На правах рукописи

ВЕРШИНИН АНДРЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

ПЕРКУТАННЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНО-

КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва

2017

Работа выполнена в ФГБНУ «Научный центр неврологии»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Гуща Артем Олегович

Официальные оппоненты:

Кушель Юрий Вадимович, доктор медицинских наук, старший научный

сотрудник II нейрохирургического отделения ФГАУ “Национального научно-

праутического центра нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко” Министерства

здравоохранения Российской Федерации

Кузнецов Алексей Витальевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры

нейрохирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО Министерства здравоохранения

Российской Федерации

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «

3 Центральный Военный Клинический госпиталь им. А.А. Вишневского »

Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 14 сентября 2017 года в 12 часов на заседании

диссертационного совета Д 850.010.02 при Государственном бюджетном

учреждении здравоохранения «Научно-исследовательский институт скорой

помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» по адресу: 129090, Москва, Большая

Сухаревская площадь дом 3.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБУЗ « Научно-

исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ»

и на сайте http://www.sklifos.ru

Автореферат разослан «___» «___________» 2017 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Гуляев Андрей Андреевич

  1  

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время одной из самых распространенных причин обращения к врачу

является боль в спине. Подобную боль в различной степени испытывали 80–100 %

населения земли. В течение года боли в спине отмечаются примерно у 20 % лиц в

популяции и у 50 % лиц трудоспособного возраста (Дамулин И.В. Боли в спине:

диагностические и терапевтические аспекты // М.: РКИ Соверо пресс, 2008. 40 с.).

Боль в спине существенно ограничивает активность пациентов, ухудшает качество

жизни, а в отдельных случаях, изменяет психоэмоциональный статус (Подчуфарова,

Е.В. и др. Боль в спине // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 368 с.). Растущий темп жизни

трудоспособного населения, отсутствие регулярных занятий лечебной физкультурой,

неправильное питание, приводящее к избыточной массе тела, дисфункция

мышечного корсета, возрастные дегенеративно-дистрофические изменения

позвоночника приводят к увеличению количества пациентов с грыжами

межпозвонковых дисков. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника

выходят на первое место по частоте встречаемости в практике нейрохирурга. При

наличии грыжи межпозвонкового диска, отсутствии эффекта от консервативной

терапии и/или нарастании неврологического дефицита пациентам рекомендуется

проведение оперативного лечения. Большинство операций, связанных с грыжами

межпозвонкового диска, выполняемых на поясничном уровне, проводятся с

помощью применения микроскопа и могут быть объединены в термин

«микродискэктомия». По мнению многих хирургов – это «золотой стандарт»

хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков. Однако стремление

уменьшить объем вмешательства, кровопотерю, риски развития возможных

отсроченных осложнений привели к активному внедрению эндоскопических

технологий, которые в первую очередь направлены на улучшение качества жизни

пациента и уменьшение инвазивности по сравнению с традиционными открытыми

операциями.

  2  

Степень разработанности темы

При анализе современных публикаций отмечается тенденция к увеличению

примения эндоскопических методик в хирургии позвоночника. Перкутанные

эндоскопические методы удаления грыж межпозвонковых дисков позволяет

достигать хороших результатов у пациентов с диско-радикулярным конфликтом и

дискогенными болевыми синдромами. Существующие отечественные исследования

применения перкутанных эндоскопических методов хирургического лечения

пациентов с грыжами межпозвонковых дисков не многочислены, отсутствуют

детальное описание техники, оценка эффективности дополнительных

интраоперационных методов методов отдаленных результатов. В отечественной

литературе нет работ по детализации особенностей данных методов, их

специфичности и алгоритмизации распределения пациентов, по описанным

критериям, для определения максимально эффективного эндоскопического метода,

что послужило основанием для выбора темы данного диссертационного

исследования.

Цель исследования

Определить показания, противопоказания и хирургическую технику проведения

перкутанной эндоскопической дискэктомии при различных вариантах грыж

межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Задачи исследования

1. Определить варианты анатомической локализации грыж межпозвонковых дисков

пояснично-крестцового отдела позвоночника, при которых возможно применение

перкутанной эндоскопической дискэктомии;

2. Оценить технические возможности и преимущества перкутанной

эндоскопической и микроэндоскопической дискэктомий при различных вариантах

грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника;

3. Сравнить степень инвазивности, временя послеоперационной активизации, сроки

госпитализации и временной нетрудоспособности при применении перкутанного и

  3  

микроэндоскопического методов хирургического лечения грыж межпозвонковых

дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника;

4. Определить и оценить дополнительные интраоперационные методы, позволяющие

уменьшить длительность операции, риски интра- и послеоперационных осложнений.

5. Разработать алгоритм дифференцированного выбора эндоскопического метода

лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Научная новизна

Основываясь на данных методов диагностики и клинических результатах,

разработан новый алгоритм выбора эндоскопического метода хирургического

лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Определены показания и противопоказания к применению перкутанных

эндоскопических методов, усовершенствованы и описаны техника и особенности

проведения эндоскопических дискэктомий на пояснично-крестцовом отделе

позвоночника.

