Перитонит

Улаанбаатар 2013 он

Хэвлийн гялтан хальс – Peritoneum

• Хэвлийн гялтан хальс нь хэвлийн хөндий ихэнх хэсгийг хучдаг холбогч эдээр холбогдсон мезотель эсүүдээс бүрдэнэ.

• Гялтан хальс 2 давхрагатай: - Париеталь - Висцераль

• Париеталь хальс нь хэвлийн ар, хажуу хана, өрцний доод тал, аарцгийн хөндийг хучна.

• Висцераль хальс нь ходоод, элэг, дэлүү, цөсний хүүдий, бүдүүн гэдэс түүний дайвруудыг хучна.

•Хэвлийн гялтан хальсны нийт талбай ойролцоогоор 17000-20000 см^2 байна.

•Бүрхэж буй эрхтнийхээ гадаргуугаас цусан хангамжаа авах бөгөөд венийн цус нь доод хөндийн вен рүү цутгана.

•Нуруу нугасны мэдрэлүүд, болон n.vagus – р мэдрэлжинэ.

• Хэвлийн гялтан нь шүүрэл ялгаруулах болон шимэх үүргийг давхар гүйцэтгэнэ. Гялтангаас ялгарсан тунгалаг шингэн нь түүний гадаргууг чийглэж байх үүрэгтэй. Энэ шүүрэлд нь халдвар, харшлын үед эсрэг бие, β- лизин, гемолизин үүсэх ба эдгээр нь нян эсэргүүцэх үүрэгтэй.

• Хэвлийн гялтангаар давс, электролитийн уусмал хурдан шимэгддэг байхад уураг, коллаген удаан шимэгддэг.

Перитонит – тодорхойлолт

•Хэвлийн ханын париеталь ба висцераль гялтангийн үрэвслийг перитонит гэнэ.

Шалтгаан • Хэвлийн хөндийн эрхтнүүдийн эмгэг үрэвслийн хүндрэлээс болж хоёрдогчоор ихэнх перитонит үүснэ. • Аппендицитийн

• Холециститийн

• Эмэгтэйчүүдийн умайн дайвар, өндгөвчний үрэсвлийн хүндрэлээс

• Хагалгааны дараах хүндрэл

• Кесар хагалгааны дараах

• Сүрьеэ, гэмтлийн(Давсаг хагарах)

• Гэдэс цоорлын

• Түгжрэлийн

• Цус тунгалагаар дамжиж анхдагчаар үрэвсэх

Ангилал

• Эмнэл зүйн явцаар нь:• Цочмог

• Архаг

• Нян хэвлийн хөндий рүү нэвтэрсэн байдлаар нь:• Анхдагч (цус тунгалагаар )

• Хоёрдогч (Хэвлийн хөндийн бусад эрхтнүүдээс)

• Үүсгэгчээр нь:• Нянгийн(Стафилококк, гэдэсний савханцар)

• Үжилгүй (Нойр булчирхайн шүүрэл, шээс, цусаар)

• Хэвлийд хурсан шингэний төрхөөр:• Серозон

• Фибринэн

• Идээт

• Цусархаг

• Илжрэлт

• Хэвлийн хөндийд тархсан байдлаар нь:• Хязгаарлагдмал

• Тархмал

• Эмгэг жамын үе шатаар нь:• Реактив

• Хордлогын

• Терминаль

Кесар хагалгаа

• Кесар хагалгааны үндсэн заалтанд жирэмсэн, төрөлтийн 3 бүлэгхүндрэлүүд буюу цус алдалт, эхийн аарцагба ургийн толгойн хэмжээний хоорондох зайны үл зохицол, түрүүчийн жирэмсэн болон төрөлтөнд кесар хагалгаа хийлгэснээс үүссэн умайн сорви орж, эдгээрээс шалтгаалсан кесар хагалгаа 72 хувийг эзэлж байна.

