け取ったらすぐに自分で記入してください。＞

続柄氏名生年月日（年齢）職業ふりがな

子母

（）年月日生歳（）妊婦

の

（）父年月日生歳

保

（）年月日生歳

護電話

者居住地電話

電話

出生届出済証明

子の氏名男・女ふりがな

出生の場所都道府県市区町村

出生の年月日年月日

上記の者については年月日出生の届出があったことを証明する。

市区町村長印

※赤ちゃんが生まれたら14日以内に出生届をして、同時に上欄に出生届出済の証明を受けてください。

- -2

＜このページは妊婦自身で記入してください。＞

妊婦の健康状態等

身長 cm ふだんの体重㎏結婚年齢歳

ＢＭＩ＝体重（）÷身長（ )÷身長（ )kg m mＢＭＩ

（体格指数）

○次の病気にかかったことがありますか（あるものに○印）。

高血圧慢性腎炎糖尿病肝炎心臓病甲状腺の病気じんせん

精神疾患（心の病気）その他病気（病名）

○次の感染症にかかったことがありますか。

風しん（三日はしか）（はい（歳）いいえ予防接種を受けた）

麻しん（はしか）（はい（歳）いいえ予防接種を受けた）

水痘（水ぼうそう）（はい（歳）いいえ予防接種を受けた）とう

○今までに手術を受けたことがありますか。

なしあり（病名）

○服用中の薬（常用薬（））

○家庭や仕事など日常生活で強いストレスを

感じていますか。はいいいえ

○今回の妊娠に際し、過去の妊娠・分娩にべん

関連して心配なことはありますか。はいいいえ

○その他心配なこと（）

○たばこを吸いますか。いいえはい（１日本）

○同居者は同室でたばこを吸いますか。いいえはい（１日本）

○酒類を飲みますか。いいえはい（１日程度）

※喫煙と飲酒は、赤ちゃんの成長に大きな影響を及ぼしますので、やめましょう。

夫の健康状態健康よくない（病名）

いままでの妊娠

出生児の現在の子の出産年月妊娠・出産・産後の状態

体重・性別状態

男年月正常・異常(妊娠週(第月)頃) 健・否g

女

※妊娠についての悩みや、出産・育児の不安がある方は、保健所、市町村（保健センター、医療機関等に気軽に相談しましょう。）

- -3


妊婦の職業と環境

妊職業娠に仕事の内容と

※気職場環境づい１日約（）時間・）時～（）時（た仕事をする時間と交代制など変則的な勤務（あり・なし）きの通勤や仕事に状利用する乗り物況

通勤の時間片道（）分混雑の程度ひどい・普通

仕事を休んだ（妊娠週（第月）のとき）妊娠してからの仕事を変えた（妊娠週（第月）のとき）変更点仕事をやめた（妊娠週（第月）のとき）

その他（）

産前休業月日から日間

産後休業月日から日間

育児休業月日から月日まで

（父親・母親）月日から月日まで

一戸建て（階建）住居の種類集合住宅（階建階・エレベーター：有・無）

その他（）

騒音静・普通・騒日当たり良・普通・悪

子ども（人・夫・夫の父・夫の母・実父・実母同）その他（人）居

※立ち作業など負担の大きい作業が多い、温湿度が厳しい、たばこの煙がひどい、振動が

多い、ストレスが多い、休憩がとりにくい、時間外労働が多いなどの特記事項も記入

してください。

- -4

妊婦自身の記録（１）ご自身の体調や妊婦健康診査の際に尋ねたいこと、赤ちゃんを迎える両親の気持ちなどを書き留めておきましょう。