Теоретическая и практическая значимость

Проведенное исследование позволило разработать дифференцированный подход

к хирургическому лечению грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового

отдела позвоночника. В ходе исследования достигнуты хорошие клинические и

социально-экономические результаты в виде стойкого регресса болевого синдрома,

сокращения объема и времени проведения хирургического вмешательства, сроков

госпитализации и временной нетрудоспособности. Выбор метода хирургического

лечения, выработанный в результате проведенного исследования, позволит

безопасно внедрять данные технологии в практику других нейрохирургических

отделений, достигать аналогичных хороших клинических результатов, увеличить

объем проводимых эндоскопических вмешательств и тем самым изменить

существующее соотношение между классическими и эндоскопическими методами

лечения в пользу значительно более минимально-инвазивных эндоскопических

технологий.

  4  

Методология и методы исследования

Методология исследования базируется на современных теоретических и

практических основах отечественной и зарубежной нейрохирургии. В исследование

использовались: неврологический осмотр, данные рентегенологических (КТ,

обзорная рентгенография и с функциональными пробами), МРТ, анализ шкал и

опросников (ВАШ, ODI, Macnab), а также оценка временных параметров

длительности хирургического лечения, сроков активизации, госпитализации и

временной нетрудоспособности.

Объект исследования – пациенты с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-

крестцого отдела позвоночника и наличием симптоматичного диско-радикулярного

конфликта.

Предмет исследования – клинические и нейровизуализационные данные

полученные в результате применения перкутанных эндоскопических методов

хирургического лечении пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-

крестцового отдела позвоночника.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Перкутанные эндоскопические методы хирургического лечения грыж

межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, имеют

множество преимуществ, таких как: значительное уменьшение хирургической

травмы окружающих тканей и самого объема вмешательства, сокращение времени

проведения операции, более ранняя активизация пациентов, уменьшение сроков

госпитализации, реабилитации и временной нетрудоспособности.

2. Применение перкутанных эндоскопических методов позволяет добиваться лучших

клинических результатов, уменьшить риск отдаленных послеоперационных

осложнений в виде образования грубого рубцово-спаечного процесса в зоне

операции и нестабильности оперированного позвоночного сегмента.

3. Разработанная тактика выбора метода и проведения различных вариантов

удаления грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела

позвоночника позволяет четко определить наиболее подходящий метод в каждом

  5  

клиническом случае, минимизировать риски интраоперационных и

послеоперационных осложнений, значительно повысить качество оказываемой

медицинской помощи.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности полученных результатов определяется достоверным

статистическим анализом данных в достаточной выборке пациентов, также

современными объективными и валидизированными методами. Официальная

апробация диссертационной работы состоялась на заседании ученого совета

Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научный центр

неврологии» 28 сентября 2016 года. Основные положения и результаты исследования

представлены и обсуждены на следующих всероссийских и международных

мероприятиях: Всероссийская конференция с международным участием

«Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2015 г.), VII Всероссийский съезд

нейрохирургов (Казань, 2015 г.), VI съезд ассоциации хирургов-вертебрологов

«Вертебрология в России: перспективы, проблемы и пути решения» (Краснодар,

2015 г.), VII съезд ассоциации хирургов-вертебрологов (Москва, 2016 г.).

Внедрение результатов работы

Полученные результаты внедрены в практику работы нейрохирургического

отделения ФГБНУ «Научный центр неврологии».

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ в виде статей и тезисов в

сборниках съездов, конференций и симпозиумов, из которых 2 в рецензируемых

журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личный вклад автора

Автору принадлежит определяющая роль в разработке протокола исследования,

постановке задач, в обосновании выводов и практических рекомендаций. Автором

проанализированы основные отечественные и зарубежные источники литературы.

  6  

Самостоятельно проведено обследование и хирургическое лечение больных с

грыжами дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, первичная обработка

опросников и шкал, заполняемых пациентами. Аналитическая и статистическая

обработка, обобщение полученных данных выполнены непосредственно автором.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав собственных исследований,

обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы

(115 источников литературы, из которых 34 отечественных, 81зарубежных и 2

собственных публикации автора) и приложений. Текст диссертации изложен на 134

страницах машинописного текста, включая 63 рисунка, 5 таблиц.

  7  

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных

В исследование включены пациенты с дегенеративно-дистрофическими

заболеваниями пояснично-крестцового отдела позвоночника и наличием

компрессионной радикулопатии (N=68 человек), которые были разделены на две

группы:

1) основная группа, пациентам которой проводились перкутанные эндоскопические

методы хирургического лечения (34 пациента, из них 15(44 %) – мужчины).В

последующем были выделены подгруппы для оценки эффективности

дополнительных интраоперационных методов: подгруппа с применением

интраоперационного электрофизиологического мониторинга (ИОМ) (n=13, 38 %) и

подгруппа с применением резекционной фораминотомии (n=7, 20 %).

