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艾滋病病毒职业暴露后预防 Post-Exposure Prophylaxis (PEP) 福建省艾滋病治疗中心 叶寒辉. 职业暴露的定义. 职业暴露:职业暴露是指医疗卫生 工作人员、实验室工作人员及有关监管 人员在从事 HIV/AIDS 诊断、治疗、护理、 预防、检验、管理工作过程中,暴露于含 有 HIV 的血液、体液和实验室培养液,即 暴露于含有 HIV 的血液等引起的危害。. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: 艾滋病病毒职业暴露后预防 Post-Exposure Prophylaxis  (PEP) 福建省艾滋病治疗中心   叶寒辉

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艾滋病病毒职业暴露后预防

Post-Exposure Prophylaxis (PEP)

福建省艾滋病治疗中心 叶寒辉

Page 2: 艾滋病病毒职业暴露后预防 Post-Exposure Prophylaxis  (PEP) 福建省艾滋病治疗中心   叶寒辉

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职业暴露的定义

职业暴露:职业暴露是指医疗卫生 工作人员、实验室工作人员及有关监管 人员在从事 HIV/AIDS 诊断、治疗、护理、 预防、检验、管理工作过程中,暴露于含 有 HIV 的血液、体液和实验室培养液,即 暴露于含有 HIV 的血液等引起的危害。

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Occupational Blood-borne Exposures Relative Risk of Seroconversion with

Percutanous Injury

0.3% 2%

30%

50%

0

10

20

30

40

50

Ser

oco

nve

rsio

n %

HIV HCV HBsAg+ HBeAg-

HBsAg+ HBeAg+

From: CDC. MMWR 2001;50 (RR11):1-42.

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暴露的途径 :

( 1 )皮肤针刺伤或锐器切割伤; ( 2 )粘膜或破损皮肤(如皲裂 , 皮肤炎症等)接触感染性材料; ( 3 )皮肤虽然完整无破损,但大面积或长时间(几分钟或更长)接触感染性材料; ( 4 )实验室无任何保护屏障地接触浓缩爱滋病毒或生产用具。

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可能暴露于艾滋病毒的意外情况

以下情况如与 HIV-1/AIDS 的血液,精液,阴道分泌物 , 组织器官等接触即可能发生感染:

-医务人员:在医疗、护理过程的针刺、切割伤等 -警察,司法人员等在追捕 , 看守犯人时与爱滋病

毒感染的犯人搏斗损伤 -戒毒所、劳教所工作人员等执行职务时损伤 -性侵犯 -被 HIV/AIDS 咬伤 , 针扎伤等

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医务人员不慎暴露的方式: 

针刺 58.4%皮损 22.7%黏膜污染 11.2%割伤 7.7%

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HIV 的传播方式及相对危险性

在职业暴露史上,最早报道( 1984 )的是 2名 护士在护理 AIDS 病人过程中,不小心将含有病人血液的针头刺伤足背皮肤,通过皮损接触血液传播 HIV 。

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各种体液材料 HIV-1 传播感染的可能性

高 HIV-1 潜在危险( A )相对低潜在危险( B ) 血液 唾液穿刺液和活检材料 痰液胸水、腹水、脑脊液 呕吐液滑液囊液、羊水 泪液

组织 汗液 阴道分泌物 尿 脓液 粪便

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不同传播方式传播 HIV 的相对危险性

传播方式 HIV 传播的危险性

母婴传播,没有抗病毒治疗共用注射器静注毒品

1 : 41 : 150

职业性针刺暴露 1 : 300

接受肛交 1 : 300-1 : 1000

男传女 1 : 500-1 : 1000

女传男 1 : 1000-1 : 3000

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影响 HIV 经血液传播效率的因素

因 素 对 HIV 传播效率的影响

与 HIV 感染者共用针具吸毒 极度危险接触血液的量 200μl 新鲜血液经皮肤针刺伤可致感

染,注入 5ml 库存血可致感染。血液离开体内的时间 时间越长,传染危险性愈低

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影响 HIV 在意外伤害情况下传播效率的因素

因 素 对 HIV 传播效率的影响

损伤程度 小而浅伤口 风险较小 大而深伤口 风险较大伤害器具 有空腔器具带有较多感染性材料,风险大

接触感染性材料(血液,精液等) 量越大风险越高

接种血液离开体内的时间 时间越长,传染危险性愈低

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人与人接触传播 HIV 的可能性 不同看法 :

