saem · osteogenesis imperfecta ¿qué estudios solicitaría? a. dmo de cl y cf. b. biopsia ósea....
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SAEM
Ateneos Clínicos
2012
Departamento de Osteopatías
y Metabolismo Mineral
Dra. Evelin Mingote
• Sexo: femenino.
• Edad: 53 años.
Motivo de consulta:
• Evaluación del metabolismo fosfocálcico.
Antecedentes personales:
• Fractura tibial bilateral traumática a los 7 años.
• Aplastamiento vertebral D7, L1 a los 40 años
por accidente automovilístico.
• Fractura de muñeca izquierda a los 52 años.
• Litiasis renal
Hábitos:
• Tabaquismo: 10-15 cigarrillos/día.
• Alcohol: un vaso de vino por día.
• Dieta: lácteos poca cantidad, café +++.
• Actividad física: no realiza.
Antecedentes ginecológicos:
Menarca: 13 años.
• G3P3 ( menos de 4 Kg)
• FUM: 52 años.
Antecedentes familiares:
• Madre: HTA, DLP, osteoporosis, fracturas.
• Abuela: fracturas.
• Hija: diabética.
Examen físico:
• BMI 20, normotensa.
• Escleróticas azuladas.
• Cifoescoliosis.
Asociado a:
• Antecedente de múltiples fracturas.
• Antecedentes heredofamiliares.
Examen físico:
• BMI 20, normotensa.
• Escleróticas azuladas.
• Cifoescoliosis.
Asociado a:
• Antecedente de múltiples fracturas.
• Antecedentes heredofamiliares.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO OSTEOGENESIS IMPERFECTA
¿Qué estudios solicitaría?
A. DMO de CL y CF.
B. Biopsia ósea.
C. DMO CF y radio.
D. DMO corporal total + Laboratorio.
E. RX Columna DL + Laboratorio.
¿Qué estudios solicitaría?
A. DMO de CL y CF.
B. Biopsia ósea.
C. DMO CF y radio.
D. DMO corporal total + Laboratorio.
E. RX Columna DL + Laboratorio.
DMO (01/1997) Lunar
RD 33% 0.580 g/cm 81% -1.88
RD UD 0.267 g/cm 71% -3.01
RI 33% 0.543 g/cm 76% -2.38
RI UD 0.255 g/cm 68% -3.33
CFI 0.620 g/cm 63% -3.00
DMO (01/1997) Lunar
Rx columna DL:
• Cifoescoliosis, osteopenia, colapso de D7 y L1.
• Imágen cálcica en riñón derecho.
RD 33% 0.580 g/cm 81% -1.88
RD UD 0.267 g/cm 71% -3.01
RI 33% 0.543 g/cm 76% -2.38
RI UD 0.255 g/cm 68% -3.33
CFI 0.620 g/cm 63% -3.00
• Ecografía renal, urograma excretor:
Litiasis ureteral de 14 mm
con dilatación ureteropielocaliocial derecha.
• Laboratorio:
Calcemia 8.8, PTH 47,
Ac. Oxálico urinario 23, Ac. Cítrico 400,
urea 40, crea 1.13
FAL 37,TSH 4.8,
Ca u 24 hs 250, Crea u 24 hs 830,
Ca u/ crea u: 0.30
• Se indica HCT 12.5 + amiloride.
• Ecografía renal, urograma excretor:
Litiasis ureteral de 14 mm
con dilatación ureteropielocaliocial derecha.
• Laboratorio:
Calcemia 8.8, PTH 47,
Ac. Oxálico urinario 23, Ac. Cítrico 400,
urea 40, crea 1.13
FAL 37,TSH 4.8,
Ca u 24 hs 250, Crea u 24 hs 830,
Ca u/ crea u: 0.30
• Se indica HCT 12.5 + amiloride.
03/1997
• Cau 170, creau 765 en 24 hs , Cau/creau: 0.22
• Se realiza litotricia, cálculo de oxalato de calcio.
Se indica:
• Alendronato 70 mg/ semana.
• Continua con HCT 12.5 + amiloride.
03/1997
• Cau 170, creau 765 en 24 hs , Cau/creau: 0.22
• Se realiza litotricia: cálculo de oxalato de calcio.
Se indica:
• Alendronato 70 mg/ semana.
