ילדים – ללימוד נושאים

הנושאים תתיהנושאבילדים ואנמנזה גופנית לבדיקה דגשיםכללי

11.6 כולל – בהתפתחות דרך אבני 11.6 כולל – בילדים כלכלה

חיסוניםFTT

בילדים נוזלים מתןחירום רפואתALTE-ו SIDS

דהידרציה בילדים פריחותעור

CNS-ו PNSבילד פרכוס לבירור הגישה + אפילפסיה חום פרכוסי

אטקסיה בלבול לבירור הגישה

G uillan Barre syndrome בילדים ראש כאבי

Stridor ל- הגישההנשימה מערכת חריפה ברונכיוליטיס

זר גוף בליעת/שאיפת21.6 כולל – אסתמה

GITבילוד להקאות הגישה מעי התפשלות

( ) נאונטלית בילוד צהבת ספיגה תת

בטן כאבי לבירור הגישהאפנדיציטיס

GER כרונית. עצירות GI דימום

בילד צליעה לבירור הגישהשמ"ש טורטיקוליס לבירור הגישה צווארי גוש לבירור הגישה

חום עם לילד הגישהזיהומיות מחלות האוזן מחלות לימפאדנופתיה לבירור הגישה

UTI . חוזרות ריאה ודלקות ריאות דלקת

גסטרואנטריטיסinfectious mononucleosis (and mono-like)

וריצלהשעלת

בילדים הלב מומי סיווגלב המטוריה לבירור הגישהנפרולוגיה

נפרוטי סינדרום בילדים היפוגליקמיהאנדוקרינולוגיה

.18.6 כולל – ולימפומה לוקמיהאונקולוגיהונויטרופניה נויטרופני חום

Wilms tumor ו- נאורובלסטומהK awasaki disease

1

HSPדלקתיות מחלותRF

25.6 – החלבונים במטבוליזם פגמיםמטבוליות מחלות

בילדים. ואנמנזה גופנית לבדיקה דגשים.1האוזן. מחלות.2אריתמות. בילדים, כולל פריחות.3חום. עם לילד הגישה.4בילדים. נוזלים מתן.5חוזרות. הקאות , כוללDD – הקאות.6צולע. לילד גישה.7.DD – לימפאדנופתיה.8אפנדיציטיס..9

טורטיקוליס..1011.UTI –פיאלונפריטיס. כוללחום. פרכוסי.1213.Stridor.ברונכיוליטיס..14.DD – פרכוסים.15בקהילה. ריאה דלקת.16כחלוניים(. ולא )כחלוניים בילדים לב מומי.17המטוריה..18בהתפתחות. דרך אבני.19בילדים? כלכלה.20אטקסיה..21זר. גוף בליעת.22מעי. התפשלות.23בילדים. נפרוטי סינדרום.2425.ALTE -ו SIDS..DD – בלבול.26בילדים. היפוגליקמיה.27ישירה(. ובלתי )ישירה נאונטלית צהבת.2829.GE.דהידרציה..30בילדים? ספיגה תת.31ולוקמיה. לימפומה.32נויטרופני. וחום נויטרופניה.3334.GBS.חיסוני? חסר.35.DD – בטן כאבי.36קוואסאקי. מחלת.3738.FTT.39.TORCHדגש( על CMV.)40.HSP.וריצלה..41חוזרות. ריאה דלקות.42.DD – צווארי גוש.43אסתמה..44נאורובלסטומה..4546.Wilms tumor.מטבוליות. מחלות.4748.GER.כרונית. עצירות.49חיסונים..50שעלת..51.DD – בילדים ראש כאבי.52.DD – ורטיגו.53.GI – DD דימום.54

2

חיסונים

הקיימים: החיסונים בין רביעית חודשים, וזריקה6חודש, הלידה, בגיל לאחר מייד ניתן– B הפטיטיס.1

חודשים.18 לגיל שנה גיל boosterו- חודשים2,4,6 בגיל ניתן–( דיפטריה, טטנוס, שעלת) משולש חיסון.2

חודשים.15-18 בגיל3.HIB –ארתריטיס, מנינגיטיס, ספטיק של העיקרי המחולל בעבר היה

חודשים. 12-15 בגילBoosterו- חודשים2,4,6 בגיל ועוד. ניתן אפיגלוטיטיס בפוליומיאליטיס; וחלו מוחלש חי חיסון קיבלוPID עם מס' ילדים בארה"ב – פוליו.4

חודשים2,4,6 בגיל בזריקה ניתן . החיסוןInactivated בחיסון לשימוש עברו לכן)בטיפות(. מוחלש חי בחיסון יותר משתמשים לא שנים. כיום4-6 ובגיל

מוחלשים. ניתנים חיים נגיפים3 שכולל חיסון–( MMR) ואדמת חצבת, חזרת.5 שנים. 4-6 בגיל שנייה ופעם חודשים12-15 בגיל

חודשים(. 15 אחרי )רצוי חודשים12-18 בגיל מוחלש, ניתן חי חיסון – וריצלה.67.HAV –חודשים. 15-24 בגיל בישראל ניתן בישראל. לא אך בארה"ב שקיימים חיסונים – ומנינגוקוק פנאומוקוק.8

PCV (Pneumococcal conjugated vaccine)סרולוגיות; זהו7 שמכיל חיסון הוא שנתיים, לגיל מתחת גם יעילPCVחלבון. אליו שחיברו פנאומוקוק של פוליסכריד

חודשים. 12-15 ו-2,4,6 בגילאי ניתן והואPneumovaxסיכון. לקבוצות וניתן פנאומוקוק של סרוטיפים23 שמכיל חיסון הוא

9.Influenza –שנה. מדי בארה"ב לילדים מומת; ניתן נגיף

FTT

FTTהגדילה. בעקומת3 לאחוזון מתחת מצב או גדילה עקומות2 של כשבירה מוגדר בעיות של גדול מכלול כוללים ואלה – אורגנית בעיה איןFTT עם מהילדים70%ל-

פסיכוסוציאליות. האורגניות לאבחן. המחלות צריך אורגנית, ואותם מבעיה סובלים מהילדים30%כ-

הן:מטבוליות. בעיות כולל– CNS פגיעות.1 קשות, אלרגיה , פליטותGERDספיגה, הקאות, שלשולים, תת– GIT מערכת.2

לחלב, אלקטזיה. חיסוני. , חוסרCFחוזרים, ריאה הריאה, זיהומי של כרוניות מחלות – ריאה מחלות.3 מטבוליות חוזרים, מחלותUTIכרוני, פיאלונפריטיס – כרוניות כליה מחלות.4

אדרנל. למשל(, א"סRTA )כמו בכליותהיפו. או היפר – התריס בבלוטת מחלות.5מולדים. לב מומי – לב מחלות.6

הסיכויים רוב – ספציפית אנמנזה וללא תקינה גופנית בדיקה , עםFTT עם ילד כשבאתקינה: גופנית בדיקה עם שבאים מצבים לשלול עלינו אורגנית; אולם אינה שהבעיה

ANTI TGA+ כלליIGA) לצליאק נוגדנים בדיקת.1

3

שתן. חומציות כולל ותרבית כללית שתן בדיקת.2 וקראטינין. BUN בדיקת.3היפואלדוסטרוניזם. לשלול – אלקטרוליטים בדיקת.4

בילדים נוזלים מתן

)רסוסיטציה(: נוזלים החייאת

היא משמעותית. המטרה מדהידרציה שסובלים בילדים תתבצע נוזלים החייאת עקב רב נוזלים אבדן של במצבים זאת החייאה. נבצע לצורך בבולוס נוזלים להחזיר

GEלרקמות. לקויה פרפוזיה של מצב דימום( ובכל )כולל כלשהו , שוק )לא בהרצהSaline של לקילו10-20cc של מתן ע"י מתבצעת נוזלים החייאת

בהזלפה(. נוזלים. החייאת של סבבים2-3 עד לתת מקובל

הם: להתייבשות שונים מדדים בשלב ל"ד ותת טכיקרדיה למשל, נקבל היפוולמי בשוק – המודינמיים מדדים.1

מאוחר. נמוך. PHו- גבוה לקטט נראה מיובש מאוד כשהילד – בדם גזים בדיקת.2

דקות. מספר תוך מגיעה היא יעילה, כי מאוד היא גזים בדיקת יותר רב זמן לוקח אלה למדדים התייבשות, אך על גם יעידו – שתן ובדיקת אוריאה.3

להגיע.

(: Maintenance ) נוזלים אחזקת

הנוזלים: אחזקת לשלב הילד, עוברים התאוששות לאחר. mg/Kg/min 4-8 היא לילד הגלוקוז אחזקת

.meq/Kg/day 3-4 היא סודיום של האחזקה. meq/Kg/day 1-2 היא אשלגן של האחזקה

:100/50/20ה- חוק לפי הוא לילד הנוזלים מתן ליום.100cc נותנים קילו הראשונים, לכל הק"ג10ב-.1 לקילו.50cc עוד נותנים קילו לכל – קילו20 ועד10מ-.2 לקילו. 20cc עוד – קילו20 מעל.3

לשעה. ההזלפה קצב את קובעים וכך שעות24ל- מחלקים הכללי הנפח את

לילדים: האשלגן מתן מנה ; מזריקיםmeq/day 10-20 היא ק"ג10 ששוקל בילד אשלגן של האחזקה מנת

את לחלק יש לכן – בוריד מאוד שורף שקליום היא הנוזלים. הבעיה שקית לתוך זוהיום. פני על המנה

– האשלגן של מהיר תיקון לאחזקה להוסיף , יש3ל- מתחת היא האשלגן כשרמת זה כי – שעה )במשך בבולוסmeq/Kg 0.5-1 של מתן ע"י מתבצע המהיר התיקון

האלקטרוליטים. בדיקת על חוזרים הבולוס מתן שורף(. לאחר

4

ALTE-ו SIDS

ALTE – Apparent life threatening event

היא ההורים. השכיחות אצל לפחד שגורם התינוק מצב או בהתנהגות אקוטי שינוי0.9% .

של התרבותית ממושך, פעולה אירוע – אנמנזה ע"י מעריכים אנו האירוע חומרת אתחומרה. להעריך יעזרו אלה כל – הגופנית הבדיקה ההורים, וכן

DD -ל ALTE:(. Apnea) הנשימה בדרכי זיהוםמבני, זר, מום גוף בליעת – נשימתית בעיה.1. פרכוס, גידולים, CNS זיהומימרכזי, תהליך או מום – נוירולוגית בעיה.2קצב. הפרעות או מולד לב מום – קרדיאלית בעיה.3שונות. מטבוליות היפוגליקמיה, היפוקלצמיה, מחלות – מטבולית בעיה.4. רפלוקס – GI בעיות.5למיניהן. הרעלות.67.Child abuse .

בודד. יספוראד כאירוע מופיע הסיבה, והאירוע מהי מגלים לא מהמקרים50%ב- השכיחות הסיבות אחת– GI Reflux היא הידועים, הסיבה מהמקרים50%ב- לפחות

פרכוסים–הידועות( )בסיבות הבאים ; במקומותOver feeding היא לרפלוקסאחרות. וסיבות קרדיולוגי, מטבולי – בודדים וזיהומים; באחוזים

לאנמנזה: דגשים התינוק סביבה לתינוק, באיזו ניגשה האם נמשך, מדוע זמן כמה – האירוע תיאור.1

קודם, אכל הוא שכב, האם התינוק וההכרה, איך הערנות מצב היה שכב, מהוכו'.

במשפחה, לב במשפחה, מומי תינוק של מוות על בדגש – משפחתי סיפור.2ועוד. מטבוליות במשפחה, מחלות תסמונות

והדמיה: מעבדה, כימיה, גזים.CBC – דם.1אק"ג..2

5

צל"ח. .3

מחובר שעות24 של להשגחה יאושפז תקינות, הילד הבדיקות כל כאשר גם למשך מוניטור להורים לתת גם החייאה, וניתן לבצע ההורים את ללמד למוניטור. יש

חודשים. 1-3

SIDSSudden infant death syndrome –בעת הסבר שנמצא התינוק, בלי של פתאומי מוות

בחודש נדיר שנה, ומאוד גיל עד מוגדרSIDSהאירוע. חקירת ובעת המוות נתיחתהראשון.

מהלידה. חודשים2-4 לאחר הוא שנה; הפיק חצי גיל עד הם מהמקרים90%סיכון: גורמי ידועה. ישנם אינה לתופעה הסיבה

מסתכלים כשלא הצד על או הבטן על תינוק להשכיב הבטן; אסור על שכיבה.1"(back to sleep"עליו. )

החדר. טמפרטורת.2 בובות שמיכות לאפשר ולא כרית כמו רך מצע על תינוק להשכיב אסור – רך מצע.3

יחנק. של פרווהאימהי. עישון.4וסמים. אלכוהול.5הורית. הזנחה.6במיוחד. צעירה אם.7. SGAו- פגות.89.ALTE –קורים!(. מאמרים באיזה תלוי0 במעט סיכון מעלה

דהידרציה

( וקשה5-10%) משקל(, בינונית ירידת5% )עד קלה לדרגה מחולקת דהידרציה(. 10% )מעל

נורמונתרמית, דהידרציה – בדם הנתרן רמת ע"פ היא דהידרציה של שנייה חלוקה)היפראוסמולרית(. היפרנתרמית )היפואוסמולרית( או היפונתרמית

והיפוטונית; איזוטונית להתייבשות מתאימים דהידרציה של הקלאסיים הסימנים התא – תאית דהידרציה בעצם )זוהי אחרים מאפיינים יש היפרטונית בדהידרציה

מיובש(.

דהידרציה: של הקליניים הסימניםשתן במתן ירידה.1בצבעו ושינוי העור בטורגור ירידה.2שקועות עיניים.3שקוע מרפס.4יבשות ריריות.5ההכרה במצב שינוי.6טכיקרדיה.7מאד( )מאורח בל"ד ירידה.8

היפרטונית דהידרציה

של ובפרכוסים; הטורגור קיצוני שקט באי להתחיל יכולים היפרטונית דהידרציה סימני חיוורים; בדהידרציה או אפורים יהיו הילדים הראשונים הסוגים תקין. בשני יהיה העור

האחרון. הריריות הרגע עד שמור הדם לחץ כי – בפנים אדומים הם הילדים היפרטונית ושבירה ניכרת יותר, טכיקרדיה בולטים ואנוריה יבשות, אוליגוריה מאוד תהיינה

6

נתרן שמכילים נוזלים ומתן מהקאות בעיקר זה למצב הדם. מגיעים לחץ של פתאומיתאוראלית(. רהידרציה תמיסת )כמו

לדהידרציה מביא זה – נתרן הרבה הכי מפסידים בהם שלשולים למשל, יש בכולרההיפונתרמית.

GEהראשונות השעות8ב- – שעות24 תוך מתקנים איזוטונית/היפוטונית שהיא השנייה. המחצית את שאח"כ השעות16המתוכננים, וב- מהנוזלים חצי נותנים

)עם מוחית ובצקת לתאים מהירה מים לכניסת יגרום מהיר תיקון היפרטוניתGEב- שעות36-48 תוך מתקנים אנו זו דהידרציה לכן–פרכוסים( וסכנת אנצפלופתיה

היפוטוניות. דהידרציה ולא איזוטוניות תמיסות נותנים שעות(; אנו72 עד )ולעתיםנוירולוגיים. סיבוכים הרבה הכי ביותר, עם הקשה הדהידרציה היא היפרנתרמית

בילדים פריחות

: מקולו-פפולריות פריחות.1יוצרת–הראשונה( )המחלה חצבתא. בידיים ומעט בחזה, בגניטליה פריחה

-Keratoמ- כתוצאה פוטופוביה גם הגוף. יש ובכל אחידה היא ופנים. הפריחהconjuctivitisויש כמו "מבט Kopliks) אננתמה יש כן חצבתי"; spots –זה פתוגנומוני(.

השלישית(. )המחלה אדמתב. זו. זהו בקבוצה היחידה החיידקית המחלה–השנייה( )המחלהScarlet feverג.

לשון גם זכוכית; יש נייר כמו שמורגשת פריחה עםStrep. Tonsillitis של שילובתותית. פריחה ריבוי לפה. יש מסביב מפריחה חופשי אזור בפנים, עם היא הפריחה

העור. של התקלפות לראות ניתן המחלה הגוף. בסוף בכפליExanthemaד. subitum=( Roseola infantumהמחלה מחלה–השישית( ,

שנה. המחלה גיל סביב ומופיעהHSV7 ו-HSV6 ע"י נפוצה, שנגרמת ויראלית

7

ימים; אח"כ3 במשך ואיריטביליות גבוה בחום מאופיינת באופן יורד החום הפריחה. ומופיעה – דרסטי

Infectiousה. mononucleosis –-ב תהיה5-15% מקולופפולרית פריחה מפושטת.

בחיך; אסור אננתמה גם השקדים, ויש את שמכסה לבן-צהוב קרום גם ישקשה. פריחה יוצר זה כי אמפיצילין/אמוקסיצילין לתת

Erithemaו. infectiosum ע"י נגרם –החמישית( )המחלה Human parvovirus B19ומופיעה רטיקולרית היא . הפריחה slapped) בלחיים ראשית )רשתית(

cheeksנעלמת הפריחה ובגוף; אח"כ הגפיים של דורסליים בחלקים ( ובהמשך נוסף. גל מופיע ואז ההופעה בסדר

.Kawasaki diseaseז..Infectious hepatitisח..תרופותט..מיקופלסמהי.

אך אכימוזות עם הולכת – מנינגוקוקסמיהיא. פריחה עם גם קשות, מקולופפולרית.

. Typhoid fever (Rose spots)יב.Rockyיג. mountain spotted feverבארץ( MSF ) פריחה– מקולופפולרית

פורפורית. שנעשית

: פפולו-וסיקולריות פריחות.2 )פחות והחזה הגניטליה, האקסילה באזור פריחה צברי ריבוי יש – וריצלהא.

הפריחה שונים, כי בשלבים ופריחה אריתמטוטי בסיס ובפנים(. נראה בידיים שלב באותו יחסית הן חיסון, הלזיות מדוכאי (. בילדיםCrops) בגלים מופיעה

העור(. של נורמלית דלקתית תגובה אין )כי ללזיות מסביב אריתמה ואין.הרפסב. שמופיע פריחה של אחד גל ; ישCrops אין זה במקרה – שחורות אבעבועותג.

רוח )באבעבועות בפנים וגם בידיים בולטת מאוד היא בפתאומיות. הפריחהפחות(.

סטפ' סטרפ' או ע"י בגלד; נגרמת שמתבטאת זיהומית עור מחלת– Impetigoד.. Mixed או

מחלה– Hand, foot and mouth diseaseה. A16 קוקסקי הוירוס ע"י שנגרמת בכפות ופריחה החיך בקשת שלפוחיתיות בודדות גבוה, לזיות בחום ומאופיינת

והרגליים. הידיים.תרופותו..Molluscum cantagiosumז.צליאק. עם הולך– Dermatitis herpetiformisח.

3.Wheals אורטיקריה של הבסיסית הלזיה : זוהי .

: אריתמיות פריחות.4 כתוצאה מופיעה זו שונות. פריחה וצורות בגדלים – מולטיפורמה אריתמהא.

וכן שונים לגורמים יתר מרגישות מזון( שונים. הפריחה מוירוסים )תרופות, Targetכ- מתחילה lesionעיגול( ונגע סביב אדום להתפתח יכול זה לבן(

. Steven Johnson לסינדרום

8

צורות2ל- נחלקת מולטיפורמה אריתמה )ללאMinorעיקריות: לזיות היא זה מצב של הקשות הצורות בריריות; אחת לזיות )עםMajorבריריות( ו-

סטיבן-ג'ונסון(. סינדרוםטבעתית. בצורה – אנולרה אריתמהב. חדים, שיכולים גבולות אדומים, בולטים, עם כתמים – מרג'ינטום אריתמהג.

