ОФІЦІЙНИЙ РОЗДІЛ

П ро цей випадок (аварію ) розповів:(У вільній ф орм і викладається розповідь про под ію , щ о розслідується. Після запису відомих опитуваному

фактів йом у ставляться запитання для уточнення).Запитання:Відповідь:(і таке інше)

Після закінчення запису запитань і відповідей протокол підписується в таком у порядку:«П ротокол м н о ю прочитано, записано з моїх слів вірно».

(Підпис, у д уж ках прізвищ е та ініціали).«Опитування провів і протокол склав» (прізвищ е, ініціали та посада особи, уповноваж ено ї ком іс ією з

спеціального розслідування, ї ї підпис, дата опитування).

2. Зразок ф орм и пояснювальної записки:

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКАкомісії з спеціального розслідування групового нещасного випадку або нещасного випадку зі смертельним наслідком, аварії І чи II категорії з нещасним випадком або без нещасного

випадку, що стався (сталася) "_____"___________________ 199___ р. о _______го д _______хвз __________

(або )(проф есія, прізвищ е, ім 'я , по батькові)

(категорія і характер аварії)

від(прізвищ е, ім 'я , по батькові особи,

щ о дає пояснення, її посада, м ісце

роботи)Д омашняадреса:

(У вільній ф орм і дається пояснення відомим ф актам, пов'язаним з под ією , висловлюється дум ка щ одо її обставин і причин. Вказуються посадові особи, д ії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещ асного випадку чи аварії, а також висловлюються пропозиц ії щ одо запобігання подібним подіям ).

Підпис і дата подання пояснювальної записки.

Додаток 9д о П олож ення про розслідування та облік нещасних випадків, проф есійних захворювань і аварій на підприємствах, в установах і ор га ­нізаціях

Фоома Н-9

Герб України

КОМІТЕТ ПО НАГЛЯДУ ЗА ОХОРОНОЮ ПРАЦІ УКРАЇНИ(найменування територіального управління Ком ітету по нагляду за о хо р о н о ю праці)

(назва держ інспекц ії)

(м ісце складання припису) (дата)

ПРИПИС №(ко м у - посада, підприємство,

М ноюпрізвищ е, ініціали)

(посада, прізвищ е, ініціали)

О Х О Р О Н А П РАЦ І 9/9 8 _ 4 7

ОФІЦІЙНИЙ РОЗДІЛ

на підставі вивчення і перевірки матеріалів щ одо нещ асного випадку з

(проф есія, прізвищ е, ім 'я , по батькові потерпілого) ________ 199__ р. о_________год________ хв,щ о стався

ВСТАНОВЛЕНО:

1. Нещасний випадок з_

стався(прізвищ е, ініціали )

(наводиться коротка характеристика місця події із зазначенням небезпечних

та шкідливих виробничих ф акторів)

2. Обставини, за яких стався нещасний випадок_(викладається послідовність

події, дій потерпілого та інших осіб , причетних до цього

нещ асного випадку тощ о)

3. Причини нещ асного випадку:(зазначаються, залеж но від наявності,

основні технічні, організаційні і психоф ізіологічні причини нещ асного випадку)

4. П оруш ення законодавства про охо р о н у праці, щ о призвели до нещ асного випадку

(зазначаються законодавчі та інші нормативні

акти про о хорону праці, щ о поруш ені, з посиланням на конкретні пункти,

статті тощ о)

5. Посадові особи і працівники, у то м у числі й потерпілий, які допустили поруш ення законодавчих та інших нормативних актів про охо р о н у праці, д ії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиноюнещ асного випадку_______ ____________________ _________________ _____________________________________________

(прізвищ е, ім 'я , по батькові, посада (проф есія), м ісце роботи,

статті, пункти нормативних актів, щ о були поруш ені)

Виходячи з наявності поруш ень законодавства про охо р о н у праці, вважаю даний нещасний випадок таким, щ о пов'язаний з виконанням трудових (посадових) обов 'язків .На підставі статті 45 Закону України «П ро охо р о н у праці» пропоную скласти акт за ф о р м о ю Н-1 і взяти цей нещасний випадок на облік.

(посада) (прізвищ е, ініціали)

(Печатка м ісцевого органу держ авного нагляду за охо­р о н о ю праці або іменний штамп посадової особи)

Припис отримав 199

(посада) (підпис) (прізвищ е, ініціали)

48 О Х О Р О Н А П РАЦ І 9/9 8

ОФІЦІЙНИЙ РОЗДІЛ

до П олож ення про розслідування та облік нещасних випадків, проф есійних захворювань і аварій на підприємствах, в установах і орга ­нізаціях

Форма Н-10

Додаток 10

ЖУРНАЛреєстрації потерпілих від нещасних випадків

на

(найменування підприємства, установи, організації)

№ *Дата і часП О Д ІЇ

Прізвище, ім'я, по батькові

потерпілих

Професія(посада)

Місце П О Д ІЇ

(цех, Д ІЛ Ь Н И Ц Я ,

ферма, об'єкт тощо)

Обставини і причини

нещасного випадку

Наслідкинещасного

випадку

Заходи щодо запобігання

подібним нещасним випадкам

Відмітка про виконання

заходів

Дата видачі акта за формою Н-1 і підпис особи,

яка його отримала

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

* Реєстраційний номер повинен відповідати ном еру акта за ф орм ою Н-1 про нещасний випадок.