2) контрольная группа, пациентам которой проводилась микроэндоскопическая

дискэктомия с применением тубулярных ретракторов и видеоассистенции (34

пациента, из них 14(41 %)- мужчины). В последующем были выделены подгруппы

для оценки эффективности дополнительных интраоперационных методов: подгруппа

пациентов, которым применялись высокоскоростные боры на этапе хирургического

доступа (n=16, 47 %)и подгруппа пациентов, которым применялась система

интраоперационной непрерывной ирригации-аспирации (n=8, 23 %). Критериями

исключения являлись: пациенты до 18 лет и после 80; пациенты с не компрессионной

радикулопатией; пациенты с выраженными дегенеративно-дистрофическими

изменениями пояснично-крестцового отдела позвоночника (сколиотическая

деформация, наличие спондилолистеза на уровне предполагаемого хирургического

вмешательства); наличие патологической нестабильности ПДС на уровне

предполагаемого хирургического вмешательства; пациенты с отягощенным

соматическим анамнезом и наличием абсолютных противопоказаний к плановому

хирургическому лечению. Межгрупповое сравнение в дооперационном периоде

показало их статистическую сопоставимость (Таб. 1.).

  8  

Таб. 1. Общая таблица статистической достоверности сопоставимости двух групп (критерий Манна-Уитни).

Nп/п

Критерий

Основная

группа (Me[LQ;

UQ])

Контрольная

группа

(Me[LQ;UQ])

p–value

1 Пол 0,54 (точный критерий Фишера)

2 Возраст, лет 41,5[32;48] 44,5[40;55] 0,062883

3 Длительность анамнеза

люмбалгии, месяцев

36[26;36] 24[24;36] 0,944505

4 Длительность анамнеза

радикулопатии, месяцев

2[1;4] 4[1;5] 0,343464

5 Время наблюдения,

месяцев

19,5[16;25] 18,5[13;23] 0,194165

6 ВАШ в спине до

операции, баллов

5[4;5] 5[4;5] 0,932568

7 ВАШ в н/конечности до

операции, баллов

6[6;7] 6[6;7] 0,515710

8 Чувствительные

расстройства до

операции, баллов

4[3;5] 4[3;5] 0,896248

9 Двигательные

расстройства до

операции, баллов

5[5;5] 5[5;5] 0,675132

10 ODI до операции, баллов 66[58;78] 68[62;78] 0,834356

Распределение по уровню поражения несколько отличалось в клинических

группах, что обусловлено особенностями применения различных методик и

соответствующим распределением пациентов (Рис. 1).

  9  

При оценке распределения по варианту расположения грыжи межпозвонкового

диска отмечено, что в обеих группах значительно превосходство клинических

случаев с парамедианным расположением (n=22, 65 % в основной группе и n=31,

91 %) в контрольной группе (Рис. 2).

                               

Обследование пациентов обеих групп проводилось четырежды (до операции, в

первые сутки, через 6 и 12 месяцев после операции) и включало в себя (после

подписания пациентом информированного согласия и ознакомления с

информационным листком): сбор жалоб и анамнеза, детальный клинико-

неврологический осмотр, МРТ и/или КТ пояснично-крестцового отдела

позвоночника, функциональную спондилографию, оценку по шкалам.

Методы исследования

Изучение клинической картины заболевания проводилось на основании данных

анамнеза, неврологического статуса, МРТ и/или КТ пояснично-крестцового отдела

Рис. 2. Распределение пациентов в двух группах по локализации грыжи межпозвонкового диска.

Рис. 1. Распределение пациентов по уровню поражения межпозвонковых дисков.

  10  

позвоночника. С целью объективизации неврологического статуса пациентов в

настоящей работе была проведена его оценка по шкалам:

1. ВАШ (визуально аналоговая шкала) – для оценки уровня болевого синдрома в

предоперационном, раннем и позднем послеоперационных периодах, оценивая

уровень боли в пояснице и в нижней конечности. Диапазон значений от 0 до 10, где

0- отсутствие боли, а 10- невыносимая боль;

2. Шкала ODI (Oswestry Disability Index) – для оценки уровня качества жизни.

Диапазон значений от 0 % до 100 % (норма 0 %). При заполнении всех 10 разделов

показатель рассчитывается по формуле: Х (сумма набранных баллов) / 50

(максимальное количество баллов) х 100=. При отсутствии заполнения одного

раздела показатель соответственно высчитывался по формуле: Х (сумма набранных

баллов) / 45 (максимальное количество баллов) х 100 =. В первые сутки после

операции применялся сокращенный опросник, состоящий из 5 разделов

(интенсивность боли, самообслуживание, ходьба, положение стоя, сон), учитывая

невозможность оценки оставшихся 5 параметров по причине нахождения в

стационаре и наличия ортопедических ограничений в раннем послеоперационном

периоде. Расчет производился по формуле : Х (сумма набранных баллов) / 25

(максимальное количество баллов) х 100 =. Проводился анализ изменения

показателя ODI в группе исследования и межгрупповое сравнение. Таким образом,

оценивалась степень улучшения качества жизни пациентов в раннем и позднем

послеоперационных периодах.

3. Шкалу Macnab – для анализа исхода хирургического лечения. Диапазон от 1 до 4 (1-

неудовлетворительно; 2-удовлетворительно; 3-хорошо; 4-отлично).

4. Оценка чувствительных нарушений производилась по 5 бальной шкале. Диапазон

значений от 0 до 5, где 5 – чувствительность сохранена, 4 – легкая гипалгезия, 3 –

более выраженная гипалгезия, 2 – значительные нарушения болевой

чувствительности в сочетании с гиперестезией, гиперпатией, парестезиями, 1–

грубые расстройства поверхностной и глубокой чувствительности в сочетании с

дизестезией, гиперпатией, 0 –полная анестезия.