• Continua con HCT 12.5 + amiloride.
DMO Hologic
10/1998 Luego de 18 meses con Alendronato 70
RD 1/3 0.580 -1.88 0.628 -0.97
RD UD 0.267 -3.01 0.348 -1.25
RI 1/3 0.543 -2.38 0.595 -1.54
RI UD 0.255 -3.33 0.335 -1.50
CFI 0.620 -3 0.493 -4.02
07/1999
• Abandona el hábito tabáquico.
• Se indica Raloxifeno 60 mg + indapamida.
12/1999
Cau/ creau: 0.17
07/1999
• Abandona el hábito tabáquico.
• Se indica Raloxifeno 60 mg + indapamida.
12/1999
Cau/ creau: 0.17
• DMO Hologic (Raloxifeno 1999-2002).
CFI (10/1998) 0.493 -4.02
CFI (12/1999) 0.521 -3.74
CFI (11/2000) 0.515 -3.80
CFI (01/2002) 0.496 -4.00
• Continua con indapamida
• Alendronato 70 mg/sem.
10/2003 Fractura de húmero proximal derecho
DPIR 9.1 (bajo alendronato 70).
• Continua con indapamida
• Alendronato 70 mg/sem.
10/2003 Fractura de húmero proximal derecho
DPIR 9.1 (bajo alendronato 70).
• Se inician goteos de Pamidronato 30-60 mg/cada 3 meses.
• DMO 08/2004 (Pamidronato)
CFI 0.543 T -3.5 (-4 en 2002)
• ¿Para confirmar el diagnóstico usted
solicitaría?
A. Biopsia de piel.
B. TC de pelvis.
C. Biología molecular.
D. RMN de columna y pelvis.
E. Biopsia ósea.
• ¿Para confirmar el diagnóstico usted
solicitaría?
A. Biopsia de piel.
B. TC de pelvis.
C. Biología molecular.
D. RMN de columna y pelvis.
E. Biopsia ósea.
Biopsia ósea bajo TC (2005):
Osteogénesis imperfecta tipo I.
No atipías.
03/2006
• Fractura de pelvis por caída desde su propia altura.
10/2007
• Fractura de muñeca y pulgar por caída.
• Continua tratamiento con Pamidronato (10/2003-10/2008)
03/2008
Cau/Creau 0.19,
25OHVITD 22,
DPIR 9.
• Continúa con:
• Indapamida, Raquiferol 14 gotas/sem.
¿ Que conducta tomaría?
A. Suspender el Pamidronato y administrar Vitamina D.
B. Cambiar a otro antirresortivo como Acido
Zoledrónico.
C. Iniciar tratamiento anabólico con Teriparatide.
D. Iniciar tratamiento anabólico con Ranelato de
Estroncio.
La paciente solicita nuevo tratamiento vía oral.
La paciente solicita nuevo tratamiento vía oral.
10/2008 inicia Ranelato de estroncio 2 gr/día.
DMO 06/2009
Calcemia 9.4, Fosfatemia 4.2, DPIR 6.6
25OHVITD 33.
CFI (08/2004) 0.543 -3.5
CFI (06/2009) 0.637 -2.9
DMO 2010 2011
L1-L4 -2.4 -1.4
CFI -2.9 -2.7
• Ca 8.5, 25OHVITD 44,
• Cau 250, Dpir 4.8.
DMO 2010 2011
L1-L4 -2.4 -1.4
CFI -2.9 -2.7
• Ca 8.5, 25OHVITD 44,
• Cau 250, Dpir 4.8.
• Continúa con Ranelato de Estroncio 2 gramos/día.
• Sin nuevas fracturas desde el 2007!!!!
Osteogénesis imperfecta
• Desorden genético del tejido conectivo,
caracterizado por:
• Fragilidad ósea.
• Susceptibilidad a las fracturas por traumas leves.
• Deformaciones esqueléticas progresivas.
Presentación clínica:
• Desde casos letales en el período neonatal
hasta osteoporosis temprana.
• Pueden presentar combinaciones variables de:
- Deficiencia en el crecimiento
- Dentinogénesis imperfecta
- Hipoacusia
- Macrocefalia
- Escleróticas azules
- Escoliosis
- Torax en tonel
- Laxitud ligamentaria
- Prolapso mitral
• 85-90% de los pacientes con OI tienen
anormalidades del colágeno tipo I,
componente estructural de la matriz extracelular de
huesos, piel, tendones, ligamentos, dientes y escleróticas.