)זהוRheumatoid feverב- שמופיעה הפריחה הגוף. זוהי בכל להופיע Major criteriaלאבחנת RF .)

בד"כ מורמת – נודוזום אריתמהד. רוב באזור וכואבת, הפרה-טיביאלי. ,TB) שונים זיהומים – הידועים הגורמים ידועות. בין אינן לכך שגורמות המחלות

חצבת, זיהומי שעלת, היסטופלסמה, מיקופלסמה, Catsסטרפ', scratch disease ,ירסיניה, עגבת(, סרקואידוזיס ,IBDועוד. היריון למניעת , גלולות

מוקסיפן(. הוא )הטיפול ליים במחלת המופיעה הפריחה – מיגרנס אריתמהה.

/פורפוריות: פטכיאליות פריחות.5)אטיפית( חצבתא..Adenovirusב.)קונגניטלית(. אדמתג. )קונגניטלי(.CMVד..תרומבוציטופניהה..קואגולופתיהו..RMSFז..HSPח.צורה– Infantile acute hemorrhagic edemaט. עםHSP של גדולים שט"דים

באוזניים. מאוד, גם

בילד פרכוס לבירור הגישה

9

כולל: פרכוסים של העיקריDDה-סינקופה:.1

יש מהיר( שלאחריו )חולשה, הזעה, דופק בפרה-סינקופה מאופיין – וזווגליא. פוסט-איקטלי(. שלב )אין להכרה מהירה חזרה יש כן הכרה. כמו איבוד

שייכים בילדים המקרים בשירותים. מרב לרוב בבית קורים כאלה אירועיםזו. לקבוצה

אריתמיות, אנטי תרופות עקב - נגרםProlonged QT syndrome – קרדיאליב. לסינקופה נוספות סיבות גם ועוד. יש פסיכיאטריות אריתרומיצין, תרופות

ריאתי, מיוקרדיטיס, בעיה שמאל, יל"ד חדר מוצא של חסימה – קרדיאליועוד. קורונרית

)היפוגליקמיה( ועוד. אלקטרוליטים חזק, הפרעות שיעול – שונותג.2.Complicated migrane –קלאסית, מסובכת – קבוצות למספר מתחלקות מיגרנות

מיגרנה. ( שאין90%)ב- להניח במשפחה, סביר מיגרנה של סיפור ועוד. כשאין המיפרזיס, עיוורון – ראש כאבי הכל, ללא לעשות יכולהComplicated migraneה- ועוד. עיני, בלבול, פרכוסים חד

3.Paroxysmal vertigo .4.Reflux –ווזווגלי. הכרה התמתחות, אבדן תנועות

בילדים: פרכוס של אתיולוגיהצעיר. בגיל לפרכוס השכיחה - הסיבה חום פרכוס.1ועוד. - מנינגיטיס, אנצפליטיס, רוזאולהCNS זיהומי.2אפילפסיה..3)היפוגליקמיה, היפונתרמיה, היפוקלצמיה(. אלקטרוליטים הפרעות.4הרעלות. או תרופות.5)מוחית(. טראומה.6מוח. גידול.7

השונים: הפרכוסים סוגי את המתאר תרשים

10

פרכוסים

חום עםחום ללא

Generalized

אטוני

מיוקלוני

קלו-טוני

Absance (Petit mal):

שניות(.20) בזמן קצר.5-6 מגילאי שניות.20 נמשךאאורה. ללא

.MRI ממצאי אין EEG: Spike & waveב-

3/1

Simple – שינוי ללא ההכרה. מצב

with secondary generalization

Complex partial: שמתחיל פרכוס

שינויים וכולל פוקאליתההכרה. במצב דקות.1-2 נמשךאאורה. קיימת

MRI .חיובי

Partial

באנמנזה: דגשים עיניים, קצף סוגרים, תנועות על שליטה איבוד – לסינקופה פרכוס בין אבחנה.1

יותר אותנו מפחיד פוקאלי מבט; פרכוס סטיית יש פוקאלי וצבע. בפרכוס מהפה זה )ולכן ממאירות של ראשונית פרזנטציה גם להיות יכולה זו כי – כללי מפרכוס

הדמיה(. דורש(. גבוה באחוז לחזור יכולים חום )פרכוסי פרכוס שהיה הראשונה הפעם זו האם.2 מבט, ההכרה, סטיית )מצב הזיז הילד כללי, מה או ממוקם האם – הפרכוס אופי.3

וכו'(. אוטומטיות שפתיים, תנועות תנועותהפרכוס. שנמשך המדויק הזמן פרק מהו.4שהיו. האירועים מספר מה.5(. Aura) האירוע סביב משהו על התלונן הילד האם.6הילד. סביבת הייתה לפרכוס, מה טריגרים היו האם.7לאחרונה. טראומה חווה הילד האם.8חריפה(. או )כרונית ברקע מחלה יש האם.9

תרופות. נוטל הילד האם.10לאחרונה. בהרגלים שינוי.11 סיכון(, גורם היא רחמית תוך פגיעה – )למשל ולידה היריון – רפואית היסטוריה.12

דרך. אבניחום. ובפרכוסי באפילפסיה קיים – משפחתי רקע.13

גופנית: לבדיקה דגשיםלמנינגיטיס. או חום לפרכוסי מכווין – חיוניים; חום סימנים בדיקת – מיידי.1 הילד + חום(; אם פרכוס )כשיש ומרפס עורף קשיון בדיקת – מנינגיטיס שלילת.2

הילד אם )אלאLP עושים – מנינגיאלי גירוי סימני לראות ניתן בו לגיל מתחת הואמעולה(. נראה

טראומה. שלילת.3ופונדוס. עיניים תנועות כולל – נוירולוגית בדיקה.4אריתמיות(. עקב סינקופה– DD) לב בדיקת.5 היפוקסיה(. – DD) ריאות בדיקת.6לשון. ונשיכת סוגרים על שליטה אבדן בדיקת.7שפרכס. באיבר חולשה בדיקת.8

ולהדמיה: המעבדה לבדיקות דגשיםהיפוגליקמיה(. )לשלולDS בדיקת – מיידי.1וחום(: פרכוס עם קטן )בתינוקLP – מיידי.2

חיידקי; במנינגיטיס תומך– 15 מים; מעל ס"מ8 עד תקין – פתיחה לחץ-ויראלי. במנינגיטיס תומך– 8-15 של לחץ

עכור. או שקוף האם – צבע-גרם. וצביעת תאים – במיקרוסקופ- מהדם(. 2/3 עד להיות )צריך (; סוכר%45mg עד )תקין חלבון – כימיה-תרבית. -

עקב גבוהה בד"כ לבנה )ספירה ; ס"דMg ו- Ca כולל בסיסית כימיה – דם בדיקת.3סטרס(.

אחרים. דברים וגםQTc לבדיקת – אק"ג.4

11

5.EEG –אור. גירוי או שינה בחסך גם רגיל, ואח"כ במצב ראשיתגידול(. לאתר )כדי ניגוד חומר עם ראשCT – הדמיה.67.MRI –ב- פתולוגיה למציאת הבחירה בדיקתCNS .

חום פרכוסי

בין )הסיכוי משפחתי סיפור יש מהאוכלוסייה. לעתים3-5% – שכיחים הם חום פרכוסי גיל עד תמיד שנים, וכמעט5 עד חודשים6 הם הנפוצים (. הגילאים30% הוא אחים

3 .

סוגים:2ל- מתחלק חום פרכוס1.Simple –הבאים: התנאים את שמקיים חום פרכוס

דקות.15 עדא.בד"כ. בריא בילדב..Generalizedג. שעות.24ב- אחד פרכוסד. הפרכוס(. לאחר מיד )התעוררות תקינה היא הפרכוס לאחר נוירולוגית בדיקהה.

2.Complex –הנ"ל. מהתנאים אחד מקיים שלא מה כל

לאוכלוסייה; לאחר ביחס לאפילפסיה יתר סיכון ואין חום, כמעט מפרכוסי לסובליםגבוה. יותר הוא לאפילפסיה הסיכון– complex פרכוס

להכין ומעלה; יש שלישי פרכוס עושים10%ו- שני פרכוס עושים30% – הישנות לגבי יש זה לזמן מסוכן; מעבר אינו דקות15 עד שנמשך זה. פרכוס למצב ההורים את

מוחית. לפגיעה סכנה. LP לעשות בתוקף מומלץ שנה גיל ראשון. עד חום פרכוס לאחר ילד לאשפז מקובל

כולל: הטיפולצורך(. יש )אם נורופן(, א"ב או )אקמול פירטיקה צורך(, אנטי יש )אם נוזלים

דקות;5 עד שנמשך בפרכוס מטפלים לא – האשפוז במהלך שוב מפרכס ילד אם את לעצור לאף( כדי אוIV/PR) דורמיקום נותנים דקות5 מחכים. אחרי ראשית

מחדש. הערכה מבצעים מכן הפרכוס; לאחר זאת עושים – לבצעו רוצים כבר , ואםEEG לבצע אינדיקציה איןSimple בפרכוס

Complex לאפילפסיה(. בפרכוס חום פרכוס בין להבדיל )כדי שבועות4-6 לאחר. EEGל- אינדיקציה יש לעתים

ב- פעמית וחד שכיחה תופעה שזו ולהדגיש ההורים את להרגיע הילד, יש שחרור עם אנטי ממתן אותם להזהיר לרופא; יש לפנות ההורים על – חוזר הפרכוס . אם70%

בעודף. פירטיקהאפילפטיות. אנטי תרופות למתן אינדיקציה אין

בווליום ההורים את לצייד ניתן – חום פרכוסי מאוד הרבה שעושים בילדיםPR .ריבוטריל/

חדים, אין חפצים הילד, מרחיקים של רכה לסביבה דואגים – מפרכס שהילד בזמןאיקטלי. פוסט בזמן לשתות לו לתת ואסור לפה אצבעות לדחוף

12

אטקסיה

הליכת כשל הוא אחרות; המראה בתנועות או בהליכה קורדינציה חוסר היא אטקסיהשיכור. אטקסיה של השכיחות הצרבלום. הסיבות בפעילות פגיעה מייצגת אטקסיה בד"כ

והרעלות/תרופות. Post infectious הן בילדים חריפה

כוללות: לאטקסיה השונות הסיבות:מולדות סיבות.1

מגיל החל , שמתפתחתAR בהורשה מחלה . זוהיAT כגון – תורשתיות מחלותא. לממאירויות גם מועדים הללו דרך. הילדים באבני ברגרסיה ומתבטאת שנה –" אטקסיה פרידריך" היא נוספת ממאירות. מחלה או מזיהום מתים והם החולים והילדים רצסיבית מחלה זו מאוחר; גם יותר מעט בגיל מתבטאת היא. HCMמ- מתים בה

מיטוכונדריאליות. מחלות , וכןXL, AD בתורשה נוספות תורשתיות מחלות ישנן ,Cerebellar hypoplasia, Vermal aplasia, Dandy walker – מולדים מומיםב.

Hydrocephalus, Arnold-chiari .ועוד , מחלתALD, Maple syrup urine disease, Hartnup – שונות מטבוליות במחלותג.

ועוד. וילסון:נרכשות סיבות.2

. מדולובלסטומה הוא הקלאסי הצרבלום. הגידול על שלוחצים – גידוליםא. פארא-נאופלסטי, מתבטא במנגנון לאטקסיה , שגורםנוירובלסטומה הגידול

גם הכיוונים(. ישנם לכל שקופצות )עיניים ואופסוקלונוס באטקסיה, מיוקלונוסלאטקסיה. שגורמים פרונטאליים גידולים

במוח. אנצפליטיס, מנינגיטיס, אבצס – זיהומיםב. רוח, והאטקסיה אבעבועות לאחר )כשבועייםpost varicela- זיהומי פוסטג.

אטקסיה. ישGBSב- גם חודשיים(, קוקסאקי. לעתים עד נמשכתאלכוהול, פניטואין, אנטי-היסטמין. הרעלת – והרעלות תרופותד.בצרבלום. שפוגעת – טראומהה.

13

נפוצה, שבץ. - טרשתPosterior fossaב- אחרים תהליכיםו.

בלבול לבירור הגישה

DDבילד: בלבול שלאנצפליטיס. או מנינגיטיס – זיהומים.1מטבוליים: ומצבים אלקטרוליטריות הפרעות.2

.DS בדיקת לקחת יש ראשית הראשון; לכן במקום – היפוגליקמיהא.היפוקלצמיה.ב.היפונתרמיה. ג. של ברמה אמוניה , נקבלfulminant hepatic failureשל במצב – היפראמונמיהד.

מצב זה– Reye syndrome הוא נוסף באלפים; מצב כבד ואנזימי מאות )לכן באספירין ושימושInfluenza Bו- הוריצלה למחלת באסוציאציה שמופיע

זה סינדרום קלינית פירטיקה(. מבחינה כאנטי לילדים אספירין נותנים לא תהיה והאמוניה כליות א"ס גם ירוד; יש הכרה ומצב באנצפלופתיה יתבטא

ורואים כבד שלUS עושים לאבחן מעט. כדי מוגברים כבד ואנזימי באלפיםבכבד. שומניים שינויים

הרעלות. .3

לאנמנזה: דגשיםהבלבול. ביטויי.1חום. יש האם.2הקאות, שלשולים, שיעול, נזלת, חום. – נוספות תלונות יש האם.3אכל. שהילד הכלכלה מה.4

14

אספירין(. על )בדגש תרופות.5

פיסיקלית: לבדיקה דגשיםחיוניים. מדדים.1פוסט-איקטלי. לעניין, האם /נמנום, דיבורStupor – ההכרה מצב הערכת.2דהידרציה. סימני.3מנינגיאלי. גירוי סימני.4מנינגוקוקסמיה. לשלול כדי בעיקר – פריחה חיפוש.5

מעבדה:, תרבית.CBC – דם בדיקות.12.LP –אנצפליטיס. להרפס מרמז בפתיחה דמי נוזל3.DS –40מ- כפחות מוגדרת היפוגליקמיה .

G uillan Barre syndrome

GBSבד"כ שמערב – זיהום, מונופאזי, פולינאורופתי אידיופטי, אחרי חריף מצב הוא הגילאים, פי בכל מופיע ואוטונומיים. הסינדרום סנסוריים גם ולעתים מוטוריים עצבים

בגברים. 1.5 מהמקרים90% הקלאסית, שמהווה הצורה זוAIDPצורות; מספר ישנן למחלה

במערב. אבחנתיים. קריטריונים המחלה, קיימים אבחנת לצורך

אתיולוגיה: יש מהמקרים שליש אקסונים; בשני או מיאלין של הרס יש בו אידיופטי א"א מצב זהו

(. 30%) ג'ג'וני בקמפילובקטר זיהום – ; קלאסיGI או נשימתי קודם זיהום של סיפור

קליניקה:הזיהום. התסמינים: לאחר שבועות2-4 בד"כ מתפתחת

פרוקסימלית. שמתקדם באצבעות דיסטאלי נימול.1וכאב. במגע בגפיים, רגישות כבדות תחושת.2הדרמטית. השרירים חולשת מול זניח – סנסורי איבוד.3 לגפיים גם מתפשטת שעות שתוך תחתונות בגפיים סימטרית שרירים חולשת.4

ופנים. עליונות, גו, צוואר. 30-40%ב- – קרניאליים עצבים עירוב.5 בסוגרים, שליטה ל"ד, שינויי שינויי )כולל אוטונומית פגיעה גם להיות עשויה.6

וכו'(. הסמקה שבועות. לאחר של איטי במהלך שעות, ימים, או תוך להתקדם יכולה הקליניקה.7

כלל. בדרך התאוששות החריפה, באה המחלה

פיסיקלית: בבדיקהסימטרית. שרירים חולשתא..Areflexiaב.

15

שרירים. רפיוןג.

מנינגיאלי. גירוי סימני לעתיםד.

מעבדה: ממצאימואטת. הולכה אוConduction block ורגיש. רואים סגולי – עצבית הולכה מבחן.1 שבועות. 2-3 לאחר מופיעים בד"כ – מתאימיםEMG ממצאי.23.CSF (LP) –גבוה לחלבון פרט תקין הכל >(45mg%ממצאים ;) יכולים אלה

הצורך(. בעת נוסףLP לבצע יש )לכן שבועות1-2 אחרי רק להתבטא4.CPK –גבוה. מעט או נורמלי

טיפול:.ICUב- לאשפז יש – נשימתי כשל על + דופק. בחולים ל"ד ניטור.1 הפרין לחץ(, מתן פצעי )מניעת תנוחה הנשמה, תזונה, שינוי – תומך טיפול.2

נוזלים. , מתןDVT/PE למניעת פרופילקטי3.IVIG –עם בחולים GBSפלסמפרזיס. על בלבד; מועדף חמור פרוצדורה . זוהיIVIGל- הגיבו שלא בחולים או חמורGBSב- – פלסמה החלפת.4

. IVIGמ- יותר אפקטיבית אך מסובכתבמחלוקת. בטא- שנוי יעילות. אינטרפרון חסר – סטרואידים.5

פרוגנוזה:המחלה. ב- לאחר שנה עד חודש במשך יתאוששו75%ספונטנית; החלמה יש בד"כתמותה. יש5%תחתונות. ב- בגפיים שרירים חולשת נותרת20%

קרניאליים, אינטובציה, נכות עצבים גרועים: מעורבות פרוגנוסטיים סמניםמקסימלית.

כולל: GBS שלDDה-הפריפרי: בעצב אחרות בעיות.1

ועוד. עופרת, ארסן, תרופות הרעלת – טוקסיות סיבותא..Tick paralysisב.דיפטריה.ג.. E, B12, B1 – תזונתי חסרד.

הנוירומסקולרית: בצומת בעיות.2בוטוליזם.א.גרביס. מיאסטניהב.

פוליו. ספינליות: כגון בעיות.3

בילדים ראש כאבי

DDבילדים: ראש כאב שלשכיבה(: )בגלל בבוקר בעיקר יהיו הראש כאבי – מוגברICP עם ראש כאב.1

מנינגיטיס. – זיהומיות מחלותא.( 2-12 בגיל )שכיחInfra-tentorialל- מתחלקים בילדים מוח גידולי – גידוליםב.

הגילאים(: בשאר )שכיחSupra-tentorialו- -Infra tentorial (Posterior fossa) –ב- יתבטאICP,מוגבר

ניסטגמוס, אטקסיה, דיפלופיה. -Supra tentorial –פוקאליים נוירולוגיים בחסרים יתבטא

ופרכוסים.

16

ראשCT , עםLPב- שמוכח מוגברICP עם ראש כאב– Pseudotumor cerebriג.נורמלי. יהיהCSFלחלוטין. ה- תקיןשונות: , מסיבותCSF של ספיגה חוסר אוCSF של יתר ייצור יש בו מצב זהו

,GHב- היפותירודיזם, קושינג, טיפול – מטבוליות סיבות-, השמנה.A ויטמין חוסר/עודף

IVIG גלולות, טטרציקלינים, רואקוטן – תרופות-ברזל. חסר של פוליציטמיה, אנמיה – המטולוגית-בזרימה. תרומבוסים, האטה – ווסקולרי- חוזרLPאנהידרז()דיאמוקס( ו- קרבוניק )מעכב אצטזולמיד הוא הטיפוללחץ. להורדת

דימום(. )עם חבלהד.: נורמליICP עם ראש כאב.2

.AVMא.אניוריזמות.ב..CVAג.ווסקוליטיס.ד.מיגרנה.ה..HTNו.