  11  

5. Шкала оценки двигательного дефицита MRC (Medical Research Council) Weakness

Scale – для оценки снижения силы отдельных групп мышц. Диапазон значений от 0

до 5, где 0 – отсутствие сокращений, 1 – единичное сокращение отдельных

мышечных волокон, 2 – движение при устранении силы притяжения, 3 – наличие

движения против силы притяжения, 4 – движение, направленное против

сопротивления, 5 – соответствует нормальной силе.

Исходя из основной цели работы, всем пациентам обеих групп были проведены:

магнитно – резонансная томография проводилась на аппарате МР-сканер Siemens

Magnetom Avanto 1,5 T. МРТ исследование пояснично-крестцового отдела

выполнялось в режимах Т1 и Т2, STIR, мощностью 1,5 Тесла. С помощью МРТ

оценивали локализацию и размеры грыжи межпозвонкового, степень компрессии

нервных структур, наличие или отсутствие сопутствующего стеноза позвоночного

канала, вариантов деформации позвоночника. КТ проводилась на аппарате

"SOMATOM Definition AS 40" "Siemens" (Германия). С помощью КТ определяли

степень оссификации грыжевого выпячивания и наличие краевых остеофитов.

В качестве методов хирургического лечения, в работе применялись

микроэндоскопическая дискэктомия (МЭД) и перкутанная эндоскопическая

дискэктомия (ПЭД). Микроэндоскопическая дискэктомия – это современный метод

хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков, сущностью которого

является применение микрохирургической техники удаления с применением

тубулярных ретракторов и эндоскопической визуализации. При данном методе

используется стандартный микрохирургический инструментарий, но

манипулирование проводится через рабочий порт диаметром 14–18 мм, введенный

через паравертебральные мышцы ( Рис. 3).

  12  

Рис. 3. А – интраоперационный рентген-контроль положения рабочего порта; Б – схема правильной установки рабочего порта; В – интраоперационное фото. РП – рабочий порт; МПД – межпозвонковый диск; ГМПД – грыжа межпозвонкового диска; Э – эндоскоп; ГК – головка камеры. Все хирургические вмешательства, проведенные данным методом, выполнялись с

применением набора инструментов EasyGo (Karl Storz, Германия).

Этапы микроэндоскопического метода удаления грыжи межпозвонкового диска во

многом сопоставимы с микродискэктомией, но и имеют ряд нюансов, которые

детально описаны в диссертации (Рис. 4).

С целью уменьшения времени операции и уменьшения риска повреждения

нервных структур применялись высокоскоростные боры Drill Cut-ХII (Karl Storz,

Германия) и система непрерывной ирригации-аспирации TWINFLOW (Karl Storz,

Германия). Суть техники заключается в применении двухпросветного аспиратора,

который одномоментно подключен к системе постоянной ирригации и вакуумному

аспиратору.

Перкутанная эндоскопическая поясничная дискэктомия - это метод

хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков, предполагающий проведение

Рис. 4. Этапы микроэндоскопической дискэктомии: А – визуализация нервных структур и грыжевого выпячивания; Б – удаление грыжи; В – декомпрессия нервного корешка и окончательный гемостаз. ДП – дужка позвонка. С – секвестр. НК – нервный корешок. ЖС – желтая связка. К – конхотом. ДМ – дуральный мешок.

  13  

полностью эндоскопического хирургического вмешательства, выполняя разрез

кожных покровов до 1 см и пункционный доступ через окружающие ткани.

Особенностью является минимальная травматичность, деликатность проведения

операции и хирургического инструментария. Существует 3 варианта доступа:

интраламинарный, постеролатеральный и трансфораминальный. Интраламинарный

доступ предполагает проведение операции через междужковый промежуток,

прохождение через позвоночный канал и смещение корешка (Рис. 5).

 

Перкутанный постеролатеральный (заднебоковой) доступ предполагает введение

рабочей канюли в межпозвонковое отверстие, декомпрессию и визуализацию

выходящего корешка.

Трансфораминальный доступ проводится через межпозвонковое отверстие,

позволяет удалять парамедианные грыжи и визуализировать проходящий нервный

корешок (Рис. 6).

Рис. 5. Этапы интраламинарного доступа : А – визуализация;Б – ротация и смещение корешка; В – безопасное положение лопатки для последующего удаления грыжи. ЛК – лопатка канюли. С – секвестр. НК – нервный корешок; 1 – направление вращения рабочей канюли.

Рис. 6. Этапы перкутанной эндоскопической трансфораминальной дискэктомии: А – выделение грыжи межпозвонкового диска; Б – удаление; В – контроль достигнутой декомпрессии. ПНК – проходящий нервный корешок. РК – рабочий канал. ГМПД – грыжа межпозвонкового диска. П – пальпатор. К – конхотом. ТД – ткань диска.

  14  

При выполнении постеролатерального и трансфораминального доступов

применялся интраоперационный электрофизиологический мониторинг на системе

ISIS IOM («Inomed», Германия). Во время установки иглы в “треугольник

безопасности” ориентировались на изменение спонтанной нейромышечной

активности в режиме free-run ENMG (Рис. 7).