＜妊娠３か月＞妊娠８週～妊娠11週（月日～月日）

※妊娠・出産について気軽に相談できる人を見つけておくと安心です。

＜妊娠４か月＞妊娠12週～妊娠15週（月日～月日）

（。）。※妊娠初期の血液検査結果を確認しましょう以降も各種検査結果について確認しましょう

※里帰り出産を予定している場合は、医師や助産師、家族と話し合い、準備しましょう。

最終月経開始日年月日

この妊娠の初診日年月日

胎動を感じた日年月日

分娩予定日年月日べん

※働く女性は、妊婦健康診査で医師等から指導（予防的措置も含みます）が。あった際は「母性健康管理指導事項連絡カード」を活用しましょう。、

- -5

妊婦自身の記録（２）ご自身の体調や妊婦健康診査の際に尋ねたいこと、赤ちゃんを迎える両親の気持ちなどを書き留めておきましょう。

＜妊娠５か月＞妊娠16週～妊娠19週（月日～月日）

※働く女性・男性のための出産、育児に関する制度を確認しましょう。

＜妊娠６か月＞妊娠20週～妊娠23週（月日～月日）

※胎動を感じた時の気持ちを書いておきましょう。

※妊婦健康診査は必ず受けましょう。妊娠中は、気がかりなことがなくても、身体にはいろいろな変化が起こっています。きちんと妊婦健康診査を受けましょう。

※妊娠中注意したい症状次のような症状は、母体や胎児に重大な影響を及ぼす病気の症状かもしれませんので、医師に相談しましょう。

むくみ・性器出血・おなかの張り・腹痛・発熱・下痢・がんこな便秘

ふだんと違ったおりもの・強い頭痛・めまい・はきけ・嘔吐おう

また、つわりで衰弱がひどいとき、イライラや動悸がはげしく、不安感がき

強いとき、今まであった胎動を感じなくなったときは、すぐに医師に相談しましょう。

- -6

妊婦自身の記録（３）ご自身の体調や妊婦健康診査の際に尋ねたいこと、赤ちゃんを迎える両親の気持ちなどを書き留めておきましょう。

＜妊娠７か月＞妊娠24週～妊娠27週（月日～月日）

＜妊娠８か月＞妊娠28週～妊娠31週（月日～月日）

出産前後の居住地住所電話

妊娠・分娩に係る氏名電話べんふりがな

緊急連絡先（知らせて欲しい人）氏名電話

ふりがな

（）分娩施設への自家用車・タクシー・徒歩・その他べん

アクセス方法所要時間（時間分）

出産前後、家事や育児を手伝ってくれる人

※出血や破水、おなかの強い張りや痛み、胎動の減少を感じたら、すぐに医療機関で受診しましょう。

- -7

妊婦自身の記録（４）ご自身の体調や妊婦健康診査の際に尋ねたいこと、赤ちゃんを迎える両親の気持ちなどを書き留めておきましょう。

＜妊娠９か月＞妊娠32週～妊娠35週（月日～月日）

※出産に備えて連絡先や分娩施設に持参するものを確認しておきましょう。べん

※出産や産後の生活について、不安な点や不明な点はかかりつけの医療機関や市町村の保健師

などに相談しましょう。

＜妊娠10か月＞妊娠36週～妊娠39週（月日～月日）

妊娠40週～出産日：年月日（月日～）

※赤ちゃん誕生を迎えた両親の気持ちを記入して

おきましょう。

※出血や破水、おなかの強い張りや痛み、胎動の減少を感じたら、すぐに医療機関で受診しましょう。

- -8

妊娠中

診察妊娠子宮体重

腹囲血圧浮腫尿蛋白尿糖妊娠前の体重たん

月日週数－日底長 ( )