• OI leve tipo I es autosómica dominante,
causada por un defecto cuantitativo en el colageno tipo I, estructuralmente normal, debido a un alelo nulo COL1A1.
• OI tipos II, III, IV se sintetiza una mezcla de
colágeno normal y colágeno con defectos estructurales
por defectos en cualquiera de las dos cadenas
que forman el colágeno tipo I, COL1A1 o COL1A2.
Etiología y patogenia
• Los tipos clásicos de OI en los hijos de padres no afectados
es causada por un mosaicismo parental.
• La formas de OI autosómicas recesivas
son causadas por defectos en las proteínas
que interactúan con el procolágeno tipo 1
en la modificación post-translacional y/o plegado
(defectos en la 3-hidroxilación y chaperonas).
• Alrededor del 5% de los casos de OI tienen etiología desconocida.
Etiología y patogenia
Clasificación de osteogénesis imperfecta.
(Sillence modificada por Byers)
Tipo Manifestaciones clínicas Herencia
I
Leve
Estatura normal, poca o nula deformidad,
escleróticas azules, pérdida de la audición,
Tipo A y B según la presencia o ausencia de DI.
AD, Alelos no
funcionantes del
gen procolageno
1alfa COL1A1.
II
Letal
perinatal
Mortal en el período perinatal, Fracturas intrautero,
mineralización mínima de la calota, costillas deformadas,
hueso femoral comprimido, gran deformidad de huesos
largos. Muerte por insuficiencia respiratoria.
AD,mutac de novo
mosaicismo
AR.(infrec)
Sustitución glicina
de COL1A1 o 2
III
Deformante
progresiva
Huesos progresivamente deformados,
numerosas fracturas, escoliosis progresiva,
alteración del halo esclerótico,
DI y pérdida de la audición frecuentes,
estatura muy corta (prepuberal).
AD, mutac de
novo, mosaicismo
AR (infrec)
sustitución de
glicina de COL1A1
o COL1A2
IV
Moderada
Diagnóstico al nacimiento, deformidad ósea de leve a
moderada, estatura corta (puberal), numerosas fracturas,
compresiones vertebrales, escoliosis, esclerótica normal,
DI frecuente, pérdida auditiva en algunas familias.
AD, mutac de
novo frec
sustitución de
glicina de COL1A1
o COL1A2.
SERPINF1
OI tipo I
• Forma mas leve y frecuente de OI.
• Las fracturas aparecen después del nacimiento
generalmente al iniciar la deambulación y
aunque cesan durante la adolescencia pueden recurrir con la inactividad
y la menopausia.
• Los pacientes generalmente tienen estatura normal y
escasas deformaciones óseas.
• Suelen tener escleróticas azules y hematomas fáciles.
• Pueden tener pérdida de la audición en la mitad de los casos.
• Hiperlaxitud ligamentaria.
• Se ha dividido en subtipos A y B,
basándose en la ausencia o presencia
de dentinogénesis imperfecta.
• Se produce una deleción en un alelo
del gen del procolágeno 1alfa COL1A1,
causando una reducción en la cantidad de colágeno tipo I
con estructura molecular normal.
OI tipo I
Diagnóstico
Clínica:
• Historia de fracturas
• Deformaciones óseas
• Cifoescoliosis
• Retraso del crecimiento
• Escleróticas azules
• Hipoacusia
• Dentinogénesis imperfecta
• Antecedentes familiares
Hallazgos radiológicos:
• Fracturas
• Osteopenia generalizada
• Arqueamiento de los huesos largos
• Adelgazamiento de la cortical
de huesos largos
• Ensanchamiento de las metáfisis
• Rarefacción ósea progresiva
• Callos múltiples de distinta antigüedad
• Compresiones vertebrales (inicialmente a nivel D12-L1)
Diagnóstico
Clínica:
• Historia de fracturas
• Deformaciones óseas
• Cifoescoliosis
• Retraso del crecimiento
• Escleróticas azules
• Hipoacusia
• Dentinogénesis imperfecta
• Antecedentes familiares
Hallazgos radiológicos:
• Fracturas
• Osteopenia generalizada
• Arqueamiento de los huesos largos
• Adelgazamiento de la cortical
de huesos largos
• Ensanchamiento de las metáfisis
• Rarefacción ósea progresiva
• Callos múltiples de distinta antigüedad
• Compresiones vertebrales
Densitometría ósea:
• DXA da información de la cantidad de hueso.