После достижения корректного положения эндо-иглы, подтвержденного

интраоперационным рентген-контролем, выполняли стимуляцию монополярным

электродом с частотой 5–7 Гц и силой тока 10 мА и выше в режиме «pedicle screw»,

опираясь на немногочисленные публикации.  

Резекционную фораминотомию проводили при помощи стандартных фрез,

входящих в набор инструментов, а также с использованием блока шейверной

системы Drill Cut-ХII (Karl Storz, Германия).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета

программ «STATISTICA 8.0» (StatSoft, США). Для количественных параметров

вычислялись частота и доля ( в % ) от общего числа пациентов в каждой группе. Для

сравнения частот бинарного признака в двух независимых группах проводился

анализ таблиц 2x2 с вычислением точного критерия Фишера для малых выборок. Для

количественных параметров вычислялись Медиана, 25й и 75й процентили, среднее

значение и стандартное отклонение от среднего. Проверка распределения на

нормальность проводилась с использованием критерия Шапиро-Уилка. При

распределении признака, отличном от нормального, данные были представлены как

Рис. 7. Интраоперационная ЭМГ в режиме free run. А-отсутствие патологической активности; Б-всплески активности при раздражении нервного корешка; 1-m. Biceps femoris; 2- m. gastrocnemius; 3- m. Tibialis anterior;

  15  

медиана и межквартильный интервал – Median [LQ; UQ]. Оценка достоверности

проводилась с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни для

сравнения двух несвязанных групп. При нормальном распределении признака

использовались параметрические критерии сравнения. Статистически значимыми

считались различия при p<0,05.

Диссертационное исследование было одобрено локальным этическим комитетом

ФГБНУ НЦН (протокол № 10/13 от 16.10.13 г.). Всеми пациентами было подписано

информированное согласие.

Результаты исследования и их обсуждение Для оценки объема хирургического вмешательства были выбраны следующие

параметры: время операции (минут), эффективная доза облучения (мЗв), время

активизации (часов), время госпитализации (суток), срок временной

нетрудоспособности (недель). Медиана длительности операции в основной группе

составила 80 [60;90], а в контрольной 55[50;60]. То есть время проведения

перкутанных вмешательств достоверно выше чем портальных (Mann-Whitney U Test,

р<0,001). Но анализ изменения времени операции, при достижении достаточного

опыта их проведения, показал значительное его уменьшение (Рис. 8).

С целью определения лучевой нагрузки проводилась запись всех

рентгенологических снимков и показателей ионизирующего излучения с ЭОПа.

Затем, применяя значения эффективной дозы облучения, заявленные производителем

ЭОПа, высчитывались окончательные результаты. В основной группе медиана

Рис. 8. Изменение времени проведения хирургического вмешательства у пациентов основной группы.

1- январь-июнь 2014; 2- июль-декабрь 2014; 3-январь-июнь 2015; 4- июль-декабрь 2015

  16  

эффективной дозы облучения составила 0,63 [0,55; 0,75] мЗв, а в контрольной группе

0,11 [0,05; 0,13] мЗв. Таким образом, отчетливо видно, что лучевая нагрузка

значительно ниже при проведении портальных эндоскопических методов. Однако

отмечено существенное уменьшение эффективной дозы облучения с увеличением

опыта проводимых перкутанных эндоскопических операций.

В ходе проведения хирургических вмешательств эффективная доза облучения не

превышала 1 мЗв на 1 клинический случай, что ниже установленных нормативов.

Согласно федеральным законам «О радиационной безопасности населения N 3-ФЗ от

09.01.1996 и «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» N 52-ФЗ

от 30.03.1999, общая средняя индивидуальная допустимая эффективная доза

ионизирующего облучения не должна превышать 5 мЗв в год для лиц из населения и

не более 50 мЗв в год для персонала группы А.  

В основной группе время активизации составило 10 [9;12] часов, а в контрольной

14 [13;16] часов. Причем ни один из пациентов основной группы не был

активизирован позднее 12 часов от момента окончания операции. Таким образом,

пациенты основной группы активизировались раньше, что свидетельствует о

меньшей инвазивности перкутанных эндоскопических методов (Mann-Whitney U

Test, р<0,001) (Рис. 10).

Рис. 10. Время послеоперационной активизации пациентов в 2 группах: 1 – основная группа; 2 – контрольная группа.

Рис. 10. Средние сроки госпитализации пациентов в 2 группах: 1 – основная группа; 2 – контрольная группа.

  17  

При исследовании сроков госпитализации отмечено достоверное их сокращение в

основной группе, медиана значений которого составила 2[2;3] суток, по сравнению с

контрольной группой – 4[3;4] часов (Mann-Whitney U Test, р<0,001) (Рис. 10).

Оценивая сроки временной нетрудоспособности от момента выписки пациента из

стационара, выявлено достоверное их уменьшение в основной группе (Mann-Whitney

U Test, р<0,001). Медиана значений срока нетрудоспособности в основной группе

составила 2[2;3] недель, а в контрольной группе 3[3;4] недель. То есть, можно судить

о меньших сроках восстановления и более раннего возврата к трудовой деятельности

пациентов основной группы. Динамика изменения уровня боли представлена на

диаграммах (Рис. 11. Рис.12.).