／－ cm cm kg －＋⧺ －＋⧺ －＋⧺

／－－＋⧺ －＋⧺ －＋⧺

／－－＋⧺ －＋⧺ －＋⧺

／－－＋⧺ －＋⧺ －＋⧺

／－－＋⧺ －＋⧺ －＋⧺

／－－＋⧺ －＋⧺ －＋⧺

／－－＋⧺ －＋⧺ －＋⧺

／－－＋⧺ －＋⧺ －＋⧺

／－－＋⧺ －＋⧺ －＋⧺

／－－＋⧺ －＋⧺ －＋⧺

／－－＋⧺ －＋⧺ －＋⧺

／－－＋⧺ －＋⧺ －＋⧺

／－－＋⧺ －＋⧺ －＋⧺

／－－＋⧺ －＋⧺ －＋⧺

／－－＋⧺ －＋⧺ －＋⧺

／－－＋⧺ －＋⧺ －＋⧺

- -9

の経過

その他の検査特記事項施設名又は

（血液検査、血糖、（安静・休業などの指示や切迫早産

担当者名超音波など）等の産科疾患や合併症など）

※妊婦健康診査を受けるときはもちろん、外出時はいつも持参しましょう。

- -10

検査の記録

検査項目検査年月日備考

血液型年月日ＡＢＯ型Ｒｈ

不規則抗体年月日

子宮頸がん検診年月日けい

梅毒血清反応年月日

ＨＢｓ抗原年月日

ＨＣＶ抗体年月日

ＨＩＶ抗体年月日

風しんウイルス抗体年月日

ＨＴＬＶ－１抗体年月日

クラミジア抗原年月日

Ｂ群溶血性連鎖球菌年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

※検査結果を記録する場合は、妊婦に説明し同意を得ること。

- -11

予備欄

- -12


母親（両親）学級受講記録

受講年月日課目備考

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

予備欄

- -13

妊娠中と産後の歯の状態

初回診査年月日

妊娠週

要治療のなし

（）むし歯あり本

歯石なしあり

歯肉のなしあり（要指導）

炎症あり（要治療）

特記事項

施設名又は

歯の状態記号：担当者名健全歯／むし歯（未処理歯）Ｃ処置歯○ 喪失歯△

妊娠・産後週８７６５４３２１１２３４５６７８

歯石なしあり８７６５４３２１１２３４５６７８

歯肉のなし（）あり要指導（）特記事項炎症あり要治療

年月日診査施設名又は担当者名

妊娠・産後週８７６５４３２１１２３４５６７８

歯石なしあり８７６５４３２１１２３４５６７８

歯肉のなし（）あり要指導（）特記事項炎症あり要治療

年月日診査施設名又は担当者名

※むし歯や歯周病などの病気は妊娠中に悪くなりやすいものです。歯周病は早産等の原因となることがあるので注意し、歯科医師に相談しましょう。

※歯科医師にかかるときは、妊娠中であることを話してください。

- -14

出産の状態

妊娠期間妊娠週日

前娩出日時年月日午時分べん

後

頭位・骨盤位・その他（）

分娩経過特記事項べん

分娩方法べん

分娩所要時間出血量少量・中量・多量（ ml）べん

輸血（血液製剤含む）の有無無・有（）

性別・数男・女・不明単・多（胎）出産時体重 g 身長． cmの計測値児胸囲． cm 頭囲． cmの状態特別な所見・処置新生児仮死→（死亡・蘇生・死産）

そ

死産証書証明出生証明書・・出生証明書及び死亡診断書

（死胎検案書）

出産の場所

名称

分娩取扱者医師その他べん

氏名助産師

- -15

＜出産後・退院時の診察のときに記入してもらいましょう。＞

出産後の母体の経過

産後子宮悪露乳房の状態血圧尿蛋白尿糖体重備考おろたん