• Facilita el diagnóstico en los casos más leves y
el seguimiento longitudinal de las formas moderadas a graves.
• Existe una correlación general de Z-score y gravedad de la OI:
I : -1 a -2, IV: -2 a -4, III: -3 a -6, VIII: -6 a -7
Marcadores bioquímicos del metabolismo óseo:
• Remodelado óseo: aumentado.
• Aumento de FAO.
• FAL: elevada después de una fractura.
• Deoxipyridinolina urinaria elevada.
• OI tipo I: Disminución P1NP (procollagen 1 C terminal propeptide) y
aumento FAO y osteocalcina.
FAO y Dpyr han demostrado ser los marcadores mas útiles en el seguimiento
• del tratamiento con bifosfonatos.
Densitometría ósea:
• DXA da información de la cantidad de hueso.
• Facilita el diagnóstico en los casos más leves y
el seguimiento longitudinal de las formas moderadas a graves.
• Existe una correlación general de Z-score y gravedad de la OI:
I : -1 a -2, IV: -2 a -4, III: -3 a -6, VIII: -6 a -7
Marcadores bioquímicos del metabolismo óseo:
• Remodelado óseo: aumentado.
• Aumento de FAO.
• FAL: elevada después de una fractura.
• Deoxipyridinolina urinaria elevada.
• OI tipo I: Disminución P1NP (procollagen 1 C terminal propeptide) y
aumento FAO y osteocalcina.
FAO y Dpyr han demostrado ser los marcadores mas útiles en el seguimiento
del tratamiento con bifosfonatos.
Biopsia de piel
con cultivo de fibroblastos y electroforesis del colágeno:
• Confirma el diagnóstico.
Biopsia ósea:
• Disminución del grosor cortical y
del volumen del hueso trabecular.
• Recambio óseo aumentado y disminución de la formación ósea.
• Permite clasificar los distintos grupos de OI.
Biología molecular:
• Permite detectar la mutación específica.
Tratamiento
• No hay una cura para la osteogénesis imperfecta.
• El objetivo principal es reducir el número y frecuencia de las fracturas.
• Bifosfonatos:
- Mejora la calidad de vida
- Disminuye el dolor
- Disminuye la incidencia de fracturas
- Mejora la movilidad corporal
• Fisioterapia.
• Rehabilitación.
• Cirugías ortopédicas.
Effects of oral alendronate on BMD in adult patients with OI. A 3-year randomized placebo controlled trial.
Chevrel G, Schott AM, Fontanges E, Charrin JE, Lina-Granade G, Duboeuf F, et al.
Journal of Bone and Mineral Research 2006;21(2): 300–6
• Métodos: unicéntrico, doble ciego, ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo.
• Participantes: 64 adultos (39 hombres), mayores de 20 años. Todos los tipos de OI.
• Intervenciones: Alendronato 10 mg día oral versus placebo durante 36 meses.
• Objetivos: DMO de columna, cadera, Rx de columna, fracturas, marcadores de recambio óseo.
• Resultados:
• Disminución de marcadores de resorción al año. FAL no se modificó.
• DMO:
• CL aumentó 10% (p <0,001) en el grupo alendronato y 0,7% en el grupo placebo.
• Cadera aumentó 3,3% en el grupo alendronato (p 0,001) y disminuyó en el grupo placebo un 0,3 %.
• El tamaño de la muestra no fue suficiente para determinar el efecto del alendronato sobre la tasa de fracturas.
• Métodos: Estudio observacional no randomizado.
• Participantes: 90 adultos OI, Tipo 1: 63 OI 1; Tipo III/IV: 15 OI III + 12 OI IV.
• Intervención: 52 meses de tratamiento.
– Grupo 1: Pamidronato EV (n 28);
– Grupo 2: Bifosfonato oral: alendronato (n 10) + risedronato (n 17);
– Grupo no tratado: (n 35).
