Patient management conference: gแนวทางการดแลผปวยไตวายเรอรงแนวทางการดแลผปวยไตวายเรอรง

พ.ญ. เนตรวมล นนทวฒน 22 กมภาพนธ 2557

ScopeScope

ไ • การดแลผปวยไตวายเรอรง• การดแลผปวยไตวายเรอรงทหองลางไต ตกเจาฟามหาจกรชน 7 • การดแลผปวยไตวายเรอรงกบกองทนหลกประกนสขภาพ

โ แหงชาต และโรงพยาบาลศรราช

• เดกชาย อาย 5 ป 8 เดอน• รบ refer จากโรงพยาบาลจงหวด ดวยเรอง ซด โรคไตวายเรอรง

และชกจากภาวะแคลเซยมในเลอดตา

Present illnessPresent illness โ ใ • 2 ปกอน ตรวจทโรงพยาบาลใกลบาน พบวาซด Hct 31%, Hb

typing ปกต ไดยาและนด F/U• 1 เดอนกอน มอาการเหนอยงาย Hct 26% ได admit เพอใหเลอด

ระหวางทอยในโรงพยาบาล มอาการชกเกรงแขนขา ตรวจพบระหวางทอยในโรงพยาบาล มอาการชกเกรงแขนขา ตรวจพบความดนโลหตปกต, BUN/Cr: 24.2/3.65, urine protein 2+,

ไ ไป U/S KUB พบวามไตเลกทงสองขาง จงสงตวไปรกษาตอทโรงพยาบาลจงหวด

Present illnessPresent illness • 2 สปดาหกอน มอาการชกเกรงกระตกแขนขาขณะนงซอนทาย

รถจกรยานยนต ตรวจพบ Ca 6.5 mg/dl, PO4 7.7 mg/dlHypocalcemic seizure

• หลงจากรกษาดวย calcium แลว ผปวยไมมอาการชกอก จงไดรบ• หลงจากรกษาดวย calcium แลว ผปวยไมมอาการชกอก จงไดรบการสงตวมาตรวจเพมเตมเพอหาสาเหตของโรคไตวายเรอรง

โ• Past illness: เมออาย 2 ป แพทยตรวจพบหนาผากโหนก plan CT brain แตบดาปฏเสธและ loss F/U

• Development: – GM: เดนเมออาย 2 ป 8 เดอน ปจจบนวงไดคลอง กระโดด ขนบนไดGM: เดนเมออาย 2 ป 8 เดอน, ปจจบนวงไดคลอง, กระโดด, ขนบนได

สลบขาFM วาดวงกลม สเหลยมได– FM: วาดวงกลม สเหลยมได

– Language: เรมพดเมออาย 2 ป ปจจบนพดเปนประโยค เลาเรองได 50%– Social: กนขาวเอง แตงตวเอง เลยนแบบงานบาน เลนตอสกบเพอน

• Family history: ปฏเสธโรคไตในครอบครวFamily history: ปฏเสธโรคไตในครอบครว

Physical examinationPhysical examination• V/S: afebrile, PR 106/min, RR 24/min, BP 107/54 mmHg• BW 19.8 kg(P50), Ht 104 cm(<P3)g( ), ( )• GA: frontal bossing, hypertelorism, depressed nasal ridge• Skin: 7 café-au-lait spots, axillary freckles• CVS: normal S1S2, no murmurCVS: normal S1S2, no murmur• RS: normal breath sounds• Abdomen: soft, no hepatosplenomegaly

InvestigationInvestigation• CBC: Hb 10.3 g/dl, Hct 29.1% (MCV 71.3 fl), WBC 10,830

cells/mm3(N 78.6%, L 17.7%), platelet 360,000 cells/mm3• Na 131 mmol/l, K 3.3 mmol/l, 87 mmol/L, HCO3 18 mmol/L, Ca

