Хронический гепатит С и...

Хронический гепатит С и беременность

Игнатова

Т.М.Клиника

им. Е.М.

Тареева.

Москва

White Nights of Hepatology 2010, an EASL endorsed conference Conference proceedings: www.elsevier.ru/WNH

Частота

HCV-инфекции

у

беременных

отражает распространенность


в

соответствующих

регионах

мира

World Health Organization 2008. Available at: http://www.who.int/ith/es/index.html.

> 10%

2.5%-10%

1%-2.50%

Распространенностьинфекции

NA


Увеличение

частоты


среди женщин

детородного

возраста

• Значение

роста

инъекционной

наркомании, немедицинских

манипуляций

(татуировки,

пирсинг), инфицирования

половым

путем, перинатального

инфицирования

• Отсутствие

методов

специфической профилактики


Частота

anti-HCV

у


в

России

*

1997 г

– 0,9%2002 г

- 2,8%

* Ершова

О.Н. и соавт., Эпид. и инф.болезни, 2005,1,39


Хронический

гепатит

С

и

беременность

• Вопросы

скрининга


на

наличие

HCV- инфекции

• Влияние

беременности

на

течение

хронического гепатита

С

• Влияние


на

течение


и ее

исходы

• Вопросы

перинатального


ребенка и

его

профилактики

• Современные

рекомендации

по

тактике

ведения беременных

при

наличии

хронического

гепатита

С


Целесообразно

ли

скрининговое

обследование всех


?

Заключение

экспертных

групп

США

и

Европы: скрининг


-

только

в

группах

риска

Аргументы

«против» скрининга:


безопасного лечения

во

время

беременности• Отсутствие

специфической

профилактики

перинатального инфицирования

• Стресс

для


при выявлении

анти-HCV

• Низкая

экономическая оправданность

Аргументы

«за» скрининг:

• У

половины


не удается

установить

факторы

риска

инфицирования• Возможность

проведения

лечения

после

родов• Целесообразность

обследования

и

наблюдения родившихся

детей


Частота

позднего

установления диагноза

ХГС

у


Ward C et al. Gut 2000, 47,277Hutchinson S et al. Gut 2004, 53, 593

2/3


Наиболее

оптимально

–

скрининг

всех молодых

женщин, планирующих


Противовирусная

терапия

до беременности

Снижение

частоты



Течение


вирусного

гепатита

С у


Беременность

не

оказывает

неблагоприятного

влияния

на течение

и

прогноз


гепатита

С

Gervais A et

al. J.Hepatol.2000,32,293-299


Течение


гепатита

С

на стадии

цирроза

печени

у


• Редкость

цирроза

печени

в

исходе


гепатита

Су

женщин

детородного

возраста

• В

отсутствие

признаков

печеночно-клеточной недостаточности

и

выраженной

портальной

гипертензии


не

влияет

на

течение

и

прогноз

заболевания• При

наличии

ВРВП

> 2 степени

–

риск

кровотечения

до

25%, смертность

при

кровотечении

-

20-50%

• Наличие

печеночно-клеточной

недостаточности

и/или выраженной


гипертензии

–

противопоказание

к

вынашиванию


(прерывание

должно

быть рекомендовано

в

сроки

до

12 недель)


Влияние

хронической

HCV-

инфекциина

течение

и

исходы


• Наличие


не

влияет

на репродуктивную

функцию, частоту

самопроизвольных

абортов• Нет

влияния

на

частоту

врожденных

аномалий

и

мертворождений• Влияние

на

течение


(частота

гипотрофии

плода, преждевременных

родов) зависит

от

тяжести

поражения

печени

• Риск


плода


Противовирусные

препараты

и


Препараты

интерферона-α

• Гипотрофия

плода• Транзиторная

тромбоцитопения

• Отсутствуют

наблюдения врожденных

уродств


терапияo не

требуется

во

время


o не

может

быть

рекомендована

в

3 триместре

дляпрофилактики


плода

• Тератогенные

эффекты

висследованиях

на

животных

• Наблюдения

врожденныхуродств

?

При

наступлении


на фоне

применения

интерферона-α

-

нет

абсолютных

показаний

к

ее прерыванию,

-

лечение

должно

быть

прекращено

РИБАВИРИН

Беременность

возможна

не ранее, чем

через

6 месяцев

после

завершения

приемаПри

наступлении


–

ее

прерывание

Pembrey L et al. J.Hepatol. 2005,43,515;

Roberts SS . Gastroenterol Nurs.2008,31,413


Инфицирование

ребенка

HCV

в перинатальном

периоде

Частота

–

от

3% до

10% (ср. –

около

5%)

Происходит

преимущественно

во

время родов, или

интранатально

-

материнско-плодовые

инфузии

через

пупочную

вену

в результате

разрыва

мелких

сосудов

плаценты

-

попадание

крови

матери

на

поверхностные

ссадины

плода во

время

его

прохождения

через

родовые

пути

Внутриутробно, или

пренатально


Внутриутробное

инфицирование

HCV

? ?• У

части

детей

обнаружение

РНК

HCV

в первые часы после

рождения• Квазивидовые

различия

HCV от

матери

и

новорожденного


убедительных

доказательств

влияния

кесарева сечения

на

частоту


Mok

J.et

al, Arch DisChild

Fetal Neonat.2005, 90, 156EPHN. Br J Obstet

Gynecol.2001,108,371EPHN J Infect Dis. 2005,192,1872


Грудное

вскармливание (инфицирование

в

постнатальном

периоде)