ראייה. )אא"ג(, בעיות זיהומיות סיסטמיות, מחלות מחלות – לראש מחוץ גורמים.3

גופנית: בבדיקה דגשיםל"ד( דופק חיוניים) חום מדדים.1נוירולוגית. בדיקה.2אוזניים, סינוסים, שקדים. – אא"ג בדיקת.3פפילדמה(. )לחיפוש פונדוס כולל – עיניים בדיקת.4

והדמייתי: מעבדתי בבירור דגשיםלויקמיה. לחיפוש – דם ספירת.1.Pseudotumor cerebriל- אפשרית סיבה – המוגלובין.2סיסטמית. למחלה מכווין– CRPדם/ שקיעת.3 בהם, בעיקר )שינויים ליל"ד(, אלקטרוליטים )בהקשר כליה תפקודי – כימיה.4

(. Pseudotumor cerebri ל- לגרום היפונתרמיה, יכולים5.LP –לאחר רק נבצע CTהפתיחה. לחץ על , בדגש. MRI ראש, CT )בתינוקות(, US – הדמיה.6

Stridor ל- הגישה

Croup (Stridor)מופק צרידות. הקול עם נבחני, לעתים שיעול של סימפטום הוא כולל:DDצרים. ה- מעברים דרך אינספיריום בזמן

הן: אלה וקשות. מחלות מאוד, מורכבות נדירות – חיידקיות מחלותה. מחלה . זוהי4-7 המופילוס, בגילאי ע"י בד"כ נגרמת – חריפה אפיגלוטיטיסא.

חצובה", נשימתית, "תנוחת , מצוקה40 מעל גבוה חום עם וסוערת קשה באבחנה, יש שחושדים בליעה. ברגע קשיי גם . ישStridorו- ריור, כיחלון

17

מיידית. טרכאוסטומי או קריקוטירוטומי שיאפשרו בתנאים אינטובציה לעשות א"ב נותנים ואז הנפוח האפיגלוטיס את הטובוס, רואים החדרת תו"כ

סכנה עקב במחלוקת שנויה היא הלוע שעות. בדיקת72 תוך היא וההחלמהלרינגוספאזם. של

– אופייניים מהלכים2 לה כלל, ויש סטפ' בדרך ע"י נגרמת – טרכאיטיסב. הוא טרכאיטיס. הטיפול עם שמתחילה מחלה או ויראלי לרינגיטיס של כסיבוךא"ב.

2ב- פועלת החיסון. דיפטריה כמעט, עקב רואים שלא מחלה – דיפטריהג. שונים, במקומות להיות יכולה טוקסין. דיפטריה מקומית, והפרשת – מנגנונים

– הקול מיתרי2 בין קרום יצירת של מקומי אפקט לה בלרינקס. יש ביניהם ופיברין. RBC, WBCמ- מורכב

.Uvolitisד. סטרפ'( או זה )ואז מהשקדים להיות יכול מקורו– Retropharyngeal Abscessה.

גבוה, ריור חום היא הקליניקה כאן החוליות. גם של אוסטאומיאליטיס .CT או לטרלי צוואר צילום ע"י היא הראש. האבחנה של והיפראקסטנציה

. IV וא"ב ניקוז – הטיפולויראליות: מחלותו.

1.Acute Laryngotracheobronchitis –בלרינקס, בטרכיאה להיות יכול הזיהום היא . המחלהRSV, Adenovirus, 1-3 פראינפלואנזה ע"י בשניהם. נגרם או

בצקת. ופחות דלקת יותר הוא והתהליך הדרגתית2.Spasmodic croup –בצקתי אקוטי, יותר יותר הוא מחוללים. התהליך אותם

יכול זה מצב הגרון, ולכן רירית )אלרגי( של אימוני תהליך דלקתי. זהו ופחות Spasmodic עם . ילדיםAcute laryngitisל- בניגוד בשנה פעמים מספר לחזורcroupמטבע אותו של צדדים2 הם ואסתמה זה מצב לכן – אטופיים ילדים הם

יחדיו(. באים )ולעתיםזרים. גופיםז..Angioedemaח.לרינגוספאזם(, היפומגנזמיה. )יוצרת היפוקלצמיה – מטבוליות סיבותט. שפירים הם אלה מקרים ; רובStridor עם נולד הילד בו מצב– Congenital stridorי.

התערבות: מצריכים ולא בלרינקס תקין לא סחוסי מבנה השכיחה; זהו הסיבה– Laryngomalaciaא.

ומסתדר נשימתית למצוקה גורם לא זה בשאיפה. בד"כCollapseל- שגורםכשנה. תוך

הגיל. עם מסתדר הוא הטרכיאה; גם שלTracheomalacia – Collapseב. CTב- והלרינקס. מאובחן הטרכיאה על דם כלי של לחץ– Vascular ringג.

angioבריום. בבליעת ,רמז. המנגיומהד.

Acute Laryngitis

. RSV של פיק יש ובחורףParainfluenza של פיק יש שכיחה. בסתיו ויראלית מחלה(. 0.5-6) צעירים הם הגילאים

קליניקה: נזלת..1סוב-פיברילי. חום.2דלקתיים. הם הקול לאפיגלוטיטיס(. מיתרי ביחס יותר )קטנה נשימתית מצוקה.3בכי. ובעת בלילה שמתגברStridor מופיע3-4ה- ביום.4

18

הקול, צבע, סימני ההכרה, תנוחה, איכות מצב על דגש לשים יש גופנית בבדיקהנשימתית, סטורציה. מצוקה )סימןSteeple sign רואים לעתים – במחלוקת שנויות וסגוליות רגישות יש צוואר לצילום

אנדוסקופיה. מבצעים לא האוויר. בד"כ דרכי של להיצרות ביטוי–הכנסייה( צריח

כולל: הטיפולשלהם. יתרון שללה עדכנית במחלוקת. עבודה שנוי – אדים.1 קפילרות היצרות ע"י והפרשות בצקת יצירת מונע – באינהלציה אפינפרין.2

ב- . ניתןURTIב- החסימה את מוריד נשימתית. אפינפרין מצוקה מדדי ומשפרStridorומעלה. בינוני

התסמינים של )החמרהRebound effect למנוע כדי שעות2-3 במשך להשגיח ישבאדרנלין(. טיפול לאחר

דלקת. מניעת הוא באינהלציה. המנגנון או סיסטמיים – סטרואידים.34.Heliox –הופך אינטובציה. ההליום לפני שלב ; זהו30% חמצן עם הליום תערובת

ב- אינטובציה. ניתן למנוע ויכול נשימה משפר וכך ללמינרית טורבולנטית זרימהStridor .קשה

19

חריפה ברונכיוליטיס

נוספים. מחוללים ע"י וכןRSV ע"י בעיקר החורף. נגרמת בחודשי השכיחה המחלה מחלה )שמפתחים אסתמה בחולי קטן, וכן שהילד ככל יותר חמורים הסימפטומים

יותר(. קשה הברונכיאולים, באפיתל מתרבה ; הואTerminal bronchioles בעיקר תוקף הנגיף

גורם זה וכל – מוקוס הפרשות וכן דלקת תאי הצטברות לחלל; יש ונושר נמק שעוברהנשימה. דרכי לחסימת

קליניקה:נזלת..1נמוך. חום.2מפושטים. וצפצופים מוארך אקספיריום עם גוברת נשימתית מצוקה יש4-5 ביום.3 מהירה(. מנשמת או גבוה אכילה, מחום )מחוסר לעתים קיימים – דהידרציה סימני.45.Apnea –מאוד. קטנים בילדים החשש זהו

גופנית: בבדיקה ממצאיםנשימתית. מצוקה.1התייבשות. סימני.2מוארך, צפצופים. מופחתת, אקספיריום אוויר כניסת – בהאזנה.3. Hyperinflation עקב – וטחול כבד למשש ניתן.4

והדמיה: מעבדה לכישלון אינדיקציה היאCO2 )צבירת גזים וכן ואלקטרוליטים ס"ד לבדוק חשוב

נשימתי(. קטנים. ותסנינים שטוחות היפראינפלציה, סרעפות – בצל"ח

לתרבית. מהאף משטח לעשות גם קלינית. ניתן בד"כ היא האבחנה

כולל:DDה- סימפונות, למרחיבי משפחתי, תגובה חוזרים, סיפור בהתקפים מאופיין – אסתמה.1

אייזינופיליה. אספירציה..2שעלת..3ריאות. דלקת.4לב. א"ס.56.CF .

טיפול: ,3m, גיל>70, מס' נשימות<92%טוקסי, סטורציה> מראה כשיש מודאגים אנו

בצל"ח. ואטלקטזיס שבועות34מ- קצר היריוןהם: הטיפולים

20

חובה. טיפול – סטורציה צריך( + ניטור )אם צריך( + נוזלים )אם חמצן.1עבודות. ע"פ עוזרים לא – אגוניסטים בטא.2אגוניסטים. מבטא יעיל במחלוקת; יותר שנוי – אדרנלין.3אסתמטיים בעצם שהם קבוצה לתת אולי למעט יעיל נמצא לא – סטרואידים.45.ABX –-עניין. של לגופו לשקול משני; יש חיידקי זיהום יש מהחולים14% ל6.Heliox –אינטובציה. למנוע יכולעוזר. לא– A ויטמין.7קטנים. מאוד מונשמים בחולים עוזר – סורפקטנט.89.ECMO –זמניות. למחלות טוב

זר גוף בליעת/שאיפת

שמישהו מחשיד זה – שנה חצי לגיל . מתחת0.5-3 לגילאים אופיינית זר גוף בליעתפסיכיאטריות. תופעות על מצביע יותר, זה מבוגרים לבלוע. בגילאים לילד נתן אחר

הוושט של העליון בחלק נתקעים70%) למשל בוושט להיתקע יכולים הזרים הגופים (, בפילורוסLES – השלישי הוושט; במקום - אמצע השני הקלביקולות; במקום בין –

(. Ileocecal valve) במעיים לקיבה( או עובר הגוף )אםהנשימה. בעץ הזר הגוף של היתקעות היא נוספות אפשרות

יצא שהוא להוציאו; מצפים צריך לא – לקיבה והגיע הוושט את שעובר קהה גוף כל 24 לחכות משמעותית, ניתן קליניקה ואין בוושט תקוע הזר הגוף ימים. אם תוך לבד

פתוחות( כן ביטחון גילוח, סיכות )סכיני חדים להוציאו. חפצים לנסות ואח"כ שעותהוצאה. דורשים

: GITב- הקליניקה חסימת לעשות יכול זה יותר נמוך )בוושט(; במקום והקאות שקט באי להתבטא יכולה

לגוף לגרום יכול , הואGITב- מבני מום קיים ועוד. אםGIT של מעיים, דימום, ניקובלהיתקע. הזר

הנשימה: במערכת הקליניקה ולעתיםStridorצדדי, חד אוורור מקומיים, חוסר שיעול, צפצופים כוללת הקליניקה

יכולים אחרים בשיעול, אך ויוצאים קטנים הם הנשאפים הגופים דמי. רוב כיח נדירותממושכת. תקופה בריאה להישאר למרחיבי מגיבים שלא קבועים צפצופים עם בחולים להישקל צריכה זר גוף נוכחות

או חוזרות ריאה דלקות עם הריאה, בחולים של קבוע תמט עם סימפונות, בחוליםהסבר. ללא מתמיד שיעול עם בחולים

תסמינים )ולתת הנשימה קנה על ללחוץ ומשם בוושט להיתקע גם יכול זר גוף(. Stridor או צפצופים כמו נשימתיים

אסתמה

קליניקה: בשלב מוקוז הפרשת "לחה" )כשיש "יבשה" או להיות יכולה קלינית, אסתמה מבחינה

הדלקתי(.

21

אסתמה: של וריאנטים עוד ישנם עם תגר מבחן או ברונכודילטורי לטיפול תגובה ע"י זאת )מוכיחים בלבד שיעולא.

מטאכולין(. .Exercise induced asthmaב..Nucturnal asthmaג.. Aspirin inducedד.

אוInfantile asthma מוגדרים הם – אמיתית אסתמה אין אסתמה עם הילדים לרוב Spastic bronchitisבריאים. יהיו והם אסתמה להם תהיה לא4-5 גיל אחרי ; בד"כ

לאסתמה: טיפוליםסימפונות: מרחיבי.1

ונטולין. – אגוניסטים בטאא.. Aerovent – כולינרגים אנטיב.

הילדים. לרוב אותו לתת ניתן משימוש, אולם יצא – תאופילין.2. Singulair – לויקוטריאנים אנטי.3וקשה(. חריף בהתקף )ניתנים סיסטמיים או בהשאפה סטרואידים.4 תאי של דגרנולציה שמעכבת אלרגית אנטי תרופה–)זדיטן/פרופיטן( קטוטיפן.5

בעבר. בשימוש נפוצה מסט; הייתה6.Omalizumab –אנטי IgEאטופית. אסתמה של ביותר הקשים למקרים ; ניתנת

בילוד להקאות הגישה

DDבילוד: חוזרות הקאות שלביותר. השכיחה הסיבה – יתר האכלת.1:אנטומיות בעיות.2

באביב. בבנים, בכורים, בד"כ הראשון. מופיע במקום– Pyloric stenosisא. גבינתיות, שמתחילות הקאות יש סיכון. באנמנזה גורם מהווה אריתרומיצין

, וניתןRUQב- גוש למשש אפשר גופנית שבועות. בבדיקה4-6 בגיל בד"כ. USב- זאת לראות

ניתוחי. הוא היפוכלורמית. הטיפול היפוקלמית בססת – במעבדהשונות. חסימותב.אפשרי. אך בילוד נדיר – התפשלותג.. GERDד.

:זיהומיות מחלות.3.GEא. לגרום יכולה זיהומית מלה כל חודשים3 גיל עד – פראנטרליים זיהומיםב.

להקאות. בהקאות. להתבטא יכולה – לחלב אלרגיה.4 בהAR בתורשה מחלה . זוהיCAH על תמיד לחשוב צריך – מטבוליות מחלות.5

יושב נדירים(. הגן יותר הרבה נוספים חסרים שני )יש הידרוקסילז21 האנזים חסר ,HLA בדיקת ע"י בהיריון זאת לאתר ניתן , וכךHLA של גנים בין6 כרומוזום על

ויריליזציה(. למנוע )כדי ההיריון במהלך סטרואידים לאם נותנים – בת זו ואם שבאMSH היפרפיגמנטציה, עקב )נראה הפטמות צבע על נביט גופנית בבדיקה

פין )אפילו ברורים לא מין ואברי ויריליזציה נקבל - בבת הגניטליה ( ועלACTH עםאשכים(. ללא בנקבה

6.ICPבולט. מרפס לחפש יש למשל. לכן הידרוצפלוס של במצב – מוגבר)החבלה על סופר ולא ההורים בהשגחת לא היה הילד האם גם )לברר –חבלה .7

22

מעי התפשלות

דיסטאלי למעי נכנס פרוקסימלי מעי מעיים, בו חסימת של סוג היא מעי התפשלותטלסקופ. בצורת

זיהום יש כי סוברים – אידיופטיים הם שנתיים לגיל מתחת התפשלות של המקרים רוב מקרי טריגר. רוב מהווה וזה מזנטריאליות לימפה בלוטות ( שמגדילAdeno) ויראלי

מהמקרים מכובד שנתיים, חלק גיל מעל משנתיים. גם קטן בגיל קורים התפשלות Meckels diverticulum, Blunt abdominal – אורגניות סיבות גם יש אידיופטי, אך הוא

traumaועוד. גם HSPו- לימפומה במעי( וכן אוטמים )בגלל להתפשלות סיבה הואCF. )כגון רקע גורם כשיש הישנות, בעיקר לעשות יכולים התפשלות ממקרי12-20%כ-

Meckels .)

התפשלות: של הקליניקה ימין בבטן לרוב אבדומינלי גוש נגלה איריטבילי, מקיא, חיוור; במישוש יהיה הילד

כמקובל יציאות ואין גזים מעבר אין הכלואים(. לילד המעי חלקי את מכיל )הגוש)עצירות(.

גם יש . לעתיםCurrant jelly בשם דמי ריר הכפפה על מוצאים רקטאלית בבדיקה מהמקרים.80% של הפרזנטציה יותר. זוהי מאוחר בשלב רקטאלי דימום

תרדמת. הקאות, חיוורון, כמעט בלי או עם אפתיה עם יופיע הילד מהמקרים20%ב- גיל מהירה. מעל והאבחנה קלאסית היא הקלינית התמונה שנתיים לגיל מתחת

מתחת לכן– On and off חסימה להיות ויכולה קלאסית פחות היא שנתיים, התמונה 36 תוך בממוצע שנתיים גיל שעות, ומעל12-24 תוך היא האבחנה שנתיים לגיל

שעות.

להתפשלות: חשד עם לילד הגישה להשגחה. מפנים – תקין USה- בטן. אםUSל- הילד את גופנית, מפנים בדיקה לאחר

אוויר חוקן לו ומבצעים לרנטגן הילד את מעבירים – קטן חשש, אפילו ישUSב- אם מעל סיפור או מאסיבי רקטאלי דימום יש טיפולי(. אם וגם אבחנתי גם )זה שיקוף תחת

לגיל )מעבר מאוחרת באבחנה ולכן – מעי של לפרפורציה סכנה שעות, יש24בניתוח. צורך גם יש בהרבה. לעתים גדול הלפרוטומיות שנתיים( אחוז

)נאונטלית( בילוד צהבת

וב- הבשלים מהילודים60%ב- שכיח, שמתרחש מאוד מצב היא נאונטלית צהבתהעור. ישיר, בתאי לא בילירובין, בעיקר משקיעת נגרם הצהוב מהפגים. הצבע80%

הילוד. מדובר של ישירה לא בצהבת אותנו שמפחידה התופעה היא קרניקטרוס 2-3 ביום כבר מופיעה המוח; התסמונת ובגזע הבסיס בגרעיני בילירובין בשקיעת

מלא גבוה, מרפס בתדר פרכוסים, אטוניה, בכי עם – חולה ייראה לחיים, והתינוקהאקוטי. השלב זהו – והיפרטוניה בהמשך

– שונה בספקטרום שונות הפרעות עם יוותרו או ימותו אלה הכרוני, תינוקות בשלבקשה, חירשות, ריגידיות, אטקסיה. פיגור ועד למידה מהפרעות

לא בתינוק25 מעל הוא כשהבילירובין מסוכן המצבFull term שבתינוק להגיד מקובלה- של בשלות חוסר עקב מסוכן יותר הוא המצב יונק. בפגים בתינוק30 יונק, ומעל

BBB .

בילוד: צהבת שלDDה-:ישירה לא צהבת.1

23

ל- להגיע בלידה, ויכול1-3 בד"כ הוא ישיר לא בילירובין – פיזיולוגית צהבתא.12mg%הרס )עקב בילירובין של יתר מייצור נובע שלישי. זה ביום

וסירקולציה הכבד של בשלות עמה(, חוסר נולד שהעובר הפוליציטמיהאנטרו-הפטית.

2-3 בימים ישירה; מופיעה בלתי תנאים: צהבת כמה יש פיזיולוגית לצהבתשבוע. תוך ביום; חולפת%5mgמ- גבוה לא בקצב לחיים; עולה

הוא הבילירובין בהם מצבים ישנם , אך12.9 עד בד"כ היא הבילירובין רמת בגובה, סיפור סוכרתית, פגות, עלייה אמא – ממושכת יותר והצהבת יותר גבוה

משפחתי. שעולה הראשונה; צהבת ביממה מופיעה הצהבת כאשר פתולוגיה נחפש בערך שבועיים(; צהבת מעל )בערך ממושכת ליום; צהבת%5mgמ- ביותרחולה. שנראה סיכון; ילד גורמי בהיעדר גבוה

יותר)ביחס ירודIntakeל- קשור זה הראשונים בימים – מהנקה צהבתב. מקסימלי הוא הבילירובין גבוה. לרוב יותר בילירובין יש בהמשך לבקבוק( וגם

אינדיקציה לא נוספים. זו חודשים למשך גבוה להישאר ויכול שבועות2-3 בגילצורך. יש אם נוזלים ולתת באור לטפל ניתן – הנקה להפסיק

:המוליטיות סיבותג. אנטי יש כי פחות זאת רואים כיום– ABO אוD של התאמה חוסר–

Dמהלידה(. לגבי שעות72 ותוך28 בשבוע )ניתן ABO –מתרחש יותר. קלה מחלה ; זוהיA/B/AB הוא והתינוקO היא אכשהאימ

יותר קלה מחלה , תתקבלABOב- וגםDב- גם התאמה חוסר כשיש לפני העובר כדוריות את יחסלו האם שלAnti A/Bה- נוגדני כי –

ריגוש. שיהיה (, מורפולוגיותG6PD) - אנזימטיות בכדורית בעיות–

אלפא(. , תלסמיהSickle cell) )ספרוציטוזיס(, המוגלובינופתיות:המוליטיות לא סיבותד.