• Кесар хагалгааны мэс заслаар төрөлтийг төгсгөсөн нийт өвчтөний 4.9%-д хүндрэл үүссэн байв.Кесар хагалгаа хийлгүүлсэн бүх эмэгтэйчүүдийн 185 /26.3%/ -д цус багадалт үүссэн, 94 /13.4%/ өвчтөний шарх хоёрдогч анилтаар эдгэрчээ.

• Мэс заслын дараах үед өвчтөнд доор дурдсан хүндрэл үүссэн байлаа.

• Умайн салстын үрэвсэл;                     20%

• Умайн цус алдалт-                               22.8%

• Хэвлийн гялтангийн үрэвсэл -           22.8%

• Тромбофлебит -                                     5.7%

• Уушгины хатгаа-                                  2.8%

• Янз бүрийн байршилтай шээс,  бэлгийн замын цоорол- 11.5%

• Үржил халдвар -                                    8.5%

• Кесар хагалгаа хийсэн нийт эхчүүдийн 17 /2.41%/ - д мэс заслын дараа хэвлийн гялтангийн үрэвсэл үүсдэг байна.

Эмгэг жам 1-р үе: Реактив шат: Эхний 24цаг

• Хэвлийн хөндийд халдварийн голомт бий болоход бие махбодь түүнд цочрон үзүүлэх хариу урвалаар тодорхойлогдоно. Эмгэг төрүүлэгч бичил биетэн хэвлийн гялтанг үрэвсүүлэн хялгасан судасний нэвчимхий чанар ихсэж хавдах шингэн шүүрэх эмгэг өөрчлөлт явагдана. Шингэн эхлээд шүдэс хэлбэртэй байснаа аажмаар идээ болно. Үрэвсэлд бие махбод ерөнхий хариу урвал үзүүлнэ. Энэ нь гипоталамус-өнчин тархи адреналиний тогтолцооний өвөрмөц бус урвалаар тодорно.

2-р үе: Хордлогийн шат 24-72цаг

• Цусанд экзо болон эндотоксин, интерлекин, эсийн задралаар гарсан лизосомийн эсэг протеаз, полипепдид, бодисийн солилцооны хямралаас үүссэн бодисуудын нөлөөгөөр хордлого үүснэ. Цагаан эсийн фагоцит идэвхи, IgG, lgM буурч холбоотой комплемент ихсэж элэг, дэлүүны ретикулоэндотел тогтолцооны үйл ажилгаа хямрана. Интерлеикин бие махбодийн хүчтэй урвал үүсгэж кинин ялгархыг ихэсгэж захын судаснуудыг өргөсгөж артерийн даралтыг унагана. Үүний улмаас эд эрхтний цусний бичил эргэлт алдарч захийн судасаар түгмэл бүлэн тогтоно. Энэ нь олон эрхтний дутагдалд хүргэнэ. Үрэвсэл лавширвал дархмал перитонитикод хүргэнэ. Хэвлийд хуралдсан шингэн нь фибринтэй байхийн зэрэгцээ зонхилон идээт-фибринт, идээт-ялзарсан шингэн хурсан байна.

• Цагаан эсийн фагоцит идэвхи буурч, IgG, lgM холбоотой комплемент ихсэж элэг, дэлүүны ретикулоэндотел тогтолцооны үйл ажиллагаа хямрана. Интерлеикин бие махбодийн хүчтэй урвал үүсгэж кинин ялгархыг ихэсгэж захын судаснуудыг өргөсгөж артерийн даралтыг унагаана. Үүний улмаас эд эрхтний цусний бичил эргэлт алдарч захийн судасаар түгмэл бүлэн тогтоно. Энэ нь олон эрхтний дутагдалд хүргэнэ. Үрэвсэл лавширвал mархмал перитонитиmод хүргэнэ. Хэвлийд хуралдсан шингэн нь фибринтэй байхын зэрэгцээ зонхилон идээт - фибринт, идээт - ялзарсан шингэн хурсан байна.

• Хэвлийд цусархаг шингэн байвал чацархайн судасны тромбо эмболи болсныг эсвэл гэдэс орооцолдож зангирснийг илтгэнэ. Энэ үед судасний цохилт 100-120 удаа байх бөгөөд биеийн халуун 38-38.5 градус болон түүнээс бага байна.