1. 有的认为 : 通过日常生活密切接触传播 HIV

的 可能性很小,或者 HIV 不易构成家庭内水平传播。 2. 有的认为 :尽管与病人的一般生活接触造成 HIV

传播的可能性极小,但如果接触几率极高而又有所疏忽,还是有可能造成传播的。

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医务人员职业暴露分布 (英国 2001 年 7月材料)

Data provided by SCIEH & PHLS Communicable Disease Surveillance Centre

职业暴露医务人员分组 (n=1172)

47%

38%

3%

4%1% 2% 5% 护士

医师

牙医

助手

刺络医师

实验人员

其他

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医务人员对 HIV/AIDS 的安全防护 职业暴露感染 HIV 的数据分析表明,医务人员在对 HIV/AIDS 从事医疗和实验检测活动的过程中,若能严格执行安全操作及防护措施,医务人员的职业暴露事件是可以避免的,应该是比较安全的。但如果疏忽大意就有可能造成传播。 HIV 职业暴露主要和接触血液有关,临床许多科室(普通外科、矫形外科、妇产科、创伤外科、心脏外科,介入性放射诊断,实验室、急诊室,牙科)医务人员接触血液情况相当普遍,因此必须强调普遍性防护原则。

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普遍性防护措施内容

  WHO向全球医疗卫生单位推荐的艾滋病病原普遍防护原则:对所有的就诊病人或住院病人都当作均艾滋病感染者加以防护 ( 本世纪末估计 4 千万, 90% 在发展中国家 , 大多数感染者均不知道自己感染了,若对所有病人检测,不能解决 "窗口期 " 问题。

卫生人员被感染最可能的方式为血液直接经皮肤传染,而确定所有患者是否为艾滋病毒阳性是不可能的,普遍性防护原则就是建议将每一个患者均视为可能的传染源,防止或减少暴露于污染的血液或体液。

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临床医护人员通用的安全防护措施 有皮肤破损,或有渗出性的损害,或患有湿疹时,则不宜参加直接的医护工作。 证据已经表明,在医疗卫生预防保健机构内,用锐器刺伤的皮肤损害是传播 HIV 的最常见形式。使用所有锐器和有锐器效能的工具都要十分小心。在医疗卫生机构内,预防传播最有效的方法是采取普遍性防护原则。严守通用的安全防护措施和采用安全的真空蝶形针具,可以减少直接接触血液和 / 或体液的危险性。

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1.保护屏障( 1 )手套 a.直接接触病人的血液和体液,以及接触粘膜和不完整的皮肤,都应戴手套。 b.处理污染的物品或表面时也应戴手套。 c.凡有可能接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物或其它被污染的物品时都应戴手套。 d.进行静脉切开、内窥镜检查、侵袭性诊治、牙科治疗和尸体解剖时必须戴手套。 e. 在接触每位病人后应更换手套。手套发生撕裂、刺破时应更换。

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( 2 )戴口罩或防护眼镜 一般接触病人不需戴口罩和防护眼镜。 a.当处理血液、体液、分泌物、排泄物等有可能溅出时,特别在进行气管内插管、支气管镜及内窥镜检查或手术时应戴口罩和防护眼镜。 b. 对 HIV/AIDS施行手术时均应戴口罩和防护眼镜。( 3 )穿隔离衣和围裙 对 HIV/AIDS施行手术时或衣服有可能被血液、体液、分泌物、排泄物等污染时均应穿隔离衣和 / 或围裙。

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2.手 ( 1 ) 所有皮肤的破损处都应用防水绷带包扎。 ( 2 )在检查病人和每次接触病人后、接触病人的排泄物(尿、粪等),分泌物(伤口、皮肤感染处)和污染的物品后都要洗手,即使当时戴着手套,亦应在流水下或肥皂流水冲洗。必要时应在洗手前用消毒剂浸泡。