זיהום.–פוליציטמיה.–ואחרים. צפלוהמטומה – דימומים–נז'ר, ז'ילברט. בקוניוגציה( - קריגלר )בעיה מטבוליות מחלות– – שעות24-48 תוך לצאת צריך המקוניום – צואה במתן איחור–

מאוד הרבה מפנה הצואה המערכת; מתן את תוקע זה אחרתבילירובין.

. Pyloric stenosis כגון – אנטומיות סיבות–דאון, היפותירודיזם. – סינדרומים–

:20% מהסה"כ מעל ישיר : בילירובין)כולסטטית( ישירה צהבת.2: אקסטרא-הפטית צהבתא.

המרה, דרכי של אגנזיס/אטרזיה – המרה דרכי של אנטומיות סיבות-המרה. דרכי על שלוחצים מומים

Biliary atresiaהיא . האבחנה1:10,000 של בשכיחות - מחלה במיפוי( מעבר וחוסר מכווץ או חסר מרה כיס )רואים הדמיה ע"י

דרכי קיימות )אם למעי המרה דרכי חיבור – ניתוחי הוא והטיפול

24

קיימות לא אם – הכבד למוצא המעי )חיבורKassi ניתוח מרה( אוכבד. השתלת הוא האולטימטיבי מרה(. הטיפול דרכי

:כבדיות תוך מרה בדרכי פגיעה – אינטרא-הפטית צהבתב. כבדיות. התוך המרה דרכי של מולדת אטרזיה– Alagil תסמונת-

גם להיות אופייני. יכולה מראה עם סימפטומטיים נראים הילדים של סימפטומים להם בעיניים/לב/כליות/חוליות. יהיו פגיעה

חוסר )עקב נוירולוגית בעיה להיות גם בהמשך. יכולה כולסטזיסטובה. די בסה"כ היא טיפול עם (. הפרוגנוזהE ויטמין

:הפטוצלולרית פגיעה – אינטרא-הפטית צהבתג. , וירוסיםTORCHשהוא(, חיידק )מכל זיהומיות: ספסיס סיבות-

)קוקסקי, אנטרווירוס(. שונים , היפותירודיזםRotor syndrome, Dubin-johnson – גנטיות מחלות-

. CFדאון, ישירה(, תסמונת לא צהבת גם )עושה פגיעה לעשות יכולות המטבוליות המחלות מטבוליות: כל סיבות-

– - גלקטוזמיה, פרוקטוזמיה, טירוזינמיה הפטוצלולרית. לדוגמא ובפנקוני אינטרא-הפטי בכולסטזיס מתאפיינות אלה מחלות

בכליה. אקמול. , הרעלתTPNאספירין, רוצפין, – תרופות-ספונטאנית. רזולוציה עובר60%-70%ב- – אידיופטי הפטיטיס-

צהבת: עם ילוד של לאנמנזה דגשים המוליטיות מסיבות נגרמת לרוב1 ביום צהבת – הצהבת מופיע יום באיזה לשאול ישפיזיולוגית. בעיקר היא2-3 בימים ספסיס. צהבת או

אנטומיים. ומומים מטבוליות מספסיס, זיהומים, מחלות בעיקר היא7 יום מעל צהבת

צהבת: עם ילוד של הפיסיקלית לבדיקה דגשים להסתמך ולא מדויק לא הצהבת) אולם גובה ע"פ הבילירובין רמת את להעריך ניתן חאקי. צהבת בצבע היא ישירה וצהבת צהובה יותר היא ישירה בלתי !(. צהבת כך על

נזק גורמת אינה ישירה . צהבתCNSל- רעילות בגלל אותנו מפחידה ישירה בלתיאותנו. מפחידה ולכן – קשה מחלה על מעידה למוח, אך ושתן אכולית הפטומגליה, צואה צהובים, עם יהיו ישירה, הילדים צהבת של במקרים

כהה.

בילוד: ישירה צהבת לבירור דגשים מהבדיקות )חלק הרלוונטיים הפתוגנים לכל תלוגיו אתיו וחיפוש מלא ספסיס בירור.1

לאימא(. נעשה זיעה, בדיקת משפחתית, תבחין הסתכלות, היסטוריה ע"י בעיקר – גנטי בירור.2

TSH . כן בדם. כמו אמינו וחומצות בשתן אורגניות אמוניה, גזים, חומצות – מטבולי בירור.3

וכו'. FFAגלקטוזמיה, נבדוקהפטוצלולרית. לפגיעה אותנו יכווינו הנ"ל כל

אנטומית: לפגיעה אותנו תכווין – הדמיה.4המרה. כיס לבדיקת– USא.למעי. ובהמשך המרה לדרכי הפינוי להדגמת – טקנציום מיפויב.

כבדיות. תוך מרה דרכי של והדגמה הפטוצלולרית פגיעה להדגמת – ביופסיה.5

25

צהבתבילוד

צהבתישירה

לא צהבתישירה

פיזיולוגיה צהבתהנקה( )או

צהבת לא פתולוגית

סיבותהמוליטיות

לא סיבותהמוליטיות

התאמה חוסר אוD של

ABO

בעיותבכדורית

פוליציטמיה..1דימומים..2 מטבוליות בעיות.3

בקוניוגציה. במתן איחור.4

צואה. פגמים.5

אנטומיים.זיהום..6סינדרומים.7

צהבתאקסטרא-הפטי

צהבתאינטרה-הפטית

אנטומיות סיבות המרה דרכי של

–Biliary atresia

פגיעה מרה בדרכי

כבדיות תוך )תסמונתאלג'יל(

פגיעההפטוצלולרית

זיהום..1 תסמונות.2

גנטיות. סיבות.3

מטבוליות.

תרופות..4 הפטיטיס.5

אידיופטי.

ישירה: לא לצהבת הקיימים הטיפולים להתפנות כך מצליח והוא לבילירובין איזומר משנה הכחול הגל אורך – פוטותרפיה.1

מוזר, פריחה, צבע הם הטיפול הראשוני. סיבוכי הטיפול קוניוגציה. זהו ללא הילד לאן רואים אנו באמצעותן בילירובין עקומות טמפרטורה. ישנן וויסות בעיות

פוטותרפיה. לקבל אמור הוא ומתי מתאים2.Plasma exchange –הם טוקסיות. הסיבוכים ברמות רק בו שנוקטים אמצעי

נפח. אלקטרוליטריות, עודף זיהומים, אצידוזיס, הפרעות3.IVIG –שכיח. לא אמצעי זהו נוגדנים. גם עקב המוליזה של במקרים סולפות, – מאלבומין בילירובין לשחרור שגורמות מתרופות להימנע חשוב.4

אספירין.

תומכים(: )טיפולים כולסטטית לצהבת הטיפולים+ אבץ. וסידןADEK ויטמינים מתן בכלכלה, וכןMCT מתן.1.URSOLIT מתן.2מתפתח(. )אם פורטאלי ביל"ד טיפול.3

26

ספיגה תת

קבוצות: למספר נחלקים ספיגה תת מצבי:לקוי אינטרה-לומינלי עיכול.1

לבלב. אנזימי בהפרשת בעיה– CFא.

נדירים(. )חסרים ליפז/קוליפז של סלקטיבי חוסר – לבלב באנזימי בעיותב.מרה. של והפרשה בסינטזה הפרעות – המרה ובדרכי בכבד בעיותג.אנטרוקינז. בפעילות הפוגעות מחלותד.במעי. חומציPHל- גורם– ZESה.

: מוקוזלית בעיה.2צליאק.א. הלקטוגלובולינים בד"כ הם )האלרגנים פרה לחלב אלרגיה אלרגיות- למשלב.

הקזאין(, סויה, אורז, דגנים. ולא. Giardia lambliaג.ויראליים(. זיהומים )בעיקר אנטריטיס מצביד.חיסון. מדוכאיה.באבץ. חסר של נדירה מחלה– Acrodermatitis enteropathicaו.. Bacterial overgrowthז.כרון. מחלתח.הקצר. המעי תסמונתט.מולד. גם להיות לימפטית; יכול חסימה– Intestinal lymphangiectasiaי.

נדיר. – א"א אנתרופתיהיא.מעי. השתלת מצריך בד"כ– Congenital microvillous atrophyיב.. selective transport defectsיג.

3.Fermentationבלקטז, חסר אולם – בלקטז חסר שכיח בדיסכרידזות; הכי : חסרים בלקטז ללקטוז. חסר סבילות אי עם בא בהכרח לא בעולם הרווח המצב שהוא

להיות: יכולמאוד. מולד, נדיר חסר – א-לקטזיהא.הגיל. עם יורדת האנזים רמת – פיזיולוגית שמתפתח לקטז חסרב.. Microvilliוב- ברירית פגיעה יש – משני חסרג. וסורביטול. פרוקטוז בעיקר– Monosachride malabsorbtion של מצבים גם יש

קליניקה:הם: ספיגה תת של העיקריים הסימפטומים

שבועיים(. )מעל כרוני שלשול.1משקל. ירידת או איטית משקל צבירת.2בבטן. נפיחות.3

מעבדה: ובדיקות אבחנה אכולית( ומסריחה. ב- )עד בהירה יותר הצואה בסטאוטוריאה – הצואה אפיון.1

Fermentationלה ויש מימית יותר הצואה PHסוכר מפרקים החיידקים )כי נמוך בצואה. Osmotic gap יש לחומצה( וכן

נשאף. מימן לקטז; מחפשים בחסר – לקטוז העמסת של נשיפה מבחן.2 מסומן(. CO2 )מודד שומנים ספיגת בודק – טריגליצריד עם נשיפה תבחין.3

27

המעי. רירית תקינות לבדיקת גס מבחן – מסומן לא קסילוז.4 כיום(; בדיקת מבוצע כימוטריפסין; לא את )בודקPABA מבחן – הלבלב בדיקת.5

בצואה -אנטיטריפסין1אלפא לבלב; בדיקת לפעילות כביטוי בצואה אלסטז). proteinlosing enteropathy )מאפיין

קליניקה יתנו לרוב חיידקים )אולם וחיידקים לטפילים, וירוסים צואה בדיקת.6אקוטית(.

שעושים. יותר פולשניות בדיקות – ביופסיות, אספירציות.7 בטן כאבי לבירור הגישה

DDכולל: בילדים בטן לכאבריאות. , דלקתUTI, PID, אבצס, GE – זיהומיות מחלות.1. FMF, IBD, JRA, HSP, IBS – סיסטמיות מחלות.2אנטומיות/דלקתיות: בעיות.3

מעי, פרפורציה, אפנדיציט, עצירות. התפשלות, חסימת – במעייםא. , נפרוליתיאזיס, בעיותPepticUDמרה, פנקראטיטיס, כיס – למעיים מחוץב.

בגונדות. גידולים. .4.DKA – אנדוקריניים מצבים.5

לאנמנזה: דגשיםחום. קיים האם.1הכאב. ואופי זמן, מיקום.2צבע, כמות. – ויציאות הקאות.3מין. משקל, יחסי משפחתית, שינוי – היסטוריה.4

פיסיקלית: לבדיקה דגשיםהמיטה. על לעלות או ולקפוץ ללכת יוכל לא צפקי גירוי עם ילד – הסתכלות.1בפנים. חיוור צהוב צבע יש חריפה בטן עם לילד.2הכאב: מיקום.3

אפנדיציטיס. תחילת אוGEל- - מכווין פריאומביליקלי כאבא., פנקראטיטיס.PUD – אפיגסטרי כאבב.מרה. כיס– RUQג.כליות. – מותני כאבד.כימותרפיה(. )עקב קלאסי(, צקום )מיקום אפנדיציט– RLQה.ציסטיטיס, הרניה, גונדות. – תחתונה בטןו.

מעבדה: בדיקות1.CBC –לויקוציטוזיס. נחפש יתר, ריור או בהקאות הטעיות )נקבל כבד, בילירובין, עמילז תפקודי – כימיה.2

לפנקראטיטיס(. )מכווין והיריון(, ליפז פגועים כליות תפקודי עליית נקבל– וכו'( HSP)התפשלות, ווסקוליטיס, סובל מעי של במקרה – גזים.3

לקטז. דם. שקיעת.4

הדמיה: )פלס חופשי(, חסימות אוויר )רואים פרפורציה לאבחן מאוד.יכול זמין – צב"ס.1

מעיים( ועוד. והתרחבות אוויר-נוזל2.USמעי. דופן לימפה, עיבוי התפשלות, בלוטות מדגים – בטן3.CT .בטן

28

אפנדיציטיס

DDתחתונה: ימנית בטן לכאבאפנדיציטיס..1(. Torsion) שחלה.2.GE – במעי תהליכים.34.UTI –שתן. במתן בצמרמורות, חום, צריבה מאופייןויראלית(. מחלה )אחרי לימפאדניטיס.5, פורפיריה. Sickle cell – גנטיות מחלות.6לוקמיה. – ממאירויות.7. FMFכרון, – אינפלמטוריות מחלות.8פרינגיטיס. .9

אפנדיציטיס: של קליניקה.RLQב- שהתמקם פרי-אומביליקלי כאב.1חום..2תאבון. חוסר.3עצירות. .4

גופנית: בבדיקה(. Psoas sign, Obturator signרופסי, )רבאונד, דפנס, סימן צפקי גירוי סימני

במעבדה: לויקוציטוזיס.

הדמיה: קליניקה יש . אםUS מבצעים – צורך יש אם במבוגרים, ובילדיםCT לבצע ניתן

לניתוח. פונים ומייד בהדמיה צורך אין מובהקת

29

GER (Gastro esophageal reflux)

GERבמשקל, לא עולה האכלה. כשהילד אחרי בתינוקות שכיחה תופעה היא זו תופעה הילדים מחלה. ברוב אינה זוהי – דם יורק שקט, ולא באי משתנק, לא

חודשים. מספר תוך דועכתלרפלוקס( הם: משניות )תופעות אותנו מדאיגים שכן סימנים

בשיניים, מהפה, בעיות רע , ריח במשקל עלייה חוסר, שקט איאכילה, הפרעות , תופעותALTEנשימתית, חוזרות, אסופגיטיס, מעורבות אוזניים דלקות

ברזל. בספיגת נוירו-התנהגותיות, בעיה

אלרגית, תגובה זוהי– Eosinophilic esophagitis בשם מצב ישנו לרפלוקסDDב- אין אלה יותר. לחולים גדולים בילדים וגם בתינוק להופיע למזון, שיכולה כנראה

מאלרגנים הימנעות כולל חומצה. הטיפול בנוגדי לטיפול מגיבים לא והם רפלוקסבסטרואידים. טיפול גם צריך )פרוג'סטמיל/ נוטרמיגן(. לעתיםElemental diet ומתן

:GERD אבחנת(. PPI)ב- טיפולי וניסיון היסטוריה, הדמיה ע"י מתבצעת

כוללים: רפלוקס לאבחנת דיאגנוסטיים כליםאנדוסקופיה..1אנטומית. בבעיה כשחושדים – בריום בליעת.2אספירציות(. מדגים המיפוי )כי ריאתית בבעיה כשחושדים – חלב מיפוי.3לרפלוקס. לא אך הוושט של להיצרות טובה בדיקה – מנומטריה.45.Salivogram –לריאות. מגיע הוא האם ובדיקה רוק סימון6.PH monitoring .7.Impedence –בסיסי. רפלוקס גם מאבחן ולכן תנועה שבודק סנסור מכיל

טיפוליות(: מדרגות )ע"פ טיפולית גישה פורמולה נותנים או חלב מסמיכים–פולט( שקצת קטן )תינוקPhase 1 GERDב- .1

ARאוכל. של קטנות מנות אורז, ונותנים עם תרופות נותנים–יום( היום בחיי פגיעה איריטבילי, עם יותר )ילדPhase 2 GERDב- .2

–( SCD ו-Long QT לגרום )שעלולCisaprideפרמין, מוטיליום, – פרוקינטיות להן הקיבה; יש פינוי קצב את ומשפרותLES של הטונוס את מעלות אלה תרופות

אקסטרה-פירמידליות. ת"ל

30

על משכיבים קטן )תינוק30%ב- משכיבים כזה בתינוק– Phase 3 GERDב- .3הצד(.

. PPI אוH2 חוסמי נותנים– Phase 4 GERDב- .4 נשימה הן: דום לניתוח ניתוח. האינדיקציות הוא הטיפול– Phase 5 GERDב- .5

קשה נוירו-התפתחותיות(, אסופגיטיס בעיות עם )ילדים חוזרות ריאה חוזר, דלקותאנטומית. רגיל, ובעיה לטיפול מגיבה שלא. GERDל- אנדוסקופיים טיפולים גם קיימים כיום

כרונית עצירות

3%לכ- מאוד, שאחראית ומציקה לטיפול קשה תופעה היא כרונית עצירות פתולוגיה אין גיל, ולרוב בכל להתחיל יכולה ילדים. העצירות רופא אצל מהביקורים

חיים(. לצורת משני )וזה ברקע שעות.33 הוא הצואה מעבר ביום. זמן פעמים3 יציאות הספר, יש בית גיל לפני

בטן. כאב על אלא עצירות על יתלונן לא בד"כ החולה

לעצירות: הסיבה על ירמז הילד גיל1.Early infancy –וכו'(. רקטום של )הירשפרונג, דיסלוקציה אנטומית לבעיה מכווין2.Infancy –לחלב(. )כולל שונים אלרגיות וסוגי כרונית התייבשות כנ"ל, וכן3.Toddlers –מתאפקים. מחיתול, ולכן טוב נגמלו שלא ילדים4.School age –לא עצירות הספר; זוהי בבית מגעילים שירותים בגלל מתאפק הילד

מאוחר. מאובחנת היא לטיפול, וכן קלה לבעיות למחלות, משני משני לעתים – ומתבגרים גדולים ילדים.5

התנהגותיות/חברתיות.

שונים: רפואיים למצבים להתלוות יכולה עצירותהיפותירודיזם..1היפוקלמיה..2היפרקלצמיה..34.Uremia .דיכאון..56.DI.7.RTA.בוטוליזם..8

31

.CNS הפרעות.9אנורקסיה..10מעי. חסימת.1112.CF.כרון. מחלת.13צליאק..14 לשיעול(, )סירופים אופיאתים בעיקר – לתרופות משנית עצירות.15

אנטיכולינרגים, בריום, ברזל.