Синим изображена основная группа, а красным контрольная. В первые сутки

после операции уровень болевого синдрома в спине в основной группе был

значительно меньше –1[1;2] баллов, чем в контрольной – 3[2;3] баллов, а в

н/конечности в основной группе – 1[0;1] балл, в контрольной группе 0[0;0] по ВАШ

(Mann-Whitney U Test, р<0,001). Через 6 месяцев уровень боли в спине у пациентов

основной группы -0[0;1] баллов, а у пациентов контрольной группы- 1 [1;2] балл

(Mann-Whitney U Test, р<0,001), а в н/конечности, как в основной группе, так и в

контрольной уровень болевого синдрома по ВАШ составил 0[0;0] баллов. Таким

образом выявлено достоверное преимущество перкутанных методов в раннем и

отдаленном послеоперационном периодах. Оценка динамики чувствительных

  18  

расстройств показала их достоверное уменьшение после операции, но при

межгрупповом сравнении различий не выявлено. Динамики двигательных нарушений

не выявлено ( Таб.2.)

Таб. 2. Динамика чувствительных и двигательных нарушений (Mann-Whitney U Test).

Группа

До операции

Me[LQ;UQ],

баллов

p-value

1 сутки п/о

Me[LQ;UQ],

баллов

p-value

6 месяцев п/о

Me[LQ;UQ],

баллов

p-value

Чувствительные нарушения

Основная 4[3;5] 0,896

4[4;5] 0,122

5[5;5] 0,167

Контрольная 4[3;5] 4[4;5] 5[4;5]

Двигательные нарушения

Основная 5[5;5]

0,675

5[5;5]

0,704

5[5;5] 0,331

Контрольная   5[5;5]   5[5;5]   5[5;5]  

При оценке качества жизни по шкале Oswestry Disability Index наблюдалось

достоверное улучшение качества жизни у пациентов обеих групп. При межгрупповом

сравнении показатели не имели достоверного различия ни через 6 месяцев (Mann-

Whitney U Test, р=0,299), ни через 12 месяцев (Mann-Whitney U Test, р=0,133) (Рис.

11).

При оценке проведенного

хирургического лечения по субъективной

оценочной шкале Macnab отмечено

стойкое превалирование отличных и

хороших результатов на протяжении

всего послеоперационного наблюдения в

течение 12 месяцев. Детально изучая

распределение результатов, выявлено

превосходство перкутанных методов в раннем послеоперационном периоде в виде

большего количества отличных результатов. В отдаленном послеоперационном

Рис. 11. Динамика уровня качества жизни по ODI.

  19  

периоде, а именно через 6 месяцев, отличных результатов зафиксировано больше в

контрольной группе. Через 12 месяцев преимущественное количество отличных

результатов было в основной группе. Однако при проведении статистической

обработки данных достоверного различия не выявлено (Mann-Whitney U Test,

р=0,324 в 1-е сутки, р=0,766 через 6 месяцев и р= 0,57через 12 месяцев) (Таб. 3).

Таб. 3. Результаты хирургического лечения по субъективной оценочной шкале Macnab.

Группа Результат/баллы

Исход после операции

1 сутки 6 месяцев 12 месяцев

N % N % N %

Основная

Отлично/4 25 73,5 % 27 79,4 % 29 85,3 %

Хорошо/3 8 23,5 % 7 20,6 % 5 14,7 %

Удовлетворительно/2 1 3 % 0 0 % 0 0 %

Неудовлетворительно/1 0 0 % 0 0 % 0 0 %

Контрольная

Отлично/4 21 61,8 % 28 82,3 % 27 79,4 %

Хорошо/3 12 38,2 % 6 17,7 % 7 20,6 %

Удовлетворительно/2 1 3 % 0 0 % 0 0 %

Неудовлетворительно/1 0 0 % 0 0 % 0 0 %

Изучая длительность операции в двух подгруппах (с применением ИОМ и без)

достоверно отмечено значительное ее уменьшение при применении

интраоперационного электрофизиологического мониторинга (Mann-Whitney U Test,

р<0,001) Детальное изучения параметров длительности хирургического

вмешательства, проводимого перкутанным эндоскопическим методом, показало, что

время операции не превышало 70 минут при применении ИОМ. В подгруппе без

применения ИОМ длительность операции достигала 120 минут (Рис. 12).

  20  

Оценивая влияние ИОМ на показатель

эффективной дозы облучения отмечено ее

достоверное уменьшение (Mann-Whitney U

Test, р=0,006).Применяя ИОМ удалось

снизить эффективную дозу облучения до

0,48 мЗв, а максимальное значение

составило 0,78 мЗв. В то время как без ИОМ

значения достигали 0,89 мЗв (Рис. 13).

Оценка эффективности резекционной

фораминотомии при проведении

трансфораминального и постеролатерального

доступов не показала достоверного

изменения длительности проводимого

хирургического вмешательства (Mann-

Whitney U Test, р=0,388) и эффективной дозы облучения (Mann-Whitney U Test,

р>0,05).