3-р үе: Терминаль шат 72цаг түүнээс дээш

• Өвчин улам даймжирч өвчтний биеийн байдал хүндэрнэ. Үрэвсэл нэлэнхүйдээ тархаж, хэвлийн бүх давхаргийг хамарсан байна. Өөрөөр хэлбэл өрцний доод давхаргаас аарцгийн хөндий хүртэл түгээмэл идээт үрэвсэл явагдана.

• Өвчтөн адинами болсон, зарим тохиолдолд орчиндоо ямарч харьцаагүй байдалд шилжинэ. Байнгын зогисолттой огиж гульгина.

• Энэ үеийн биеийн халуун 38.5 болж судасний цохилт 1минутанд 120-140 удаа, дүүрэлт хүчдэл нь сул зарим үед мэдэгдэхгүй шахам болно. Артерийн даралт буурсан, амьсгал өнгөц олширсон зүрхний авиа бүдэг, түргэссэн байна. Хэвлийг чагнахад гэдэсний гүрвэлзэх хөдөлгөөн огт сонсогдохгүй болсон байна.

Эмнэл зүй

• 1-р үед илрэх шинж тэмдэг• Хэвлий байнга хүчтэй өвдөлттэй

• Эргэх хөрвөөх, явахад өвдөлт нь нэмэгдэнэ.

• Бөөлжинө.

• Түгжрэл үүснэ.

• Хэл хуурай, зузаан өнгөртэй

• Хэвлий хөшингө, амьсгалд хоцорч оролцоно.

• Тэмтрэхэд нийтдээ хөндүүр боловч үрэвслийн голомттой хэсэгт илүү өвдөлттэй.

• 2-р үед илрэх шинж тэмдэг• Хэвлийн өвдөлт багасна.

• Хүрэн өнгийн зүйлээр гулгиж бөөлжинө.

• Хий, баас гарахгүй.

• АД буурна.

• 38-38.5 с дээш халуурна.

• Тахипноэ

• Хэл хуурай, хэвлийн булчингийн чангарал суларна.

• Гэдэс дүүрэнги, гэдэсний гүрвэлзэх хөдөлгөөн сонсогдохгүй.

• Шеткин-Блюмберг сул илэрнэ.

•3-р үед илрэх шинж тэмдэг• ТМС-ний гэмтсэний шинж болох адинами, ой ухаан

балартах,

• Эйфори

• Гиппократийн царай

• Хөөрлийн шинж зэрэг шинж тэмдгүүд нэмэгдэнэ.

•3-р үед илрэх шинж тэмдэг• ТМС-ний гэмтсэний шинж болох адинами, ой ухаан

балартах,

• Эйфори

• Гиппократийн царай

• Хөөрлийн шинж зэрэг шинж тэмдгүүд нэмэгдэнэ.

Хэсгийн шинж тэмдэг

• Шеткин-Блюмберг• Краснобаевын шинж: Гялтан цочирсон үед хэвлийн шулуун булчингууд

агшина.

• Куленкамфийн шинж: шулуун гэдсээр хуруугаа оруулан тэмтрэхэд шулуун гэдэсний урд хана цүлхийж эмзэглэлтэй болно.

• Крюковын шинж: элэгний буглааны шинж. Буглаанд ойр орших хавирга хоорондын мэдрэл дагаж өвдөлттэй.

• Макенизийн шинж: хэвлийн урд ханын арьсны мэдрэмж ихсэх.

• Менделийн шинж: Хэвлийн ханыг хуруугаар тогшиход нилдээ хөндүүр байна.

Ялган оношлогоо• Цочмог панкреатит: Хэвлийн булчин чангараагүй, эхэн үед

хэвлийн гялтан чангараагүй, биеийн халуун хэвийн цагаан эс өсөхгүй, цус шээсэнд амилаза ихсэнэ.

• Гэдэсний механик түгжрэл: Гэдэс хүчтэй базалж өвдөнө. Рентгенд Клойберийн аяга, ЭХО-д гэдэс өргөсөх шинжээр ялгана.