הטבעת נוירולוגית; פי בעיה )לשלול הטבעת פי את לראות פיסיקלית, חובה בבדיקהטבעי(. באופן מצומצם להיות אמור

GI דימום

יכול עליון . דימוםLower( ו- Traits ligamentה- )מעלUpperל- מתחלקGI דימום תחתון מאסיבי(. דימום הוא אם – המטוכזיה )או מלנה או בהמטמזיס להתבטא

סמוי. כדם או כהמטוכזיה יתבטא

:Infants ב- GI דימום שלDDה-

שכיחות: סיבות רירי דם–( ETECו- )סלמונלה, שיגלה, קמפילובקטר דיזנטריה – זיהומיות סיבות.1

לא )זה בשיגלה, ובסלמונלה מטפלים שיגלה. אנו שכיח בצואה. בישראל ומעורב )עושה להזיק יכולE.coliב- הדבקות(. טיפול מונע אך מחלה מהלך משפר

HUS.)נמוכים(. )באחוזים דמי בשלשול להתבטא יכול קלוסטרידיום גם

2.Necrotizing enterocolitis –בצואה. בדם שמתבטאת וילודים פגים של מחלה פרה. חלבון חלב לחלבון רגישות יש מהילדים1%חלב. לכ- לחלבון – אלרגיה.3

בדימומים, פריחה, תתבטא האם. האלרגיה בחלב לעבור גם יכול הפרה לפורמולות )עוברים תגר מבחן ע"י היא שלשולים, הקאות. האבחנהשנה. בגיל עוברת זו אלרגיה מפורקות) נוטרמיגן((. לרוב

32

של קשים מקריםעצירות

.מעי התפשלות.4 הן הפיסורות בצואה. רוב מעורב ולא הצואה על כפסים יהיה הדם – פיסורה.5

ברקטום. 6 בשעההילד. את שפצעו זונדה או חוקן – יאטרוגנית סיבה.6בהנקה. או בלידה – דם בליעת.7 חסר עם לבוא יכול בקולון. זה או באיליום – לימפופרוליפרטיבית היפרפלזיה.8

לבד. גם אך זיהומים עם או חיסוני

יותר: נדירות סיבות.קרישה בעיות.12.Meckels diverticulum –ה- מעל ס"מ50-75 של קטע זהוIleocecal valveשיכול

PUD )כמו בעיות יהיו כן ואז – לבלב רירית או קיבה רירית רגילה, או רירית להכילמיפוי. ע"י היא לדימום(. האבחנה שיגרום

מאוד. נדיר – קיבה כיב.34.Vulvulus – .נדיר

לאנמנזה: דגשיםהדם. כמות את להעריך חשוב

גופנית: לבדיקה דגשיםמאוחר. בשלב רק יהיה נמוך דם דופק. לחץ בדיקת.1רקטאלית. ובדיקה האנוס בדיקת.2

מעבדה:המוגלובין. בדיקת

HSPפוליפים,פיסורות, גם בילדים-

בילד צליעה לבירור הגישה

הן: צליעה של השונות האתיולוגיות מהגורמים:90% מהווים – זיהומיים-אימוניים גורמים.1

הראשון. במקום - נמצאTransient synovitisא.

השני. במקום– Septic arthritisב.אוסטאומיאליטיס.ג.דיסקיטיס.ד..Rheumatoid feverה.

.JRA למשל – ראומטולוגיים גורמים.2שדרה. חוט , גידוליEwingלוקמיה, למשל – גידולים.3טראומה. .4

33

, פוליו. CP – נוירומסקולריים גורמים.5. DDH, Leg length discrepancy – התפתחותיים גורמים.6 מפרק שלAVN יש בה הילדות גיל של )מחלהLCPD כמו – נרכשים גורמים.7

הירך(.

לאנמנזה: הדגשים)טבלה(. לצליעה השכיחות לסיבות אותנו יכוון – הילד גיל.1חום. נוכחות.2לא. או כואב האם.3טראומה. של סיפור נוכחות.4(. Transient synovitis) לאחרונה ויראלית מחלה נוכחות.5(.JRA) המעורבים המפרקים מספר.6משפחתית. היסטוריה.7קודמים. אשפוזים.8(. RF) טונסיליטיס של סיפור.9

הגופנית: לבדיקה הדגשיםחום. יש האם.12.Uveitis –ל- מחשידJRAבדיקה( עם Slit lamp .)גרון. בדיקת.3. ALL, Reactive arthritis – בלוטות בדיקת.4לאקו(. ונשלח מוארךPR גם )נחפשRFל- יכוון – לב בדיקת.5. IBD, HSM – בטן.6 וכו'. RF של ויראלית, פריחה פריחה – עור.7המפרק. בדיקת.8

וההדמיה: המעבדה בדיקת1.CBC.דם. שקיעת.2דם. תרבית.34.SMAC – LDHממאירות(. )לשלול5.ASLO –לשלול RF .6.USהצורך(. בעת )מנקרים נוזל לאתר – המפרק של

טורטיקוליס לבירור הגישה

ונרכש: למולד כללי, מתחלק טורטיקוליס, באופןאתיולוגיות: מספר ע"י נפוצה, שנגרמת - תופעה מולד טורטיקוליס.1

שבד"כ בניגנית תופעה )ברחם(. זוהי תנוחתיות היא השכיחה הסיבהא.נוספות: פיזיותרפיה. סיבות עם או לבד חולפת

. SCM muscle compartment syndromeב.

בצוואר.hemivertebra למשל – צווארי עמ"ש של אבנורמליותג.

(. SCMל- )דימום בלידה טראומהד.נרכש: טורטיקוליס.2

34

תרופות )ע"י עיניים, דיסטוניה שרירי של חולשה או - פזילה נוירולוגית בעיהא.פסיכיאטריות, סמים, פרמין(.

קשה, לימפאדנופתיה בריאה, טונסיליטיסRULב- זיהום – זיהומיות מחלותב.צווארית.

שרירי. או עצבי נזק – טראומהג.

יוצרים הצווארי. גידולים השדרה בחוט , אוPosterior fossaב- – גידוליםד.מפחדים. הכי אנו ומהם כאב ללא טורטיקוליס

וזיהומים. טראומה הן נרכש לטורטיקוליס השכיחות הסיבות

לאנמנזה: דגשים נלווים )סימפטומים וזיהומים טראומה על בדגש האתיולוגיים הגורמים כל על לברר יש

לזיהום(. שקשורים

הגופנית: לבדיקה דגשיםוכו'. ריאות אוזניים, לוע – זיהום מקור לאיתור יסודית בדיקה לבצע יש.1נוירולוגי. גורם לאיתור מקיפה נוירולוגית בדיקה.2שני. לצד הראש את מזיז הילד אם לראות כדי השני לצד ללכת לאם להגיד חשוב.3

מעבדתי: בירורכימיה, ספירה. – דם בדיקות.1הצווארי. השדרה עמוד של צילום פנומוניה, וכן של בשאלה – צל"ח.23.CT –טראומה. לאיתורCTרוטיני. אינו ראש4.MRI –גידולים. לאיתור

צווארי גוש לבירור הגישה

הוא: צווארי גוש שלDDה- – בצוואר לימפאדניטיס/לימפאדנופתיה.1

וכו'. החזה בראש-צוואר, בחלל לזיהום ראקטיבי– Reactiveא.

35

חום. המזהמים עם ס"מ, חמה, כואבת, לעתים2מ- גדולה בלוטה – אדניטיסב. אוגמנטין יהיה הטיפול לכן – אטיפית מיקובקטריה סטפ', סטרפ' או הם

מיקובקטריה(. )מכסה סטפ' וסטרפ'( וקלינדמיצין )מכסה ויראליות, ממאירויות, קוואסאקי מחלות עקב – כללית מלימפאדנופתיה חלקג.

ועוד. :מולדים מומים.2

,SCMל- קדמית לטרלי גוש זהו עוברי; בד"כ שריד– Bronchial cleft cystא.מזדהם. כשהוא אותו ורואים

לעתים. המסה זיהום בעת האמצע, שמתנפחת בקו מסה– Thyroglossal cystב.הלשון. את כשמזיזים עולה

:שפירים גידולים.3.Cystic hygromaא.המנגיומות.ב.. Dermoid cystג.

לימפומה, סרקומות, נוירופיברומה. – ממאירים גידולים.4

כולל: צווארי גוש עם ילד של והדמייתי מעבדתי בירור )ללימפוציטים (, משטחCMV, EBV) ספציפיות ספירה, סרולוגיות – דם בדיקות.1

אטיפיים(. 2.US.לגוש 3.USבבטן. בלוטות לראות – בטןמורחב. מדיאסטינום לראות – צל"ח.45.FNA –מיקובקטריה. לחיפושביופסיה. .6

. Parotitis להכניס חשוב צווארי גוש שלDDב-

36

חום עם לילד הגישה

Neonatal fever – חודש לגיל מתחת ילד

במיון. או בבית שנערכה במדידה38 מעל כחום מוגדר בילדים חום והפחד פיסיקלית בדיקה על סומכים לא חום, אנו עם שבא חודש לגיל מתחת בילד לתוצאות קשר בלי אמפירי טיפול נותנים מנינגיטיס; לכן או בקטרמיה מפני הוא

)ע"י ושתןCSFדם, בדיקות–( Sepsis workup) מלא ספסיס בירור ומבצעים המעבדה(. SPA או קטטר

, קלבסיאלה(.E.coli) שליליים וגרם , ליסטריהGBS הם בילוד השכיחים החיידקים ( וגנטמיציןGBSו- ליסטריה )מכסה אמפיצילין הוא שלושתם את שמכסה הטיפול )אפילו יחלוף שהחום עד באשפוז יישאר שלישי. הילד צפלו' דור או–גרם-( )מכסה

מחלים. והילד שליליות התרביות המקרים ברוב–שליליות( התרביות אם

על: לשאול חשוב – באנמנזה בהיריון, סקירת סרולוגי (, מעקבTORCH) בהיריון - זיהומים ההיריון מהלך.1

בהיריון. GBS כליה(, בדיקת מומי )למשל בהיריון מערכות היה לאם לזיהום(, האם )סיכון ממושכת מים הלידה, ירידת - פגות, משקל לידה.2

תינוקות בחדר הילד היה זמן בלידה, כמה א"ב קיבלה האימא בלידה, האם חוםבזמן. נימול (, האםHBV) חיסונים קיבל שלושה(, האם עד יומיים – )תקין

שתן נותן ישנוני, האם שעות(, האם3-4 )כל כרגיל אוכל האם – הילד התנהגות.3. יאפאת טובה(, האם תזונה על )מעיד

חודשים 1-3 בגיל ילד

מהדרכים. לקבוצת אחת בכל אלה בילדים לנהוג בניסיון, וניתן אפור, שתלוי תחום זהוטיפול. לתת ופחות אובזרבציה יותר לעשות מומלץ זו גיל

חודשים 3-36 בגיל ילד

בדיקה למרות בקטרמיה כלומר– Occult bacteremiaמ- מפחדים אנו זה בגיל מעל דם וספירת39.5 מעל חום עם מהילדים8%(. ב-FWLS) תקינה פיסיקלית לאיברים גרורתי לפיזור )וסכנה בקטרמיה יש– ESRו- שמאלה סטייה עם15,000

ונגד המופילוס נגד חיסונים - בשל2% לכדי ירד לבקטרמיה רכים(. לאחרונה, הסיכוןבישראל(. )לא פנאומוקוק

. HIBו- פנאומוקוק, מנינגוקוק הםOccult bacteremia שעושים החיידקים צריך לא5 יום עד – תקינה הגופנית והבדיקה39.5מ- נמוך החום אלה, אם בילדים המחלות רוב – ימים5 בממוצע(; לאחר ימים5כ- אורכת וירלית )מחלה כלום לעשות

תעלמנה. או תתפרצנה –(5000ל- מתחת )או15,000 מעלCBC ו-ESR גם ויש39.5מ- גבוה החום אם

, אוcompliance להבטיח רוצפין, כדי זריקת )למשל בא"ב להיות צריך הטיפולדם. תרבית שלקחנו גבוה( לאחר במינון מוקסיפן

3 גיל מעל ילד

למבוגר. כמו היא ההתייחסות

37

האוזן מחלות

External otitis

. 3 מעל בקיץ, בגיל השחיינים". מופיעה "מחלת אפידמיולוגיה: זוהי

אקזמה )או באוזן יתר וחיטוט הצרומן מאחורי מים מוגברת, לכידת סיכון: לחות גורמיבתעלה(.

קליניקה: בכך(. תומכת הטרגוס על )לחיצה כאב.1מהאוזן. מוגלתיות הפרשות.2שמיעה. אבדן.3החיצונית. באוזן ואודם בצקת.4

)פריכונדריטיס(. לאפרכסת סיבוכים: התפשטות

המזהמים: פסוידומונס, סטפ' ואחרים.

בטיפות. רווי בפתיל גם להשתמש אנטיביוטיות. ניתן אוזניים טיפול: מקומי, בטיפותאוזניים. בפקקי שימוש ע"י – סיסטמית. מניעה א"ב צריך קשים במקרים

Acute otitis media

מאוד, קטנים בילדים בחורף, בעיקר שכיחה, בעיקר מאוד אפידמיולוגיה: מחלהחוזרת. לעתים

בזמן בבקבוק במוצץ, האכלה סביל, שימוש למעון, עישון שהולכים סיכון: ילדים גורמימשפחתית. שכיבה, היסטוריה

קליניקה: אוזניים. כאב.1חום..2איריטביליות..3(.Parenteral diarrhea) והקאה תאבון, שלשול חוסר.4התוף(. עור של ניקוב )לאחר מוגלתית הפרשה.5נעלם. האור ורפלקס אודם הרבה בד"כ – התוף עור של בבדיקה.6

(; Adeno, RSV, Influenza) וירוסים הם50%המזהמים: ועוד. Non typable HIפנאומוקוק, – חיידקים

סיבוכים:

38

כרונית. לדלקת מעבר.1(.CT ע"י )אוסטאומיאליטיס; אבחנה מסטואידיטיס.2פציאליס..34.Cholesteatomaהתיכונה(. באוזן אפיתליאליים מבנים )יצירתבמוח. בסינוסים מוחי, תרומבים מנינגיטיס, אבצס – גולגולתיים תוך סיבוכים.5

טיפול:רוצפין. נותנים – חום ללאNeonatesב- .1 זוהי כן ( וכמוSBI )לשלול מלא ספסיס בירור – חום עםNeonatesב- .2

רחבת א"ב כאן גם )טימפנוצנטזיס(; נותנים התוף עור לדיקור אינדיקציהטווח.

א"ב נותנים – האחרון בחודש א"ב קיבל ולא לגן הולך , שלא4 גיל מעל בילד.3 שעות(. 24-48 )לאחר מושהית

אוגמנטין. מתחילים – האחרון בחודש א"ב לגן, שקיבל קטן, שהולך בילד.4ראשון. כקו מוקסיפן לתת אפשר – בסדר ונראה שנתיים גיל מעל הילד אם.5

התוף: עור של דחוף לדיקור אינדיקציות)אפור, גונח, זרוק(. טוקסי שנראה אוטיטיס עם ילד.12.Neonate.מסטואידיטיס..3אינטרה-קרניאליים. סיבוכים.4

DDבאוזניים שכיחות קליניות תופעות של

(:Otalgia) אוזניים כאב.1החיצונית. באוזן דלקתא.התיכונה. באוזן דלקתב. רואים עצמו; בבדיקה התוף עור של זיהום– Myringitis bullosaג.

באה זו פלסמה. תופעה דמוי או דמי נוזל עם התוף עור על שלפוחיות באוזן דלקת של מזהמים אותם הם , והמזהמיםURTI עם בד"כ

התיכונה.. TMJב- בשן(, פרינגיטיס, בעיות )צמיחה, אבצס שיניים – הקרנותד.

:מהאוזן מוגלתית הפרשה.2החיצונית. באוזן דלקתא.התוף(. בעור פרפורציה )עם התיכונה באוזן דלקתב.

:עומדת"( )"אוזן האוזן של נפיחות.3)פריכונדריטיס(. לאפרכסת התפשטות עם החיצונית באוזן דלקתא.. Mastoiditis עם התיכונה באוזן דלקתב.

:בשמיעה ירידה.4:Air-bone gap עםא.

צרומן.-

39

מוגלתית. הפרשה עם חיצונית אוזן של דלקת-התיכונה. באוזן נוזלים או דלקת-השמע. בעצמות בעיות-

:Air-bone gap ללאב. חזרת, דלקות או מנינגיטיס אחרי למשל – עצבית בעיה-

אחרות, תרופות. וירליות

בילד לימפאדנופתיה לבירור הגישה

לימפאדנופתיה: שלDDה- )טוקסופלסמה(; (; פרוטוזואהTB, CSD) (; חיידקיCMV,EBV) ויראלי – זיהומי.1

פטריות. בילדים(. שכיח )לא לימפה בבלוטות לימפומה, גרורות – ממאירות.2, לופוס. JRAסרקואידוזיס, – אינפלמטוריות מחלות.3אידנטואין. – תרופות.4למשל. גושה – אגירה מחלות.5

הן מהלימפאדנופתיות75%מפושטת. או מקומית להיות יכולה לימפאדנופתיהמקומיות.

באנמנזה: הדגשים/CMVב- וחולשה חום )למשל נוספים האחרון, סימפטומים בזמן מחלות – זיהומים.1

EBVהיה בחו"ל, האם היה שחפת, האם חולי עם חתולים, מגע עם (, מגע וכו'. במערות

גושים יש , האםB symptomsממאירות, פעם הייתה האם – נאופלסטי רקע.2אחרים.

תרופות. נוטל האם – תרופות.3נוספים. )א"א(, סימפטומים במשפחה אחרות מחלות – אינפלמטורי רקע.4אגירה. מחלות.5 אינו דינמיקה, הגורם ללא שבועות3 קיים זה אם – מוגדלת שהבלוטה הזמן משך.6

זיהומי. נאופלסטי. לעומת זיהומי לגורם יותר מכווין – כאב.7

הגופנית: בבדיקה הדגשיםטחול. כולל הבלוטות כל את לבדוק מאוד לימפאדנופתיה, חשוב בהערכת.1 שמנוקזים האזורים את לבדוק ממוקמת, חשוב בלימפאדנופתיה מדובר אם.2

לבלוטה.