Проводя внутригрупповое исследование влияния применения высокоскоростных

боров на этапе микроэндоскопического доступа и системы непрерывной ирригации-

аспирации отмечено существенное уменьшение времени хирургического

вмешательства в обоих случаях (Mann-Whitney U Test, р<0,001). Причем при

применении высокоскоростных боров время операции не превышало 50 минут в

отличии подгруппы пациентов без их применения, где длительность достигала 80

минут. Данное сокращение позволяет существенно уменьшить время проведения

ЭТН и, соответственно, сократить срок послеоперационной активизации пациентов.

В ходе исследования проведен анализ хирургических осложнений и определены пути

решения их минимизации. В двух группах (n=68) зарегистрировано 5 клинических

случаев, в которых отмечены осложнения хирургического вмешательства, что

составило 7,3 %. Межгрупповой анализ показал, что частота встречаемости

хирургических осложнений в основной группе n=3, 8,8 %, а в контрольной n=2,

5,9 %. Соответственно, частота осложнений в основной группе несколько выше

Рис. 12. Влияние ИОМ на время проведения операции

Рис. 13. Влияние ИОМ на показатель эффективной дозы облучения

  21  

(Таб.4). Частота развития хирургических осложнений при выполнении перкутанных и

портальных эндоскопических дискэктомий не превышает таковые при

микрохирургических и эндоскопических вмешательствах, описанные в мировой

литературе . На основании полученных результатов работы был разработан алгоритм

выбора эндоскопического метода хирургического лечения грыж межпозвонковых

дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Таб. 4. Распределение хирургических осложнений.

Группа

Варианты осложнений, (n)

Рецидив Массивное

кровотечение

Послеоперационный

неврит

Нарастание

неврологического

дефицита

Основная 1 0 1 1

Контрольная 0 1 1 0

  22  

 

Рис. 14. Алгоритм выбора эндоскопического метода хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника

 

Острые,  секвестрированные  грыжи  

Парамедианные,  секвестрированые    с  разрывом  

заднепродольной  связки,  уровень  L5-­‐S1  

Перкутанная  эндоскопическая  дискэктомия  

Интраламинарный  доступ  

Фораминальные  и  экстрафораминальные  грыжи  

Перкутанная  эндоскопическая  дискэктомия  

Постеролатеральный  доступ    

Парамедианные  и  центральные  грыжи  без  разрыва  

заднепродольной  связки  

Перутанная  эндоскопическая  дискэктомия  

Трансфораминальный  доступ  

Грыжи  больших  размеров  с  миграцией  секвестра  

Микроэндоскопическая  дискэктомия  

Плотные  грыжи  с  формированием  остеофитов  

Парамедианное  расположение  Микроэндоскопическая  

дискэктомия  Интраламинарный  доступ  

Фораминальное  расположение  Микроэндоскопическая  

дискэктомия  Постеролатеральный  доступ  

Унилатеральные  стенозы  

Стенозы  медиальнее  средней  межножковой  линии  

Микроэндоскопическая  декомпрессия  

Фораминальные  стенозы   Перкутанная  эндоскопическая  декомпрессия  

Рецидивы  грыж  

После  перкутанной  эндоскопической  дискэктомии  

Микроэндоскопическая  дискэктомия  

После  микроэндоскопической  дискэктомии   Микродискэктомия  

  23  

ВЫВОДЫ  

1. Перкутанная эндоскопическая дискэктомия является методом выбора

хирургического лечения не оссифицированных острых секвестрированных грыж

межпозвонковых дисков. В зависимости от варианта расположения грыжи

межпозвонкового диска, целесообразно применять соответствующий доступ или их

комбинацию: заднебоковой доступ при фораминальном расположении грыж; при

парамедианном расположении - интраламинарный на уровне L5-S1 и

трансфораминальный на вышележащих сегментах.

2. Комбинирование перкутанной эндоскопической и микроэндоскопической

дискэктомий позволяет проводить хирургическое лечения всех вариантов грыж

межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. При острых не

оссифицированных грыжах парамедианной и фораминальной локализации

целесообразно применять трансфорамининальную и заднебоковую перкутанную

эндоскопическую дискэктомию.

3. Сравнение перкутанного и микроэндоскопического методов хирургического

лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника

показало достоверное преимущество перкутанных методов в виде уменьшения

инвазивности, сокращения времени послеоперационной активизации пациентов,

сроков госпитализации и временной нетрудоспособности;

4. Применение высокоскоростных боров и системы непрерывной ирригации-

аспирации позволяет уменьшить длительность операции и риски интраоперационных

осложнений при выполнении микроэндоскопической дискэктомии. При проведении

перкутанной эндоскопической дискэктомии заднебоковым и трансфораминальным

доступами, методами уменьшения длительности операции, риска интра- и

послеоперационных осложнений являются интраоперационный

электрофизиологический мониторинг и резекционная фораминотомия.

5. Разработанный алгоритм разделяет грыжи межпозвонковых дисков по

анатомической локализации, размерам, наличию остеофитов и определяет

оптимальную тактику хирургического лечения эндоскопическими методами.