• Элэгний хатгаа: баруун сүвээний хавирга доогуур өвдөж, баруун мөр дал руу дамжина. Цөстэй ходоодны агуулагдахуунаар бөөлжинө. Хэвлийн булчин чангаралгүй, бүлээн жин агчил тавиулах зэрэгт амархан намдана.

• Цөсний хүүдийн үрэвсэл: Баруун сүвээний доогуур өвдөнө. Ортнерийн шинж, булчин чангарна. Тэр хэсгийн гялтан чангарна. Чанд авиан өвөрмөц шинж илэрнэ.

• Бөөрний хатгаа: Бүсэлхий, ууцаар өвдөх, хатгуулах, гуя бэлэг эрхтэн лүү өвдөлт дамжина. Гематури, Лейкоцитури шээсний шинжилгээнд илэрнэ. Хэвлийн гялтан цочрохгүй байх өвөрмөц явцтай.

• Шенлейн-Генохын өвчин: Бүх биеийн үзлэг хийнэ. Цээж, гуя, шилбэ, хацарны дотор тал, хэлний доогуур, салст бүрхүүл дээгүүр цусархаг тууралт гарна. Цусны шинжилгээнд тромбоцитопени илэрнэ. Үрэвслийн өөрчлөлтгүй.

•Зүрхний шигдээс: зүрхний орой, ар ханын шигдээс нь цээж, аюулхай, сүвээний доогуур хүчтэй өвдөж, огиулж, бөөлжинө. Хэвлийн дээд хэсгийн булчин чангарч перитонитийг санагдуулна. Ийм тохиолдолд ЭКГ хийж ялгана.

Шинжилгээ• Цусний ерөнхий шинжилгээнд цагаан эс 16-18*10^9/л.

Нейтрофил олшрон, цагаан эсийн бүтэц зүүн тийш хэлбийж улаан эсийн тунах хурд ихсэж, шивтэр, креатинин өвчний хожуу үед ихсэнэ. Перитониттой өвчтөнг заавал рентгенээр харах шаардлагатай. Рентгенд харахад ямар нэг эрхтэн цоорсон бол хэвлийн дээд хэсэг буюу өрцөн доогуур хий хурах, өрцний хөдөлгөөн хязгаарлагдмал хөшүүн өндөр харагдана. Чанд авиан шинжилгээгээр хэвлийд хуралдсан шингэнийг тодорхойлно.

Эмчилгээ

Перитонитийн үед мэс заслын эмчилгээ шийдвэрлэх үүрэгтэй. Мэс заслын эмчилгээ нь дараах үндсэн зарчмуудыг агуулна.

1. Перитонит үүсгэж байгаа гол шалтгаанийг арилгана.

2. Хэвлийн хөндийд хурсан идээт шингэнийг соруулж хэвлийн хөндийг сайтар угааж цэвэрлэх.

3. Идээ хурж болох газруудад гуурс гойжуурга тавих. Үүнд: Хэвлийд байрлуулсан гуурсаар нь изотаник уусмалыг /дээр нь кали, натри, кальци / нэмсэн дусаан хэвлийг угаана. Хэвлийн угаалгийг хагалгааний дараах эхний 3 өдөрт хэрэглэнэ.

4. Гэдэсний саажилтаас урдчилан сэргийлэх бүх арга хэмжээг авах, шаардлагатай бол нарийн гэдсийг хаймсуурдах аргуудийг сонгож хэрэглэх.

9. Эмийн эмчилгээ Цефалоспорин, аминоглюкозид нийлэг пенициллин

зэрэг өргөн хүрээний үйлчилгээтэй антибиотик, метронидазолыг тарихийн хажуугаар хэвлийн хөндий рүү гойжуургын гуурсаар хийнэ. Гэдэсний хөдөлгөөнийг өдөөх зорилгоор холинэстеразын ингибиатор прозерн, цахилгаан өдөөгүүр аппарат хэрэглэнэ.

Оношийн загвар

• DS: Деструктивный аппендицитный перитонит

• DS: Холециститный перитонит.