40

המעבדתי: הבירור1.CBC –מסוימות. זיהומים, ממאירויות להדגמת.CRPו- דם שקיעת.2.LDH – כימיה.3. EBV, CMV, Toxo – סרולוגיות.4דם. תרבית.56.PPDקיבה. למיץ נילסן ציל אוהמדיאסטינום. של הרחבה לגילוי – צל"ח.78.USוכו'. התנזלות יש מס' הבלוטות, האם להדגמת – הבלוטה שלעצם. מח של ביופסיה.9

UTI

לזיהום. הילד את שחושפת מלפורמציה לחפש עלינו יותר, כך קטן הנדבק שהילד ככל מחוליESRD( 10%ו- ליל"ד הכליה, וגם להצטלקות להביא יכולות חוזרות דלקות

הדיאליזה(. קטנים בילדים כן ברקע; כמו רפלוקס שיש סיכוי יותר יותר, יש קטנים שהילדים ככל

להצטלקות זיהומים, הסיכוי יותר שיש לצלקות. ככל יותר רגישה יותר, הפרנכימהגדל. הכליה

– שנה גיל שנה; אחרי גיל לפני בבנים3.3%ו- בבנות6.5% היאUTI של השכיחות בבנים. 1.9%ו- בבנות8.1%

. מרביתAscending infection ע"י בעיקר השתן מערכת את מדביקים החיידקים, קלבסיאלה, פרוטאוס, אנטרובקטר. E.coli – מעי חיידקי הם החיידקים

:UTI של קליניקה פרכוסים(, )כוללUrosepsisישירה, לא חום, צהבת – חודשיים לגיל מתחת.1

FTTשתן. במתן סימנים כלל ספציפיים; אין לא סימנים – , הקאות מסריח, שתן , ריחFTTבטן, חום, הקאות/שלשול, כאב – שנתיים לגיל מתחת.2

FTTל- פרט כלל סימנים ללא להופיע יכול הילד זה בגיל שתן. גם הטלת בעת בכי.UTI על גם לחשוב יש טיפוסי בלתי סימפטום בכל לכן–

התסמינים. ע"פ לפיאלונפריטיס ציסטיטיס בין להבדיל ניתן קטנים, לא בילדים שתן בהטלת צריבה על תלונות סימפטומים, ובנוסף אותם – שנתיים גיל מעל.3

שתן. ובריחת

41

פיאלונפריטיס: בבנות, יותר ואח"כ בבנים יותר שנה גיל )עד בבנים1%ו- בבנות3-5% היא השכיחות

על אשפוז, ומרמזת שמצריכה מחלה היא (. פיאלונפריטיסToilet training סביב פיקאנטומיים. מומים

מעבדה: חיובית שתן תרבית) בקטריוריה לפי אלא לויקוציטוריה לפי לא היאUTI קביעת.1

האם לשאול תרבית, עלינו לפי מוכחUTI לנו שיש (. אחריGold standardה- היא)פיאלונפריטיס(. עליון או תחתוןUTIב- מדובר

SPAמספר בכל חיידקים שנתיים(; צמיחת גיל )עד שתן לאיסוף הזהב מדד הוא . US ע"יSPA יעילות את להגדיל זיהום. ניתן על תעיד

ב- ספציפי , זהCFU 5^10 מעל שתן. כשיש לקחת נוספת דרך היא קטטריזציה לזיהום. 95% פחותה, היא לכוסית; הספציפיות זרם לדגום או שקית עם לאסוף היא נוספת דרךוחולה. טוקסי שנראה לילד מתאימה אינה זו ודרך

תרבית. הרמזים לקחת מחייב , אךUTIל- חשד שמעלה מדד הוא לכללית שתן.2)ספציפי( וכו'. )רגיש(, ניטריטים לויקוציטוריה הם

פרו-קלציטונין( כגון אחריםAcute phase reactants )כוללCRPו- דם שקיעת.3 חום גם יש לציסטיטיס. בפיאלונפריטיס ביחס פיאלונפריטיס של לכיוון מכווינים

) גבוהCRPו- ומעלה60 של דם לשקיעת נצפה וכן–וכו' במותניים גבוה, כאביםCRPהדלקת(. תחילת לאחר שעות4 כבר – לשקיעה ביחס מאוד מהר עולה

הדמיה:1.US –-ב USמחפשים Renal scaringרפלוקס( עקב הכליה רקמת של )הצטלקות

המאספת הכליה, המערכת הגדלת–( Reflux על )שתעיד אנטומית בעיה אווהשופכן.

USפיאלונפריטיס(. חריפה מחלה להדגים יכול גם( יכול כליה, וכן הצטלקות להדגמתUSמ- יותר טוב– )טקנציום(DMSA מיפוי.2

המחלה. של החריף השלב בעת פיאלונפריטיס להדגים3.Urethral cystography/VCUG –להיום, לרפלוקס. נכון ביותר הטובה הבדיקה

U – 4 גיל )מעלUSל- בנוסף זו בדיקה עובר מוכחUTI עם4 לגיל מתחת ילד כלSעושים חוזרים זיהומים של במקרים בלבד(. גם Urethral cystography .

4 יורטר, בדרגה הרחבת כבר יש3 דרגות; בדרגה5ל- מתחלק בכליות רפלוקסהרוסה. הכליה פרנכימת5 ובדרגה הכליה באגן פגיעה יש

VCUGחריפה(. מחלה )בעת זיהום כשיש לעשות ניתן לא

:UTIל- סיכון גורמי ברור(; לא )מנגנון נימולים; עצירות לא לשנה(; נקבות; זכרים )מתחת צעיר גיל

בשירותים. נכונה לא אנטומיים; תנוחה נכון; מומים לא התאפקות; ניגוב

תוך מופיע הזיהום חודשים; אם6 בתוך שני זיהום מפתחיםUTI עם מהחולים20%המקורי. הפתוגן כנראה זה – הקודם מהזיהום שבועיים

טיפול: טווח רחבת א"ב ונותנים מאשפזים – ומיובש טוקסי חודשיים, ילד לגיל מתחת.1

עד – כיומיים-שלושה הוא באשפוז הטיפול (. זמן3 צפלו' דור )אמפי+גנטא, אוחום. ללא יממה שחולפת

הביתה. ולשחררPO לטפל ניתן – טוקסי חודשיים, לא גיל מעל ילד.2גנטמיצין. הוא האמפירי הטיפול

42

הדמיה שיעשו עד פרופילקטי טיפול על ממליצים שנתיים לגיל מתחת לתינוקות.3ניטרופורנטואין. למשל – השתן למערכת

–סימפטומים( וללא פיוריה ללא )=קולוניזציה; בקטריוריה אסימפטומטיUTIב-.4ספר. בית לפני בגילאים שכיח זה בטיפול; מצב צורך אין

מסביב חומר להזריק גם . ניתןReimplantation הוא לרפלוקס הניתוחי הטיפול.5ליורטר.

לפני כליות תפקודי לבדוק יש לכן – ואוטוטוקסיות נפרוטוקסיות יש לאמינוגליקוזידיםהשלישית. המנה לפני אחת פעם תרופה רמות בודקים וכן

חוזרות ריאה ודלקות ריאות דלקת

בקהילה ריאות דלקת

43

של סימפטומים הריאה, עם פרנכימת את שמערב חריף זיהום היא ריאות דלקתהאזנתיים. או רנטגניים ממצאים חריפה, בליווי ריאתית מחלה

אתיולוגיה: הויראליים ויראליות. הפתוגנים ( הן5 לגיל )מתחת בילדים הריאה דלקות רוב

. RSV, Influenza, Parainfluenza, Adeno הם השכיחיםסדר(: )ע"פ הם השכיחים3בקהילה. ריאה מדלקות10-30%ל- גורמים חיידקים

) כנגדו חיסון יש החיידקים. בארה"ב מבין נפוץ הכי הפתוגן – פנאומוקוק.1Pneumovax23של30% יש בארץ – לפניצילין עמידות מנגנון יש (. לפנאומוקוק

MDR .2. HI –1985 רבים. בשנת במקרים אמפיאמה בעבר, שעשה משמעותי פתוגן

פותח1990 האינבסיבלית, ובשנת המחלה את משמעותית שהוריד חיסון פותח. Conjugate חיסוןאחרים. סוגים תת נגד לא אךHI-B נגד חיסון יש להיום נכון

– שונה הוא זה חיידק של העמידות בקטרמיה. מנגנון לעשות לא נוטה זה חיידק 30%כ- ולכן לקטמז בטא יש פלסמיד; לחיידק העברת ע"י עמידות מנגנון לו יש

זו. עמידות מנטרלת אוגמנטין לפניצילין; הא"ב עמידים אלה מחיידקים.סטפ' אריוס.3 חודשים. 6מ- קטנים בילדים השכיח - הוא טרכומטיס כלמידיה.4ספר. בית בגיל שכיח הכי הגיל, ונהיה עם בשכיחותו ועולה - הולך מיקופלסמה.5ריאות: לדלקת לגרום שיכולים נוספים חיידקים יש

חיסון. במדוכאי – שליליים + גרם סטפ' אריוסא.הפה. מפלורת אנאירוביים – אספירציה של פנומוניהב. )חצבת, וריצלה, שונים ויראליים זיהומים לאחר מופיע בד"כ– GASג.

ובקטרמיה. סוערת מחלה אינפלואנזה(; עושה ליגיונלה, מורקסלה, מנינגוקוק, שעלת, – שכיחים לא חיידקיים מחולליםד.

פטריות, כ. – שכיחים לא זיהומים גם , טולרנסיס. ישTBאנתרקס, סלמונלה, ועוד. פסיטקי

קליניקה:

לחום. פרט קליניקה שום תהיה לא כי ייתכןNeonatesב- .1:חיידקית יותר, במחלה גדולים בילדים.2

גבוה. חום.1צמרמורת..2 (, כיחלון,Grunting) )דיספנאה(- שיעולים, אנחות נשימתית מצוקה .3

דיספנאה ויראלית שטחיות, טכיפנאה. במחלה עזר, נשימות היפוקסיה, שריריבלוטת. פחות

פלאוריטי. כאב.4עייפות..5. 10-30%ב- תפליט , וכןLobar or Round pneumonia קרובות לעתים – בצל"ח.6שמאלה. סטייה עם20,000 מעל לויקוציטוזיס.7

:ויראלית במחלה.3.Stridorו- שיעול, צפצופים – אופייניא.חיידקית. ריאות בדלקת מאשר בולט פחות – חוםב.. Bronchopneumonia של דיפוזיים תסנינים מראה צל"חג.לימפוציטים. של שליטה קלות, עם מורמת או נורמליתWBC ספירתד.

44

מעבדה: אינה כיח תרבית לכן–למבוגרים( )ביחס כיח מייצרים לא ילדים – כיח תרבית.1

לנו. מועילהבקטריאליים. במקרים בלבד10-20% של רגישות – דם תרביות.2אמינות. לא בדיקות – בקטריאליים לאנטיגנים סרולוגיה.3פלאורלי. תפליט של וצביעה תרבית.4 אבחנת שדורשים מסוימים במקרים – ריאה , ביופסייתBAL – פולשניות בדיקות.5

חיסון(. מדוכאי )כגון מדויקת פתוגן

ילד: לאשפוז קריטריוניםשנה. לחצי מתחת גיל.1חיסוני. דיכוי של מצב.2טוקסי. מראה.3חמורה. נשימתית מצוקה.4(. 92%מ- נמוכה )סטורציה לחמצן היזקקות.5התייבשות..6הקאות..7מתאימה. פומית לא"ב תגובה חוסר.89.Non compliant parentsתרופות. לקחת יכולת חוסר או

חוזרות ריאה דלקות

חוזרת: פנומוניה שלDDה-:צד באותו חוזרת פנומוניה.1

זר. גוףא.מולדים. מומיםב.האוויר. דרכי של חיצונית קומפרסיהג.

:בילטרלית חוזרת פנומוניה.2חוזרות. ריאה לדלקות שכיחה הכי הסיבה – אסתמהא.(. GERD) אספירציהב.ראשוני. חיסוני חסרג..CFד.לימין. משמאלShuntה.

45

גסטרואנטריטיס

:GEל- שגורמים המחוללים ,Rotavirus, Adenovirus, Enterovirus, Norwalk) ויראליים הםGE מקרי נגיפים: רוב.1

Asrtovirus:) עליות של מהלך ויש ימים10 עד ממושך, שנמשךGE עושה– Rotavirusא.

הוא השלשול ימים, הפסקה, וחזרה. בד"כ מספר במשך הקאות – וירידותריר. או דם ללא מימיהם למחלה שגורמים הסוגים – למחלה גורםRota שלSubtype כל לא

Subtypes 40+41נשימתית. למחלה וגם מעי למחלת לגרום יכולים ; הם הללו, בגילאים חולה בילד לכן– Rota של נשאים הם הילדים , כל4-5 בגילאי

ובחורף. בסתיו יותר מופיעRotaאחר. הוא שהפתוגן להניח סביר שני מאושרים מעי. כיום להתפשלות גרם הוא , אךRotaל- חיסון היה בעבר

למנה שבועות6 מגיל החל מנות3 בPO למתן בארץ קיים אחד חיסונים שבועות.32 עד לסיים אחרונה

. Rotavirusמ- יותר קצרGE עושה– Astrovirus ב. מידבקת(; לחמית )דלקת בעיניים גם מניפסטציות עם מופיע– Adenovirusג.

פריחה. וגם נשימתיים תסמינים גם להופיע יכולים E.coli . גםוקמפילובקטר סלמונלה, שיגלה הם השכיחים חיידקים: החיידקים.2

מבחינת המסוכן הואEHEC(; ETEC, EPEC, EIEC, EHEC) זאת לעשות יכול , כולרהYersinia enterocolitica הםGEל- לגרום שיכולים נוספים סיבוכים. חיידקים

ועוד. סלמונלה, סטפילוקוק, בצילוס. החיידקים ע"י נגרמים מזון הרעלות של מקרים

GE ל-1 מספר )הסיבהGiardia lamblia(, Amebic dysentery) אמבותטפילים: .3 בילדיGE ל-2מס' סיבה וכיוםHIV בחולי )התחיל קריפטוספורידיוםגן(, בילדיגן(.

לזכור: חשובGE שלDDב-חריפה. בטן.1וכו'(. )מנינגיטיס, פנומוניה פרה-אנטרליות תופעות.2 לקטז, חוסר )למשל למזון יתר , רגישותIBD למשל– GEל- זיהומיות לא סיבות.3

פרה(. חלב לחלבון רגישות – הא"ב מקבוצת )בעיקר לבלב, תרופות א"ס – לשלשולים נוספות סיבות.4

ועוד(. אוגמנטין, קלינדמיצין

גופנית: בבדיקהחריפה. בטן לשלול – הבטן בדיקת על דגש לשים יש.1פרה-אנטרליות(. )תופעות משניים זיהום מוקדי איתור.2התייבשות. סימני.3

במעבדה:

46

שתן. גבוה, בדיקת וקראטינין, המטוקריט אוריאה – התייבשות סמני על דגש לשים יש

טיפול:למוניטור, חמצן, נוזלים. חיבור – תומך טיפול.1 שיגלה, מכסה היא – המועדפת הא"ב הוא רוצפין חיידקיGEב- – אנטיביוטיקה.2

מקרוליד(. )עדיף חלקי באופן כולרה, וקמפילובקטר סלמונלה, לעתים

***Pseudomembranous colitis –קלוסטריודיום של טוקסין ע"י הנגרמת מחלה )מוקסיפן, רוצפין, א"ב טיפול עקב ונגרמת המעי ברירית פוגעת דיפיסיל. המחלה

בצואה. הטוקסין זיהוי דרך הוא קשה. הזיהוי מעי מחלת היא קלינדה(. הקליניקה טיפול. עם מצוינת (, והפרוגנוזהIV אוPO) ( וונקומיציןPO) פלז'יל – א"ב הוא הטיפול

ועוד. CFכמותרפיה, – זו למחלה וגורמים בפלורה שפוגעים נוספים מצבים יש

I nfectious mononucleosis (and mono-like)

CMV

CMVמחלות: למספר לגרום שיכול נגיף הואההיריון. במהלך הוא הזיהום – קונגניטלית מחלה.1

צהבת, מיקרוצפלוס, הוא ; הביטויCytomegalic inclusion disease נקראת זו מחלהIUGRפטכיאלית, חום, , פגות, פריחהHSMתרומבוציטופניה. יש דם . בספירת מחלה יפתחו5%קשה, חריפה מחלה יפתחו5%שנדבקים, התינוקות כל מתוך

פגיעת כמו – כרוניות סקוולות יפתחו חלקם אך יידבקו לא90%ו- קלה חריפהCNSמוחיות(. )שמיעה, רטיניטיס, הסתיידויות

בסיכון. לנשים זאת בודקים – שפיר ממי הנגיף את לבודד ניתן22 משבוע בהנקה. או הלידה הלידה, בתעלת לאחר היא ההדבקה – פרינטלית מחלה.2

הקונגניטלית( במחלה )כמו מאוחריםCNS סיבוכי ספסיס; אין דמוית היא התמונהמחלימים. אלה וילדים

)פנאומוניטיס ריאתית מעורבות עם סוערת : מחלהחיסוני כשל עם בילדים.3 )כוראורטיניטיס( עם , כליות, ועינייםGI מעורבות )הפטיטיס( וכן קשה(, כבדית

חיים. מסכן מצב ולויקופניה. זהו חום שיכולה פטכיאלית פריחה הוא . הביטויותינוקות בילדים קלה ויראלית מחלה.4

וכבדית. ראתית במעורבות מלווה להיות5.Mononucleosis like syndrome –בעייפות, מתבטאת זו במתבגרים. מחלה

חום, בלי או בלוטות, עם גרון, הגדלת ראש, דלקת שרירים, כאב חולשה, כאבי. HSMכבד, באנזימי עלייה

ו-Adeno, HBV, HCVטוקסופלסמה, הם זו למחלה שגורמים נוספים מחולליםHIVהראשונית(. )בהדבקתו

:CMV אבחנתושתן. מרוק טוב הכי – הגוף הפרשות מכל הנגיף את לבודד ניתן נוגדנים עם קיט הראשונים. ישנו המחלה בשלבי שמופיעEarly antigen ישCMVל-

זה. אנטיגן לזהות יממה תוך שיודעים מונוקלונאליים יש–( IgM ו- IgG) סרולוגיה היא נוספת , ואפשרותCMV ל-PCR היא שנייה אפשרות של אפשרות שולל בילוד שליליIgG קונגניטלי, אולם במצב סרולוגיה לבדוק בעייתיותהדבקה.

טיפול:

47

ופגיעה נויטרופניה, תרומבוציטופניה הן הלוואי תופעות – גנציקלוביר הוא הטיפוללפוסקרנט. הצורך במקרה לעבור זרע. ניתן בכבד/כליות/מעי/ייצור

מהלך את מקצר קצת חיסוני; זה ובכשל קונגניטלי במצב לתת אפשר גנציקלוביר. CNSב- סקוולות למנוע עוזר ובעיקר המחלה

. CMV IVIG – סביל חיסון זה חיסוני חסר של במצב שנותנים נוסף דבר

EBV

EBVלמחלת העיקרי הגורם הוא Infectious mononucleosis .ב: שמתאפיין קליני סינדרום זהו

היחיד(. הסימפטום זהו , לעתיםInfectious mono like- )ב חום.1ועייפות. חולשה.2 תהיה הלימפאדנופתיה רחוקות כללית; לעתים או צווארית לימפאדנופתיה.3

במפשעה. או באקסילה אננטמה. בזיהום תפליט, ולעתים עם מוגדלים שקדים – ופרינגיטיס טונסיליטיס.4

CMVמינימלי. פרינגיטיס ישיותר(. שכיחה טחול הגדלתCMV )ב-50%ב- – טחול הגדלת.5. 10-20%ב- – כבד הגדלת.6. 5-15%ב- – אורטיקרית או מקולופפולרית פריחה.7 Ampicillin) אריתמית מפושטת פריחה במוקסיפן, מתפתחת המטופלים בחולים.8

rash .)

EBVלימפוציטים שמדבקי ההרפס ממשפחת נגיף הוא Bהפרשות דרך מועבר והוא רוק. EBVכל לטנטי. לא הוא נתון, ולרוב זמן בכל הבריאים מהאנשים20%כ- אצל נמצא

סימפטומטית. במחלה מלווה הדבקה

מעבדה: בתגובה שנוצרוT מסוג לימפוציטים )שהם אטיפיים לימפוציטים עם לימפוציטוזיס.1

המודבקים(. B מסוג ללימפוציטיםשכיח. – כבד אנזימי ועליית תרומבוציטופניה.2

אבחנה:. IgM anti viral capsid antigen הואEBVב- חריפה הדבקה לזיהוי ביותר היעיל המבחן

Heterophile antibody4 לגיל מתחת בילדים לא דיאגנוסטי, אך מבחן גם הוא .