• Resultados:
Podría reflejar la historia natural de las fracturas en la OI (frecuentes en la prepubertad, disminuyen luego de la pubertad y aumentan a partir de los 50-60 años) que no disminuyen con el agregado de los bifosfonatos.
El > turn over TIPO III/IV podría facilitar el efecto del Pamidronato en BMD y Fracturas.
• Métodos: Estudio observacional no randomizado.
• Participantes: 90 adultos OI, Tipo 1: 63 OI 1; Tipo III/IV: 15 OI III + 12 OI IV.
• Intervención: 52 meses de tratamiento.
– Grupo 1: Pamidronato EV (n 28);
– Grupo 2: Bifosfonato oral: alendronato (n 10) + risedronato (n 17);
– Grupo no tratado: (n 35).
• Resultados:
• Podría reflejar la historia natural de las fracturas en la OI (frecuentes en la prepubertad, disminuyen luego de la pubertad y aumentan a partir de los 50-60 años) que no disminuyen con el agregado de los bifosfonatos.
• El > turn over TIPO III/IV podría facilitar el efecto del Pamidronato en BMD y Fracturas.
TIPO I TIPO III/IV TIPO I TIPO III/IV
BMD L1-L4 p 0.03 p < 0.001 p 0.047 No significativo
BMD CT No significativo p 0.046 p 0.003 No significativo
Fracturas No significativo p 0.05 No significativo No significativo
PAMIDRONATO BIFOSFONATOS ORALES
Efectos del tratamiento con ácido zoledrónico en adutos con OI. Isabel Pavón, et al. Endocrinol Nutr. 2010;57(6):245-250
• Métodos: Estudio prospectivo, no aleatorizado. Adultos con OI, osteoporosis u osteopenia e intolerancia o contraindicación a los bifosfonatos orales.
• Participantes: 10 pacientes (2 H, 8 M), 17 a 61 años. (1 OI I, 6 OI III y 3 OI IV).
• Intervención: Acido zoledrónico 4 mg cada 6 meses en un período de 36 meses.
• Resultados:
• Dpyr disminuyó significativamente a los 24 meses. Sin cambios en FAO y NTX. • Ningún paciente presentó nuevas fracturas durante el seguimiento.
Efectos del tratamiento con ácido zoledrónico en adutos con OI. Isabel Pavón, et al. Endocrinol Nutr. 2010;57(6):245-250
• Métodos: Estudio prospectivo, no aleatorizado. Adultos con OI, osteoporosis u osteopenia e intolerancia o contraindicación a los bifosfonatos orales.
• Participantes: 10 pacientes (2 H, 8 M), 17 a 61 años. (1 OI I, 6 OI III y 3 OI IV).
• Intervención: Acido zoledrónico 4 mg cada 6 meses en un período de 36 meses.
• Resultados:
• Dpyr disminuyó significativamente a los 24 meses. Sin cambios en FAO y NTX. • Ningún paciente presentó nuevas fracturas durante el seguimiento.
Efectos del tratamiento con ácido zoledrónico en adutos con OI. Isabel Pavón, et al. Endocrinol Nutr. 2010;57(6):245-250
• Métodos: Estudio prospectivo, no aleatorizado. Adultos con OI, osteoporosis u osteopenia e intolerancia o contraindicación a los bifosfonatos orales.
• Participantes: 10 pacientes (2 H, 8 M), 17 a 61 años. (1 OI I, 6 OI III y 3 OI IV).
• Intervención: Acido zoledrónico 4 mg cada 6 meses en un período de 36 meses.
• Resultados:
• Dpyr disminuyó significativamente a los 24 meses. Sin cambios en FAO y NTX. • Ningún paciente presentó nuevas fracturas durante el seguimiento.
Teriparatide
• Métodos: Estudio randomizado, doble ciego, placebo-controlado.
• Lugar: Oregon Health & Science University (Portland); Kennedy Krieger Institute (Johns Hopkins University, Baltimore); and Baylor College of Medicine (Houston).
• Participantes: Adultos de 18 a 85 años, ambos sexos.
• Criterios de inclusión:
• Diagnostico de OI y
• > 2 fracturas previas de adulto y/o
• DMO en CL, CF o CT con T score < -2.0.