• HCV РНК

может

обнаруживаться

в

очень

низких

титрах

в грудном

молоке

• Результаты

крупных

мультицентровых

исследований: грудное вскармливание

не

увеличивает

риска


новорожденных• Не

изучено

влияние

на

риск


-

длительности

грудного

вскармливания-

наличия

кровоточащих

трещин

сосков

-

уровня

виремии-

уровня

анти-HCV

у

матери

• НЕТ

ОСНОВАНИЙ

ДЛЯ

ЗАПРЕШЕНИЯ

ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

(при

условии

целостности

сосков)

Pembrey

L et al. J Hepatol. 2005, 43,515EPHN. J Infect Dis. 2005, 192, 1872


Факторы

риска


• Уровень

HCV-виремии• Коинфекция

HIV

• Обнаружение

HCVРНК

в

периферических мононуклеарных

клетках

крови

• Женский

пол

плода• Генетические

факторы

• Инвазивные

диагностические

методы

исследования

в пренатальном

периоде

(амниоцентез)

• Длительность

течения

безводного

периода

родов, многоплодная


• Применение

акушерских

щипцов

(увеличение

риска

в

3 раза)

• Способ

родоразрешения

???


Способ

родоразрешения

у беременных

с

HCV-инфекцией

• Результаты

крупных

мультицентровых

исследований

в Европе: плановое

кесарево

сечение

не

снижает

риска


инфицированияEPHN. Br J Obstet

Gynecol.2001,108,371EPHN. J Infect Dis. 2005, 192, 1872

• Нет

оснований

для


планового


• Решение

о

проведении

кесарева

сечения-

акушерские

показания

-

многоплодная

беременность-

наличие

высоко

уровня

виремии

• Необходимы

дальнейшие

проспективные

исследования


Потенциально

модифицируемые факторы

риска



HCV

• Акушерские

факторы

инвазивного ведения


и

родов

• Способ

родоразрешения• Грудное

вскармливание


Перенатальное

инфицирование

HCV

при наличии

у

матери

HCV и

HIV коинфекции

• Частота


среди

HIV- инфицированных

-

17-54%

• Риск

перинатальной


в

2-5 раз

выше• Плановое

кесарево

сечение

снижает

риск

перинатальной


(как

и

HIV-инфекции)• Грудное

вскармливание

увеличивает

частоту

HCV-

инфекции

(как

и

HIV-инфекции) у

новорожденных• Рекомендации

по

ведению

HIV-инфицированных:

только

плановое

кесарево

сечение запрещение

грудного

вскармливания


Сывороточные

маркеры перинатальной


• У

всех

новорожденных

в

сыворотке

крови

обнаруживаются материнские

анти-HCV, которые

исчезают

через

12-18 месяцев

Диагноз

HCV–инфекции

не

может

быть

основан

наобнаружении

анти-HCV в течение первых 1,5 лет

жизни,

а

также

на

выявлении

повышения

АСТ/АЛТ

• HCVРНК

обнаруживается

у

инфицированных

новорожденныху

70% -

через

месяц

у

90% -

через

3 месяца

после

рождения• HCV-виремия

у

новорожденных

часто

транзиторна

Диагноз


не

может

быть

поставлен

на основании

однократного

выявления

HCVРНК

в

первые

месяцы

жизни

• Стойкая

виремия

сопровождается

последующей

продукцией собственных

анти-HCV


Ранний

диагноз

перинатальной HCV-инфекции

Не

менее

чем

двукратное

обнаружение

HCVРНК в

сыворотке

крови. Первое

исследование

проводится

не

ранее

3-месячного

возраста

+обнаружение

anti –HCV

в

возрасте

> 18 месяцев


Заключение

• HCV-инфекция

не

снижает

репродуктивную функцию

и

не

является

противопоказанием

к

зачатию

и

вынашиванию


• Беременность

представляет

риск

для

матери только

в

редких

случаях

ее

развития

на

стадии

ЦП

с

печеночно-клеточной

недостаточностью и/или


гипертензией

• Основной

риск

для

плода

связан

с возможностью



(5%) и

развития

ХГС

в

последующей

жизни


Рекомендации

по

ведению

беременных, инфицированных

HCV, и их детей

• Целесообразно

исследование

уровня

HCV-виремии

в

III триместре


• Неинвазивное

ведение


и

родов

(избегать амниоцентеза, наложения

электродов

на

кожу

плода,

применения

акушерских

щипцов, длительного

безводного периода

родов)

• Нет

оснований

для


планового


• Не

рекомендуется

запрещать

грудное

вскармливание• Для

женщин, имеющих

HCV-HIV-коинфекцию, действуют

рекомендации, разработанные

для

HIV-инфицированных• Обязательное

обследование

(не

менее

чем

2-кратно

HCVРНК, анти-HCV в

возрасте

после

18 мес) всех новорожденных

и

наблюдение

детей, в том числе с

транзиторной

виремией


Снижение

риска


HCV

и

заболеваемости

ХГС

у

детей

• Скрининговое

обследование

на

anti-HCV молодых

женщин, планирующих



терапия

у

молодых женщин

до

планирования



Хронический гепатит С и...

Documents