下痢症対策と経口補水plaza.umin.ac.jp/~epi/geri/

　関東中央病院小児科　林　啓一「心あたたかく、日々新たに」

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No concert to fight diarrheaDiarrhea kills more children than malaria, HIV and TB combined.

Youssou N'DourUnited against malaria concert

TIME Europe 16 October 2006

ORT for Diarrhea: An Example of Reverse Transfer of Technology Santosham et al. 100 (5): 10 Pediatrics

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目的と概略

MDG と世界の下痢症事情のまとめ疾病負荷、ロタワクチン、亜鉛、 ORTetc

下痢症と経口補水のネットアンケート

日本で最適な下痢症対策を広めるには？

フロンティアは？

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下痢関連機関

二次情報 一次情報レンタルアンケートシステム小児科医師＆小児も診る医師 62 名

方法

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Global Burden5 歳未満死亡の 15% は下痢症下痢→栄養不良栄養不良→下痢教育↑水と衛生↑

寄生虫・細菌性↓約 200 万死亡 / 年

18%

15%

10%

5%4%

23%

25%

ARI

Diarrhoea

Malaria

Measles

HIV

Perinatal

Other

Deaths associated with

malnutrition 54%

Pelletier DL et al. AMJ Public Health 1993; 83:1130-3

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Vicious cycle

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Preventing DiarrheaEducationWater, Sanitation& Hyginepersonal and domestic

Nutrition (mother and child)BreastfeedingDo not give unnecessary medicinex

o

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Solar disinfection of water for diarrhoeal prevention in southern India

A Rose et al. Archives of Disease in Childhood 2006;91:139-141

http://www.sodis.ch/

SODIS, Solar Water Disinfection, improves the microbiological quality of drinking water, using solar UV-A radiation and temperature to inactivate pathogens causing diarrhoea.

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Overview of Case Management

1. ORT = Oral Rehydration Therapy

2. DIETARY MANAGEMENT

3. ANTIMICROBIALS

- used only in special cases

4. ANTIDIARRHEAL DRUGS

- generally avoided

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Is This Child Dehydrated?

The best 3 individual examination

signs for assessing dehydration are:prolonged capillary refill timeabnormal skin turgorabnormal respiratory pattern

Steiner et al. JAMA 2004, 291 (22): 2746

http://www.lond.ambulance.freeuk.com/paedcapreff.htm

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Simple solution?"The discovery that sodium transport and glucose transport are coupled in the small intestine so that glucose accelerates absorption of solute and water (is) the most important medical advance this century. " Lancet 1978

Scientific Rationale for a Change in the Composition of ORS, JAMA Duggan et al. 291 (21): 2628

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Multicentre evaluation of reduced-osmolarity ORS.

WHO International study group on reduced-osmolarity ORS.

Lancet, 1995; 345:282-5.

Duration of diarrhoea 22% longer Total stool output was 39% greater

Old vs. reduced-osmolarity 311 mmol/L vs. 224 mmol/L

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What is new in ORS?Old ORS

Sodium 90 MEq/L

Osmolarity of 311 mmol/L

New formulation of ORS

Sodium 75 mEq/L

Osmolarity 245 mmol/L

Shorter duration of diarrhea

Reduced osmolarity decreases stool output

Improved effectiveness for children with acute, non-cholera diarrhea

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問題点

作るための安全な水 ( ヒ素 )

モーメンタム低下Rice based, home made の効率・安全性発症は防げないローテク＝効きが悪いと誤解されている？ひとつの組成でいいのか？本当に低ナトリウム血症にならないか？アミノ酸入り？亜鉛入り？

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OS-1 vs. アクアライト ORS

オレンジ風味？ vs. 青リンゴ浸透圧 270 vs. 200

Na 濃度　 50 vs. 35

病者用食品　 vs. 乳幼児用イオン飲料 (pH 5.5)

ゼリータイプもあり vs. 紙パック

経口補水液で脱水症状改善 : 技あり関西 : YOMIURI http://osaka.yomiuri.co.jp/wazaari/wa60307a.htm1000 種類の味で一番飲みやすい味を選んだと

http://www.otsukakj.jp/ http://www.wakodo.co.jp/Fax 03-5388-5170 和光堂医薬部大熊様

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DIETARY MANAGEMENTBreast feeding not interrupted

Start feeding as soon as dehydration disappear. Continue feeding even if severe diarrhea persists.