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3.锐器 ( 1 )针头等锐器:接触 HIV 感染者污染的针头和其它锐器,传播 HIV 的危险性很大,因此对用过的针头、刀剪及其它锐器,处理时应十分小心。在处理或清洗使用过的锐利器械时,应当采取措施以防针头、解剖刀和其它锐利器械引起的损伤。 ( 2 )注射器和针头应尽量使用一次性的,而且用后针头不再套入针头帽内,也不要拔掉针头,应将其直接放入坚固、不能穿透的容器内消毒后废弃。用过的尖锐物品一定要直接放入坚固、耐穿的容器内高压消毒后弃去。盛器不能破损,盛器外标有危险字样。 ( 3 )采血时要用安全的蝶形真空针具,以降低直接接触血液的危险性。

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4.房间 ( 1 ) HIV/AIDS一般不要求住隔离房间,除非病人病重又无法实施良好卫生措施时,比如病人有大量出血可能引起环境污染时或合并肺结核等其它感染时,病人应住隔离房间。 ( 2 )病房内应备有专用清洁用具,每日必须清洁病房,拖把、水桶、椅子和担架等都要用热水和去污剂洗净。拖把必须每日清洗,不得移出病房。

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5.物品和环境的消毒处理( 1 )温度计及其盛器应放在病人床边,每次使用后可放入盛器内,盛器内应加入 70%-75%酒精溶液,并加盖。( 2 )分泌物、排泄物、医用敷料、病理废物以及外科和实验室废弃物等污物,应放入结实的一次性袋内,如袋外有污染时须再加套一层。直接焚化处理或在高压消毒后处理。( 3 )污染被服应置于污衣(或塑料)袋内,并标上“隔离”二字,尽量高压消毒;如污染严重,高压消毒后弃去。( 4 )被病人血液体液污染的地板等外环境,应用次氯酸钠( 1 : 10 )消毒。

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6.及时清除溅出的血液和体液 发现有溅出的血液和体液,要按下列顺序及时清除: ( 1 )戴手套 ( 2 )用一次性纸巾或吸水性能好的物品清除血液和体液。 ( 3 )用消毒液消毒污染的表面后用清水洗净。 ( 4 )对大面积的溅出,应先用一次性纸巾盖住,用次氯酸钠( 1 : 10)浸泡 10分钟后再按上述步骤处理。

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医疗操作时的安全防护要求 注射、穿刺和静脉切开( 1 )应戴上手套、口罩,必要时戴防护眼镜和穿隔离衣。( 2 )操作完毕时,应用酒精棉球压住创口尽量减少血液和体液的流出。( 3 )用毕的针头和尖锐器具,不可用手接触。不必将针头再插入针头套内,或从注射器上拔下,或故意将针头弄弯等。( 4 )用毕的针头和尖锐器具放入硬而坚固的容器内消毒后再作处理。

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有创操作(或称侵入性或介入性操作) 有创操作是指切入病人组织、体腔或器官的诊断性或治疗性操作。在目前的技术条件下,在这种操作中意外地接触血液和体液的可能性是存在的。一般情况下,根据手术的类型、手术时间长短、失血程度和所需的引流,需要采特定的预防措施。 当进行这种“易于接触的” 操作时,或预计操作时间≥ 3 小时,以及失血≥ 300ml,除了采取常规的预防血源性交叉感染措施外,还要采取以下措施 :

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( 1 )手术人员应戴两付手套。( 2 )戴口罩,戴防护眼镜以防结膜污染。( 3 )在白大衣下应穿上可处理的塑料围裙。( 4 )必要时可穿鞋套。( 5 )产科医务人员采取上述措施接生后,要小心处理胎盘和新生儿体表的血液和羊水。( 6 )皮肤有渗出性损害或破损时,不应参与介入性操作。