7 9 mg/dL PO4 8 mg/dL Mg 2 9 mg/dL alb 4 7 g/dL7.9 mg/dL, PO4 8 mg/dL, Mg 2.9 mg/dL, alb 4.7 g/dL• BUN 125.6 mg/dL, Cr 5.3 mg/dL (eGFR= 8 ml/min/1.73m2)• PTH 804 pg/ml, Vit D 24.4 ng/ml• U/A H 5 5 1 008 t i 1+ t t • U/A: pH 5.5, sp.gr. 1.008, protein 1+, sugar trace, acetone neg,

occult blood trace, WBC 0-1/HF, RBC 1-2/HF, UP/Cr 1.0

Problem listProblem list 1. ซด 2 ป

2. ไตเลกทงสองขาง3. มประวตแคลเซยมในเลอดตาและมอาการชก โซเดยมและ

โ ใ โพแทสเซยมในเลอดตา metabolic acidosis4. มโปรตนรวออกมาในปสสาวะ

CKD stage 5,ESRD

5. การทางานของไตลดลงESRD

6. Dysmorphic features7. GDD with aggressive behaviorgg

Further investigationFurther investigation• ESRD

– U/S KUB: isoechoic mass at upper pole of rt kidney cause pressure U/S KUB: isoechoic mass at upper pole of rt kidney cause pressure effect to collecting system, multiple rt renal cystCT abd: 3 renal mass both kidneys mark hydronephrosis and – CT abd: 3 renal mass both kidneys, mark hydronephrosis and hydroureter

– Renal scan: severe impaired bilateral renal function, bilateral hydronephrosis, rt hydroureter, no response to diuretics

– VCUG: bilateral VUR gr.IV, suspected neurogenic bladder– Renal biopsy: normal kidney tissue

Further investigationFurther investigation• Anemia: serum iron 5, TIBC 57.1, transferrin sat 8.8• Dismorphic features: Consult Genetics: มนด F/Up

– Eye: สายตาสนทงสองขาง VA 20/50ป ไ – ENT: tympanic membrane ปกต มนดตรวจการไดยนเพมเตม

• GDD: ประเมนโดย Denver II assessment: – ดานกลามเนอมดใหญ เทยบเทาอาย 2 ป, ดานกลามเนอมดเลก 3 ป,

9 เดอน, ดานสงคมและการชวยเหลอตนเอง 2 ป 9 เดอน, ดานภาษา , ,3 ป 1 เดอน

DiagnosisDiagnosis1. Bilateral VUR gr.IV with reflux nephropathy and ESRD2 Neurofibromatosis type I2. Neurofibromatosis type I3. Global delayed development

แนวทางการดแลผปวย CKDแนวทางการดแลผปวย CKD• รกษาสาเหต

• แกไขสารนา เกลอแร และดลกรดดางในเลอด• ชะลอการเสอมของไต• ปองกนและรกษาภาวะแทรกซอน• ดแลเรองสารอาหารทไดรบ และตดตามการเจรญเตบโตดแลเรองสารอาหารทไดรบ และตดตามการเจรญเตบโต• ตดตามพฒนาการ

แนวทางการดแลผปวย CKDแนวทางการดแลผปวย CKD• Indication for renal replacement therapy (RRT)

– ESRD(GFR<15) -- Malnutrition– Volume overload -- Metabolic acidosis– Hyperkalemia– Hyperkalemia– Complications from uremia: encephalopathy, uremic pericarditis,

bleeding diathesis

แนวทางการดแลผปวย ESRDแนวทางการดแลผปวย ESRD ไ• การรกษาทดแทนไต (Renal replacement therapy,RRT):

– การลางไตผานทางชองทอง (Peritoneal dialysis, PD)– การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (Hemodialysis, HD) – การผาตดปลกถายไต (Kidney transplantation KT)– การผาตดปลกถายไต (Kidney transplantation, KT)

แนวทางการดแลผปวย ESRDแนวทางการดแลผปวย ESRD • แนวทางการตดตามผลการรกษา

– BP < P90– Hb 10-12 g/dl, Hct 30-36%– Ca x P < 55 in <12 yr <65 in >=12 yr– Ca x P < 55 in <12 yr, <65 in >=12 yr– Ca, P: ปกตตามอาย– PTH 200-300 pg/ml

ManagementManagement• ESRD:

– Hemodialysis – Consult Ped Sx for Tenckhoff catheter insertion peritoneal dialysis– Medication: NaHCO3 CaCO3 FeSO4 folic 1α D3 erythropoietin– Medication: NaHCO3, CaCO3, FeSO4, folic, 1 D3, erythropoietin

• VUR gr.IV: consult urologist, retain Foley’s catheter, Bactrim prophylaxis

• NF type I: F/U genetics clinic NF type I: F/U genetics clinic • GDD: counseling, early stimulation, Risperidone