日月数復古

良・否正・否－＋－＋ kg⧺ ⧺

⧺ ⧺良・否正・否－＋－＋

⧺ ⧺良・否正・否－＋－＋

⧺ ⧺良・否正・否－＋－＋

⧺ ⧺良・否正・否－＋－＋

母親自身の記録

○赤ちゃんに初めてお乳を飲ませたのは生後（）時間目です｡

○そのとき、与えたお乳は（母乳・人工乳）です｡

○気分が沈んだり涙もろくなったり、何もやる気になれないといったいいえはい何ともいえないことがありますか。

○産後、気がついたこと、変わったことがあれば医師、助産師などに相談しましょう。

入浴産後日月日家事開始産後日（月日）（）

家事以外の産後日月日月経再開年月日（）

労働開始

家族計画指導なし・あり年月日（医師・受胎調節実地指導員・助産師）

- -16

早期新生児期【生後１週間以内】の経過

日齢体重 g 哺乳力黄疸その他※ （）ほだん

普通・弱なし・普通・強

普通・弱なし・普通・強

ビタミンＫシロップ投与実施日／／２

出生時またはその後の異常：なしあり（その処置）

（年月日生後日）退院時の記録

体重ｇ栄養法母乳・混合・人工乳

引き続き観察を要する事項：

電施設名又は担当者名

話

後期新生児期【生後１～４週】の経過

日齢体重（g）哺乳力栄養法施設名又は担当者名※ほ

普通・弱母乳・混合・人工乳

普通・弱母乳・混合・人工乳

（年月日生後日）新生児訪問指導等の記録

日齢体重 g 身長胸囲頭囲栄養法※ （）（）（）（）cm cm cm

母乳・混合・人工乳

施設名又は担当者名

特記事項：

※生まれた当日を０日として数えること。

- -17

検査の記録

検査項目検査年月日備考

先天性代謝異常検査年月日

新生児聴覚検査年月日

※検査結果を記録する場合は、保護者に説明し同意を得ること。

予備欄

- -18

保護者の記録【１か月頃】 ( 年月日記録）

年月日で１か月になりました｡

はいいいえ○裸にすると手足をよく動かしますか｡

はいいいえ○お乳をよく飲みますか｡

○大きな音にビクッと手足を伸ばしたり､

はいいいえ泣き出すことがありますか｡

はいいいえ○おへそはかわいていますか｡

（ジクジクしている時は医師にみてもらいましょう｡）

はいいいえ○子育てについて気軽に相談できる人はいますか。

○子育てについて不安や困難を感じること

いいえはい何ともいえないはありますか。

○成長の様子、育児の心配、かかった病気、感想などを自由に記入しましょ

う｡

※これからの予防接種のスケジュールを確認しましょう。

- -19

便色の確認の記録ア

うんちの色に注意しましょう

１１明るいところでカードの色と見比べてくだ番番さい。

イ１番～３番４番～７番に近い色だとだったのが思う２２１番～３番

に近くなった番番

ウ

どちらかが当てはまるときは、胆道閉鎖症などの病気の可能性がありますので、３３１日も早く小児科医、小児外科医等の診番番察を受けてください。

ｷエ便色の記入欄ﾘ（）観察日と右欄に当てはまる色番号

ﾄ生後２週４ﾘ４

線番番年月日番

オ

生後１か月５５

年月日番番番

カ生後１～４か月

年月日番６６番番

までは、うんちの色キ生後４か月くらいに注意が必要です。生後２週を過ぎても皮膚や白目（しろめ）が黄色い場合、おしっこが濃い黄色の場合にも、すぐに医７７師等に相談しましょう。番番