2000 年 ESPGHAN「急性胃腸炎のよい治療の９つの

柱」「急性胃腸炎では、食事の再開を早く行い、固形食を含む正常食とする」

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How about milk ？

Children with mild dehydration can safely continue

human milk or standard (lactose-containing)

formula without any significant effect on outcome.

In the at-risk infant (eg, younger than 3 months or

malnourished) who develops infectious diarrhea,

lactose intolerance may be a significant.

http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;118/3/1279

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Enhanced Diarrheal Disease Control

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Rotarix(TM) from GSKBroad protection(both G1 and non-G1, including G 9)Early protection with 2 dosesExcellent safety profile: No increased risk for ISGiven in the first 6 months of life, with the first dose between 6 and 14 weeks of age, followed by a second dose between 14 and 24 weeks of age with a minimum interval of 4 weeks between the two doses.Have begun in South Africa and will start in Bangladesh and Malawi.

N Engl J Med. 2006 Jan 5;354(1):11-22.

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RotaTeq (TM) from Mercka live, oral pentavalent vaccine that contains 5 live reassortant rotaviruses

the serotypes G1, G2, G3, and G4

tested in the United States and Finland

starting at 6 to 12 weeks of age, with the subsequent doses administered at 4- to 10-week intervals. The third dose should not be given after 32 weeks of age.

N Engl J Med 2006;354:23-33

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Effect of Zinc in Diarrhea

20 mg of zinc for 10-14 days during and after diarrhea:

Shortens durationDecreases severity of episodePrevents episode in following 2-3 monthsregardless duration/type

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> 100%

75-99%

50-74%

< 50%

日本で亜鉛は足りている？

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アンケート結果　小児軽症下痢の治療

点滴 62名中 2名

止痢剤 6名

五苓散

親の希望・整腸剤

点滴のほうが効く？

親の点滴・薬 信奉

19%

62%

3%

10%

6%

ORT

ORT+probiotic

div

ORT+probiotic+antidiarrheal

others

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Oral vs. intravenousORT is as effective as IVF for rehydration of moderately dehydrated children due to gastroenteritis in the emergency department. ORT seems to be a preferred treatment option for patients with moderate dehydration from gastroenteritis.  

Oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2005 Feb;115(2):295-301.    

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整腸剤は有効か？BestBETs: In a child with acute

gastroenteritis, do Probiotics reduce the duration and severity of diarrhoea?

Probiotics are a useful adjuvant along with ORT

Role in prevention not established

Role in outpatients not established

Cost-effectiveness particularly in developing nations is an important and unresolved issue.

Further large-scale controlled trials on an ambulatory are needed http://www.bestbets.org/cgi-bin/bets.pl?record=00692

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結果　どんな ORS(複数回答可 )

OS-1 28 45%アクアライト ORS 20 32%ソリタ T２顆粒 12 19%ポカリスエットやアクエリアス

11 18%

ポカリスエットやアクエリアスを半分に薄めたもの

11 18%

家庭で作る経口補水液 7 11%UNICEF/WHO の ORS 1 2%アクアソリタ 1 2%その他 19 31%回答なし 8 13%

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結果 浸透圧と Na 濃度は？低浸透圧 23 37%知らない 22 35%等浸透圧 8 13%高浸透圧 6 10%回答なし 3 5%

半分は Na 濃度を知らないhttp://www.supreme.co.jp/cfm/ask3/preview.cfm?nID=672083223&P=803341215もしくはhttp://tinyurl.com/yg3s88 でアンケートに回答できます。このスライドを未見の人に回答をお願いします。

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アンケート結果食事のアドバイス

通常通り食べるようにともかく水分をこまめに炭水化物→たんぱく質→脂質という順序バナナ、りんご、にんじん、ミルク、炭水化物便と同じ性状のものを消化によいものを　　 和食で始める。比較的早く戻す。但し牛乳は後回し（薄めない）。 果物、脂の強い物、甘い物 、乳製品、刺激物、麦茶、繊維の多い物、冷たい物、野菜、豆、いも、海藻を避けるIn/Out をつけてもらうミルクしか飲まないなら 1/2に薄める

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多施設 RCT診療所・一般病院レベルでゼリータイプはより有効か？嘔吐していたり、吐き気ある子供に冷たいORS ？整腸剤 ( プラシーボは難しい )

漢方 (注腸 ) ？喘息などにも ORS ？本当に亜鉛は適応ない？

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まとめ

下痢症は費用対効果の高い対策あり完全母乳、経口補水、亜鉛 etc

しかし、いまだ十分に使われていない日本の家庭やプライマリケアではもっとORT/ORS が使われるようにするには？多施設 RCT もできたらなぁ