48

פרוגנוזה: להימשך יכולות ועייפות חולשה שבועות, אולם2-4 לאחר לרוב חולפת המחלהחודשים. עד שבועות

EBVנדיר(, בטחול קרע – החריפה המחלה במהלך שונים לסיבוכים קשור גם( (, סיבוכיםGBSספטי, אנצפליטיס, לא )פרכוסים, מנינגיטיס נוירולוגיים סיבוכים

אנמיה נדירות א"א, ולעתים א"א, תרומבוציטופניה המוליטית )אנמיה המטולוגייםאפלסטית(. אלה. מסיבוכים חלק למנוע יכולים סטרואידים

EBVלימפומה, הודג'קינס, )ברקיט מסוימים גידולים של יתר לשכיחות קשור גם ועוד(. לימפופרוליפרטיביות מחלות

וריצלה מהנגעים )וגם רספירטורית היא . ההעברהVarizella zoster virus ע"י הנגרמת מחלה

ימים;1-2 שנמשך קל פרודרום ימים. יש14-16 היא הדגירה עצמם( ותקופת בגו; זוהי ואח"כ בראש ובגלים, בתחילה פפולו-וסיקולרית בצורה מופיעה הפריחה

מגרדת. פריחה הקרוסטות. אחרי שלב ועד השלפוחיות הופעת לפני שעות48 הוא המידבק השלב

שלבקת בתור להתפרץ ויכול אחוריים בגנגליונים נחבא נגמרת, הנגיף שהמחלה)זוסטר(. חוגרת

רחמית תוך חיסוני, וחשיפה לגיל, דיכוי ( קשורהZoster של )התפתחות הראקטיבציה בילדיםZoster של יותר גבוהה שכיחות (; ישZoster ומפתח לנגיף ברחם נחשף )הילדצעיר. מאוד בגיל בנגיף שחלו

וריצלה: של הקליניקהראש. בטן, כאבי חולשה, חום, כאבי כולל – ימים מספר של פרודרום.1 במרכז מתחילה מתחילה. הפריחה שהפריחה אחרי יורד החום – פריחה הופעת.2

מעורבים. להיות יכולים ווגינה אורופרינקס לגפיים; גם עוברת הגוף, ואז. 300 היא הממוצעת הנגעים כמות

הסיכון(: בקבוצות יותר )ששכיחים רבים סיבוכים יש לוריצלה Necrotizing וגם , צלוליטיס, אבצסיםImpetigo – הפצעים של חיידקיים זיהומים.1

fasciitis -ו Strep. toxic shock syndrome( 50%עם תוארו מהמקרים .)וריצלה

49

)אטקסיה צרבליטיס – שכיח : אנצפליטיס, מנינגיטיס, והכיCNSב- מניפסטציות.2ימים(. מספר לאחר שמחלימה

של ראשונית ריאות דלקת גם , וישBacterial superinfection שכיח – ריאות דלקת.3 חולה כל צעירים, לכן ומבוגרים מתבגרים של מחלה זו–בילדים( )נדיר וריצלה

זובירקס. מקבל14 גיל מעלבשנה(. ילדים2.5 – מקרים1:60,000) ומוות אשפוזים.4)ואינפלואנזה(. וריצלה אחרי אספירין כשלוקחים– Reye syndrome תסמונת.5תרומבוציטופניה. .6

לוריצלה: החיסון.95% של יעילות יש (. לחיסוןOka strain) מוחלש נגיף עם הוא לוריצלה החיסון דחף ומומלץ חודשים12-18ב- החיסון של אחת מנה נותנים13 לגיל מתחת לילדים

יותר(, גבוהה היעילות אז כי חודשים15 מעל החסינות. )רצוי של דעיכה עקב6 בגיל שבועות. 6 של בהפרש מנות2 נותנים13 גיל מעל ולילדיםהחיסון: מתן לאחר אפשריות תופעות

אינה והיא מקולופפולרית אלא וסיקולרית אינה . הפריחה5%ב- – פריחה.1מדביקה. כן והיא וסיקולרית היא הפריחה רחוקות מדביקה. לעתים

2.Breakthrough disease –מאוד תהיה שחוסן; המחלה למרות מחלה מפתח הילד קלה.

Zosterמחלה לאחר שמופיע מזה קל ויותר נדיר יותר הוא חיסון לאחר שמופיע טבעית. לוריצלה: עיקריות סיכון קבוצות

ו- בילדים7-14% הם התמותה ביותר. אחוזי קשה ממחלה יסבלו – חיסון מדוכאי.1ויסרליים. איברים של מעורבות במבוגרים. יש50%

מסוכן מאוד מצב– 2 + 5_ חולה שהיתה הלידה( לאם סביב )הדבקה ילודים.2 לראשונה(. נדבקה האם )כי נוגדנים לקבל שהספיק מבלי נדבק הוא לתינוק, כי

יחסית. קשה מחלה זוהי הראשונים בשבועות שנדבק בתינוק גם ההיריון; הידבקות של הראשון בסימסטר האם הידבקות – קונגניטלית וריצלה.3

עינית פגעיה– 12-20 בעיקר, ובשבועות גפיים למומי תגרום6-12 בשבועות )בניגוד מולדים למומים שגורמת מחלה היא קונגניטלית . וריצלהCNSב- ופגיעה

הלידה(. סביב להדבקה

בוריצלה: טיפול.IV חיסון, אפילו למדוכאי ניתן – אציקלוביר.12.VZIG – Igלאמהות הלידה, ואף סביב שנדבק לילוד זוסטר. ניתן וריצלה נגד

שנחשפו. חיסון למדוכאי מהחשיפה שעות96 עד לתת ניתן בהיריון שנדבקוהמחלה. את למתן וכך מהחשיפה שעות72 תוך חיסון לתת ניתן.3

שעלת

פעילים אלמנטים מספר יש השעלת חיידק. לחיידק ע"י שנגרמת רספירטורית מחלה מרכיבים כל – ועוד ציקלז )טוקסין(, המגלוטינין, אגלוטינוגנים, אדנילזPT – ביולוגית

בחיסון. נכללים אלה לרקמה; מקומי נזק וגרימת הנשימה בדרכיCiliaל- החיידק התחברות היא הפתוגנזה

טוקסין. ע"י מתווכת סיסטמית מחלה גם להיות יכולההמחלה. את להכחיד ניתן בלבד, ולכן הומני הוא החיידק שלReservoirה-

)הנזלתי(. הקטרלי בשלב בעיקר היא וההדבקהDroplets ע"י היא המחלה העברת הימים"(. 100 )"מחלת ימים100 נמשכת והמחלה ימים5-10 היא הדגירה תקופת

זיהומיים לא שונים, חיידקים, וגורמים ויראליים זיהומים כולל מתמשך שיעול שלDDה-(. Post nasal drip, GERDזר, שיעולית, גוף )אסתמה

50

)בילדים(: קליניקהאחרת. נראית המחלה שונים נמוך. בגילאים חום קל, עםURTIכ- מתחילה המחלה

לנשום. יכול מפסיק ולעתים ציאנוטי אף אדום, לעתים נעשה התקף שמפתח ילד וגורם הלחץ את שמעלה פרוקסיזמלי מהתקף כתוצאה בלחמית דימום גם להיות

בלחמית(. רק בד"כ גולגולתי, אך תוך גם )לעתים לדימוםהסיבוכים:

בשעלת. 1מס' המוות סיבת היא פנאומוניה – משנית או ראשונית פנאומוניה.1 תתבטא עצמו; לעתים הטוקסין עקב או היפוקסמיה עקב – אנצפלופתיה.2

בפרכוסים. מחסימה. כתוצאה תמט.3 Rectalאמפיזמה, פנומותורקס, פנומו-מדיאסטינום, – מוגבר לחץ של אפקטים.4

prolapse .מוות..5

מעבדה:ניכרת. לימפוציטוזיס עם ניכרת לויקוציטוזיס

בילוד שעלת

אטיפית: קליניקה יש לשעלת בילודיותר. קצרה או קיימת לא קטרלית תקופה.1פרוקסיזמלי. דווקא לאו ושיעול אכילה, טכיפנאה הפרעות.2 וציאנוזיס. Gagging, Apnea של חוזרים אירועים.3לימפוציטוזיס. היעדר.4

מחלות2 לשכוח ולא רחבDD על לחשוב , ישALTE עם במיון שמופיע ילוד בכל. RSVו- שעלת – זיהומיותאזניל(. )עדיף מקרוליד ע"י הוא בילוד לשעלת הטיפול

במבוגרים שעלת

בשנה; המחלה מבוגרים של ספציפי בלתי שיעול של מהמקרים7-15% מהווה שעלת כן (. כמוWhooping – אופייניות התקפות )אין ספציפי אינו מילדים, והשיעול יותר קלה

דועך - החיסון המחלה שלReservoirה- את מהווים אלה לימפוציטוזיס, וחולים אין שנה חצי בגיל )שרקInfantsה- את ומדביקים חולים נהיים המבוגרים הזמן, וכך עם

מספק(. לכייל מגיע אצלם החיסוןב'. בכיתה לילדים דחף מנת ניתנת היום

החיים(; לכל99%)וב- שנה15 לפחות נמשכת טבעית הדבקה לאחר החסינות שנים. 4-8 במשך מחזיקה חיסון, החסינות לאחרDTaP(. 1991 בשנת )פותח כיום שמשמש האצלולרי החיסון הוא

בילדים הלב מומי סיווג

51

כחלוניים לא לב מומי(Shunt LR)

. ריאתי גודש נראה חזה בצילום

של חסימתיים מומים שמאל צד

)סטנוטיים( להיות יכולים אלה מומים

קריטי. במצב כחלוניים אלה, נדרש מומים בכל

לאפשר כדי פתוח דוקטוסחיים. גודש עד נורמלי יהיה צל"ח

וורידי.

צד של חסימתיים מומים(Shunt RL) ימין

מהזרימה מעבר יש אלה במומיםהראתית. לזרימה הסיסטמית

ASD, VSD דורשים אלה מומיםלחיות. כדי פתוח ודוקטוס

זרימה )אין שחור יהיה צל"חראתית(.

ל- שגורמים מומיםMixing)שונים(

ASD – סיסטולית לאוושה גורם לא; (PAב- מעבר )עקבLSBב-

אוושה. קיימת תמיד

Coarctation of aoortaPulmonic atresia בצל"ח - pulmonaryה- של חוסר נראה

nob. -0) מבוגר של ציר נראה באק"ג

90.)

TGA –נראה בצל"ח חוט" על "ביצה של תמונה

VSDASPulmonary stenosisTruncusPDA – מכאנית אוושה

מתמשכת.Hypoplastic LVTricuspid atresia-

שמאלי. ציר נראה באק"גTAPVR – וורידי בו מום

ימין. לצד נכנסים הריאה" של תמונה נראה בצל"ח

". Snow man" " או8AV canal – שכולל מום

Mitral valve defectפלוס VSD .ASD פלוס/מינוס

שמאלי. ציר נראה באק"ג

TOF – שכולל מום VSD, "רוכבת", סטנוזיס אאורטה.RVHו- פולמוני ימין חדר הגדלת נראה בצל"חהולנדי". "מגף של בצורה לילוד נורמלי ציר נראה באק"ג)ימני(.

Epstein anomalyמום - המסתם של אנומליה שכולל

אין בה הטריקוספידי. RV של התפתחות

52

המטוריה לבירור הגישה

הגדרה:גבוה. בשדה בשתן אדומות כדוריות 5 לפחות של כנוכחות מוגדרת המטוריהשכיח. ממצא ; זהו0.5-2% היא אקראית שתן בבדיקת ספר בית בגילאי השכיחות

יש אם אלא בירור לעבור צריכים לא מבודדת מיקרוסקופית המטוריה עם ילדיםאקראי. ממצא זהו אחרת–הבאים( )בשבועיים עוקבות בדיקות2 בעוד המטוריה

המטוריה: של אתיולוגיה: ( 10% ) גלומרולריות מחלות.1

IgA nephropathy; Alport( - Isolated) לכליה מוגבלת גלומרולרית מחלה.1syndrome; Thin GBM disease; PSGN .ועוד

;SLE; HSP; Wegener- מערכתית רב ממחלה כחלק גלומרולרית מחלה.2PAN; Goodpasture syndrome; HUS ; .ועוד

: אקסטרה-גלומרולריות סיבות.2.Tubulointerstitial: Interstitial nephritis; ATN; Papillary necrosisא. )המנגיומה, וורידי; מלפורמציות או עורקי ווסקולריות: קריש סיבותב.

AVM .). Idiopatic hypercalciuria וכןUrolithiasis אוNephrolithiasis: גבישיםג.. Sickle cellהמוגלובינופתיות: ד. ועוד. Cystic kidney disease, PKDאנטומיות: הידרונפרוזיס, סיבותה. , רבדומיוסרקומה, אנגיומיוליפומה,Wilms: הכליה של גידוליםו.

נוירובלסטומה. השתן. במערכת או : בכליה טראומהז.: פיאלונפריטיס, ציסטיטיס, אורתריטיס. ( UTI ) זיהומיות סיבותח.תרומבוציטופניה. או קואגולופתיהט.כבד. גופני אימוןי.

שליח. ע"י / מינכאהוזן מינכאהוזן תסמונתיא.

לאנמנזה: דגשים אורולוגית גלומרולרית. במחלה מחלה על יעיד חום-קולה בצבע שתן – השתן צבע.1

. Terminal hematuria עם דם, לעתים קרישי עם אדום, לעתים יהיה השתן צבע – סינדרום על מעידים ואוליגוריה דם לחץ בפנים/גוף, יתר בצקת – מלווים תסמינים.2

ועוד(. MPGN, HSP, SLEברז'ה, , מחלתPSGN )כמו חריף נפריטי. HSP אוAcute GN, HUS מציע–( GI או , עורURT) קודמת מחלה של סיפור.3.SLE, HSPל- מכוון – מפרקים ותלונות פריחה.4. UTIל- מכוון – ההשתנה בהרגלי ושינויים מוסבר לא חום.5 גלומרולרית אבנים. במחלה או דלקתי, טראומה מקור מאפיין – כאב של סיפור.6

. Nephrolithiasisל- מכווןRenal colicכאב. של סיפור אין

53

(. Child abuse לשלול יש – מוסברת לא חבלה עם )בהמטוריה טראומה של סיפור.7 ,Alport, Thin BM disease, SLE, IgA nephropathy, PKD – משפחתי סיפור.8

Urolithiasis, Sickle cell .קרישה. להפרעות מכוון–משפחתי( או אישי )סיפור לדמם נטייה.9

גופנית. פעילות.10

פיסיקלית: לבדיקה דגשים. CHF וסימניHSM יל"ד, בצקת, – Acute GN של סימנים חיפוש.1. VATER (Renal dysplasia) בסינדרום למשל – אחרות במערכות אנומליות חיפוש.2. Wilms tumor ( אוPKD )כמו מסוימות באנומליות – בבטן מסה מישוש.3 אוCystic diseaseל- להתקשר יכול – עורית או עצבית אבנורמליות חיפוש.4

שונים. לסינדרומים שקשורים לגידוליםכליה. מחלת על להעיד יכול – החיצונית המין מערכת של אנומליות חיפוש.5

הדמיה:1.US –או ציסטית, הידרונפרוזיס גידול, מחלה כגון מבניות פתולוגיות לשלילת

Urolithiasis. USביותר. האינפורמטיבית הבדיקה היא2.Voiding cystourethrogramאו Cystography–בחולים רפלוקס; דרוש לגילוי נועד

. Pyelocaliectasis אוHydroureterכליה, , הצטלקותUTI עם3.Cystoscopy –שאובחנה בשלפוחית מסה להערכת רק ששמורה בדיקה( -בUS,)

גידול. אוPosterior urethral valvesטראומה, ע"י שנגרמוUretherב- אבנורמליות –סרטן( לחפש צריך אצלם )כי המטוריה עם במבוגרים הבחירה בדיקת זוהי

עם )ביחד אחרון אמצעי היא זו בדיקה נדיר, לכן הוא בשלפוחית סרטן בילדיםביופסיה(.

4.CT –אבנים. בפרוטוקול לשמש יכול

מעבדתי: בירור

54

DDהמטוריה: שלווסת..12.Urethrorrhagia –מהשופכה. דימוםאחרים. וחומרים תרופות ע"י שתן צביעת.3מיוגלובינוריה. או המוגלובינוריה.4

נפרוטי סינדרום

מחלות )בעיקר גלומרולרית מחלה היא הילדות בגיל נפרוטית לתסמונת הסיבה לגיל מתחת הם הילדים ומרבית בזכרים יותר שכיחה פודוציטים(. המחלה שמערבות

6 . ; גםMCD ו-GN בעיקר זה ילדות בגיל – רבות הן נפרוטית תסמונת של האתיולוגיות

)עקיצת , תרופות, אלרגניםMM)במבוגרים(, עמילואידוזיס, זאת עושה סוכרת(. HBV)עגבת, מלריה, מולדים דבורים( וזיהומים

)שפעול הכליה ע"י ומלח מים של ירוד, ושימור אונקוטי ללחץ קשורה הפתופיזיולוגיהRAAS, ADHהסימפטטית(. , המערכת

חומצה עם דנטורציה ע"י או דיפסטיק ע"י בשתן חלבון של נוכחות לקבוע ניתן לאלבומין; אם בעיקר רגיש עכור(. הדיפסטיק משקע נראה בשתן חלבון של )במקרה

PH( נקבל8)< בסיסי מאוד הוא השתן False positiveשל במקרה , וגם Gross hematuriaנקבל FPהמוגלובין(. )בגלל

לשעה. למ"ר4mgמ- פחות הוא חלבון של תקין הפרשה קצבלשעה. למ"ר40mg מעל הוא נפרוטי תחום

משמעותית. פרוטאינוריה נחשב הנ"ל הערכים2 שבין מה כל הוא3 מעל בשתן. יחס בשתן/קראטינין חלבון ביחס גם קטנים, משתמשים בתינוקות

גיל. בכל נפרוטית פרוטאינוריה

נפרוטית: תסמונת של הקליניקהבעפעפיים. רבות פעמיים–( Anasarca) מפושטת בצקת.1לשעה. למ"ר מ"ג40 מעל חלבון הפרשת.2. %1g אף ולעתים%2.5gמ- קטן אלבומין – בדם היפופרוטאינמיה.3. %275mg מעל כולסטרול – היפרליפידמיה.4

הנפרוטי: המצב סיבוכי

55

primary peritonitis הוא השכיח ביותר. הזיהום המשמעותי הסיבוך – זיהום.1 והאבחנה נמוך וחום בטן כאב תהיה הקליניקה–( 90%) פנאומוקוק ע"י ובעיקר

סכנת יש האבחנה( כי לפני )עוד ולטפל מהר לאבחן צפקי. חשוב ניקור ע"ינפרוטי. בסינדרום המובילה המוות סיבת ומוות. זוהי ספטיסמיה

בשתן. APOו- טרנספרין של אבדן מתמשך, עקב במצב – אנמיה.2לגלובולינים. שקשורD ויטמין אבדן עקב – רככת.3חלבון. אבדן עקב – שריר מסת דילול.4 – )במבוגרים עורקיות תופעות יותר יהיו בילדים – תרומבואמבוליות תופעות.5

נפרוטית . תסמונתRenal vein הוא לתרומבוס השכיחים המקומות וורידיות(. אחד של לאיבוד לגרום יכול )זה בילד עורק לדקור מוחלטת קונטרה-אינדיקציה היא

גפה(. בד"כ(. )יאטרוגנית היפוולמיה.67.ARF .