- -21

１か月児健康診査（年月日実施・か月日）

体重 g 身長． cm

胸囲． cm 頭囲． cm

栄養状態：良・要指導栄養法：母乳・混合・人工乳

健康・要観察

特記事項

施設名又は

担当者名

次の健康診査までの記録（自宅で測定した身長・体重も記入しましょう）。

施設名又は年月日月齢体重身長特記事項

担当者名

g ． cm

- -22

保護者の記録【３～４か月頃】（年月日記録）

○首がすわったのはいつですか。（月日頃）

（首がすわる」とは、支えなしで首がぐらつかない状態をいいます）「。

はいいいえ○あやすとよく笑いますか。

○目つきや目の動きがおかしいのではないかと

いいえはい気になりますか。

○見えない方向から声をかけてみると、

はいいいえそちらの方を見ようとしますか。

はいいいえ○外気浴をしていますか。

（天気のよい日に薄着で散歩するなどしてあげましょう）。


○子育てについて不安や困難を感じることは

いいえはい何ともいえないありますか。


う。

- -23

３～４か月児健康診査（年月日実施・か月日）




股関節開排制限：なし・ありこ

健康・要観察

特記事項

施設名又は

担当者名



担当者名

g ． cm

- -24

保護者の記録【６～７か月頃】（年月日記録）

○寝返りをしたのはいつですか｡（月日頃）

○ひとりすわりをしたのはいつですか｡（月日頃）

（ひとりすわり」とは、支えなくてもすわれることをいいます）「。

○からだのそばにあるおもちゃに手をのばして

はいいいえつかみますか｡

○家族といっしょにいるとき､話しかけるような

はいいいえ声を出しますか｡

○テレビやラジオの音がしはじめると､

はいいいえすぐそちらを見ますか｡

はいいいえ○離乳食を始めましたか。

（離乳食を始めて１か月位したら１日２回食にし、食品の種類をふやして

いきましょう。７、８か月頃から舌でつぶせる固さにします｡）

○ひとみが白く見えたり、黄緑色に光って見えたり

いいえはいすることがありますか｡※




○成長の様子、育児の心配、かかった病気、離乳食の心配、感想などを自由

に記入しましょう｡

※ひとみが白く見えたり、黄緑色に光って見えたりするときは眼の病気の心配があります。すぐに眼科医の診察を受けましょう｡

- -25

６～７か月児健康診査（年月日実施・か月日）




離乳：開始・未開始歯本

口の中の疾患や異常：なし・あり（）※

健康・要観察

特記事項

施設名又は

担当者名



担当者名

g ． cm

※口の中の疾患や異常は、むし歯、歯ぐきの病気、かみ合わせの不具合等を

含みます。

- -26

保護者の記録【９～１０か月頃】（年月日記録）

○はいはいをしたのはいつですか。（月日頃）

○つかまり立ちをしたのはいつですか。（月日頃）

はいいいえ○指で、小さい物をつまみますか。

（たばこや豆などの異物誤飲に注意しましょう）。

はいいいえ○機嫌よくひとり遊びができますか。

はいいいえ○離乳は順調にすすんでいますか。

（離乳食を１日３回食にし、９か月頃から歯ぐきでつぶせる固さに

します）。

○そっと近づいて、ささやき声で呼びかけると

はいいいえ振り向きますか。

はいいいえ○後追いをしますか。

○歯の生え方、形、色、歯肉などについて、

いいえはい気になることがありますか。





う。

歯の生えた月日を右の図に記入しましょう。

（生え始め：か月）むし歯など歯の異常に気づいたら右の図に×印をつけておきましょう。

- -27

９～１０か月児健康診査（年月日実施・か月日）



栄養状態：良・要指導離乳食は１日回

歯（）本口の中の疾患や異常：なし・あり（）

健康・要観察

特記事項

施設名又は

担当者名



担当者名

g ． cm

- -28

保護者の記録【１歳の頃】（年月日記録）

年月日で１歳になりました｡

両親から歳の誕生日のメッセージを記入しましょう。1

○つたい歩きをしたのはいつですか。（月日頃）

○バイバイ、コンニチハなどの身振りを

はいいいえしますか｡

○音楽に合わせて、からだを楽しそうに

はいいいえ動かしますか。

○大人の言う簡単なことば（おいで､

はいいいえちょうだいなど）がわかりますか｡

○部屋の離れたところにあるおもちゃを指さすと、

はいいいえその方向をみますか。

はいいいえ○一緒に遊ぶと喜びますか｡

○どんな遊びが好きですか（遊びの例：）。

はいいいえ○１日３回の食事のリズムがつきましたか｡

（食欲をなくさぬよう、また、むし歯予防のために、砂糖の多い

飲食物を控えましょう｡）

はいいいえ○歯みがきの練習をはじめていますか｡





う｡

- -29

１歳児健康診査（年月日実施・歳か月）



栄養状態：良・要指導母乳：飲んでいない・飲んでいる

１日に食事（）回、目の異常なし・あり・疑

間食（おやつ（）回（）） (眼位異常・その他)