• Intervención: Teriparatide 20 mcg SC durante 18 meses.
• Objetivos: DMO en cadera y columna, fracturas, marcadores en sangre y orina.
Resultados:
• Inicio junio 2005, actualmente en fase de análisis…
Teriparatide
• Métodos: Estudio randomizado, doble ciego, placebo-controlado.
• Lugar: Oregon Health & Science University (Portland); Kennedy Krieger Institute (Johns Hopkins University, Baltimore); and Baylor College of Medicine (Houston).
• Participantes: Adultos de 18 a 85 años, ambos sexos.
• Criterios de inclusión:
• Diagnostico de OI y
• > 2 fracturas previas de adulto y/o
• DMO en CL, CF o CT con T score < -2.0.
• Intervención: Teriparatide 20 mcg SC durante 18 meses.
• Objetivos: DMO en cadera y columna, fracturas, marcadores en sangre y orina.
Resultados:
• Inicio junio 2005, actualmente en fase de análisis…
• Osteogenésis imperfecta (OI) tipo VI es una forma AR causada por la mutación en SERPINF1. Su perdida de función lleva a la activación de osteoclastos vía RANK/RANKL.
• Los pacientes con OI tipo VI muestran pobre respuesta al tratamiento con bifosfonatos.
• Participantes: 4 niños con marcadores de resorción continuamente elevados durante el tratamiento con bifosfonatos.
• Intervención: Denosumab (1 mg/kg) s.c. cada 3 meses.
Resultados:
• Fue bien tolerado. No hubo efectos adversos severos.
• Los marcadores de resorción disminuyeron al rango normal luego de cada inyección.
• Deoxipyridinolina/creatinina fue monitoreado durante 7 ciclos de tratamiento mostrando que la resorción alcanza los niveles pre-tratamiento luego de 6-8 semanas.
• Osteogenésis imperfecta (OI) tipo VI es una forma AR causada por la mutación en SERPINF1. Su perdida de función lleva a la activación de osteoclastos vía RANK/RANKL.
• Los pacientes con OI tipo VI muestran pobre respuesta al tratamiento con bifosfonatos.
• Participantes: 4 niños con marcadores de resorción continuamente elevados durante el tratamiento con bifosfonatos.
• Intervención: Denosumab (1 mg/kg) s.c. cada 3 meses.
Resultados:
• Fue bien tolerado. No hubo efectos adversos severos.
• Los marcadores de resorción disminuyeron al rango normal luego de cada inyección.
• Deoxipyridinolina/creatinina fue monitoreado durante 7 ciclos de tratamiento mostrando que la resorción alcanza los niveles pre-tratamiento luego de 6-8 semanas (reversible).
• La mayoría de las mutaciones del colágeno ocurren de novo, o sea mutaciones que ocurren en un espermatozoide o en un ovulo como un evento al azar y la pareja no presenta riesgo de tener un segundo hijo con OI.
• Una pequeña proporción (< 10%) se encuentran en riesgo de tener un segundo hijo con OI porque uno de ellos es un portador mosaico.
• Los portadores no tienen síntomas o pueden tener síntomas leves (escleróticas azules, corta estatura, DI).
• Los padres deben ser evaluados para detectar mosaisismo que puede ser realizado en ADN de una muestra de sangre.
• Si uno de los padres es identificado como un portador mosaico se los debe informar sobre el riesgo de recurrencia.
Parental Status:
• La mayoría de las mutaciones del colágeno ocurren de novo, o sea mutaciones que ocurren en un espermatozoide o en un ovulo como un evento al azar y la pareja no presenta riesgo de tener un segundo hijo con OI.
• Una pequeña proporción (< 10%) se encuentran en riesgo de tener un segundo hijo con OI porque uno de ellos es un portador mosaico.
• Los portadores no tienen síntomas o pueden tener síntomas leves (escleróticas azules, corta estatura, DI).
• Los padres deben ser evaluados para detectar mosaisismo que puede ser realizado en ADN de una muestra de sangre.
• Si uno de los padres es identificado como un portador mosaico, se debe informar a la pareja sobre el riesgo de recurrencia.
Parental Status:
• Dosis óptima?
• Intervalo entre dosis?
• Duración del tratamiento?
• Seguridad a largo plazo?
Interrogantes?
Gracias!!!!