.3 בגיל הוא , כשהפיקMCD היא ( הסיבה75%) נפרוטי סינדרום עם הילדים במרבית אטופי. רקע יש (; לרובם1.5 )פי בזכרים , יותר2-6 לגילאי שאופיינית מחלה זוהי

, שפעת, פראינפלואנזה. RSV כגון – פשוט נגיפי זיהום אחרי מופיעה הפרזנטציה גדולות, בצקת אשכים/שפתיים בפנים, עפעפיים, לעתים בצקת היא הקליניקה

תקינה. המשלים מיקרוהמטוריה. רמת יש25%ל"ד; ב- יתר אין בגפיים. לרוב גומתית

:MCDב- הטיפולפעילות. להגביל צורך מאשפזים. אין ראשון בהתקף – אשפוז.1 Insensibleמ- )פעמיים בזהירות מים חלבון; מגבילים מגבילים לא – תזונה מבחינת.2

lossנתרן. מגבילים ( ובעיקרוריצלה. ונגד פנאומוקוק נגד לחסן אסור – חיסונים.3מהיר. וטיפול זיהוי – זיהומים.4יעיל. אינו פוסיד רבות משתנים; פעמים ע"י בהן מטפלים – בצקות.5 וברזל.D ויטמין.6 האבחנה. בהתקף את מאשרת לטיפול העיקרי. תגובה הטיפול זהו – סטרואידים.7

עד מגיבים90%) חודש למשך ליום למ"ר60mg של במינון פרדניזון ראשון, נותניםלא. ויום כן יום למ"ר40mg חודש עוד במשך נותנים החודש(. אח"כ סוף

יהיו תכופים, ולשליש לא התקפים יהיו יחיד; לשליש התקף יהיה מהילדים לשליש Steroid ו- Steroid dependent יהיו האחרונים– בשנה( 2 )מעל תכופים התקפיםresistantשצריך וייתכן ביופסיה עושים )ואז Steroid sparingאו ציטוטוקסיקה ע"י

כליה, בביופסיה לא"ס ומידרדר לסטרואידים עמיד נהיה ציקלוספורין(. כשילד. FSGS נמצא

56

בילדים היפוגליקמיה

מתרחשת סיבות. היפוגליקמיה של רחב ממגוון לנבוע יכולה בילדות היפוגליקמיה )גליקוגן( אנרגיה מאגרי מחוסר המוקדמת, כתוצאה הנאונטלית בתקופה בעיקר

מספקים. ימים2-3שכיחה. די והיא מדאיגה לא היא החיים של הראשונים בימים היפוגליקמיה

או אנדוקריני פגם על להצביע ויכולה שכיחה אינה כבר הלידה, היפוגליקמיה לאחרמטבולי.

אפור. תחום זה50 ל-40 ; בין40מ- נמוך גלוקוז כערך מוגדרת היפוגליקמיה

קבוצות:2ל- נחלקת היפוגליקמיה דלילים גליקוגן ממאגרי נובעת ההיפוגליקמיה בו מצב – קטוטית היפוגליקמיה.1

חומצות של מטבוליזם , וישGNGל- אלאנין לספר השריר של יכולת מחוסר או של רקע על בד"כ וזה2-6 בגיל בילדים להיפוגליקמיה השכיח הגורם שומן. זהו

57

לתת הוא היחיד למשל(. הטיפול חריפה מחלה )עקב ואחרים כאלה צום מצביממותק. מיץ לשתות להם

גורמים בעצמם גם בדם הקטונים כי – קסמים מעגל קטוטית, נוצר בהיפוגליקמיה. SGA נולדים הם קרובות ולעתים ורזים קטנים בד"כ הם אלה להקאה. ילדים

:קטוטית לא היפוגליקמיה.2 עם לאימהות שנולדו נזידיובלסטומה, (ילדים נקרא )בעבר– היפראינסולינמיהא.

ועוד. תורשתיות, אינסולינומה מולדות היריון, מחלות סוכרת גליקוגן, מחלות אגירת מחלות–מטבוליות( )מחלות בכבד אנזימטיים חסריםב.

הוא ואחרות. הביטוי שומן חומצות בחמצון , פגמיםGNGב- פגמים שלועוד. גלקטוזמיה, פרוקטוזמיה – והפטומגליה. דוגמאות היפוגליקמיה

–( Counter regulatory hormones של )חוסר אנדוקריניות בעיותג.Panhypopituitarismשל מבודד אדיסון, חסר מתפקדת(, מחלת לא )היפופיזה

GHחסר , ACTHאפינפרין. גלוקגון, חסר , חסרועוד. אוריאה, אינסולין, אלכוהול, סליצילטים סולפניל – תרופותד.

היפוגליקמיה: של קליניקה והתגובה גלוקוז חוסר עקבCNSה- של מדיכוי נובעים היפוגליקמיה של הסימפטומים

הנמוך. הגלוקוז עקב קטכול-אמינים הפרשת של שקט, קשיי חוסר וכוללים ספציפיים ( אינםInfants) קטנים בתינוקות הסימפטומים

מצב וברדיקרדיה, ירידת נשימה דום של האכלה, חיוורון, היפוטוניה, אפיזודותופרכוסים. ההכרה ראש, הפרעות בלבול, איריטביליות, כאבי כוללים יותר, הסימפטומים גדולים בילדים

ותרדמת. ראייה, רעד, חיוורון, הזעה, טכיקרדיה, חולשה, פרכוסיםשכלי. פיגור כולל – במורבידיות להסתיים יכול בהיפוגליקמיה ולטפל לזהות כישלון

של לק"ג מ"גIV( 2 גלוקוז של בולוס מתן כולל בהיפוגליקמיה החירום טיפולGlucose 10%בעירוי. גלוקוז לספק ממשיכים (. אח"כ

ולימפומה לוקמיה

ALL

ממקרי75%בילדים, ו- הסרטן ממקרי25% – בילדים השכיחה הממאירות זוהי. 4 בגיל הואALL של ההיארעות הלוקמיה. פיק

58

,ATדאון, )תסמונת שונים גנטיים מצבים כמו – שונים סיכון גורמי ישALLל- הם נוספים סיכון . גורמי25% של תאימות יש זהים בתאומים קליינפלטר(. גם

אך ללימפומה סיכון גורם מהווים שונים ויראליים קרינה. זיהומים למשל – סביבתיים(. EBV )למשל ללוקמיה לא

פתופיזיולוגיה: פרוליפרטיבית, עצירת התמרה עוברים העצם במח המטופויטים תאים בו תהליך זהו

כרומוזומליות; לעתים טרנסלוקציות גם יש30-40%אפופטוזיס. ב- ואבדן התמיינות כרומוזומים(. 50 )מעל היפר-דיפלואידיות גם יש

רע פרוגנוסטי מדד ( הואBCR-ABL, 9-22 )טרנסלוקציה למשל פילדלפיה כרומוזום. ALLב-

קליניקה:עייפות..1אנמיה. עקב – חיוורון.2תרומבוציטופניה. עקב – דמם.34.HSM .ולימפאדנופתיה (. 5%מ- )בפחותCNS מעורבות.5פנציטופניה. יש לעתים.6

אבחנה:דם. ספירת.1למורפולוגיה. עצם מח בדיקת.2בלסטים. – דם משטח.3

. B cell precursors היאALL של השכיחה הקבוצהT cell ALLמסה יש בפרזנטציה פעמים גדולים, והרבה יותר בילדים הוא

מדיאסטינלית.

DDלוקמיה: של1.JRA.2.Infectious mononucleosis.3.ITP.4.Aplastic anemia.

הטיפול: עקרונות )מדד לטיפול גנטיות, תגובה גיל, ספירה, הפרעות ע"פ – סיכון לקבוצות חלוקה.1

כ: מוגדרת לטיפול טובה מאוד(; תגובה חשוב.8 ביום פריפרי בדם בלסטים1000מ- פחותא..15 ביום העצם במח בלסטים25%מ- פחותב.. 33 ביום העצם במח בלסטים5%מ- פחותג.

הראשון. בחודש מאסיבית כימותרפיה – אינדוקציה טיפול.2שנתיים. לפחות במשך – אחזקה טיפול.3הצורך. במקרה– CNSל- פרופילקסיס.4

פרוגנוזה:. 85%כ- הם הריפוי אחוזי

59

ונויטרופניה נויטרופני חום

:PMNה- ספירת ע"פ נקבעת הנויטרופניה חומרת.1500 מתחת– Mildא..1000ל- מתחת– Moderateב.. 500ל- מתחת– Severeג.

כוללות: נויטרופניה של האתיולוגיות)מולד(: העצם במוח כשל – אינטרינזיים גורמים.1

של להתקף נכנסים בערך שבועות3 כל בו מצב– Cyclic neutropeniaא. וכו'(. )חום, אפטות, פרינגיטיס שלמה למחלה להתלוות יכול נויטרופניה, וזה

ע"י הוא בה שהטיפולPFAPA מחלה גם נכנסת זה ספקטרום לתוך(. PFAPA בלי או עם להופיע יכולה ציקלית )נויטרופניה סטרואידים

גרועה. קשים, פרוגנוזה קשה, זיהומים נויטרופניה– Costman syndromeב.לנויטרופניה: השכיחים הגורמים הם אלה – אקטרינזיים גורמים.2

להיות חוזר והילד כשבוע תוך חולף לנויטרופניה. זה השכיח הגורם – וירמיהא.בריא.

פרכוס. פניצילין, פנותיאזידים, נוגדי – תרופותב.א"א. במנגנון – אימוניים גורמיםג.העצם. מח תפיסת עקב וגם הכימותרפיה עקב – ממאירות של רקעד.נויטרופילים. אגירת עקב– Hypersplenismה.

שאופייני מצב ; זהוNeutropenic fever של לקטגוריה חום, נכנס עם נויטרופני ילד היא אליהם ממאירות. ההתייחסות של רקע על בד"כ כימותרפיה שקיבלו לילדים

חולה. שלהם החיסון מערכת שונה, כי כדי – מרכזי צנתר יש אם לראות מאוד כזה, חשוב ילד של והאנמנזה הבדיקה בזמן

(. Lineה- של הוצאה דורש )שלעתיםLine infectionב- מדובר שלא לראות

הטיפולי א"ב. הפרוטוקול של ומתן הילד בידוד הוא נויטרופני חום עם בילד הטיפולסטפ' סטרפ' ופסוידומונס. לכסות מרכזי, חשוב ליין ופיפריל. כשיש אמיקצין כולל

(. Cefepime )4 דור צפלוספורין מתן הוא לטיפול נוספת אופציה )ת"ל-AMB – פטרייתי בכיסוי עובר, מתחילים לא ימים, כשהחום5 אחרי

את להוציא סוער, חשוב להיות ממשיך . כשהמהלךFluconazole היפוקלמיה( ואח"כ. lineה-

60

Neuroblastoma -ו Wilm's tumor

Neuroblastoma

הסימפטטית המערכת של בגידול בילדים. מדובר בשכיחותו השלישי הסרטן זהובילודים. בעיקר נפוץ זה עוברי. גידול ממקור הפריפריתקליניקה:

בטן(; כאב היא הנפוצה הקליניקה )ואז בבטן מופיע הגידול מהמקרים שליש בשני.1חזה(. או )בצוואר, אגן סימפטטיים בגנגליונים מופיע מהמקרים בשליש

2.Opsomyoclonus –לנוירובלסטומה. פתוגנומוני רוקדות; זה ורגליים רוקדות עיניים , כאביFTTחום, עצבנות, – תסמינים במגוון להתבטא יכולה מפושטת מחלה.3

ועוד. עצמות

Staging:1.Stage 1 –לאדרנל. מוגבל גידול2.Stage 2:

צד. באותו לימפה בלוטות של עירוב– Stage 2aא.השני. בצד לימפה בלוטות של עירוב– Stage 2bב.

3.Stage 3 –האמצע. קו את ועובר המעטפת את שפורץ גידול4.Stage 4 –ארוכות, גולגולת, העצם, עצמות למח גרורות כולל – גרורתי גידול

ועיניים. לימפה, עור בלוטות5.Stage 4s –מערב לא מפושט, אך גידול שנה; זהו לגיל מתחת בילודים מיוחד שלב

לבד. עובר בד"כ וזה מצוינת הפרוגנוזה – העצם מח את. Non favorable ו- Favorableל- מתחלקת לפרוגנוזה, והיא חשובה ההיסטולוגיה

MYCN (N-mic)פרוטואונקוגן, ואמפליפיקציה זהו – חשוב פרוגנוסטי פקטור הוא רע. פרוגנוסטי סמן מהווה שלו

אבחנה: , מיפויCTו- בטןUSאמינים, לקטכול דם, כימיה, שתן ספירת כולל הראשוני הבירורלנוירובלסטומה(. ספציפי )מיפויMIBG ומיפוי עצמות

טיפול:אפשר. אם מנתחים – נמוך בסיכון.1במערכות(. פוגע לא הגידול )אם בלבד מעקב– 4s בשלב.2הקרנות. בלי או וכימותרפיה, עם ניתוח–( 2b )שלב בינוני בסיכון.3אוטולוגית. והשתלה כימותרפיה–( 3-4 )שלב גבוה בסיכון.4

פרוגנוזה:הישרדות. סיכויי4s – 90-100% ושלב נמוך בסיכון.1.75%כ- – בינוני בסיכון.2. 20-60% – גבוה בסיכון.3

61

Wilm's tumor

בגיל מתגלה עוברי, שבד"כ ממקור גידול בילדים. זהו בשכיחותו החמישי הסרטן זהו2-5 . , המיהיפרטרופיה,Aniridia) חזק בקשר גנטיות ותופעות לסינדרומים קשור הוא

WAGR, Beckwith פרסה, תסמונת כליית כמו והשתן המין מערכת של מומיםwiedeman .)

הכליות(. 2)ב- דו"צ הוא הגידול מהמקרים7%ב-לחייהם. הראשונות בשנים כלייתי, בתינוקות בטני גוש בד"כ תהיה הפרזנטציה

ובריאות. בכבד הן הגרורותמפושטת(. )במחלה והקרנות ניתוח, כימותרפיה כולל הטיפול

מפושט. כשהגידול יורדת המוקדמים, אך בשלבים טובה היא הפרוגנוזה

Kawasaki disease

העיקרי אניוריזמות. הסיבוך יצירת עם בינוניים עד קטנים דם כלי של ווסקוליטיס זוהי הוא , והפיק5 לגיל מתחת בד"כ היא הקורונריים. ההארעות בעורקים פגיעה הוא. 7 גיל מעל נדירה . המחלה2-3 בגיל

קליניקה: שלבים:3ל- מתחלקת הקלינית ההופעה

1.Acute phase – 1-2ללא ופתאומי גבוה בחום מאופיין זה ראשונים. שלב שבועות תותית, לימפאדנופתיה יבשות, לשון שפתיים גם ימים. יש5 לפחות שנמשך מקור

בטן, )כאבי נוספות וחזה( ותופעות )בגניטליה צדדית(, פריחה חד )בד"כ צווארית )טכיקרדיה, קרדיטיס גם מרה, ארתריטיס(. יש כיס שלשולים, הקאות, התנפחות

לב(. דיספנאה, א"ס2.Subacute phase –טסיות העור, עליית של התקלפות . יש4 שבוע עד נמשך

. SCDל- סכנה יש ואז – הקורונרים של אניוריזמה להיות )קלאסי(; יכולה3.Convalescent phase – 6-8מתחילים המחלה; החולים תחילת לאחר שבועות

להחלים.

האקוטי(, בשלב80%) קרדיטיס – אותנו שמפחידות הן הקרדיווסקולריות הסכנות קרדיאלית. מעורבות ולאבחן אקו לעשות חשוב לכן – אק"ג הלב, שינויי קולות שינויבקורונריים. סיבוכים יפתחו25% טיפול ללא

אבחנה:הם: האבחנתיים הקריטריונים

הבאים:5 מתוך4 ימים, ובנוסף5 מעל שנמשך גבוה חום.1מוגלתית. לא דו"צ לחמית דלקת.2תות(. יבשות, לשון )שפתייםURTב- מוקוזה שינוי.3עור. פריפרית, בצקת, קילוף אריתמה – גפיים שינויי.4פולימורפית. פריחה.5אחד. בצד ס"מ, בד"כ1.5 מעל – צוואריות לימפה בלוטות.6

מעבדה: שמאלה. סטייה עם לויקוציטוזיס.1.CRPו- מוחשת שקיעה.2המחלה(. תחילת אחרי שבועות2-3) תרומבוציטוזיס.3

62

קלה. טרנסאמינזות עליית.45.ASLOשליליות. דם ותרביות שלילי

:Kawasaki ל- DDב- מצבים לחמית, בלוטות, חום(, )דלקתEBVתותית(; ולשון )פריחה שנית – זיהומים.1

, חצבת, אדמת, רוזאולה(, מנינגוקוקסמיה,Adeno) שונים וירוסיםועוד. טוקסופלסמה, ריקציה

פריחה ויש פרקים מעורבות אין ; לעתיםStill disease – )סיסטמיJRA – דלקתי.2; בכצ'ט.PANמרשימה(;

. Steven Johnsonלתרופות, תגובה – יתר רגישות.3

טיפול:1.IVIG –קורונרית. לאניוריזמה סיכון ומוריד תסמינים משפר במינון מ"ג/קילו/יום( ואח"כ80-100) אנטי-אינפלמטורי במינון תחילה – אספירין.2

מ"ג/קילו/יום(.5-15) תרומבוטי אנטיבהם. שימוש ואין כמעט – סטרואידים.3לבבי. נזק לשלילית חשוב מאוד – לב אקו.4

פרוגנוזה:טיפול. עם מאוד טובה בסה"כ היא הפרוגנוזה

HSP

קטנים. דם כלי של אידיופטית סיסטמית ווסקוליטיס היא זו מחלהויראלית. פוסט בד"כ , והיאIgA ע"י מתווכת האימונית התגובה

וכליות.GIבעור, פרקים, פגיעה כולל המחלה של המלא הספקטרוםHSP3-10 בעיקר הם בילדים. הגילאים השכיחה הסיסטמית הווסקוליטיס היא .

קליניקה: כל–( Crops) בגלים מופיעה והיאPalpable purpura היא שכיח. הפריחה – פריחה.1

למותניים, מתחת לרוב הוא הפריחה והולכת. מיקום באה הפריחה ימים מספר בצקת הגוף. לעתים בכל להופיע יכולה היא התחתונות, אך והגפיים העכוז באזור

מקומות. ובעוד ידיים, רגליים בכפות – הפריחה את להקדים יכולה גומתית לאשנה. במשך הפריחה של הישנות יש מהילדים10%מ- בפחות

בגפיים מהילדים, בעיקר80%ב- מופיעה שכיח. ארתריטיס – פרקים מעורבות.2 תמיד. הארתריטיס לא הארתריטיס, אך את מקדימה הפריחה תחתונות. בד"כ

בקרסול שכיח–לצליעה( לגרום )יכולה משקל לשאת מפריעה והיא כואבת היאוברך.

מתבטא זה הפריחה. לרוב אחרי לרוב ומופיעה50%ב- קיימת– GI מעורבות.3 גם עצירות. יש או בחילות, הקאות, שלשולים עם בינוני, לעתים עד קל בטן ככאביותר. וקשים נדיריםGI מעורבות מקרי

אקוטי,GN כוללת מהילדים. המעורבות בשליש קיימת – כלייתית מעורבות.4קלה. כלייתית במעורבות מדובר . לרובARFו- המטוריה, יל"ד

כוללים:HSP של נדירים סיבוכים.5.Torsionו- האשכים בשק בצקתא..CNS מעורבותב.ריאתית(. מחלה או ריאתי )דימום ריאתית מעורבותג.

מעבדה:

63

.CRPו- מוחשת דם שקיעת.1תרומבוציטופניה. ללא לויקוציטוזיס – ס"ד.2 תפקודי וירידת בשתן המטוריה, פיוריה, גלילים, אלבומין – כלייתית במעורבות.3

כליות. . 50% ב-– IgA ו- IgM עליית.4 בעור. Leukocytoclastic angiitis –סופית( )אבחנה בביופסיה.5

)רגישות דיאגנוסטיים קריטריונים4 מתוך2 של נוכחות ע"י מתבצעת האבחנה ו-Palpable purpura, Bowel angina, Diagnostic biopsy (:87% של וסגוליות

Pediatric age group .

כולל:DDה-, לוקמיה.ITP, SLE – תרומבוציטופנית פורפורה.1ועוד. מנינגוקוקסמיה, אנדוקרדיטיס – שונים זיהומים.2אחרים. ווסקוליטידים.34.RF.5.IgA nephropathy.חריפה. בטן.6

טיפול: לארתריטיס, סטרואידיםNSAIDS – בלבד תומך הוא לאשפז. הטיפול צורך אין בד"ככליה. מעורבות של מסוימים במקרים כליה, ואימונוסופרסיה אוGI מעורבות כשיש

פרוגנוזה:מלאה. רזולוציה עם שבועות3-4 נמשכת המחלה לרוב

64