Додаток 11до П олож ення про розслідування та облік нещасних випадків, проф есійних захворювань і аварій на підприємствах, в установах і ор га ­нізаціях

Форма П-1ПЕРЕЛІК

науково-дослідних інститутів, закладів охорони здоров'я України, що мають право на встановлення зв'язку захворювань з умовами праці

(визнання професійного захворювання)Д онецький науково-досл ідний інститут м едико-

екологічних проблем Д онбасу та вугільної пром ис­ловості (м . Д онецьк)

Інститут медицини праці А М Н України (м . Київ) Укра їнський науково-досл ід ний інститут

пром ислово ї медициниХарківський науково-досл ід ний інститут гігієни

праці і проф захворю ваньХарківський науково-дослідний інститут медичної

рад іологіїІнститут екогігієни і токсикології імені Медведя (м. Київ)

Український науково-дослідний інститут медицини транспорту (м . О деса)

Донецька обласна спеціалізована клінічна лікарня проф есійних захворювань

Відділення п р о ф п а то л о г ії Л уга н сько ї об ласно ї клінічної лікарні

Відділення п р о ф п а то л о г ії Л ьв івсько ї об ласно ї клінічної лікарні

Відділення п р о ф п а то л о гії Ч е ркасько ї об л асно ї лікарні

Додаток 12до П олож ення про розслідування та облік нещасних випадків, проф есійних захворювань і аварій на підприємствах, в установах і ор га ­нізаціях

Форма П-2

ПОРЯДОК ВСТАНОВЛЕННЯ ЗВ'ЯЗКУ ЗАХВОРЮВАННЯ З УМОВАМИ ПРАЦІ

1. П роф захворю вання (отруєння) встановлюється ститутів гігієни праці та проф захворю вань або м е- ком іс ією лікувально-проф ілактичного закладу (дода- дицини прац і з о д е р ж а нн я м в ід пов ідного д о к у - ток 11), склад якої затвердж ує керівник ц ієї уста- м ента, а також мати досвід роботи з питань проф - нови. патології та стаж роб оти за цим ф ахом не менш е

2. Голова ком іс ії повинен пройти п ідготовку з пи- 5 років.тань проф патології в клініках науково-дослідних ін- 3. Рішення про зв 'язок захворювання з ум овам и

О Х О Р О Н А П РАЦ І 9/98 49

ОФІЦІЙНИЙ РОЗДІЛ

праці приймається на підставі клінічних, ф ун кц іо ­нальних досл ід ж ень (ам б ул аторних або стац іо ­нарних) з урахуванням в ід ом остей , зазначених у таких докум ентах:

3 .1 . копія труд ово ї книж ки для визначення стаж у роботи в умовах д ії виробничих ф акторів;

3 .2 . виписка з а м б у л а то р н о ї картки (ф о р м а 0 2 5 /у ) або істор ії хвороби, які в ідображ аю ть по­чаток та динам іку розвитку захворювання;

3 .3 . медичний висновок обласного спеціаліста з проф патології;

3 .4 . с а н іт а р н о -г іг іє н іч н а х а р а к те р и с ти к а ум о в праці, яка складається фахівцями санепідстанції,

на т е р и т о р ії я к о ї р о з та ш о в а н о п ід п р и є м с т в о .4. Висновок ком іс ії л ікувально-проф ілактичного

закладу про наявність (а б о в ідсутн ість) захво­рювання проф есійного характеру хв ором у не вида­ється, а надсилається о б л а сн о м у спец іал істу з проф патології за м ісцем роб оти або проживання хво р о го .

Х вором у видається довідка про перебування на стац іонарном у (або ам булаторном у) обстеж енні в л ікувально-проф ілактичному закладі.

5. У висновку, кр ім діагнозу захворювання (о тр у ­єння), повинно бути чітко вказано встановлений (або ні) його проф есійний характер.