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HIV 职业暴露的评估和对暴露后预防的处理原则 坚持“普遍性防护原则”是避免职业暴露感染HIV 的根本保证;已有资料表明,预防性应用AZT 可使感染率降低 79% 。影响职业暴露感染HIV 的因素很多,包括暴露源头血液病毒滴度、游离病毒存在情况、毒株变异、不同亚型;暴露方式、暴露量大小、暴露时间;暴露后有无采取急救措施,接触皮肤、粘膜的状态(如破损、炎症)等。因此职业暴露后预防的处理原则应包括急救、报告与保密、对暴露源严重程的评估、暴露危险度的评估和药物预防。

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(一)急救1 、刺激出血:职业暴露的紧急处理,只要情况允许,应实行急救。如皮肤有伤口,应当反复轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液。2 、用肥皂和清水冲洗伤口或沾污的皮肤。如果是粘膜暴露,应用生理盐水(或清水)冲洗干净。3 、受伤部位的消毒与包扎:伤口应用消毒液(如 70%酒精、0.2%次氯酸钠、 0.2-0.5% 过氧乙酸、 0.5%碘伏等)浸泡或涂抹消毒,并包扎伤口。4 、由于暴露后有无采取急救措施对职业暴露后 HIV 感染有一定影响,故应尽量为受伤者寻找医疗机构,以求正确护理伤口和暴露后急救处理。5 、可介绍已受伤的人到艾滋病防治机构进一步咨询和处理。

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(二)评估 包括确定暴露级别、确定 HIV 暴露源头严重程度,以便确定职业暴露后药物预防的方案。对于暴露源要检测 HIV 。暴露于艾滋病病毒的潜在污染源包括:血液、血性体液、精液、阴道分泌物、脑脊液、胸膜液、腹水、心包液、滑膜液、羊水和组织或病毒培养液。鉴于医务人员暴露后的感染率很低,而用药的毒、副作用很大,所以应严格掌握用药的指征。职业 暴 露 后 预 防 ( Post-Exsposure Prophylaxis , PEP ),应根据对暴露级别(步骤1 )和暴露源的危险程度(步骤 2 )的评估,来确定采用职业暴露后药物预防的方案。

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步骤 1:确定暴露级别

暴露物是否是体液、含血体液或其沾染器械

是 否 不需 PEP

血液或含血体液

刺、割伤皮肤 粘膜或可能有损伤的皮肤完整的皮肤

不需PEP

危险度

低危表皮擦伤、针刺

高危伤口较深、见血液

2级暴露 3级暴露

暴露量

量小暴露时间短

量大暴露时间长

2级暴露1级暴露

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步骤 2:确定 HIV传染源头严重程度

传染源的 HIV 情况

HIV 阴性 HIV阳性 传染源不明

不需 PEP 传染源 HIV滴度低

无症状, CD4 高

传染源 HIV滴度高

有症状, CD4 低

HIV 暴露级别 1(轻度)

HIV 暴露级别 2(重度)

HIV 暴露级别不明

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HIV职业暴露后预防性 ART的适应证暴露级

别暴露源 VL水平 是否进行预防用药 治疗方案

一级 低传染性 不进行预防用药

一级 高传染性 建议进行预防用药 基本用药方案

二级 低传染性 建议进行预防用药 基本用药方案

二级 高传染性 建议进行预防用药 强化用药方案

三级 低传染性 建议进行预防用药 强化用药方案

三级 高传染性 建议进行预防用药 强化用药方案

一级

暴露源情况不明 建议进行预防用药 基本用药方案二级

三级

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(三) 预防性用药 由于预防性治疗药物的效力和毒性以及不同暴露方式导致 HIV 感染的危险性的数据都很有限,所以当拟定预防性治疗的处方时,必须认真考虑可能的毒副作用。应在“艾滋病职业暴露安全药品贮储备库(点)”和 HIV/AIDS 防治方面的专家指导下使用。根据使用反应情况,可改变处方:比如暴露者对于抗逆转录病毒药物的耐药性;当地可提供药物的种类;暴露者的健康状况及其正在服用的药物的配伍禁忌、暴露者的药物禁忌。

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预防性用药的推荐方案 预防性用药方案的确定,一方面要根据暴露级别和暴露源严重程度,同时要考虑在我国注册批准药物的品种。由于我国已获批准的药物品种有限,目前可考虑的是双汰芝以及双汰芝合并佳息患。