  24  

Формирование унилатеральных стенозов медиальнее средней межножковой линии и

рецидивов грыж дисков являются противопоказанием к проведению перкутанной

эндоскопической дискэктомии и показанием к микроэндоскопической дискэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью удаления грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела

позвоночника с доступным расположением и отсутствием процессов оссификации

целесообразно применять перкутанные эндоскопические методы, так как они дают

возможность сократить сроки послеоперационной активизации пациентов,

госпитализации и временной нетрудоспособности.

2. При выборе перкутанной эндоскопической дискэктомии, как метода

хирургического лечения грыжи межпозвонкового диска, обязательным условием

является детальное планирование предстоящей операции с использованием МРТ, КТ,

обзорной и функциональной спондилографии.

3. Применение интраоперационного электрофизиологического мониторинга

целесообразно при выполнении трансфораминального и постеролатерального

доступов, так как достоверно обеспечивает снижение риска повреждения нервных

структур в условиях ЭТН, уменьшает длительность оперативного вмешательства и

лучевой нагрузки.

4. Комбинирование стандартной микроэндоскопической дискэктомии,

высокоскоростных боров и системы непрерывной ирригации-аспирации значительно

сокращает длительность оперативного вмешательства и снижает риски развития

интра- и послеоперационных осложнений.

5. Использование разработанного алгоритма выбора эндоскопического метода

хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового

отдела позвоночника позволит избежать хирургических ошибок и повысить качество

оказываемой медицинской помощи.

  25  

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный статистический анализ результатов хирургического лечения

пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела

позвоночника объективизируют показания применения перкутанных эндоскопических

методов. Детально описаны и обоснованы преимушества данных методов в виде

достаточной радикальности при минимальной травматичности. Разработанный

алгоритм выбора оптимального эндоскопического метода позволяет увеличить

эффективность и уменьшить сроки восстановления пациентов. Таким образом, в

результате работы достигнута поставленная цель и решены задачи исследования.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Принимая во внимание не достаточную разработанность единых отечественных

стандартов и рекомендаций по применению данных методов, целесообразно

проведение многоцентровых исследовании на большем количестве пациентов. Это

позволит стандартизировать тактику применения эндоскопических методов в хирургии

позвоночника.

  26  

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Вершинин А.В. Сравнение эффективности и возможностей эндоскопического и

микрохирургического методов удаления грыж межпозвонковых дисков пояснично-

крестцового отдела позвоночника / Арестов С.О., Вершинин А.В., Гуща А.О. //

Вопросы нерохирургии имени Н.Н. Бурденко. - 2014. - №6. - С.9-14.

2. Вершинин А.В. Пункционный эндоскопический метод лечения острого

компрессионного корешкового синдрома / Вершинин А.В., Гуща А.О., Арестов С.О.

// Анналы клинической и экспериментальной неврологи. –2015. – Т.9. – № 2. – С.16-

19.

3. Вершинин А. В. Применение перкутанной эндоскопической дискэктомии как

метода хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков на поясничном отделе

позвоночника / Вершинин А. В., Гуща А.О., Арестов С.О. // Материалы XIV

Всероссийской научно-практической конференции "Поленовские чтения". -2015.- С.

39.

4. Вершинин А. В. Опыт применения перкутанной эндоскопической дискэктомии как

метода хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков на поясничном отделе

позвоночника / Вершинин А. В., Гуща А. О., Арестов С. О. // Материалы VII

Всероссийского съезда нейрохирургов. -2015.-С. 251

5. Вершинин А. В. Комплексный дифференцированный подход к применению

пункционных технологий в лечении вертеброгенного болевого синдрома / Вершинин

А. В., Гуща А. О., Арестов С. О. // Материалы VI съезда ассоциации хирургов-

вертебрологов «Вертебрология в России: перспективы, проблемы и пути решения». -

2015.- Т. 1 - С.23-28.

6. Вершинин А. В. Сравнительный анализ эффективности и возможностей

эндоскопического и микрохирургического методов удаления грыж межпозвонковых

дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника / Арестов С.О., Вершинин А.В.,

Гуща А.О. // Материалы VI съезда ассоциации хирургов-вертебрологов

  27  

«вертебрология в России: перспективы, проблемы и пути решения». -2015.- Т.2 - С.

140-145.

7. Вершинин А. В. Перкутанные эндоскопические методы хирургического лечения

грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника /

Вершинин А. В., Гуща А. О., Арестов С. О. // Материалы IX Всероссийской научно-

практической конференции молодых ученых с международным участием

“Цивьяновские чтения”. -2016.- Т.1 - С. 214

8. Вершинин А. В. Перкутанная эндоскопическая дискэктомия: интраламинарный,

постеролатеральный, трансфораминальный доступы / Вершинин А. В., Гуща А. О.,

Арестов С. О. и др. // Материалы XV Юбилейной Всероссийской конференции "

Поленовсеие чтения". – 2016. - С. 42

 

  28  

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИОМ – интраоперационный мониторинг

КТ – компьютерная томография

МПД – межпозвонковый диск

МРТ – магнитно-резонансная томография

МЭД – микроэндоскопическая дискэктомия

ПДС – позвоночно-двигательный сегмент

ПЭД – перкутанная эндоскопическая дискэктомия

ЭМГ – электромиография

ЭТН – эндотрахеальный наркоз

ODI –Oswestry Disability Index