健康・要観察

歯要治療のむし歯：なし・あり（本）

のＥＤＣＢＡＡＢＣＤＥ歯の汚れ：きれい・少ない・多い歯肉・粘膜：異常なし・あり（）

状ＥＤＣＢＡＡＢＣＤＥかみ合わせ：よい・経過観察（年月日診査）

態

特記事項

施設名又は

担当者名


施設名又は年月日年齢体重身長特記事項

担当者名

g ． cm

- -30

＜このぺ一ジは１歳６か月児健康診査までに記入しておきましょう｡＞

保護者の記録【１歳６か月の頃】（年月日記録）

○ひとり歩きをしたのはいつですか｡（歳月頃）

○ママ、ブーブーなど意味のあることばを

はいいいえいくつか話しますか｡

はいいいえ○自分でコップを持って水を飲めますか｡

いいえはい○哺乳ビンを使っていますか。ほ

（いつまでも哺乳ビンを使って飲むのは、むし歯につながるおそれがほ

あるので、やめるようにしましょう｡）

○食事や間食（おやつ）の時間はだいたい

はいいいえ決まっていますか。

はいいいえ○歯の仕上げみがきをしてあげていますか。

○極端にまぶしがったり、目の動きがおかしい

いいえはいのではないかと気になったりしますか｡※

はいいいえ○うしろから名前を呼んだとき、振り向きますか｡

○どんな遊びが好きですか。（遊びの例：）

○歯にフッ化物（フッ素）の塗布や

はいいいえフッ素入り歯磨きの使用をしていますか。





う。

むし歯など歯の異常に気づいたら右の図に×印をつけておきましょう。

※外に出た時に極端にまぶしがったり、目を細めたり、首を傾けたりするときには、目に異常のある可能性がありますので、医師に相談しましょう。

- -31

＜１歳６か月児健康診査は、全ての市区町村で実施されていますので、必ず受けましょう。＞

１歳６か月児健康診査（年月日実施・歳か月）

体重． kg 身長． cm


栄養状態：良・要指導母乳：離乳：完了・未完了飲んでいない・飲んでいる

目の異常なし・あり・疑耳の異常なし・あり・疑（）（眼位異常・視力・その他) （難聴・その他)（）

予防接種ポリオ麻しん・風しん（受けているものに○を付ける）。ジフテリア・百日せき・破傷風 BCG

健康・要観察

歯むし歯の罹患型：ＡＢＣＯＯ１２

り

のＥＤＣＢＡＡＢＣＤＥ要治療のむし歯：なし・あり（本）歯の汚れ：きれい・少ない・多い

状ＥＤＣＢＡＡＢＣＤＥ歯肉・粘膜：異常なし・あり（）かみ合わせ：よい・経過観察

態（年月日診査）

特記事項




担当者名

．㎏． cm

※むし歯の罹患型Ｏ：むし歯なし、歯もきれいＯ：むし歯なし、歯の汚れ多い１２り

Ａ：奥歯または前歯にむし歯Ｂ：奥歯と前歯にむし歯Ｃ：下前歯にもむし歯

- -32

保護者の記録【２歳の頃（年月日記録）】

年月日で２歳になりました｡

両親から２歳の誕生日のメッセージを記入しましょう。

はいいいえ○走ることができますか｡

はいいいえ○スプーンを使って自分で食べますか。

○積木で塔のようなものを作ったり、横に並べて

はいいいえ電車などにみたてたりして遊ぶことをしますか｡

はいいいえ○テレビや大人の身振りのまねをしますか。

○２語文(ワンワンキタ、マンマチョウダイ)

はいいいえなどを言いますか｡

はいいいえ○肉や繊維のある野菜を食べますか｡


○どんな遊びが好きですか｡（遊びの例：）





う。

- -33

２歳児健康診査（年月日実施・歳か月）


栄養状態：ふとり気味・普通・やせ気味頭囲． cm

目の異常なし・あり・疑耳の異常なし・あり・疑（）（眼位異常・視力・その他) （難聴・その他）（）

健康・要観察

歯むし歯の罹患型：ＡＢＣＯＯ１２

り




特記事項




担当者名

．㎏． cm

- -34

＜このぺ一ジは３歳児健康診査までに記入しておきましょう。＞

保護者の記録【３歳の頃】（年月日記録)