Discharge planningDischarge planning • สอนมารดาและเตรยมการทา PD ทบาน

• ใหดาเนนการขอสทธมาจากโรงพยาบาลตนสงกด

Home medicationHome medication• CaCO3(1g) 1x 3 pc• CaCO3(600) 1x พรอมมอนม

• Lactulose 20 ml oral hs• Atarax 1 tsp tid( )

• Folic acid 1x 1 pcp

• FeSO4 2.5 ml bid(6)• Sodamint(300) 2x 3 pc• VitD(20,000U) 1 tab q วนท 1, 16

• Bactrim 1 tsp hs• Risperidone(1) ½ tab hsVitD(20,000U) 1 tab q วนท 1, 16

• Hemax 2000 u sc q จ, ศspe do e( ) ½ ab s

การดแลผปวยไตวายเรอรงการดแลผปวยไตวายเรอรงหองไตเทยมกมารฯตกเจาฟามหาจกรชน 7

คณวรภาส ฉตรเจรญสมบต ญ

การดแลผปวยไตวายเรอรง

ไตเทยมกมารฯ เจาฟาฯ 7ไตเทยมกมารฯ เจาฟาฯ 7(คลนกกมาร)(คลนกกมาร)

• ขอบขายงาน ขอบขายงาน • Hemodialysis จนทรถงศกร เวลา 7.00-15.00 น.

OPD : case ประจาททา HDทหนวยIPD : case consult จากหอผปวยIPD : case consult จากหอผปวย

• Peritoneal dialysis วนองคาร เวลา 7.00-15.00น. OPD : ผปวยทนดมา F/U

IPD : รบปรกษาผปวยทเรมทาใหม สอนและฝกผปวยเพอกลบไปดแลตนเอง IPD : รบปรกษาผปวยทเรมทาใหม สอนและฝกผปวยเพอกลบไปดแลตนเองตอทบาน • Plasmapheresis

IPD : case consult จากหอผปวย

Hemodialysisลกษณะงาน1. เตรยมระบบผลตนาบรสทธสาหรบใชในการทา Hemodialysis2. เตรยมเครอง Hemodialysis และตวกรองเลอด ใหพรอมใช3 ประเมนสภาพรางกายทวไปของผปวยกอนรบการฟอกเลอด3. ประเมนสภาพรางกายทวไปของผปวยกอนรบการฟอกเลอด

-Weight gain - Neck vein- Edema - Vascular access ; catheter , AVF/ AVG

4. ทา Hemodialysis โดยตอ vascular access และ hemodialysis system5. เฝาระวง Complication ระหวางการทา และจนสนสดการทา HD 6 ประเมนสภาพรางกายผปวยภายหลงทา HD 6. ประเมนสภาพรางกายผปวยภายหลงทา HD

7. ลางและอบฆาเชอเครองไตเทยม และตวกรอง8. ลงบนทกระบบเบกจายการรกษาทดแทนไตในโรคไตเรอรงประเภทฟอกเลอด

แนวทางการปฏบตในการสงผปวยในเพอทา HD * หนงวนกอนสงผปวยมาทา HD

ฏ

1. แจงเจาหนาทพยาบาลไตเทยมลวงหนาอยางนอย 1 วน2. เบกอปกรณและยา พรอมทงดแลใหมคาสงการรกษาเพอทา HD ในครงนนใหเรยบรอย3. ในกรณทผปวยเพงไดรบการแทง Double lumen catheter (DLC) ควรม

chest X-ray เพอหาตาแหนงของปลาย DLC กอนเสมอchest X ray เพอหาตาแหนงของปลาย DLC กอนเสมอ4. ในกรณทแพทยสงใหเลอดขณะทา HD กรณาตดตอธนาคารเลอดลวงหนาวาไดเลอดตามท

ขอหรอไม สาหรบผปวยทมปญหาเรอง bleeding ควรรายงานแพทยเพอวางแผนการขอหรอไม สาหรบผปวยทมปญหาเรอง bleeding ควรรายงานแพทยเพอวางแผนการบรหารยา anticoagulant

5 หลกเลยงการนดทาหตถการและการตรวจอน ๆ ในเวลาเดยวกนกบททา HD5. หลกเลยงการนดทาหตถการและการตรวจอน ๆ ในเวลาเดยวกนกบททา HD6. แจงคาใชจายแกผปวยและญาตตามสทธ รวมทงสวนเกนสทธทตองจาย