Додаток 13до П олож ення про розслідування та облік нещасних випадків, проф есійних захворювань і аварій на підприємствах, в установах і ор га ­нізаціях

Форма П-3

ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПРОФЕСІЙНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ (ОТРУЄННЯ)

Прізвищ е, ім 'я , по батькові______________________________________________________

С т а т ь _______________________________________________ Вік________________________________(повних років)

Найменування п ідприєм ства_______________________________________________________________

(вказуються його реквізити)

М іністерство, орган, до сф ери управління якого належить підприємство_

Діагноз основний__________________________________________________________________________________________

супутній __________________________________________________________________________________________

Виробничий ф актор, шкідлива речовина, найменування труд ового процесу, щ о викликав захворювання

Дата встановлення остаточного д іа гн о з у __________________________________________________________________

Найменування закладу, щ о встановив д іа гн о з _____________________________________________________________

Реєстраційний ном ер пов ід ом лення____________________ від "____"___________________1 9 9 ____ р.

Головний лікар

(прізвищ е, ім 'я , по батькові) (підпис)

М .П .

Дата відправлення повідомлення___________________________________________________________________________

Посада, прізвище та підпис особи, яка надіслала пов ідом лення___________________________________________

Дата одерж ання пов ідом лення_________________________________

Посада, прізвище та підпис особи, яка одерж ала повідомлення

50 О Х О Р О Н А П РАЦ І 9/98

ОФІЦІЙНИЙ РОЗДІЛ

Додаток 14до П олож ення про розслідування та облік нещасних випадків, проф есійних захворювань і аварій на підприємствах, в установах і орга ­нізаціях

Форма П-4

АКТрозслідування професійного захворювання (отруєння)

1. Дата складання

(день, місяць, рік)2. М ісце складання

(район, м істо , село)3. Найменування підприємства

4. Найменування цеху, дільниці, відділу

5. М ін істерство, орган, до сф ери управління якого належить підприємство

6. Комісія у складі: - голова ком ісії,(прізвищ е, ім 'я , по батькові) (посада, м ісце роботи)

членів ком ісії: _______________________________________ ________________________________(прізвищ е, ім 'я , по батькові) (посада, м ісце роботи)

(прізвищ е, ім 'я , по батькові) (посада, м ісце роботи)

провела розслідування випадку хронічного проф есійного захворювання (отруєння)

(д іагноз)

7. Дата надходження повідомлення до санепідстанції

8. Найменування м едичного закладу, який установив діагноз

9. Захворювання (отруєння) виявлено під час м едичного огляду, при зверненні

(найменування м едичного закладу)

10. В ідомості про хворого :

П різвищ е, ім 'я , по батькові____________________________________________________________________________

С та ть __________________________________________________ Вік ____________________________________________(повних років)

П роф есія, посада______________________________________________________________________________________(за класиф ікатором )

С таж роботи__________________________________________ , _______________________________________________(загальний) (за ц ією проф есією )

І(у цьом у цеху) (в ум овах впливу шкідливих ф акторів)

11. Висновок про наявність шкідливих ум ов праці_______________________________________________________

12. Діагноз:(основний)

(супутній)

О Х О Р О Н А П РАЦ І 9/98 51

13. На м ом ент розслідування хворий______________________________________________ __________________________(прізвищ е, ініціали)

__________________________________________________________________________ працездатний за своєю проф есією ,переведений на іншу р о б о ту , перебуває на ам булаторном у лікуванні, госпіталізований, переведений на інвалідність, пом ер (потрібне залишити)

14. П роф есійне захворювання (отруєння) виникло за таких обставин*

15. Причина проф есійного захворювання (отруєння)**

16. З м етою ліквідації і запобігання проф есійним захворюванням (отруєнням ) пропонується

(вказати прізвищ е, ім 'я , по батькові,

посаду особи, якій адресована пропозиція, конкретне

ф орм улю вання організаційних, технічних і санітарно-гігієнічних

заходів, терм ін їх виконання)

17. П різвищ е, ім 'я , по батькові, посада осіб , які не виконали норм і правил охорони праці, гігієнічні регла­менти і нормативи:

(вказати, щ о не виконувалось і які вимоги нормативних актів

поруш ені)

Голова ком іс ії ______________________________________ ______________________________________________________(підпис) (прізвищ е, ініціали)

Члени ком ісії: ______________________________________ ______________________________________________________(підпис) (прізвищ е, ініціали)

* Робиться детальний опис конкретних фактів невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; поруш ень реж им у експлуатації технологічного устаткування, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни праці; відсутності (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалості технології, механізмів, робочого інструменту; неефективності роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутності заходів і засобів рятувального характеру тощ о.

** Зазначаються виробничі ф актори, що призвели до захворювання: запиленість повітря робочо ї зони (концентрація пилу), в том у числі вміст вільного 5і0 2 —

се р ед н ій _____________________________, максимальний_____________________;загазованість повітря робочо ї зони шкідливими речовинами (концентрація речовин та їх гранично допустима кон­

центрація);підвищені та знижені температури, температура поверхні устаткування, матеріалів, повітря робочо ї зони; рівні ш уму;рівні загальної та локальної вібрації; рівні інфразвукових коливань, ультразвуку; рівні електромагнітних випромінювань; рівні барометричного тиску; рівні вологості та рухомості повітря; рівні іонізуючих випромінювань;контакт із джерелами інфекційних захворювань, конкретні найменування; рівні фізичних перевантажень (параметри, ступінь, важкість роботи); інші виробничі фактори за гігієнічною класифікацією праці.