年月日で３歳になりました｡

両親から３歳の誕生日のメッセージを記入しましょう。

はいいいえ○手を使わずにひとりで階段をのぼれますか｡

はいいいえ○クレヨンなどで丸（円）を書きますか｡

はいいいえ○衣服の着脱をひとりでしたがりますか｡

はいいいえ○自分の名前が言えますか｡

はいいいえ○歯みがきや手洗いをしていますか。


いいえはい○いつも指しゃぶりをしていますか。

はいいいえ○よくかんで食べる習慣はありますか｡

いいえはい○斜視はありますか｡

○物を見るとき目を細めたり､極端に近づけて

いいえはい見たりしますか｡

いいえはい○耳の聞こえが悪いのではないかと気になりますか｡

いいえはい○かみ合わせや歯並びで気になることがありますか。

○歯にフッ化物（フッ素）の塗布や

はいいいえフッ素入り歯磨きの使用をしていますか。

○ままごと、ヒーローごっこなど、ごっこ遊びが

はいいいえできますか。

はいいいえ○遊び友だちがいますか。





う｡

- -35

＜３歳児健康診査は、全ての市区町村で実施されていますので、必ず受けましょう。＞

３歳児健康診査（年月日実施・歳か月）



目の異常（眼位異常・視力・その他：なし・あり・疑（））

耳の異常（難聴・その他：なし・あり・疑（））

予防接種ポリオ麻しん・風しん日本脳炎（受けているものに○を付ける）。ジフテリア・百日せき・破傷風 BCG

健康・要観察

歯１２むし歯の罹患型：ＯＡＢＣＣ

り




特記事項

施設名又は

担当者名



担当者名

． g ． cmk

※むし歯の罹患型Ｏ：むし歯なしＡ：奥歯または前歯にむし歯り

Ｂ：奥歯と前歯にむし歯Ｃ：下前歯がむし歯Ｃ：下前歯やその他にむし歯１２

- -36

保護者の記録【４歳の頃（年月日記録）】

年月日で４歳になりました｡

両親から４歳の誕生日のメッセージを記入しましょう。

○階段の２、３段目の高さからとびおりるような

はいいいえことをしますか。

はいいいえ○片足でケンケンをしてとびますか｡

○自分の経験したことをお母さんやお父さんに

はいいいえ話しますか｡

はいいいえ○お手本を見て十字が描けますか。

はいいいえ○はさみを上手に使えますか｡

はいいいえ○衣服の着脱ができますか。

はいいいえ○友だちと、ごっこ遊びをしますか｡

○歯みがき、口ゆすぎ（ぶくぶくうがい）

はいいいえ手洗いをしますか。



いいえはい○食べ物の好き嫌いはありますか。

（嫌いなものの例：）

はいいいえ○おしっこをひとりでしますか｡





う｡

- -37

４歳児健康診査（年月日実施・歳か月）

体重．㎏身長． cm


目の異常（眼位異常・視力：右（・左（・その他：なし・あり・疑（））））


健康・要観察

歯要治療のむし歯：なし・あり（本）

のＥＤＣＢＡＡＢＣＤＥ歯の汚れ：きれい・少ない・多い歯肉・粘膜：異常なし・あり（）

状ＥＤＣＢＡＡＢＣＤＥかみ合わせ：よい・経過観察（年月日診査）

態

特記事項

施設名又は

担当者名



担当者名

．㎏． cm

- -38

保護者の記録【５歳の頃（年月日記録）】

年月日で５歳になりました｡

両親から５歳の誕生日のメッセージを記入しましょう。

はいいいえ○でんぐり返しができますか｡

はいいいえ○思い出して絵を書くことができますか｡

はいいいえ○色（赤、黄、緑、青）がわかりますか｡

はいいいえ○はっきりした発音で話ができますか｡

はいいいえ○うんちをひとりでしますか｡

○幼稚園、保育所などの集団生活になじみ、

はいいいえ楽しく過ごしていますか｡

○動物や花をかわいがったり、他人を思いやる

はいいいえ気持ちを持ったりしているようですか｡

はいいいえ○家族と一緒に食事を食べていますか。



○お話を読んであげるとその内容が分かるように

はいいいえなりましたか。





う｡

- -39

５歳児健康診査（年月日実施・歳か月）



目の異常（眼位異常・視力：右（・左（・その他：なし・あり・疑（））））


健康・要観察

要治療のむし歯：なし・あり歯（乳歯本永久歯本）６５４３２１１２３４５６

歯の汚れ：きれい・少ない・多いの

歯肉・粘膜：異常なし・あり（）ＥＤＣＢＡＡＢＣＤＥ

かみ合わせ：よい・経過観察状ＥＤＣＢＡＡＢＣＤＥ

歯・口腔の疾病異常：）（くう