แนวทางการปฏบตในการสงผปวยในเพอทา HD (ตอ)

* วนทสงผปวยมาทา HD 1. แจงเจาหนาทพยาบาลไตเทยม กอนสงผปวยมา พรอมรายงานอาการ/สงทตองเฝาระวง (ถามการยกเลกการทาHD กรณาแจงเจาหนาทพยาบาลไตเทยมลวงหนา)2. ดแลผปวยรบประทานอาหารและยาใหเรยบรอยกอนสงทา HD3. งดยาลดความดนโลหต มอกอนทา HD โดยพจารณาเปนราย ๆ ไป แตกรณานายามาพรอมผปวย4. สงผปวยพรอมอปกรณดงน• ฟอรมปรอททมคาสงการรกษา HD พรอม Informed consent• OPD card • กรณทผปวยใหเลอดระหวางทา HD ใหนาเลอดพรอมอปกรณการให โดยมคาสงการใหเลอด• ใบ request เพอตรวจเลอดพรอม tube เลอด ถามคาสงใหตรวจเลอดกอน/หลง HD5. เมอเสรจจากการทา HD พยาบาลไตเทยมจะโทรรายงานอาการและตามเปลยายผปวยใหทางหอ

ผปวยสงเจาหนาทมารบ ในกรณผปวยมารถนงใหหอผปวยสงเจาหนาทพรอมรถนงมารบผปวยกลบ

ตวอยาง Standing order สาหรบการทา HD

การดแลหลอดเลอดทใชสาหรบการฟอกเลอด

การดแลหลอดเลอดทใชสาหรบการฟอกเลอด

หลอดเลอดชนดชวคราว: คอการใสสายเขาในหลอดเลอดดาบรเวณตนคอ หวไหล หรอขาหนบ

1. รกษาความสะอาดรอบๆแผลทปดไวไมใหถกนา และฝนแปง ไมแกะเกาบรเวณรอบนอก เพราะอาจตดเชอและเชอโรคลกลามทาใหแผลเกาบรเวณรอบนอก เพราะอาจตดเชอและเชอโรคลกลามทาใหแผลอกเสบได

ป ป ใ 2. หากแผลเปยกนาหรอแผลเปด ควรทาแผลใหมทนท

3. หากมอาการปวด มไข ควรรายงานแพทยทนท

4. กรณทใสสายทขาหนบ ไมควรงอขาหรอนงพบขา4. กรณทใสสายทขาหนบ ไมควรงอขาหรอนงพบขา เพราะจะเกดอนตรายทาใหสายหกงอหรอสายเลอนหลดได

5. กรณทใสสายทคอ หรอหวไหล ควรใสเสอหลวมๆทตดกระดมดานหนา เพอหลกเลยงการกดทบสายสวนหลอดเลอด

6. ไมควรขยบแขนหรอยกแขนขางทใสสายสวนหลอดเลอดทคอมากนก และควรนอนตะแคงหนหนาไปดานตรงขาม เพอปองกนการเกดลมเลอดอดตนปลายสาย

7. กรณทไหมเยบตรงสายสวนหลอดเลอดหลด รายงายแพทยเพอทาการเยบตรงสาย7. กรณทไหมเยบตรงสายสวนหลอดเลอดหลด รายงายแพทยเพอทาการเยบตรงสายสวนใหม

ภาพแสดงสาย Catheter ท Kink

Peritoneal dialysis คลนกวนองคาร เวลา 7.00-15.00น.ลกษณะงาน1 ประเมนสภาพรางกายทวไป บวม เหนอย ซด it l i 1. ประเมนสภาพรางกายทวไป : บวม เหนอย ซด vital signs 2. ซกประวตการทา PD : ลกษณะนา PD ทออกมา การFlow เขา-ออกของนายา ดสมดบนทกการทา PD ของผปวยวาไดกาไรหรอขาดทน 3. ซกประวตการรบประทานอาหาร การปฏบตตวตาง ๆ ประเมน intake/outputฏ p4. ประเมนลกษณะของแผล Exit site 5 ใหขอมลความรเพมเตมในการปฏบตตวแกผปวยทยงปฏบตตวไมเหมาะสมโดย5. ใหขอมลความรเพมเตมในการปฏบตตวแกผปวยทยงปฏบตตวไมเหมาะสมโดย ไดรบความรวมมอจากสาขาวชาโภชนาการ ภาควชากมารฯ

