PUSKESMAS SLEMAN No. CM :Nama : Umur :Unit : Ruang : Kelas :

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………….Umur/ Jenis Kelami:……………tahun, Laki-laki*/PerempuanAlamat :……………………………………………………………Bukti diri/ KTP :………………………………………….

Dengan ini telah menyatakan

PENOLAKAN

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya, dengan

Nama :………………………………………….Umur/ Jenis Kelami:……………tahun, Laki-laki*/PerempuanAlamat :……………………………………………………………Bukti diri/ KTP :………………………………………….No. CM :………………………………………….

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan, bahwa saya :a.

b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.c.

Sleman,…………………….Dokter Yang membuat pernyataan

Tanda tangan Tanda tangan

……………………………. …………………………….Nama lengkap Nama lengkap

** Isi dengan jelas tindakan medis yang akan dilakukan

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Untuk dilakukan tindakan medis berupa **………………..……...….…..… dengan/tanpa anestesi **.

Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa **………….…………………..……………………………….

Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter.

* Lingkari dan coret yang lain