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常用药物药物 服用方法 化验 不良反应 评估

  

AZT 300mg/次q12h

服药前、服药后 2 周和4 周 CBC检查

恶心、呕吐、头痛、疲乏、失眠、贫血及中性粒细胞减少(少见)。所有的不良反应都是可逆的。

常见的是不能耐受药物;骨髓抑制少见。胃肠不能耐受者可与饭同服或多次小剂量服用( 100mg 口服,清醒时,每 4 小时 1 次)。重度不 能 耐 受 者 用d4T ( 40mg/ 次),每日2 次替代

3TC 150mg/次q12h

    不需要   胃肠不耐受      一般能耐受

  

IDV 800mg/次g8h

服药前、服药后 2 周和4 周 检 查LSTs 、尿常规,肾功,血糖。

肾结石或肾毒性,胃肠不耐受,肝炎(间接胆红素升高为主)糖耐量异常 / 糖尿病

 

必须每日饮水> 1.5L、必须空腹或与少量低脂零食服用。

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预防性用药的推荐方案连续服药 4 周基本 PEP 治疗

AZT ( 200mg, tid 或 300mg, bid )+ 3TC ( 150mg, bid )

其他

强化 PEP 治疗 基本 PEP 治疗程序+佳息患( 800mg, tid ) 施多宁( 600mg, qd ) +佳息患 其他

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应用 PEP 失败原因

大剂量病毒接种

开始治疗过晚

使用疗程过短

使用剂量不足

传染源是否用抗病毒药物治疗,耐药,SI 毒株

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预防用药注意事项 1 、在暴露后预防性治疗应立即开始,最好在暴露后 1-2

小时之内。虽然动物研究显示 24-36 小时之后再进行预防性治疗可能已无效,但还不确定对人类无效。对于感染危险性很高的暴露者,即使间隔时间很长(比如 1-2周),也应考虑使用预防性治疗;因为即使不能防止感染,早期治疗对HIV急性感染也有好处。 2 、如出现毒副作用,应在专家的指导下,减少剂量或换用药物,并详细记录药物毒副作用情况 .

3 、育龄妇女使用 AZT 作为预防用药期间,应避免或终 止妊娠。

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(四)建立安全事故登记和监测制度 1 、事故登记制度:当地卫生防疫站应建立“艾滋病职业暴露人员个案登记表”对事故情况进行登记和保存。2 、当地卫生防疫站(或疾控中心)为事故处理单位,重大事故的事故发生单位应及时与当地卫生防疫站(或疾控中心)取得联系。当地卫生防疫站应及时向有关艾滋病病毒职业暴露安全药品贮备库(点)负责人和当地有关专家联系根据情况共同进行风险的评估,确定用药的必要性、确定预防药物和用药程序,并将处理情况向主管行政部门报告。

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3 、监测:( 1 )监测暴露源:如果暴露源没有阳性或阴性的血清学化验结果,最好做快速试验。如果暴露源有急性 HIV综合征的症状,应同时检测病毒载量。( 2 )监测职业暴露者:由本省省级 HIV 监测中心抽血检测职业暴露者的 HIV1/2 抗体(包括做快速试验),该血清( 0 时)留样备用。如果职业暴露者以前已有 HIV 抗体的化验结果,则应加以记录。分别在暴露后 6周、 12周、 6

个月、 12个月监测 HIV 抗体。结果填写在登记表内。 ( 3 )使用预防性治疗,应监测药物的毒副作用,包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功检测

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(五)保密和报告制度1.保密:无论重大事故或小型事故,对事故涉及的职业暴露者,均应注意做好保密工作。每一个得到信息的机构或个人均应严守秘密。

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2.报告制度( 1 )自 2002年开始,每年 7月 5 日前、 1

月 5 日前,各事故处理单位将填写的“艾滋病职业暴露人员个案登记表” 报至本省疾病预防控制中心。( 2 )每年 7月 10 日和 1月 10 日,省疾控中心将本省艾滋病防治工作人员职业暴露情况分两次汇总,报至本省(直辖市、自治区)卫生厅(局),抄报中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心。