6. แนะนาวธการเกบ Specimen ตรวจ เพอประเมน Adequacy ในการทา PD7. ทา PET test ประเมนลกษณะของเยอบชองทอง เพอนามาปรบแผนการรกษา

ตวอยาง Peritoneal Dialysis

Follow up Note

ประเมนลกษณะของแผล Exit siteประเมนลกษณะของแผล Exit site

Plasmapheresis (PE) : เปนการเปลยนถายพลาสมาโดยใช Albumin หรอ FFP เปนถายพลาสมาโดยใช Albumin หรอ FFP เปนตวเปลยนถาย ใชหลกการเดยวกบการทา HD ตางกนทเครองและอปกรณในการทาHD ตางกนทเครองและอปกรณในการทา

การเตรยม ใ ป ใ ป ใ- ใชแนวทางการปฏบตในการสงผปวยในเพอทา HD

- ยมเครองสาหรบทา PE ทหนวยไตเทยมสงา นลวรางกร (ผะอบ 3)

เปรยบเทยบ Plasmapheresis กบ Hemodialysis เปรยบเทยบ Plasmapheresis กบ Hemodialysis

ตวอยาง Standing order สาหรบการทา PE

แผนงานเพมเตม CKD clinic

• Counseling case ทจะเรมการรกษาดวย RRTทางเลอกการรกษาใหความรในการปฏบตตวตามระยะของโรค

• Re-education case เดมทพบวายงปฏบตตวไมเหมาะสมRe education case เดมทพบวายงปฏบตตวไมเหมาะสม

กรณศกษา

ป

กรณศกษา

ปญหาทพบ • ผปวยอายนอย พฒนาการไมสมวย• ผปวยไมคอยใหความรวมมอในการทาหตถการ• ผปวยเกดการตดเชอทงการทา HD และ PDผปวยเกดการตดเชอทงการทา HD และ PD• สทธการรกษาพยาบาล

การดแลผปวยไตวายเรอรงกบการดแลผปวยไตวายเรอรงกบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต

การดแลผปวยไตวายเรอรงกบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต

ไ ป ใ • การบรการบาบดทดแทนไต เปนการรกษาพยาบาลทมคาใชจายสง• 30 ตลาคม 2550 คณะรฐมนตร ไดมมต อนมต ใหขยายชดสทธประโยชนความ

คมครองแกผปวยไตวายเรอรงระยะสดทาย• 1 มกราคม 2551 เปนตนมา ไดคมครองเรองการผาตดปลกถายไต (KT) และ

ขยายการทดแทนไตดวยวธลางไตผานทางชองทองอยางตอเนอง (CAPD) • ผปวยรายเกาทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (HD) ตงแต กอนวนท 1 ตลาคม ผปวยรายเกาทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (HD) ตงแต กอนวนท 1 ตลาคม

2551 ถาใชวธเดมไมเปลยนเปน CAPD จะไดรบความคมครองโดยรวมจาย หนงในสามสวนของคาฟอกเลอด และมการยกเลกการรวมจายตงแต 1 ตลาคม 2555 ในสามสวนของคาฟอกเลอด และมการยกเลกการรวมจายตงแต 1 ตลาคม 2555 เปนตนไป

• ในปงบประมาณ 2557 สปสช. ไดกาหนดแนวทางการดาเนนงาน ดงน– สนบสนนการบรการบาบดทดแทนไต นโยบาย PD First Policy ตอเนอง y– จดใหมบรการทดแทนไตดวยวธการ CAPD, KT และ HD(มเงอนไข)พฒนาระบบบรการใหเพยงพอ มคณภาพมาตรฐาน– พฒนาระบบบรการใหเพยงพอ มคณภาพมาตรฐาน

– บรณาการการจดบรการใหมความเปนเอกภาพ เทาเทยม ทงดานสทธป โ ประโยชน การเขาถงบรการ

– พฒนาวชาการและระบบขอมล– ปองกนภาวะไตเสอม โดยเชอมตอกบการปองกนโรคเบาหวานและความดนโลหตสง และ บรการปฐมภม ฐ