態６５４３２１１２３４５６（年月日診査）

特記事項

施設名又は

担当者名



担当者名

．㎏． cm

- -40

保護者の記録【６歳の頃】（年月日記録）

年月日で６歳になりました｡

両親から６歳の誕生日のメッセージを記入しましょう。

はいいいえ○片足で５～10秒間立っていられますか。

はいいいえ○四角の形をまねて、書けますか｡

はいいいえ○自分の「前後「左右」がおおよそわかりますか｡」

○ひらがなの自分の名前を読んだり､

はいいいえ書いたりできますか｡

○おもちゃやお菓子などをほしくても我慢

はいいいえできるようになりましたか。

はいいいえ○約束やルールを守って遊べますか｡

○第一大臼歯（乳歯列の奥に生える永久歯）きゅう

はいいいえは生えましたか｡


はいいいえ○朝食を毎日食べますか。





う。

- -41

６歳児健康診査（年月日実施・歳か月）



目の異常（眼位異常・視力：右（）・左（）・その他）：なし・あり・疑（）


予防接種ポリオ麻しん・風しん日本脳炎（受けているものに○を付ける）。ジフテリア・百日せき・破傷風 BCG

健康・要観察

要治療のむし歯：なし・あり歯（乳歯本永久歯本）６５４３２１１２３４５６

歯の汚れ：きれい・少ない・多いの

歯肉・粘膜：異常なし・あり（）ＥＤＣＢＡＡＢＣＤＥ

かみ合わせ：よい・経過観察状ＥＤＣＢＡＡＢＣＤＥ

歯・口腔の疾病異常：）（くう

態６５４３２１１２３４５６（年月日診査）

特記事項




担当者名

．㎏． cm

- -50

予防接種の記録（１）Immunization Record

感染症から子ども（自分の子どもはもちろん、まわりの子どもたちも）を守るために、予防接種は非常に効果の高い手段の一つです。子どもたちの健康を守るために予防接種の効果と副反応をよく理解し、予防接種を受けましょう。

ジフテリア・百日せき・破傷風Diphtheria Pertussis Tetanus・・

ﾜｸﾁﾝの種類接種年月日ﾒｰｶｰ／ﾛｯﾄ接種者署名備考Vaccine Y/M/D Manufacturer/ Physician Remarks時期

Lot.No.（年齢）

１第回１期２初回回

３回

第１期追加

ＢＣＧ

接種ﾒｰｶｰ／ﾛｯﾄ年月日接種者署名備考Manufacturer/Y/M/D Lot.No. Physician Remarks(年齢)

●薬剤や食品などのアレルギー記入欄

- -51

予防接種の記録（２）

ﾜｸﾁﾝの種類接種年月日ﾒｰｶｰ／ﾛｯﾄ接種者署名備考Vaccine Y/M/D Manufacturer/ Physician Remarks

Lot.No.（年齢）

ポリオPolio

麻しん(はしか) 第１期Measles

・風しん

第２期Rubella

日本脳炎Japanese Encephalitis

接種年月日ﾒｰｶｰ／ﾛｯﾄ接種者署名備考Y/M/D Manufacturer/ Physician Remarks時期

Lot.No.（年齢）

１第１回期初２回

回

第１期

追加

備考

ペジ中

アの部

分の色

彩は

灰白

色イ

の部

分の

色彩

は象

牙色

ウの部

分の色

彩は明

るい黄

緑19

ー、

、、

色エ

の部分

の色彩

は暗い

黄色

オの

部分

の色

彩は

黄土

色カ

の部

分の

色彩

は金

茶色

キの部

分の

、、

、、

色彩は暗

いオリ

ブ色

とする

ー。

附

則

（施行期日）

第一条

この省令は、平成二十四年四月一日から施行する。

（経過措置）

第二条

この省令による改正前の母子保健法施行規則の様式は、当分の間、この省令による改正後の母子保

健法施行規則の様式によるものとみなす。

省令様式（セット版）①省令様式（p1-41）②省令様式（p42・発育曲線） (2)②省令様式（p43・発育曲線）②省令様式（p44・発育曲線）②省令様式（p45・発育曲線）②省令様式（p46・発育曲線）②省令様式（p47・発育曲線）②省令様式（p48・発育曲線）②省令様式（p49・発育曲線）③省令様式（p50-51）

母子健康手帳 - 日本歯科医師会...--4 妊婦自身の記録（1）...

Documents