52 О Х О Р О Н А П РАЦ І 9/9 8

ОФІЦІЙНИЙ РОЗДІЛ

Додаток 15до П олож ення про розслідування та облік нещасних випадків, проф есійних захворювань і аварій на підприємствах, в установах і ор га ­нізаціях

Форма П-5

КАРТА ОБЛІКУпрофесійного захворювання (отруєння)

Дата заповнення С И Реєстраційний ном ер І І І І ГЗміст інф орм ації .№

рядків Код

А втоном на Республіка Крим або область_ Район, м істо , селоМ ін істерство, інший центральний орган виконавчої влади_ Галузь_П ідприємство_______________________________________________Ц ех, дільниця_______________________________________________Дата одерж ання повідомлення про проф захворювання Кількість одночасно потерпілих з урахуванням даної особи_ П різвищ е, ім 'я , по батькові потерп ілого___________________

Стать: чоловіча - 1, ж іноча - 2Вік (кількість повних років)_______ПрофесіяСтаж роботи за даною проф есієюСтаж роботи в контакті з шкідливим виробничимф актором , щ о спричинив проф захворювання_____________________Ш кідливі виробничі ф актори, що спричинилипроф захворювання (отруєння) згідно з гігієнічною класифікацією_

Основний_

Супутній_(конкретні найменування згідно з класиф ікатором 6)

(конкретні найменування згідно з класиф ікатором 6) П араметри ф акторів__________________________________________________

Основний Супутній_Обставини виникнення проф захворювання 1.2.Вид проф захворю вання:

Ф орм а проф захворю вання:

Д іагнози:

захворювання - 1, отруєння - 2 гостре - 1, хронічне - 2

1. Основний_____ ________________________2. С упутні - виробничо зумовлені

Стадії захворюваннястадії (1, 2, 3) основного стадії (1, 2, 3) супутнього

П роф захворю вання (отруєння) виявлено:при медогляді - 1, при зверненні - 2

Д іагноз встановлено:ЛПЗ - 1, профвідділенням - 2, НДІ - З

Тяжкість захворювання:без втрати працездатності - 1, з втратою працездатності - 2, см ерть - З

П енсіонер: не працю є - 1, працю є — 2 Заходи, вжиті санепідстанцією____________________________

12345678

910111213

14

15

16

1718

1920

21

222324

2526

27

28

293031

П І

Т2

ш

Ш . 1.І

□

0□

□

§ьП різвищ е, ім 'я , по батькові санітарного лікаря

(повністю )Підпис___________________________

О Х О Р О Н А ПРАЦ І 9/98 53

ОФІЦІЙНИЙ РОЗДІЛ

Додаток 16до П олож ення про розслідування та облік нещасних випадків, проф есійних захворювань і аварій на підприємствах, в установах і орга ­нізаціях

Ф орма П-6

ЖУРНАЛобліку професійних захворювань (отруєнь)

Розпочатий "____"_______________ 199____р . Закінчений "____"________________ 199____ р.

№

Прізвище, ім 'я , по батькові хворого

СтатьВік

(повнихроків)

Найме­нування

підприєм­ства

Найменування міністерства,

органу, до сфери управління якого

належить підприємство

Найме­нування

цеху,дільниці

Стаж роботи

загальнийу контакті з шкідливими

виробничими факторами

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Наймену­вання

проф есії

Найменування шкідливих факторів (згідно

з гігієнічною класи­ф ікацією), які сприяли

виникненню професійного захворювання (отруєння)

Вид профза­хворювання (отруєння): гостре або

хронічне

Діагнози Захворення встановлено

основний супутні при медоглядіЛПЗ згідно з додатком 11

10 11 12 13 14 15 16

Назва лікувальної установи, що

встановила остаточний діагноз

Наслідки профзахворювання

тимчасова втрата працездатності

тимчасове переведення на

іншу роботу

працездатний за своєю

проф есією

стійка втрата працездатності

інвалідність(група)

смерть

17 18 19 20 21 22 23

Додаток 17

до П олож ення про розслідування та облік нещасних випадків, проф есійних захворювань і аварій на підприємствах, в установах і ор га ­нізаціях

Ф орма А-1

ВІДОМОСТІщодо втрат, викликаних аварією, що сталася "________ "________________________________199 _ р.

о _________ г о д ____________ хв на ________________________________________________________________(найменування підприємства, м іністерства,

органу, до сф ери управління якого належить підприємство)

54 О Х О Р О Н А П РАЦ І 9/9 8