– การมสวนรวมของผปวย ญาต องคกรปกครองสวนทองถน และสงคม

Kidney Transplantation: KTKidney Transplantation: KT

ป ไ ป ป ไ• การปลกถายไตเปนเปาหมายหลกสาหรบการจดบรการบาบดทดแทนไตแกผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายของประเทศไทย เนองจากเปนวธการทจะทาใหผปวยกลบมาใชชวตและทางานไดดทสด

• หนวยบรการทมศกยภาพและไดแสดงความจานงใหบรการ รวม 17 แหง• หนวยบรการทมศกยภาพและไดแสดงความจานงใหบรการ รวม 17 แหง• คาใชจายในการเตรยมตวกอนผาตด• คาใชจายระหวางผาตด• การจดบรการยากดภมคมกน ภายหลงการปลกถายไต• การจดบรการยากดภมคมกน ภายหลงการปลกถายไต

การสนบสนนคาใชจายในการใหบรการ CAPD ในสวนคาตอบแทนแบบ โ ไป เหมาจาย โดยครอบคลมการบรการดงตอไปน

1. การตรวจคดกรอง ใหคาปรกษา รวมทงคาบรการตดตามเยยมบานผปวย CAPD 2. คาตรวจเลอด หรอการตรวจทางหองปฏบตการพนฐานเกยวของกบการลางไตทางชองทอง เชน

CBC BUN Cr Electrolyte ผล Adequacy การตรวจคณภาพเยอบชองทอง (PET Test) ผลLab InfectiousLab Infectious

3. ยาและเวชภณฑตางๆ ทเกยวของกบการใหบรการ CAPD เชน ยาปฏชวนะ Heparin หรอยา กลม Anticoagulant เปนตนกลม Anticoagulant เปนตน

4. กรณภาวะแทรกซอนของการลางไตผานทางชองทอง ทจาเปนตองฟอกเลอดชวคราว Temporary HD ใหหนวยบรการทรบลงทะเบยนเปนผทา Temporary HD หรอ สงตอผปวยไปรบบรการท p y หนวย HD อน โดยรบผดชอบคาใชจายในการฟอกเลอดให และเบกคาฟอกเลอดจาก สปสช. ในราคาทกาหนด

5. กรณเจบปวยอนๆ หรอภาวะแทรกซอนอนนอกเหนอจาก CAPD หนวยบรการจะไดรบคาใชจายเหมาจายรายหว ผปวยนอก ผปวยใน และอนๆ ตามแนวทางเวชปฏบตการขอรบคาใชจายเพอ ปบรการสาธารณสขของ สปสช.

ProgressProgressใ • ใชสทธการรกษาเบองตนของ Acute renal failure และขนทะเบยนรบบรการการบาบดทดแทนไต (รพ.พระจอมเกลา เพชรบร)

• หลง discharge 1 เดอน ผปวยมา F/U มการตดเชอบรเวณแผลทหนาทอง และตอมาม peritonitis (pus C/S: Pseudomonas หนาทอง และตอมาม peritonitis (pus C/S: Pseudomonas aeruginosa)

• Rx: - Meropenem x 21 days, Ciprofloxacin x 10 days– Consult Ped sx: set OR for Tenckhoff catheter removal– Retain central line for hemodialysis 2/wk

ไ • ภาวะแทรกซอนของการลางไตผานทางชองทอง ทจาเปนตองฟอกเลอดชวคราว (Temporary HD)– การตดเชอทแผล Tenckhoff(exit site)– การตดเชอทเยอบชองทองการตดเชอทเยอบชองทอง– ผปวยทไดรบการผาตดชองทอง

• Retain Tenckhoff เพอ PD อกครง แตผปวยมปญหาเรองคาใชจาย จงขอสงตวไปโรงพยาบาลตตยภมทอยในโครงการ ของสปสช.

การดแลผปวยไตวายเรอรงกบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต และ

โรงพยาบาลศรราชโรงพยาบาลศรราชหนวยเงนรายได งานคลง

โ ไ โ ผปวยเดกทรบการรกษาโรคไตวายเรอรงทโรงพยาบาลศรราช• KT: สทธสปสช.ครอบคลม คาใชจายทงกอน ระหวาง และหลง

ผาตด รวมถงยากดภมคมกนไ ป ป ใ • PD, HD: ไมมสทธสปสช. ผปวยรบผดชอบคาใชจายดวยตนเอง

Thank youThank you